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CAPÍTULO 7

SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR

MARIA CRISTINA DORNAS, THIAGO NOBRE, JOSÉ RAFAEL BOTTINO

Os sintomas do trato urinário inferior, também conhecidos pela sigla LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) compreendem diversas queixas que afetam o esvaziamento e armazenamento da bexi-ga. As principais causas são: infecção do trato urinário, HPB, estenose de uretra, cálculos urinários, tumor de bexiga, bexiga neurogênica, radioterapia, prostatite, corpo estranho, hipocontratilidade detrusora e bexiga hiperativa. Os sintomas do trato urinário inferior podem ser classi� cados em sintomas obstrutivos ou irritativos e estão resumidos na Fig. 1 (1,2,3).

Sintomas obstrutivos (sintomas de esvaziamento):

Esforço Miccional: Signi� ca o esforço ao realizar a micção, associado à di� culdade em rea-lizar o esvaziamento vesical, geralmente decorrente de causas obstrutivas, mas podendo ser con-sequência de distúrbios in� amatórios, neurogênicos e infecciosos. Clinicamente, acompanha-se de apnéia expiratória, estase jugular, contratura da parede abdominal e eliminação de � atos.

Alteração do jato urinário: Percepção de alteração no jato urinário, com redução da força ou calibre do mesmo, geralmente associado ao esforço miccional. É observada quando há aumento da resistência uretral, causada geralmente por obstrução infra vesical.

Hesitação: Di� culdade em iniciar o jato urinário é um dos sintomas precoces da obstrução infra vesical.

Gotejamento terminal: Caracteriza-se pelo gotejamento de urina no � nal/término da mic-ção, caracterizado por obstrução infra vesical.

Sensação de urina residual: É a sensibilidade de esvaziamento incompleto da bexiga.

Retenção urinária: Incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. Em adultos do sexo masculino, geralmente é causada por obstrução infra vesical (HPB, estenose de uretra, cálculos


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urinários) e infecções (infecção urinária e prostatite). No sexo feminino, doenças neurológicas ou in� amatórias/infecciosas. Na infância, deve-se suspeitar de problemas neurológicos, ureterocele em meninas e válvula de uretra posterior em meninos. É importante descartar o uso de medicamentos alfa agonistas e anticolinérgicos (descongestionantes nasais, antigripais ou dilatadores de pupila). Quando manifestada de forma aguda, está associada a forte dor em topogra� a vesical. Quando crô-nica (geralmente decorrente de HPB), pode ser menos sintomática, podendo comprometer o trato urinário superior com hidronefrose bilateral.

Interrupção do jato urinário: Ocorre de maneira brusca, associada a dor intensa referida na uretra. É geralmente causada por cálculo vesical e/ou uretral (1,4).

Sintomas irritativos (de armazenamento):

Disúria: É o desconforto durante o ato miccional, caracterizando-se por dor ou ardência (ge-ralmente caracterizada como “em queimação”) referida na uretra, que desaparece após o término da micção. Pode ocorrer decorrente de processos infecciosos/in� amatórios ou obstrutivos da uretra e/ou bexiga e próstata. A disúria que ocorre no início da micção, geralmente tem origem uretral, e quando se acentua no � nal da micção, tem sua provável origem na bexiga e também é chamada de estrangúria.

Polaciúria: Caracteriza-se pelo aumento da frequência urinária, com baixo volume de urina em cada micção. Pode ocorrer nas cistites, uretrites, na síndrome da bexiga hiperativa, em bexiga neurogênica, cálculos de bexiga e ureter distal, neoplasias vesicais, bexigas de baixa complacência (cistite actínica, tuberculose, cistite intersticial, e esquistossomose) e também quando há aumento do resíduo pós-miccional.

Urgência: Desejo miccional intenso, súbito, de difícil controle, que leva o paciente a querer realizar a micção voluntária o quanto antes, podendo levar a incontinência urinária (incontinência urinária de urgência).

Incontinência urinária: Perda involuntária de urina. É classi� cada em incontinência de ur-gência (bexiga hiperativa, doenças neurológicas, doenças in� amatórias), quando a incontinência é precedida de urgência miccional, e incontinência de esforço (disfunções es� ncterianas), quando há perda urinária após atividades como tosse, espirro, gargalhar, levantar-se, etc. Na retenção urinária pode ocorrer incontinência por transbordamento (ou incontinência paradoxal). No sexo feminino, pode ser decorrente de fístulas ou ectopias ureterais extra vesicais.


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Outros sintomas miccionais:

Poliúria: É o aumento do volume urinário. Pode ocorrer por ingesta hídrica aumentada, mo-bilização de edemas, insu� ciência cardíaca, diminuição da produção de hormônio antidiurético, dia-betes mellitus, e desobstrução aguda das vias urinárias.

