EntrevistaJosimar Fran,a,presidentedaAssoda,aoBrasileira dePsiquiatria,defende umareforma semdemagogia

TerapiaocupacionalSuperando °preccmceito,padentesgeram suapropriarenda ap6s ainterna~o

Pagina 11

Parecer jurilico:opsiquiatraassistentee ounicoresponsavelpela alta dopadente

" "C' "'''<, :'Diretoria ciaFedera~o Brasileira de ' 'Hospitals "., , ' ,PRESIDENTE: DR::EDU~RDVJCE.pRESIDENTES:Dr. 'Loureiro; Dr.Carlos Eduard " "10Ura Madel; Dr. Humbe~ de "'elo; ,',Dr. Josefi'andsco Schiavon; Dr.luil A 'Bezerra Pinto; Dr.Luil PJlnioMoraes de ,Dr. Silio Nasdmento Andrade SECRErARIO" .........•... <:.: ..•........ "' _-,",':.';->,--".,:: .• ----:.-"','--','GERAL: Dr.1voGarda do Nasdmento SEcRE-TARio ADJUN1O: Dr.l1and~ Jose santiagode Brito Pereira DIRETOR, TESOUREIRO:Dr. Mansur Jose Mansur TESOUREIRO AD-JUN1O: Dr.Wagner Neder Issa DIRETOR DEATMDADES CUlJURAIS: Ora. Maria LuizaLoureiro CONSELHO FISCAL MEMBROSEFETIVOS:, Dr. Antonio, Ribeiro de Barros;Dr. Paulo Roberto Teixeira Rosa; Dr. RandalPompeu Ponte MEMBROS SUPLENTES:Dr. Danilo Bemadinello; Ora.' Marilda Galvaode Andrade Uma; Dr. V,iRdick Ponte LesSaASSESSORES DE DIRETORlA: Dr., CoriLoureiro Adoli; Dr. VolneyWaldivilMaia

EDITORES DE PSIQUIATRIA HOSPI-TALAR: Dr. Eduardo Quadros Spinola e Dr.Paulo Rosa CONSELHO EDITORIAL: D,r.Osvaldo saide, Dr. SalomaoRodrigues, Dr.Nelson Jose Almeida, Santos. JORNALISTA

.' - ,",':---. - - ',',",,' ,',",,':-.:::- _.d,.,,-.,.:,,"',',',>':-

RESPONSAVEL: Jose Truda Junior MIB'15983 - RJ.

Artigos assinados nao refetem necessaria·mente a opiniao da revista '

Tiragern:, '5000exemplares;,lrnpressao:DNC: dliasDiJI co ••~;Publiddade: CledSlavieiro;Telefj)ne: (21)22231029; Fax(21)2263339~; E-mail:ascom.d~.fbh@uol; Site:www.hospitaldepsiguiatrja.com.br

EDITORIALs medicos psiquiatras e os demais profssionais da equipe multidisciplinardo hospital de psiquiatria (enfermeiros, assistentes socia is, psicologos,terapeutas ocupacionais, fsioterapeutas, nutricionistas, auxiliares deenfermagem, conselheiros em dependencia quimica, entre outros), com 0

maior profssionalismo, dignidade e respeito, em ambientes hospitalaresacolhedores, adequados, espa~osos, seguros e terapeuticos, tratam,'

estabilizam e recuperam milhares de doentes mentais graves. Milhares de altas medicas (maisde 20 mil) ocorrem todos os meses nos hospitais esp~cializados do pais.

o tratamento psiquiatrico e 0 alicerce fundamental da inclusio social, pode-seafrmar que nao existe inclusao social sem 0 competente tratamento medico. Assim, osprofssionais da Psiquiatria Hospitalar devem ser reconhecidos por todos como imprescindiveisautores de inser~ao social, porque tratam e reintegram it sociedade aqueles que se encontravamexcluidos pelas mais graves conseqiiencias da doen~a mental.

Cabe salientar, a relevancia do' hospital de psiquiatria na forma~ao cientifca e humanisticade luminares da psiquiatria mundial e nacional, tais como: Pinel, Freud, Lopes Ibor, Leme Lopes,Pacheco e Silva, Nise da Silveira, entre outros nao menos ilustres. Asinstitui~oes hospitalarese suas equipes tambem contribuiram e ainda contribuem no desenvolvimento da pesquisa depsicofarmacos ,e tecnicas terapeuticas .. Ressaltando-se que toda a modernidade empregadanos servi~os comunitarios de saude mental ja era utilizada, ha decadas, ern muitos hospitaisde psiquiatria do pais e do exterior.

Apesar dos grandes beneficios prestados it popula~ao pelos profssionais do Hospitalde Psiquiatria, a polltica of ciaI de saude mental e seus adeptos continuam discriminando ainterna~o no estabelecimento especializado preferindo em enfermaria ou unidade de HospitalGeraJ. Esta ideia inadequada, principalmente em pr.ejuizo do doente mental, vem prosperando.Inclusive, em recente lei sancionada no Estadode Sao Paulo, evidencia-se todo preconceitocontra os profssionais do Hospital de Psiquiatria porque nao se pode imaginar que seja contraa simples estrutura hospitalar especializada ou contra os proprios doentes menta is. Se adiscrimina~ao nao e contra os profssionais, entao se deve adotar a mesma politica em rela~aoatodos os hospitais especializados (cardiologia, ortopedia, oncologia, ,obstetrkia, etc.) e passara internar todos os tipos de doentes no hospital geraJ. !\s desvantagens da interna~opsiquiatrica no Hospital Geral sao inumeras. Para os doentes mentais: a redu~io deespa~os livres, a exposi~io ao risco maior de infec~io hospitalar, 0 isolamento dosdemais doentes de outras c1inicasdevido as altera~oes de comportamento provocadaspelas doen~as menta is, perdendo 0 dire,ito de circular livremente eoutros. Estaslimita~oes e riscos ferem a lei 10.216/01. Para 0 sistema publico de saude: eleva~aoit decima potencia dos custos da diaria hospitalar, investimentos desnecessarios para montarestruturas que ja existem e estao ociosas,e a perda da fun~ao social de estruturas hospitalaresespecializadasque deveriam, apenas, merecer aten~ao e apoio do Estado, em vez de umapersegui~ao atroz.

A Psiquiatria, 0 Medico Psiquiatra e .0 Hospital de Psiquiatria tem sido alvos de gravesdifama~oes, principalmente, pelo Conselho Federal de Psicologia e pelo Movimento da LutaAntimanicomial. Nos idos de 1989, na justifcativa de um projeto de lei que propunha a extin~odo hospital de psiquiatria, felizmente integralmente rejeitado pelo Congresso Nacional, ospsiquiatras foram equiparados aos seqiiestradores. Depois, ana de 2001, no mesmosentido, produziram um julgamento simulado e um video intitulado "Tribunal dos Crimes daPaz". Agora, em outubro 2005, na Camara dos Deputados, promovem um seminario nacionalcom 0 tema: "Banaliza~ao da Interdi~ao Judicial no Brasil: uma violencia contra a democraciae OS direitos humanos - Usos e Abusos daPsiquiatria", 0 que, por si so, representa umainjuria aos psiquiatras, que merece ser condenado por todos que praticam a Psiquiatria.

Nesta edi~ao de Psiquiatria Hospitalar, tambem enriquecida com a entrevista do presidente daAssocia~ao Brasileira de Psiquiatria, destaca-se uma col.etanea de imagens das atividadesde Terapia Ocupacionai e de Arte Terapia, desmistif~ando-se as infarnias lan~adas contraa qualidade assistencial oferecida pelo hospital de psiquiatria e seus profssionais ..

Dr. Eduardo Q SpinolaPresidente do Departamento de Psiquiatria da Federafao Brasileira de Hospitais- FBH

3

Entrevista: JOSIMAR FRANC;APRESIDENTE DAASSOCIA~OBRASILEIRA DEPSlqUIATRIA (ABP)

Onze de agosto, quinta-feira, 11 h. Recem chegado de Brasilia e com uma agendaassoberbada de compromissos como jornadas, encontros entre federadas e outrasincumbencias, 0 presidente da Associa(ao Brasileira de Psiquiatria (ABP), Josimar Fran(a,nos recebe, pontualmente, em sua sala na sede da entidade, no Rio de Janeiro. Nessaentrevista, 0 alagoano, de 55 anos, fala sobre a entidade a qual dirige, exclusao social ea chamada "Reforma do Modelo Assistencial". "Nao defendemos nenhum modelo radicalde assistencia. S6 acreditamos que hi] espa(o para os hospitais especializados, ao mesmotempo, que ha lugar para os CAPS, lares, agencias psiquiatricas, unidades de psiquiatriasem hospitais gerais e outros", disse Fran(a.

Por Rosangela Comunale

PSIQUIATRIA HOSPITALAR: AAssocia(ao Brasileira de Psiquiatria(ABP) tem, reconhecidamente, um papelrelevante na forma(ao, no aprimoramentoe na avalia(ao dos psiquiatras. 0 senhorpode destacar as principais iniciati\las epropostas da entidade para a palitica desaude mental?

Josimar Fran~a: Nesse momento,a ABP da prosseguimento as atividadescientlfcas atraves de suas federadas e dasjornadas regionais ou estaduais, buscandoa atualiza~ao de seus associados. E, comonao poderia deixar de ser, por meiodos congressos anuais, evento que ja econsiderado 0 terceiro maior do mundo.Oque aconteceu em Salvador (Bahia), noana passado, chegou a reunir cerca de5.300 participanfes. Aiem disso, estamoscada vez mais buscando a associa~ao depsiquiatras e aprimorando a qualifca~aodos profssionais da area por intermedio dosProgramas de EducC\\ao Continuada (PECs),aulas magnas, palestras e cursos. Temoslutado para nao s6 ampliar a residenciamedica de dois para tres anos, e assim,qualifcar melhor os nossos psiquiatras. Poroutro lado, como e parte do nosso Estatutoe obriga~ao nossa, tambem acompanhamostudo 0 que se passa, neste momento, arespeito da chamada "Reforma do ModeloAssistencial". Sobre isso, podemos afrmarque queremos essa reforma, nao somoscontra. Apenas desejamos que sejaseria, que haja uma certa cautela,' paraque a popula~ao nao fque desassistida.Preconizamos cada vez mais a qualidadeassistencial para os pacientes.

PSIQI.IIATRIA HOSPITALAR: Emrela(ao ao modelo assistencial na saudemental, 0 ex-presidente da ABp, Marco

Antonio Brasil, defendeu, na Comis~ao deSeguridade da Camara Federal, um sistemaintegrado com a participa(ao do hospitalde psiquiatria, da unidade psiquiatrica emHospital geral, do ambulat6rio (CAPS), dopronto-socorro, enfm, de todos osrecursos

_em beneficio do paciente. Entretanto,o Ministerio da Saude divulga e praticaabertamente uma politica contra os hospitaisde psiquiatria. Qual 0 modelo assistencialque 0 senhor considera adequado?

Josimar: Urn modelo assistencialno qual exista uma rede integrada,hierarquizada, .e que busque tambema par ticipa~ao referencial na aten~aoprimaria, como 0 programa de saude dafamiIi~, ate 0 nivel mais complexo que e 0 dahospitaliza~ao em unidades especializadas,como os hospitais psiquiatricos. Sempreme refro a essa reforma nas palestras,encontros e jornadas, dizendo que somos

favoraveis a essas mudan~as. Mais uma vez,destaco que deve haver seriedade nessareforma, sem precisar fechar leitos e naooferecer nada alem da estrutura dos CAPS,que ainda SaD insufcientes no tocante aassistencia considerada desejavel. Essasunidades nao cumprem todo 0 papel queuma rede assistencial deve ter. Na verdade,colocamos que 0 modelo assistencial deveser aquele integrado, completo, e tambemIigado a saude em geral, e nao somenteespedca. '

PSIQUIATRIA HOSPITALAR: Em2002, 0 Dr. Luiz Dratcu e, ,!gora, em 2005,Dr. Bill, palestrante de importante eventoda psiquiatria ocorrido em Florianopolis,

\

informou a existencia de um processo dere-institucionaliza(ao em rela(ao ao modelocomunitario radical dando-se enfase ainterven(ao precoce e a necessidade doapQio hospital de psiquiatria no tratamentodas doen~as mentais . do cerebro. E viavelessa revisao no modelo comunitario adotadona Inglaterra para tratar doentes menta is?

Josimar: Num artigo que Ii, 0 Dr. Dratcuchamou aten~ao sobre 0 fechamento deemergencias psiquiatricas, por exemplo.Eles perceberam logo depois que, paracertos tipos de pacientes, aqueles quetinham quadros agudos nao havia maisesta estrutura. Agora, estao revendo essesistema. Em varios paises, essa radicaliza~aotern sido revista. Alem disso, la, existernhospitais psiquiatricos, em maior nurneroque 0 Brasil. 0 que nao queremos, e a issoestamos atentos, e pagar os pecados d6soutros, fazendo uma reforma que atenda

- exclusivamente aos interesses da "desinstitu-cionaliza~ao" e da "desospitaliza~ao".Isso tudo pode estar provocando uma"desassistencia". Queremos urna reforrnacom responsabilidade, sem demagogia,de urna forma seria e que haja urnaavalia~ao permanente, ate dos servi~osque estao sendo criados. Nao basta criarestruturas, contratar varios profssionais enao ter fun~oes e' papeis defnidos. EssesCAPS nao SaD a unica solu~ao. Modelo"CAPSCENTRICO", nao. Preconizarnos urnsistema que seja feito com muita cautela,que seja implantado com urn novo ritrno.Sabemos que existem hospitais que naotern boa qualidade. Sobre esses, tambernaceitamos que sejam fechados. Acreditamos

que ha espa~o para os hospitaisespecializados, ao mesmo tempo, que halugar para os CAPS, lares, emergenciaspsiquiatricas, unidades de psiquiatrias .em hospitais gerais,· para as quais aimplanta~ao_nao esta sendo tao facil. Hauma certa resistencia dos hospitais geraispara isso, ate mesmo porque a estnituradeveria ser adequada.

PSIQUIATRIA HOSPITALAR:Como seria essa resistencia? Poderia serpreconceito?

Josimar: Existem dificuldadesde implanta~ao e ate urn pouco deestigma, apesar de a psiquiatria ser umaespecialidade medica mais reconhecida doque se pensava ou imaginava.

PSIQUIATRIA HOSPITALAR: E em

refro a reforma como "modelo assistencial"\e nao "Reforma do Modelo Assistencial".

Nao ~ a psiquiatria que esta sendoreformulada. Ha alguns anos, participeide uma audiencia publica na Camarados Deputados e abordamos isso. Nos sofalamos de reforma do modelo assistencialpsiquiatrico no Brasil. Esse termo "Reformado Modelo Assistencial" da a impressao deque a reforma e da Psiquiatria, 0 que nao e.

. Na Australia, houve uma reforma do modeloassistencial. No inicio, havia uma destina~aode dois por. cento dos recursos da saudepara a psiquiatria daquele pais. Depois dealguns anos, chegaram a conclusao, queessa porcentagem era insufciente e essesrecursos foram aumentados para 5 porcento, ou seja, mais que duplicaram. E isso

que queremos.Saber detalhesde onde vem umaverba destinadaespecificamentea saude mentale como ela estaintegrada aoplano de saude apopula~ao comourn todo. A maiorparte do povobrasileiro naotern condi~oessocio-economicasde tratamento, 0

que influencia\ a evolu~ao das

doen~as. Essasem demonstrativo economico-fnanceiro e pessoas nao tern recursos para se defender.de R$78,29, incluindo 0 seguimento das Por isso, a ABP quer uma assistencia quenormas do Ministerio da Saude que tem venha de baixo, nos programas de aten~aocomo objetivo fornecer uma assistencia de primaria ate chegar num nivel maisqualidade com seguranfa. Como a ABP completo, como os hospitais, passandopode intervir nesta questao? por uma hierarquia.

Josimar : Essa questao tern a ver: com PSIQUIATRIA HOSPITALAR: Noso que falei sobrefnanciamento. Ele deve 200 hospitais de psiquiatria privadosatender as necessidades da assistencia que conveniados com 0 SUS, existemse quer prestar. Urn CAPS, por exemplo, aproximadamente 3000 medicosatende a quarenta e poucas pessoas. psiquiatras ou com formafao na.Multipliquemos este numero por 30 reais, especialidade. Qual a mensagem que 0

digamos. Essa quantia da pra manter 0 senhor tem para estes profs,sionais?CAPS? Nao da. No nossoentendimento, Josimar: A ABP deseja que todos essese muito pouco. profssionais, fliados ou nao, se atualizem.

PSIQUIATRIA HOSPITALAR: Quais A nossa preocupa~ao e com a atualiza~ao,saD as expectativas em relafao ao novo a reriova~ao, para que os psiquiatras seTamministro da SaMe, Saraiva Felipe? mais qualifcados ainda, para que atendam a

Josimar: Espero que haja alguma popula~ao com cada vez mais efcacia. Estemudan~a na condu~ao do modelo" deve ser o' objetivo principal de qualquerassistencial psiquiatrico do pais.Veja que me profssional dessa area.

comunicando a preocupa~ao deles emrela~ao a "desassistencia" de seus parentes.Essa reforma deve ser mais aberta e maisdiscutida. Queremosque 0 ritmo de.abertura dessas estruturas seja 0 mesmocom que os hospitais sao avaliados. Essesnovos estabelecimentos tambem merecemfscaliza~ao. Sabemos de pacientes queestao ha mais de do is anosno CAPS e naoevoluiram.

