ano XV no 55 2014

CulturaHOSPITALAR

MEIO DE

ANTIMICROBIANOSO uso de carbapenêmicos em altas doses

FARMACÊUTICO INDISPENSÁVELO papel do profissional na Segurança do Paciente

ALÉM DO HOSPITALAcreditação em clínicas e ambulatórios

TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL

Análise comparativa das modalidades de tratamento da insuficiência renal aguda

Valorização do tempo

Chegamos ao segundo semestre do ano. Para a maioria das pessoas, isto é quase um susto. “Como, se ainda não fiz nem a metade do que tinha planejado para 2014?”. Hoje, cada vez mais, é preciso conciliar vida pessoal e

profissional. E encaixar um tempo para se atualizar faz parte dessa necessidade. Nós da Eurofarma, sabemos o quanto essa atividade é valorizada pelo mercado. Por isso, em mais uma edição da Meio de Cultura, seguimos com o cuidado de apenas trazer assuntos relevantes, apresentados por especialistas reconhecidos e com experiência no tema.

Com objetividade, o infectologista Carlos Kiffer discute o uso de carbapenêmicos em altas doses no artigo “Oti-mização terapêutica”, e o intensivista Fernando Gatti traz informações atualizadas sobre “Terapia de substituição renal” em texto de sua autoria. Outra profissional convi-dada, a farmacêutica Helaine Capucho, aborda o papel do farmacêutico na implantação da meta número três do Protocolo Nacional da Segurança do Paciente, no artigo “Da legislação à ação”.

Também merece destaque o texto sobre a experiência prática de uma instituição do Espírito Santo em farmacoe-conomia para a gestão de insumos e serviços.

Desejamos uma boa leitura e que, ao final, fique a sen-sação de tempo muito bem aproveitado.

Equipe Eurofarma Hospitalar

Departamento Médico:Dra. Cristiane OrtigosaDra. Laura Rodrigues Pinheiro

Departamento de Marketing: Bruna Martins, Cristina Mendes, Eiana Machado, Graça Dantas, Juliana Sales, Luciana Lemos, Maria Hilecy Berbare, Paula Resende, Patrícia Nunes e Ulysses Azevedo.

Diretor Comercial:Fernando Cândido Gonçalves Nunes

Endereço: Avenida Vereador José Diniz, 3.46504603-003 I São Paulo I SP

Envie comentários e sugestões de pauta para: meiodecultura@eurofarma.com.br

Tiragem: 5.000 exemplaresDistribuição: Gratuita e dirigida

REDAÇÃO E CORRESPONDÊNCIA

Diretora: Gilmara EspinoEditora: Inês PereiraColaboradores: Danylo Martins (Repórter) e Cecília Farias (Revisora)Design Gráfico: Flora Rio Pardo

Av. Angélica, 2503- Cj. 14401227-200 I São Paulo I SP(11) 41192393 e (11) 41150191www.gpes.com.br

As matérias e reportagens contidas nesta publicação não refletem necessariamente a opinião da Eurofarma Laboratórios S.A. É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação sem a autorização prévia da Eurofarma Laboratórios S.A. Registro na Fundação Nacional N0 134.425 - livro 213, folha 383

A revista Meio de Cultura Hospitalar é uma publicação da Eurofarma

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5 Por dentro da notíciaNovidades do universo hospitalar

6 Otimização terapêutica A seleção do antimicrobiano de forma embasada e a otimização terapêutica por meio de princípios farmacodinâmicos

9 Melhor prevenir do que remediar O protocolo para evitar a PAV reduz os custos e melhora a assistência

14 Da legislação à ação A implementação das boas práticas para o uso seguro de medicamentos e a monitoração dos resultados alcançados

18 Segurança do paciente É preciso criar políticas para gestão da qualidade em clínicas e ambulatórios

20 Terapia de substituição renal Análise comparativa das modalidades aplicadas no tratamento das complicações da insuficiência renal aguda severa

25 FarmacoeconomiaA ferramenta que traz a racionalidade econômica como complemento da clínica

28 Vida e Saúde Estudos apontam os benefícios dos alimentos orgânicos para a saúde

31 Biblioteca Médica Nossas indicações de leitura

32 Web DicasSites, blogs e sugestões de aplicativos

33 AgendaCursos e eventos da temporada

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ERRATA: O artigo “Profilaxia do Tromboembolismo Venoso (TEV) em pacientes clínicos”, de Leandro Cordeiro Portela, na edição 54, teve a participação de dois outros autores: Carlos Alberto Gonelli (Especialista em Cardiologia Clínica pela Sociedade Brasileira de Cardiologia; especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira; autor do livro Protocolo em pós- operatório de cirurgia cardíaca, Editora Missao, 2002) e Mauro Sérgio Vieira Machado (Chefe da UTI cardiológica do Hospital da Beneficência Portuguesa, de São Paulo; Prof. do curso de Medicina da FMUSP/SP).

A Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) concluiu uma análise sobre o panora-ma da saúde no Brasil para ser entregue aos candidatos à presidência da república, governa-dores, autoridades políticas, professores e agen-tes institucionais. O material está organizado em dois volumes: Livro Conceitual e Caderno de Propostas. “O objetivo é contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos do território nacional”, conta Francisco Balestrin, presidente do Conselho da entidade. Para download: http://anahp.com.br/a-anahp/publicações-anahp/livro-branco-brasil-saúde-2015-caderno-de-propostas

Panorama da Saúde para presidenciáveis

Um dos mais importantes eventos mundiais de Segu-rança do Paciente aconte-cerá pela primeira vez no Brasil, entre os dias 5 e 8 de outubro. A edição 31 da Conferência ISQUa, é uma valiosa oportunidade de ou-vir o que outros países estão desenvolvendo para reduzir danos e melhorar a assistên-cia. A ISQua - International

Society for Quality in Health Care – é a responsável por validar as metodologias de acreditação, como Joint Commission, Qmentum e ONA. http://www.isqua.org/conference/rio-de-janeiro-2014/welcome-to-isqua-2014

Lançado em 9 de maio, o projeto Boas Práticas de Inspeção em Serviços de Hemoterapia vai permitir à Agência Nacio-nal de Vigilância Sanitária (Anvisa) capacitar, avaliar, auto-matizar e uniformizar procedimentos de inspeção relacio-nados à sangue. O objetivo é fortalecer o monitoramento e gerenciamento do risco, além de apoiar os processos de capacitação de inspetores para atuação em serviços que realizem atividades do ciclo do sangue. Estão contempla-dos no projeto: manual interativo, simulador para capacitar inspetores que também pode ser usado como ferramenta de auto avaliação, software de inspeção e banco de dados para relatórios gerenciais.

Foi atualizado pelo Ministério da Saúde, o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o manejo da infecção por HIV em crianças e adolescentes. O novo texto está disponível no link: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publica-cao/2014/55939/08_05_2014_p r o t o c o l o _ p e d i a t r i c o _pdf_36225.pdf

Vigilância em Hemoterapia

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Pelo bem da pesquisa

A vez do BrasilHIV: nova conduta para crianças e adoslescentes

O Brasil está na 15º posição no ranking mundial de registros de pesquisas clínicas. Em busca de soluções para agilizar o modelo regulatório brasilei-ro, representantes do setor acabam de lançar a Aliança Pesquisa Clínica Brasil. “A Aliança é uma iniciativa oportuna para conhecermos de perto a reali-dade de pesquisadores e pacientes que estão perdendo oportunidades de participar de estudos clínicos de ponta”, afirma Sérgio Nishioka , coordenador-geral de Pesquisa Clí-nica do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde.

Otimização terapêuticaCarbapenêmicos com base em princípios farmacodinâmicos

Por Carlos R. V. KifferInfectologista, doutor pela FMUSP, pós-doutor pela Unifesp, diretor da GC-2 S.A, orientador e pesquisador da Unifesp

naturalmente que, para uma antibioticoterapia racional, devemos sempre ter em mente estratégias que permitam o aumento da

chance de uma evolução clínica favorável. Dentre essas estratégias, pode-se realçar as principais janelas de oportunidade, sejam elas: a) o reconhecimento e o tratamento da infecção de forma precoce; b) a seleção do antimicrobiano de forma adequada e embasada, em particular com a determina-

ção in vitro de sua sensibilidade; c) por fim, a otimização terapêutica por meio de princí-pios farmacodinâmicos. O atual artigo pre-tende traçar linhas gerais sobre este último aspecto, sem, de forma alguma, considerar os demais menos importantes. Estratégias de suporte para o diagnóstico preciso e precoce e para o correto direcionamento dos fármacos, com base em sua sensibili-dade, são essenciais e devem sempre ser reforçadas. Mas entendemos também haver espaço e oportunidade para estratégias de

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Otimização terapêutica

prescrição mais racionais e com melhor uso dos recursos disponíveis.

Dentro desta linha, devemos considerar três aspectos fundamentais e angulares na escolha da antibioticoterapia mais apropria-da à beira do leito: a) condições clínicas do paciente, com doenças atual e de base, situ-ações complicadoras e demais características relevantes; b) resultados de exames micro-biológicos presuntivos ou comprobatórios do agente etiológico e do sítio de infecção; c) características farmacológicas dos antimi-crobianos em questão. Em suma, com base neste tripé, podemos conduzir a indicação de um antibiótico regida pelo conhecimento sobre as condições de base do paciente, sobre a potência de determinado medica-mento e sobre seu perfil farmacocinético e também farmacodinâmico.

Quanto à potência, a Concentração Inibi-tória Mínima (CIM) é um dos mais fidedignos marcadores de potência de um antimicro-biano frente ao patógeno. Para que se defi-nam as CIMs relacionadas à sensibilidade ou resistência de um patógeno, são usualmente necessários diversos estudos de correlação clínica, microbiológica e farmacocinética. Geralmente, para que um patógeno seja considerado sensível, é necessário que sua CIM frente a um antimicrobiano seja baixa, normalmente inferior à concentração sérica média alcançada in vivo pelo medicamento.

