Tosse

TosseTosse

Elie FissElie Fiss PneumologiaPneumologia

Faculdade de Medicina do ABCFaculdade de Medicina do ABC

TOSSETOSSE

Fenômeno reflexo de defesa Fenômeno reflexo de defesa para expulsar substâncias para expulsar substâncias

estranhas da arvore brônquica estranhas da arvore brônquica através de movimentos através de movimentos expiratórios bruscos e expiratórios bruscos e

violentos, efetuados com a violentos, efetuados com a glote semi cerrada glote semi cerrada Bethlem N. Pneumologia, 3Bethlem N. Pneumologia, 3aa ed. Livraria Atheneu - ed. Livraria Atheneu -

19841984

TOSSETOSSE

Mantém a saúde do sistema Mantém a saúde do sistema respiratório por dois mecanismos:respiratório por dois mecanismos:

1.1. Estimulação mecânica da Estimulação mecânica da laringe causa imediato laringe causa imediato movimento expiratóriomovimento expiratório

2.2. Aumento do depuração Aumento do depuração mucociliarmucociliar

Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)(1999)

TOSSETOSSE

Importância clínica da tosseImportância clínica da tosse AtelectasiasAtelectasias Colapso pulmonarColapso pulmonar Retenção de secreçõesRetenção de secreções Pneumonias de repetiçãoPneumonias de repetição


TOSSETOSSE

Doenças respiratóriasDoenças respiratórias Esôfago, estomago, rim, Esôfago, estomago, rim,

útero, ouvido médio, útero, ouvido médio, seios paranasaisseios paranasais

Bethlem N. Pneumologia, 3Bethlem N. Pneumologia, 3aa ed. Livraria Atheneu - ed. Livraria Atheneu - 19841984

TOSSETOSSE

1.500.000 consultas /ano1.500.000 consultas /ano 1ª causa de procura do 1ª causa de procura do

médico pelo pacientemédico pelo paciente 45% expectorante45% expectorante 40% antitussígeno40% antitussígeno

Avents Pharma - 1998Avents Pharma - 1998

TOSSE / CUSTOTOSSE / CUSTO

Auto-medicação Auto-medicação AntibióticosAntibióticos ConsultasConsultas Faltas escolares/trabalhoFaltas escolares/trabalho Absenteísmo de familiaresAbsenteísmo de familiares EUA 2 bilhões dólares/anoEUA 2 bilhões dólares/ano


TOSSETOSSEAustráliaAustrália

167 consultas para cada 1000 167 consultas para cada 1000 criançascrianças

Salbutamol é a droga mais Salbutamol é a droga mais prescritaprescrita

Tosse variante de asma com Tosse variante de asma com incidência elevadaincidência elevada


TOSSETOSSE

ReceptoresReceptores MediadoresMediadores Vias aferentesVias aferentes Nervo vagoNervo vago

FisiopatologiaFisiopatologia

Centro da Centro da tossetosse

Vias eferentesVias eferentes EfetoresEfetores


TOSSETOSSEVIA AFERENTE VIA AFERENTE

TrigêmioTrigêmio Glosso faríngeoGlosso faríngeo Laríngeo superiorLaríngeo superior VagoVago

VIA EFERENTEVIA EFERENTE Recurrente laríngeoRecurrente laríngeo FrênicoFrênico EspinhalEspinhal

Bethlem N. Pneumologia, 3Bethlem N. Pneumologia, 3aa ed. Livraria Atheneu - ed. Livraria Atheneu - 19841984

ESTÍMULOS DA TOSSEESTÍMULOS DA TOSSEMecânicosMecânicos CE, pó, mucoCE, pó, mucoinsuflação/desinsuflação insuflação/desinsuflação

QuímicosQuímicos CCapsaícina apsaícina Ácidos cítrico, acético, Ácidos cítrico, acético, Nicotina, Antígenos, Nicotina, Antígenos, Osmóticos, Sol. Osmóticos, Sol. HipocloritoHipocloritoInflamatóriosInflamatórios MediadoresMediadoresHistamina Histamina ProstaglandinaProstaglandina

Receptor de adaptação rápidaReceptor de adaptação rápidaFibras C pulmonares?Fibras C pulmonares?Fibras C brônquicas?Fibras C brônquicas?

CÓRTEXCÓRTEX

Centro de Centro de Tosse Tosse

Modulação Modulação

RECEPTORES DA TOSSERECEPTORES DA TOSSENERVOS SENSITIVOS NERVOS SENSITIVOS

Nervo vagoNervo vago

TaquicininasTaquicininasNeurocinina ANeurocinina ASubstância P?Substância P?CGRP?CGRP?Reflexo Reflexo axônico?axônico?

MEDIADORES MEDIADORES

Sensibilização?

