Stella Marcia A. Tavares

Coordenadora do Laboratório de Sono da Neurofisiologia Clínica

do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP

Responsável pelo Setor de Polissonografia da Neurofisiologia Clínica

do Hospital Israelita Albert Einstein

Diagnóstico diferencial da sonolência diurna excessiva

V Curso de Ventilação MecânicaII Curso de Sono

Novotel Jaraguá - São Paulo/SP 22 a 24 de março de 2012

• Sonolência:

estado fisiológico ou não que promove o sono, o

qual é revertido ou satisfeito ao se obter um sono

adequado

- Função biológica normal:

no período de sono habitual

- Sonolência “anormal”:

fora do período de sono habitual

Definição de sonolência

FATORES DETERMINANTES DE SE

1. Quantidade de sono

2. Qualidade de sono

3. Faixa etária

4. Ritmo circadiano

5. Medicações/Drogas

6. Patologias

(Roehrs et al, 2000)

1. QUANTIDADE DE SONO

• intensidade da SE: diretamente relacionada à quantidade

de sono noturno

• privação parcial ou total de sono em indivíduos normais:

sonolência diurna, avaliada objetivamente pelo teste das

múltiplas latências

• restrições leves (1h/noite) levam a aumento progressivo

de sonolência diurna reversão se há aumento do tempo

de sono noturno

Privação voluntária de sono é a causa mais comum de SE.

2. QUALIDADE DE SONO

sonolência diurna também está associada com

qualidade e continuidade de sono noturno

2. QUALIDADE DE SONO

• vários fatores podem causar despertares breves

(microdespertares) que necessariamente não encurtam o período

de sono mas levam a um sono fragmentado o qual pode causar SE

• transtornos respiratórios durante o sono

• atividade motora anormal como bruxismo, transtorno de movimentos

periódicos dos membros durante o sono

•diferentes medicamentos

•despertares espontâneos nas insônias e em outras condições médicas

como dor aguda, dor crônica, doenças sistêmicas e fatores ambientais

como luz, calor, ruído, ronco do cônjuge

3. Faixa etária

• quando se avalia um paciente com queixa de

SE, é essencial considerar a faixa etária pois os

padrões de sono se alteram com a idade

recém-nascido, lactente, criança, adolescente, adulto jovem, idoso

3. Faixa etária

adolescentes:

- apresentam alterações físicas, hormonais e

psicológicas, assim como do sono noturno e do alerta

diurno

• diminuição do alerta e presença de sonolência diurna

• manifestação de transtornos como narcolepsia,

hipersônia idiopática, Síndrome de Kleine-Levin na

segunda década

3. Faixa etária

• indivíduos idosos:

- apresentam modificações dos padrões de sono

como:

• aumento de latência de sono, despertares durante a

noite, cochilos diurnos

• fragmentação do sono noturno por transtornos

respiratórios/motores

4. Ritmo circadiano

• ciclo vigília-sono apresenta padrão bifásico no

adulto, com dois períodos de tendência para o sono:

um a noite e outro menor no período da tarde

5. Medicações/Drogas

Vários agentes podem causar SE:

• benzodiazepínicos, barbitúricos

• antihistamínicos H1

• antidepressivos

• neurolépticos

• anticonvulsivantes

• agonistas dopaminérgicos (pramipexole)

• beta bloqueadores

• álcool: agente com efeito sedativo mais comumente utilizado

• drogas abuso: maconha

6. Patologias

• SE pode ser decorrente de:

• transtornos comportamentais/psicofisiológicos

• transtornos clínicos gerais

• transtornos psiquiátricos

• transtornos neurológicos

• transtornos primários do sono

Transtornos comportamentais/psicofisiológicos

- higiene de sono inadequada: hábitos incompatíveis

com um esquema sono-vigília saudável

- síndrome do sono insuficiente: duração de sono

mais curta que a esperada para a faixa etária

- hipersônia psicofisiológica: reativa a um estresse

(conhecido como “fuga”)

Transtornos clínicos gerais

diferentes doenças médicas podem estar associadas com fragmentação do sono e SE:

- insuficiência cardíaca

- câncer

- doenças endócrinas: hipotireoidismo, acromegalia

- insuficiência hepática

- insuficiência renal

- insuficiência respiratória

- anemia grave

Transtornos psiquiátricos

• fatores psiquiátricos, tais como depressão, devem sempre ser considerados na investigação da SE

• maior parte dos pacientes com depressão apresenta queixas de insônia, porém alguns podem apresentar SE

• apesar de depressão ter sido sempre considerada uma causa importante de SE, a demonstração de SE real ou propensão de sono importante nestes pacientes é menos comum que a queixa de fadiga ou de falta de energia

Transtornos neurológicos

• SE pode estar associada a doenças de sistema nervoso central

• processos tóxicos e metabólicos

• doenças estruturais em tálamo, hipotálamo, tronco cerebral

• SE também é relatada após encefalites ou trauma craniano

• pacientes epilépticos podem queixar-se de SE

• sono fragmentado e SE são comuns em doenças

neurodegenerativas, incluindo Parkinson, Alzheimer

Transtornos primários do sono

- transtornos respiratórios do sono

- transtorno dos movimentos periódicos dos membros

- narcolepsia

- hipersônia idiopática

- hipersônia recorrente

- transtornos do ciclo circadiano

TRANSTORNO DOS MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS

• também conhecido como “mioclonias noturnas”, movimentos

periódicos das pernas, movimentos periódicos do sono

• movimentos repetitivos e estereotipados que acometem

principalmente MMII

TRANSTORNO DOS MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS

• movimentos duram de 0,5-10 segundos, ocorrendo em

intervalos de 5-90 segundos

• dorso-flexão do pé, com extensão dos artelhos, flexão

parcial do joelho e por vezes do quadril

TRANSTORNO DOS MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS

• queixa de insônia (sono fragmentado e/ou não reparador)

e/ou de sonolência diurna

• insônia inicial quando associado com síndrome das pernas

inquietas

• uso de antidepressivos pode desencadear ou agravar o quadro

• diagnóstico de exclusão

TRANSTORNO DOS MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS

•diagnóstico polissonográfico: registro de atividade

do músculo tibial anterior

• índice leve: 15-25/hora

• índice moderado: 25-50/hora

• acentuado: > 50/hora ou índice despertares >25/hora

NARCOLEPSIA

• sonolência excessiva

• cataplexia

• alucinações hipnagógicas

• paralisia do sono

• sono noturno fragmentado

• transtorno neurodegenerativo crônico, de etiologia autoimune – genética – ambiental, caracterizado por

NARCOLEPSIA

• Sonolência excessiva

• ataques de sono ou sonolência mais constante

• cochilos podem ser reparadores e com sonhos

• geralmente é o primeiro sintoma de narcolepsia e

está presente em 100% dos casos

• início mais comum na segunda década de vida

• persiste por toda a vida

NARCOLEPSIA

• Cataplexia

• episódios de perda súbita do tônus muscular de um ou mais grupos da musculatura voluntária (exceto músculos respiratórios e oculares) sempre desencadeados por emoções (raiva, susto, riso, etc)

• curta duração, com alerta preservado

• cerca de 70% dos casos

• patognomônico de narcolepsia

• pode ser muito incapacitante

NARCOLEPSIA

• Alucinações hipnagógicas

• experiências de percepções muito vívidas, principalmente visuais, que ocorrem na transição vigília-sono

• geralmente apavorantes

• 20-40% dos casos

• quando ocorrem no despertar: alucinações hipnopômpicas

• em indivíduos normais pós privação de sono ou em esquemas irregulares de sono

NARCOLEPSIA

• Paralisia do sono

• episódios de incapacidade transitória para se mover,

ocorrendo na transição vigília-sono ou sono-vigília

• 20-50% dos casos de narcolepsia

• 5% da população geral, história familiar

• pós-privação de sono, uso de álcool, sono irregular

Prevalência do antígeno HLA DQB-1

• População geral = 8 a 28%

• Narcolepsia sem cataplexia = 30 a 60%

• Narcolepsia com cataplexia = 88-98%

Tipagem HLA: útil em casos de SE + suspeita cataplexia

NARCOLEPSIA

Dosagem de Hipocretina-1 no LCR

Níveis anormais < 110 pg/mL

• Narcolepsia + cataplexia: Hcr-I no CSF < 110 = 90-95%*

• Narcolepsia sem cataplexia: Hcr-I no CSF < 110 = 10 a 33%

* Sensibilidade = 87%

* Especificidade = 99%

NARCOLEPSIA

• diagnóstico

• história clínica (cataplexia)