Poliúria global: É o débito urinário superior a 40mL/kg de peso em 24 horas e resulta em aumento da frequência urinária. Pode ser causado por elevada ingesta hídrica, polidipsia, mudança comportamental, DM mal controlada, desidratação, diabetes insipidus (central ou nefrogênico) ou como efeitos colaterais de medicamentos diuréticos, inibidores de recaptação de serotonina, blo-queadores de canal de cálcio, tetraciclina e lítio.

Poliúria noturna: Refere-se ao aumento da produção de urina à noite. Nesse caso, o volume de urina noturna é > 6,4 mL/kg ou diurese noturna > 0,9 mL/min ou índice de poliúria noturna (fração de micção à noite) “Nocturnal Polyuria Index” (NPI) > 20% em pacientes jovens e > 33% em pacientes idosos.

Oligúria: É a diminuição do volume urinário. Pode ocorrer por baixa ingesta hídrica, desidra-tação e estados hipovolêmicos, formação de edema, insu� ciência renal.

Anúria: Ausência total de diurese, devido a sofrimento renal ou pré-renal. A anúria obstrutiva ocorre quando há impedimento para que a urina chegue à bexiga.

Pneumatúria: Emissão de gases pelo trato urinário, não necessariamente, mas principal-mente, ao urinar. As causas são: quadros infecciosos (mais frequentemente em diabéticos), fístulas com o trato digestivo (neoplásicas, in� amatórias ou actínicas).

Paraurese: Incapacidade de urinar diante de pessoas ou em ambientes públicos, devido à inibição.

Enurese: Micção involuntária, inconsciente, que não deve ser confundida com incontinência urinária (que por de� nição é perda e não micção). É considerada � siológica até os 3 a 4 anos de idade. Pode ser classi� cada em diurna ou noturna. Está relacionada a fatores neuropsicogênicos, de-vendo-se excluir doenças do trato urinário. Tem caráter hereditário e é atribuída a atraso no processo de mielinização das � bras nervosas envolvidas no arco re� exo da micção (5-8).

Noctúria: ato de urinar à noite, precedido e seguido por sono.


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Dos sintomas do trato urinário inferior, a noctúria é provavelmente o mais intrigante e o que menos responde às medicações convencionais usadas para o tratamento dos sintomas do trato urinário inferior. Das patologias que levam a sintomas do trato urinário inferior, a próstata ocupa posição central. Daí a antiga denominação de “prostatismo” referindo-se a todos os sintomas do trato urinário inferior. Entretanto, nem todo sintoma do trato urinário inferior no homem deve ser diretamente correlacionado à próstata.

A noctúria é o sintoma mais prevalente em pacientes que já realizaram procedimento cirúrgico relacionado à próstata. Dos sintomas do trato urinário, é o que mais se relaciona a patologias não re-lacionadas à próstata e mais interfere na qualidade de vida dos pacientes. Nesse cenário, a noctúria merece um destaque.

Por de� nição, a noctúria é o ato de acordar a noite para urinar. A micção deve ser precedida e seguida por sono. O estudo EPIC demonstrou que a prevalência de noctúria na população geral é de 48,6% da população e 54,5% da população feminina de 18 a 74 anos. Porém se considerarmos a noctúria como dois episódios ou mais de micção à noite, a prevalência cai para 20,9% dos homens e 24% das mulheres.

Então, o quanto é muito? A micção duas vezes ou mais à noite piora signi� cativamente a qua-lidade de vida, acarretando perda do bem-estar. Noctúria nas primeiras 3 a 4 horas de sono, no sono profundo, tem um impacto negativo muito maior que acordar no sono leve. Considerando os dados apresentados nos estudos, podemos estabelecer como portador de noctúria o paciente que acorda duas ou mais vezes à noite para urinar.

Dentre as causas temos a hiperplasia prostática benigna, a bexiga hiperativa e outras causas “não-próstata e não-bexiga”, como distúrbios do sono, insu� ciência cardíaca congestiva, insu� ciên-cia renal, comportamental, idiopática e síndromes edemigênicas.


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� gura 1: Os sintomas do trato urinário (LUTS) podem ser agrupados em três grandes grupos, conforme a representação por balões da � gura.

NOCTÚRIA E SONO

Na perspectiva urológica, a noctúria atrapalha o sono pois o paciente acorda para urinar. Na perspectiva do sono, o ato de acordar resulta de uma série de razões internas e externas e a decisão de urinar depende do paciente estar acordado. Dessa forma, o impacto e a frequência da noctúria reduziriam se o indivíduo conseguisse dormir a noite inteira (8,9).

Além da apneia noturna, outros distúrbios do sono resultam em noctúria, tais como insônia, sonambulismo, depressão e ansiedade. O uso de drogas e álcool (tanto o consumo quanto a absti-nência) e até mesmo a privação do sono podem induzir a diurese e natriurese. Devemos investigar distúrbios do sono como causa de noctúria especialmente quando o diário miccional estiver normal (10).

