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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINACENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA

XIV CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE PBLICA

VALDECIR VILA DIAS

REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA:Um importante Sistema para complementaridade da

Integralidade da Assistncia

FLORIANPOLIS (SC)2012


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VALDECIR VILA DIAS



Monografia apresentada ao XIV Curso deEspecializao em Sade Pblica daUniversidade Federal de Santa Catarina,como requisito parcial para obteno dottulo de Especialista em Sade Pblica.

Orientadora: Prof. Dra. Maria CristinaMarino Calvo

FLORIANPOLIS (SC)2012


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"O destino no uma questo de sorte, uma questo de escolha;

no algo a se esperar, algo a se conquistar."

(Willian Bryan)


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VALDECIR VILA DIAS. REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA: Umimportante Sistema para complementaridade da Integralidade da AssistnciaTrabalho de Concluso de Curso. (Especialista em Sade Pblica). UniversidadeFederal de Santa Catarina. Florianpolis, 2012. 38 p.

RESUMO

O tema central deste estudo o sistema de referncia e contra-referncia no

Sistema nico de Sade, protagonizado pelo princpio da integralidade, que consiste

no direito que as pessoas tm de serem atendidas no conjunto de suasnecessidades nos diversos nveis de complexidade e no dever que o Estado tem de

oferecer servios de sade organizados para atender estas necessidades de forma

integral, segundo os princpios do SUS. Assim, o SUS dever atender necessidades

oriundas de todos os nveis de complexidade do sistema, por meio de aes

destinadas promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade, dando

continuidade ao cuidado com a estruturao de um sistema de referncia e contra-

referncia. Para tanto, exige-se uma articulao entre os vrios profissionais que

compe a equipe de sade e entre os distintos nveis de hierarquizao tecnolgica

da assistncia. Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica, que revelou a existncia de

deficincias no que diz respeito s condies operacionais necessrias ao bom

funcionamento do Sistema de Referncia e Contra-Referncia entre os diversos

nveis de ateno sade. A oferta das aes e servios de sade continua voltada

para o atendimento da demanda espontnea e no para as necessidades de sade

da populao. Os achados da pesquisa permitem analisar o sistema de sade como

um sistema possuidor de lacunas no que tange comunicao que deveria existir,

efetivamente, entre os profissionais que atuam em diferentes nveis de ateno, uma

vez que cada um desenvolve seu trabalho separadamente, deixando os usurios a

merc de um sistema de sade ineficiente.

Palavras-chave:Assistncia; Integralidade; Referncia; Contra-Referncia;


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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADEDEPARTAMENTO DE SADE PBLICA

XIV CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE PBLICA



VALDECIR VILA DIAS

Essa monografia foi analisada pelo professor orientador e aprovada para obteno

do grau de Especialista em Sade Pblica no Departamento de Sade Pblica da

Universidade Federal de Santa Catarina

Florianpolis, 13 de abril de 2012.

Prof Dra. Jane Maria de Souza PhilippiCoordenadora do Curso

Prof. Dra. Maria Cristina Marino CalvoOrientadora do trabalho


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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

APrea Programtica

APSAteno Primria Sade

APSAteno Primria em Sade

AREAmbulatrio Regional de Especialidades

BIREMEBiblioteca Regional de Medicina

CGRColegiados de Gesto Regional

CONASSConselho Nacional dos Secretrios de Sade

ESFEquipe de Sade da Famlia

FNSFundo Nacional de SadeLILACSLiteratura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

LISLocalizador de Informao em Sade

LOSLei Orgnica da Sade

NOASNormas de Assistncia Sade

NOBNorma Operacional Bsica

PDRPlano Diretor de Regionalizao

PNIPrograma Nacional de ImunizaoPSFPrograma Sade da Famlia

SCSanta Catarina

SCIELOScientif Eletronic Libray Online

SUSSistema nico de Sade


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SUMRIO

1 INTRODUO ..................................................................................................... 08

1.1 Justificativa...................................................................................................... 11

1.1 Questo norteadora ........................................................................................ 11

2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 12

2.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 12

2.2 Objetivos Especficos ..................................................................................... 12

3 CAMINHO METODOLGICO .............................................................................. 13

4 REVISO DA LITERATURA ............................................................................... 14

4.1 Sistema nico de Sade ................................................................................. 14

4.2 Regionalizao: como garantia de acesso ao sistema ................................. 18

4.3 Integralidade da Assistncia .......................................................................... 214.4 Referncia e Contra-Referncia...................................................................... 24

4.4.1 Fluxograma para o funcionamento do sistema de referncia .......................... 26

4.4.2 Mecanismo de regulamentao do sistema de referncia .............................. 28

5 RESULTADOS E DISCUSSO ........................................................................... 29

5.1 A Construo do Sistema de Referncia e Contra-Referncia no campo da

prtica de sade .................................................................................................... 29

6 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................. 35

REFERNCIAS ...................................................................................................... 36


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1 INTRODUO

A Constituio Federal de 1988 em seu artigo 196 define que a sade

direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e

econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao

acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e

recuperao,e a Lei Federal n. 8.080/1990, que regulamentou o SUS, prev, em

seu Artigo 7, como princpios do sistema, entre outros:

I. Universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de

assistncia;

II. Integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado econtnuo das aes e dos servios preventivos e curativos, individuais e coletivos,

exigidos para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema; (...).

Nesses termos, fica explcito que o Brasil optou por um sistema pblico e

universal de sade, que deve garantir atendimento integral para todos os cidados,

no cabendo, em nenhuma hiptese, a limitao de seus atendimentos a um

pacote mnimo e bsico de servios de sade. (BRASIL, 2011. p 10 (4))

A construo do Sistema nico de Sade avanou de forma substantiva nosltimos anos, e a cada dia se fortalecem as evidncias da importncia da Ateno

Primria Sade (APS) nesse processo. Os esforos dos governos nas diferentes

esferas administrativas (federal, estaduais e municipais), da academia, dos

trabalhadores e das instituies de sade vm ao encontro do consenso de que ter a

Ateno Primria Sade como base do sistema de sade essencial para um

bom desempenho destes, (BRASIL, 2011 (3)).

A Ateno Primria entendida como o primeiro nvel da ateno sade noSUS (contato preferencial dos usurios), que se orienta por todos os princpios do

sistema, inclusive a integralidade, mas emprega tecnologia de baixa densidade, com

insumos e equipamentos necessrios para o atendimento das prioridades definidas

para a sade local, com a garantia dos fluxos de referncia e contra-referncia aos

servios especializados, de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e

hospitalar, (BRASIL, 2011. p 11 e 12 (4)).

