Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABE�A E PESCO�O – MEDICINA P6 – 2010.1

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MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA

FUNDAMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS DA CABEÇA E PESCOÇO(Professor Ademar Benévolo)

Cirurgia de cabeça e pescoço é uma especialidade médica que se ocupa da prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação das patologias que acometem estruturas compreendidas desde as clavículas até o crânio, com exceção feita às estruturas intra-cranianas. Esta especialidade se difere da otorrinolaringologia em poucos aspectos; contudo, esta está mais relacionada com o tratamento de patologias de cunho benigno e inflamatório, enquanto a cirurgia de cabeça e pescoço trata, principalmente, de patologias malignas. Em pacientes adultos as neoplasiasrepresentam o maior contingente de pacientes. Entre as crianças predominam as anomalias congênitas.

A cirurgia de cabeça e pescoço e a otorrinolaringologia apresentam pontos de convergência, mas nada é mais significativo do que a superposição dos recursos propedêuticos. De fato, grande parte do progresso experimentado por estar especialidades é devida ao aprimoramento dos meios de diagnóstico e de monitoramento dos resultados após a instituição de determinado plano terapêutico.

ANATOMIA APLICADA DA CABE�A

FACE E ANATOMIA DE SUPERFÍCIEO conhecimento anatômico é fundamental

para entender e saber localizar as estruturas acometidas por determinados processos patológicos. Como se sabe, o pescoço é um segmento anatômico do corpo considerado pequeno, onde existem inúmeras estruturas susceptíveis ao desenvolvimento de patologias. Incluem neste grupo patologias ósseas da região da face e do crânio, tal como o osteossarcoma, tumor maligno comum da região da face e de difícil diagnóstico.

Tanto para fundamentos cirúrgicos como para um bom conhecimento semiológico, é necessário ao especialista saber correlacionar estruturas anatômicas com a superfície cutânea.

Durante o exame físico semiológico, mais especificamente, durante a palpação, o examinador deve ter sempre uma noção anatômica profunda do que ele avalia superficialmente, sugerindo hipóteses diagnósticas e justificando a solicitação de exames complementares para concretizar o diagnóstico.

A glândula parótida, por exemplo, é uma importante estrutura situada no subcutâneo da região pré-auricular e que é percorrida pelo tronco principal e motor do nervo facial. Contudo, em alguns indivíduos, esta glândula pode exceder a sua loja convencional e atingir regiões mais inferiores do pescoço e, inclusive, a região retroauricular. Esta informação é importante para reconhecer casos de nodulações ou tumorações de parótida que se manifestam em regiões não tão comuns, o que podem sugerir diagnósticos equivocados.

É necessário ainda ao cirurgião de cabeça e pescoço conhecer detalhes anatômicos da face, como por exemplo, as linhas de tensão da pele. O trajeto das linhas de forças faciais é transversal à direção das fibras dos músculos faciais. As incisões elípticas para remoção de tumores cutâneos devem ser conforme a direção das linhas de força, visando uma cicatrização mais estética e funcional.

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ÓRBITAA �rbita � a regi�o do cr�nio constitu�da pelos ossos frontal, asa maior e menor do esfen�ide, zigom�tico, l�mina

orbital do etm�ide, face orbital do maxilar, processo orbital do osso palatino e osso lacrimal. Al�m destas estruturas �sseas, qualquer componente da �rbita pode ser atingido por patologias como tumores: o globo ocular, a gl�ndula lacrimal, o conduto nasolacrimal, etc.

Sec��es axiais da �rbita deixam evidente a forma desta regi�o: � mais estreita posteriormente e mais larga anteriormente. Ela guarda �ntima rela��o com os seios etmoidais, sendo dividida deles por apenas uma fina l�mina orbital do osso etm�ide. Na sua parte posterior, apresenta ainda rela��o com a fossa m�dia do cr�nio, tanto por meio de forames e fissuras (por onde transitam nervos e vasos) seja por meio de l�minas �sseas. A fossa craniana anterior situa-se acima de �rbita, sendo separada desta por meio da parte orbital do osso frontal.