PSIQUIATRIA HOSPITALAR: Emagosto ultimo, 05 hospitais de ps~quiatriadivulgaram um "Alerta a populafao".No comunicado, eles revelaram a asfxiacausada pela polftica de prefos vis queremunera uma internafao em psiquiatria. 0custo em media, e de R$ 27,00 por pacientedia (tudo incluido). Mas 0 valor apurado

"Destaco ·que deve haverseriedade nessa reforma,sem precisar fecharleitos e nao' oferecernada alem da estruturados CAPS, queainda SaGinsufcientes ncptocantea assistencia consideradadesejavel"

relafao ao fato de que 05 CAPS atendempacientes graves e nao graves? Na suaopiniao, eles tem estrutura para isso?

Josimar: Nao, nao acredito que osCAPS possam cumprir todo 0 atendimentoa popula~ao, como aos pacientes psicoticosagudos ou os intoxicados que precisam deuma emergencia especializada ou numhospital geral.

PSIQUIATRIA HOSPITALAR: 1550,.entao, nao geraria a exclusao?

Josimar: Com cer teza, esses fatorespodem levar a exclusao. Dai, nossapreocupa~ao. Repito que essa estrutura dareforma deve ser colocada, sim, mas comurn estudo serio sobre 0 seu fnanciamentono Brasil. A doen~a mental nao se extinguepor portarias. A preocupa~ao nossa e quehaja discussao com segmentos da sociedadecomo urn todo. As proprias associa~oes 'de familiares tern nos mandado cartas

Italia: a-reforma assistencialcriou1370 mini-hospitais depsiquiatria

pas a decreta(:aoda lei 180 de1978, iniciou-seuma reformavoltada paradesinstitucio-

naliza(:ao de doentes mentaiscroriicos que se encontravamintern ados em anacronicasinstitui(:oes publicas,transferiram-se milharesdeles para as resideneiassupervisionadas, 0 que foi urncaos com depreda(:oes dOs

\ lo<:ais e milhares de doentesabandonaram as casas oudispersaram-se pelas ruas dascidades. 0 artigo "Residential

care in Italy - National surveyof non-hospital facilities" (BritishJournal of Psychiatric (2002),181, 220-225), mostrou umasignifcativa mudan(:a estruturaldo modelo assisteneialcomunitario reportando-se queos Servi(:os Residenciais NaoHospitalares - NHRFsatendiam _a duas necessidades basicas:acomoda(:oes alternativas paraos doentes cronicosdos hospitaispsiquiatricos publicos e para osdoentes cronicos, mais jovens,retirados da comunidade. Emmaio de 2000, eX,istiam1.310Servi~os Residenciais NaoHospitalares com 11.138

leitos e uma grauda equipede 18.666 profission,ais,incluindo: diretores paratodas as "residencias ",1._522 psiquiatras, 943 ps~-c610gos,' 5.845 enfermeirasespecializadas, 300 terapeutasem reabilita(:ao psiquiatrica,2.085 terapeutas ocupacionais,etc. Do estudo extrai-se outrosdados interessantes: 58,5%dos moradores nunca estiveraminternados em psiquiatria;basicamente nao ocorremaltas nas unidades; e '73,4%das residencias as equipes detrabalho funeionam nas 24.horas. Estas estruturas funcional

Cuidado Residencial na ItaliaUma Pesquisa Nadonal de Servi~os Nao Hospitalares

G. de Girolamo, A. Picardi,R. Micciolo, I. Fa/loon, A

Fioritti and P. Morosini, dogrupo PROGRES

Tradu~ao: Rosangela Comunale

Ceoclrio: Na Italia, ondetodos hospitais psiquiatricostern sido gradualmente reduzidos

-desde 1978, os pacientespsiquiatricos requerendocuidados de .Iongapermanenciaesrno sendo tratados em servi(:osresidenciais nao. hospitalares(NHRFs). Entretanto, dadosdetalhados desses servi(:os saoescassos.

Objetivos: 0 ProgettoResidenze (PROGRES) e urnestudo que compreende tresfases. A primeira tern comometa avaliar as caracteristicasprincipais de todas as NHRFsitalianas.

Metodo: Entrevistasestruturadas foram conduzidas6

com 0 gerente de cada NHRF.Resultados: No dia 31 de

maio de 2000, havia 1.370NHRFs com 17.138 leitos, 0que confgurou uma media de12,5 leitos em cada e uma taxade 2,98 por 10 mil habitantes.o servi(:o residencial variou emdez entre as regioes e 0 indicede altasdadas foi pequeno. Amaioria tinha uma equipe de 24horas com 1.42 pacientes paracada funcionario com jornadaintegral de trabalho (full time).

Condusoes: Ha umaconsideravel variabilidade daoferta de vagas residenciaisentre diferentes regioes e astaxas de alta sao geralmentebaixas.

Declara~ao de Participa-~ao: Foramrecebidos fundos doInstituto Nacional de Saude.

Ha 24 anos, a Lei 180 deuinicio a redu(:ao gradual doshospitais psiquiatricos publicos

na Itcilia;informa(:oesatualizadasreferentes a arquitetura do atualsistema de saude mental naItalia, induindo a politica deleitos para a interna(:ao, podemser encontradas em outrasfontes (de Girolamo&Cozza,2000). Quando essa lei foidecr~tada em 1978, havia·78.538 leitos nos hospitaispsiquiatricos piiblicos:.Pacieiltes que necessitam deurn tratamento terapeuticomais longo saGagora atendidosatraves de servi(:os residenciaisnao hospitalares (NHRFs),dadossobre aquantidade e a qualidade -saG escassos. Este estudo tratada primeira fase do projeto decuidado residencial - ProgettoResidenze (PROGRES),apoiadopelo Instituto National de Saudeda Italia. 0 objetivo destaanalise foi obter dadosspbre ascaracteristicas demogratcas ec1inicasdos residentes, preparo

e profissional impoem acompreensao de que, na pratica,as "residencias protegidas" saomini-hospitaisde psiquiatria. NaItalia, depois de uma ampladesospitaliza~o de doentescronicos moradores emunidades piiblicas, existem27.649 leitos psiquiatricos,0,48 leitosjl000 hab e1.370, mini-hospitais depsiquiatria com 17.138leitos . e hospitals depsiquiatria com 10 ...611leitos, enquanto que noBrasil, atualmente, haapenas 0,28 leitosjl000hab.

da equipe, oferta regional dosNHRFs e tambem os indicesde altas. Alem disso, 0 estudotern como objetivo esclarecer asrela\oes entre a disponibilidadede lugares residenciais e 0fornecimento de outros recursosreferentes a saude mental.

Metodo

Todasas 21 regioes italianasparticiparam. Urncensoioi feitode todos os NHRFscom quatroou mais locais residenciais.Informa(:oes basicas sobrepequenas residencias comapenas urn a tres leitos tambemforam 'obtidos. Os servi(:osincluiram aqueles definidoscomo "lares de grupo", "apar-tamentos supervisionados" e"albergues" .

Cada regiao indicou urncoordenador, queorganizou

e supervisionou a coleta dedados. Informa~oes sobreo numero e localiza~ao detodas as 'NHRFs publicas eprivadas foramobtidas de 21ministerios da saude regionaise, em seguida, de cadaurn dos224 departamentos de saudemental ,por todo 0 pais. 0gerentede cada NHRFrealizouuma entrevista estruturada,

'inspirada, em parte, no"Mental Health ResidentialCare Study", do Royal Collegeof Psychiatrists (Lelliott etai, 1996). A informa~ao foiverifcada pelos coordenadoresregionais, que conduziramentrevistas posteriores quandonecessarias.

A analise foi focada emestatlsticas descritivas. FoiutHizada ainda regressaologlstica multipla, paraidentificar as variaveisassociadas a' probabiJidadeda alta medica (Breslow&Day,1980). A variavel dependentefoi a presen~a ou a ausenciade altas de cada NHRFdurante1999. Ja os servi~os abertosdepois de 1999 nas alas doshospitais foram excluldos.

A regressao Poissonfoi usada, para ~nalisar arela~ao entre a taxa deleitos residenciais em cadaregiao (numero por 10 milhabitantes), a disponibilidadede outros tipos de servi~os,e dois indicadores socio-economicos basicos: numerode desempregadospor r~giao,em milhoes de pessoas e arenda regional global, emmilhOes de euros (Breslow &Day, 1987; Zheng & Agresti,2000). 0 material destaanalise foi tambem baseadon~s estatrsticas do governo de1998 (de Girolamo & Cozza,2000); 0 numero de leitos compacientes internados na redeprivadafoi obtido do MinisterioNacionalde Saudeenquanto asinforma~oes soclo-economicas

referem-se.aos dados ofciaisdo ana correspondente.

A pequenlssima regiao deVale D' Aosta foi associada auma outra, chamadaPiemonte.Todas as analises foramrealizadas atraves do SPSS,versao 9.0, para 0 Windows.

Resultados

Por toda a Italia, h~lVia1.370 NHRFscom pelo menosquatro vagas. Isso representouurn total de 17.138 leitos, comuma media de 12,5 em' cada.Outras 125 NHRFs tinhamsomenteurn leito, 108 possuiamduase 100, tres. Estesservi~osnaoforam incluldosnasanalisessubseqiientes.

Havia ainda 2,98 leitosresidenciais para cada 10 milhabitantes, com umagrandediferencia~aoentre as regioes.Foi detectada uma varia~aoquadrupia entre a area com.a taxa mais alta de NHRFs,Abruzzo (6,93 por 10 mil) e ade Indice mais baixo, Campania(1,55 por 10 mil). De 21, 19regioes tiveram mais de duasacomoda~oespor 10 mil, quee 0 padrao recomendado peloPlanoNacionalde SaudeMental(Progetto Obiettivo, 1999). Amedianadimensaodosservi~ostambem variou largamenteentre as regioes, com 127NHRFs (9.2%), alojando maisque 20 residentes, 0 maximoaconselhado ,pelo PlanoNadonal de Saude.A taxa deocupa~aofoi alta (93%), compouca varia~aoregional.

A Tabela 1 resume ascaracterlsticas principais e aequipe dos NHRFs.0 alto nlvelde supervisao foi relatado, coma maioria dos servi~os(73.4%)contando com a equipe detrabalho por 24 horas pordia. Cerca da metade dessesestabelecimentos estavamabertos:'desdejaneiro de 1997.A maioria (84.5%) atendeuexclusivamente pacientes delonga permanencia, ao passoque 15.5% foram tambem

.utilizadosocasionalmente pOrpacientes com episodios dedoen~as agudas. Dois ter~osestavam alocados em areasurbanas,e urnquarto em regiaorural. Somente7.1% ocuparamhospitais ':'lentaismais antigos.A maior parte (44.8%) estavaem urn predio independentee29.7% em apartamentos.A maioria (77%) recebeufundos diretamente do Servi~o .Nacional de Saude Italianoe os departamentos locaisde saude mental forneceramgerenciamentodireto parama!sda metade (51.8%).

Equipe

Os 1.370' NHRFsempregaram 18.666 profis-sionais, dos quais 60%(1'1=11240) trabalharam por'perlodo integral (Tabela 1).A distribui~ao dos recursOsprofissionais variou. Porexemplo, 285 NHRFs (21%)nao possulam enfermeirase quase a metade, nao ascontratou em perlodo integral.A maioria (57%) era dirigidapol' psiquiatras, enquanto 22%tinham urn coordena~or quenaoera qualifcado em saudemental. Aproximadamente40%do staff nao tinha qualifca~aoprofissional espedfica parao trabalho com pacientescomcondi~oes psiquiatricasseveras. 0 numero medio daequipe porNHRF foi de 13,7(varia~ao 6,9 - 21.0); sendoque' funcionarios full time foide 8.2 (0,6 -15.0). A rela~aoentre pacientes e a,equipe detrabalho por per[odo integralera de 1.42:1 (0.82-22.3).

Pacientes

No censo, havia 15.943residentesem 1.370 NHRFs,signifcando 11,6 por unidade.18% dos NHRFs possulamsomente pacientes liberadosde hospitais psiquiatricos,enquanto 0 grupO maior deNHRFs(43%) abrigou somentepacitmtes que nunca haviam

ingress ado em institui~oesdessa especie. A maioria dosresidentes de NHRF (58.5%)nunca tinha entrado numhospital psiquiatrico ou judicial.Quase40% foram atendidoseminstitui~oes de saude mentalpelo menos uma vez e, 1.6%ja fcaram detidos em hospitaisjudiciais.

A maior partedos residentes(82.7%) nao possulaproblemasde alcool ou abuso desubstancias. "Retardo mental"foi 0 problemaprimario de cercade 10% residentes;metadeveiode hospitais psiquiatricos.

Rotatividade deresidentes

A movimenta~ao deresidentes foi baixa. Duranteo ano de 1999, mais do que

~umter~o das NHRFs (37.7%)nao tinha dado alta a nerlhumpaciente e 31.5% tinham dadoalta a apenas urn ou dois(Tabela2). Conseqiientemente,poucas novasadmissoesforamposslveis:24.4% naointernaramnenhumnovo residentenaquele

" perlodo, e 26.3% permitirama entrada de urn ou doispacientes. Os resultados daanalise de regressao loglstica'multipla de 1.091 NHRFsestaoi1ustrados na tabela 3. Das'variaveisincluidasnestaanalise,intensidadedos cuidadose tipode gerenciamento nao foramsignificantemente associadoscom a baixa rotatividade. Asvariaveis significantementeassociadascom a falta de altasforam relacionadas a idadedos grupos e ao numero deresidentes os quais mostraramuma relevanteintera~ao.A faltade altas esteve inversamenterelacionada ao numero deresidentese diretamente Iigadaa idade deles.

Ajntera~ao entre essasvariaveis revelou que, nosNHRFs,a maioria dos pacientespertencia a· faixas etarias maisavan~adas (> 60 anos). Aprob.abilidadedas poucas altas

7

foi maior do que nos outrosdoj.s grupos etarios, e naoestevere,levantementeassociadaao numero de residentes.No entanto, nos NHRFs compacientes predominantementedas outras duas faixas de idade« 40 anose 40-59 anos),a faltade altas foi relacionadaao fatode possufremmais pacientes.

As diferen~as no que serefere a nao Iibera~ao depacientes nas NHIJFs(95% CI1.56 - 3.35) alojando aquelesvindos de hospitaispsiquiatricosfoi duplicada se comparada asoutras, enquanto as que naotinham equipe por perlodointegral sofreram 1.6vezes 0

risco de n~o darem altas (95%CI 1.16-2.30).

NHRFs e outros servi~osde saude mental

A Tabela4 mostra a rela~aoentre a disponibilidade devagas residenciaise a provisaode outros servi~os de saudemental em cada regiao sob 0controle de dois indicadoressocio-economicos basicos(numero de desempregadose renda regional). Uma, altataxa de leitos residenciais foi

'associada a elevadataxade leitoshospitalares privados, hospitaldia e unidades psiquiatricasem hospitais gerais, e os baixosnumeros centros de saudemental comunitarios e centrosde atendimento diurnos, maso efeito dos antigos hospitaispsiquiatricosnaofoi signifcante.o maior numerode leitos 'residenciaisforam encontradosem regioes com urn menornumero de desempregados,mas 0 efeito da renda regionalnao foi signifcante (no nlvel de5%). 0 impacto destasvariaveisno numero de leitos tern sidoquantificado usando 0 RiscoRelativo (RR). Por exemplo,como aumento de 1000leltos hospitalares prlvadosa taxa de leitos residenciaisaumenta por um fator de1.7 (e considera~oessimilares

8

se aplicam para outrasvariaveiscom RR>1); com urn aumentode 100 nonumero de centroscomunitariosde saudemental,ataxa de leitosresidenciaismostraumadimitlui~o de2.6 vezes(1/0.385 0 qual e 0 RR para estavariavel,considera~oessimilaresse aplicam a outras variaveiscom urn RR >1). A equa~aoderegressao previu uma varia~oentre as regioes em numero deleitos residenciais ambos emtermos absolutos e relativos;o coeficiente de correla~aolinear entre os que 'foramprevistose os reaisfoi de 0.93,enquanto a correla~ao entre ataxa de ocupa~ao esperada ea encontrada a cada 10 milhabitantesfoi de 0.80.

Discussao

Este estudo e a primeirapesquisa italiana dasalternativas residenciais emrela~ao aos hospitais. Paranosso conhecimento, estudossemelhantes que foramrealizados empafses europeusnao ultrapassaram 0 ambitoregional (Faulkner et ai, 1993;Lelljott et ai, 1996). NosEstados Unidos, urn panoramanacional de cuidado residencialfoi feito pelo Instituto Nacionalde Saude Mental (Randolphet ai, 1991), mas somentedois ter~os das agenciasfornecedoras de servi~osresidenciais participaram doestudo e a informa~ao nao foidetalhada.

As NHRFs na Italiaconstituem-se de urnsistema heterogeneo que foi'desenvolvido .em resposta aduas necessidades' basicas:fornecer acomoda~o_esalter-nativas para os hospitaispsiquiatricos;e estabelecerumarede de servi~osde reabilita~aopara pacientesmais jovens comdoen~ascronicas, retirados dacomunidade. Este sistemae essencialmente publico,mas com uma substancialsubcontrata~ao de agencias

particulares com e' sem finslucrativos. Foi, organizadolocalmente em resposta asnecessidades locais compouca defini~ao de padroesde cuidados. Nosso estudoforneceu evidhcia destaheterogeneidade, com base nanecessidade para uma melhorc1assifca~aodestes servi~os eestabelecimento de padroesnacionais e internacionaisde cuidados e de equipesprofssionaisa seremadequadosas necessidadesdos pacientes.

