Sistema de Sistema de Faturamento Faturamento EletrônicoEletrônico

Tecnologia da InformaçãoTecnologia da Informação

SISTEMA DE FATURAMENTO ELETRÔNICOSISTEMA DE FATURAMENTO ELETRÔNICO

O que é o Sistema de Faturamento Eletrônico ?

É a metodologia desenvolvida pela Unimed SJC visando facilitar a entrega dos lotes de faturamento dos prestadores de serviço, adequada as regras estabelecidas pela ANS referente ao padrão TISS/XML, sem a necessidade de retrabalho no envio das informações.

O que é o layout padrão TISS/XML Unimed SJC ?

É a diagramação das informações obrigatórias para cumprimento das normativas da ANS/TISS, mais as informações necessárias a Unimed SJC.

Por que da utilização dos campos não obrigatórios ?

Esses campos são importantes para que a Operadora possa cumprir as entregas fiscais perante a ANS, agilizar a análise das remessas, consistir as informações fornecidas com o contrato firmado entre Operadora x Prestador, fornecer dados de utilização aos clientes, etc.

ESTRUTURA DO ARQUIVO XMLESTRUTURA DO ARQUIVO XML

REGRAS PARA O LAYOUTREGRAS PARA O LAYOUT

Tabelas Negociadas

Nas tabelas de Domínio que indicam o tipo de procedimento realizado, as guias deverão ser preenchidas conforme exemplos abaixo:

02 Lista de Procedimentos Médicos AMB92 e/ou outra tabela negociada com a Unimed.

05 Tabela Brasíndice.12 Tabela SIMPRO.00 Pacotes e Taxas.

Quando não forem procedimentos, todos os prestadores com serviço de hemoterapia / hematologia deverão informar a tabela 00, pois considera-se a negociação da Unimed SJC através de Pacotes.

Para a tabela 00 os procedimentos deverão vir na Guia de Outras Despesas, pois estas informações serão importadas como insumos na Unimed SJC.

Em caso de serviços de terceiros, quando não forem procedimentos, informar os códigos na tabela 00 (pacotes e taxas) com os códigos dos pacotes dos terceiros, mais o código de identificação na operadora.

NUMERAÇÃO DAS GUIAS

Alguns prestadores estão enviando a numeração de guias em campos diferentes, o que ocasiona divergências nas importações. A solução é a definição dos campos a serem preenchidos pelos prestadores para envio no arquivo TISS/XML.

O padrão (estrutura) TISS/XML possui 3 campos para envio do número da guia:• Guia Operadora• Guia Principal • Guia Prestador

Ex.: Quando existirem exames durante o período de internação, devem ser informados nos campos:

• GUIA PRINCIPAL– o número da guia de origem• GUIA PRESTADOR – o número da guia do exame, outras despesas, etc

REGRAS PARA O LAYOUTREGRAS PARA O LAYOUT

PADRÃO

Em hipótese alguma o prestador deve informar sua numeração própria de guia

Regra para referenciar Cooperados Unimed SJC e Terceiros

Para os prestadores que enviam no arquivo eletrônico a Guia de Honorário Individual, as informações nele contidas deverão ser somente referente aos médicos cooperados da Unimed, e terceiros na Guia de Resumo de Internação.

Para os prestadores que enviam somente a Guia de Resumo de Internação, continuar enviando da mesma forma.

REGRAS PARA O LAYOUTREGRAS PARA O LAYOUT

Grau de participação do profissional na equipe médica

A Guia de Honorário Individual deverá vir por ordem de grau de participação, começando do principal (ex.: 00 - cirurgião).

Em situações em que o prestador não utilize Guia de Resumo de Internação, mas realize pequenas cirurgias ambulatoriais, as informações da equipe deverão estar contidas na Guia de SP/SADT.

No preenchimento dos procedimentos realizados nas pequenas cirurgias, informar os dados do profissional executante na TAG de Equipe da guia de SP/SADT.

REGRAS PARA O LAYOUTREGRAS PARA O LAYOUT

EXEMPLO DE GRAU DE PARTICIPAÇÃO

REGRAS PARA O LAYOUTREGRAS PARA O LAYOUT

SENHA DE AUTORIZAÇÃO

Para todo o procedimento em que seja necessária a emissão de uma Senha de Autorização, este campo deverá ser informado na guia quando do envio do arquivo eletrônico, obrigatoriamente.

REGRAS PARA O LAYOUTREGRAS PARA O LAYOUT

MAT/MEDO código dos medicamentos padrão Brasíndice/TISS deverá conter obrigatoriamente 10 (dez) dígitos numéricos. Alguns prestadores têm enviado o código com apenas 8 (oito) dígitos.

Horário de RealizaçãoO horário de realização do procedimento nas guias deve ser exatamente o correspondente ao horário de realização do evento.

CIDCódigo do CID devedeve ser informado, e sem caracteres especiais.