Conhecendo todas estas rela��es anat�micas, torna-se evidente que qualquer tumor que se desenvolva na regi�o da �rbita, por exemplo, produz um conjunto de sinais e sintomas diferentes. Quando o tumor se localiza na regi�o posterior do globo ocular, como por exemplo, na gordura da �rbita, teremos um quadro de proptose ocular, que se caracteriza por uma protrus�o do globo com desvio do eixo ocular (diferentemente da exoftalmia, que geralmente � bilateral – embora a proptose tamb�m possa ser, com menor frequ�ncia – e que geralmente, mant�m o eixo ocular). Exoftalmia � uma condi��o causada, na maioria das vezes, por disfun��es hormonais, tal como o hipertireoidismo. Proptose ocular bilateral geralmente � causada por tumores grandes, como tumor etmoidal que migrou e atingiu a �rbita contralateral.

CONDUTO AUDITIVOEmbora as principais patologias que

acometam o conduto auditivo sejam patologias benignas e inflamat�rias, cujo tratamento �, preferencialmente, feito pelo otorrinolaringologista, alguns tumores malignos podem acometer estruturas desta regi�o de forma que a interven��o do cirurgi�o de cabe�a e pesco�o seja necess�ria.

Como se sabe, todo o �rg�o auditivo pode ser dividido em tr�s grandes partes: a orelha externa, a orelha m�dia e a orelha interna. Na orelha externa encontramos o pavilh�o auricular, estrutura composta por pele e cartilagem, basicamente, sendo acometida, principalmente, pelo carcinoma basocelular. Esta neoplasia maligna, se n�o ressecada pelo cirurgi�o, pode infiltrar e se propagar ao longo do canal auditivo, alcan�ando a orelha m�dia e a interna, como pode migrar para outras regi�es da face.

De fato, os tumores que mais infiltram para a regi�o temporal s�o os tumores de pele, sendo, o mais frequente deles, o carcinoma basocelular.

FOSSA NASAL E SEIOS PARANASAISO nariz e os seios paranasais t�m m�ltiplas fun��es que incluem o suprimento de um canal respirat�rio superior,

filtragem e umidifica��o do ar inspirado, olfa��o, resson�ncia vocal, fala e fun��es nasais reflexas. A principal fun��o do nariz � conduzir, filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado.

A cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais por meio de �stios que se abrem entre as conchas nasais inferior (um osso do cr�nio a parte), m�dia e superior (estas ultimas s�o componentes das massas laterais do

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osso etmóide), em espaços denominados meatos. Os dois fatores mais importantes a contribuir no sustento da fisiologia normal dos seios paranasais e sua mucosa são a drenagem e a ventilação. Estes processos dependem, basicamente, das comunicações entre os seios e a cavidade nasal que se fazem através dos óstios. Com isso, temos: no meato nasal inferior, se abre o óstio do ducto nasolacrimal; no meato nasal médio, desemboca o chamado complexo osteomeatal (conjunto de óstios do seio frontal, maxilar e etmoidais anteriores); no meato nasal superior, se abrem os ostios do seio esfenoidal e das células etmoidais posteriores.

Anatomicamente, de um modo mais abrangente, a cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais, com a cavidade oral, com a órbita e com a fossa craniana anterior. Dependendo de onde tumores se implantem, o paciente poderá apresentar sinais e sintomas diferentes, sejam tumores malignos ou benignos.

Os tumores benignos são caracterizados pela sua evolução mais lenta, acometendo, mais frequentemente, indivíduos mais jovens. Quando se desenvolvem na fossa nasal, o primeiro sinal seria obstrução nasal. Contudo, as poliposes e as rinites, por exemplo, cursam com sinais flutuantes, que ora melhoram e ora pioram de acordo com certas condições, mas sempre seguindo a tendência de progredir com esta obstrução, mas de curso lento. Pacientes mais velhos são, muito comumente, acometidos por tumores malignos, no que diz respeito à cavidade nasal.

Tumores que se desenvolvem no teto desta cavidade (seja ele maligno ou benigno), o sinal esperado é anosmia(por compressão do nervo olfatório), cefaléia e epistaxe (sangramento), mas sem uma obstrução importante. Se o tumor invadir a órbita, pode causar proptose, obviamente. Tumores da cavidade oral (que se manifestam no palato duro, por exemplo) podem se projetar para a cavidade nasal trazendo sinais obstrutivos.