A atual provisao de leitosresidencias nao hospitalarese substancialmente superiora taxa de dois por 10 miirecomendada pelo PlanoNacional de Saude Mental daltalia (ProgettoObiettivo, 1999).Entretanto, havia urn alto graudevari~bilidadeentreasregioes,embora pare~ improvavel queas diferen~as regionais emprevalenciade doen~s mentaispossam ser devidas a essavariabilidade. Sem duvida,dadosdecincoregistrosdecasospsiquiatricosem ~reasdiferentesdo paisnaomostraramnenhumadiferen~anotavelna prevalenciadedoen~aspsi9uiatricasseveras(Balestrieri et ai, 1992). Haviamais leitos residenciais emregioes com menor numero dedesempregados e nao haviacorrela~ocom a rendaregional.Alem do mais, asduas regioescom a menor provisaode leitosresidenciais(To$cana,no Centroe Campania,no Sui), estaoentreas mais ricas e mais pobres,respectivam.ente, de todas as'21 regioes; enquanto as duasregioes com 0 maior oferta deleitos residenciais,(por exemploAbruzzo e Moliese), ambas naregiao central, nao sao ricas.

'Portanto, e diffcil estabelecer'qualquer correla~ao em nlvel

regional entre a provisaode leitos residenciais ~ osindicadoressocio-economicos., Pode-se con,,cluir, pelo

menos em parte, quevaria~oesna provisao deleitos

residenciaisrefetem diferen~asregionais no planejamento desaude (Tognoni & Saraceno,1989; Fioritti et ai, 1997; deGirolamo&Cozza, 2000). Asrela~oes inversas entre leitosresidenciaise servi~osbaseadosna comunidade sugerem quealgumas regioes voltaram 0atendimento para cuidadoscomunitarios enquanto outrassimplesmente transferiramos pacientes dos hospitaispara residencias de longapermanencia,incluindo servi~osprivados para a interna~aode pacientes agudos. Essasdiferen~asparecemconsistentescom uma mais ampla tendenciapolitica permitindo urngrande grau de autonomiaregional no planejamento eimplementa~aonos servi~osdesaude mental, conhecido comodescentraliza~aona saude.

Em qualquer evento, a taxade leitos residenciais,naItalia esubstancialmentemaisbaixaqueaquelaencontradano EstudodeCuidado Residencial de SaudeMental em oito distritos nosarredores de Londres (9.46leitos por 10 mil hab) (Lelliottet ai, 1996). Entretanto, numaoutra analise de 35 distritos doReino Unido, 0 indice foi 4.29,mais proximo do italiano, quecontabilizou 2.98 (Faulkner etai, 1993).

Parecedificil de estabelecerpad roes precisos para adisponibiliza~ao de leitosresidenciais uma vez que asnecessidades de alojamentodependem crucial mente dadimensaoe da qualidade deoutros servi~os locais, e, naopodem estar separados dofuncionamento e da dinamica ,do "sistema" global de servi~o(Shepherd& Murray,2001).

Centros de Reabmta~aoou ~Lares para toda aVida"? .

Nossosresultados sugeremque muitas NHRFs fornecemsimplesmente acomoda~oesde

longa permanencia.A ausenciade saidas foi inversamenterelacionada com a presen~aexclusiva de doentes oriundosde hospitais psiquiatricos e aonumerode residentes,enquanto,foi diretamente relacionada aidade dos residentes. Somentenas NHRFs com a c1ientelamais idosa, a movimenta~aobaixa nao foi relacionada aonumero de pacientes. Uma vezque a ausencia de equipe 24horas (0 que sugere cuidadosde baixa intensidade).foi.tambem relacionada a baixarotatividade, parece queos NHRFs que tinham rnaispacientes, predominantementeidosos, e sem equipe full timepara prover uma reabilita~aointensiva, apresentarampoucasaltas.

Taxasbaixasde rotatividadesemelhantesforam observadasnos Estados Unidos (Geller&Fisher,1993) e em estudosbritanicos relacionados apacientescom alta de hospitaispsiquiatricos (Trieman et ai,1998). Em urn estudo daequipe de avalia~aode servi~os "psiquiatricos,61% dospacientesque sairam dos hospitais paraos servi~os comunitarios (amaioria em lares de grupos)permaneceram nas mesmasacomoda~oesdurante os cincoanosd~ follow up (Triemanet ai,1998). Apesar da tendencia deestadas de longa permanenciaem grandes NHRFs,'deve serdestacado que muitos estudosmostraram que 0 fato demorar em pequenosambientesdomesticos e associado commelhor qualidade de vida emaior satisfa~aorelatada pelospacientes,secomparadocomostradicionais hospitais de saudemental (lehman et ai, 1986;Barry&Crosby, 1996)

Equipe: quantidade equalidade

Tres quartos dos NHRFsforneciam atendimento de24 horas, representando

uma real alternativa para ospavilhoesdos hospitais delonga permanencia. A rela~aode pacientese equipe 24 horasde 1.42:1 deu maior suporte a

, no~o de cuidado intensivo de.servi~os residenciais na Italia.No entanto, cerca de 40% daequipe nao tinha qualifca~aoprofissional espedfica paratrabalhar com pessoas comdoen~as psiquiatricas severaS.Ausencia semelhante deprofissionais treinados parao cuidados de pacientes emNHRFs tambem foi observadanos EstadosUnidos e no ReinoUnido (Randolph et ai, 1991;Senn et ai, 1997). Esfor~osdeveriamser feitos para treinarfuncionarios da area de saudemental paratratar pacientesemresidencias.

Os cuidados dospacientes psiquiatricoshoje na Italia

Em maio de 2000, havia27.649 leitos psiquiatricosna Italia (incluindo locaishospitalares e residenciais).Desde1978, quando a lei 180foi decretada, ocorreu umaredu~aode 65% na provisaode'Ieitos hospitalares de todos ostipos, Essamudan~ naoferta doservi~o pareceter ocorrido semaumentosnas taxas de suiddio(Williams et ai, 1986; De leoet ai, 1997) ou no numero depacientesadmitidosnosservi~ospsiquiatricosjudiciais (Fioritti etai, 2001). Embora nao existainforma~o detalhada,0 numerode moradores de rua comdoen~asmentais nao pareceteraumentado nas areas urbanas(de Girolamo&Cozza,2000).E: tambem. improvavel queos servi~os baseados nacomunidade tenham reduzidoaprevalenciade doen~asmentaisgraves pois a implementa~aode estrategias de tratamentobaseadas em evidencias ternside adiadas como em outrospaises (Falloon et ai, 1999). Aajuda fnanceiraas famllias foi

dadodeforma desigual,emborauma grande propor~ao depessoascom doen~as mentaisna Italia viva com suasfamllias.(Warner et ai, 1998; Maglianoet ai, 2000).

As regioes com melhorfornecimento de servi~osdiurnos e nao hospitalarespara pacientes externostiveram taxas mais baixas deleitos residenciais. Isso sugereque disponibilizar mais a~oescomunitarias pode reduzir anecessidade para 0 cuidadoresidencial. Porem, e tambempossivel que a dispoi1ibiliza~aode mais leitos em casasdiminui a demandade servi~oscomunitarios, ou que urnterceiro fator tenha infuencianesse servi~o. Em qualquercaso, 'em nivel regional, 0

planejamento de servi~o ternenfase no desenvolvimentode uma teoria baseada emcuidado de apoio residencial

de longa permanencia ouem vertentes Iigadas atratamentos de reabilita~aomais comunitarios.

Limita~oesdo estudo

Esteestudo possui algumasIimita~oes. Primeiramente, 0

grandenumerodepesquisadorescolecionandoinforma~oespodeter causadoinconsistencias.Emsegundolugar,a basedo estudonao permite conclusoescausais,por exemplo, no que se reterea rela~aoentre 0 fornecimentode NHRFse de outros tipos deservi~os psiquiatricos.

Alem de tais Iimita~oes,o PROGRES e a primeiratentativasistematica na Italiade preencher a lacuna entreo planejamento de servi~os

'psiquiatricos e a avalia~ao,estabelecendo uma rede deinvestigadores por todo 0 pais .e analisalKlo uma completatipologia de servi~osde maneiraconsistente.

Tabela 1 - Caraderistkas e equipe deservi\os nao hospitalares na Ualia

n ~'u

Cobertura 24 horas 1005 714

Assistencia quando necessaria 30 2.2

Departamento do Servi~o Nacional de Saude da Italia· Saude Mental 710 5L8

Privadas (com lucros) . 194 14.1

Outras organiza~oes publicas 18 1.3

Psiquiatras 1522 8.2

Enfermeiras especializadas 5845 31.3

Terapeutas ocupacionais 2085 11.2

Enfermeiras gerais 3547 19.0

Qutros pessoal nao qualifcado 1785 9.6

Diretor da Residenda

Psicologo 150 10.9

Enfenneira 36 2.7

Qutros 301 22.0

Tabela 2 - (araclerls!icas dos residentesem servi(os residendais nao hospitalares

n (,

IMrUCA~OESCUNICAS,

• Na Italia, urn grandenumero de pessoascom .doen~as melltaisseveras que tinham sidopreviamente tratadas emhospitais psiquiatricos saoagora tratados em servi~osresidenciais.

.• 0 planejamentode servi~os residenciaisdeveria ser precedido deuma completa avalia~aoda rede geral ja existentee deve assegurar a con·tinuidade da intensidadedos cuidados.

• Os esfor~os devemser direcionados paramelhorar' 0 treinamento

da equipe e ldentifcar os.aspectos chaves para umaotimiza~ao dos cuidados

, '

residenciais.

1.1"'ITA~OES•• Ograndenumero de

pesquisadorescoledonando. dados podeter criadoinconsistencias.

• Evidencias detalhadassobre os pacientes, a equipe,e aqualidade dos cuidadosestarao disponiveis a partir

. da lase 2doestudo ..• A tela~ao .entre

a ofer ta decuidadosre.sidenciais eoutrosservi~os psiquiatricos ecorrelacional e naoimplicaem uma rela~aocausal.

labela 3 . Regressao logka: variaveis assodadas semmovimenta<;:aode residentes (om servi<,;osresidendais nao hospitalares

Variavel Estimativa s.e. I P

Numero de residentes 6·10v.1·5 -0,843 0.325 -2,596 0,009

40·59 anos v,< 40 anos 0.221 0.319 0,692 0.489

Intera~ao entre numero de pacientes e a faixa et<iria mais numerosa .

P2. e 3 1.115 0.522 2.138 0.032

Tahela 4- - Regressao de Poisson: indicadores do numerode !eitos residendais com servi~os residendais nao hospitalares

Variavel Estimativa s. e. I P RR 95%0

Centros comunitarios de saude mental -0.955 0.148 ·6.47 <0,001 0.385 0.288-0.514

Hospitais psiquiiltricos gerais (x 100) 0.735 0.194 3.79 <0.001 2.086 1.426·3.050

Hospitais diurnos (x 100) 0.394 0.095 4.16 <0.001 1.483 1.232-1.786

Artigo,A desassistencia psiqtdatrica

Paulo Cesar Geraldes

estadapor cercade dezanos,a Reformada As-sistencia Psiquiatrica,que deu origem a Lei10216/01, tern sidopermanentemente

desconsiderada. Cabe lembrar que 0

Projeto de lei original tinha 0 objetivoclaro de desmoralizar a Psiquiatria comoespecialidademedica, reduzindo-aa umaa{:aopolici~lescapura e simples, com afnalldade de encarcerar seres humanose priva-Ios do convivio social. 0 outroobjetivo era 0 de desqualifcar 0 medicopsiquiatra, considerando-o como urntorturador, seqiiestrador e carcereirode pessoas inocentes da sociedade,arrastadas para os hospfcios.

~orem, 0 trabalho valoroso dosPsiquiatras, refor{:ado pelo born con-ceito da Psiquiatria junto a sociedade,o trabalho insane das Associa{:oes Es-taduais de Psiquiatria, dosConselhos deMedicina , dasAssocia{:oesde Pacientesede Familiares de Pacientes Psiquiatri-cosforam capazesde reverter 0 quadrodelirante antimanicomial. Atraves doeSclarecimento permanente junto aolegislativo toi posslvel elaborar uma leiequilibrada, justa e que visa reformar'o modele assistencial em Psiquiatria,preservando os direitos dos pacientes auma assistencia digna, efciente, de boaqualidade eque resgata sua cidadaniade modo cabal.

Eis, poremque surge mais uma vezo grupo antimanicomial, infuente desde1986 na elabora~o dos programas doMinisterio da Saude, eformula a Por-taria 2391, antftese da Lei, que fere a[tica, ultrapassa os direitos assistenciasda sociedade e cria uma comissao aber-rante sob 0 aspecto tecnico e legal. Talcomissaoe i1egalpois sOpoderia ser eri-adaem Lei, eo que e pior, composta porpessoas nao medicas, tern por missaopromover a altahospitalar, que e atemedico, confgurando inequivocamenteo exerckio i1egalda Medicina.

Insistentemente, 0 mesmo grupo an- que os medicos obstetras, neonatolo~timanicomial, ja algo encanecidoemsuagistas e pediatras nao saohumanos,ideologia e a{:ao, inspira urn projeto (Ie mas levianos e desatenciosos. Criaramavalia{:ao de un,idades, burlesco ate no tambem 0 atendimento infantil semnome - PNASH - versao' Psiquiatria. Por Medico Pediatra e oSaude da' Familiaeste sistemaequivocado deavalia{:iio, por sem medico (a bem da verdade, medicoexemplo, hospital psiquiatrico que tenha em opcional).

"seu arsenal terapeutico 0 aparelho de ele- As mais novas fa{:anhas do taltrochoque (ECn ou que indique para trata- grupo sao, por urn lade 0 patrodnio emento a eletroconvulsoterapia,e penalizado ' 0 incentivo ao movimento contra 0 Ato •com a perda de pontos. Como se depreende, Medico (risivel se naofosse ridlculo)anticientifco, medieval e desatualizado, ja e, por outro lado, 0 fm da Residen-que provavelmenteainda pensam que 0 ECT cia Medica, transformando-a em umae urn instrumento de tortura, em vez de se Residencia de Saude, para qualquerconstruir num dos recursos mais modernos profssional da area,' com 0 argumentoem uso no mundo ~nteiro e que tern evi- de que as equipes de saude sac multi-tado quantitativo signifcativo desuicidios ~isciplinares.de pacientes com depressao psicotica e de Narealidade, na Saude,as atividades.mulherescom psicosepueperal. 0 propOsito sao'complementares,masnao e possiveldoreferido mecanisme de avalia{:ao, tern querer considerar no mesmo plano 0por c1aroobjetivo extinguir os leitos hospi- Saber Medico, com 0 saber de outrastalares psiquiatricos de vez, desqualifcando profssoes, semais nao 0 fosse, pelaas unidadesassistenciaise caminhando para difculdade de acessoas Faculdadesdeo descredenciamento das mesmasjunto ao Medicina, pelo tempo integral de seusSUS, diminuindo 0 aporte fnanceiro e, cursos (nao e possivel criar urn cursocQnsequentemente, lan{:ando os hospitais de Medicina noturno, para esfor{:adosno caminho da falencia e os pacientes interessados em saude), pelo custopsiquiatricos na desassistencia. fnanceiro dosestudos, pelo tempo

Ao contrario, precisamos de mais leitos, de ensino e de aperfei{:oamento (seiscriar e implantar emergencia psiquiatrica e anos na escola e maisdois a quatro aenfermarias de crise (interna{:ao breve) nos anos, depois de formado dependendo ahospitais gerais (notadamente nos hospitai~ especialidade) e pela responsabilidade,de pronto-socorro e de emergencia), privi- pelos sacriffcios e esfor{:os abnegadoslegiando as unidades publicas,leitos estesexigidos dos medicos.quase inexistentes em nosso Estado. Nao adianta bater panelas, esbrave-

Apenas a guisa delembrete, ene- jar em atrofadaspasseatas ou tentarcessario que'se entenda:que "O,at~que a:,'. ':',enganar;.a popula~ao. Naopassarao. APsiquiatria a aos Psiquiatras nao e isolado. sociedade ja esta por. demais cansadaFaz, na realidade, parte da estrategia or- de.demagogia e fanfarronices. E e emquestrada pelo mesmo grupo ideologico seu proprio interesse e bem estar queque pretende criar alternativas ao trabalho 0 born sensoe a verdade prevaleceraomedico, dando a profssionais desqualifca - sempre: NAO HA. PSIQUIATRIA SEMdos para tanto, atribui{:oes medicas,criando PSIQUIATRAS, da mesma forma queumageleia geral na Saude, com discursos NAO HA.MEDICINASEM MEDICOS.aparentemente progressistas e modernos, .•:mas prenhes de bazofae furor. Sao osmesmos que criaram as Casas de Parto,institui{:oes sem medicos, ditas para partoshumanizados, considerando evidentemente

PAULO CESAR CERALDESConselheiro do CREMERJ,

Doutor em Salide Mental peloInstituto de Psiquiatria· da' UFRJ,

Mestre em Salide PliblicapeloInstltuto'de MedlcinaSOC:ial da UERJ

CUSTOS HOSPITALARESDiaria de equilibrio deacordo com as exigencias 'do SUS

Depar tamentode Psiquiatria daFBH contratou. a·CO·GEST ASSES·SORIA E PROJE-Tds LTDA para

apurar os custos das exigenciasdo SUS(portaria GM nJ!251/02),abril de 2005, para interna~aoem hospital de psiquiatria.

o estudo apurou 0 valor doCusto Paciente Dia ponderadopelo nJ! de leitos da amostra,'da Diaria de EquiHbrio a serpaga pelo sistema SIH/SUS,correspondente aos pacientesiriternados em hospitais depsiquiatria, a partir da apura~aode seus custos atualmentepraticados,acrescidosde impostose taxa de administra~ao.