A integrao das equipes da Equipe de Sade da Famlia na rede de ateno

sade condio essencial para que as equipes possam exercer seu papel de

responsabilizao sanitria mediante a populao de um territrio-rea. Mesmo que


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alguns estudos apontem para uma capacidade de resolubilidade da Ateno

Primria de Sade de cerca de 80-90% dos problemas de sade, o fluxo dos

usurios aos pontos de ateno dos outros nveis de ateno e ao sistema de apoio

imprescindvel para a prtica de ateno integral sade e para o

reconhecimento, por parte da populao, do papel integrador da ESF diante da rede

de ateno sade, (BRASIL, 2011 (3)).

Assim, fica claro que, embora a Ateno Primria em sade seja entendida

como a base orientadora do sistema, sua porta de entrada preferencial e que deva

ter viso integral da assistncia sade para sua populao adscrita, os

procedimentos realizados diretamente em seus servios no esgotam as

necessidades dos usurios do SUS.O Sistema de Referncia e Contra-Referncia um mecanismo

administrativo, onde os servios esto organizados de forma a possibilitar o acesso

a todos os servios existentes no SUS pelas pessoas que procuram as unidades

bsicas de sade. Essas unidades so, portanto, a porta de entrada para os

servios de maior complexidade, caso haja necessidade do usurio. Essas unidades

de maior complexidade so chamadas Unidades de Referncia. O usurio

atendido na unidade bsica, quando necessrio, referenciado (encaminhado)para uma unidade de maior complexidade a fim de receber o atendimento que

necessita. Quando finalizado o atendimento dessa necessidade especializada, o

mesmo deve ser contra-referenciado, ou seja, o profissional deve encaminhar o

usurio para a unidade de origem para que a continuidade do atendimento seja feita

(BRASIL, 2011 (3)).

A organizao da prestao da assistncia no SUS baseada em dois

princpios fundamentais: a regionalizao e a hierarquizao. Alm dessesprincpios, o sistema, ao longo dos anos, estabeleceu que as aes e procedimentos

se dispusessem em dois blocos, sendo um relativo ateno primria, e o outro,

que contempla as aes de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar,

(BRASIL, 2011 (4)).

Com isso, o Pacto de Gesto contempla os princpios do SUS previstos na

Constituio Federal de 1988 e na Lei n. 8.080/90, estabelecendo as

responsabilidades solidrias dos gestores a fim de diminuir as competncias

concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e

solidria do SUS. (BRASIL, 2011 p 72 (1)).


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A NOB 01/02 tem o objetivo de estabelecer o processo de regionalizao

como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior

equidade. O processo de regionalizao dever contemplar uma lgica de

planejamento integrado, compreendendo as noes de territorialidade, na

identificao de prioridades de interveno e de conformao de sistemas funcionais

de sade, no necessariamente restritos abrangncia municipal, mas respeitando

seus limites como unidade indivisvel, de forma a garantir o acesso dos cidados a

todas as aes e servios necessrios para a resoluo de seus problemas de

sade, otimizando os recursos disponveis.

O Plano Diretor de Regionalizao fundamenta-se na conformao de

sistemas funcionais e resolutivos de assistncia sade, por meio da organizaodos territrios estaduais em regies/microrregies e mdulos assistenciais; da

conformao de redes hierarquizadas de servios; do estabelecimento de

mecanismos e fluxos de Referncia e Contra-Referncia intermunicipais, objetivando

garantir a integralidade da assistncia e o acesso da populao aos servios e

aes de sade de acordo com suas necessidades, (BRASIL, 2002 (B)).

O Sistema de Referncia e Contra-Referncia o modo de organizao dos

servios configurados em redes sustentadas por critrios, fluxos e mecanismos depactuao de funcionamento, para assegurar a ateno integral aos usurios. Na

compreenso de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho lgico, que

prev a hierarquizao dos nveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos

resolutivos (dentre os diferentes equipamentos de sade), porm reforando a sua

concepo central de fomentar e assegurar vnculos em diferentes dimenses: intra-

equipes de sade, inter-equipes/servios, entre trabalhadores e gestores, e entre

usurios e servios/equipes, (BRASIL, 2011 (1)).O Sistema de Referncia e Contra-referncia tambm dever seguir a lgica

da hierarquizao dos servios, a fim de adequar o acesso do usurio

sistematicamente nos nveis de complexidade de atendimento, tendo o atendimento

primrio como a porta de entrada no Sistema e sucessivamente o secundrio e

tercirio, quando necessrio ao usurio, (Santa Catarina, 2006). Esse um

instrumento para garantir o fluxo ideal de usurios, do nvel menor para o de maior

complexidade e este a realizao do fluxo inverso.


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1.1 Justificativa

O interesse em realizar essa pesquisa vem da importncia da integralidade da

assistncia, poder mostrar o que est sendo feito da Ateno Bsica para os demais

nveis de complexidade atravs do Sistema de Referncia e Contra-Referncia

garantindo uma continuidade das necessidades do usurio.

1.2 Questo Norteadora

Como est ocorrendo a Referncia e Contra-Referncia da Ateno Bsica

para outros nveis de complexidade?


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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Identificar, na literatura, como est se dando a Referncia e Contra-

Referncia da Ateno Bsica para outros nveis do sistema.

2.1 Objetivos Especficos

Descrever as aes do Sistema de Referncia e Contra-Referncia voltadas

para a promoo da sade de acordo com os princpios do Sistema nico deSade;

Identificar as obrigaes da equipe multiprofissional de sade em relao s

rotinas de notificao de Referncia e Contra-Referncia;

Identificar, na literatura, o funcionamento do Sistema de Referncia e Contra-

Referncia em relao continuidade da assistncia.


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3 CAMINHOS METODOLGICOS

Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica, cuja tcnica compreende a leitura,

seleo, fichamento e arquivo dos tpicos de interesse para a pesquisa em pauta,

com vistas a conhecer as contribuies cientficas que se efetuaram sobre

determinado assunto (FERRIANI apudBERTONCELLO; FRANCO, 2001).

Assim, buscou-se proporcionar um estudo geral sobre o que e o que est

sendo feito sobre o Sistema Referncia e Contra-Referncia.

O presente estudo foi realizado com o auxlio de meios de comunicao como

a internet, buscando informaes em documentos oficiais disponibilizados no sitedo

Ministrio da Sade, alm de artigos publicados e indexados em banco de dadoseletrnicos da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

(LILACS), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Scientif Eletronic Libray

Online (SCIELO), Localizador de Informao em Sade (LIS), que tratam de uma

biblioteca eletrnica on-line, disponibilizando revistas cientficas relacionadas rea

da sade. Foram critrios de incluso no estudo, artigos indexados nos bancos de

dados selecionados com os descritores em sade, tais como: referncia e contra-

referncia, integralidade da assistncia e acesso a todos os nveis de assistncia,alm de documentos pblicos, especficos sobre o tema.

A coleta de dados ocorreu no perodo de novembro/2011 a maro/2012. A

busca resultou em um total de 41 referncias potenciais, sendo que destas

aproveitou-se um total de 28 referncias, entre artigos (peridicos), livros e

publicaes governamentais.