CAVIDADE ORAL E FARINGEÉ mandatório, em qualquer especialidade médica, avaliar bem a cavidade oral quando os pacientes referem

queixas nesta região, sobretudo em pacientes de idade mais avançada, com história de tabagismo ou etilismo. No exame da oroscopia (avaliação da boca e da orofaringe), algumas regiões da cavidade oral devem passar por uma minuciosa inspeção: lábios (pele e mucosa); vestíbulo; mucosa jugal (mucosa da bochecha); cavidade oral propriamente dita; assoalho da boca; dorso, borda e ventre da língua; palato duro e mole; rebordas gengivais; orofaringe; papila parotídea; trígono retromolar; etc. O trígono retromolar é um importante espaço situado por traz do último molar que se torna importante por permitir uma dieta líquida para pacientes que devem manter imóveis os ossos e músculos envolvidos na mastigação.

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Deve-se pesquisar em toda a cavidade oral indícios de doença benignas, inflamatórias ou malignas. O tumor mais comum da cavidade oral é o carcinoma epidermóide ou espinocelular (cerca de 98% dos tumores malignos da mucosa de todo trato digestivo superior), tumor típico dos epitélios não-queratinizados (mucosas), estando relacionado com história de tabagismo.

Devemos saber ainda que e cavidade oral guarda relações com musculaturas mais profundas, tanto com a musculatura da própria língua como a musculatura do assoalho da boca. Tumores malignos que se originam nestas regiões tendem a se disseminar, muito facilmente, para o pescoço.

A faringe pode ser dividida em três terços que, no sentido crânio-caudal, são: nasofaringe (rinofaringe), orofaringe e hipofaringe (laringofaringe). A nasofaringe corresponde ao terço superior da faringe e está localizada posteriormente à cavidade nasal, comunicando-se com esta por meio das coanas; se abre também na nasofaringe o óstio faríngeo da tuba auditiva (Eustáquio), que comunica esta porção faríngea com a orelha média. A orofaringe guarda relação com a cavidade oral, com a qual se comunica por meio do istmo das fauces (garganta). A hipofaringe, por sua vez, corresponde ao terço inferior da faringe e guarda relações com a laringe. Nela, está presente o importante recesso (ou seio) piriforme, onde geralmente se implantam restos de alimentos que causam o engasgo.

A nasofaringe é importante devido as suas comunicações com a cavidade nasal e com a orelha média. Tumores nesta região podem migrar ou infiltrar para estas estruturas e trazer sinais relacionados com a respiração ou audição, mesmo estando o problema relacionado com a faringe.

A orofaringe é composta pelo palato mole, úvula, os dois pilares amigdalianos (arco palatoglosso e arco palatofaríngeo), a loja (fossa) amigdaliana, a base da língua e a parede posterior da orofaringe.

LARINGEA laringe é um órgão envolvido com a fonação, principalmente. Está localizada na região anterior e média do

pescoço, guardando relação com a hipofaringe, com a orofaringe, com a traquéia e com a glândula tireóide. Devido a estas relações anatômicas, tumores de laringe podem afetar estes demais órgãos.

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Os sintomas mais comuns causados por tumores malignos ou mesmo benignos de laringe são rouquidão, disfonia e dispnéia. Por vezes, apenas avaliando o padrão vocal do paciente, tem-se como diagnosticar o grau de agressividade do tumor. Professor, jovem, não-tabagista, com história de disfonia flutuante, que ora melhora e ora piora, por exemplo, pode ser um quadro característico de doença benigna (como um nódulo). Em contrapartida, um senhor de 60 anos, tabagista crônico, com disfonia persistente há cerca de 6 meses que piora gradativamente, sugere um tumor maligno.

Todo paciente com história de disfonia que dure mais que 3 semanas ou 1 mês é candidato obrigatório a realizar uma videolaringoscopia ou a laringoscopia com espelho odontológico.

GLANDULAS SALIVARESEstruturas bastante acometidas por patologias no que diz respeito ao território da cabeça e pescoço são as

glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual) ou menores (centenas, localizadas ao longo de toda cavidade oral e orofaringe). A glândula parótida está presente, mais frequentemente, na região pré-auricular e seu ducto desemboca próximo ao 2º molar. A glândula submandibular está localizada próxima ao ângulo da mandíbula e a sublingual guarda relação com o assoalho da cavidade oral e com a própria língua.