A complexidade dosservi~os medicos ofertados parapacientescom fragilidade mental,exige apresen~a de equipemultidisciplinar regulamentadapela portaria GM nJ! 251 doMinisterio da Saude, bem comode outros profssionais Iigados

'as areas de manuten~ao, apoioadministrativo, seguran~ e gestaodas unidades hospitalares.

Alimenta~o balanceada, se-gundo exigencias dos 'ConselhosRegionais de Nutri~ao; medica- .menta~ao c1inica epsicotropicaadequada e outros custos diretose indiretos relacionados ao aten-dimento ao paciente completamo quadro de necessidadespara 0bom funcionamento dos hospitaisde psiquiatria.

Foram coletados dadosde uma amostra selecionadade 13 Hospitais psiquiatricosprivados, de diferente<nJ!de leitos(-classes),de diferentes regioes doBrasil, dentre os associados daFedera~aoBrasileira de Hospitais~ Departamento de Psiquiatria,permitindo uma· melhorvisualiza~ao das necessidades derecomposi~ao tarifaria de cadaHospital e do Custo Paciente Diaexpresso pela media ponderadapor nJ! de leitos dosetor emgeral.

. Amostra dos hospitaispsiquiatricos

Com 0 intuito de 'adequaras diretri.zes tra~adas pelaportarias GM nJ! 251/02 e12

GM nJ! 52/2004 do Ministerioda Saude com a realidadeoperadonal dos HospitaisPsiq uiatricos representadosneste atual estudo pelos dadosreais obtidos junto it 13 (treze)institui~oes do setor, querepresentam 09 (nove) classesde diarias e saG localizadasem ampla area do territorionadona!. A coleta de dadospossibilitou tra~ar panoramabastante realistico da situa~aoeconomico-financeira em quese encontra 0 setor produtorde servi~os de assistencia aopaciente psiquiatrico, diante dapolitica de pre~os das diariashospitalares posta em praticapelo Ministerio da Saude.

Metodologia:

Diante dos dados obtidossaG relacionados os seguintescomponentes decusto:

Salarios - c1assificados eagrupados de acordo com ascategorias profssionais previstaspela portaria GM/MS n° 251/2002 e as necessarias aobomfuncionamento dos hospitaispsiquiatricos, sendo computadosde forma a considerar os valoresusualmente demonstrados paracalculo dosseus componentes,tais como folguista, adicionalde insalubridade, adidonalnoturno,entre outros.

EncargosSociais: Utilizou-se0percentual de 103,64% (cento etres virgula sessentae quatro porcento) sobre 0 total dos 'salariospagos,.conforme trabalho de "En-cargos sociais e trabalhistas nosCustos das Empresasdo Setor deSaude" realizado pela Funda~aoGetUlio Vargas em setembro de

.1999 com colabora~ao e apoiotecnico da Federa~ao Nacionalde Estabelecimentos de Saude- FENAESS e da Confedera~aoNacional de Saude, Hospitais, Es-tabelecimentos e Servi~os- CNS.

Os valores de reposi~aorelativos aos itens: MedicamentosPsiquiatricos; MedicamentosClinicos; Material Hospitalar;Material de Nutri~ao; Material deTerapiaOcupacional; Material delimpeza; Material de Lavanderia;Material de Uniforme; Material deExpediente; Maflrial de Consumoe . Outros Custos (impostos e

taxas, servi~os de terceiros,manuten~ao, concessionarias edeprecia~ao. \

'Foram consideradososva.lores informados pelasinstitui~oes consultadas queparticiparam do presente estudo,relativos ao periodo de nov/2004a jan/2005, e consolidados pela

media ponderada, considerandoo nOde leitos utilizados.

Nao foi or~ado 0 item- Medicamentos Excepcionais,hoje de responsabilidade dassecretarias estaduais de saude,embora se tenha necessidade deconsumo para pelo menos 5% dospacientes internados.

Tabela da composi~ao . Calculo do valor da Diaria de Equilibrio - SIHjSUS(Custo- adente·dia)

Nutri~ao 4,69 5,99°n

Contribui -0 social 2,25

0,30

o resultado final daanalise da amostra evidencia anecessidade de realinhamentodos valores das diarias pagaspelo sistema SIH-SUS, aoencontrar comQdiaria necessariade equilibrio referente ao CustoPaciente Dia, para 330 leitos,o valor medio ponderado de

Fatores de Pondera(ao

R$ 78,29 (setenta eoito reaise vinte e nove centavos), queconfrontado com 0 valor medioponderado atual da amostra, .de R$ 28,57 (vinte e oito reaise ,cinqiienta e sete centavos)apresenta uma defasagem de174,02 %, que pode ser vistaabaixo:

Defasagem °v

N de Leitos Utilizados R$ 28,57 174,02

Pol'itica depre~os vis doMinisterio da Saudecolocaem risco o'shospi~aisde psiquiatria'conveniados com 0 SUS

deliberada pratica de pre~osvis na Tabela SIH/SUS noproposito de desestabilizaros hospitais e algototal mente condenavele imoral que propicia

enormes prejuizos para todos os envolvidos,especialmente, para os usuarios do SUS.A Federa~ao Brasileira de HO'spitais,visando conter 0 descalabro administrativo,anteriormente, notificou judicialmente osdirigentes do SUS e vem ajuizando diversasa~oesobjetivando 0 cumprimento da lei 8080/90 que determina no art. 26 que os valores,da Tabela SIH/SUS devem ser estabelecidosmediante fundamentado demonstrativoeconomico fnanceiro.

Com a pratica arbitraria evidendandofagrante desvio de fnalidade , 0 Ministerioda Salidereprova os hospitaisnumacJassifca~oPNASH/Psiquiatria inadequada'e impr6pria e,assim, cria as condi~oes para as interven~oes

em estabelecimentos particulares, utilizando-se(ja emissaode Decretos,como ocorrido no casodo Instituto Manoel Eiras, em Paracambi, noRio de Janeiro, ou de promo~oesdo MinisterioPliblico Federal,conforme aconteceuno HospitalSao Paulo,Salvador,e na Clinica N. S. de Fatimaem Juazeiro,na Bahia.'EstasinterYen~oess~oatos ilegais ~ue nao devem prosperar comoja se conseguiu anular no Tribunal Federal,nos casos da Bahia

Para se demonstrar, c1aramente,que ate aMAIOR remunera~ao, atualmente fxada naTabela SIH/SUS (portaria GM 53/04), paraa interna~ao em psiquiatria e insufdente.Destaca-se, na tabela abaixo, que 56 asDESPESAS com os RECURSOS HUMANOSexigidos pela portaria GMn!!251/02 e as demaisdespesas com funcionarios indispensaveis parafuncionamento do hospital, superama RECEITAMAxIMA possivelpelo SUS (ocupa~ao de100% dos 120 leitos), resultando urn DEFICITMENSAL de R$26.530,92

Despesas recursos humanos versus a receita maxima de hospital com 120 leitos contratados pelo SUS

TOTAL 117 .[ DEFICIT (26.530,92)Observa~oes: 1 -) Outros Recursos Humanos - 01 diretor tecnico, 01 secretaria, 01 administrado1; 01 auxiliar administrativo, 01continuo, 01 faturista, 01 auxiliar faturista, 01 arquivista, 02 cozinheiras, 04 ajudantes de cozinha, 04 copeiros, 01 encarregado delimpeza, ,10 faxineiros, 01 encarregado de manuten~ao, 01 auxiliar de manutenyao, 02 lavadeiras, 03 auxiliares de lavaderia, 04porteiros, 02 motoristas. 2 -) Salario,Medio - dos profssionais da portaria 251102 = R$ 700,35, dos outros recursos humanos = R$572,50 e Geral = R$ 652,27

Na vanguarda da medicinaInstituto de Psiquiatria da USP e centro deexcelencia em todos os campos da saude mentalDiretores do Departamento de Psiquiatria da Federa~ao IJrasileira de Hospitaisvisitaram 0 Instituto de Psiquiatria e constataram a excelen~ia de suasinstala~oes e dos seus servi~os, como tambem, a importancia das pesquisasavan~adas ali desenvolvidas, elevando a Psiquiatria Nacional.

PQS cinqiientaanos de suafunda~ao, 0

Instituto dePsiquiatria- IPq - do

Hospital dasClinicas da FMUSPe hoje 0 mais avan~ado emoderno centro de psiquiatriae saude mental do Brasil.Reformado e modernizado,o IPq oferece campo parao ensino e a pesquisa deponta e assistencia de altaqualidade em todos os nfveis,desdeo pronto atendimento asinterven~oes mais complexasede reabilita~ao psicossocial.

Coma condusao da terceirae ultima fase da reforma,ainda em 2005, 0 IPq teniseu atendimento ambulatorialampliado, superando 140 mil Urn centro de exceH~ncia, 0 Instituto de Psiquiatria da USP atendeni a 140 mil consultas anuais

consultas anuais. Serao 12novas enfermarias com ate 20leitos, projetadasparacadatipode altera~aopsiquiatrica. Alemde facilitar a investiga~ao dosdeterminantesdessasaltera~oese da efcacia das interven~oesterapeuticas, cada c1ientesera atendido por equipesespecialmentetreinadase fcaramenos exposto a problemasdiferentes dos seus.

Servi~os e gruposespecializados

Pioneiro na il11planta~aodegrupose servi~osespecializadosha mais de vinte anos, 0 IPqatendede forma maiscompleta,integrada e adequada, ostranstornosdo humor, doimpulso, alimentares,obsessivo-compulsivos, psic6ticos e de No laborat6rio de neurociencias, genetica desvenda mecanismos da esquizofrenia eAlzheimer14

personalidade, da infancia eadolescencia, dependencia dealcool e drogas,ansiedade,esquizofrenia, disfun~oessexuais, disturbios dosono, epilepsia, memoria edemencias. .

Nocampoda neurocirurgiaeneurofsiologia c1lnica,alem deequipe especializada, contaracom tres salas cirurgicasmodernas e equipadas comtecnologia de '.ultima gera~ao,realizando investiga~aoc1inica,eletrofsiologica e de imagem,bem como procedimentos

. cirurgicos, pa.ra pacientes

portadores de epilepsia,transtornos do comportamento,radiocirurgiae Qutros casosneurologicos com altera~o.espsiquiatricas ou vice-versa.

Ensino e Pesquisa

A estrutura do IPq abrigaexpressivos laboratoriosde pesquisa, que b4scamapoiar a forma~ao de novoscientistas e contribuir para 0

impacto cientifco do Institutoe da FMUSP no cenariointernacional. Entre elespodemos destClcar:, 0 lIM-23, coordenado'

pelo Prof. Dr. Valentim Gentil

Filho; criado em 1990 edesenvolvendo estudos eprojetos em psicofarmacologia,psicopatologia experimentale terapeutica psiquiatrica,fornecendo infra-estrutura ecoordenando as atividades depos-graduandos,docentesdestae de outras unidades da USPe'pesquisadores colaboradoresrecem-doutorados no Brasil eexterior; ,

o laboratorio deNeurociencias - UM 27,funcionando desde 1999, sobdire~ao do Prof. Dr. WagnerFaridGattaz,terncomoprincipais

Iinhas de pesquisas os estudosgeneticos da esquizofrenia eAlzheimer, buscandocontribuirpara 0 esclarecimento dosmecanismos fundamentaisque levam ao surgimento dedoen~asneuropsiquiatricas.

o laboratorio deTerapeutica Experimental II -lIM-21" sob coordena~ao dospsiquiatras Geraldo BusattoFilho e Eurlpedes C. MiguelFilho, tern como Iinhas depesquisa a neuroimagem empsiquiatria, transtornos doespectro obsessivo-compulsivo- TOe, slndrome de Tourette,transtorrtOS psiquiatricosassociadosa febre reumatica eoutras doen~as.

Biblioteca

Inauguradaemmaiode2005com 0 nome "Biblioteca Dr.Paul Janssen",em homenagemao medico e pesquisadorPaul Janssen(1926 -2003), abiblioteca do IPq conta commais'de oito mil publica~oes,entre Iivros,teses,monografas,periodicos e trabalhos emvideo e preve acomodar outrosquatro mil volumes, sendo 0

mais completo acervo da areana Ameri~ latina.

Disque-Ipq

o Disque, IPq (11-30884562) e oferecidogratuitamentee funciona como um plantao'

• tira-duvidas, onde 0 Institutopresta consultoria cientlfca aprofssionais e estuda,ntes daSaude e informa~oes sobreos transtornos mentais e seustratamentos a popula~ao emgeral, por meio de equipe depsiquiatras.

o Disque-Ipq atendetambem pelo e-maildisguepg@hcnet.usp.br epodeser acessadono endere~o:www.hcnet.usp.brlipg

As artesRlasticas eo eq~ilibrio mentalTodos saG capazes de fazer arte

atelie deartes plasticaspermiteao c1ienteexercitar· edesenvolver

a criatividade para que tenha asua propria versao sobre a suavida. A pratica visa promovere conscientizar do quanto aatividade intelectual artisticainfuencia na melhora da auto-estima, na adapta~o social e naalegria vital, ajudando a superaras difculdades do dia a dia. Asprincipaisatividadesartisticas saodesenho, modelagem e pintura,cabendo ao paciente escolher aalividadea serdesenvolvidaou aoartista sugerir uma modalidade,compatfvel com suas·aptidoes,pois todos sao capazesde fazerarte, afrmou 0 artista plasticoOrlando S. Silva responsavelpelo setor na UTAD no Rio deJaneiro.

"Se 0 paciente se permitirser estimulado, certamenteencontrara uma nova Iinguagemde vida que 0 levara a melhoriada qualidadede seubemestar nomundo. As imagens produzidasSaGresultantes do imagimirioque existe na Humanidade,auto·retratos de nossa psiqueou representa~oes do mundoobjetivo que nos cerca."

No atelie de artes plasticas,os pacientes pintando,desenhando ou modelandoargila, podemexperimentar livreexpressao de seus sentimentose, dispersando ansiedadese preocupa~oes, fortalecera auto·estima,caminhandosegura mente nesteprocessode recupera~o. .16

:,:.-, ',"> ,',.,<,::",;

horta, a16mde artesanato. NoentaIlto;de a iuma

'. .das terapeil!adade, \knessa.opreconceito e at a urn dos .

'.'problemas enfrentados pelamentos. Atrav6~ daip .comunidadepsiquiatrica.da. Terapia Ocupaci • .'~Os maiore~ obstaculosunida.des· psiquiatri~tas, . .cas .para urn pacieIitepsiquiatticodiversasregiges do. pals, ·ao .sao 0 preconceito e a difc1.ll~mostram que suasdependeri~ nosso tpeio s6q a1 . dade de seu retorno a urn tra-

.cias tambem servemde palc.o.. . A fnalidade 6 fazer com balliointeressante,satisfat6rio·para atividades ludicas e pro- que 0 paciente. possa gerar e adequado it sua condi~aodefssionais. Na Clinica de Re - renda fora de sua· interna~' vida. Dai a importancia depouso Doutor Jos6 Lopes de 9ao. as resultados tem sido nossotraballioparaainser~aoMendonya, em Macei6 (AL), tao satisfat6rios que muitos social", analisou \anessa.por exemplo, pacientes e fa- familiares de doentes jli Engrossando 0 corn damiliares perceberam que 0 demonstraram interessena Terapia Ocupacional, outrasartesanato 6uma das t6cnicas continuidade dos trabalhos c1inicas,do Norte ao SuI doque colaborain para a cura da para aqueles que recebe~ Brasil, desenvolvem essadoen~a mepta1. Prova disso, alta", afrmou. especie de trabalho. Eme que aunidade jli recebe Jli no Parana, no Hospital comum, um Unico objetivo:uma movimerita9ao diaria de Neuiopsiquia:trla San Ju~ a viabilizayao da insen;aode cerca de 120 pacientes lian, as ofcinas terapeuticas social do paciente. Arevistabenefciados com 0 serviyo. tambem abrangem trabalhos PSIQUIATRIA HOSPI ~Pinturas em tecido e madeira, de lavanderia, costura e16- TALARreune, nesta ediyao,tapeyaria, croche'somadas a mea, alv:enaria,marcenaria, imagens das atividades poreventos recreativos como serralheria, jardinagem, elas realizadas.

,<-,

Casa de SaiideNatal·

Macei6· AL

--..::: '11:;"'1" /"r\~.,--. .

-ol,---~'.

Denomina~aocorreIaOsestabelecimentosvoltados para a interna~aode doentes mentais devemser denominados dehospital,clinicaolfinstituto, poismaisadequadoas fun~oes medicas, como sempre ocorreu nosestabelecimentosprivados. 0 CodigoBrasileirode Saude, editado em 1945, condenou asdenomina~oes manicomio, hospicio, asiloe retiro para as unidades que internavamdoentes mentais. Hoje, inclusive, no pais, asinstitui~oes qlle abrigam compulsoriamentedoentes infratores, antigos manicomiosjudiciais, saodenominadas ofcialmente de"Casas de Tratamento e Custodia" para seevitar 0 estigma das denomina~oes impropriasem desuso que, quando utilizadas, sao paraestigmatizar e difamar.