ESTRATÉGIAS DE COMBATEOs aspectos farmacodinâmicos vêm sen-

do estudados ao longo dos últimos anos com o fim de estabelecer métricas quantitativas bem definidas, que permitam estratégias de uso racional dos antimicrobianos. Tais princípios têm servido para a otimização terapêutica baseada nas correlações entre os marcadores de potência dos antimicrobianos (CIMs) e os perfis farmacocinéticos dessas drogas (curvas de concentração-tempo sé-ricas e teciduais). Essas correlações farma-codinâmicas são diferentes para cada classe de antimicrobianos. As métricas farmaco-dinâmicas são estabelecidas com base em estudos de correlação dos resultados de CIM com sucesso clínico e/ou microbiológico.

Existem diversos tipos de estudos (in vitro, in vivo, ex vivo) que permitem classificar os antimicrobianos em tempo-dependentes ou concentração-dependentes.

Os antimicrobianos tempo-dependentes são aqueles que têm sua ação regida pelo tempo de exposição das bactérias às suas concentrações séricas e teciduais. A ação desses antimicrobianos independe dos níveis séricos máximos que eles venham a atingir, mas dependem do tempo que permaneçam acima das concentrações inibitórias mínimas destas bactérias, logo, tendo o tempo acima da CIM (T > CIM) como marcador de potência preditivo de sucesso. Para esses antimicrobia-nos (tempo-dependentes), deve-se procurar maximizar a duração da exposição do pató-geno ao fármaco. Como exemplo podemos citar o aumento do tempo de infusão de antibióticos (por exemplo, beta-lactâmicos), associado ou não a doses mais elevadas, par-ticularmente em infecções graves causadas por bactérias com CIMs mais elevadas.

Por outro lado, os antimicrobianos con-centração-dependentes são aqueles em que os efeitos de eliminação bacteriana depen-dem fundamentalmente de concentrações mais altas (picos séricos) que estes antimicro-bianos atinjam no soro e nos tecidos, logo, tendo as razões entre Concentração Máxima (CMAX) ou Área Abaixo da Curva de concen-tração-tempo (AAC) pela CIM (CMAX:CIM ou AAC:CIM) como marcadores de potência preditivos de sucesso. Para estes antimicro-bianos (concentração-dependentes), deve-se procurar otimizar a exposição do patógeno a concentrações mais elevadas do fármaco. Logo, os antimicrobianos concentração-de-pendentes devem ter suas estratégias de do-sagens alteradas para permitir maiores picos de concentração sérica e tecidual, como é o caso dos aminoglicosídeos em dose única diária para infecções hospitalares e o das fluoroquinolonas frente aos pneumococos.

A ESCOLHA É FUNDAMENTALA maximização do efeito antimicrobiano

deve ser buscada em todas as situações com os instrumentos clínicos que estiverem à nos-sa disposição. Alguns desses instrumentos

A maximização do efeito antimicrobiano deve ser sempre buscada com os instrumentos clínicos que estiverem à nossa disposição

dependem exclusivamente de nosso conhe-cimento sobre as drogas, seus mecanismos de ação e o processo infeccioso em si. De forma geral, como dissemos acima, devemos nos basear em princípios farmacodinâmicos dos medicamentos antimicrobianos, com especial atenção a sua classe, dose e formas de administração.

Como regra básica, deve-se procurar escolher o antimicrobiano dentro de deter-minada classe com maior potência frente aos potenciais patógenos, respeitadas as condições clínicas primordiais do paciente. Ou seja, deve-se buscar selecionar os anti-microbianos para os quais historicamente as CIMs sejam mais baixas. Essa escolha deve ser baseada em dados microbiológicos atu-ais (do paciente) ou históricos, por meio de evidência epidemiológica.

Já as doses de antimicrobianos variam de acordo com a via utilizada, com as caracte-rísticas da infecção que se pretende tratar e com as formas disponíveis para maximização de evolução microbiológica e clínica preten-dida. Nos doentes com insuficiência renal, as doses e/ou os intervalos de administração devem ser modificados, conforme o valor do clearance de creatinina, assim como nos enfermos submetidos à diálise peritoneal ou à hemodiálise. As doses utilizadas de antimi-crobianos variam segundo a gravidade do caso e o sítio da infecção. Nos casos graves, para maior segurança e eficácia da terapêu-tica antimicrobiana, é possível monitorizar o tratamento por meio da dosagem sérica do antibiótico em questão. Sua dosagem no decorrer do tratamento constitui recurso útil em pacientes com insuficiência renal

que estejam recebendo vancomicina ou aminoglicosídeos, ou em determinadas si-tuações clínicas (tratamento da endocardite infecciosa, por exemplo).

Uma das estratégias clínicas de fácil exe-cução é o uso de doses mais elevadas de antibióticos para patógenos com CIMs mais altas, em particular para os antimicrobianos tempo-dependentes. Todavia, deve-se realçar que, embora o aumento de dosagem possa ser uma estratégia adequada para suplantar resistências, especialmente as de baixo nível, tais aumentos de dose devem ser criteriosos e associados a outras medidas de otimização terapêutica avaliadas caso a caso.

Também se deve considerar, em especial para os beta-lactâmicos, o aumento do tem-po de infusão do antibiótico em questão. As evidências sobre aumento do tempo de infusão para antimicrobianos tempo-dependentes são antigas, datando já da década de 1980. Porém, na prática diária, tais medidas nem sempre são incorporadas devido a aspectos vinculados à exequibili-dade (diluições, preparos, uso de bombas de infusão etc.). Todavia, trata-se de uma estratégia útil e com confirmação clínica de superioridade frente a infusões clássicas em bolus para alguns antimicrobianos.

A relevância clínica deste dado se dá em diversos níveis, porém, os principais são: a) usar antimicrobianos para os quais as CIMs sejam mais baixas; b) estimular uso de doses ou formas de aplicação que permitam maior tempo de exposição das bactérias ao antimi-crobiano. Logo, deve-se buscar sempre oti-mizar o efeito da terapêutica antimicrobiana em todas as situações com base em instru-mentos que estiverem à disposição para o clínico. Dentre esses instrumentos, deve-se prestar atenção especial às estratégias de dosagem, vias de administração e duração do tratamento, baseadas na informação da CIM fornecida pelo laboratório. Ou seja, den-tre as estratégias que estão ao alcance do clínico para maximizar as eficácias clínica e microbiológica dos antimicrobianos, deve-mos sempre nos lembrar do princípio dos “3 D’s”: Droga, Dose e Duração da infusão.

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Melhor Prevenir do que RemediarComo o Protocolo de Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica pode reduzir custos hospitalares e melhorar a assistência

Entrevistados: • João Pantoja, superintendente médico e coordenador de pneumologia da Rede D’Or São Luiz• José Paulo Ladeira, coordenador médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz• Mara Rúbia Fernandes Figueiredo, pneumologista e chefe do departamento de infecções respira-tórias da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)• Marcio Soares, médico intensivista e diretor de pesquisa e desenvolvimento da Epimed Solutions• Milene Zimmer, cordenadora do Programa Brasileiro de Segurança do Paciente

A pneumonia associada à ven-tilação mecânica (PAV) é uma complicação relativamente frequente nos hospitais e ocorre principalmente em

pacientes internados na UTI. Entre suas con-sequências, estão o prolongamento do tempo de internação, aumento do custo hospitalar e possivelmente o aumento da mortalidade.

A PAV, por definição, pode surgir após 48

horas da intubação endotraqueal e instituição da ventilação mecânica invasiva. Pode ser arbitrariamente considerada precoce, se surgir até o quarto dia de internação hospitalar, e tardia, se iniciar após o quinto dia. Segundo o pneumologista, superintendente médico e coordenador de pneumologia da Rede D’Or São Luiz, João Pantoja, a importância desta divisão estaria na prevalência da substituição da flora bacteriana orofaríngea comunitária

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usual por germes tipicamente “hospitalares”. Outra questão importante relacionada à PAV é o tubo endotraqueal, que tem papel causal chave, pois altera os mecanismos naturais de proteção das vias aéreas inferiores, uma vez que o paciente esteja em posição supina, e pode contribuir para a formação de biofilme em sua parede interna, aumentando as chan-ces de aspiração de secreções contaminadas.

Não existem dados oficiais sobre a PAV no Brasil, mas, de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society (ATS) e da Infec-tious Diseases Society (IDSA), sua ocorrência é registrada entre 9% a 27% dos pacientes ven-tilados, mas sua incidência está relacionada à gravidade e doença de base do indivíduo em ventilação e a sua duração. A prevenção é importante, pois o paciente que desenvolve a pneumonia permanece mais tempo sedado e dependente do ventilador mecânico. Segun-do médico intensivista e diretor de pesquisa e desenvolvimento da Epimed Solutions, Marcio Soares, a letalidade atribuída a PAV é um assunto controverso na literatura, e os estudos, em sua maior parte, usam análises muito limitadas. “No ano passado, num estudo com melhor metodologia, pesquisadores da França e da Bélgica analisaram 685 pacientes com PAV. A mortalidade global dos pacientes foi em torno de 25%, mas a letalidade atribu-ída a PAV foi de apenas 1,0% a 1,5%.”

Para a pneumologista e chefe do departa-mento de infecções respiratórias da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Mara Rúbia Fernandes Figueiredo, a PAV é uma das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (Iras) mais comumente adquiridas por crianças e adultos na UTI. “Dados publi-cados recentemente relatam taxas de PAV que variam de 1 a 4 casos por 1.000 dias de ventilação, mas as taxas podem ser superiores a 10 casos por 1.000 em algumas unidades de cuidado neonatal e em populações de pacientes cirúrgicos.” Ela também afirma que a mortalidade atribuível à PAV pode ser supe-rior a 10%. “Pacientes com PAV requerem pro-longados períodos de ventilação mecânica, hospitalizações prolongadas, uso excessivo de antimicrobianos e aumento dos custos médicos diretos.”