Na apneia obstrutiva do sono, a pressão intratorácica se torna ainda mais negativa, resultado


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do esforço respiratório contra uma via aérea fechada. Ocorre então a distensão cardíaca e aumento da liberação do ANP, com redução da vasopressina e aumento da diurese (9). Pacientes com insu� ci-ência cardíaca possuem níveis mais elevados de Peptídeo Natriurético Atrial (APN). Os defeitos circa-dianos também podem causar redução da vasopressina noturna, assim como doença de Parkinson e a esclerose múltipla.

DIAGNÓSTICO

A partir de novos conceitos sobre os casos de disfunções miccionais masculina, a avaliação do paciente com LUTS se tornou mais ampla, permitindo uma maior abrangência no que se diz respeito à gama de sintomas relacionados ao trato urinário inferior que não necessariamente estará ligado à HPB propriamente dita.

Assim a avaliação inicial de um paciente com LUTS se inicia de uma boa história clínica, par-tindo de perguntas sobre a presença de sintomas de esvaziamento (obstrutivos) ou sintomas de armazenamento (irritativos), a história pregressa sobre cirurgias anteriores, uso de medicações que possam causar esses sintomas e um questionário para que possamos graduar os sintomas e correla-cioná-los com o impacto sobre a qualidade de vida devem ser realizados.

Os sintomas obstrutivos incluem esforço miccional, hesitação, gotejamento terminal, jato fraco, intermitência e sensação de esvaziamento incompleto. Os sintomas irritativos são: urgência, incontinência de urgência, polaciúria e noctúria. Sendo aqui importante salientar que esses sin-tomas não são especí� cos de HPB, e que outras patologias devem ser pensadas no momento da anamnese (5,8).

Assim o diagnóstico diferencial tem que ser realizado com cautela para que possamos de� nir se os sintomas estão realmente relacionados com HPB ou se tratam de outra patologia que pode passar despercebida, diminuindo a chance de outra doença não ser diagnosticada.

Temos assim doenças com predominância de sintomas obstrutivos, como estenose de uretra, obstrução do colo vesical, câncer de próstata, hipotonia ou atonia detrusora, onde se predomina a di� culdade de esvaziamento e redução do jato urinário. Temos também patologias com predomi-nância dos sintomas irritativos como infecções urinárias, prostatites, cálculos vesicais, cálculos de ureter distal, neoplasias de bexiga (carcinoma in situ), bexiga do idoso, doenças neurológicas (AVC,


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Parkinson, cirurgias neurológicas, trauma raqui-medular, hérnia de disco, tumores, etc) (1).

Importante aqui é excluirmos a poliúria noturna, considerado a noctúria como sintoma predo-minante, podendo acometer idosos ou homens com insu� ciência cardíaca congestiva, edema peri-férico, ou diabéticos.

Algumas medicações podem ser a causa de sintomas do trato urinário inferior. Importante � carmos atentos para pacientes que fazem uso dessas medicações como os anticolinérgicos e sim-paticomiméticos, podendo até causar retenção urinária aguda por relaxamento do detrusor (antico-linérgicos), ou oclusão do colo ou esfíncter (simpaticomiméticos).

A Associação Americana de Urologia, objetivando um melhor entendimento em relação aos sintomas urinários, criou um escore Internacional de Sintomas Prostáticos (I-PSS) para melhor acompanhamento clínico, assim como cirúrgico, composto por sete questões que envolvem sinto-mas obstrutivos e irritativos, e uma pergunta sobre a qualidade de vida, sendo o somatório das questões variando de 0 a 35, separando-se então em sintomas leves (0-7), moderados (8-19) e gra-ves (20-35). Observando-se nos pacientes que quanto maior o escore, maior o risco de evolução da doença (tabela 1).


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Importante salientar que o escore de sintomas foi elaborado para ser autoaplicável, sem a interferência de um possível entrevistador.

O diário miccional se trata de uma ferramenta importante no manejo e interpretação dos sin-tomas do trato urinário inferior. Ao ser elaborado pelo paciente, transmite informações as quais não foram citadas na história clínica. Deve ser realizado pelo próprio paciente, em um período de dois a sete dias, não necessariamente consecutivos, sendo composto pelo horário das micções, assim como os respectivos volumes, sendo assim um dado importante na diferenciação entre noctúria e poliúria noturna.

O exame físico compreende o exame digital da próstata, que serve para avaliação prostática – consistência, tamanho prostático. Deve-se veri� car o tônus do esfíncter retal e o re� exo bulbo-ca-vernoso, assim como a presença de globo vesical palpável, � mose ou estenose de meato.