Os temas foram abordados seguindo uma ordem cronolgica dos fatos que

marcam o que est sendo feito para melhoria do atendimento e acesso dos usuriosdo SUS na ateno sade no Brasil, de modo que, pensando em sade, os temas

partiram dos princpios do vigente sistema de sade e de sua implantao.


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4 REVISO DA LITERATURA

4.1 Sistema nico de Sade: histria

Com a promulgao da Constituio Federal de 5 de outubro de 1988, foram

resgatadas as propostas da VII Conferncia Nacional de Sade, as quais esto

includos no artigo 196:

A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas

sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos

e ao acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo,proteo e recuperao (BRASIL, 2011 (1)).

Para promover esse acesso universal e igualitrio, foi criado o SUS, conforme

o artigo 198 da Constituio Federal. As aes e servios pblicos de sade

integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico,

organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

Idescentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;

IIatendimento integral, com prioridades para as atividades preventivas, sem

prejuzo dos servios assistenciais;

IIIparticipao da comunidade.

Apesar de o SUS ter sido definido pela Constituio de 1988, s foi

regulamentado em 19 de setembro de 1990 por meio da Lei Orgnica 8.080, que

dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, e

define o modelo operacional do SUS abordando a sade de uma forma mais

abrangente (BRASIL, 2011 (1)).

Todas as polticas e aes que tratam de sade devem incluir esses trs

princpios, que foram detalhados na Lei Orgnica da Sade (LOS), que o conjunto

de duas leis editadas (Leis nos.8.080/90 e 8.142/90) destinadas a esclarecer o papel

das esferas do governo na proteo e defesa da sade, orientando suas respectivas

atuaes para garantir o cuidado da sade (GLONEK; PERFEITO; PACHECO,

2004).

A Lei n. 8.080/90 detalha a organizao do SUS, e a descentralizaopoltico-administrativa enfatizada na forma da municipalizao dos servios e


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aes de sade, que significa redistribuio de poder, competncias e cursos em

direo aos municpios. Trata, ainda, das condies para a promoo, proteo e

recuperao da sade, devendo promover o atendimento integral populao

(SANTA CATARINA, 2002).

A Lei n. 8.142/90 dispe sobre a participao da comunidade na gesto do

SUS e condiciona o reconhecimento de recursos financeiros existncia de

Conselho Municipal de Sade funcionando de acordo com a legislao (SANTA

CATARINA, 2002).

Assim, as aes e os servios pblicos de sade e os servios privados

contratados ou conveniados, que integram o SUS, sero desenvolvidos de acordo

com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal e artigo 7 da Lei n.8.080/90. Essas diretrizes podem ser esclarecidas em princpios doutrinrios

organizativos.

Princpios doutrinrios:

Universalidade: garantia de acesso de toda e qualquer pessoa a todo e

qualquer servio de sade, seja ele pblico ou contratado pelo Poder Pblico; Equidade: garantia de acesso de qualquer pessoa em igualdade de

condies aos diferentes nveis de complexidade do sistema, de acordo com

a necessidade que o caso requeria;

Integralidade:assistncia entendida como um conjunto articulado e contnuo

de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigindo

para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema, ou seja, o

sistema de sade deve proporcionar ao indivduo e coletividade ascondies de atendimento de acordo com as suas necessidades.

Princpios organizativos:

Regionalizao e hierarquizao: os servios devem ser organizados em

nveis de complexidade crescente, tanto em nvel ambulatorial e hospitalar,

dispostos numa rea geogrfica delimitada e com definio a ser atendida,

com acesso a todo tipo de tecnologia disponvel;


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Resolutividade: a exigncia de que, quando um indivduo busca o

atendimento ou quando surgir um problema de impacto coletivo sobre a

sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e resolv-

lo no nvel de sua complexidade;

Descentralizao: a redistribuio do poder decisrio, dos recursos e das

competncias quanto s aes e aos servios de sade entre os vrios nveis

do governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for

tomada, mais chance de acerto, com isso reforando tambm o poder

Municipal sobre a sade, que o que se chama municipalizao da sade;

Participao dos cidados: a garantia constitucional de que a populao,

atravs de suas entidades representativas, participar do processo deformulao das polticas de sade e do controle de sua execuo em todos os

nveis, desde o federal at o local;

Complementaridade do setor privado:a Constituio define que, quando

for necessrio, possvel contratar servios privados, por insuficincia do

setor pblico (SANTA CATARINA, 2002).

Segundo Mercadante et al. (2002), logo no incio dos anos 90, as relaesinternas ao SUS passaram a ser subordinadas por normas tcnicas publicadas em

Portarias Ministeriais. As Normas Operacionais Bsicas, conhecidas como NOBs, e

editadas entre os anos de 1991 e 1996, foram o referencial dessa regulao, fixando

as bases de funcionamento do Sistema. Tm por finalidade primordial promover e

consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal e do Distrito

Federal, da funo de gesto da ateno sade dos seus municpios, com a

consequente redefinio das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal eda Unio, avanando na consolidao dos princpios do SUS.

No incio de 1998, o paradigma de transferncias de recursos foi redefinido.

Em substituio ao pagamento de servios por comprovao de faturas, os repasses

seriam determinados com anterioridade e realizados sob a responsabilidade do

Fundo Nacional de Sade (FNS), diretamente para os Fundos Municipais (GLONEK

PERFEITO; PACHECO, 2004).

A Portaria GM/MS n 1399, de 15 de dezembro de 1999, regulamentou a

NOB/96, no que se refere s competncias da Unio, Estado, Municpios e Distrito

Federal na rea de epidemiologia e controle de doenas. No ano 2000, o Ministrio


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da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade, iniciou a implantao do

processo de descentralizao nessa rea. Assim, a partir de junho de 2001, o

volume de recursos transferidos Fundo a Fundo para estados e municpios passa a

ser subdividido em quatro itens principais:

Recursos para a Ateno Bsica;

Recursos para a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas;

Recursos para Assistncia de Mdia Complexidade;

Recursos para Assistncia de Alta Complexidade.

As NOBs foram o principal instrumento legal para a descentralizao das

aes de sade, particularmente as de ateno bsica. O mesmo, entretanto, no sepoderia dizer dos servios de maior complexidade. Faltava, ainda, uma abordagem

regionalizada e mais adequada estrutura administrativa do pas e suas

particularidades (MERCADANTE et al., 2002).