Com o objetivo de diminuir sua ocor-rência, são colocados em prática bundles de prevenção. Diferente dos protocolos conven-cionais, nos bundles nem todas as estratégias terapêuticas possíveis precisam estar inclu-sas, pois o objetivo não é ser uma referência abrangente do arsenal terapêutico disponível, mas sim, ser um conjunto pequeno e sim-ples de práticas baseadas em evidências que, quando executadas coletivamente melhoram os resultados para os pacientes, em uma es-tratégia de “tudo ou nada”. Os resultados são efetivos somente se todos os cuidados forem realizados em todos os momentos. (1)

O PROTOCOLO PAV NO BRASIL E NO MUNDO

O Institute of Medicine (IOM) publicou em 1999 um relatório intitulado Errar É Hu-mano: Construindo um Sistema de Saúde Mais Seguro, em que identificou os erros evitáveis, durante o cuidado ao paciente, como uma importante causa de mortalidade nos Estados Unidos, com custos calculáveis em bilhões de dólares. Surgiram então inú-meras iniciativas para reduzir as falhas do sistema assistencial, entre elas a campanha do Institute of Healthcare Improvement (IHI), em 2006: “Protegendo 5 Milhões de Vidas de Danos”, cujo objetivo era não apenas re-duzir a mortalidade como evitar 5 milhões de danos decorrentes do tratamento mé-dico e multidisciplinar. Os objetivos dessas campanhas foram atingidos promovendo a implementação de conjuntos de interven-ções (bundles), comprovadamente eficazes na redução de mortes nos hospitais. “O con-junto de medidas do IHI partiu da premissa de alcançar uma melhora global no cuidado dos pacientes admitidos em terapia intensiva, sob ventilação mecânica, e os elementos da-quele bundle estavam alicerçados em sólidas evidências científicas”, explica João Pantoja.

No Brasil também são frequentes os casos de erros assistenciais levando à morte ou à le-são grave e permanente de pacientes. Milene Zimmer, coordenadora do Programa Brasileiro de Segurança do Paciente (PBSP), do Instituto Qualisa de Gestão (IQG), diz que o PBSP surgiu em resposta à necessidade de promover uma

Para realizar o protocolo de

prevenção de PAV, toda a equipe

multiprofissionaldeve ser

capacitada com material teórico

e experiência prática

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mudança cultural profunda no modelo assis-tencial, a fim de evitar tais erros. O programa conta com um grande número de hospitais participantes e uma ampla rede de parcerias estratégicas, entre as quais o próprio IHI (que publicou o Bundle PAV 2008 e o atualizou em 2010) e o Canadian Pacient Safety Institute. O programa é formado por hospitais multipli-cadores, os primeiros a receber capacitação e responsáveis por orientar os novos membros, chamados de integrantes.

O PBSP implementou o Bundle PAV nos moldes do IHI e, à medida que os resultados dos 49 hospitais integrantes foram analisados, houve um refinamento até chegar às diretrizes nacionais no conceito de Protocolo Clínico de Prevenção de PAV. “O protocolo de PAV é de-finido a partir das diretrizes nacionais e inter-nacionais atuais que se remetem às melhores práticas. Sua padronização e sistematização se refletem em um melhor resultado assis-tencial, prevenindo a pneumonia associada à ventilação mecânica”, afirma Milene.

Para a implementação, toda a equipe mul-tiprofissional deve ser treinada e capacitada com materialteórico e experiência prática para

o alinhamento dos conceitos. Os resultados do protocolo de prevenção de PAV são melho-res quando as práticas são implementadas em conjunto (2): “Trabalhamos dentro de grupos de perfis epidemiológicos semelhantes e de marcadores críticos, como cabeceira elevada entre 30 e 45 graus, higiene oral com clorexidi-na, interrupção diária da sedação e aspiração subglótica para o acompanhamento e geren-ciamento dessas intervenções, além de análise dos resultados obtidos”, diz a coordenadora do PBSP. Segundo dados do IQG, em um ano foram analisadas 101 UTIs, num total de 1.245 leitos. Nesse período foram evitados 37.972 danos e foram salvas 13.568 vidas

MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE PAVDe acordo com João Pantoja, as medidas

específicas de prevenção de PAV têm essen-cialmente o objetivo de reduzir três aspectos: a duração da exposição ao fator de risco, ou seja, à ventilação mecânica invasiva; a fre-quência de aspiração; e a colonização bac-teriana orofaríngea. O coordenador médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, José Paulo Ladeira,

RESULTADO - 12 HOSPITAIS MULTIPLICADORES

Protocolo de prevenção associada à ventilação mecânica - PAVRedução de 2,2 pneumonias/1.000 VM/dia

Densidade de pneumonia associada à ventilação mecânica - PAVPré-intervenção (2010-2011) e Pós-intervenção (2011-2012) - PSBSP

Fonte: Banco de dados PBSP

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diz que várias dessas medidas dependem efetivamente da assistência da enfermagem e dos médicos, ou seja, dos cuidados que são aplicados ao paciente.

Um desses cuidados é a vigilância cons-tante da elevação da cabeceira do paciente a 30/45 graus. Existe chance de haver aspiração, pela cavidade oral, de secreções contamina-das com bactérias do ambiente hospitalar. Essa secreção, ao penetrar na via respirató-ria, facilita a ocorrência de pneumonia. “Isso acontece com uma maior frequência no pa-ciente com a cabeça abaixo de 30 graus, o que não significa que ele nunca vai poder ficar em ponto zero. Para um procedimento, com certeza, isso é tolerável, o que não pode

é ele ficar durante três dias nessa posição em que se favorece a aspiração de secreção e o aumento da chance de infecção hospitalar”, explica José Paulo.

Geralmente, para não ter desconforto e ter melhor adaptação, o paciente em ventila-ção mecânica é sedado – e o tempo que ele permanece sedado pode contribuir para o desenvolvimento de PAV. Por isso, é recomen-dado diminuir o tempo de permanência no ventilador mecânico, utilizando a técnica do “despertar diário”, na qual diariamente a seda-ção é interrompida e a interação do paciente com o aparelho e com o médico é observada. “Reduzindo a sedação, você tem esta melhor interação do paciente com o ventilador, per-mitindo que se examine a possibilidade de dispensar o aparelho”, esclarece João Pantoja.

DESAFIOS DO PROTOCOLOUm consenso entre médicos e colabora-

dores do protocolo é de que o maior desafio é manter a sistematização do método, dia após dia, pelas equipes das terapias intensi-vas, assim como manter as equipes motiva-das a transformar os resultados assistenciais de bons para excelentes. Até o momento, não existem dados convincentes de que a eliminação de PAV seja possível, dada a complexidade do problema que envolve o paciente, o agente etiológico – cuja patoge-nicidade pode ser baixa ou elevada – e sua interface. “Poderíamos sucumbir a ‘teoria do retorno reduzido’, utilizando cada vez mais recursos (humanos, tecnológicos e, em última instância, financeiros) para menores ganhos, ou seja, redução ainda mais expressiva nas taxas”, conclui João Pantoja.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Institute for Healthcare Improvement. 5 million lives campaign. getting started kit: prevent ventilator-associated pneumonia how-to guide. Cambridge, MA (US): Institute for Healthcare Improvement; 2010.

2. Protocolo Clínico: Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Definições Operacionais do PBSP. São Paulo, 2010 (revisada em 02/2014). Disponível para solicitação por: pbsp@pbsp.com.br

Este texto é uma reprodução autorizada da matéria publicada na Revista Melhores Práticas em Saúde, Qualidade e Acreditação. Edição 6; ano 2; ago/set/out de 2012.

OS 3 OBJETIVOS DA PREVENÇÃO DE PAV

PROBLEMAS CONSIDERÁVEIS EM PAV, AO USAR SUA PREVALÊNCIA COMO INDICADOR

DE QUALIDADE EM UTI

Reduzir a duração da exposição ao fator de risco, ou seja, à ventilação mecânica invasiva:Interrupção diária da sedação com objetivo de avaliar se o paciente apresenta condição de rápido desmame/extubação, que de outra forma poderia passar despercebido pela manutenção desnecessária do embotamento sensorial pela sedação.

Reduzir frequência de aspiração: Como os cuffs dos tubos traqueais não possibilitam uma vedação perfeita entre o espaço subglótico e as vias aéreas inferiores, a redução de eventos aspirativos diminuem o inóculo bacteriano pulmonar. Medida importante para reduzir PAV: elevação da cabeceira a 30/45 graus, reduzindo refluxo de conteúdo gástrico até a faringe. Mais recentemente, a utilização de tubo endotraqueal com aspiração subglótica continuada também poderia contribuir nesse sentido.

Reduzir a colonização bacteriana orofaríngea: Higiene oral com clorexidina.

Seu diagnóstico necessita um padrão de referência absoluto, sendo necessário um conjunto de dados epidemiológicos, de imagem e laboratoriais, que isoladamente pouco representam; mas, que no conjunto, sugerem este evento médico.

Diferentes métodos de relatório entre rastreamento (colonização) e definição clínica (infecção).

Variação em agrupamentos de casos de doenças de base (case-mix), com distintas possibilidades de comprometimento pulmonar e consequente resistência a eventos favorecedores de PAV.

Reportagem: Gil Dias

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Da legislação à açãoUm programa para implementar segurança do paciente no uso de medicamentos em todo o território nacional

Em 2013, o Ministério da Saú-de brasileiro criou o Programa Nacional de Segurança do Pa-ciente (PNSP) com o objetivo de contribuir para a qualificação da

assistência em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional (1), sejam eles públicos ou privados.

Dentre os ideais do Programa, está a pro-moção e o apoio para implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) (1) (ver box: Para saber mais).

Entende-se por Gestão de Riscos a apli-cação sistêmica e contínua de políticas, pro-cedimentos, condutas e recursos na identi-ficação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a in-tegridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional (2).