ANATOMIA APLICADA DO PESCO�OA fáscia cervical consiste em

três lâminas (bainhas) fasciais: superficial, pré-traqueal e pré-vertebral. Essas lâminas, além de sustentar vísceras, músculos, vasos e linfonodos profundos, formam compartimentos importantes do ponto de vista anátomo-clínico, além de proporcionar uma condição escorregadia que permite a movimentação de estruturas do pescoço no ato da deglutição e ao virar a cabeça.

Lâmina superficial da fáscia cervical: a lâmina superficial da fáscia cervical circunda todo o pescoço profundamente à pele e ao tecido subcutâneo. Divide-se em partes superficiais e profundas para revestir os músculos esternocleidomastóideo (anteriormente) e o trapézio (posteriormente). Essa lâmina envolve as glândulas parótidas e submandibular. Está fixada, superiormente: linha nucal superior, processos mastóides, arcos zigomáticos, margem inferior da mandíbula, hióide, processos espinhosos cervicais. Inferiormente, fixa-se: manúbrio do esterno, clavículas, acrômio e as espinhas das escápulas.

Lâmina pré-traqueal da fascia cervical: A lâmina pré-traqueal da fascia cervical está situada na porção mais anterior do pescoço. Estende-se inferiormente do hióide até o tórax, onde se funde ao pericárdio fibroso que cobre o coração. Está dividida em duas laminas: Lâmina muscular: envolve os mm infra-hióideos. Lâmina visceral: envolve a glândula tireóide, traquéia e esôfago. Continua-se superiormente com a fáscia

buco-faríngea (circundando superficialmente a faringe) e, lateralmente, funde-se com as bainhas carotídeas.

Seu espessamento ao nível do osso hióide, em forma de polia, forma o tendão intermediário do m. digástrico. Essa lamina aprisiona e redireciona também o músculo omo-hiódeo com dois ventres.

Lâmina pré-vertebral da fascia cervical: A lâmina pré-vertebral é uma bainha tubular que circunda a coluna e seus músculos adjacentes (anteriormente: longo da cabeça, longo do pescoço; lateralmente: escalenos; posteriormente: músculos profundos do pescoço). Ela está fixada superiormente à base do crânio, estendendo-se até o nível de T3, onde se funde à fáscia endotorácica. Estende-se lateralmente como bainha axilar, que circunda os vasos axilares, o plexo braquial e troncos simpáticos.

A bainha carotídea é um revestimento fascial tubular que se estende da base do crânio até a raiz do pescoço. Funde-se anteriormente com as lâminas superficial e pré-traqueal e posteriormente com a lâmina pré-vertebral. Seu conteúdo é: artérias carótidas comum e interna; veia jugular interna; nervo vago; alguns linfonodos cervicais profundos; o ramo para o seio carótico do nervo glossofaríngeo e fibras nervosas simpáticas.

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O espaço retrofaríngeo é o espaço interfascial entre a lâmina pré-vertebral e a fáscia bucofaríngea (circunda a faringe superficialmente) que permite o movimento da faringe, esôfago, laringe e traquéia durante a deglutição.

ANATOMIA DE SUPERFÍCIEAssim como é importante para a inspeção e palpação da face, o conhecimento da projeção superficial ou

cutânea de estruturas profundas do pescoço também é importante para a semiologia deste segmento.É possível palpar muito facilamente, por exemplo, a eminência laríngea (pomo de adão) na região mais anterior

do pescoço. A membrana cricotireóidea, local de acesso para procedimentos de emergência, está logo abaixo desta eminência. Os músculos esternocleidomastóideos cruzam todo o pescoço, dividindo-o em dois grandes trígonos: um anterior e outro posterior.

A região anterior, embora seja menor, nos interessa mais do ponto de vista cirúrgico. É aí onde estão localizadas estruturas como a laringe e suas cartilagens, a tireóide, o pedículo vasculo-nervoso principal do pescoço (artéria carótida, veia jugular e nervo vago), etc.

Para o pescoço, além do exame físico que já é importante por demonstrar várias patologias, disponibilizamos da ultrassonografia.

A localização dos principais músculos do pescoço é fundamental: esternocleidomastóideos, musculatura do assoalho da boca e da região submandibular, musculatura da região anterior do pescoço (que guarda relação com a tireóide, com a traquéia e com a laringe) e o platisma, o músculo mais superficial do pescoço, que está aderido ao plano cutâneo.

