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Cristhiane Pinto – Médica – INCA – HCIV
17/08/12
Simpósio de Cuidados Paliativos para os Institutos e Hospitais Federais do Rio de Janeiro
Definição
Cuidados Paliativos: Assistência multiprofissional, ativa e integral aos pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo, com o objetivo principal de garantia da melhor qualidade de vida ao paciente e seus familiares (WHO).
Cuidados ao Final da Vida: período de tempo médio de falência
biológica progressiva e irreversível que precede o óbito.
Futilidade Terapêutica: introduzir ou manter tratamento considerado ineficaz.
17/08/12
Cuidados Paliativos
Cuidados Paliativos
Mudança de foco
Saúde x Doença em Progressão
Cura x Qualidade de Vida
Avaliação prognóstica
Paciente com doença avançada X Cuidado ao fim da vida
17/08/12
27/11/2008 Cristhiane Pinto
PROGNÓSTICO
CUIDADOS
PALIATIVOS
CUIDADOS
AO FINAL DA VIDA
17/08/12
Procedimentos Invasivos em Cuidados ao Final da Vida x
Futilidade terapêutica
Procedimentos invasivos e agressivos se encaixam quando falamos em Cuidados ao Final da Vida ou podemos considerá-los Futilidade Terapêutica?
Quando falamos de Futilidade Terapêutica em Cuidados Paliativos devemos lembrar de algumas questões importantes:
O tratamento para a cura da doença foi finalizado por ser considerado fútil.
Índices de prognóstico servem para nortear nossa conduta, mas são apenas um complemento ao estudo individual.
Várias dúvidas surgem nos profissionais da área quando começamos a avaliar determinada ação como fútil.
17/08/12
Futilidade Terapêutica
Como saber quando um tratamento é fútil em Cuidados Paliativos?
Para nortear nossa conduta devemos sempre responder as seguintes perguntas:
Qual o prognóstico do paciente?
Que benefício trará tal medida ao paciente? (Beneficência)
Que danos tal medida poderá acarretar? (Não-maleficência)
Qual a opinião do paciente e família a respeito? (Autonomia)
Que implicações tal conduta trará aos outros pacientes? (Justiça)
17/08/12
Ressucitação Cardio-Pulmonar
A escolha pela ordem de não ressuscitar (ONR) ainda é pouco discutida com os pacientes em nosso país.
Nos EUA: o paciente escolhe.
No Brasil: prática médica paternalista - dificulta a aceitação
Para os pacientes, optar pela ONR significa escolher morrer.
Paciente/família vêem na RCP uma “última chance” para continuar vivendo.
Necessidade de esclarecimento do prognóstico. (12,13)
Optar pela ONR, não é sinônimo de Eutanásia ou Suicídio Assistido
Alguns serviços de Cuidados Paliativos já possuem bem embasadas e documentadas suas Políticas de Não-Ressuscitação
Esclarecimento do paciente no momento de seu ingresso no serviço.
No Brasil
Bem documentada nos preceitos dos Cuidados Paliativos e da Bioética
Não apresenta respaldo jurídico ou mesmo junto aos conselhos profissionais
17/08/12
Ventilação Mecânica
A ventilação mecânica pode ser dividida em duas ações:
Não intubar x Retirar o tubo
No Brasil: extubação não aparece nas discussões - intima ligação com Eutanásia.
Nos EUA: extubação não é freqüente, porém bem documentada e bastante diferenciada da Eutanásia. (14)
Em nosso caso abordaremos apenas a questão da não intubação.
Grande parte de nossos pacientes apresentará dispnéia em seus momentos finais
Doença primária x secundária x fadiga
Colocar o paciente em prótese ventilatória Futilidade terapêutica - não há reversibilidade do quadro
Distanásia – prolongamento do sofrimento.
Nesses casos, possuímos um grande arsenal terapêutico para o manejo controle da dispnéia
17/08/12
Hidratação Artificial
Um desafio constante na prática dos Cuidados Paliativos
Gera dúvidas relacionadas a possível negligência.
Pacientes na fase final da vida Benefício x Maleficio
A infusão de fluidos pode: Aumentar a secreção bronco-pulmonar (gerando esforço respiratório e até mesmo dispnéia) Aumentar quantidade de líquidos cavitários (ex: derrame pleural e ascite), Aumentar o grau de edema periférico Aumentar a secreção gástrica (podendo ocasionar episódios eméticos) Aumentar a diurese (que piora o desconforto do paciente à mobilização) Sobrecarga circulatória. (12,20)
A maior queixa é a xerostomia (boca seca)
Relacionada ao uso de medicações. Tratamento: atuação da equipe de enfermagem e cuidados locais com a cavidade oral.
