Toxicidade pulmonar da radioterapia conformacional torácica ......capacidade de difusão pulmonar pela técnica de respiração única do CO. A tomografia computadorizada de alta

UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRAtildeO PRETO

ADRIANA ASSIS MIRANDA CHAVES

Toxicidade pulmonar da radioterapia conformacional toraacutecica em mulheres com cacircncer de mama Repercussotildees funcionais tomograacuteficas

sistecircmicas e seus reflexos na qualidade de vida

Ribeiratildeo Preto 2013


Versatildeo Corrigida

A versatildeo original encontra-se disponiacutevel no Departamento de Cliacutenica Meacutedica da FMRP-USP

Toxicidade pulmonar da radioterapia conformacional toraacutecica em mulheres com

cacircncer de mama Repercussotildees funcionais tomograacuteficas sistecircmicas e seus reflexos na qualidade de vida

Tese que seraacute apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo de titulo de Doutor em Ciecircncias Meacutedicas Aacuterea de Concentraccedilatildeo Cliacutenica Meacutedica Orientador Professor Doutor Joatildeo Terra Filho


Autorizo a reproduccedilatildeo e divulgaccedilatildeo total ou parcial deste trabalho por qualquer meio

convencional ou eletrocircnico para fins de estudo e pesquisa desde que citada a fonte

FICHA CATALOGRAacuteFICA

Miranda-Chaves Adriana Assis

Toxicidade pulmonar da radioterapia conformacional toraacutecica em mulheres com cacircncer de mama Repercussotildees funcionais tomograacuteficas sistecircmicas e seus reflexos na qualidade de vida Ribeiratildeo Preto 2013

183p il 30cm

Tese de Doutorado apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo PretoUSP Aacuterea de Concentraccedilatildeo Cliacutenica Meacutedica

Orientador Professor Doutor Joatildeo Terra Filho

1 Radioterapia toraacutecica 2 Tomografia 3 Qualidade de vida 4 IL-1β 5 IL-6 6 TNF- α 7 Funccedilatildeo Pulmonar

FOLHA DE APROVACcedilAtildeO

Adriana Assis Miranda Chaves

Toxicidade pulmonar da radioterapia conformacional toraacutecica em mulheres com cacircncer de mama Repercussotildees funcionais tomograacuteficas sistecircmicas e seus reflexos na qualidade de vida

Tese apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de Doutora em Ciecircncias Meacutedicas

Aacuterea de Concentraccedilatildeo Cliacutenica Meacutedica

Aprovado em

Banca Examinadora

Prof Dr Joatildeo Terra Filho

Instituiccedilatildeo USP Assinatura___________________

Prof Dr Harley Francisco de Oliveira


Prof Dr Helio Humberto Angotti Carrara


Prof Dr Joseacute Roberto de Brito Jardim

Instituiccedilatildeo Unifesp Assinatura___________________

Prof Dr Manuel Lopes dos Santos

Instituiccedilatildeo Uninove Assinatura___________________

Dedicatoacuteria

A Deus por ser tatildeo bom comigo Deu-me uma famiacutelia muito abenccediloada e que

amo muito um marido melhor do que pedi a ELE e pelo privileacutegio de ter feito um

doutorado na USP um das melhores universidades do paiacutes

Aos meus amados pais Joseacute Sebastiatildeo Miranda e Terezinha Assis Miranda que

sempre foram exemplos de feacute em Deus caraacuteter bondade honestidade carinho para

comigo e meu irmatildeo Pai obrigada por ser e sempre ter sido essa pessoa abenccediloada

em nossas vidas Matildee obrigada por ser e sempre ter sido a minha melhor amiga

Ao meu irmatildeo Alberto Alexandre Assis Miranda que sempre foi e continua

sendo brilhante tanto que aos 27 anos jaacute tinha feito mestrado e doutorado UNICAMP

Sempre o admirei muito e tentei seguir seus passos apesar dele ser o irmatildeo mais

novo Beto obrigada por ser e sempre ter sido o meu melhor amigo

Ao meu amado marido Faacutebio Chaves pelo amor carinho compreensatildeo e

principalmente por ser uma pessoa maravilhosa esforccedilada inteligente carinhosa e

bondosa Eu agradeccedilo agrave Deus todos os dias por ter me dado vocecirc como meu

companheiro

Agradecimentos

A Deus por ter possibilitado a imensa honra de fazer doutorado na USP uma

das melhores universidades do paiacutes

Ao Prof Dr Joatildeo Terra Filho exemplo de profissional e sabedoria por ter me

dado a honra de ser sua orientada por todo o tempo dispendido comigo natildeo soacute nas

orientaccedilotildees do doutorado que ocorreram ateacute nos finais de semana mas por todos os

conselhos que me ajudaram a realizar o meu sonhoobjetivo de vida profissional ser

professora universitaacuteria

Agraves voluntaacuterias que participaram do meu protocolo de pesquisa mesmo estando

enfrentando uma das mais temidas doenccedilas e que ainda tiveram a disponibilidade de

colaborar

Agraves voluntaacuterias do Centro de Sauacutede Escola que ofereceram-se para doar sangue

para minha pesquisa ao ficarem sabendo das dificuldades que encontrava para

conseguir mulheres saudaacuteveis e dispostas a colaborar na populaccedilatildeo atendida no CSE