"A liberdade do doentemental e a cura e 0

tratamento, nile a RUA"

Enquanlo r" ElJloj).i1 ~ M USA (j1$CUti.a-sO!',em mUdos d" dolcalla de50. .it S\lbs1illJi~iodos anaeiorlicos ol$ilc. j)\lblicos que acolhiamdoentes mutai., '1lPr~\lidinciil Social btasileira promovia UI'l'l'ilenorme modernil:~O na :as$i$'\irlCiaWS S'illj/Ul'adoscomaeQnlrati09~ dos hospitais depsiqu;dlri~ privados qut adotaum os

a\lJII~l)sdO)Spsicof,arm.ltQst d.uWcn'eM IHllpt\l1iusu Jlenf:loaosdotnles. .!.

A;lI\lips:iquilltriJchegol,ln(lPaisnJdieJdade;Oe~al:i<)tH".POIS·

!sblt.! 1Ia eonbamh do que eslavasendofeito pela Prelli(\el\cia

Social. que ).3h.wi" modtrniUdQ (I aleMimtnlo ao dMnte mel\talEm 1999, !elomolJ com .it ap~unl..1~ii(> "'<lC.imara Federal de um

radical I:\lo:>jelo:>de lei IlfO:>lll)no'o a e~in~o <10$ hO:>$llitai$ de'

1l.si1uialria. Esse- proj'ilo C«lIra 0 Pslquialra e- 0 Hospital foi par~ 0

Sftf'IaOo. Fadera! seooo, oemo:Rto!!mbro de 1995, ro!!J!Ht-woin/ •••••••"' •••••••••.•••.••n •• r.,.,rni<;<;;;n,1<> '::;'<;"",nlr><: ~:oi" n"""~"",;"I,,

Resenha,Hist6ria da interna~ao•psiquiatrica no Brasil

Dr. Jose de Matos

pr e se n t eresenha visafazer um~abordagemhistorica doscontex tos

nos quais as interna\oespsiqui.itricas se realizaram nomundo e no Brasil, notadamenteno Rio de Janeiro.Pode-senotarque, em cadacontexto historico-cultural, teve significadosdiversos, _s~ndo possivel quemais uma transi\~o estejaem curso atraves da ReformaPsiquiatrica. Os locais de .acolhida dos doentes me-ntais,a's Casas de i.lnternamento, 'surgiram na Europa(principalmente na Espanha)naRenascen~.Ate entao a loucuraeram atribuidos fenomenos demagia e feiti\aria. Somente

na Renascen\a passou a· servista como a antit~se da razaopassando a ser necessario seuisolamento. ~)\ouco passou deendemoniado a degenerado ..Ja os transtornosmentaissomente foram correntementereconhecidos como fenomenospertencentes a area medicaa partir do seculo XVIII).Mesmo assim, somente aposPineH2) em 1793, 0 hospitalpsiquiatrico passou a tornar-se casa de tratamento e, nao 'mais, urn deposito de terror.Dedicado a ~ompreensao doenigma da loucura, Pinel a Ii-bertou dos grilhoes e viabilizoua transforma\ao das Casas deInternamento em hospfcios,emsuaversao catolica signifcandohospitalidade, hospedagem,'hotel. '

E importante revisar emrapida resenhahistorica, queo hospital geral nasceu, comoexpressaoda caridade cultivadapelas religioes judaica, crista eislamica difundidas na Europa,dedicado a assistenda sodalacolhendodoentes,~esassistidose viajantes. Desenvolveu~se,estrutu ral meMese mel hanteas igrejas, no periodomedieval mantido por mongescat6licos, unicos depositariosda sabedoria medica c1assicano Ocidente. Manteve-se, naIdade Moderna, como entidadepromotora de assistenciasocial com nova fun\aoque s<:,~repujou atribui\oesbenemerent(!s: deposito decontingentes populacionaisvis~os como perigosos aoconvfvio comunitario tais como

mendigos, vadios, imigrantes,loucos e portadores de doen~srepulsivas e reconhecidamente

. transmissiveis. Chegou a IdadeContemporanea como localprivilegiado para a transmissaoacademica de conhedmentosmedicos incluindo osurgimento .da.microbiologia: Portanto, 0

medico faz parte do hospitalgeral somente nos ultimos300anos de nossa era.

No Brasil 0 hospitalpsiquiatrico teve no Rio deJaneiro situa\ao pioneira. 0imperador D.Pedro lI'mandouconstruir e'foi inaugurado em .1852 0 Hospital Nacional dos

\

Alienados, primeiro local amplode interna\oes do Brasil, na"Praia Vermelha, hoje predjoda Reitoria da UnlversidadeFederal do Rio de Janeiro.

A CO\l'mia Juliano l\1l1reira. em Jacarepagu:l ..construida em \ 92.+. foi um marco no surgimento de instalal;oes mais adequadas

20

Nestelocal manteve-sea mesmaassistencia existente antes dePinel: tratamento desumanoutilizando maus tratosindiscriminadamente aplicadosa pacientes e desagregadossociais instigando 0 protestode intelectuais da epoca.

As condi~oes inadequadasde antigascoloniasde alienadosda IIha do Governador levarama busca de locais propicios anovas instala~oes. Desta.formasurgiram em 1923 e 1924 aColonia do Engenho de Dentro\nicia.lmente para mulherese a Colonia de Jacarepaguaque vieram a fcar conhecidoscomo Centro Psiquiatrico PedroII. e Colonia Juliano Moreirae, atualmente, InstitutosMunicipais de Assistencia it·SaUdeNiseda Silveira e JulianoMoreira respectivamente.

Na verdade,' as novasinstala~oesnaotrouxeram novosmetodosde tratamento. Mesmoa maioria dos hospitais publicose particulares que surgiram apartir deenllio, manteve0 regimeasilar a despeito do enormeprogressoda psicofarmacologiaa partir dos anos 40. Nos anos60 inicia-se urn movimentomundial de revisao da doen~amental, nao mais.vista somentecomo fenomeno medico. Estemovimento viria a ter, comoprincipal conseqiiencia, aredu~ao drastica dos leitospsiquiatricosdisponiveis,quandonao, 0 proposito da extin~aototal do hospital psiquiatrico,politicamente chamado de"manicomio"(3J.Foucault naFran~ (Iicenciadoem Filosofa,Psicologia e diplomado emPsicopatologia) estuda epublica em 1961 a Historia daLoucura numa fundamenta~aoeminentemente filosOfica emarxista polarizando grandeparte da intelectualidadefrancesa em estudos baseados

. no controle do poder. Nestao.bra a antftese sanidade xloucura seria uma inven~ao daIdadeda Razao. I

Outro grande teorico queemerge e adere i!0 tema empauta e 0 canadense ErvinGoffman, com mestrado edoutorado na Universidadede Chicago em sociologia eantropologia social, que estudaem seu celebre Ihiro Asylums(tambem publicado em 1961)as institui~oes "de murosaltos" (ou Institui~oes Totais)incluindo quarteis, manicomiose conventos. Neste Iivro,Goffman descreve 0 potenteefeito segregador destasentidades, despersonalizandoseus adeptos e submetendo-os a constante~ processosde submissao que, nocaso dos doentes mentais,adquire signifcado especial,absolutamente sintonico comtodo 0 processo secular dealiena~ao por destrui~ao dohomem enquanto sujeito edona de seusdesejos, impulsose aspira~oes.

Ainda nos EstadosUnidos,0hungaro ThomasSzaszformou-se em medicina especializando-se em psiquiatria e psicanalise.A partir de seu famoso Iivro 0Mito da Doen~aMental (tambempublicado em 1961) tornou"seconhecido. por sua posturapolemica. Como revela 0 tft~lode seu Iivro, a doen~a mentalseria urn grande mito queincluiria, alem do sofrimentopsfquico decorrente docomportamento, comunica~aoe pensamento incomum,inconvencional e destrutivo,uma camufagem para 0 usode metatoras estrategicas paraprivar a ho-manidade de sua'maior Iiberdade: a autonomia.o sistema politico dominante,atraves do psiquiatra e suavisao, aparentandouma posturae leitura cientffca, negaria 0

direito de autonomia daquelesque eles escolhem para defnire controlar. Desta forma, 0

psiquiatra ganha efetivamentepoder para encarcerar pessoas,submetendo-as a tratamentoinvoluntario atraves de drogas

e outras formas de desuma-niza~o sem processojudiciario,julgamento ou submetimentoa juri popular. Para Szaszautonomia signifca a posse doproprio corpo tendo-seIiberdadepara fazer com eletudo aquiloque se desejar,desde que naose moleste outras pessoas.Estavisaoinclui 0 uso de drogas eo suiddio.

A partir de Foucault,Goffman e Szasz,na Inglaterra,dois medicos, Cooper e Laing,come~am a questionar aconcep~aode "doen~a mental"e enfocam predominantementetodo 0 contexto socioculturalque envolve a eclosao dapsicose.Criam a Antipsiquiatria(com Iivro homonimo publicadoem 1967) que viria a se torn~rurn leone dos questionamentosintelectuais it ordem cientffcaestabelecida.Nestemovimento,a institui~ao psiquiatricaera vista como a expressao,em forma de opressao, docontrole social exercido pelapsiquiatria.

Nos Estados Unidos,. nos anos 60, surgiram osCentros Comunitarios deSaude Mental a partir de AtosLegislativos de 1963 e 1965com medica~ao disponfvel,psicoterapia individual e degrupo, apoio aos pais, c1ubes,flmesem atua~oesdiversas porequipes multidisciplinares. Foiconsiderado 0 maior programade todos os paises em termos.de ambi~ao e sofistica~ao.Em 1976, co~ a posse dodemocrata Jimmy Carter foicriada uma Comisssaode Sa~deMental que, atraves de extensorelatorio mostrou q~e grandenumerodeamericanosnaotinhaac~sso a tratamento dealtaqualidade a pre~o razoavel pordiferentes motivos (Iocaliza~aogeogratica, discrimina~aoe estatus financeirQ). Em·f1955, 75% da popula~ao emtratamento estava internadaem hospitais. Em 1978,este n.umero caiu para 25%.

De 550.000 portadores detranstornos mentais internadospassou para 200.000 sabendo-se que m'Uitos pacientescronicosforam descartadossemterem condi~oesde vida basicastais como comida, roupa e aco-Ihimento(4J. Urn substancialinvestimento fnanceiro do go-verno federal essencialmentenaarea de pesquisa eprogramasde treinamento caracterizaramtodo a experiencia americanaem sua Reforma da SaudeMental.

o fim do governo Carterem 1980 e da sustenta~aoeconomica e politica, a faltade infraestrutura de uma redede saude e servi~os sociais efalta da cria~ao de servi~oscomunitarios adequados,trouxegraves mudan~asa despeito deter continuado 0 processode redu~ao da popula~aohospitalizada.

Notfcias recentesrelatam aumento assustadorda popula~ao americanapenitenciaria de psicoticoscomo resultado dadesospitaliza~ao desenfreadasem a correspondenteredeextra-hospitalar ambulatorial deapoio ao paciente psiquiatricoegresso do hospital. Urnartigo publicado no New YorkTimes em I!!. de novembro de2003 escrito por Sally Satele denominado Fora do asilo,dentro da ce~adiz que a PrisaoMunicipal de Los Angeles tern3.400 prisioneiros mentalmentedoentes "funcio.nando como amaior institui~ao para pacientespsiquiatricos dos EstadosUnidos". Continua a autorada reportagem dizendo que"os internos vivem verdadeiropesadelo, s.endo alvo demanipula~oescrueise de abusosfisicos e sexuais". Depreende-se dai que, na experienciaameriCana, reduziram-se osleitos psiquiatricos nos hospitaispara ampliarem-se no sistemaprisional, num retorno efetivoa epocas quase medievais.

Na Inglaterra, em 1961o novo Ministro da Saude,Enoch Powell, anunciourepentinamente, para surpresada maioria das autoridadesem Saude Mental presentesna Conferencia Anual daAssocia{:aoNacional deSaudeMental em Londres,

. uma nova politica de abolit;aodos hospitais psiquiatricos ecorte de leitos psiquiatricospel a metade em 15 anos,substituidos por alas dehospitais gerais sob evidenteinfuerida das ideias Foucault,Goffman e Szasz. Note-se quea Inglaterra semprepautou-se pelo dimensionamento dainfuencia psicossocial comofator importante determinanteda doen{:a mental e que a·Comunidade Terapeutica de

- Maxwell Jones foi 0 corolariodesta visao como experi~nciaexitosa(5). Esta drasticaaltera{:aodo perfl psiquiatricode atendimento britanico,resultou(nos dias atuais)na nomea{:ao do psiquiatrabrasileiro, Luiz Dratcu, comoLea~ Consultant for Impatient

, ,Care ("Consultor" Chefe paraPacientes Internados) para areconfigura{:ao dos servit;ospsiquiatricos nos tres grandeshospitais universitarios do suide Londres (Guy' s, King' sCollege e Maudsley) extensivaa .todos os demais servi,ospsiquiatricos. Em contatotelefonkocom Dr.' Dratcudis~e-nos ele que trabalhapela cria{:aode uma disciplinasobre Psiquiatria Hospitalarnas Universidades Inglesas deforma{:ao medica. Pensa eleque a supera{:aode urn sistemahospitalocentricode assistenciaa Saude Mental por urn novo

,sistemade basebiopsicossociale comunitaria, nao elimina aexistenciado leito psiquiatrico,indispensavel na recupera{:aode surtos psicoticos agudosem que ha amea{:a a propriaintegridade fisica do pacientee de seusfamiliares(6). Critica22

a dramatica redu{:ao de leitosna Inglaterra e em Wales de150.000 leitos para 40.000desde 1980 .

.Na Fran{:a 0 jornal LeMonde de 7 dejunho de2003 publicou urn editorial-denominado Psiquiatria emperigo. Esteartigo derivou doencontro de 5 a 7 de junho domesmo ana em Montpellier doEstado Maior da Psiquiatria,constituido pelas entidadesfrancesas Federa{:aoFrancesade Psiquiatria, 0 Sindicato'dos Psiquiatras, 0 Sindicatode Defesa da PsiquiatriaPublica "devido a severa crisena saude mental decorrel1tede poHtica irresponsavel dedesospitaliza{:ao e redu{:aode leitosde psiquiatriadesenvolvida nos ultimos 30anos". No artigo sao citadosos 125.000 leitos suprimidosentre 1970 e 200.0.

.Finalmente Qa Italia aredu{:aode leitos teve destaquena reforma psiquiatrica.Esta experiencia tern estreitarela{:aocom a brasileira.FrancoBasaglia, medico italiano,Diretor do. Hospital SanGiovanni, desE!Ovolveunotoriotrabalho em Triesteentre 1971e 1976 reduzindo a popula{:ao .de pacientes internados de1.200 para 500 pacientes.Criativo e carismatico, segundoKathleenJonesno livro ja citado,condensouideias de Foucaulteoutros autores de esquerdaeuropeus e norteamericanoscom 0 esplrito revolucionarioque grassava na Italia 'nestaepoca. Entidades de dasse 'profissionais e organiza{:oesestudantisestavamconvencidasde que pacientes psiquiatricosinternadoserammarginalizadose eliminados da sociedadenormal e que necessitavamserlibe'rados. Basaglia criou cincocentrospsicosso<;:iais,chamadosde "estruturas aIternativas" ,que seriam " mais parecidoscom c1ubessociais do que comcHnicas"(7).

Em 1974 Basaglia fundoua.organiza{:aoitaliana nacionalPsychiatria Democraticaque .desenvolveu intensacampanha na mldia para amudan{:a das leis de saude

I

mental. Os "abandonati"- pacientes trancados noshospitais psiquiatricos - foramcomparados as vltimas dofasclsmo.A Lei 180 passouporambasas Casasdo ParlamentoItaliano e foi aprovadanotemporecorde de 23 dias em 1978.Esta lei visava a extin{:ao dohospital psiquiatrico e suasubstitui{:ao pelas"estruturasalternativas". Nenhumpacientepsiquiatrico novoseriaadmitidoem hospital psiquiatrico. Os jainternados·seriam revistos comobjetivosde descarga.0 sistemahospitalar seria 5ubstituldo por.Unidadesde Diagnosticoe (;ura(0 e C) alocadas em hospitaisgeraisonde 0 pacienteem crisefcaria 48hs renovaveispor mais

, 7 diaspor designa{:aojudiciaria.Cada 150.000 habitantescontariacom uma Unidade deDiagnostico e (iJra capaz dereceber15 pacientes.KathleemJones chama a aten{:ao que achamada"Experiencia Italiana"baseia-se numaexperienciaocorrida numa pequenacidadeque nao se localiza na Italia eque, por toda suahistoria nuncafoi italiana.

Trieste situa-se numapenInsula na fronteira com aSloveniae foi parte do ImperioAustro-Hungaro ate a SegundaGuerra Mundial. Esteve sobcontroleda ONUpor variosanospos-guerrae somenteem 1956passoua pertencer a Italia. Suaadministra{:ao local (que eraeuro-comunista)deu a Basagliaforte suporte fnanceiro peloque se tornou num exerdciode ideologiapoHtica. Poroutro lado, nos anos 70 emque predominava uma crisede moradias disponlveis naEuropa, Triesteera das poucascidades no mundo.com super-oferta de residenciascom baixo

custo pelo grande numero detrabalhadores emigrantes paraa loguslavia. A Lei 180, mais·tarde englobadaila atual Lein!! 833, era aplicada em nlvellocal e os distritos de saudeeram muito pequenos. Havia20 distritos separados emMilao e outros 20 em Roma.Cada urn tomava suas propriasdecisoes inclusive quanta aa1oca{:aode recursos.Enquantoalguns seguiam 0 exemplo deTrieste (notadamenteParma,Arezzo, Perugia e urn distrito

. de Mjlao) muitos ~inhamoutras prioridades. "Nao haviaplanejamentogerale resultarame~tatlsticasde qualidadepobre"(8). KathleenJonesconclui que,em'sua visita a Trieste , Como,Milao, Ferrara,Floren{:a,Lucca,Pisa, Romae Napolespercebeu

. que os "c1amoresde retorica"(rethorical claims)da PsichiatriaDemocratica tinham' poucarela{:aocoin a realidade.