ARTÉRIA CARÓTIDARamo do tronco braquio-cefálico no lado direito ou direto do arco aórtico do lado

esquerdo, este vaso é importante para a irrigação do pescoço, da face e de estruturas encefálicas. De fato, a artéria carótida se bifurca em artéria carótida externa (responsável por enviar ramos para o pescoço e face) e artéria carótida interna (responsável por suprir estruturas intracranianas, principalmente). Na região de bifurcação desta artéria (que se faz em nível da proeminência laríngea), temos a presença do glomo carotídeo e do seio carotídeo, que apresentam quimioreceptores e barorreceptores, respectivamente. Tumores nesta região podem trazer uma riqueza de sinais clínicos.

Na palpação, tumores nesta região apresentarão mobilidade lateral preservada, mas não apresentarão mobilidade crânio-caudal, uma vez que estão aderidos aos vasos, o que já muda a natureza de investigação. Além disso, há pulsação.

GLANDULA TIREÓIDEA glândula tireóide situa-se profundamente aos

músculos esternotireóideo e esterno-hióideo, ao nível das vértebras C5 a T1. Consiste em dois lobos (direito e esquerdo) e um istmo unindo-os. Trata-se de uma glândula altamente vascularizada, o que prova que sangramentos nesse nível são intensos. Ela está envolta por uma fina cápsula fibrosa fixada à cartilagem cricóide e tireóide por tecido conectivo denso.

Cirurgias que envolvem a tireóide ou estruturas adjacentes a ela exigem uma minunciosa dissecção de vasos e de nervos que se relacionam com ela. O nervo laríngeo recorrente, por exemplo, é um dos nervos que devem ser preservados. Ele é responsável pela inervação de parte dos músculos da laringe.

Além de estruturas vásculo-nervosas que devem ser preservadas durante cirurgias da tireóide, devemos identificar e

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preservar as paratire�ides, pequenas gl�ndulas localizadas posteriormente � tire�ide relacionadas com o metabolismo do c�lcio. Comumente, s�o 4 (duas superiores e duas inferiores) localizadas posteriormente � gl�ndula tire�ide. Assuperiores est�o ao n�vel da margem inferior da cartilagem cric�ide. As inferiores, localizadas no p�lo inferior da gl�ndula tire�ide.

DRENAGEM LINFÁTICA DO PESCOÇO� importante, al�m de conhecer bem o s�tio espec�fico de desenvolvimento dos tumores, identificar os locais

mais comuns de dissemina��o linf�tica tumoral. O carcinoma epiderm�ide, por exemplo, tem grande facilidade de dissemina��o linf�tica, diferentemente do basocelular. Para isso, conhecer a rede linf�tica do pesco�o � fundamental.Contudo, o tumor mais frequente da pele – o carcinoma basocelular – apresenta pouca incid�ncia de met�stase linf�tica.

Sabe-se que toda a linfa da face e do cr�nio, relacionada com a dissemina��o de tumores de pele desta regi�o, drena para linfonodos parot�deos e intra-parot�deos (recebendo linfa da regi�o frontal, temporal e orbital), localizados na chamada �rea c�rvico-facial; occipitais (dorso do couro cabeludo); e para alguns linfonodos superficiais do pesco�o situados ao longo do m�sculo esternocleidomast�ideo.

O fato de existir linfonodos intra-parot�deos nos leva a obriga��o de saber diferenciar, em casos de tumora��es nesta regi�o, casos de tumores benignos, malignos ou uma hipertrofia linfonodal.

Tumores da regi�o nasal e oral podem dar met�stases para linfonodos da pr�pria face (mais profundos) e para linfonodos cervicais: desde linfonodos para-far�ngeos mais profundos aos linfonodos localizados ao longo da veia jugular.

Tumores da laringe e da tire�ide drenam para linfonodos localizados na periferia destas estruturas. Tumores dos lobos da tire�ide drenam para linfonodos localizados ao longo da veia jugular, enquanto que tumores do istmo drenam para linfonodos localizados na cartilagem tire�ide ou para linfonodos localizados acima do man�brio do esterno.