Diante disso, era necessrio pensar uma poltica de incentivos que

concebesse ao municpio, sua experincia e tradio na oferta de servios de

assistncia sade de complexidade e alcance regional. Uma poltica que

superasse o vis da atomizao na municipalizao dos recursos, ampliando acobertura de aes e servios mais alm dos limites do municpio, com economia de

despesas e ganho de qualidade para a sade. Foi quando, em janeiro de 2001, o

Ministrio da Sade, apoiado pela Comisso Intergestores Tripartetite, tomou a

deciso de instituir as Normas de Assistncia Sade (NOAS) em substituio s

NOBs. Com o objetivo central promover maior equidade na alocao de recursos e

no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de

ateno (GLONEK; PERFEITO; PACHECO, 2004).Logo em seguida publicao da NOAS, o Ministrio da Sade passou a

acompanhar e oferecer apoio sistemtico aos processos de regionalizao,

desenvolvendo estratgias e instrumentos de gesto e organizao da assistncia

sade em cada um dos estados (MERCADANTE et al., 2002).

Ao longo de sua histria, houve muitos avanos e tambm desafios

permanentes a superar. Isso tem exigido dos gestores do SUS um movimento

constante de mudanas, pela via das reformas incrementais. Contudo, esse modelo

parece ter se esgotado, de um lado, pela dificuldade de imporem-se normas gerais a

um pas to grande e desigual; de outro, pela sua fixao em contedos normativos


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de carter tcnico-processual, tratados, em geral, com detalhamento excessivo e

enorme complexidade (BRASIL, 2006).

Para contribuir com a efetivao do Sistema nico de Sade como poltica de

Estado, foi implantado o Pacto pela Sade, superando alguns desafios ao trazer

inovaes no processo de conduo deste Sistema, avanando no processo de

pactuao entre as trs esferas de gesto, visando a alcanar maior efetividade e

eficincia na busca da equidade social, com isso foi criado os pactos: pela Vida, em

Defesa do SUS e de Gesto do SUS. (BRASIL, 2006).

4.2 Regionalizao: como garantia de acesso ao sistema

A regionalizao no Sistema nico de Sade constitui estratgia prioritria

para garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover

a equidade e a integralidade da ateno, racionalizar os gastos, otimizar os recursos

e potencializar o processo de descentralizao.

O artigo 196 cita que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido

mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e

de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para suapromoo, proteo e recuperao. (BRASIL,2005)

Pelo princpio da universalidade, todos os brasileiros tm direito aos servios

do SUS, e esse acesso universal, em nenhuma circunstncia, pode ser restringido.

O SUS deve ofertar, a todos os brasileiros, um conjunto de servios sanitria e

socialmente necessrios, com base em protocolos clnicos e diretrizes teraputicas e

por meio de amplo movimento de discusso que envolva os gestores de sade na

Comisso Intergestores Tripartite e o Conselho Nacional de Sade. (BRASIL, 2011 p28 (1))

A NOAS-SUS 01/2001 tinha o objetivo de promover maior equidade na

alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em

todos nos nveis de ateno. Estabeleceu o processo de regionalizao como

estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior equidade.

Instituiu o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) como instrumento de ordenamento

do processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal,

baseado nos objetivos de definio de prioridades de interveno coerentes com a


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necessidade da populao e garantia de acesso dos cidados a todos os nveis de

ateno sade.

A Norma preconiza que o PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir

o acesso aos cidados, o mais prximo possvel de sua residncia, a um conjunto

de aes e servios vinculados a:

a) Assistncia pr-natal, parto e puerprio;

b) Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil;

Cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas

etrias;

c) Aes de promoo da sade e preveno de doenas;

d) Tratamento de intercorrncias mais comuns na infncia;e) Atendimento de afeces agudas de maior incidncia;

f) Acompanhamento de pessoas com doenas crnicas de alta prevalncia;

g) Tratamento clnico e cirrgico de casos de pequenas urgncias ambulatoriais;

h) Tratamento dos distrbios mentais e psicossociais mais frequentes;

i) Controle de doenas bucais mais comuns;

j) Suprimento e dispensao dos medicamentos da farmcia bsica.

No que diz respeito ampliao do acesso e da qualidade da ateno bsica,

a NOAS-SUS 01/2001 instituiu a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e

definiu como reas de atuao estratgicas mnimas para a habilitao nesta

condio o controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da

hipertenso arterial, o controle da diabetes mellitus, a sade da criana, a sade da

mulher e a sade bucal. (BRASIL, 2011 p 5960 (1))

A NOAS-SUS 01/2001 definiu um conjunto mnimo de procedimentos demdia complexidade como primeiro nvel de referncia intermunicipal, com acesso

garantido a toda a populao no mbito microrregional, ofertados em um ou mais

mdulos assistenciais. Esse conjunto mnimo de servios de mdia complexidade

compreendia as atividades ambulatoriais, de apoio diagnstico e teraputico e de

internao hospitalar.

O conjunto de estratgias apresentadas na NOAS-SUS 01/2001 articulou-se

em torno do pressuposto de que, naquele estgio de implantao do SUS, a

ampliao das responsabilidades dos municpios na garantia de acesso aos servios


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da ateno bsica, a regionalizao e a organizao funcional do sistema eram

elementos centrais para o avano do processo. (BRASIL, 2002 p 34 (B))

Nesse contexto, nasceu o Pacto pela Sade, que retoma a discusso da

regionalizao e, a partir da experincia das NOAs 2001/2002, prope um

movimento dinmico e flexvel, indicando, para tal, espaos regionais de

planejamento e gesto compartilhada entre os gestores municipais e estaduais, por

meio dos Colegiados de Gesto Regional (CGR), visando implementao da

regionalizao solidria e cooperativa.

So objetivos da regionalizao:

1. Garantir acesso, resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja

complexidade e contingente populacional transcendam a escala

local/municipal.

2. Garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais e

promover a equidade.

3. Garantir a integralidade na ateno sade por meio da organizao de

redes de ateno sade integradas.4. Potencializar o processo de descentralizao, fortalecendo estados e

municpios para exercerem papel de gestores e organizando as demandas

nas diferentes regies.

5. Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganhos em

escala nas aes e servios de sade de abrangncia regional (Pacto pela

Sade: pacto de gesto, 2006).

O Pacto pretende com o processo de regionalizao melhorar o acesso a

servios de sade, respeitando-se os conceitos de economia de escala e de

qualidade da ateno, para se desenvolver sistemas eficientes e efetivos e, ao

construir uma regionalizao eficaz, criar as bases territoriais para o

desenvolvimento de redes de ateno sade.


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21

4.3 Integralidade da Assistncia

A integralidade pressupe um conceito amplo de sade, no qualnecessidades biopsicossociais, culturais e subjetivas so reconhecidas; a promoo,

a preveno, e o tratamento so integrados na prtica clnica e comunitria e a

abordagem voltada para o indivduo, sua famlia e seu contexto. A integralidade

depende da capacidade de identificar as necessidades percebidas e as no

percebidas pelos indivduos, da abordagem do ciclo vital e familiar e da aplicao

dos conhecimentos dos diversos campos de saberes. (BRASIL, 2011 p 33 (3))

Entende-se a integralidade, como proposto por CONASS apudTakeda, [...] a

capacidade da equipe de sade em lidar com os problemas de sade da populao,

seja resolvendo-os, atravs da oferta de um conjunto de servios dirigidos aos

problemas mais frequentes, seja organizando-os para que o paciente receba os

servios que no so da competncia da ateno primria. (BRASIL, 2011 p 54 (3)).