No Brasil, 0 Projeto deLei n!! 3654-A, de autoriado deputado Paulo Delgado,conhecido como 0 principalinstrumento do Movimentoda Luta Anti-Manicomial,sofreu rejei{:ao em 1995 naComissao de Assuntos Sociaisdo SenadoFederalque aprovouo substitutivo de autoria doSenador Luddio Portela quefoi aprovado por 23 a 4 votos,vindo a se tornar a Lei n!!10.216 de 6 de abril de 200l.Provavelmente por equivoco,o site ofciaI do Ministerio daSaudeea TVcamaradivulgaramque a lei sobre a extin{:aodos hospitais psiquiatricostinha sido aprovada, fato quepersiste em numerosos sitesda internet que tratam da lutaanti-manicomial.

A poHtica adotada pelaCoordena{:aode Saude Mentaldas Secretarias Municipal eEstadual de Saude Mentaldo Estado do RiO'de Janeirosubordinada a Coordena{:aoNacional de Saude Mentalsob responsabiiidade do

Dr. Pedro Gabriel Delgado,irmao do Deputado PauloDelgado, visa a redu~ap dosleitos psiquiatricos com nitidavoca~ao anti-manicomial.Note-seque a lei 10.216/01nao proibe a constru(:ao denovos hospitais psiquiatricosou determina a extin(:aodos ja existentes,somenteproscrevendo 0 tratamento denatureza asilar para 0 pacientepsiquiatrico que esgotou osrecursos extra-hospitalares. ,Este fato esta de acordo como Novo C6digo Civil~rasileiro(lei 10.406/2002) que em seuartigo 1.776, referindo-se aosinterditadospor doen(:amental,determina que "havendo meiode recuperar 0 interdito,o curador prover-I he-a 0

o Hospital Nacional dos Alienados foi construido por ordem deD. Pedro II, na Praia \ermelha, Rio de Janeiro

tratamento em estabelecimentoapropriado" e no artigo1.777 diz que os interditoscitados "serao recolhidos em

estabelecimentos adequados,quando nao,se adaptarem aoconvivio domestico".

Rec~ntemente,0 Ministerio

daSauderegistroua existendade247 hospitaisprivadose publicosvinculadosao SUSnum total de54.578 leitos psiquiatricosnuma media de 220 leitos porunidade hospitalar. Em 2002,a Portaria GM/MS n!! 1101de junho de 2002 estabelece~oparametro de cobertura deleitos psiquiatricos por 1000habitantes no pais definindopara/ os leitos em psiquiatria0,45 por cada 1000 habitantes.Nestesparametros,0 Censode1991 que revelavaa existenciade 91.330 leitos existentespassou em 2003 a 54.578leitos' existentes representando0,30 leitos por 1000 habitantesatualmente,abaixoportanto dosniveis previstos pela Portaria1001/2002 .

.[lJ Johann Weyer, medico

holandes, dizia, 'pela primeira vezem seu livro de 1563, A lIusao dosDemonios: "essas doenras cujaorigem sao atribuidas a feitirariaprovem de causas naturais"- Tratado de Psiquiatria ForenseCivil e Penal de Guido ArturoPalomba - Atheneu Etlitora, SaoPaillo, 2003

(2J Philippe Pinel (1745-1826) psiquiatra frances,autordo "traitement moral", isto e,tratamento atraves das emoroes,que, no auge da RevoluraoFrancesa, ordenou a retiradadas correntes que aprisionavamseus pacientes psiquiatricos. Esteato passou a simbolizar um novomomento na visao da doenramental.

(3J A denominarao usadapara 0 hospital psiquiatrico temvariado ao longo das epocas, damesma forma quetem variado adesignarao da pessoa portadorade transtorno mental.

Hospicio= c1assicamente,localem que religiososdao hospedagema peregrinos e viajantes semretribuirao fnanceira; casa ouestabelecimento de caridadeonde se recolhem orfaos,enfermos, velhos, abandonados;estabelecimento publico em que

se recolhem loucos ou doentes,mediante ou sem retribuirao;lugar ou casa em que serecolhem ou tratam a,nimaisabandonados.

Manicomio= hospital deloucos ou aliena dos, hospicio

Antes de denominar-seHospital Nacional,de Alienadosna Praia Vermelha, foi chamadode Hospicio de Pedro 1/. Coma Republica, abandonando 0

absolutismo politico e visandoatuar mais' amplamente noesparo social, este hospital foidesvinculado da Santa Casapassando a administrarao publicaem 1880 com novo 'nome:

o termo "manicomio"somente manteve-se nos"manicomios judiciarios",denorilinados oficialmentede "Casas de Custodia eTratamento". Sua manutenraonas publica roes sobre a reformapsiquiatrica referindo-se aoshospitais psiquiatricos contemnitido objetivo politico, ja queem 1945 a Reforma do CodigoBrasileiro de Salide condenoua c/enominarao de hospicio,asilo, retiro e reco/himentopara os novos estabelecimentos,recomendando a denominarao dehospital como a mais adequada

'as funroes medicas.Quanto aos portadores de

transtornos mentais chamados deloucos e psicopatas na legislaraopassaram a alienados e, maistarde, doentes mentais. Com areforma psiquiatrica passarama'denominar-se "portadoresde transtornos mentais" assimcomo 0 conceito de doenramental tenta ser mudado parao conceito de "sofrimento-existencial"

Pode-se notar que direroesopostas orientam a denominaraodo hospital psiquiatrico e adenominarafJ do por tadorde franstornos mentais porinfuencias politicas.

[4J Dados colhidos no livroAsyl/uns and After: a RevisedHistory of the Mental Health:From the Early 18th Century tothe 1990s de KatheenJones, TheAth/one Press, London, 1993

(5J A ComunidadeTerapeutica foi 0 primeiropasso da rearao da SaudeMental ao sistema asilar detratamento psiquiatrico. Nestemodelo, criado por Maxwell'Jones na Inglaterra, a medicaraopsiquiatrica passava a segundoplano passando a primeiroo estimulo de toda a equipe

no resgate da parte sadia dopaciente atraves de praticasessencialmente comunitarias.Neste novo esquema, ficavapreservado 0 status de todosos membros daequipe dando-se destaque, no entanto, aopapel de cada componente •..da equipe multidisciplinar. NoBrasil esta experiencia foi bemsucedida em diversos estados,sendo que no Rio de /Janeiro,Dr. Osvaldo dos Santos e Dr.Wilson Simplicio, Iiderarama Comunidade Terapeuticado Hospital Odilon Gal/oti doentao Centro Psiquiatrico Pedro1/ (atual Instituto Municipal Niseda Silveira) por quase 10 anos

[6J Consultar 0 artigo deDr. Dratcu no enderero http:I/www.rcpsych.ac. uk/press/preleases/pr/pr_288.htm

(7J Pagina 218 de Asyl/unsand After: a Revised History ofthe Mental Health: From theEarly 18th Century to the 1990sde Katheen Jones, The AthlonePress, London, 1993'

(8J Pagina 219 da obracitada.

Dr. Jose de MatosPerito Psiquiatra do Ministerio

Publico do Rio de Janeiro

23

ArtigoNem tudo eoqlle parece

, Nelson Jose Almeida Santos:

acel,era~aopermanenteda evotu~ao cientificaem todos' os dominiosfez-seacompanhardeuma violenta acelera~aoda vulgariza~ao. A

,sociedade mostra um interessernaiOfpelas perspectivas e urn conseqiiente.desenvolvimento-de 'novas' pesquisas',lstoe inevitavelpeloacesso facilao mun<lodainforma~ao.

Esta, situa~ao,hamuito" imptdsionoua •moderniza~ao do modeloassist~ndalpela Psiquiatria Hospitalar. Suasequipesmultifuncionais, juntamente COm asfamilias e asociedade, impuisionaramuma transfor,ma@o daforma <ieentender,e assistir os doentesmentais.

Com isso, queremos. deixar c1arQque,no campo, da Psiquiatria Hospitalar,. vem'surgindo ideias re,novadoras para atingiruma forma de interven~ao diferente,considerando 0 DOENTEMENTALcomoumapessoa em intera~ao. Esta e aconcep~aohumanista integral com tres aspectos:biologico, pskOl6gico e social. Nela, apsiquiatria e a equipe multiprofssionalde urn hospital almeja alcan~ar, numprocesso tao complexo, a recupera~ao dasaude mental.

Mas 0 grande inibidor das. ideiasrenovadoras nos hospitais de psiquiatria e 0

proprio sistema•.Estetinha duasvertentes: apublica, com suas rotinas institudonalizadase despersonalizadas. POl' outro Jado,oshospitais privados' tiveram condi.~oes decontinual' a reformula~ao assistellcialconfrontando, num, dado.momento,~comas defciendas dos'hospitais.·publicos.

As unidades,privadasviram suaS rotinasde mudan~a progressiva e frme.,alteradaspelas politicas publicas' referentes a tudoque e cronko(e isso nao afeta s6 apsiquiatria) como 0 fechamentoabruptode seus manicomios,colonias, "seusdepositos". Esses, sim, sao herdeiros de urn

modelo,quen~oquerernOS. Eles,comotod;asoci~ade~um.ana, ~a~aram pel~ falta dldernocraciacria<lapela for~a governamentae politicas~Elsaude.

Coma pratica derivada dessas atitudesaidesospitaliza~ao brutal-e 0 fechamenbde ,suas unidadespublicas (manicomio:e colonias),numa mirabolante miragemtransteriram, POl' for~a de. convenios COlTo Sistema Unico de Saude (SUS), os seUl<ioentesrnentaisgravissimos e cronicos pareos hospitais.priva~os • .com isso, estandcassodadosa insufdenda~eremunera@o,impuseram umadElcadencia no tratamentcdignoerespeitQso praticado pelos hospitais

I,····· t"

privados conveniadosao SUSque, alias, Eincompetente,porquedesde suacria~~os6fezagravar os 'problemas de saude que jaexistiam.

A midiae a relatora desse dia-a-dia do sofrimento de n~sso povo. Essemonstro- SUS" politizado se transformanum~orvedouro dodinheiro do povo POl'praticas nadacondizentes. A pobreza, afome e a falta de cidadania, confguram-se como viola~6esdos -direitos humanos,percebidas como consequencia de politicasassistenciais. insufcientes.

Nesse processo, as fguras centra is,como, POl'exemplo, os menores ~o antigoSAM'(Servi~o,de A.ssiste,ncia,ao Menor),., /

com 0 passelr do tempo eram enviadosaos rnanicomiose colonias publicas ondepermaneciampor um. longo prazo. Essaspraticas - e a memoria vem em nossosocom~· levaram alguns hospitais privadosa absorver essesdoentes,levando-os a umasObrecarga,pensada<eprogramada pelosapologistasde umaideologiaque destruiuos hospitaispiiblicos,em vez de aprimorarseus servi~os.Essasiniciativas acabaram pol'afetar, severarnente, os hospitaisprivadosvhlculados ao,$US,impondo 0 caos e urn'colapsoi,minente,do •setor. A semelhan~ado queoCOrreuem.paises [icoscomo, POl'eJ(emplo, a Inglaterra e Italia, que estao

revertendoaisitua~aocritica .atraves deenormes recursosfnance.iros.

Em. nossa' pais sera ..••impraticavel·.essareversaoacurtoemedioprazo. $omospobres. Odinheiro<~ublico que restapara' a ~audesaiupelor~lo, secando,paulatinamente,as fontes de onde ele eoriginado:· opovo.

A asfixia·. progrcil'nada •.(ideologiCa efnanceira) Juritocom asdifculdadesde.tratamento •••••dos~oel)tes .•l1aopoderi~ serdiferente.Nao sopelotipoda institui~aomedica que Hnhamos. mas tambem'pela forma~aohumanistci e social dosprofssionaisdos .hospitaisi cujolema etratar, sim,. exduir jamais.Foi assim quefzemoscom essesdoentes, muito diferentedo .irresponsavelmente .divulgado pelo'"Tribunal dos'Crimes da Paz" .patrodnadopelti Conselho Federal de Psicologia(CFP)e no .flme "0 Bicho de Sete Cabe~as""apoiado pelo Ministerio da Sau.de

Realizamos 0 impossivel,masa .•nossacapacidade se exauriu. Nao so pelosrecursosque, ao longo do tempo, atingiram asaudede forma irreversivel. Acabamos pagando 0

pato com a tentativa da desmoraliza~o doshospitals psiquiatricos, com propaganda,repressao feroz e culpabiUza~ao.A asfxiade recursos, sejam materiais ou humanos,nos leva as aguas turvas deuma deleteriaatua~ao da Coordena~aoda Saude Mentaldo Ministerio da Saude,combinado comoutros profssionais pertencentes a areamedica e afns.

o Poder Judiciario tornou-se 0 ultimorecurso ao qual apelamos, ja que seesgotou, por parte dos hospitais privadosconveniados ao SUS, todo 0 dialogo juntoao Ministerio da Saude.Pois a verdade euma s6: somos os. maioresagentes deinser<:ao socialneste tipo de doen<:a.

A analise mais sucintada. Lei 10.216,fruto de urn consenso medico-politicopara 0 setor e capitaneada pelo senadorLuddio Portela, veio aconfrmar 0 que

ja praticavamos .•no .dia-a.dia .de noSsoshospitais. M.asnemalei.em telarefetia 0

. 'nosso pensamento.Eleiamaisalem,pois,sabiamosqueessecOnSenS(lmedico-polfticoteriaque dar uma respos~ltaltad.esa(jdementaldosquejaestavamno.sistema.

Procuremos,apesarda ,repressaosobre ,os hospitais,. dar .respostas sobreousopolitico dessa lei, ja que a Constitui~ao 'garante todos os direitosaliestabelecidos.Temos••institui~oessufcientemente for ~es,na~ .areas medica, judiciaria' eoutras, paracoibir. eventuais desvios.

Quantoa\essa Lei, >apesar de serurn "apendiceconstitucional", pouco ounadaroi feitosobre 0 que elapreconiza.Desafamo$ 0 debate naosobre sua .partereguladora, "mas a programatica, com aparticipa~aoda sociedade, PoderJudiciario,Igreja (CNBB), OAB,comissoes de direitoshumanos, entidades medicas(AMB,CFM,ABP e CRMs)e de. outras especialidadesque constituem aequipe multidisciplinarda Psiquiatria Hospitalar. Em .foco, 0tratamento ·de .quemprecisado nossotrabalho multidisciplinare a iniciativa deestabelecer osprindpiosgerais dapoliticada saude mental.

o monologoe a vitima disso tudo saosempreos .pobres .. "0 futuro tern mllitosn01'11es. Para os .fracos,e. 0< inatingivel.Para. os temerosos,.o desconhecido.Paraos valentes,e a oportunidade" (VitorHugo).Com a palavra, a Associa<:~o Brasileirade Psiquiatria.

Dr. Nelson Jose Almeida SantosMedico Neuropsiquiatra, sanitarista,

ex-diretor Teenieo do Instituto Dr Manuel Eiras e Vice-Presidente'do Departamento dePsiquiatria da Federa¢o

, Brasileira de Hospitais.

.-~

o medico psiquiatra assistente 'e'0 responsavelpela alIa medica e hospitalar de pacienteinternado pelo SUS ou convenio privado .

Representarao assinada pormedicos e'diretores.tecnicos de hospitais e c1fnicasdepsiquiatria ensejou ao advogado, dr. Raphael Dodd Milito, elaborar um alentado parecerconcluindo que a interferencia de medico supervisor do SUS ou de Convenios Privados no

. tratamento e na permanencia do paciente e ilegal,. antietica e pratica abusiva conforme alei, resoluroes do CFM e a portaria da Secretaria de Direito Economico do Ministerio da

'Justira. Psiquiatria Hospitalar ajJresenta uma sintese do parecer.

nicialmente, impc>e-sereconhecerque em 09/04/2001 foi publicadaa lei 10.216/2001,que veio a dispor,especificamente,

sobre a prote~ao e os direitosdas pessoas' portadorasde tr:anstornos menta is;redirecionando 0 modeloassistencial em saude mental.

Em razao d,o prindpioda especialidade, todo equalquer procedimento voltadoao- atendimento a pacientespor tadores de transtornosmentais devera estar emconsonancia com a lei10.216/2001, que- funcionacomo el_emento nor teador,informativoe interpretativo das'demais normas que disciplinama materia.

o dispositivo. legalmencionado estabelece tresmodalidades de interna~aopsiquiatrica: voluntaria;involuntaria; e compulsoria(por determina~ao judicial).Em todas as modalidadesde interna~ao, esta deveraser fundamentada em laudomedico circunstanciado, nosterm os do art'. 6!!, da lei10.216/200l.

Quanto ao procedimentopara alta medica, nasinterna~oes psiquiatricas, taltambem se encontradisciplinadopela lei 10.216/2001, maisprecisamente no paragrafounico,do art. 7!!, e § 2!!, doart. 8!!,d~Lei 10.216/2001,in verbis:

"Art. 7~Apessoa quesolicitavoluntariamente sua interna~ao,ou que a consente, deve assinar,

no momenta da admissao, umadec/arafao de que optou poresse regime de tratamento. (...)Paragrato unico. 0 terminoda internafao voluntariadar-se-a por solicitafaoescrita do padente ou pordeterminafao do medicoassistente. Art. 8~A internafaovoluntarhi ou involuntariasomente seraautorizada pormedico devidamente registradono tonselho Regional deMedicina - CRMdo Estado ondese localize 0 estabelecimento.(...) § 2~ 0 termino dainternafaO.in voluntariadar-se-a por solicitafaoescrita do familiar, ouresponsavel legal, ouquando estabelecido peloespecialista responsavelpe/o tratamento. ".