• Polissonografia e Teste das Latências Múltiplas de Sono

SONO REM PRECOCESONO REM PRECOCE

NARCOLEPSIA

NARCOLEPSIA

Avaliação Neurofisiológica

1. Polissonografia• Latência de sono REM, eficiência sono, micro-despertares

• Movimentos de membros, sono REM sem atonia

• Pausas respiratórias

2. Teste das latências múltiplas do sono

1. Latência média nos cinco registros < 8 minutos

• Dois ou mais registros com sono REM = diagnóstico

Diagnóstico de Narcolepsia com e sem Cataplexia

1. SE + cataplexia = diagnóstico definitivo

2. SE sem cataplexia: avaliação neurofisiológica

3. Se o TLMS for positivo = diagnóstico de

narcolepsia

4. Se o TLMS for negativo: repetir PSG /TLMS em

quanto tempo ?

5. Se o segundo TLMS for negativo: realizar HLA

6. Se o HLA for positivo: realizar hipocretina no LCR

7. Hipocretina LCR < 110 = Narcolepsia

8. Hipocretina LCR > 110 = não é Narcolepsia

9. Repertir LCR em quanto tempo ?

Diagnóstico de Narcolepsia com e sem Cataplexia

HIPERSÔNIA IDIOPÁTICA

• queixa persistente de SE, presumivelmente decorrente de um

distúrbio do SNC

• sono noturno geralmente longo (> 8 horas)

• cochilos diurnos prolongados (1-2 horas), não reparadores

• início mais comum na segunda década de vida

• PSG e TLMS: sinais de hipersonolência, sem o registro de sono REM precoce

HIPERSÔNIA RECORRENTE

Síndrome de Kleine-Levin

• episódios de SE com duração de dias a semanas, ocorrendo em

intervalos de meses a anos

• fase sintomática caracteriza-se por períodos prolongados de sono (18-20 horas)

• hiperfagia (forma clássica), sintomas psiquiátricos (depressão,

ansiedade, hiper/hipossexualidade, alucinações)

• início geralmente na segunda/terceira década de vida

CAUSAS DE SE

Induzida

Patologias

Primárias Secundárias

Privação de sono

Álcool

Hipnóticos Medicamentos

Fatores ambientais

SAOSNarcolepsiaHipersônia IdiopáticaHipersônia recorrenteMovi/os periódicos

NeurológicaPsiquiátricaInfecciosaMetabólicaEndócrinaPós-traumática

ATENÇÃO COM DORMIDOR LONGO

INVESTIGAÇÃO DA SE

História de sono detalhada

História clínica e psiquátrica

Exames complementares

Polissonografia

Teste Múltiplo Das Latências Do Sono

POLISSONOGRAMA

Pacientes com sonolência excessiva deveriam ser

SEMPRE submetidos à polissonografia, exceto se

sonolência for claramente secundária a privação de

sono ou a uso de medicamento.

TESTE MÚLTIPLO DAS LATÊNCIAS DO SONO

• consiste de 4-5 registros poligráficos durante o dia,

realizados em intervalos de 2 horas, geralmente após um

polissonograma noturno

• avalia:

1) rapidez para dormir em uma situação soporífera

2) aparecimento de sono REM precoce (essencial para o

diagnóstico de narcolepsia)

TESTE MÚLTIPLO DAS LATÊNCIAS DO SONO

suspender medicações com ação no sistema nervoso

central (por ex., antidepressivos, ansiolíticos, hipnóticos,

estimulantes, uso crônico de álcool)

aguardar pelo menos 14 dias sem qualquer medicação

para a realização do TMLS