Algumas instituições já utilizam a gestão de riscos como ferramenta para minimizar a ocorrência de eventos adversos e já mantêm departamentos e comissões voltados exclu-sivamente para a segurança do paciente. Entretanto, essa não é a realidade da grande maioria dos hospitais e demais estabeleci-mentos de saúde brasileiros. A proposta do PNSP é, portanto, um passo importante para a qualificação dos estabelecimentos de saúde

do Brasil, principalmente hospitais.Uma novidade importante proposta pelo

programa é o envolvimento de pacientes, familiares e cuidadores nas ações de segu-rança do paciente. O envolvimento deve ser obtido por meio da responsabilização pelo próprio tratamento. O paciente preci-sa ser motivado a participar da assistência prestada e estimulado a questionar, pois é ele quem melhor tem o conhecimento de seu histórico de saúde, da progressão e dos sintomas de sua doença e das experiências com os tratamentos a que foi anteriormente submetido (2). Considerando, por exemplo, que o paciente constitui a última barreira para se evitar um erro de medicação, a falta de comunicação entre as equipes assisten-ciais e os pacientes faz com que informações relevantes deixem de ser transmitidas, po-tencializando o risco de erros.

Essa inclusão é bastante interessante à medida que se observa que o movimento de segurança do paciente é incompleto se a perspectiva do paciente não é considera-da. Obter sua participação ativa é de suma importância, o que tem sido denominado entre os pesquisadores da área como “pa-ciente parceiro”.

Da mesma maneira, o acesso da socieda-de às informações relativas à segurança do paciente também é pleito do Programa. Para tanto, é necessário que os estabelecimentos de saúde saibam o que acontece nas próprias

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Por Helaine Carneiro CapuchoDoutora em Ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP), Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto(USP), MBA em Marketing pela FUNDACE/ FEARP (USP), Especialista em Farmácia Hospitalar pela SBRAFH.

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paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde. Os esta-belecimentos de saúde que recebem estu-dantes de quaisquer níveis têm fundamental papel na propagação das boas práticas em favor da qualificação da assistência ao pa-ciente ao longo de sua carreira. As condutas mínimas a serem prestadas na assistência ao paciente foram publicadas pelo PNSP em seis protocolos: higienização das mãos em hospitais, cirurgia segura, prevenção de úl-cera por pressão, identificação de pacientes, prevenção de quedas e prescrição, adminis-tração de medicamentos. Este artigo se atém a detalhar a importância e os desafios deste último protocolo.

DE OLHO NA META

Dentre os seis protocolos básicos de se-gurança do paciente elaborados pelo Minis-tério da Saúde, está o que trata da Segurança na Prescrição e de Uso e Administração de Medicamentos, publicado no anexo 3 da Portaria MS nº 2.095 de 24 de setembro de 2013. Esse protocolo foi elaborado visando atingir a meta de segurança de “Melhorar a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos”, por meio da promoção de práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde (3).

O uso seguro de medicamentos é concei-tuado como a inexistência de injúria aciden-tal ou evitável durante o uso de medicamen-

instituições e que ajam com transparência. Assim, esforços são necessários para iden-tificar os riscos à segurança dos pacientes antes que resultem em incidentes com danos (eventos adversos). E, se ocorrerem, as infor-mações não devem ser apenas compiladas e reportadas às autoridades, mas sim avaliadas e tratadas a fim de evitar recorrências.

Países como o Brasil, que ainda não têm difundidas as práticas de monitorização da ocorrência de eventos adversos, geralmente não dispõem de recursos humanos e finan-ceiros para utilizar métodos ativos de detec-ção, como a busca ativa de incidentes em rounds clínicos, prontuários e prescrições. Nesses casos, pode-se estabelecer como principal método de identificação o relato ou notificação voluntária. Essa é uma alternativa muito boa quanto ao custo-efetivo, mas que depende de uma cultura de notificação bem estabelecida na instituição.

Reforça-se com o PNSP a meta de con-solidar esta cultura por meio da produção, sistematização e difusão de conhecimento sobre segurança do paciente, o que deve ocorrer de forma sistemática não somente no âmbito dos estabelecimentos de saúde, mas também na gestão federal, para que o conhecimento gerado possa auxiliar na ela-boração e atualização de políticas de saúde. Ademais, finalmente, a Portaria 529/13 inclui como objetivo do PNSP a necessidade de fomentar a inclusão do tema segurança do

O farmacêutico deve assumir

a função de articular com

os profissionais e liderar a

dispensação e distribuição de medicamentos

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tos. A utilização segura engloba atividades de prevenção e minimização dos danos pro-vocados por eventos adversos que resultam do processo de uso dos medicamentos(3).

Os medicamentos contribuem de forma significativa para melhorar a qualidade de vida dos indivíduos que deles fazem uso, sendo a tecnologia sanitária mais utilizada no cuidado à saúde. Entretanto, seu uso não é isento de riscos (4), o que os torna uma fonte comum de incidentes nos tratamentos sani-tários, que incluem qualquer irregularidade no processo de uso do medicamento, como uma reação adversa, um potencial evento adverso, erros de medicação. Eles podem ocorrer em qualquer ponto do processo de uso de medicamentos, como a prescrição, a transcrição, a dispensação, a administração(5).

O sistema de medicação em um estabele-cimento de saúde é um processo complexo que envolve várias etapas que dependem de

uma série de decisões e ações inter-relacio-nadas, envolvendo profissionais de diversas áreas, bem como o próprio paciente(6). In-cidentes nesse sistema, especialmente os eventos adversos causados por erros, são uma das principais causas evitáveis de da-nos ao paciente e, por isso, devem ser vistos como prioridade para intervenções nos di-ferentes processos, de forma a minimizá-lo, visando a segurança do paciente 5,7).

Neste contexto, o profissional farmacêu-tico, que é conhecedor dos riscos associados ao uso de medicamentos e articulador do processo entre seus diferentes atores, tem importante função na implementação do protocolo de uso seguro de medicamentos nos estabelecimentos de saúde.

O PAPEL DO FARMACÊUTICOO farmacêutico, juntamente com os de-

mais atores envolvidos no processo, deve agir proativamente na implementação das boas práticas para o uso seguro de medica-mentos e, mais do que isso, deve estabelecer mecanismos de monitoração dos resultados alcançados, a fim de obter melhores índices de segurança a cada dia.

Sua ação deve estar na linha de fren-te. A importância do farmacêutico para a obtenção de bons desfechos em saúde já está demonstrada(8), e sua capacidade de organização e gestão vem se aprimorando a cada dia. Dessa forma, o farmacêutico deve assumir a função que se espera dele, articu-lando com os demais profissionais de saúde e assumindo, minimamente, a liderança da etapa que lhe compete, ou seja, a dispensa-ção e distribuição de medicamentos.

Um passo a passo pode ser estabelecido de forma que se organize e se implemente de fato o protocolo de segurança no uso de medicamentos:

1. Conheça toda a legislação referente ao Programa Nacional de Segurança do Paciente;

2. Leia e avalie todos os requisitos de segurança constantes no protocolo;

3. Reúna os atores envolvidos no pro-cesso, especialmente médicos, enfermeiros, representantes da alta administração;

4. Harmonize a prática: garanta que to-

Higienizar as mãos para evitar infecções.

Melhorar a comunicação entre profi ssionais de Saúde.

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6 Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão.

Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente corretos.

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Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos.

Identifi car corretamente o paciente.1

SEGURANÇADO PACIENTE

Melhorar sua vida, nosso compromisso.

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Cartaz_46x64.indd 1 3/27/13 6:12 PMCartaz elaborado pelo Ministério da Saúde para divulgar o PNSP

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dos os envolvidos compreendam os fun-damentos do PNSP e as terminologias nele padronizadas;

5. Realizem juntos o diagnóstico situa-cional diante dos requisitos estabelecidos pelo protocolo;

6. Avalie os riscos envolvidos em cada etapa do processo, desde as não cumpridas, passando pelas cumpridas parcialmente até aquelas que estão cumpridas (sempre há espaço para melhorias!). Para tanto, existem ferramentas importantes, por exemplo o uso do FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos (9,10);

7. Estabeleça as prioridades com base nos maiores riscos, iniciando por aqueles que, se gerarem incidentes, tenham maior impacto para o paciente (maior gravidade), que possam ocorrer com mais frequência (maior ocorrência) e para aqueles sobre os quais a instituição tem pouco controle (me-nor chance de detectar);

8. Elabore um plano de ação utilizando-se de ferramentas básicas de gestão;

9. É importante estabelecer mecanismos de monitoramento e avaliação das ações, incluindo indicadores;

10. Execute e auxilie na execução do plano de ação;

11. Documente todas as etapas;12. Avalie os resultados obtidos;13. Aprenda com os resultados negativos,

não os ignore, não os esconda;

14. Planeje novas ações e recomece do item 6;

15. Gere conhecimento e o comparti-lhe entre os membros da equipe, entre os funcionários dos hospitais e com a socieda-de, publicando os resultados em eventos técnico-científicos, periódicos científicos, em boletins e sites próprios ou de demais instituições da área.

Apesar de existirem farmacêuticos es-pecialistas em gestão de riscos, que atuam dentro e fora da farmácia, os conhecimentos básicos, habilidades e atitudes para realizar tais atividades são interessantes e pertinentes para todos os farmacêuticos que atuam em hospitais e nos demais serviços de saúde, independentemente da função que exerçam, visto que a identificação, a avaliação e o trata-mento dos riscos costumam ser necessários no cotidiano, ainda que não sejam explicita-dos ou intitulados como gestão de riscos(11). Cumprindo sua função, o profissional deve estar atento para prestar a melhor assistência ao paciente sem causar danos, ou seja, deve-se atentar à segurança do paciente.