Conhecendo a base de drenagem linf�tica do pesco�o, convencionou-se dividir o pesco�o em 7 n�veis relacionados com as cadeias linf�ticas correspondentes. Estes n�veis, contudo, n�o coincidem com os tr�gonos do pesco�o estudados anteriormente neste cap�tulo e, portanto, n�o podemos confundi-los.

N�vel I – regi�o submandibular, que � dividida em regi�o IA (submentoniana, localizada do osso hi�ide ao mento) e IB (submandibular propriamente dita, localizada abaixo do corpo da mand�bula). Os linfonodos desta regi�o drenam a linfa da parte anterior da cavidade oral e das gl�ndulas submandibulares.

N�veis II, III e IV – linfonodos da cadeia que acompanham a art�ria car�tida e a veia jugular. O n�vel II corresponde ao ter�o superior, o n�vel III ao ter�o m�dio e o n�vel IV ao ter�o inferior. Em conjunto, s�o chamadas de cadeia lateral, importante local de drenagem para estruturas da face, cavidade oral, da laringe, da faringe e tire�ide.

N�vel V – corresponde ao tr�gono posterior do pesco�o, localizado por traz do m�sculo esternocleidomast�ideo e a frente do m�sculo trap�zio. Corresponde � �rea dos linfondos que acompanham a cadeia espinhal.

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N�vel VI – relaciona-se com os linfonodos da cadeia anterior e paramediana do pesco�o, desde o osso hi�ide at� a f�rcula esternal. Por se tratar de uma �rea com pequena largura mas bastante comprida, devemos diferenciar os linfonos desta regi�o quando �s v�sceras, designando-os como pr�-laringeos, pr�-traqueais, etc.

N�vel VII – localizado profundamente � f�rcula esternal, corresponde aos linfonodos do mediastino superior.

ABORDAGEM SEMIOL�GICA DA CABE�A E PESCO�OComo em toda especialidade m�dica, a hist�ria cl�nica tem fundamental import�ncia para o diagn�stico ou para a

prescri��o correta de exames complementares. Por se tratar de uma regi�o pequena com in�meras estruturas, como j� vimos, poderemos ter s�ndromes causadas por fatores em uma regi�o, mas que manifesta sintomas em outra. Esta peculiaridade pode nos induzir ao erro se a hist�ria cl�nica n�o for colhida com bastante crit�rio.

Al�m da hist�ria cl�nica, devemos pesquisar por queixas em estruturas como os olhos, ouvidos, nariz e seios paranasais, boca, rinofaringe, orofaringe e hipofaringe, laringe, glandulas salivares, pesco�o, etc.

Contudo, devemos questionar sobre a queixa principal e a sua dura��o. De fato, o tempo de evolu��o do problema conta muito para a hist�ria cl�nica: patologias de curso mais demorado falam a favor de benignidade; patologias muito agudas, falam a favor de inflama��o; patologias de evolu��o r�pida, falam a favor de patologias malignas.

A hist�ria dirigida tamb�m � importante para avaliar os antecedentes pessoais patol�gicos, antecedentes familiares e h�bitos do paciente. Como se sabe, a maioria dos tumores malignos n�o guarda rela��o heredit�ria, mas alguns sim e, da� a import�ncia de se estudar a heran�a patol�gica familiar. O tabagismo e o etilismo, como h�bitos de vida do paciente, s�o informa��es importantes que se relacionam com uma gama de doen�as da cabe�a e pesco�o.

O exame f�sico geral tamb�m deve ser realizado para identificar algumas patologias sist�micas, mas que podem come�ar na regi�o da cabe�a e pesco�o. A polipose familiar intestinal, por exemplo, pode se manifestar na forma da s�ndrome de Peutz-Jeghers, em que o paciente apresenta manchas escuras no l�bio e cavidade oral, mesmo estando o problema no intestino.

No exame f�sico espec�fico, por meio da inspe��o e da palpa��o, principalmente, devemos avaliar as seguintes estruturas: face e couro cabeludo, �rbita, orelha e conduto auditivo, nariz e seios paranasais, rinofaringe, boca e orofaringe, hipofaringe e laringe, gl�ndulas salivares e pesco�o.

SEMIOLOGIA DA FACE: BOCA E OLHOS J� durante a anamnese, deve-se observar o comportamento do paciente e a maneira pela qual ele se comunica,

pois s�o raros os casos de oncofobia e glossodinia. Mesmo quando o exame � absolutamente normal, o paciente mostra-se extremamente ansioso e prolixo e exagera os sintomas. Pode-se observar ainda o tipo de voz e h�bitos como o de mordiscar l�bios ou bochechas (morsicato).