Sensibilização?

EFETORESEFETORES

Glote Glote Músculos Músculos

expiratórios expiratórios Pelve Pelve

TOSSETOSSE


MECANISMOS DA TOSSE: RECEPTORES, MECANISMOS DA TOSSE: RECEPTORES, MEDIADORES SENSORIAIS E VIAS EFERENTESMEDIADORES SENSORIAIS E VIAS EFERENTES

Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

DiafragmaDiafragma

Laringe Laringe

Fibras A-delta Fibras A-delta mielinizadas mielinizadas

MaisMaismecano-mecano-sensíveis sensíveis

Mais quimio-Mais quimio-sensíveissensíveis

Fibras C Fibras C brônquicas brônquicas

Fibras C Fibras C pulmonarespulmonares

Localização dos receptores da tosseLocalização dos receptores da tosse

Reflexo esofago-Reflexo esofago-traqueal?traqueal?

OuvidoOuvido

Vísceras Vísceras intra-abdominaisintra-abdominais

Tosse CrônicaTosse Crônica

TOSSE CRÔNICATOSSE CRÔNICA

Tosse com duração igual Tosse com duração igual ou superior a oito semanasou superior a oito semanas

TosseTosse

Aguda – 3 semanasAguda – 3 semanas

Sub-aguda – 3 a 8 semanasSub-aguda – 3 a 8 semanas

TOSSE CRÔNICATOSSE CRÔNICAPrincipais CausasPrincipais Causas

Irwin R. S. Curley F. J. French C. L. Am Rev. Respir. Dis. 123:413-17 , Irwin R. S. Curley F. J. French C. L. Am Rev. Respir. Dis. 123:413-17 , 19901990

Drenagem nasal posteriorDrenagem nasal posterior41%41%

AsmaAsma24% 24%

Refluxo gastroesofágicoRefluxo gastroesofágico21% 21%

Bronquite crônicaBronquite crônica 5%5%

n = 71n = 71

TOSSETOSSE CRÔNICA CRÔNICA

TRÍADE PATOGÊNICA (85% dos TRÍADE PATOGÊNICA (85% dos casos)casos) Gotejamento nasal posterior - Gotejamento nasal posterior -

GNP (sinusite)GNP (sinusite) Hiperreatividade brônquica - Hiperreatividade brônquica -

HBR (asma)HBR (asma) Refluxo gastroesofágico - RGE Refluxo gastroesofágico - RGE

Bruno Bruno CC. Palombini et cols. Rev. Bras. Med. 55 – 197-208, . Palombini et cols. Rev. Bras. Med. 55 – 197-208, 19981998

Tosse CrônicaTosse Crônica//Gotejamento Gotejamento

Nasal Posterior Nasal Posterior (GNP)(GNP)

TOSSE / GNPTOSSE / GNP

HistóriaHistória Exame físicoExame físico Rx de seios da faceRx de seios da face T.C. de seios da T.C. de seios da

faceface RinofibroscopiaRinofibroscopia

DiagnósticoDiagnóstico


Sensação de gotejamento (aspiração faríngea)Sensação de gotejamento (aspiração faríngea) ““Limpar a garganta”Limpar a garganta” Tosse noturna 1-2 horas após deitarTosse noturna 1-2 horas após deitar Tosse matinal após o caféTosse matinal após o café Secreção mucóide ou purulenta orofaringe/cornetosSecreção mucóide ou purulenta orofaringe/cornetos Radiologia alteradaRadiologia alterada

Aspectos DiagnósticosAspectos Diagnósticos

Pereira, E. A., Palombini B. C. Chest, 106 (2): 163S, Aug. 1994 Pereira, E. A., Palombini B. C. Chest, 106 (2): 163S, Aug. 1994


AspiraçãoAspiração ReflexoReflexo Mediadores Mediadores

químicosquímicos

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

TOSSE/GNPTOSSE/GNP

62%62% HRB HRB36%36% RGE RGE26%26% HRB+RGE HRB+RGE

n = 78n = 78

Carlos Antonio C. Villanova – Tese de Doutorado – UFRGS - 1996Carlos Antonio C. Villanova – Tese de Doutorado – UFRGS - 1996

Tosse CrônicaTosse Crônica//Doença do Doença do

Refluxo Refluxo Gastroesofágico Gastroesofágico

(DRGE)(DRGE)

TOSSE - REFLUXOTOSSE - REFLUXO

Sintomas Digestivos AusentesSintomas Digestivos Ausentes

ING, 1991ING, 1991 n = 54n = 54

24%24%

Irwin, 1989Irwin, 1989 n = 71n = 71

28%28%

Fiss, 1991Fiss, 1991 n = 26n = 26

33%33%

RESULTADOS DA ENDOSCOPIA RESULTADOS DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM PACIENTES COM DIGESTIVA EM PACIENTES COM