Não há dúvidas de que “retirar do papel” um PNSP é um desafio de elevada proporção, mas, se cada profissional fizer sua parte, os esforços em união serão capazes de mover este país rumo às melhores práticas, e a tão sonhada qualificação da assistência ao pa-ciente estará perceptível pela população brasileira, a maior interessada neste avanço.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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Anexo 3: Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos.4. Otero López MJ. Nuevas inciativas para mejorar la seguridad de la utilización de los medicamentos en los hospitales. Revista Española Salud

Pública 2004, 78:323-39.5. Morimoto T, Gandhi T K, Seger A C, Hsieh T C,Bates D W. Adverse drug events and medication errors: detection and classification methods. Qual

Saf Health Care 2004; 13:306–314.6. Cassiani, Anacleto, Sankarankutty. Erros de Medicação. In: Capucho, Carvalho, Cassinai. Farmacovigilância – Gerenciamento de Riscos da Terapia

Medicamentosa para a Segurança do Paciente. 1. ed. São Caetano do Sul: Yendis, 2011. v. 1. 224p.7. Bates DW. Preventing medication errors: a summary. Am. J. Health System Pharm. 2007; 64(14): S4-S9.8. Chisholm-Burns et al. US Pharmacists’ Effect as Team Members on Patient Care Systematic Review and Meta-Analyses. Medical Care • Volume

48, Number 10, October 2010 923-933.9. Caixeiro FTO. Aplicação do método análise dos modos de falha e seus efeitos (FMEA) para a prospecção de riscos nos cuidados hospitalares

no Brasil. Rio de Janeiro: Dissertação de Mestrado; 2011. 86 p. 10. Silva, A. E. B. C. Análise de risco do processo de administração de medicamentos por via intravenosa em pacientes de um hospital universitário

de Goiás. Ribeirão Preto: Tese de Doutorado; 2008. 341 p.11. Capucho, H. C., Ricieri, M. C. Gestão de riscos sanitários e segurança do paciente. In: Felipe Dias Carvalho; Helaine Carneiro Capucho; Marcelo

Polacow Bisson. (Org.). Farmacêutico hospitalar: conhecimentos, habilidades e atitudes. 1ed. Barueri-SP: Manole, 2013, v. 1, p. 179-184.

SAIBA MAISEntre as

regulamentações criadas pela Anvisa, está

a obrigatoriedade de implantação de Núcleos

de Segurança do Paciente. Orientações disponíveis no site da

Anvisa: www.anvisa.gov.br

Segurança do Paciente não é só para hospitaisClínicas e ambulatórios também devem ter políticas para Gestão da Qualidade e redução dos riscos

Em um artigo que já se tornou um clássico da literatura médica internacional, os pesquisadores Lucian Leape, Ann G. Lawthers e Troyen A. Brennan, da Escola de

Saúde Pública de Harvard, fizeram um levan-tamento dos principais riscos para pacientes hospitalizados. Apesar de o ambiente hospi-talar ser diverso da realidade das clínicas, não é surpresa perceber que muitas das vulnera-bilidades citadas também se aplicam a essas últimas. Falhas de diagnóstico, prescrição de tratamentos ultrapassados e erros na determi-nação da dose de medicamentos são eventos que também podem ocorrer no atendimento ambulatorial.

Esse alerta foi feito em estudo apresen-tado, em 2003, no New England Journal of Medicine. Realizado pela Dr.ª Tejal K. Gandhi e outros estudiosos da Harvard Medical School, o levantamento chegou à alarmante conclusão de que 1 em cada 4 pacientes atendidos em ambulatório são vítimas de eventos adversos relacionados à prescrição de medicamentos. Exemplificando, 13% foram sérios, 28% po-deriam ser amenizados e 11% eram passíveis de prevenção. O alto percentual de eventos que poderiam ser evitados ou minimizados mostra que há margem para o aumento da segurança do paciente e, consequentemente, da qualidade do serviço. O estudo foi feito em quatro clínicas em Boston, mas certamente ser-ve de alerta a serviços ambulatoriais em todo o mundo. Fica claro, portanto, que os riscos estão presentes no dia a dia dos serviços de atenção

primária à saúde. O reconhecimento desse fato é o primeiro passo para se criar um ambiente de excelência do atendimento clínico.

PONTOS FUNDAMENTAISNão há formulas, contudo, para o aumen-

to da segurança em clínicas. Ainda assim, é possível observar certos aspectos comuns às organizações com excelência em atendimento e baixos índices de eventos adversos.

Um dos pontos principais é que tais insti-tuições têm processos claros e articulados, que são constantemente revisados internamente para aprimorar sua eficiência. Essas organiza-ções estão comprometidas em acompanhar seu desempenho, avaliar a efetividades dos protocolos assistenciais e melhorar os servi-ços prestados. Para diminuir a ocorrência de erros, em qualquer serviço de saúde, é essen-cial identificar vulnerabilidades do trabalho e aperfeiçoar continuamente os processos da instituição. É importante perceber, porém, que o aprimoramento não é simples fruto de uma fiscalização ou de uma demanda externa: ocorre a partir de uma definição da própria instituição de buscar o aumento da qualidade e a garantia da segurança do paciente.

Outra questão de destaque entre as clíni-cas que atendem padrões de segurança é a valorização do trabalho em equipe. Por mais que um médico, fisioterapeuta ou fonoaudió-logo seja o responsável final pelo atendimento, ele é parte de uma complexa rede. O cadastro correto do paciente feito pela recepcionista, a correta higienização dos espaços por um

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Por Maria Carolina MorenoDiretora de Relações Institucionais da Organização Nacional de Acreditação (ONA)

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otimização de recursos e melhoria da gestão e dos resultados assistenciais.

Em 2013, houve um aumento de 34,8% de clínicas certificadas, sendo 30% delas com certificações concedidas pela primeira vez. Fechamos o ano com 55 ambulatórios acre-ditados, 12 deles em nível de excelência, 25 em nível pleno e 18, no inicial. Desses, 35 têm regime administrativo privado – 21 deles com atendimento ao SUS – e 25, público. O aumento nos deixa animados, mas mos-tra o tamanho do desafio que ainda temos pela frente, principalmente em relação às clínicas de menor porte, que podem não perceber os benefícios da Acreditação. De acordo com o Datasus, existem mais de 13 mil estabelecimentos particulares e 978 do SUS que prestam serviços ambulatoriais só na cidade de São Paulo.

Para sensibilizar uma parcela maior das clínicas para a importância da prevenção de riscos e da qualidade no atendimento, a ONA desenvolveu uma iniciativa inovadora em parceria com a FEHOESP - Federação dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo. O Projeto Bússula, como é chamado, foi criado para ampliar a possibilidade de acre-ditação entre clinicas e laboratórios filiadas aos sindicatos representados na federação paulista.

Com o Projeto Bússola, buscamos cons-cientizar ainda mais as clínicas da importância da gestão de risco e da qualidade. Estamos certos de que, à medida que o direito pleno à Saúde se torna uma preocupação de uma parcela crescente dos brasileiros, a Acreditação se tornará uma prática fundamental para o melhor atendimento e, em última instância, para a própria sobrevivência das instituições.

auxiliar de limpeza e a escolha de fornecedores qualificados são aspectos fundamentais para a qualidade e a segurança do serviço prestado. Motivar e treinar toda a equipe para que bus-que a excelência, mostrando a importância de cada um no processo, é uma mudança cultural de suma importância para as instituições que querem aperfeiçoar seus processos.

Além de engajamento e treinamento da equipe, uma comunicação efetiva com o pa-ciente é fundamental para a segurança do atendimento. Parte dos erros na prescrição de medicamentos e também a solicitação equivocada de exames de apoio diagnóstico poderiam ser evitados com a simples escuta do que o outro tem a dizer. O fluxo transpa-rente, vale salientar, também precisa ocorrer na direção oposta. O profissional de saúde deve compartilhar com pacientes e acompanhantes as decisões relacionadas ao tratamento, esta-belecendo procedimentos de orientação para a saúde e planejando o cuidado com respeito às tradições culturais, preferências e valores do indivíduo. Tal procedimento vale, inclusive, no caso de eventos adversos. O paciente merece sempre uma explicação clara sobre o erro, os possíveis efeitos e o que pode ser feito para sanar quaisquer danos.

METODOLOGIA ONAA Organização Nacional de Acreditação

(ONA), da qual faço parte, leva em conside-ração esses e outros aspectos ao avaliarmos clínicas ambulatoriais. Gestão e liderança, atenção ao paciente, abastecimento, apoio técnico e logístico são as bases do raio-X da organização pela metodologia ONA. Essa fer-ramenta tem sido usada como arma para a

Além do engajamento da equipe, a comunicação efetiva com o paciente é essencial para a segurança do atendimento

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Terapia de substituição renal

Por Antônio Balbinotto MDNefrologista, mestre em Clínica Médica pela UFRGS, especialista em Medicina Intensiva pela AMIBGrupo de Insuficiência Renal Aguda do HCPA/UFRGS

Análise comparativa das modalidades aplicadas no tratamento das complicações da insuficiência renal aguda severa

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A insuficiência renal aguda (IRA) é uma condição co-mum nos pacientes hos-pitalizados e é um fator de risco independente para a

mortalidade. Não dispomos de interven-ções farmacológicas efetivas para o trata-mento das diversas formas de IRA, e, com isso, a terapia renal substitutiva (TRS) é o principal tratamento para as complicações do paciente com IRA severa.

O principal objetivo da TRS é compensar os danos da perda da função renal, o que in-clui acumulação de resíduos nitrogenados, distúrbios eletrolíticos, acidose metabólica e sobrecarga de volume. E também prevenir a extensão dos insultos para o rim e per-mitir a oferta de outras terapias de apoio (como nutrição e ventilação mecânica pro-tetora). Não existem estudos consistentes que determinem o que é início precoce da TRS. Não temos dúvidas em indicar TRS na presença de uremia, na acidose severa, na hipercalemia ou hipervolemia refratária.

A escolha da modalidade inicial de TRS deve ser baseada no estado clínico do pa-ciente no momento da avaliação. Em uma visão mais atual, as terapias renais contínuas e intermitentes não deveriam ser competi-tivas, mas sim complementares e possibi-litar uma individualização do tratamento. A transição de uma terapia contínua para uma terapia intermitente é muito comum e reflete as alterações hemodinâmicas na recuperação da IRA. Devemos ter um do-mínio das diferentes técnicas disponíveis, reconhecendo os benefícios e as limitações de cada modalidade.