Uma condio essencial para a integralidade a atuao interdisciplinar das

equipes de sade: cotidianamente se apresentam nas unidades de sade e

territrios das equipes de Ateno Primria em Sade (APS) situaes cuja

complexidade exige a interveno coordenada de profissionais de diversas

disciplinas. (BRASIL, 2011 p 33 (3))

A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, complexidade,

integralidade, e insero sociocultural e busca a promoo de sua sade, a

preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que

possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel. (BRASIL,

2007 p 22 (8))

A condio estrutural para que a integralidade se d a disponibilidade de

uma variedade de servios, incluindo recursos que normalmente no so utilizados

nos cuidados secundrios, tais como visitas domiciliares, aes em organizaes

comunitrias (creches, clubes de mes, grupos de apoio etc.) e articulaes

intersetoriais para estratgias de promoo da sade e preveno de doenas.

Decidir quais so os servios adequados uma importante atividade e deve estar

baseada no conhecimento das necessidades da populao. (BRASIL, 2011 p 33 -34

(3))


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Torna-se, assim, fundamental o conhecimento e a discusso, pelos gestores

do SUS, das reas de ateno em sade de mdia e alta complexidade, objetivando

adequada implementao de suas aes em complementao da ateno primria,

garantindo-se que o sistema pblico de sade no Brasil atenda integralmente a

populao e no se converta em um SUSpara pobres. (BRASIL, 2011 p 11 (4)).

Foram definidas responsabilidades gerais da gesto para os trs entes

federados (municpios, estados e Unio). Essas responsabilidades dizem respeito a

questes como a garantia da integralidade da ateno sade; reconhecimento das

necessidades da populao; definio do processo de referncia intermunicipal das

aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da ateno bsica, de

acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; entre outros.

Municpios:

Cada municpio responsvel pela integralidade da ateno sade da sua

populao, exercendo essa responsabilidade de forma solidria com o estado e a

Unio. Todo municpio deve:

garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma

interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seucontexto familiar, social e do trabalho, englobando atividades de promoo da

sade, preveno de riscos, danos e agravos;

promover a equidade na ateno sade, considerando as diferenas

individuais e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s

necessidades como princpio de justia social, e ampliao do acesso de

populaes em situao de desigualdade, respeitadas as diversidades locais;

organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada apartir das necessidades da ateno bsica, configurando a rede de ateno, por

meio dos processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com

os demais nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e

integrada da ateno sade;

pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre

fora do seu territrio, em cooperao com o estado, Distrito Federal e com os

demais municpios envolvidos no mbito regional e estadual, conforme a

programao pactuada e integrada da ateno sade;


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garantir essas referncias de acordo com a programao pactuada e

integrada da ateno sade, quando dispuser de servios de referncia

intermunicipal, (...).

Estados

responder, solidariamente com municpios, Distrito Federal e Unio, pela

integralidade da ateno sade da populao;

desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de

planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade,

monitoramento e avaliao; organizar e pactuar com os municpios o processo de referncia

intermunicipal das aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da

ateno bsica, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno

sade, (...).

Distrito Federal

responder, solidariamente com a Unio, pela integralidade da ateno

sade da populao, (...).

Unio

responder, solidariamente com os municpios, o Distrito Federal e os

estados, pela integralidade da ateno sade da populao; apoiar o Distrito Federal, os estados e, conjuntamente com estes, os

municpios, para que assumam integralmente as suas responsabilidades de

gestores da ateno sade;

identificar, em articulao com os estados, Distrito Federal e municpios, as

necessidades da populao para o mbito nacional, fazendo um reconhecimento

das iniquidades, oportunidades e recursos, e cooperar tcnica e financeiramente

com os gestores, para que faam o mesmo nos seus territrios;


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desenvolver, a partir da identificao de necessidades, um processo de

planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade,

monitoramento e avaliao;

definir e pactuar as diretrizes para a organizao das aes e servios de

mdia e alta complexidade, a partir da ateno bsica;

coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as

aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes

e pactuaes estabelecidas, (...). (BRASIL, 2011 p 7985 (1))

A discusso sobre a integralidade das aes de sade, essa miragem fugida

e ao mesmo tempo central para o sistema de sade que queremos assume de

maneira exemplar essa caracterstica. Tal conceituao implementao podemdefinir, num certo sentido, a essncia de uma poltica pblica de sade. O modo

concreto de articular aes assistenciais, dizendo-as integrais no cuidado, define o

patamar tico e tcnico de programao e avaliao das qualidades da assistncia,

dimenses situadas no ncleo duro do planejamento e gesto em sade. (MS,

Integralidade da Ateno Sade).

4.4 Referncia e Contra-Referncia

A organizao do SUS define que o acesso da populao rede dar-se-

atravs dos servios de nvel primrio de ateno e os demais nveis de maior

complexidade tecnolgica (secundrio e tercirio) devem ser referenciados. Assim, a

rede de servios organizada de forma regionalizada e hierarquizada possibilitaria

maior conhecimento dos problemas de sade da populao.Segundo Ortiga (2006), o Sistema de Referncia e Contra-Referncia uma

forma de organizao dos servios de sade, que possibilita o acesso das pessoas

que procuram cada Unidade de Sade a todos os servios existentes no Sistema

nico de Sade, visando concretizao dos princpios e diretrizes do SUS

garantindo o acesso do usurio a todos os nveis de atendimento/complexidade do

SUS. Assegurando dessa forma a universalidade, equidade e igualdade que

direcionam a ateno sade.


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O Sistema de Referncia e Contra-referncia tambm dever seguir a lgica

da hierarquizao dos servios, a fim de adequar o acesso do usurio

sistematicamente nos nveis de complexidade de atendimento, tendo o atendimento

primrio como a porta de entrada no Sistema e sucessivamente o secundrio e

tercirio, quando necessrio ao usurio (Estado de Santa Catarina, 2006).

Segundo Schrader (2003), so finalidades do Sistema Estadual de

Referncia:

1. Garantir a assistncia especializada e de alta complexidade aos programas de

ateno bsica e sade da famlia, s enfermidades transmissveis, crnico-

degenerativas e s demais especialidades e programas prioritrios da polticaestadual;

2. Qualificar a prestao de servios de sade aos usurios do SUS;

3. Organizar o fluxo de pacientes na rede de servios, de maneira a garantir

atendimento a eles, interligando os sistemas municipais, regionais e estaduais;

4. Contribuir para a melhoria do gerenciamento e controle das aes de sade.

O sistema de referncia e contra-referncia um mecanismo administrativo

gerencial que visa adequar a operacionalizao do SUS. Para sua concretizao e

estruturao necessrio que as unidades que compem o sistema sejam

hierarquizadas, isto , classificadas pelo tipo de servios, equipamentos e

profissionais especialistas e a capacidade de resolutividade (Ortiga, 2006).

