SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICOCLÍNICA DEL SOL

2010.

Dra. Barreda Chicco.

Goldsphn; 1897: degeneración quística folicular, que resulta en ovaritis e hiperplasia del estroma.

Stein y Leventhal; 1935. clínica + visualización directa del ovario.

DEFINICIÓN:

Síndrome/endocrinopatía: oligoanovulación, signos de hiperandrogenismo (clínico- bioquímico) y múltiples quistes en los ovarios. En ausencia de otras patologías que causen trastornos del ciclo menstrual e hiperandrogenismo.

Al menos 2 criterios: Anovulación: amenorrea u oligomenorrea. Clínica de hiperandrogenemia

(hiperandrogenismo) Ovarios poliquísticos por ecografía (su ausencia,

no excluye el diagnóstico).

Williams 2010.

CONSENSO MODIFICADO DE LOS NATIONALS INSTITUTES OF HEALTH AND CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT:

Mayores: 1. Anovulación crónica.2. Hiperandrogenemia.3. Signos clínicos de hiperandrogenismo.4. Exclusión de otras causas.o Menores:1. IR.2. Inicio perimenárquico de hirsutismo y obesidad.3. Aumento de la razón LH:FSH.4. Anovulación intermitente vinculada con

hiperandrogenemia ( testosterona libre, SDHEA).(Novak 2004).

EPIDEMIOLOGÍA:

Causa más frecuente de hiperandrogenismo e hirsutismo.

Afecta al 7% de las mujeres en edad fértil. Prevalencia: 5-10% en mujeres en edad

reproductiva (25-35 años). Depende de factores raciales y ambientales. Los síntomas de hiperandrogenismo varían

según el grupo étnico, pero al parecer el SOP, es igual de frecuente en todas las razas y nacionalidades.

(williams 2010).

INCIDENCIA DE ALTERACIONES DEL SOP:

Hiperandrogenismo clínico: 64%. Disfunción ovulatoria: 52%. Relación LH/FSH aumentada: 55%. SOP por ecografía: 46%. IR: 69%. Hiperprolactinemia: 30%. Obesidad: 50-70%.

(Dunaif y Givens. 1992)

HIPERTECOSIS OVÁRICA Y SÍNDROME DE HAIRAN

Hipertecosis: forma grave de SOP. Hiperandrogenismo acentuado (virilización). Mayor IR y acantosis nigricans. Hiperplasia de la estroma, sin formación de quistes.

Síndrome HAIRAN ( acantosis nigricans hiperandrogénica, con IR).

ETIOLOGÍA:

Desconocida. Base genética multifactorial, poligénica. Agregación familiar. Herencia autosómica dominante.

FISIOPATOGENIA: Predisposición genética a la IR, que empeoraría con

sobrepeso. La IR magnifica el entorno androgénico, al suprimir la SHBG y al estimular la secreción de andrógenos ováricos. El tejido adiposo convierte los precursores en andrógenos activos.

El hiperandrogenismo suprarrenal, puede deberse a un defecto enzimático, o al simple aumento en la secreción, en ausencia de tales defectos. La hiperinsulinemia produce hiperandrogenismo suprarrenal, por estimulación de la 11 hidroxiesteroidea desihrogenasa, que produciría un aumento en la depuración del cortisol.

El hiperandrogenismo produce atresia folicular y anovulación.

El aumento de andrógenos, de estrógenos y los bajos niveles de progesterona, aumentan la secreción de LH y disminuyen la de FSH, reforzando más el cuadro.

(Copeland 2007)

Falla en los mecanismos de contra regulación dela secreción de gonadotrofinas. una alteración en la secreción hipotalámica pulsátil de GnRh, conduciría a un aumento en la secreción hipofisiaria de LH, sobre FSH. Dado que la LH es responsable de convertir precursores androgenicos en testosterona; y FSH, transforma andrógenos de la teca ovárica en estrógenos, el disbalance, resulta en exceso de andrógenos circulantes.la insulina, actúa sinérgicamente con la Lh, favoreciendo la producción de andrógenos e inhibiendo la síntesis hepática de SHBG, lo que aumenta la proporción de testosterona libre. La obesidad exacerba el desarreglo metabólico.