As vantagens teóricas da terapia renal substitutiva contínua (TRSC) sobre as inter-mitentes decorrem de uma lenta remoção de líquidos e do controle de solutos. En-tretanto, os pacientes necessitam de uma imobilização prolongada, uso de métodos de anticoagulação mais eficientes; há risco de hipotermia e um custo mais elevado.

A hemodiálise intermitente (HDI) é a modalidade de TRS mais utilizada nos

pacientes com IRA. A HDI tem um menor custo, uma rápida correção das alterações eletrolíticas e ácido-básicas e remoção de líquidos. A hipotensão durante a HDI pode ocorrer em 20-30% das sessões e interrom-pendo a terapia em 5-10%. Para uma me-lhor tolerância hemodinâmica, podemos aumentar o tempo de tratamento (6-12 h) e reduzir o fluxo de sangue e do dialisato. O tempo é definido pela quantidade de líquido a ser removido. Doses baixas de va-sopressor podem ser mantidas sem prejuízo na perfusão periférica. Essa modalidade de HDI tem sido chamada de terapia híbrida ou estendida (HDE).

A diálise peritoneal (DP) já foi a principal modalidade de TRS para os pacientes com IRA. O uso de sistemas fechados e automa-tizados, com cateteres flexíveis, permitiu uma maior segurança do método. A DP pode oferecer uma tolerância hemodinâ-mica adequada, sem a necessidade de um acesso vascular ou de anticoagulação. As desvantagens estão na imprevisibilidade da remoção de solutos ou de líquidos, a necessidade de uma cavidade peritoneal intacta, o comprometimento da ventila-ção, a flutuação nos níveis de glicemia e o desenvolvimento de hipertensão intra-abdominal. Em nosso serviço, indicamos a DP em pacientes críticos com insuficiência cardíaca refratária.

O sucesso da TRS depende do desem-penho do cateter para o acesso vascular. A utilização do ultrassom é recomendada para a punção venosa central. A ordem de preferência para o sítio de instalação dos cateteres temporários é: veia jugular direita, veias femorais, veia jugular esquer-da e veia subclávia direita ou esquerda. As veias subclávias devem ser a última escolha de acesso vascular. Devemos utilizar um cateter com extensão adequada para o sítio: 15-20 cm para a veia jugular interna direita, 20-24 cm para a veia jugular interna esquerda, e 24-30 cm para a veia femoral.

A HDI produz as soluções a partir de concentrados de solução com eletrólitos e

Devemos ter um domínio das diferentes técnicas disponíveis,reconhecendo os benefícios e as limitações de cada modalidade

de diálise e de reposição com bicarbonato resultam numa melhor correção da aci-dose e da tolerância hemodinâmica da TRSC. Várias diretrizes têm indicado o uso preferencial de soluções de bicarbonato ao invés de lactato, principalmente nos pacientes com choque e nos pacientes com insuficiência hepática.

A coagulação do sistema reduz a sua duração e a remoção dos solutos. Os agen-tes mais utilizados no nosso meio são a heparina não fracionada (HNF) e o citrato trissódico 4%. Mesmo com o uso de anti-coagulantes, devemos ter especial atenção em algumas situações, como o funciona-mento do acesso vascular, fluxo de sangue adequado, redução do contato de ar no sangue no catabolha e a pronta resposta da equipe aos alarmes sonoros.

tampão bicarbonato. Nos pacientes críticos, necessitamos de um controle rigoroso da qualidade da água quando utilizamos filtros da alta permeabilidade.

A TRSC pode ser realizada com solu-ções com bicarbonato ou lactato. Em pro-tocolos de anticoagulação regional com citrato trissódico (ARC), pode não existir a necessidade de outro agente alcalinizante. Entretanto, nos pacientes com instabilidade hemodinâmica severa, o lactato pode não ser metabolizado rapidamente e, a partir dessa conversão insuficiente, acentuar a acidose metabólica. A intolerância ao lac-tato pode ocorrer nos pacientes com insu-ficiência hepática ou com choque severo, sendo sugerida a sua suspensão com níveis acima de 5 mg/dL.

Estudos têm mostrado que soluções

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Terapias renais contínuas e

intermitentes não deveriam

ser competitivas, mas sim

complementares e possibilitar a

individualização do tratamento

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A HNF é o anticoagulante mais utiliza-do nas TRS, mesmo nos pacientes críticos, pela sua eficácia, rapidez e baixo custo. No entanto, o sangramento é o principal efei-to colateral, podendo ocorrer em metade dos pacientes, bem como a indução de trombocitopenia mediada por anticorpos em 1-3%. Nas TRSI, não há um esquema padronizado de HNF, e o alvo do tempo parcial de tromboplastina ativado (ATTP) deve ser individualizado de acordo com a presença ou ausência de risco de trombose ou de sangramento.

A ARC é utilizada como uma alternativa à anticoagulação sistêmica produzida pela HNF. O citrato é infundido continuamente na linha arterial e liga-se ao cálcio iônico no circuito, formando um complexo cál-cio-citrato. A redução dos níveis de cálcio iônico no sistema extracorpóreo provoca uma inibição da cascata da coagulação em vários níveis. O cálcio perdido no efluente é compensado com a reposição por uma solução de gluconato ou cloreto de cálcio. A grande vantagem da ARC é a possibilidade de monitorar de maneira mais precisa a anticoagulação dos pacientes de alto risco para sangramento, o alvo do cálcio iônico

do sistema extracorpóreo seja alcançado (0,25-0,35 mmol/L) e a manutenção da normocalcemia sistêmica.

As complicações da ARC estão rela-cionadas à capacidade de metabolizar o citrato. Na falência hepática severa e no choque refratário, pode haver uma redução do metabolismo do citrato e a ocorrência de hipocalcemia e de acidose metabólica. O aumento de cálcio e a diminuição no cálcio ionizado (Ca+2total/Ca+2ionizado >2,5) são sugestivos de acumulação de citrato. A disfunção no metabolismo citrato pode também levar a uma acidose metabólica com ânion gap elevado. O diagnóstico pre-coce das complicações pode ser realizado com um protocolo de avaliação metabólica com exames de rotina.

Os pacientes com contraindicação ao uso de HNF, ou então ARC, podem utilizar salina para lavagem do sistema; porém a sobrevida do sistema é menor. O desempe-nho está diretamente relacionado à presen-ça de plaquetopenia. Na TRSC, a lavagem do sistema tem sido realizada nos pacientes com acúmulo de citrato.

Um dos mais controversos tópicos no manejo da IRA tem sido a dose de TRS. Para

Terapia Renal Substitutiva Contínua (TRSC)

Terapia Renal Substitutiva Intermitente (TRSI)

Diálise Peritonial (DR)

ASPECTOS POSITIVOS

Lenta remoção de líquidos e do controle de solutos.Pode ser realizada com soluções à base de bicarbonato e permite anticoagulação com citrato

Menor custo, uma rápida correção das alterações eletrolíticas e ácido-básicas e remoção de líquidos.

Pode oferecer uma tolerância hemodinâmica adequada, sem a necessidade de um acesso vascular ou de anticoagulação.

ASPECTOS NEGATIVOS

Pacientes necessitam uma imobilização prolongada, risco de hipotermia e um custo mais elevado.

A hipotensão pode ocorrer em 20% a 30% das sessões, interrompendo a terapia em 5% a 10%

Imprevisibilidade da remoção de solutos ou de líquidos, a necessidade de uma cavidade peritoneal intacta, o comprometimento da ventilação, a flutuação nos níveis de glicemia e o desenvolvimento de hipertensão intra-abdominal.

Quadro comparativo

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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avaliar a eficiência da TRS, a quantificação da remoção da ureia é usada como um marcador substituto para outras toxinas urêmicas de baixo peso molecular. Alguns trabalhos embasam a recomendação de algumas diretrizes de oferecer uma dose de um Kt/V semanal de 3,9. A duração da terapia intermitente pode depender da ne-cessidade de remoção de fluidos sem que haja comprometimento hemodinâmico e desenvolvimento de hipotensão.

Para a TRSC, a taxa de efluente ajusta-da pelo peso (ml/kg/h) é utilizada como

medida de dose de terapia. O volume de efluente recomendado deve ficar em torno de 20-25 ml/kg/h quando utilizada pós-diluição. Podemos encontrar uma diferença entre a dose prescrita e a dose ofertada de TRS. Isso pode ocorrer por interrupções da terapia contínua, uso de reposição pré-capilar e redução da permeabilidade da membrana. Na prática clínica, para po-dermos alcançar uma dose prescrita de 20-25 ml/kg/h, geralmente é necessário prescrever uma dose em torno de 25-30 ml/kg/h. A dose adequada de diálise, tanto nas terapias contínuas como nas intermi-tentes, vai depender da avaliação diária da situação clínica de cada paciente.

A decisão de suspender TRS permanece controversa. Em geral, deveria ser quando a função renal é recuperada, não sendo necessária para manter a homeostase do paciente. Na fase de recuperação da IRA, existe a possibilidade de um desmame da terapia contínua para a intermitente diá-ria e, por fim, conforme a demanda, até a suspensão da terapia. Alguns autores recomendam os seguintes critérios para término da terapia: volume urinário espon-tâneo > 450 ml/dia, correção das alterações metabólicas, controle dos solutos e esta-bilização do balanço hídrico.

IRA: Insuficiência Renal Aguda TRS: Terapia Renal Substitutiva TRSC: Terapia Renal Substitutiva Contínua HDI: Hemodiálise Intermitente HDE: Terapia Híbrida ou Estendida DP: Diálise Peritoneal ARC: Anticoagulação Regional com Citrato Trissó-dico 2% HNF: Heparina Não Fracionada ATTP: Tempo Parcial de Tromboplastina Ativado

Lista de abreviaturas

FarmacoeconomiaUma ferramenta eficiente para a padronização de materiais e medicamentos nos hospitais

Por Fernanda Andrade CovreCoordenadora de Almoxarifado da Unimed Vitória

A farmacoeconomia é uma ciência que tem crescido de forma expressiva, especial-mente no âmbito dos sis-temas de saúde. Sua forma

de investigação mais difundida é a avaliação econômica da terapia medicamentosa, em que são usados métodos oriundos da eco-nomia em saúde.