De acordo com Schrader (2003) para organizar o Sistema de Referncia em

cada Regio de Sade necessrio:

- Conhecer as condies das unidades de cada Microrregio (municpios);

- Identificar os servios disponveis em nvel regional e municipal;

- Articular politicamente a garantia da consolidao do Sistema de Referncia

Estadual nos trs nveis;

- Identificar os recursos humanos especializados disponveis;

- Garantir recursos materiais e insumos (equipamentos e medicamentos

principalmente) para cobertura e resolutividade dos servios;

- Garantir a divulgao e informaes sobre os servios;


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- Garantir a organizao e oferta da ateno bsica com resolutividade atravs

do incentivo implantao dos programas de agentes comunitrios de sade

e sade da famlia;

- Garantir a referncia e contra-referncia nos trs espaos: municipal, regional

e estadual;

- Capacitar profissionais para a implementao do Sistema de Referncia e/ou

Consrcios, tanto em nvel da assistncia quanto na organizao gerencial

(assistncia, gerncia, controle, avaliao, auditoria e sistema de informao);

- Garantir recursos oramentrios e financeiros para consolidao e

manuteno dos servios de referncia;

- Incentivar a interiorizao de profissionais especializados atravs decapacitao e incentivos financeiros;

- Garantir e vincular recursos de investimento para infra-estrutura,

equipamentos e modernizao gerencial para o sistema de referncia

regionalizado.

A ateno bsica deve ser garantida pelos municpios e o acesso aos outros

nveis hierrquicos de ateno se dar atravs da referncia de pacientes, sempre apartir da ateno bsica.

s unidades especializadas caberia receberem o paciente triado pelas

unidades bsicas e, aps o atendimento do paciente, fazer a contra-referncia

unidade bsica que encaminhou o paciente, com as orientaes necessrias para

que o profissional da unidade de origem pudesse dar continuidade ao atendimento,

sem que houvesse soluo de continuidade.

4.4.1 Fluxograma para o funcionamento do sistema de referncia:

As Unidades Bsicas de Sade transformam-se em porta de entrada para o

sistema, o que significa aproximar a porta de acesso aos servios de maior

complexidade (Hospitais, Policlnicas, Laboratrios, Radiologia, Especialidades) da

residncia da clientela. Dessa forma, o acesso a estes servios ocorre mediante oencaminhamento devido pela Unidade de Sade, garantindo-se a sua distribuio


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sem filas, com marcao de consultas e exames nas Unidades mais prximas da

residncia dos pacientes (Ortiga, 2006).

As Unidades de Sade passaram a ter maior responsabilidade com esseSistema de Referncia, uma vez que estas ficaram incumbidas da funo no s do

encaminhamento/referenciamento, mas tambm, do agendamento e retorno deste

ao cliente. Assim, o atendimento de um usurio o vincula unidade que o atendeu

at o alcance da resoluo dos seus problemas. Segundo Ortiga (2006),

responsabilidade da unidade que assiste o cliente o transporte at outra unidade do

sistema, quando for necessrio.

Uma vez atendido na Unidade de Referncia o cliente dever ser contra-referenciado, ou seja, o profissional que fez o atendimento nesta Unidade dever

preencher no encaminhamento prprio as informaes necessrias para a

continuidade do atendimento do cliente na Unidade Bsicaorigem.

Todo e qualquer encaminhamento dever ser feito respeitando-se normas e

instrumentos do Sistema de Referncia e Contra-Referncia, as orientaes

tcnicas e administrativas do servio que estiver recebendo o paciente e/ou o

material para anlise. Os encaminhamentos de pacientes de servios pblicos para

privados, contratados e/ou conveniados, devero ser feitos nos formulrios prprios

do Sistema nico de Sade.

Os profissionais de sade s devero encaminhar os casos que realmente

estejam fora da possibilidade tcnica e de recursos humanos de serem tratados no

prprio municpio da residncia dos pacientes. Os casos mal encaminhados e

detectados pela Coordenao do Sistema de Referncia e pelas auditorias sero

procurados para esclarecimentos e posteriores providncias.


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4.4.2 Mecanismo de regulamentao do sistema de referncia:

- Criar/normatizar rgo municipal que regule o fluxo de encaminhamento para

o Sistema Regional;

- Definir/normatizar a Unidade de Referncia Regional como papel regulador

para referncia Estadual;

- Criar um documento unificado de encaminhamento no SER / SUS;

- Definir a responsabilidade quanto ao translado e estadia do paciente fora do

domiclio, nas Regionais e na Estadual;

- Hierarquizar o sistema em nvel de complexidade;- Definir o fluxo da Referncia e Contra-Referncia.


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5 RESULTADOS E DISCUSSO

5.1 A construo do Sistema de Referncia e Contra-Referncia no campo da

prtica de sade

O sistema de referncia e contra-referncia pode ser considerado como um

dos pontos importantes para viabilizar a implantao do SUS, pois, dentre outros

fatores, a partir de sua estruturao, o fluxo de encaminhamento de usurios aos

diversos nveis de ateno ser facilitado. Para tal, destaca-se a necessidade de

integrao dos servios e estabelecimento de fluxos formais de encaminhamento da

clientela. Com isso, buscou-se realizar uma pesquisa sobre o Sistema de Referncia

e Contra-Referncia.

O estudo de Juliani e Ciampone (1999), realizado com 13 enfermeiras do

municpio de Botucatu, interior do estado de So Paulo, foi conduzido para investigar

o Sistema de Sade local quanto garantia do encaminhamento dos usurios.

O enfermeiro, na condio de gerente das Unidades Bsicas, de educador da

equipe de enfermagem e de profissional que viabiliza encaminhamento de clientes,

avalia como precrio o funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia

no referido Municpio.

Os servios de referncia secundria existentes no municpio estudado eram

o Laboratrio II do Estado ou Laboratrio Regional, o Ambulatrio Regional de

Especialidades (ARE) e os Hospitais Misericrdia e Regional. No ARE o

agendamento era realizado por telefone, constituindo uma referncia formal.

A contra-referncia era incipiente sendo os usurios que traziam alguma

informao Unidade de origem. Observa-se que o ARE encaminha os clientes aos

servios de origem aps o atendimento, o que no ocorre no Hospital das Clnicas,

que tende a reter o cliente na instituio. Da a verbalizao das enfermeiras de que

o ARE encaminha mais os clientes de volta, embora no haja contra-referncia

formal em relao a ambos os servios. Em relao aos exames laboratoriais e de

RX existem as contra-referncias, uma vez que os resultados chegam s Unidades

Bsicas. Observa-se a dificuldade das Unidades no encaminhamento de casos mais


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complexos e de exames de alto custo, sendo a dificuldade ampliada

proporcionalmente maior complexidade, (JULIANI; CIAMPONE, 1999).