(williams 2010).

CUADRO CLÍNICO:

Inicio: menarca. Adultez, como resultado de un incremento

abrupto de peso. Pubertad prematura: factor premonitor.

HIPERANDROGENISMO:

Incremento de testosterona libre (70-80%), (por aumento en la porduccion y disminucion de la SHBG) y androstenediona de origen ovárico.

SDHEA: 25-65%.

HIRSUTISMO:

Presencia de vello grueso, oscuro y terminal, con patrón de distribución masculino.

Se presenta en 70-80%. Se produce por el aumento en la síntesis de

andrógenos y por la sensibilidad de la piel a estos, la cual depende de la actividad de la 5 alfa- reductasa, que transforma la testosterona en DHT.

Sistema de calificación de Ferriman-Gallwey (1961): se evalúa en 9 áreas del cuerpo. Se puntúa de 0 a 4.

SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE FERRIMAN-GALLWEY

VIRILIZACIÓN

Calvicie de modelo masculino, voz ronca, disminución del tamaño de las mamas, aumento de la masa muscular, perdida del contorno corporal femenino, y aumento del tamaño del clítoris.

Se relaciona con un grado mas grave de hiperandrogenismo.

Debe sospecharse tumor secretante ovárico o suprarrenal o síndrome de Cushing.

ACNÉ

Acné persistente o tardío. Bloqueo del orificio folicular por

hiperqueratosis/ sobreproducción de sebo/propionebacterium acné/ inflamación.

RESISTENCIA A LA INSULINA

La insulina estimula la secreción de andrógenos y esteroides por las células de la estroma, la teca y la granulosa.

Puede aumentar la secreción de andrógenos ováricos, por estimulación enzimática (17-hidroxilasa/17,20-liasa).

Puede aumentar la secreción de LH y estimular la esteroidogenesis ovárica.

Puede aumentar la producción de andrógenos suprarrenales, por aumento en el metabolismo del cortisol.

Disminuye los niveles de SHBG

FUNCIÓN DE LA INSULINA EN EL OVARIO:

Estimula la estreoidogenesis. Acción reguladora de los receptores LH. Inhibe la aromatasa a nivel ovárico, y la

estimula en tejido adiposo. Contribuye a la formación de quistes. Estimula la enzima p450-17OH. Aumenta la expresión del ARNm de la

leptina.

ACANTOSIS NIGRICANS:

Marcador de IR. Lesión cutánea aterciopelada, engrosada y

pigmentada. Vulva, axila, nuca, por debajo de la mama,

cara interna del muslo.

OBESIDAD:

Mayor IBM y mayor índice cintura-cadera. Patrón androide o central. Puede generar apnea obstructiva del sueño.

ANOVULACIÓN

Elevación de andrógenos y estrógenos.. Patrón alterado de secreción de

gonadotrofinas. Relación LH/FSH es alta y falta el pico de gonadotrofina de la mitad del ciclo, por lo que hay ausencia de progesterona.

El mecanismo exacto se desconoce. Niveles elevados de LH y la IR, pueden

contribuir.

DISFUNCIÓN MENSTRUAL:

Oligomenorrea / amenorrea. Menometrorragia.

RIESGOS…

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y DBT TIPO II:

La prevalencia IGT y DBT es de 30% y 7% respectivamente.

Se debe realizar POTG una o dos veces por año a estas pacientes.

DISLIPEMIA:

Perfil lipídico desfavorable: colesterol HDL bajo, LDL y triglicéridos elevados.

La prevalencia de la dislipemia es del 70 %.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

Disfunción endotelial, que conduce a arterioesclerosis.