Durante uma simples inspe��o, podemos avaliar casos de paralisia facial, como na figura ao lado (A e B). Neste caso, toda a hemiface do lado acometido torna-se im�vel, de modo que o paciente seja incapaz de levantar a rima da boca ou de ocluir o olho no lado do nervo facial lesionado (se for um caso de paralisia facial perif�rica). As rugas e sulcos da face tamb�m somem. Embora apare�am com o mesmo sinal cl�nico, estes pacientes podem ter sido acometidos por patologias diferentes. Em homens, a principal causa de

paralisia facial � a paralisia de Bell, que geralmente � viral, de origem idiop�tica. Em idosos, a causa mais comum � por AVC, causando a paralisia facial central. Contudo, ambos os pacientes podem ser acometidos por tumores ou nodula��es na gl�ndula par�tida, o que causa compress�o do nervo facial e os mesmos sinais cl�nicos da paralisia facial perif�rica, mas com hist�ria e exame f�sico diferentes.

Nos olhos, o exame f�sico deve abranger tanto a conjuntiva do olho, a �ris, a p�lpebra e o fundo de olho, avaliando, desta forma, a retina. Papiledema, pesquisado atrav�s do exame de fundo de olho, quando associado � cefal�ia e v�mito, sugere hipertens�o intracraniana.

As p�lpebras, mesmo sendo estruturas pequenas, podem ser acometidas por in�meras patologias tais como processos infecciosos palpebrais, cistos, tumor de pele. O cal�zio (hord�olo ou ter�ol) � uma condi��o bastante frequente, e deve ser diferenciado de tumores malignos, por exemplo.

O exame da retina � bastante importante, principalmente no que diz respeito ao retinoblastoma, tumor maligno de retina que se manifesta na inf�ncia cujo principal sinal � a leucocoria. Neste caso (em D), n�o h� proptose ocular por se tratar de um tumor que se manifesta dentro do olho. Apenas se ele infiltrar posteriormente, invadindo a �rbita, poder� causar a proptose.

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EXAME DA CAVIDADE NASALO exame clínico do nariz é constituído da observação da pirâmide nasal e da cavidade nasal. A pirâmide nasal,

estrutura mais proeminente do andar médio da face, pode ser examinada sem o auxílio de instrumentos, bastando uma boa iluminação. Apresenta morfologia variada, geralmente em razão de características raciais e/ou de traumas sofridos.

A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as mãos livres (espelho frontal e/ou fotóforo) para manipulação da mesma. O instrumental básico da rinoscopia anterior é constituído do espelho de Glatzell, do espéculo nasal, da pinça baioneta, do algodão laminado e da solução de efedrina a 2%. A visão especular da cavidade nasal permite a avaliação das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira bastante clara. Durante esta investigação, deve-se procurar por indícios de tumorações.

Na figura ao lado (E), durante a inspeção da pirâmide nasal, podemos observar uma hiperemia e alargamento da narina, talvez por enrijecimento da cartilagem subcutânea. Na palpação, provavelmente, a narina do paciente poderá se mostrar mais endurecida. Se o processo doloroso for intenso, estaremos diante de um quadro agudo inflamatório. Caso a dor não exista ou seja leve, e a evolução de deu de forma um pouco mais arrastada (entre 7 a 15 dias), devemos suspeitar de um tumor.

Em F, observamos uma idosa com hiperemia e edema na região malar. A primeira hipótese diagnóstica seria a de um abscesso nesta região, ou de seios paranasais ou de partes moles. Daí a importância da história pessoal: se a paciente tiver diabetes, a hiperemia e dor no local sugere abscesso quase sempre. Se, ao contrário, a história relatar sinusites recorrentes, dor crônica na região e evolução arrastada, devemos suspeitar de tumor de seio maxilar infiltrativo ou tumor com infecção local.

EXAME DA CAVIDADE ORALDurante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada,

que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento.

Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela relacionadas: tecido ósseo, glândulas salivares (e seus ductos de desembocadura),língua, linfonodos regionais que possam estar aumentados de volume e articulação temporomandibular. A palpação da cavidade oral é indispensável para alguns diagnósticos.