17/08/12
Nutrição Artificial
Suspensão x Não introdução Angustiante, intimamente ligada ao cuidado.
A nutrição parenteral total (NPT): Aumento de quatro vezes no risco de febre e infecção.(12)
Há muitas complicações no suporte nutricional. CVC : pneumotórax, hidrotórax, sepsis e trombose venosa. CNE : epistaxe, broncoaspiração, obstrução de vias aéreas, sinusite, náusea, vômito e diarréia.
Nos últimos dias de vida o gasto de energia pra digestão torna-se muito oneroso.
No estado de jejum Glicogênio›› produção de glicose Término do glicogênio › neoglicogênese hepática. Jejum prolongado›› cérebro utiliza cetonas como energia. A Cetonemia:
suprime neoglicogênese. provoca um estado de euforia, proporciona alívio da dor, supressão da fome.
17/08/12
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
Princípio da Autonomia:
– Derivada do Grego autos (“próprio”) e nomos (“regra”, “governo” ou “lei”)
• direitos de liberdade, privacidade, escolha individual, liberdade da vontade e pertencer a si mesmo.
– Em Cuidados Paliativos a preservação da autonomia dos pacientes é considerada um dos princípios mais importantes no processo de tomada de decisão, pois evita os abusos potenciais de um julgamento unilateral.
Princípios de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 2002.
Pellegrino ED. Decisions to withdraw life-sustaining treatment: a moral algorithm. JAMA 2000; 283:1065-7
17/08/12
Princípio da Beneficência:
– A moralidade requer não apenas que tratemos as pessoas como autônomas e que nos abstenhamos de prejudicá-las, mas também que contribuamos para o seu bem-estar. O princípio da beneficência é uma obrigação moral de agir em benefício de outros.
– Em Cuidados Paliativos:
• Controle de Sintomas
• Qualidade de Vida
17/08/12
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
• Princípio da não-maleficência
– Tal princípio determina a obrigação de não inflingir dano
intencionalmente. Na ética médica, ele esteve intimamente ligado com
a máxima Primum non nocere: “Acima de tudo (ou antes de tudo), não
causar dano”.
– Em Cuidados Paliativos procuramos evitar a Distanásia
Princípios de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 2002.
17/08/12
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
• Princípio da Justiça:
– Nos tratamentos médicos, a probabilidade de sucesso é um critério relevante, pois um recurso médico finito só deve ser distribuido entre os pacientes que tenham uma chance razoável de se beneficiar com ele. Ignorar esse fator é injusto, pois resulta em desperdício de recursos.
– Em Cuidados Paliativos devemos sempre lembrar da utilização racional de recursos, haja vista a grande população carente desse tipo de atendimento.
• Uso de antibioticoterapia
• Uso de hemotransfusão
• Solicitação de exames laboratoriais e de imagem
Princípios de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 2002.
17/08/12
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
Distanásia
(do grego “dis”, mal, algo mal feito, e “thánatos”, morte)
– É etimologicamente o contrário da eutanásia.
– Consiste em atrasar o mais possível o momento da morte usando todos
os meios, proporcionados ou não, ainda que não haja esperança alguma
de cura, e ainda que isso signifique infligir ao moribundo sofrimentos
adicionais e que, obviamente, não conseguirão afastar a inevitável
morte.
17/08/12
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
Obstinação Terapêutica e Medicina Defensiva
A razão de ser da obstinação terapêutica tem sido atribuída, por muitos, à Medicina Defensiva: uma prática que, infelizmente, tem se alastrado cada vez mais. Entende-se por esta prática uma decisão ou ação clínica do médico, motivada total ou parcialmente, pela intenção de se proteger de uma acusação de má prática médica.
Ventilação Mecânica e Obstinação Terapêutica,a dialética da alta tecnologia em
Medicina Intensiva – Felipe Monteiro – Revista portuguesa de Pneumologia vol XII no.3
Maio/Junho 2006.
17/08/12
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
Ortotanásia
– Etimologicamente, ortotanásia significa morte correta: orto: certo,
thanatos: morte. Significa o não prolongamento artificial do processo
de morte, além do que seria o processo natural. A ortotanásia deve ser
praticada pelo médico.
Resolução nº 1.805/2006, do Conselho Federal de Medicina (CFM), nov/2006. Suspensa em
out/2007. Aprovada em dez/2010
17/08/12
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
Quais as implicações em se suspender um tratamento considerado fútil?
Os profissionais não são obrigados a implementar tratamentos que considerem ineficazes.