Um ponto importante desvelado no estudo que o sucesso e agilidade dos

encaminhamentos dependem, em grande parte, dos relacionamentos interpessoais

e da informalidade, mais do que de um fluxo sistematizado entre os nveis de

complexidade, indicando que as "vias formais" de acesso no funcionam

adequadamente. As internaes, por exemplo, dependem essencialmente do

vnculo do mdico que a requer com as instituies hospitalares do Municpio, sendo

difcil o encaminhamento quando o mdico no possui esse vnculo, (JULIANI;

CIAMPONE, 1999).

A organizao dos servios denota falta de comunicao e integrao entreos diversos nveis de ateno sade. Desvela-se, por exemplo, que os prprios

alunos do curso de medicina chegam s Unidades Bsicas sem conhecimento da

existncia e do funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia.

Vislumbra-se, portanto um caminho com possibilidades reais de implantao

de um sistema de referncia e contra-referncia no Municpio, especialmente

impulsionado pela consolidao de um Sistema de Informao em Sade, (JULIANI;

CIAMPONE, 1999).Numa experincia desenvolvida por uma instituio hospitalar de Santa

Catarina, 2003, mostrou um programa de altas especiais, fluxo das altas e as

causas das longas permanncias, e a alta que necessitava de contra-referncia.

Esse estudo envolveu 123 (cento e vinte e trs) pacientes e suas famlias. Destes,

110 (89%) apresentavam necessidade de contra-referncia e 13 (11%) no

apresentavam essa necessidade (pacientes que permaneciam internados por

questes sociais). Dos pacientes que necessitavam de contra-referncia, 64 (58%)eram do sexo masculino. A faixa etria variou entre 18 e 95 anos, ficando a mdia

em 56 anos, (FRATINI; SAUPE; MASSAROLI, 2008).

Observou-se que, alm das justificativas relacionadas s complicaes de

sua situao clnica, muitos pacientes ficavam internados para garantir teraputica

medicamentosa, curativos, oxignio, acompanhamento da equipe multiprofissional,

tratamentos paliativos, entre outros. O hospital, diante de tantas demandas, iniciou

por um trabalho de controle do tempo de permanncia do paciente internado,

atravs de quatro tipos de carto, que eram colocados nos pronturios e

representados por cores: branco, significando que o paciente estava internado sem


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o cdigo de procedimento (atravs do cdigo, obtemos o diagnstico e tempo

previsto para a internao, caso no haja complicaes); verde, significando que

est recentemente internado e o momento de elucidar o diagnstico e iniciar o

tratamento; amarelo, como alerta, sinalizando que o tempo de permanncia previsto

est se esgotando; vermelho, indicando que a internao ultrapassou o tempo de

permanncia preconizado. importante esclarecer que este tempo de permanncia

determinado pelo SUS, em conformidade com o diagnstico, (FRATINI; SAUPE;

MASSAROLI, 2008).

Todos os pacientes que receberam alta especial foram encaminhados s

unidades de Ateno Bsica, mediante contato prvio feito pela coordenadora ou

pela assistente social. Orientaes detalhadas sobre sua situao e necessidadeseram protocoladas, com cpia para o usurio, a coordenadora da equipe, a

assistente social e a Ateno Bsica. Esta ltima se comprometia a dar sequncia

ao tratamento, na unidade ou em domiclio. A parceria com a rede de Ateno

Bsica para efetivao da contra-referncia inclua: o acompanhamento pela equipe

multidisciplinar hospitalar no caso de necessidades especiais, como cuidados

fisioterpicos; o fornecimento de antibioticoterapia injetvel pela instituio hospitalar

e descartveis e diluentes pela Unidade de Ateno Bsica, (FRATINI; SAUPE;MASSAROLI, 2008).

A integrao, a interdisciplinaridade e, principalmente, a comunicao e

dilogo entre estas partes (usurio, familiar, profissionais da rede hospitalar e

Equipe de Sade da Famlia), foram e esto sendo fundamentais para que este

programa possa ser pensado como uma tecnologia vivel a partir de uma

experincia local de referncia e contra-referncia, e que venha a se constituir numa

poltica pblica do municpio, (FRATINI; SAUPE; MASSAROLI, 2008).Para Fratini, Saupe e Massaroli, este estudo se inscreve como uma iniciativa

local que pretende contribuir para a consolidao do SUS do Brasil, neste caso

como iniciativa hospitalar. Tomou como referncia um dos mltiplos sentidos da

integralidade, que pode ser efetivado atravs de sistemas de referncia e contra-

referncia, monitorados por acompanhamento e avaliao.

J uma pesquisa realizada em duas reas da Regio Metropolitana do Rio de

Janeiro (rea Programtica 3.1, do Municpio do Rio de Janeiro, e o municpio de

Duque de Caxias), visou conhecer o funcionamento do sistema de referncia e


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contra-referncia nos seus principais ns crticos, de forma a se obterem subsdios

para a sua melhora no SUS.

Em ambas as reas no houve planejamento da oferta de consultas e

exames especializados com base nas necessidades de sade da populao. A

pesquisa verificou um grau relativamente baixo de controle dos gestores dos

sistemas sobre a oferta de servios pelas unidades secundrias ou de mdia

complexidade, cujas chefias so nomeadas politicamente. O baixo nvel de

regulao da rede encontrado nas duas reas resulta em dificuldades para o

encaminhamento dos pacientes do PSF para consultas e exames especializados, de

acordo com as informaes prestadas pelos mdicos de sade da famlia

entrevistados, (SERRA; RODRIGUES, 2008).Nas duas reas pesquisadas, encontram-se dificuldades para a referncia em

consultas especializadas para outras especialidades, como cardiologia, ginecologia,

angiologia, neurologia, oftalmologia e ortopedia. Os sete exames mais citados pelos

mdicos de famlia como os de maior dificuldade para referncia representam 88%

dos problemas na AP 3.1 e 70,3% em Duque de Caxias, sendo que alguns deles

mamografia, dosagem hormonal, eletrocardiograma e ultrassomso fundamentais

para as prioridades do PSF, (SERRA; RODRIGUES, 2008).Dentre os principais problemas identificados que interferem no

encaminhamento dos pacientes do PSF para o nvel secundrio de ateno, trs

problemas se destacam em ambas as reas: (1) inexistncia ou precariedade da

contra-referncia; (2) limitada oferta de consultas e exames; e (3) m organizao

das atividades de regulao.