Na interna~ao voluntaria, aalta medica podera ocorrer porsolicita~ao escrita do pacienteou por determina~ao domedico assistente.

Em caso de interna~aoinvoluntiiria, somente asolicita~ao, por escrito,do responsiivel legal oudetermina~ao por par tedomedico assistente.

As institui~oes hospitalares(hospitais, c1inicas, casasde saud.e e outras) parafuncionarem em todo territorionacional devem observar 0disposto no artigo n!! 28 doDecreto Federal n!! 20.931de 1932 que determina, a .obrigatoriedade de urn medicodiretor tecnico ser responsiivelpelo funcionamento doestabelecimento. Ficacaracterizado, portanto,,

que a atlvidade exercida emhospitais esta totalmentesubordinada aos comandosnormativos emanados peloConselho Profissional, naesfera Federal ~ Estadual,principalmente 0 Codigo deEtica Medica.

A responsabilidade doMedico Diretor Tecnico deestabelecimento de saudeimplica na obriga~ao desupervisao e coordena~ao detodos os servi~os tecnicosconforme 0 Art. 11 daResolu~ao CFM n!! 997/80que estabelece:

"Art. 11. 0 Diretor TecnicoMedico, principal responsavelpelo tuncionamento dosestabelecimentos de saude,tera' obrigatoriamente sob suaresponsabilidade a supervisaoecoordena~ao de todos os servi-~os tecnicos do estabelecimento,que a ele team subordinados

. hierarquicamente."o Art. 5!!da resolu~aoCFM

nJ! 1.598/00 que disciplina 0

atendimento medicoa pacientesportadores de transtornomental, atribui ao medicoassistente a responsabilidadepela continuidade dosprogramas terapeuticos, nosseguintes termos:

"Art. 5J! - Os medicos queatuam em estabelecimentosde assistencia psiquiatricasaoresponsaveis pelaindicarao, aplicaraoe continuidade dosprogramasterapeuticosereabilitadores em seuambito de competencia. tde competencia exclusiva.dosmedicos a realizarao

de ,diagnosticos medicos,indica(:ao . de condutaterapeutica, as admissoes ea/tas dos padentes sob suaresponsabi/idade."

.0 Art. 71!e 81!da resolu~aoCFM nl! 1.614/2001 tratamda auditoria· e a veda~ao aoMedico Supervisor ou Auditordo SUSde negar solicita~ao doMedico Assistentedo paciente,excepcionando situa~ao deindiscuUvel convenienciaquando 0 ato devera serfundamentado por escritoe comunicado ao medicoassistente,conformeseverifca,';n verbis:

UAr t. 79. - 0 medico, nafun~ao,deauditor, tem 0 direitode acessar, in loco, toda adocumenta~ao necessaria,sendo-Ihe vedada a retiradados prontuarios ou copiasda institui~ao, podendo, senecessario,examinarci paciente,desde que devidamenteautorizado pe/o mesmo,,quando possivel, OU por seurepresentante legal.

Paragrafo 19. - Havendoidentifica~ao de indiciosde irregularidades noatendimento do.paciente, cujacomprova{ao necessite deanalise do prontuario medico,e permitida a retirada de copiasexclusivamente para fins deinstru~ao da auditoria.

Paragrafo 29. - (). medicoassistente deve ser anted-padamente cientificadoquando da necessidade doexame do padente, senda-/he facu/tado estar presentedurante 0 exame.

Paragrafo 39. - 0 medico, nafun~ao de auditor, so poderaacompanhar procedimentosno paciente com autoriza~aodo mesmo, o~ representantelegal e/ou do seu medicoassistente.

Art. 89. - E veda do aomedico, na fun(:ao deauditor, autorizar, vetar, bemcomo modifcar,procedimentospropedeuticose/ou terapeuticos

solicitados, salvo em situa~aode indiscutivel convenienciapara 0 paciente, devendo,neste caso, fundamentare comun.icar por escrito 0fato ao medico assistente."(G.N.)

A Resolu~ao CREMERJnl!182 de 2002 determina queas condutas medicas adotadaspelo medico responsavel pelopacientedevemser respeitadaspelo auditor, nos· seguintestermos:

"Ar t. 19. • A AuditoriaMedica,por se constituir emAtoMedico, so pode ser executadapelo' medico, devidamente.registrado no CREMERJ.

Paragrafo unico. Caso aAuditoria Medica seja realizadapor Empresa de Auditoria,esta devera estar devidamenteregistrada no CREMERJ,sendoo seu Responsavel Tecnicoo responsavel pelos atosrealizados.

Art. 29. As condutasmedicas adotadas pe/omedico responsave/pe/o paciente dever serrespeitadas pe/o auditore, em caso de contesta(:aoresu/tante de ailditoria, osprocedimento~ deverao serdiscutidos entre 0 medicoresponsave/ e 0 auditor.

,§ 1!! Caso ocorracontestapodoprocedimentodo medico responsave/, pe/oauditor medico, a mesmadevera estar respa/dada porcriterios tecnicos, sendoapresentado re/atorio,assinado e carimbado peloauditor medico ao me~icoresponsave/, para denda,conform*: anexo a estareso/upo.

Art. 39. 0 auditor mediconao podera determinar a altado paciente, contra a indica~aodo medico assistente.

Ar t. 4!! Os contratosde credenciamentos depresta(:ao de servi(:os·medicos devem respeitaro Codigo de Etica Medica

e nURca comprometera boa pratica medica,sendo vedado ao medicocontratado submeter-se acontratos de sua atividade ,profissiona/ que vio/em aboa pratica da medlcina ouo Codlgo de Etica Medica. "

o processo ConsultaProtocolo nl! 13.426/02 queaborda "Questoes relativas aAuditoria Medica - Contesta~ao'e Determina~ao de Alta",ressalta:

"Entendemosque e vedadoao medico alterar prescri~aooutratamento de paciente, salvoem situa~ao de emergenciaou de indiscutivel convenienciapara estepaciente, devendocomunicar 0 fato ao medicoresponsavel,conforme 0 Artigo81 do Codigo de Etica medica:Entendemos, tambem, que evedado ao medico deixar deatuar' com absoluta isen~ao,nao podendo ultrapassar oslimites de suas atribui~oes e'competencia (Artigo 118 doCodigo de Etica Medica)"

. A Secreta ria de DireitoEconomico do Ministerio daJusti~a baixou a portaria n!! 7de 3 de setembro de 2003,publicada no DOU de 4 desetembro de 2003, que noseu Art. l!! caracteriza ainterrup~ao de interna~aohospitalar como pratica abusivasujeitas as multas que vaG ateR$ 3 milhoes de reais, verbis:

"Art. 19. Considerarabusiva, nos termos do artigo39, inciso V da Lei n9.8.078,de 11 de setembro de 1990,a interrup~ao da interna~aohospitalar em leito clinico,cirurgico ou em centro deterapia intens;va ou similar,por motivos a/heiosasprescri(:oes medicas." (G.N.)

Conclusao

1. A lei 10.216 de 6 deabril de 2001, pelo principioda especialidade, sobrepoe-see revogaos termos da portaria,SAS/MS nl! 111, de 3 abril de

2001 que trata da rotina deprorroga~ao da interna~ao,atribuindo ao medicoassistente competenciaexclusiva sobre criteriosde conveniencia da AltaHospitalar;

2. As Resolu~oes doConselho Federal de Medicinae do CREMERJconvergem nomesmosentido da Lei 10.216/2001, exigindo, no caso decontesta~ao da indica~ao domedico assistente\pelo MedicoAuditor, ato fundamentado;

3. A negativade prorroga~oda Autoriza~ao da Interna~aoHospitalar pelo MedicoAuditor .do SUScaracteriza interrup~aoda interna~ao hospitalarconsiderada,praticaabusivapelaSecretaria de DefesaEconomicado Ministerio da Justi~a,sendo,portanto, passivelde denunciaao Sistema Nacionalde Defesado Consumidor, alem de feriro direito fundamental dopacientea saude,garantidopelaConstitui~aoda Republica;

4. A negativa do MedicoAuditor Ido SUSde autorizar aprorroga~aoda Autoriza~aodaInterna~aoHospitalar,solicitadade forma fundamentada .peloMedico Assistente, implicaem" descumprimento ao quedeterminam as Resolu~oesCREMERJ n!! 182 de 2002,CFM n!! 1.614/2001, CFM n!!1.598/00e ao Artigo 45 doCodigo de Etica Medica,sendo,portanto, passiveI de apura~aode falta etica;

5. Em razao dasresponsabilidades etica,profissional e civil inerentesao exercicio da medicinq e, emespecial, 0 cuidado ministradoa pacientes portadores detranstorno mental, aos quaiso Poder Legislativopretendeu,inclusive, dar aten~aoespecial,entendemos ser cabivelmandadode seguran~aemfacedo Medico Auditor que, comoautoridade publica, infringiras normas de conduta acimaespecifcadas.

EIRAS -PARACAMBIEspa~omedico social que deve ser preservado em .benefcio da popula~ao do Estado do ·Rio de Janeiro

dire~aomedicado Instituto Dr.Manuel Eiras,Dr NelsonJosede Almeida·Santos, que

assumiuem setembro de 2003,num grande esfor~o tecnicopara veneer a insuficienteremunera~ao do SUS quecolocava em risco a qualidadee a s!!guran~a do atendimentoinstitucional, decidiu, comapoioda dire~ao geral, elaborar 0

"Projeto Nova Realidade,Nova Concep~ao, Tratar,Excluir Jamais".

Breve historico

o Instituto Dr. Manoel Eiras(antiga Casade SaudeDr.Eiras)foi fundado na decada de 60,no Municipio de Paracambi,com capacidade inicial deassistir 1500 portadores detranstornos mentais graves,agudos e cronicos, emregime de interna~ao. Suasinstala~oes prediais foramconstruidas, especificamentepara hospital, em area de500.000m2 de extraordinariabeleza paisagistica, sendo 0

local altamente indicado paraabrigar doentes mentais quenecessitam de amplos espa~ose contato com a natureza.

Ao longo do tempoprestou relevantes servi~os apopula~aode todo 0 Estado doRio de Janeiro, especialmente,da Regiao Metropolitana edos Municipios limitrofes.a Paracambi, atraves daatua~ao de conceituadaequipe multidisciplinar eda realiza~ao de projetosterapeuticos especifcos paracada grupo de patologias.

Tambem se desenvolveram28

o Instituto Dr Manoel Eiras - IDME, localizado no municipio de Paracambi - RegiaoMetropolitana do Estado do Rio de Janeiro, tern uma longa hist6ria na assistencia psiquiatrica ebons servil;os prestados a populal;ao usuaria do SUS. .

espa~os especifcos de ofcinaterapeutica como 0 Atelie deEmo~oes, 0 Horto Viv'eiras- que pelo trabalho alidesenvolvido foi consideradopela municipalidade deParacambi como ponto deatra~ao turistic;:a (ver no siteParacambi on-line) - e aRadio Doid'eiras operada porterapeutas\ com a participa~aoativa dos internos. Ospacientestambem participam decaminhadas ecologicas pelaregiao e passeios as praiasda Costa Verde - ProjetoPra'eiras, como tam~em,na inser~ao ,da comunidad.eterapeutica, a ordenha devacas leiteiras, suinoculturae cultivo de horta. Em maio

de 1999 as atividades depraxiterapia foram dinamizadascom a inaugura~ao da Centralde Ter~pia Multidisciplinar,demonstrando todo 0 esfor~oda institui~ao em bem servir osdoentes internados.

A institui~ao sempremanteve estreita colabora~aocom opoder publico admitindodoentesmentais gravissimosdediversas naturezas, inclusive,no ano de 1995, recebeu u~numero expressivo de doentesgraves,entre eles encefalopatase grabatarios, oriundos dodesativado Hospital Estadilalde VargemAlegre. Ate 0 iniciode novembro de 2000 ainstitui~ao realizava emmedia 120 interna~oes

e altas mensais alem decontar com a Unidade Certadestinada ao tratamentode dependentesquimicos(alcool e outras. drogas). Apartir de 8 de novembro de2000 as interna~oes foramsuspensa pela resolu~ao SESnJ!1.555, sendo certo que 0

ato govemamental quebrou adinamica institucionallevandoit compulsoria demissaode aproximadamente 100-profissionais da equipemultidisciplinar que cuidavamdos doentes agudos e,inclusive, ao.encerramento dasatividades da Unidade Certa,representa~doumagrandeperdapara a popula~aoda regiao e donosso Estado.

de Paracambi e do Estadodo Rio de Janeiro, e granderesponsabilidade inerente amanuten~ao de processos dereabilita~ao bio-psico-sodalpertinentes a aten~ao prestadaas pessoas portadoras detranstornos mentais e outrosagravos.

Neste contex to se feznecessarioumaanalisedescritivados diversosacontecimentosnoambito politico, administrativo ejudicial que desde 1999 vinhaminterferindo negativamente nascondi~oesde funcionamento doIOME. Emface da realidade daepoca, a novadire~ao tecnica

o Projeto Nova Realidade,Nova Concep~ao,Tratar,Excluir Jamais.

Buscando revitalizar o.atendimento atravesde estreitapareceria com os gestores doSUS,a dire~aodo IOMEresolveudesenvolver e apresentar urnprojeto visando uma totalreformula~ao na reorienta~aoda assistencia aos portadoresde transtornos mentais e outraspatologias que se encontravaminternados na institui~ao,enfatizando a excepcionalambienta~ao natural, agrandiosa estrutura predialdo local, a repercussao s6cioeconomica-de 600 (seiscentos)empregos especializados paraa popula~ao do Munidpio

do IDME realizou uma revisaodiagnostica dos doentesinternados e em consonanciacom a capacidade instaladaelaborou urn plano de a~aotecnico-funcional denominado"Projeto Nova Realidade,Nov~ Concep~ao, Tratar,Excluir Jamais" que aprovadopelas autoridades do SUSseria executado em regimede parceri,acom os segmentospublicose privadosinteressadosna melhoria assistencial.

o projetoestafundamentadono perfl patologico e social dosdoentes internados conformerevisao diagnostica e napotencialidade da capacidadehospitalar, existente que30

sera redimensionada paraatendimentodepacientesagudose cronicosem Psiquiatria(Geral,Defciencia Men~ale Organica,Gerontopsiquiatria,DependenciaQufmica) e de pacientes sobcuidados prolongados.

A revisao diagnostica

A revisao diagnostica foirealizada em 1045 pacientesinternados em setembro de2003, atraves de parecertecnico realizado pelosmedicos psiquiatras e c1fnicoscujo resultado mostrou que amaioria dos doentes internadosno IDME SaG portadores demultiplos agravos c1fnicosepsiquiatricos.

DefdendaMental 378

o resultado indicou anecessidade de uma praticamedico-hospitalar diferenciadaem unid'ades autonomascom projetos terapeuticosespedficos para cada urndos grupos. Assim os grupospatologicos predominantesppdem ser agrupados emUnidades TerapeuticasAutonomas destinadas aospacientes por tadores detransto-rnos mentais e aospacientes sob cuidadosprolongados. Os porta doresde enfermidades psiquiatricassimples tern suasnormas deatendimento estabelecidas napOl'taria n!! 251 de 2002e os com quadros de co-morbidade de agravos c1iriicosmultiplos carecem de equipemultiprofssional especializadae inst~la~oes adequadas aoprocedimento "atendimentoa pacientes sob cuidadosprolongados" conforme asnormas da porta ria n!!2413 de 1998. A revisaodiagnostica tambem indicoua existencia de 50 pacientescom perfil para reabilita~aopsicossocial com possibilidadede conviver em ResidenciaTerapeuticaSupervisionada.As

. imagens de alguns dos muitospacientes internados no IDMEcom patologia~ neurologicassemelhantes evidenciam, 'porsi so, que se enquadram no"atendimento a pacientessob cuidados prolongados"previsto nas normas do SUS.

As UnidadesHospitalaresAutonomas.

Deverao agrupar pacientescom perfil diagnosticosemelhanteemconsonanciacomos 'procedimentos terapeuticosincluidos na Tabela SIHjSUS.Redimensionamento comredu~aodos leitos contratadospara850 leitos de atendimentoem psiquiatria conforme aseguinte especifica~ao: 120para Unidade de Agudos;

agravo neuro16gico -grabatano

200 para Deficiente Mentalcom co-morbidade; 160 paragerontop~iquiatria; 320 paraenfermidades psiquiatricas- cronicos sem condi~oes dealta medica; 50 para Unidadede Transi~ao,60 para UnidadeCerta - dependencia quimica,bem como 160 leitos paracuidadosprolongadosde outrasenfermidades.