Não devemos apenas dizer “não”, mas dialogar com pacientes e familiares, proporcionando aos mesmos, ferramentas para compreender e decidir.
Os médicos devem sempre estar convencidos de que o Cuidado nunca é Fútil. Devem, portanto, estar aptos a distinguir entre um tratamento
agressivo e o que proporciona conforto.
When is Medical Treatment Futile? – Debora Kasman – J. Gen. Intern. Med – 2004 October; 19 (10): 1053-1056
17/08/12
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
Sedação Controlada
– Definição :
Intenção deliberada de induzir e manter o sono profundo, sem, no entanto,
causar a morte, em circunstâncias especiais*. (* Sintomas refratários)
– Princípio do Duplo-Efeito
Distinção moral entre a intenção (aliviar o sofrimento / beneficência) e a
consequência indesejada (morte prematura/ maleficência)
17/08/12
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
Vantagens: Controle de sintomas
Reversibilidade do processo
Desvantagens: Dificuldade em definir sintomas refratários
Necessidade de consentimento informado
17/08/12
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
Critérios de Seleção:
Doença avançada e irreversível (expectativa de vida < 2 semanas)
A causa do sintoma é intratável
Objetivos bem definidos porém flexíveis
Consentimento informado (paciente/família)
Decisão tomada em equipe
Chefia ciente
Família envolvida (desejos do paciente/ condiçoes clínicas)
Condutas bem documentadas em prontuário
Definição de não iniciar manobras de resuscitação
17/08/12
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
Eutanásia
(boa morte ou morte digna)
Estado Nazista Eliminação de vidas que não valiam a pena serem
vividas (ciganos, negros judeus)
Interrupção do processo de morrer de um doente incurável, a fim de
livrá-lo dos extremos sofrimentos
“Situaçãos clínicas”: Kanren A. Quirlan; Ramón S. Pedro; Diane-Quill; Jack
Kevorkian
(Siqueira-Batista & Schramm, 2005)
17/08/12
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
Suicídio Assistido
O suicídio assistido ocorre quando uma pessoa, que não consegue concretizar sozinha sua intenção de morrer, solicita o auxílio de um outro indivíduo para esse fim.
17/08/12
“ Assistir a Morte em paz de um ser humano, faz-nos recordar uma estrela cadente, uma de milhões de luzes num vasto céu, que brilha durante um curto instante, para se extinguir para sempre na noite sem fim”
(Kübler-Ross, 2005)
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
Bibliografia: 1- Implicações Éticas das Ordens de Não Ressuscitar - C. De A. Urban, R. Hoepers, I. M. Da
Silva, R. A. A. Júnior - Rev. Assoc. Med. Bras. vol.47 no.3 São Paulo July/Sept. 2001.
2- A finitude humana e a saúde pública - Sergio RegoI; Marisa PaláciosII - Cad. Saúde Pública v.22 n.8 Rio de Janeiro ago. 2006.
3- Futility – Andrew D. Lawson – Current Anesthesia and Critical Care (2004) 15, 219-223.
4- Princípios de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 2002.
5- Pellegrino ED. Decisions to withdraw life-sustaining treatment: a moral algorithm. JAMA 2000; 283:1065-7.
6- When is Medical Treatment Futile? – Debora Kasman – J. Gen. Intern. Med – 2004 October; 19 (10): 1053-1056.
7- Ventilação Mecânica e Obstinação Terapêutica,a dialética da alta tecnologia em Medicina Intensiva – Felipe Monteiro – Revista portuguesa de Pneumologia vol XII no.3 Maio/Junho 2006.
8- “Medically Futile” Treatments Require More Than Going to Court – Karen Trotochaud – T.C.M. May/June 2006; 60-64.
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
Bibliografia (cont.):
9- Dehydration and the Dying Patient – John Ellershaw, Jane Sutcliffe and Cicely Saunders – journal of Pain and Symptom Management vol. 10 no.3 april 1995.
10- Futility: Clinical Decisions at the end-of-life in women with ovarian cancer – Vivian E. von Gruenigen, Barbara Daly – Gynecologic Onclogy 97 (2005) 638-644.
11- Ethial Issues in Palliative Care –Kathy Kinlaw – Seminars in Oncology Nnursing, vol 21, no. 1 (february), 2005, 63-68.
12- Fundamentos da Bioética – Engelhardt – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 1998.
13- Ética Prática – Peter Singer – Martins Fontes, São Paulo, 2002.
14- Garros, D. Uma boa morte em UTI pediátrica. Isto é possível? J. Pediatr. 2003;79:35-38