TOSSE CRÔNICA – n = 26TOSSE CRÔNICA – n = 26Normal:Normal:11,53%11,53%

Gastrite:Gastrite:65,22%65,22%

Esofagite:Esofagite:17,39%17,39%Antrite:Antrite:

21,73%21,73%

Úlcera péptica:Úlcera péptica:13,04%13,04%

Duodenite:Duodenite:26,09%26,09%

Barrett: 4,35%Barrett: 4,35%

Hérnia de hiato: 26,09%Hérnia de hiato: 26,09%

Fiss E. Guazzelli, A. C.; Carvalho Pinto, R. M. Lombagrdi S.G. – CHEST – 44S, 1998Fiss E. Guazzelli, A. C.; Carvalho Pinto, R. M. Lombagrdi S.G. – CHEST – 44S, 1998


HistóriaHistória Cintilografia (pediatria)Cintilografia (pediatria) Endoscopia digestivaEndoscopia digestiva Ph-metria esofágica de 24 hsPh-metria esofágica de 24 hs ImpedanciometriaImpedanciometria

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos


Ph-metria 24hPh-metria 24h distaldistalproximalproximalambasambas

Gastal, O LGastal, O L tosse crônicatosse crônicarefluxo distalrefluxo distal

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

Gastal O L – Tese de Doutorado – UFRGS - 1994Gastal O L – Tese de Doutorado – UFRGS - 1994


MicroaspiraçãoMicroaspiração ReflexoReflexo

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

Villanova CAC, Gastal OL, Palombini BC Am. J. Respir. Crit Care Med. 1996; Villanova CAC, Gastal OL, Palombini BC Am. J. Respir. Crit Care Med. 1996; 153:A693153:A693

VARIAÇÃO DE VEF 1 PÓS - VARIAÇÃO DE VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM

ASMÁTICOSASMÁTICOS

Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993

( L ) 4( L ) 4( L ) 4( L ) 4

33

22

11

00BASALBASAL

TEMPO (min)TEMPO (min)55 3030 6060 9090

** ****

*p = 0.0160*p = 0.0160**p = 0.0007**p = 0.0007

n = 20n = 20

VARIAÇÃO DE % VEF 1 PÓS - VARIAÇÃO DE % VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM

ASMÁTICOSASMÁTICOS

Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993

3030

1010

-10-10

-30-30

TEMPO (min)TEMPO (min)55 3030 6060 9090

******

******

*p = 0.0442*p = 0.0442**p = 0.0435**p = 0.0435

***p = 0.0332***p = 0.0332

n = 20n = 20

00

CAUSAS DE TOSSE EM CAUSAS DE TOSSE EM PACIENTES EM DIÁLISEPACIENTES EM DIÁLISE

PERITONEALPERITONEAL 22%22% com tosse com tosse 67%67% por RGE por RGE

HEMODIÁLISEHEMODIÁLISE 7%7% com tosse sem com tosse sem

associação com RGEassociação com RGE

Min F et al. Adv Perit Dial; 16:129-33, 2000Min F et al. Adv Perit Dial; 16:129-33, 2000

Tosse CrônicaTosse Crônica//Asma BrônquicaAsma Brônquica

TOSSE - ASMATOSSE - ASMA A tosse é parcela da A tosse é parcela da

broncoconstrição ?broncoconstrição ? Há correlação entre a intensidade Há correlação entre a intensidade

da tosse e o calibre das vias aéreas da tosse e o calibre das vias aéreas ??

Tosse e broncoespasmo podem ser Tosse e broncoespasmo podem ser inibidos separadamenteinibidos separadamente

Em crianças não há limite clínico Em crianças não há limite clínico definidodefinido


TOSSE – ASMATOSSE – ASMADiagnósticoDiagnóstico

Provas de função pulmonarProvas de função pulmonar Teste de broncoprovocaçãoTeste de broncoprovocação Prova terapêuticaProva terapêutica

Irwin, RS; Curley, F; Chest, 99; 1477-1484, 1991Irwin, RS; Curley, F; Chest, 99; 1477-1484, 1991Consenso Brasileiro sobre Tosse – 1997Consenso Brasileiro sobre Tosse – 1997

Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34,

19901990

Tosse Tosse

Pós-gripalPós-gripal Pós-infecciosaPós-infecciosa NeoplasiaNeoplasia TuberculoseTuberculose DPOCDPOC BronquectasiasBronquectasias

Algaritmo para Diagnóstico e Tratamento Algaritmo para Diagnóstico e Tratamento da Tosse Crônica em Adultos da Tosse Crônica em Adultos