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO:

Vinculada a la IR y a la obesidad.

SÍNDROME METABÓLICO:

IR, obesidad, dislipemia aterógena e hipertensión.

Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y de DBT tipo II.

Prevalencia: 45%. El SOP puede ser la manifestación mas

temprana del síndrome X.

CÁNCER DE ENDOMETRIO:

Aumenta la prevalencia de hiperplasia y cá endometrial tipo I.

Riesgo aumentado en 3 veces.

OBSTÉTRICAS:

Infertilidad. Abortos. DBT gestacional. HIE / preeclampsia. APP.

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Ovarios aumentados de tamaño. Corteza blanca y engrosada, con múltiples

quistes que miden menos de 1 cm de diámetro. La corteza es fibrosa hipocelular.

DIAGNOSTICO:

Clínico. Ecográfico. Bioquímico/laboratorio.

ECOGRAFÍA TG/TV:

Ovarios aumentados de tamaño. 12 o más folículos de 2-9 mm en cada ovario

y/o un volumen mayor de 10 cc. Más de 10 folículos, de hasta 10 mm, con un

volumen de 10 cc.

LABORATORIO:

Andrógenos séricos elevados: testosterona libre, androstenediona y SDHEA.

SHBG disminuida. TSH y T4 libre. Prolactina. Perfil lipídico. Estrógenos séricos normales o aumentados. Progesterona. LH; FSH.

PARA EVALUAR IR:

Glucemia. Insulinemia. POTG. HOMA: (Homeostasis modelo assesment). Insulina basal x glucemia basal / 22.5

mmol/l. valor normal: ≤ 2.Clamp euglucémico hiperinsulinémico: provee

información de la cantidad de glucosa metabolizada por los tejidos periféricos, durante la estimulación con insulina. ( gold estándar). No permite aplicarlo a grandes poblaciones.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

La elección del tto, depende de los objetivos de la mujer y de la magnitud de la disfunción endócrina.

PÉRDIDA DE PESO:

Una pérdida de un 5%, restablece los ciclos ovulatorios normales en algunas mujeres.

El hirsutismo mejora en un 40%. Reducción en la concentración de insulina y

andrógenos. Elevación de SHBG. Dieta hipocalórica y balanceada. Una disminución de peso del 10%, disminuye

la insulina basal en 20%.

EJERCICIO:

Efectos positivos en el tto de DBT tipo II.

IR- METFORMINA

Hipoglucemiante biguanídico oral. Tasa de ovulación: 40-60%. Inhibe la producción de glucosa hepática y

aumenta su captación periférica.. Aumenta la sensibilidad a la insulina

postreceptor y estimula la utilización de glucosa mediada por insulina.

500 mg c/ 8 hs. Puede usarse con clomifeno(90%) Mejora la acción del ACO. RA: náuseas, vómitos, diarrea, distensión

abdominal y flatulencia.

ALTERACIONES DEL CICLO:

Acetato de medroxiprogesterona: Oral (20-40 mg/día) o IM (150 mg, cada 6 w). AMP: 5 – 10 mg/día, 12 días. Disminuye la producción de GnRh y la

secreción de gonadotrofinas, lo que reduce la testosterona y el estrógeno.

95% de disminución del vello facial. RA: amenorrea, cefalea, retención de liquido,

aumento de peso, disfunción hepática y depresión.

Progesterona micronizada: 200 mg/día, 12 días.

ACO: Disminuye la producción de esteroides a nivel

suprarrenal y ovárico; reduce el crecimiento del pelo.

Suprime LH, eleva SHBG, inhibe la alfa-reductasa.

Desogestrel, gestodeno, norgestimato y drospirenona.

Neder Kadarakis Diamanti:1) Delgado + IR normal +aumento de

andrógenos y SOP.2) Ligero sobrepeso + IR normal o borderline.3) Sobrepeso + IR + hiperandrogenismo.4) Obesidad + hiperandrogenismo+ IR: el ACO

puede dar DBT o aumentar la IR.