Um agradecimento muito especial agrave enfermeira Maria Cristina Jordatildeo Ferrari principal

colaboradora neste processo

A toda equipe do Ambulatoacuterio de Radioterapia do HCRP pela viabilizaccedilatildeo desta

pesquisa De um modo especial ao Prof Dr Harley Francisco de Oliveira agrave meacutedica

Viviane Bighetti agrave teacutecnica de enfermagem Irene Batista agraves oficiais administrativas

Ninervina Maria dos Reis Fontana Beatriz Chiapini Fernandes Braga Elaine Aparecida

Querino e Vera Lucia Valadares por todo o empenho em ajudar no recrutamento das

pacientes

A toda equipe do Ambulatoacuterio de Imaginologia do HCRP de um modo especial

ao Prof Dr Jorge Elias Junior e ao Prof Dr Marcel Koenigkam Santos por ter

possibilitado e realizada as tomografias computadorizadas de alta resoluccedilatildeo

A toda equipe do Ambulatoacuterio de Mastologia do HCRP pela indispensaacutevel

colaboraccedilatildeo nesta pesquisa de um modo especial ao Prof Dr Heacutelio Humberto Angotti

Carrara

Ao Prof Dr Fernando de Queiroacutez Cunha pela disponibilizaccedilatildeo do meacutetodo e

dosagem das citocinas e a teacutecnica de laboratoacuterio Giuliana Bertozi Francisco pela sua

excussatildeo

Agrave bioacuteloga Flaacutevia Carneiro Bueno de Castro por ter realizado todos os teste de

espirometria com difusatildeo e pela sua amizade

Agrave biomeacutedica Elizabeth Sobrani por ter coletado o sangue das voluntaacuterias da

pesquisa

A estatiacutestica Mayara Piani ao Prof Dr Omero Benedito Poli Neto e ao Prof e

colega Anderson Joseacute por toda a ajuda para realizaccedilatildeo das estatiacutestica do presente

trabalho

No fim tudo daacute certo se natildeo deu certo ainda eacute

porque natildeo chegou ao final

(Fernando Sabino)

Resumo

MIRANDA-CHAVES A A Toxicidade pulmonar da radioterapia conformacional toraacutecica em mulheres com cacircncer de mama Repercussotildees funcionais tomograacuteficas sistecircmicas e seus reflexos na qualidade de vida 2013 183 f Tese (Doutorado) ndash Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto - SP 2013

O tratamento radioteraacutepico continua aperfeiccediloando-se poreacutem ainda pode estar

associado com toxicidade pulmonar Objetivo Estudar os efeitos locais e sistecircmicos

provocados pela radioterapia conformacional toraacutecica adjuvante em mulheres

portadoras de cacircncer de mama sem fatores de riscos preacutevios para desenvolvimento de

alteraccedilotildees pulmonares Por meio da tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo

identificar as possiacuteveis alteraccedilotildees radioloacutegicas no parecircnquima pulmonar Se presentes

correlacionaacute-las com paracircmetros obtidos da exploraccedilatildeo funcional dos pulmotildees com os

efeitos sistecircmicos pela dosagem de mediadores inflamatoacuterios IL-1β IL-6 e TNF- α e

suas repercussotildees sobre a qualidade de vida Material e Meacutetodos Em 25 pacientes

saudaacuteveis foram coletadas amostras de sangue para serem utilizadas apenas como

referecircncia de normalidade da IL-1β IL-6 e TNF- α Em decorrecircncia dos riacutegidos criteacuterios

de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos das 157 pacientes entrevistadas apenas 24

foram selecionadas para o estudo A avaliaccedilatildeo funcional pulmonar foi abrangente e

constou de medida dos volumes e capacidade dos pulmotildees sendo o volume residual

obtido pelo meacutetodo de diluiccedilatildeo do heacutelio em circuito fechado estudo dos fluxos

expiratoacuterios maacuteximos (curva fluxo x volume e curva volume x tempo) e medida da

capacidade de difusatildeo pulmonar pela teacutecnica de respiraccedilatildeo uacutenica do CO A tomografia

computadorizada de alta resoluccedilatildeo (16 detectores) foi realizada no preacute-planejamento

da radioterapia conformacional do toacuterax esta com dose total de 45-50 Gy em 25

fraccedilotildees Para as dosagens de citocinas plasmaacuteticas foram empregadas as teacutecnicas de

imunoabsorccedilatildeo enzimaacuteticas (ELISA) Na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida foi aplicado o

questionaacuterio Saint Georgeacutes Respiratory Questionnary traduzido e adaptado

culturalmente ao Brasil Todos estes procedimentos foram obtidos na fase preacute e

repedidos 3 meses apoacutes a radioterapia Os resultados das duas fases foram

comparados utilizando-se a versatildeo exata do teste Wilcoxon e o teste de Correlaccedilatildeo de