A farmacoeconomia identifica, calcula e compara custos, riscos e benefícios (clínicos, econômicos e humanísticos) de programas ou terapias especificas, e determina quais alternativas produzem os melhores resulta-dos em face dos recursos investidos. Pode mostrar-se um importante instrumento de auxílio à tomada de decisões, pois introduz nos serviços de saúde, entre os profissionais, a racionalidade econômica com o intuito de complementar a clínica. 1

A elevação dos gastos com saúde pode ser

explicada por vários fatores, dentre os quais se destacam o envelhecimento da população, as transformações nas suas estruturas de morbi-mortalidade e a introdução de novas tecno-logias médicas (Médici, 1994; Mendes, 1999). Por isso, cada vez mais é necessário buscar instrumentos de avaliação que possam conci-liar necessidades de ordem técnica, resultados clínicos e custos de intervenções terapêuticas, com a finalidade de identificar entre duas ou mais alternativas aquela mais adequada a um grupo de indivíduos, instituição ou sociedade. Assim, a aplicação da economia na prática clínica objetiva apontar que o uso de recursos pode ser mais eficiente.

Os estudos farmacoeconômicos permeiam diversas áreas de inserção do medicamento, entre elas: autorização de comercialização, fixação do preço do medicamento, financia-mento público da nova tecnologia, suporte nas decisões de investigar e desenvolver novos

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medicamentos, decisão de incorporar novos produtos nos guias farmacoterapêuticos.

Especificamente na farmácia hospitalar, temos buscado esta ferramenta como apoio na avaliação de novas tecnologias e também aplicada na revisão sistemática do nosso guia farmacoterapêutico.

O mercado é inesgotável e nos traz dia-riamente novas alternativas terapêuticas que precisam ser avaliadas, não só de uma forma técnica (resultados clínicos) como também do ponto de vista financeiro, pois os recursos são finitos e precisam ser criteriosa e constan-temente administrados.

EXPERIÊNCIA BEM-SUCEDIDAEm nosso hospital, instituição de grande

porte com alta complexidade, várias unidades descentralizadas e corpo clínico aberto, cria-mos um núcleo ligado à Gerência de Supri-mentos especificamente focado na farmacoe-conomia. Essa área está sendo estruturada para trabalhar na prospecção de mercado buscando alternativas para minimização de custo com medicamentos, materiais médicos, materiais de higiene/limpeza e demais itens de consumo. Além disso, tem seu foco também no acom-panhamento do uso desses produtos pelas equipes médicas e de enfermagem através da farmacovigilância, prestando apoio à Educação Continuada, Comissão de Padronização e na Qualificação de Fornecedores.

Temos conseguido bons resultados – mes-mo que principiantes, e ainda com o projeto em desenvolvimento –, que já mostram im-portante impacto para a instituição. O apoio de nossa diretoria tem sido incondicional e, por isso, o projeto tem tomado corpo de forma bem estruturada.

Como exemplo de alguns resultados, po-demos citar a revisão de alguns protocolos clínicos, processos assistenciais de enfermagem (banho no leito, insumos para esterilização de materiais etc.), medicamentos com formas farmacêuticas mais adequadas às especificida-

des de nossos pacientes, medicamentos com melhor custo-benefício dentro das classes te-rapêuticas e revisão de processos na farmácia, por exemplo, a implantação da dispensação pelo código de barras bidimensional, que trará uma importante redução de custos com in-sumos e mão de obra para a área.

O apoio da equipe de enfermagem e da equipe médica é extremamente importante e incansável; além disso, temos buscado parce-rias com a indústria farmacêutica, que muito tem nos ajudado por meio de novas alternati-vas de formas farmacêuticas, embalagens mais apropriadas para a realidade hospitalar e insu-mos para a infusão do medicamento,reduzindo assim o uso de agulhas e seringas.

Ao longo da história, a Farmácia Hospitalar, inicialmente vista como um mero serviço de preparações extemporâneas, se especializou e se estruturou para atender novas deman-das, como o preparo de nutrição parenteral e produtos oncológicos estéreis, aperfeiçoou as técnicas de armazenamento e dispensa-ção, chegando à dose unitária e utilização de equipamentos automatizados, e, por fim, saiu de dentro de um arcabouço para mostrar a importância de suas atividades até conquis-tar o respeito e reconhecimento dos demais profissionais. O farmacêutico foi inserido nas equipes multidisciplinares, inaugurando uma nova era da Farmácia Hospitalar, a Farmácia Clínica, que ainda engatinha, mas que já tem sua importância consolidada.

Através de sua participação nos cuidados dos pacientes e na participação de comissões intra-hospitalares, o farmacêutico clínico passa a assumir um importante papel de tomador de decisão, contribuindo com efetividade do uso racional de medicamentos e, consequen-temente, contribuindo com a redução de cus-tos em saúde. Por este motivo, o profissional clínico não deve esquecer que o valor real dos medicamentos pode ir muito além dos seus custos de aquisição, e que estudos de farma-coeconomia são cada vez mais utilizados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1 – Secoli, S.R.; Padilha, K.G; et all. Farmacoeconomia: perspectiva emergente no processo de tomada de decisão”. In: Ciência e saúde coletiva, vol. 10.

Farmacoeconomia consegue

conciliar necessidades de

ordem técnica,resultados

clínicos e custos de intervenções

terapêuticas

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Orgânicos à mesaAlimentos cultivados sem agrotóxicos são mais nutritivos do que produtos convencionais. Mas preços altos restringem consumo em grande escala

Entrevistados: • Jocelem Mastrodi Salgado, professora doutora em Nutrição Humana e Alimentos da Escola Superior de Agricultura “Luiz de Queiroz” (ESALQ), da Universidade de São Paulo (USP)• Valéria Paschoal, nutricionista e presidente do projeto Community Supported Agriculture (CSA)

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DO CULTIVO À MESA

doenças mentais, enumera Valéria Paschoal, nutricionista e presidente do projeto Com-munity Supported Agriculture (CSA) – em tradução livre, Agricultura Sustentada pela Comunidade, implantado no Brasil em 2013.

DIFERENÇAS NUTRICIONAISEmbora os danos causados pelo consu-

mo de agrotóxicos sejam claros, as diferenças nutricionais entre os alimentos convencionais e os orgânicos são pequenas, diz Jocelem. “Ainda existem várias pesquisas em curso sobre o tema e mais ainda são necessárias para obter dados mais conclusivos”, ressal-ta a professora. Entretanto, ela faz questão de lembrar que alguns estudos revelaram superioridade de determinados nutrientes nos orgânicos, como vitamina C.

Nessa linha, segundo Valéria, um estudo apontou que o meio de cultivo e os pro-dutos utilizados podem interferir na qua-lidade nutricional. “O estudo foi realizado com amostras de manga cultivadas pelo método biodinâmico, ou seja, sob um solo equilibrado biologicamente, as quais apre-sentaram maior quantidade de compostos bioativos antioxidantes quando comparadas aos alimentos cultivados pelos métodos con-vencional e orgânico”, exemplifica.

Mesmo sem conclusões que indiquem para uma maior quantidade de nutrientes nos orgânicos, tais alimentos isentos de pes-ticidas estão associados à melhor qualidade de vida. Isso porque, além de serem livres

Eles estão nas prateleiras dos supermercados, ao lado dos alimentos tradicionais. Geral-mente identificados com o selo “Produto Orgânico Brasil”, os ali-

mentos orgânicos se diferenciam dos outros por serem livres de agrotóxicos, fertilizantes sintéticos solúveis e transgênicos. Desde 2003, a comercialização e o consumo dos orgânicos são liberados no Brasil. Mesmo assim, há poucos anos esses produtos come-çaram a entrar no cardápio dos brasileiros.

Além da ausência de substâncias preju-diciais ao organismo, os alimentos orgâni-cos são cultivados a partir de técnicas mais sustentáveis, diz a dra. Jocelem Mastrodi Salgado, professora em Nutrição Humana e Alimentos da Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz (ESALQ), da Universidade de São Paulo (USP). “A agricultura orgânica respeita os recursos naturais, evitando efei-tos adversos à saúde dos trabalhadores e consumidores e ao meio ambiente”, pontua.

O que a professora chama de ‘efeitos adversos’ pode acontecer em casos de intoxicação por agrotóxicos, substâncias presentes no cultivo de grande parte dos alimentos não orgânicos. Provocam diversos sintomas, como fraqueza, vômito, náusea,

convulsão, contrações musculares, lesões renais, intestinais e hepáticas, além de

distúrbios hormonais e outros sinais perigosos à saúde. A lista é extensa, e inclui anomalias congênitas, câncer e

A identificação dos alimentos orgânicos é simples. Tais produtos recebem um cer-tificado que pode ser visto na própria embalagem. “Trata-se do selo de alimento orgânico do Sistema Brasileiro de Avaliação da Conformidade Orgânica (SisOrg), presente na embalagem do produto”, diz Valéria Paschoal. No caso de produtos de venda direta, os produtores também precisam estar em acordo com a normativa e

cadastrados no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Mapa). Uma declaração emitida pelo órgão governamental comprova a regularização. Por isso, em caso de dúvidas, a recomendação é consultar o ministério.“O consumidor deve ter cuidados também na manipulação e no armazenamento dos produtos [orgânicos]”, diz Valéria. No caso de frutas e hortaliças, é preciso

limpá-las bem antes de consumir, de modo a evitar possíveis contaminações que surgem durante o transporte dos produtos. Da mesma forma que, com alimentos convencionais, a higiene pré-consumo não deve ser deixada de lado.