SI DESEA FERTILIDAD:

Citrato de clomifeno: logra ovulación en un 80%. Se sinergiza con metformina. (N Engl J Med 2007).

Gonadotrofinas: se comienza con dosis bajas 37.5 a 75 mg/día, logra ovulación en un 70-90%.

Multipunción ovárica por VLP: 5 a 8 punciones por ovario. Efectiva en un 60%. Efecto dura 10 años y es mas efectivo en mujeres delgadas con LH mayor a 10 UI/ml. Efecto adverso: adherencias 19-40%.

Resección ovárica en cuña: tasa de embarazos del 85%.

TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO: Perdida de peso. Supresión hormonal:

1. ACO.

2. Medroxiprogesterona.

3. Análogos del GnRh.

4. Glucocorticoides.o Inhibidores de las enzimas esteroidógenas:

1. Ketoconazol.o Inhibidores de la 5 alfa-reductasa:

1. Finasteride.o Antiandrógenos:

1. Espironolactona.

2. Acetato de ciproterona.

3. Flutamida.o Mecánico:

1. Temporal.

2. permanente.

AGONISTAS GNRH:

Suprimen los esteroides ováricos, hasta niveles de castración.

ACO o restitución estrogenica para evitar la perdida de masa ósea. RA: sofocos y atrofia genital.

Acetato de leuprolide IM cada 28 días

HIRSUTISMO Corticoides: dexametasona 0.25 mg durante la

noche, suprime SDHEA. En desuso. Ketoconazol: inhibe los citocromos estroidógenos claves.

200 mg /día disminuye: testosterona, androstenediona y testosterona libre.

Espironolactona: inhibición competitiva de la DHT, suprime la síntesis de testosterona, aumenta el catabolismo androgenico, inhibe la actividad de la 5 alfa-reductasa. 100-200 mg/día, 6 meses. RA: metrorragia.

Flutamida: anti andrógeno, no esteroide puro. 250 mg/día.

Finasteride: inhibidor de la 5 alfa-reductasa. 7.5 mg/día. Clorhidrato de eflornitina: inhibe la descarboxilsa

deornitina. Tópica.

ACO:

Drospirenona: antiandrogeninca y antiminealocorticoide. Mejora el hirsutismo y protege al endometrio.

Acetato de ciproterona: antiandrogenico potente. Inhibición competitiva de la testosterona y la DHT, a nivel de los receptores androgenicos. Disminuye testosterona y androstenediona, suprime las gonadotrofinas e incrementa la concentración de SHBG. RA: aumento de peso, disminución de la libido, nauseas, cefalea e irregularidades menstruales. Reduce el hirsutismo en un 50% y el acné en un 100% a los 9 meses.

MÉTODOS FÍSICOS:

Depilación: superficial o profunda. Blanqueamiento: peróxido de hidrogeno. Electrolisis. Fotoablación láser.

ACNÉ:

Reducción de andrógenos: ACO; antiandrógenos (flutamida o espironolactona); inhibidores de la 5 alfa reductasa ( finasteride).

ATB tópicos y sistémicos: eritromicina y clindamicina (tópicos); doxiciclina y eritromicina ( vía sistémica).

Peróxido de benzoílo tópico: ATB y antiinflamatorio.

Isotretinoína: análogo de la vitamina A. Retinoides tópicos: derivados de la vitamina

A, regulan al queratinocito folicular y normalizan su descamación.

BIBLIOGRAFÍA:

Williams de Ginecología 2010. Copeland 2° edición. 2007. Novak Berek. 2006. SAEGRE. 2006. Royal College of Obstetricians and

Gynaecologist. Clinical green top guidelines. Long-term consequences of PCOS. May 2003.

Rotterdam ESHRE/ASRM. Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003. consensus on diagnostic criteria and long-term health risks relation to PCOS. Fertil steril. 2004.

GRACIAS!!!