REGRAS PARA O LAYOUTREGRAS PARA O LAYOUT

Guias sem descrição de procedimentos

Pacotes e taxas vindo na TAG de procedimentos realizados. O correto seria vir na guia de outras despesas, e com tipo de tabela “00” indicando taxas ou pacotes.

Número da Guia Principal em branco

Principais erros nos arquivos XMLPrincipais erros nos arquivos XMLrecebidos dos prestadoresrecebidos dos prestadores

Prestador informa tipo de tabela com código errado (00 para taxas/pacotes) e na guia incorreta (o correto é vir na Guia de Outras Despesas).

Conteúdo inválido no campo de Guia Principal

Principais erros nos arquivos XMLPrincipais erros nos arquivos XMLrecebidos dos prestadoresrecebidos dos prestadores

Na Guia de internação os campos obrigatórios não estão sendo preenchidos e/ou preenchidos incorretamente. Neste exemplo, o tipo de internação 3 (obstétrica) exige que se preencha os campos 30 a 36.

O campo 33 (nº Decl. Nasc. Vivos) normalmente não é preenchido corretamente, pois este campo deve conter o número que vai na carteirinha de identificação do bebê, e alguns prestadores enviam um número fixo.

Principais erros nos arquivos XMLPrincipais erros nos arquivos XMLrecebidos dos prestadoresrecebidos dos prestadores

O número da guia prestador informado com letras

Prestador informa na Guia de Honorário individual o campo Grau de Participação sem ordem determinada, o correto seria enviar a posição 00 – principal, e depois os auxiliares.

Guia de internação com taxas vindo como procedimentos, correto seria usar a guia de outras despesas.

Principais erros nos arquivos XMLPrincipais erros nos arquivos XMLrecebidos dos prestadoresrecebidos dos prestadores

Na guia de outras despesas, prestador informa código da tabela incorreta, onde é material está informando tabela própria.

Principais erros nos arquivos XMLPrincipais erros nos arquivos XMLrecebidos dos prestadoresrecebidos dos prestadores

DATA LIMITE PARA ADEQUAÇÃO: 16/01/2009

PRAZO PARA ADEQUAÇÃO

HOMOLOGAÇÃO ATÉ 30/01/2009

FLUXO

Software de Gestão doPrestador

SFEPara os

prestadores que não possuem

software próprio

S

F

E

V

A

L

I

D

A

D

O

R

XML ARQUIVOXML

BANCO SFE

DADOSHISTÓRICOS

DOS ARQUIVOS DE REMESSA

PRODUÇÃO DO PRESTADOR

PROJETO

CERTIFICAÇÃO DIGITAL

CERTIFICAÇÃO DIGITALCERTIFICAÇÃO DIGITAL

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adotou a

certificação digital em seu projeto de padronização de

documentos, o TISS (Troca de Informação em Saúde

Suplementar). Com isso, todas as operadoras de saúde, tais como clínicas, laboratórios, consultórios médicos, odontológicos, planos de saúde e hospitais, terão de

usar o certificado digital para a transferência de arquivos

padrão TISS/XML.

CERTIFICAÇÃO DIGITAL

Certificado digital é um documento eletrônico assinado digitalmente, e cumpre a função de

associar uma pessoa ou entidade a uma chave pública.

http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/padrao_tiss_certificacao.htm

CERTIFICAÇÃO DIGITAL

Os certificados aplicáveis no caso são:

No caso de pessoa jurídica, onde trabalhem vários prestadores pessoa física, todos os

dados poderão trafegar sob o certificado da pessoa jurídica, devendo as operadoras manter

registro do vínculo entre estes prestadores.

- eCPF

- eCNPJ

CERTIFICAÇÃO DIGITAL

Todo o material de consulta referente aos assuntos abordados durante este workshop,

estará disponível para download na Intranet da Unimed SJC a partir do dia 01/12/08.

LITERATURA

Contato: fat.eletronico@unimedsjc.com.br

Adilson Ss. NovelloAdilson Ss. NovelloGestor de T.IGestor de T.Iadilson.novello@unimedsjc.com.bradilson.novello@unimedsjc.com.br(12) 2139-4146(12) 2139-4146

ENCERRAMENTO

ANÁLISE DAS REMESSAS

Devido a falta de informações nos arquivos eletrônicos e/ou informações

incorretas, quando chegam as guias físicas os analistas fazem os

lançamentos manualmente para correção.

Ex.:

- Número de Guias; - Relacionamento Guias;

- Horário de Realização; - Descrição dos Procedimentos;

- Código do Executante; - Motivo de Alta;

- Código da Tabela; - Código dos Pacotes.

- CID;

Voltar

ARQUIVOS FISCAIS

As entregas fiscais são prestações de contas referente

aos atendimentos assistenciais para a ANS.

Ex.:

• DIOPS

• SIP

• LIVROS AUXILIARES

• etc

Voltar

PROCEDIMENTOS REALIZADOS

Voltar

DESPESAS

Voltar