A contra-referncia nunca ou quase nunca ocorre nas duas reas

pesquisadas, segundo a maioria dos entrevistados (85,7% das respostas na AP 3.1;e 91,7% em Duque de Caxias), apesar de ser fundamental para a garantia da

continuidade dos cuidados e o controle da situao de sade dos pacientes

acompanhados pelo PSF, (SERRA; RODRIGUES, 2008).

A pesquisa revelou a existncia de deficincias no que diz respeito s

condies operacionais necessrias ao bom funcionamento do sistema de referncia

e contra-referncia entre a sade da famlia e os demais nveis de complexidade. A

deficincia do apoio tcnico s equipes de sade da famlia foi constatada nas duas

reas, o que dificulta a tomada de deciso clnica por seus profissionais,

principalmente nos casos que esto no limite de seus conhecimentos, o que pode


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contribuir para aumentar o nmero de encaminhamentos para os demais nveis de

complexidade. A contra-referncia se revelou praticamente inexistente nas reas

estudadas, (SERRA; RODRIGUES, 2008).

Em 2008, em uma Unidade de Sade da Famlia de um municpio localizado

na regio central do estado do Rio Grande do Sul, foi realizada uma pesquisa sobre

o funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia, nesta unidade de

sade da famlia os entrevistados referem que o mesmo inexistente no cotidiano

dos servios da realidade investigada.

Para Machado, Colom e Beck, percebe-se que no cotidiano dos servios de

sade o sucesso e agilidade dos encaminhamentos dependem, em grande parte,

dos relacionamentos interpessoais e da informalidade, muito mais do que de umfluxo sistematizado entre os nveis de complexidade, nos quais as vias de acesso

formais, muitas vezes, no funcionam adequadamente.

Quando questionados sobre as dificuldades para a implementao do sistema

de referncia e contra-referncia, os entrevistados mencionaram que o mais

evidente o dficit de recursos humanos na equipe. Esse fato complexifica a

continuidade do cuidado na ateno bsica, assim como o acompanhamento ps-

alta hospitalar de forma mais resolutiva. Assim, a carncia de profissionais da sadepara desempenhar as atividades dentro da ESF um dado que dificulta a prestao

da assistncia em sade com qualidade, (MACHADO; COLOM; BECK, 2011).

A ideia de sistemas de sade organizados objetivando a resoluo de

problemas coletivos colocou em destaque as noes de rede e de elos de coeso e

interdependncia, unindo os diferentes atores e servios do sistema. A criao de

redes assistenciais na realidade pesquisada mostrou-se possuidora de lacunas,

como j demonstrado pela ausncia de uma sistematizao do sistema dereferncia e contra-referncia no municpio e tambm pela grande espera por

atendimento nos servios de referncia, o que acarreta, em muitos casos, maiores

problemas para os usurios, (MACHADO; COLOM; BECK, 2011).

Quando questionados acerca dos aspectos que favoreciam o processo de

referncia e contra-referncia na unidade, os profissionais evidenciaram o papel das

atividades acadmicas na Unidade de Sade da Famlia. Expresso pelos

depoimentos de alguns participantes da pesquisa, os acadmicos dos cursos da

rea da sade facilitam este trabalho tendo em vista que se inserem nas visitas

domiciliares, (MACHADO; COLOM; BECK, 2011).


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A partir das discusses proporcionadas pela pesquisa, possvel concluir que

muito h que se evoluir no que tange a organizao dos servios de sade. Os

achados da pesquisa permitem analisar o sistema de sade como um sistema

possuidor de lacunas no que tange comunicao que deveria existir, efetivamente,

entre os profissionais que atuam em diferentes nveis de ateno, uma vez que cada

um desenvolve seu trabalho separadamente, deixando os usurios a merc de um

sistema de sade ineficiente, (MACHADO; COLOM; BECK, 2011).

A estruturao do sistema de referncia e contra-referncia ainda no est

consolidada na realidade investigada, pois h demora no processo de referncia e a

contra-referncia no vista. Frente a isto, tm-se a necessidade de pensar a

continuidade do cuidado ao usurio na comunidade de forma mais comprometida,onde este processo no se limite a atuao de cada profissional da equipe, que de

forma individual, busca a resolutividade das demandas, (MACHADO; COLOM;

BECK, 2011).


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6 CONSIDERAES FINAIS

O encaminhamento de clientes atravs do Sistema nico de Sade, por meiodos nveis de complexidade dever responder s necessidades da populao,

permitindo que a mesma seja assistida de forma integral segundo os princpios do

SUS, seguindo a lgica do sistema de sade.

A pesquisa revelou a existncia de deficincias no que diz respeito s

condies operacionais necessrias ao bom funcionamento do Sistema de

Referncia e Contra-Referncia entre os diversos nveis de ateno sade. O que

pode contribuir para aumentar o nmero de encaminhamentos para os demais nveis

de complexidade.

A oferta das aes e servios de sade continua voltada para o atendimento

da demanda espontnea e no para as necessidades de sade da populao, com

base em critrios epidemiolgicos, como o estabelecido pela Lei no 8.080/90.

Com isso, podemos enfatizar a importncia do aprendizado nos cursos da

rea da sade sobre o sistema de referncia e contra-referncia e a importncia daimplantao de uma rede informatizada de pronturios, para que todos os nveis de

complexidade tenham acesso s informaes dos usurios. Isso permitiria uma

melhor comunicao e eficincia da contra-referncia, garantindo a continuidade da

assistncia.

A partir das discusses proporcionadas pela pesquisa, possvel concluir que

muito h que se evoluir no que tange a organizao dos servios de sade. Os

achados da pesquisa permitem analisar o sistema de sade como um sistemapossuidor de lacunas no que tange comunicao que deveria existir, efetivamente,

entre os profissionais que atuam em diferentes nveis de ateno, uma vez que cada

um desenvolve seu trabalho separadamente, deixando os usurios a merc de um

fluxo ineficiente.


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REFERNCIAS

BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios da Sade. Conass. Assistncia de

Mdia e Alta Complexidade no SUS: Coleo para Entender a Gesto do SUS.Braslia: Conass, 2011. 223 p. (4).

BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios da Sade. Conass. Ateno Primria ePromoo da Sade: Coleo para Entender a Gesto do SUS. Braslia: Conass,2011. 197 p. (3).

BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Conass. Ateno Primria ePromoo da Sade: Coleo ProgestoresPara entender a gesto do SUS.Braslia: CONASS, 2007. 232 p. (8)

BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios da Sade. Conass. Sistema nico deSade: Coleo para Entender a Gesto do SUS. Braslia: Conass, 2011. 291 p. (1).

BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 35.ed. So Paulo: Saraiva, 2005. Atualizada at Emenda 45/04. (A)

BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica: Programa Sadena Escola. 2004. Disponvel em:. Acessoem: 10 nov. 2009.

BRASIL. Ministrio da Sade. Rede Humaniza Sus. Referncia e Contra-Referncia. Braslia, 2011. Disponvel em:. Acesso em: 15 nov. 2011.

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