A agricultura orgânica evita efeitos adversos à saúde dos trabalhadores econsumidores e ao meio ambiente

de agrotóxicos, eles respeitam a sazonalida-de – o que, de acordo com a nutricionista Valéria, garante melhor qualidade no sabor, na textura e no odor. A ressalva é feita pela professora Jocelem, da ESALQ/USP: “Quanto à qualidade organoléptica, ou seja, sabor, cor e odor, estudos conduzidos em diversas regiões do mundo chegam às mais variadas conclusões; na maioria das vezes, que produ-tos orgânicos e convencionais apresentam características organolépticas muito simila-res”. Fisicamente, o que torna os orgânicos distintos dos alimentos convencionais é es-pecialmente o tamanho, já que os vegetais tradicionais costumam ser maiores por conta do uso excessivo de fertilizantes, indica a professora. Quanto a sabor, aroma e textura, pensar que os frutos foram cultivados da forma mais próxima aos que os nossos avós estavam acostumados a consumir, confere aos orgânicos um valor extra. De fato, estão mais próximos do tempo em que se consu-mia a fruta do pé.

HORA DE COMPRARNa hora de pagar pelo produto com o

selo “Produto Orgânico Brasil”, o impacto é grande. O principal motivo que leva os valo-res às alturas é a produção em baixa escala, associado a um maior de tempo de colheita.

Para driblar esse impedimento, surgem no país alternativas para os adeptos dos orgâ-nicos, como as feiras especializadas na venda desses produtos em São Paulo. O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) disponibi-liza em seu site (veja link abaixo) um mapa com as mais conhecidas feirinhas pelo Brasil inteiro. Ainda é possível encontrar referên-cias sobre os orgânicos e onde comprá-los a partir da Associação de Agricultura Orgânica, que também realiza cursos sobre o assunto, além de eventos ao longo do ano.

Outro exemplo interessante é o projeto CSA, implantado no ano passado no Brasil e comandado pela nutricionista Valéria. “O objetivo é facilitar a aquisição de produtos agrícolas orgânicos e biodinâmicos frescos por um preço acessível, por meio da comu-nicação direta entre produtor e consumi-dor, estimulando a agricultura familiar e a sustentabilidade”, explica. No sistema, cada participante paga uma cota mensal aos pro-dutos, valor que varia conforme o acordo feito entre a fazenda e o local. Os produtos são entregues semanalmente em pontos de distribuição organizados pela própria comunidade. “A composição da cesta varia em quantidade e variedade, de acordo com cada produtor, e respeita a sazonalidade”, reforça a nutricionista.

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Reportagem: Danylo Martins

OUTROS ORGÂNICOS

“Os mesmos benefícios à saúde encon-trados para os produtos vegetais podem ser observados nos produtos de origem animal”, diz a nutricionista Valéria Pas-choal. Na criação dos animais, os pecua-ristas devem cumprir exigências, como não utilizar antibióticos ou qualquer tipo de hormônio. Isso contribui para a redução da exposição alimentar a essas substâncias, também consideradas pre-judiciais à saúde humana. “No sistema orgânico de criação de animais, existe a preocupação com o conforto do animal, a preservação do comportamento da espécie, o ambiente de criação livre de agrotóxicos e a redução do sofrimento no abate”.

SAIBA MAIS• Feiras orgânicas: www.idec.org.br/

feirasorganicas

• Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Mapa): www.agricultura.gov.br

• Associação da Agricultura Orgânica

(AAO): www.aao.org.br

Manual Prático de Procedimento: assistência segura para o paciente e para o profissional da saúde

Medicina Intensiva: Abordagem Prática

Os temas essenciais e cuidados específicos com o paciente crítico são abor-dados neste livro, tendo como foco a equipe de enfermagem e a experiên-cia de mais de 50 profissio-nais que atuam em UTIs. Amplamente ilustrado, tem as chancelas da ABEn e da AMIB. Escrito por Renata Andrea Viana, Iveth Y. Whi-taker e colaboradores.

Lançado recentemente, é o re-sultado do trabalho do Grupo de Controle de Infecção Hospitalar, Subcomissões de Controle de In-fecção Hospitalar e Núcleo Gestor de Enfermagem do HCFMUSP. O manual traz o passo a passo de procedimentos, como: colocação de catéteres e curativos, prepara-ção do sítio cirúrgico, notificação

de eventos adversos, coleta de amostras de sangue e higienização e limpeza hospitalar.

O livro, organizado pelos profis-sionais de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculda-de de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) traz, para a prática da medicina in-tensiva os temas: cardiologia, in-fectologia, neurologia, nutrição, pneumologia, trauma e cirurgia.

Condutas em Infectologia - 2a EdiçãoABC da Farmácia Hospitalar Os autores Sérgio Cimerman e

Benjamin Cimerman queriam um material de fácil consulta, prático e de rápida aplicação no dia a dia da atividade médica. O resultado foi um livro com valor para atividades de consultório, ambulatório, e mesmo enferma-ria hospitalar.

Enfermagem em Terapia Intensiva. Práticas e Vivências

Editora Yendis I Preço: R$ 29

Editora Manole I Preço: R$ 169,20

Uma fonte de busca rápida e objetiva, com dicas práticas e subsídios teóricos úteis no dia a dia de farmacêuticos, enfer-meiros, técnicos de enferma-gem, nutricionistas, médicos e administradores hospitalares. Escrito por Roberta Joly Ferrei-ra Braga.

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Profissionais e estudan-tes de farmácia que se interessam pelas relações multidisciplinares na prática hospitalar e seus efeitos na assistência ao paciente vão se benefi-ciar deste livro de Fábio Teixeira Ferracini.

Prática Farmacêutica no Ambiente Hospitalar

Editora Atheneu I Preço: R$ 172

Editora Atheneu I Preço: R$ 35,91 Editora Atheneu I Preço: R$ 327

Editora Artmed I Preço: R$ 128

MedPage Today traz notícias médicas, informações de referência abrangentes, cobertura diária de mais de 30 especialidades e cobertura anual de mais de 60 reuniões e simpósios. Além de ser o único serviço que oferece uma perspectiva clínica sobre a notícia médica, atualizações, resumos e informações práticas.https://itunes.apple.com/us/app/medpage-today-mobile/id319094270?mt=8

Apoiada na prática de Medicina Baseda em Evidência, o QxMD Calculate é uma calculadora clínica e ferramenta de apoio à tomada de decisão. O aplicativo está disponível para iPhone, iPad, Android e

BlackBerry. O vídeo a seguir, dá uma boa idéia sobre a sua aplicabilidade:

Medicamento sem mistério

Clinicamente calculado

Notícia comentada

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Flipboard para Literatura Médica

Micromedex traz informações sobre a toxicologia, conteúdo sobre a droga e, até mesmo, uma seção de ensino. Este aplicativo é voltado para facilitar a consulta

de profissionais e estudantes da área da saúde. Com poucos cliques, os dados dos medicamentos estão na tela do aparelho.

Outra sugestão é o PediFacil, um aplicativo voltado para pediatras. As ferramenta facilita o acesso à informações sobre Drogas, Condutas, Calculadora Clínica e Distúrbios

Hidroeletrolíticos. Possui cadastro de mais de de 100 drogas, inclusive com opção de calcular a dose por Kg.

http://appsmediicos.blogspot.com.br/2013/11/aplicativos-medicos-pedifacil-app-para.htmlhttp://micromedex.com/support/downloads.

http://www.qxmd.com/apps/calculate-by-qxmd

Para ler jornais médicos em formato de revista em smartphones, atualizar automaticamente um feed com artigos recentes e, com um clique, visualizar ou armazenar arquivos do tipo PDF. Esta é a proposta do aplicativo Read: Personalized Medical Journal (QXMD). Instruções para uso e download:

http://www.imedicalapps.com/2013/01/flipboard-medical-journals-read-qxmd/

OUTUBRO

AGOSTO

A programação pode sofrer alterações. Consulte sempre os organizadores para mais informações.

SETEMBRO

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Simpósio de Choque e Monitorizacão HemodinâmicaDIAS 8 e 9 - São Paulo/SPhttp://www.amib.org.br/eventos/mi/

IV Congresso de Infectologia do Estado do Rio de JaneiroDIAS 13 a 15 – Rio de Janeiro/RJwww.infectorio.com.br

II Infecto PE – Simpósio Pernambucano de InfectologiaDIAS 15 e 16 – Pernambuco/CEwww.infectologia.org.br

Simpósio Internacional AMIB de Doação de Órgãos e TransplanteDIAS 15 e 16 – Florianópolis/SChttp://www.amib.org.br/eventos/mi

VII Simpósio Internacional de Ventilação Mecânica para Especialistas - AMIB e FEPIMCTIDIAS 29 a 21 – Florianópolis/SChttp://www.amib.org.br/eventos/mi

IV Congresso de Farmácia Hospitalar em Oncologia do INCADIAS 30 a 1 de Novembro – Rio de Janeiro/RJwww.regencyeventos.com.br/evento/index.php?cod_eventos=49&cod_conteudos=311

66° CBEN – Congresso Brasileiro de EnfermagemDIAS 28 a 31 – Belém/PAwww.abeneventos.com.br/66cben/

14° EXPOEPI - Experiências Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Prevenção e Controle de DoençasDIAS 28 a 31 – Brasília/DFportalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs

XII Conferência Brasil Johns Hopkins University em HIV/AIDSDIAS 3 a 5 - Rio de Janeiro/RJhttp://www.regencyeventos.com.br/agenda.php

14° SENADEn – Seminário Nacional de Diretrizes para Educação em EnfermagemDIAS 6 a 8 – Maceió/ALwww.abeneventos.com.br/14senaden/

VI Simpósio Internacional de Pós-Graduação e Pesqua - SINPOSPqDIAS 16 a 19 – Ribeirão Preto/SPwww.sinpospq.org/

Curso Intensivo: Atualização em Farmácia OncológicaDIA 20 (Início Turma EAD)www.racine.com.br/ir/curso-intensivo/farmacia-oncologica/

9° Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção HospitalarDIAS 17 a 20 – São Paulo/SPwww.sobecc.org.br

V Congresso Norte-Nordeste de InfectologiaDias 25 a 27 – Natal/RNwww.infectologia.org.br

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