Imunocompetentes Imunocompetentes

Tabagismo eTabagismo eoutros irritantesoutros irritantes

Tratamento ouTratamento oufibrobroncoscopia, TCAR, fibrobroncoscopia, TCAR,

etcetc

AnormalAnormal

InibidoresInibidoresda ECAda ECA

Avaliação ClínicaAvaliação ClínicaRX de tórax e de seios paranasaisRX de tórax e de seios paranasais

SuspenderSuspender

Pós-infecçãoPós-infecção

Corticóide, +B2Corticóide, +B2

•Endoscopia e/ouEndoscopia e/ou•TCAR de seios TCAR de seios paranasaisparanasais

•EsofagogramaEsofagograma•Endoscopia + biópsiaEndoscopia + biópsia•pH metria 24hspH metria 24hs

• Espirometria com resposta ao Espirometria com resposta ao broncodilatadorbroncodilatador

• Teste de broncoprovocaçãoTeste de broncoprovocação• Teste de faringoprovocaçãoTeste de faringoprovocação

Psicogênica ?Psicogênica ?

TratamentoTratamentoespecíficoespecífico

Sem causa Sem causa aparente ou sem aparente ou sem

respostaresposta

Corticóide, Corticóide, antibiótico, anti-antibiótico, anti-histamínicohistamínico

GPNGPNCorticóide, B2Corticóide, B2

HRBHRB

Dieta, procinéticos Dieta, procinéticos antagonistas H2, antagonistas H2,

inibidores da bomba de inibidores da bomba de prótonpróton

RGERGE

NormalNormal

Ajustar tratamento inicial: Associação de condições como Ajustar tratamento inicial: Associação de condições como “tríade patogênica da tosse” e/ou outras doenças (TCAR, “tríade patogênica da tosse” e/ou outras doenças (TCAR, fibrobronscopia , etc.fibrobronscopia , etc.

Tosse Crônica

Com exames disponíveis. Prováveis componentes da tríade patogênica da

tosse

Sem exames disponíveis. Prováveis componentes da tríade patogênica da

tosse

Se fracasso terapêutico

TOSSE CRÔNICATOSSE CRÔNICA

TratamentoTratamento Tratamento específico Tratamento específico

da(s) causa(s)da(s) causa(s)

Tratamento empíricoTratamento empírico SinusiteSinusite AsmaAsma DRGEDRGE

Consenso Brasileiro sobre Tosse – 2007Consenso Brasileiro sobre Tosse – 2007

OBJETIVOS A SEREM OBJETIVOS A SEREM PESQUISADOSPESQUISADOS

1.1. Determinar o papel do refluxo Determinar o papel do refluxo não ácido na tosse causada pela não ácido na tosse causada pela DRGEDRGE

2.2. Desenvolver métodos objetivos Desenvolver métodos objetivos e subjetivos para auxiliar a e subjetivos para auxiliar a eficácia da terapêuticaeficácia da terapêutica

Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001 Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001

QUESTÕES CLÍNICASQUESTÕES CLÍNICAS

1.1. Qual o papel da terapia Qual o papel da terapia empíricaempírica

2.2. Terapia empírica ou exames Terapia empírica ou exames laboratoriaislaboratoriais

3.3. Qual a freqüência da poluição, Qual a freqüência da poluição, alergia e tabagismo como alergia e tabagismo como causas de tosse crônicacausas de tosse crônica

Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001 Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001

TOSSE CONSIDERAÇÕES TOSSE CONSIDERAÇÕES FINAISFINAIS

A tosse é um sintoma e não deve ser A tosse é um sintoma e não deve ser tratada. Obrigatoriamente, deve ser tratada. Obrigatoriamente, deve ser investigadainvestigada

A tosse é um sintoma geralA tosse é um sintoma geralFiss, E; Palombini, BC; Irwin RS; Rev. Bras Med – 55; 185-192, 1998Fiss, E; Palombini, BC; Irwin RS; Rev. Bras Med – 55; 185-192, 1998

Fiss, E; Borelli, A; Lopes, PP; Carvalho Pinto, RM; Rev Bras Med 49; 598-Fiss, E; Borelli, A; Lopes, PP; Carvalho Pinto, RM; Rev Bras Med 49; 598-611, 1992611, 1992

Miyake, M; Fiss E., Pediatria Moderna , 31 456-466, 1995Miyake, M; Fiss E., Pediatria Moderna , 31 456-466, 1995Fiss, E; Pneumologia Atualização e Reciclagem 2a ed. Editora Ateneu, 71-Fiss, E; Pneumologia Atualização e Reciclagem 2a ed. Editora Ateneu, 71-

76, 199776, 1997Carvalho Pinto, RM; Rev. Bras Med – 55; 248-250, 1998Carvalho Pinto, RM; Rev. Bras Med – 55; 248-250, 1998

Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990

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