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A avaliação da papila parotídea com o óstio parotídeo dentro da cavidade oral, próximo ao segundo molarsuperior, é bastante importante para casos de hipertrofia de glândula parótida associada à dor. Geralmente, esta condição é causada por cálculos (sialolitos) que obstruem o ducto parotídeo (de Stensen) e que podem estar próximos à saída pelo óstio, sendo facilmente identificados quando se encontram impactados na papila.

Nas regiões jugais, deve-se avaliar a linha alba na projeção da oclusão dental; naaltura do segundo molar superior, encontra-se a abertura do ducto de Stensen; não é raro o encontro dos grânulos de Fordyce nessa região, além de traumas por mordidas voluntárias ou involuntárias. Os grânulos de Fordyce (figura G), são pequenas nodulações amareladas que não caracterizam doenças, mas sim, glândulas sebáceas ectópicas.

Em H, carcinoma epidermóide da mucosa jugal esquerda.

Em I, nodulação ou massa na região direita do palato mole, marcado por hiperemia mas sem lesão de mucosa ou ulceração.

Em J, presença de mais de uma nodulação insuflante, enegrecida, localizada no palato duro à esquerda, ultrapassando a linha média e acometendo a mucosa gengival. Pode caracterizar tumor de glândula salivar menor.

Em L, lesão vegetante e ulcerada no terço posterior da margem esquerda da língua, bastante característica de carcinoma epidermóide.Este pode manifestar-se em qualquer região da cavidade oral, inclusive no seu assoalho. Pode apresentar-se na forma vegetante, infiltrativa ou ulcerada.

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Lesão enegrecida na mucosa gengival inferior bastante sugestiva de melanoma.

Uma das estruturas mais acometidas por patologias na orofaringe é a tonsila palatina (amígdala). Em N, observamos uma assimetria das tonsilas palatinas, com hipertrofia da tonsila palatina direita. Em pacientes jovens, podemos desconfiar de linfoma ou laringite crônica hipertrófica.

Tumor de parótida infiltrando para o pilar tonsilar anterior (arco palatoglosso), sem ulceração, manifestando-se como um abaulamento visto à oroscopia. Note que nem sempre os tumores da parótida podem se mostrar como abaulamentos pré-auriculares.

LARINGE E FARINGEApesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da

rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames complementares como obsoletos nos dias da fibra óptica. A videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da laringe por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a técnica de inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na figura ao lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.

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Nodulação esbranquiçada (leucoplasia) na parte anterior da prega vocal esquerda. O sinal que o paciente apresenta é uma disfonia de longa duração e sempre com piora, caracterizando uma lesão maligna ou pré-neoplásica.

Lesões fora da laringe, acometendo regiões como os seios piriformes, causam ao paciente sinais como disfagia, e não disfonia.

PESCOÇOA inspeção do pescoço deve ser feita com iluminação direta, se possível frontal, com o paciente com o colarinho

aberto ou sem camisa. Em geral, dirigimos o primeiro olhar para a fossa supraclavicular direta, subindo, em seguida, para o triângulo posterior e região retroauricular do mesmo lado. O processo se repete do lado esquerdo, e depois passamos para a região anterior do pescoço e triângulos supra-hióideos bilateralmente. A procura de orifícios e sinais flogísticos pode ajudar a definição de anomalias como cistos do ducto tireoglosso e fístulas branquiais.

A manipulação do pescoço e da face é um dos pontos altos no diagnóstico das afecções da região. Devemos palpar inicialmente a região cervical direita, de baixo para cima, sentindo a textura da pele e do tecido subcutâneo e depois agarrando as estruturas profundas avaliando a consistência muscular, os feixes vasculonervosos, as cadeias ganglionares e as glândulas salivares regionais. Devemos procurar por aumentos de volume e modificações de textura das estruturas conhecidas, tentando enquadrá-las nos níveis de drenagem linfática do pescoço. De fato, histórico de tumorações na face associadas à abaulamentos no pescoço deve nos guiar a suspeita de metástases.

A palpação da glândula tireóide tem suas particularidades. Para palpá-la, solicitamos que o paciente engula a saliva, o que faz com que a laringe se eleve e exponha a glândula no pescoço. Neste ponto, a glândula é apoiada contra a traquéia à procura de nódulos.