Importante salientar que o risco de perda da função renal não é maior na população com HPB do que na população em geral. No estudo MTOPS foi visto que 1,8% dos homens selecionados foram excluídos por apresentarem alguma disfunção renal (creatinina >2,0), sendo assim a AAU (Asso-ciação Americana de Urologia não recomenda a avaliação rotineira da creatinina nos pacientes com HPB, exceto em casos em que o exame de urina ou exame físico sugiram presença de doença renal ou retenção urinária.

O PSA (Antígeno Prostático Especí� co), eleva-se em casos de HPB, infecções urinárias, pros-tatites e câncer de próstata, guardando uma correlação importante com o aumento da próstata, indicando elevado risco de progressão da doença quando associado a níveis maiores que 1,6 e o aumento do volume da glândula.

O exame do sedimento urinário trata-se de um procedimento simples e de baixo custo, justi-� cando-se a sua realização para indicação de infecção urinária ou presença de hematúria no sedi-mento, podendo indicar outros procedimentos adicionais como ultrassonogra� a ou cistoscopia.

A ultrassonogra� a é um exame relativamente de baixo custo, não ionizante, mas operador dependente e serve para avaliação do trato urinário alto, resíduo pós-miccional e volume prostático.

A uro� uxometria trata-se de um exame não invasivo, que serve para determinarmos a quanti-dade de volume por unidade de tempo, determinado a queixa referente ao jato urinário. Apenas não permite diferenciar obstrução infravesical de hipocontratilidade detrusora.


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Já o estudo urodinâmico serve para diferenciar obstrução infravesical de uma possível bexiga neurogênica, ao registrar o � uxo em conjunto com a pressão detrusora, devendo ser realizada em homens que: não conseguem urinar mais que 150 ml; � uxo máximo menor que 15 ml/s; têm <50 ou >80 anos; resíduo pós miccional maior que 300 ml; doença neurológica de base; hidronefrose bilateral; submetidos a cirurgia pélvica radical ou submetidos a tratamento invasivo anterior.

No diagnóstico da noctúria o diário miccional é a ferramenta mais e� caz, capaz de estrati� car o paciente em categorias diagnósticas (Fig. 2). A noctúria pode ser também causada pela combina-ção de poliúria noturna e redução da capacidade vesical (5-7).

Para o tratamento da noctúria como sintoma isolado, deve-se primeiro estrati� car os pacientes dentro das diversas categorias e daí tratar a causa básica. Como sintoma isolado, algumas alterações do estilo de vida devem ser preconizadas: redução do consumo de cafeína e álcool; deve-se evitar a hidratação noturna e no � nal da tarde; orientar o esvaziamento vesical antes de dormir; meias com-pressivas no � nal da tarde para promover a mobilização de � uidos. Às vezes são necessários ajustes das medicações diuréticas e o uso de medicações para dormir. A literatura mostra que essas medidas são e� cazes para reduzir a noctúria.

A droga ideal para tratar a noctúria deveria melhorar o esvaziamento vesical, melhorando a capacidade de armazenamento vesical; melhorar o volume no qual a bexiga é “acionada” e diminuir a produção noturna de urina. As drogas mais utilizadas para esse propósito são as mesmas para o tratamento do HPB. Os alfabloqueadores melhorariam o esvaziamento vesical e os anti-muscarísni-cos melhorariam o volume vesical “tolerável”. Mas não há uma resposta considerada excelente para tratamento da noctúria. Os antimuscarínos melhoram a noctúria associada à urgência, mas não tem


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efeito algum sobre a poliúria noturna. A desmopressina também é uma opção terapêutica, mas com resultados bastante variáveis na literatura.

No dianóstico diferencial dos sintomas do trato urinário inferior também devemos levar em consideração a bexiga do idoso. Algumas alterações inerentes ao envelhecimento também ocorrem na bexiga. Sabemos que os sintomas do trato urinário inferior aumentam com o envelhecimento e um passo importante no diagnóstico dos sintomas urinários do idoso é diferenciar os sintomas cau-sados por alterações como hiperplasia prostática benigna daquelas inerentes ao envelhecimento.

O envelhecimento traz mudanças corporais signi� cativas no indivíduo idoso. Uma delas é na composição de água que diminui em 5 a 10%; a composição de gordura aumenta; há redução do clearance de creatinina e a capacidade de concentrar urina também é reduzida. Em resposta às alte-rações de osmolaridade, há também a hipersecreção do ADH, o Hormônio Antidiurético.

Quando avaliarmos LUTS em idosos, algumas considerações devem ser feitas: no idoso, o diá-rio miccional é melhor ferramenta que o IPSS; LUTS do idoso não necessariamente signi� ca sintomas decorrentes do aumento prostático; entre 76 a 88% dos idosos que apresentam noctúria têm poliú-ria noturna, e a RTU de próstata não é um tratamento e� caz para poliúria noturna.

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