Unidadede Agudos

Justifca~iva: A estruturafuncional do IDME comporta,plenamente, a reativa~ao deuma unidadede agudos comcapacidade de ate 120 leitospara atendimento de mulherese homens maiores/de idade,em consonancia com a mediahistorica de interna~oese altasda institui~ao. Por outro ladoe evidente a carencia de leitosdepsiquiatria na regiao dabaixadafuminenseeMunidpiosIimitrofesa Paracambi.Projeto

Terapeutico: Inicialmentevoltado para a remissao dossintomas agudos atraves deuma pratica multidisciplinarcom enfase na terapeuticamedicamentosa. Estab.ilizadoo quadro, intensa atividademedico-psico-socialcom efetivotrabalho junto aos familiares(terapia familiar sistemica)visando a reabilita~ao socialdo enfermo. Funcionamento:A uni,dade di~pora de umaunidade de adinissao e outrade crise para, posteriormenteencaminhar 0 paciente paraasenfermarias de agudo.Localiza~ao: Centro Medicoe Unidade Sao MiguelCronogramade organiza~o:30 dias

Unidade deGerontopsiquiatria

Justifcativa:' .Encontrain-se internados pacientes idosossufcientes para adequa~aode

unidades com ate 160 leitoscomprofssionaisespecializadosna aten~ao das doen~as doenvelhecimento entre as quaisdemencias organicas. ProjetoTerapeutico:Acompanhamentodas necessidades clinicas,rea bi Iita~aofisiotera pica,at!vidades da vida diaria, eenfasena atividade recreativaeocupacional. Funcionamento:Equipe multidisciplinarespecializada com urncoordenador especializadoem gerontopsiquiatria.Localiza~ao: Unidade MariaHelenaCronograma: 90 di.as

Unidade de Portadoresde Defciencia Mental.

Justificativa: A revisaodiagnostica mostrou aexistencia de urn numeroexpressivo de deficientesmentais com agravosmultiplosque compo'rta unidadesespecializadas com 200leitos. Projeto Terapeutico:Voltado.para as atividades davida diaria, terapia ocupacional.e recreativa, e inser~ao nosprogramas governamentaispara portadores de deklenciamental, inclusive prepara~aodocumental para acesso aosb.eneflcios constitucionais .Funcionamento: Equipemultidisciplinar incluindorecreadores. Localiza~ao:Unidade Sao CarlosCronograma: 90 dias

Unidade portadores degraves enfermidadespsiquiatricas cronicassem condi~oes de' alta.

Justifcativa: 0 estudo doperfl psicopatologico mostrouque 350 doentes apresentamquadros patologicos gravescom grande dependencia deatendimento nas 24 horas.Projeto Terapeutico: Voltadopara terapia ocupacional,atividades recreativas e delazer. Funcionamento: Com <I

equipemultiprofssionalvoltada. para as atividades nos espa~os

31

socais e danatureza, indusivecaminhadas ecol6gicas.Localiza~ao: Unidade SantaRosa e Unidade Aparecida.Horto Viv'eiras, espa~ossocias, campo de futebol, etc.Cronograma: 90 dias

Unidade de 'Transi~ao dereabilita~ao psicossocial(casa de passagem)para convivenciaem residenciasterapeuticas.

Justificativa: A revisaodiagn6stica indicou queaproximadamenteSOpacientestern condi~oes de reabilita~aopsicossocial para residir emestrutura ex tra-hospitalares.Projeto Terapeutico: Ainclusao·dos pacientes naunidade visa amenizar 0tf'(tumaque representa a saidade,~umalonga convivencia comoutros internos e funciomlriosatraves(da inser~ao numa novaambienta~o, casa de passagem,

. com estrutura semelhante auma residencia terapeutica.Funcionamento: A unidadeteni suporte com recursos doIDME complementada pelaequipe multidisciplinar daSecretaria Municipal de Saudede Paracambi que ja possuiexperienciasuficiente nestesentido. Localiza~o: UnidadeSao Paulo. Cronograma: 30diasUnidade DependentesQuimicos (Alcool eOutras Drogas)~

'Contrata~ao 60 leitos paratratamento de dependentequimico em, regime decomunidade terapeuticaatraves de organiza~ao nao.governamental a ser indicada.Justifcativa: A reabertura daUnidade Certa signifca para apopula~ao .da regiao a unicapossibilidade no ambito do SUSde tratamento de dependenciaquimica modernonos mOldesde comunidade terapeuticaconforme as normas daANVJSA.Projeto Terapeutico:32

o programa sera desenvolvidoem tres ·fases: desintoxica~ao,motiva~ao e programaMinnesota. Funcionamento:A UnidadeCerta podera abrigarate 60 leitos com metodologiasemelhante a praticadano Centro de Tratamentode Dependentes Quimicos

~- CREDEQ, sendo referenciano SUS para 0 tratamentoexclusivo de Adictos como mundialmente conhecidometodo di Minnesota.Localiza~ao: Unidade CertaCr:onograma: 60 diasUnidade CuidadosProlongados.

Contrata~ao de 160 leitospara atendimento de pacientessob cuidados prolongadosconforme aportaria n!! 2413de 1998 atraves de outrainstitui~ao\ sem fns lucrativosa ser indicada. Justifcativa:Aproximadamente 160doentes com quadrospredominantes neurol6gicos- grabaUrios e outrosencontram-se internadosrequerendo mais recursostecnicos e humanospossiveiscom 0 credenciamento dainstitui~ao para realizar 0

procedimento "'Paciente sobcuidados prolongados", asemelhan~a que ocorreuna CHnica Amendoeiraslocalizada no Municipio do

Rio de Janeiro. ProjetoTerapeutico: Desenvolvidoconforme orienta~aoda por tariaper tinente.Funcionamento: Atraves deequipe multiprofssional comenfase na atividade c1inicae de fisioterapia, terapiaocupaciQnale demaisatividadesprevistas na portaria 2413 de1998. Localiza~ao: UnidadeSao Jorge. Cronograma: 120dias

A arbitraria interven~ao

o projeto visandoredimensionar as fun~oes e osobjetivos da complexa estruturamedico-hospitalar, inclusiveprevendo uma parceria publico-privada, tudo contextualizadonarealidade assistencial eperfl dos pacientes internados,das necessidades da popula~aoda Regiao Metropolitana do Riode Janeiro, foi apresentadoem outubro de 2003'ediscutido com a aquiescenciada autoridade estadualdo SUS. Entretanto, emjunho de 2004, quandose negociava a parceria, aAdministra~ao Municipal deParacambi apoiado pelo Estadoe Ministerio da Saude, preferiuuma interven~ao, alegandomotivos inconsistentes einveridicos, em vez da parceriaproposta que daria urn especial

Dra. Maria Tereza Spinola, DrNelson A. Santos, Dr Cassio Mendes

aproveitamento ao espa~omedico social existente.A realidade dos fatos

Os diretores da AHERJ,doSINDHERJe da FBH sempreacompanharam e apuraramtodas as denuncias (deputados,SUS, e midia) contra 0 IDME,mas nunca encontraramsitua~oes que desabonassemseus profssionais e dirigentes.

Nota da Reda~ao:A Federa~ao Brasileira deHospitais - FBQ protestoucontra a interven~ao,~alizadiil em junhode 2004sob 0 titulo de requisi~aodebens, cuJos fundamentosategadosnao eramverdadeiros,pois no.perfodocitado ocorreuredu~o de obitos e a nutri~aoera sufcientementecalorica eproteica conforme' atestou anutricionista responsavet petesetor de riutri~ao do lOME,inclusive,pode-seressaltar queno local existia,desde 2000,uma equipe permanente doSUS. A motiva~ao do atoarbitrario foi escusa emeramente politica comfnalidade de se apropriardo patrimonio particular.aplicar uma politica dedesospitallza~ao for~adapara .de pols devolvero complexo hospitalardesativado, 0 que representauma a~ao altamentereprovavel e lamentcivel.

Retrospectiva: Wagner Gattazrepublica~aodas opinioes doilustre cientistaWagner Gattaz,ProfessorTitular da USP

com Livre-docencia e Doutoradoem Psiquiatria na UniversitatHeidelberg (Ruprecht-Karls),R.K.U.H. *, Alemanha, entreoutros titulos, naentrevistapublicada em junho de 1998 naRevista Saude e Vital, evidenciaque seus argumentos tecnicose alertas ainda san pertinentesfrente a atual politica oficialde saude mental. Naquelaoportunidade, discutia-se 0

projeto de lei que propunha aextin~ao dos hospitais. A ideiafoi rejeitada pelo CongressoNacional. Mesmo assim, a polrticade saude mental do Ministerioda Saude continuo\! no mesmosentido. No ana de 1998 existia0,36 leito de psiquiatria/1000mil habitantes. Hoje, 0,28/1000 hab. Como conseqiiencia,familia res desesperados emilhares de doentes mentaisnas ruas e nos albergues semqualquer assistencia. Desdeentao a ofer ta de servi~oscomunitarios aumentou. Mais dequinhentos Centros de Aten~aoPsicossocial - CAPS foraminstalados no pars. 0 modernpassou a ser caps-centrico,mas sem qualquer avalia~ao dequalidade e de resultado. Nelespredominam profssionais nao ,medicos enquanto que doentesmentais precisam e devem seracompanhados por medicospsiquiatras.

Sobre abolir oshospitais de psiquiatria.

Corremos 0 risco' de fazerpolitica a custa do doentemental, que precisa de prote~ao.No,Brasil, ele nao tern urn lobbycomo nos Estados Unidos ou naEuropa. la, pacientes e suasfamflias defendem 0 direito

de assistencia psiquiatrica eparticipam ativamente daspoliticas referentes a saudemental.

Em outros pajses

A reforma que oconeu naItalia, no fnal dos anos 70,foibaseada' na constata~ao de queos hospitais eram ruins. Elesforam fechadose os doentesmentais despejados nas ruas.Muitos cometeram suicfdio. Umaparte passou a ser atendida emhospitais gerais por medicos epessoal nao habilitado. Alem dasuperlota~ao desses hospitais,o fato gerou protestos deoutros pacientes internados,que nao queriam te-Ios em suacompanhia. Outro problema:alguns foram internados emmanicomios judiciarios (hospitais-prisao para doentes mentais quecometeram delito), apesar de naoterem praticado nenhum crime.Houve a criminaliza~ao do doentemental.

Na ~nglaterra houve redu~aodrastica no numero de leitos,durante os anos 80, e tentou-sesanar esse defcit com a cria~aode servi~os extra-hospitalares.Mas 0 que ocorreu foi tambemo despejo de pacientes nas ruas.Em londres', 42% dos sem-teto san egressos de hospitaispsiquiatricos. Muitos acabampresos, sem receber tratamentoespecializado.

Aconteceu 0 mesmo, coma lei Kennedy de redu~ao' doshospitais psiquiatricos, em vigordesde a decada de 60. Pesquisasrevelam que em Nova York, hoje,cerca de 50% dos sem-teto sandoentes menta is.

Nao ha estudos a respeito,mas imagino que exista urnnumero consideravel dedoentes mentais nas ruas. Se oshospitais fecharem, esse numeroseguramente vai aumentar.

A substitui~ao gradativados hospitais pela rede'extra-hospitalar

Nao existem aqui essasfacilidades ex tra-hospitalares.E ha apenas 0,36 leito pormil habital'ites,' urn ter~odo preconizado pela OMS.Precisamos aumentar asinstitui~oes extra-hospitalares eo numero de leitos. Nao sepodefalar em substitui~ao gradativa,pois nao temos nada para dar emtroca. Substitui-se 0 que se tern emexcesso. Nos temos urn defcit.

Os pontos positivos emrela~ao a proposta de lei

A proposta de aprimoraros servi~os complementares eexcelente. Essa inten~ao deve serlevada muito a serio e fazer partede qualquer plano para melhorar

. a assistencia ao doente mental.,

Drama pessoall,ra__ ~j.;~~".~;,-; ..~···!;.:!.. ',{': .\ ..

. ' •.•.••.•.. ; . :;' :~\:.' ~C':,' ;:. ;.; .~.; .i;; .\; ,\: ;~iia:;' .Dependenciade alcool 13%

Esquizofrenia 1%

Transtorno bipolar 1% a 3%

Fobia sodal 3% a 5%

Transtorno de ansiedade generalizada 2% a 5%

Os negativos

A pro posta do aumento dosservi~os complementares como conseqiiente fechamento doshospitais, ou, como se diz, asubstitui~ao progressiva. Se oshospitais psiquiatricos estao emsitua~ao precaria, nao podemosfecha-Ios. Eles tern de ser.melhorados e ampliados paraadequar 0 numero de leitos apopula~ao.

A situa~ao doatendimento ao doentepsiquiatrico no Brasil.

Muito ruim~ sobretudoporque ha uma carencia enormede facjlidades extra-hospitalares:apos a interna~ao, nao ha comoenviar pacientes a centros dereabilita~ao e lares-abrigo paraos quenecessitam de assistenciacontinua. 0 numero deambulatorios e insufciente paraa demanda e quase inexistemhospitais-dia.

A taxa de incidenciados transtornospsiquiatricos

Urn estudo dolnstituto dePsiquiatria da USP rnostra que30% da popula~ao vai sofrerao menos uma vez na vida urntranstorno psiquiatrico comnecessidade de tratamentoespecializado - e parte dessaspessoas precisara de inter!1a~aohospitalar. E importantenotar que uma assistenciapsiquiatrica adequada ternindices de sucesso de cerca

i de 60% para a esquizofrenia(disturbio caracterizado pordeHrios e alucina~oes) e 80%para as doen~as afetivas, comoa depressao.

"Premio Professor I. de L.Neves -Manta"2006

oi instituidoofcialmente em 6dejunho de 1982, .pela Federa~aoBrasileira deHospitais, por

proposta do Departamento dePsiquiatria da Associa~ao deHospitais do Rio de Janeito,secundadapelos Departamentosde Psiquiatria dos demaisEstados,por "Premio ProfessorI. de L. Neves - Manta" quepremiara no ano de 2006os dois melhores trabalpossobre 0 tema "0 Hospitalde' Psiquiatria e a Enter-maria de Psiquiatria emHospital Geral, indica~oese contradi~oes".

ingles e bibliografia, e naoexcedendo de 50 paginas,

3. "0 hospital dePsiquiatria e a Enter-maria. de Psiquiatria emHospital Geral, indica~oese contradi~oes"e 0 tema ouassunto, acercado qual devera,especificamente, versar 0

trabalho concorrente.4. Oprazodeapresenta~ao

do trabalho encerrar-se-aem 30de setembro de 2006, devendoser 0 mesmo encaminhadoao DEPARTAMENTO DEPSIQUIATRIADA FEDERA<;AOBRASILEIRA DE HOSPITAlSaRua dos Andradas nJ!96 / 13J!andar, Centro, Rio de Janeiro- RJCEP20.051-000.

1. Os premios seraoreferendados por urn diplomade reconhecimento do Meritodos Autores vitoriosos e arecompensa para 0 primeirocolocado no valor de R$5.000,00 (cinco .mil reais) epara 0 segundo R$ 3.000,00(tres mil reais).

2. 0 trabalhoconcorrente devera ser detitularidade de profissionalmedi'co, original e inedito,apresentado em seis viasimpressas tamanho oficio eespa~o 2 e em c6pia digital,redigido em portugues,seguido do resumo em

5. Os originais dostrabalhos apresentados,concorrentes aos prem iospassarao a integrar a bibliotecada Federa~ao Brasileira dehOspitais.

6. Os premios seraoentregues, solenemente,a oportunidade de eventosignifcativo para a PsiquiatriaBrasileira.

7. A Comissao julgadorasera fO,rmada por cincopsiquiatras de reconhecidomerito cientifco.

Departamento de Psiquiatriada Federa~ao Brasileira deHospita

INfORMAC;OES E INSCRICOeS(11) 2.10] ..' 34J (AHERn'

fll i) 1567-:5008 (News)www~aJ,erj.c6nl,br

WW'W.new50n,c6m~br

"Premio Professor I. de L.Neves - Manta"2006

oi instituldoofcialmente em 6dejunho de 1982, .pela Federa~aoBrasileira deHospitais, por

proposta do Departamento dePsiquiatria da Associa~ao deHospitais do Rio de Janeito,secundadapelos Departamentosde Psiquiatria dos demaisEstados,por "Premio ProfessorI. de L Neves - Manta" quepremiara no ano de 2006os dois melhores trabaillossobre 0 tema "0 Hospitalde"Psiquiatria e a Enter-maria de Psiquiatria emHospital Geral, indica~oese contradi~oes".

1. Os premios seraoreferendados por um diplomade reconhecimento do Meritodos Autores vitoriosos e arecompensa para 0 primeirocolocado no valor de R$5.000,00 (cinco ,mil reais) epara 0 segundo R$ 3.000,00(tres mil reais).

2. 0 trabalhoconcorrente devera ser detitularidade de profissionalmedi'co, original e inedito,apresentado em seis viasimpressas tamanho oficio eespa~o 2 e em copia digital,redigido em portugues,seguido do resumo em

ingles e bibliografia, e naoexcedendo de 50 paginas.

3. "0 hospital dePsiquiatria e a Enter-maria _de Psiquiatria emHospital Geral, indica~oese contradi~oes"eo tema ouassunto, acercado qual devera,especificamente, versar 0

trabalho concorrente.4. Oprazodeapresenta~ao

do trabalho encerrar-se-aem 30de setembro de 2006, devendoser 0 mesmo encaminhadoao DEPARTAMENTO DEPSIQUIATRIADA FEDERA<;AOBRASILEIRA DE HOSPITAlSaRua dos Andradas n~ 96 / 13~andar, Centro, Rio de Janeiro• RJCEP20.051-000.

5. Os originais dostrabalhos apresentados,concorrentes aos premiospassarao a integrar a bibliotecada Federa~ao Brasileira dehospitais.

6. Os premios seraoentregues, solenemente,a oportunidade de eventosignifcativo para a PsiquiatriaBrasileira.

7. A Comissao julgadorasera fo.rmada por cincopsiquiatras de reconhecidomerito cientifco.

Departamento de Psiquiatriada Federa~ao Brasileira deHospita

INFORMAi;oes E INSCIUC;OES(11)110]-1 341 (AHERn·

(J: t') 2567-:5008 (News)wwwAAa.herj.c.ol'n.br

www. neW50n ..com ~br