Spearman niacutevel de significacircncia p le 005 Resultados Entre paracircmetros funcionais

houve queda significativa apenas na difusatildeo e no fluxo expiratoacuterio a 50 da

capacidade vital forccedilada Mesmo comportamento observou-se para citocina IL-6 jaacute que

os mesmos encontravam-se aumentados preacute-RT Natildeo ocorreram mudanccedilas

significativas em nenhum dos domiacutenios do questionaacuterio de qualidade de vida As

alteraccedilotildees tomograacuteficas ocorreram 6087 das pacientes na fase poacutes-radioterapia em

sua maioria de graus leves a moderados e natildeo correlacionaram-se com as alteraccedilotildees

observadas em outros paracircmetros estudados Conclusatildeo O aumento observado na

IL-6 durante a fase preacute-RT parece ser um bom iacutendice preditivo de alteraccedilatildeo pulmonar

A capacidade de difusatildeo foi a alteraccedilatildeo mais evidente e parece ser o iacutendice que melhor

reflete as alteraccedilotildees pulmonares que afetam essas pacientes Diante das discretas

alteraccedilotildees tomograacuteficas e funcionais observadas apoacutes a RT eacute provaacutevel que para a

reduccedilatildeo observada na DLCO concorra uma combinaccedilatildeo de fatores ao niacutevel da

membrana alveacuteolo-capilar No conjunto as alteraccedilotildees induzidas pela radioterapia

conformacional nas pacientes estudadas foram de pequena monta insuficientes para

influenciar aspectos funcionais do pulmatildeo e a qualidade de vida

Palavras-chave Radioterapia toraacutecica Tomografia Qualidade de vida IL-1β IL-6 TNF-α Funccedilatildeo Pulmonar

Abstract

MIRANDA-CHAVES A A Pulmonary toxicity of thoracic conformal radiotherapy in women with breast cancer Functional tomographic and systemic impacts and its effects on quality of life 2013 183 leaves Thesis (PhD) - Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto - SP 2013

Radiotherapy continues to improve itself but it may still be associated with pulmonary

toxicity Objective To study the effects caused by local and systemic adjuvant thoracic

conformal radiotherapy in women with breast cancer without risk factors prior to the

development of pulmonary alterations Through high-resolution computed tomography

to identify the possible radiological alterations in the lung parenchyma If positive

identification occurs correlates it with pulmonary functional parameters its systemic

effects the dosage of inflammatory mediators IL-1β IL-6 and TNF-α and their impact

on quality of life Material and Methods Blood samples were collected from 25 healthy

patients to be used as a normal reference for IL-1β IL-6 and TNF-α mediators Due to

the established strict inclusion and exclusion criteria only 24 from the initial 157

interviewed patients were selected for this study The evaluation of pulmonary function

was comprehensive and included Lung volume and capacity measurement through

closed loop helium residual volume dilution methodPeak expiratory flow study (flow

curve x volume and volume vs time curve) and CO diffusing capacity measurement

through single breath technique High-resolution computerized tomography (16

detectors) was performed in the pre-planning phase of thoracic conformal radiotherapy

where 45-50 Gy total dose was applied in 25 fractions For cytokines plasma

measurement the enzymatic immunosorbent techniques (ELISA) were used For

quality of life assessment the Brazilacutes validated Saint Georges Respiratory

Questionnary was used All these procedures were applied in the pre-phase and

repeated three months later after radiotherapy sessions The results of the two phases

were compared using the exact version of the Wilcoxon test and Spearman correlation

test with p le 005 significance level Results Among the functional parameters there

were a significant decrease in dissemination and expiratory flow at 50 of forced vital

capacity The same behavior was observed for cytokine IL-6 since they were already

high at pre-RT There were no significant changes in any of the aspects of quality of life

questionnaire The tomographic alterations occurred in 6087 of patients in the post

radiotherapy phase mostly having low to moderate degree and not correlated with the

observed changes in other parameters Conclusion The IL-6 increase in the pre-RT

phase appears to be a reasonable predictive index of pulmonary alterations The

diffusing capacity alterations were the most evident and seem to be the index that best

reflects the pulmonary alterations that affect these patients Given the discrete

tomographic and functional abnormalities observed after RT it is likely that for the

observed reduction in DLCO compete a combination of factors occurring at alveolar-

capillary membrane level Overall the conformal radiotherapy induced changes in the

studied patients were not expressive insufficient to influence the pulmonary functional

aspects and the quality of life of the patients

Keywords Thoracic Radiotherapy Tomography Quality of life IL-1β IL-6 TNF-α

Pulmonary Function

LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da IL-1β em picograma por mililitro de cada paciente nos tempos de avaliaccedilatildeo77

Figura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da IL-6 em picograma por mililitro de cada paciente

nos tempos de avaliaccedilatildeo78 Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do TNF-α em picograma por mililitro de cada paciente

nos tempos de avaliaccedilatildeo79 Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do total de pontos no SGRQ de cada paciente nas

fases que foram submetidas agrave avaliaccedilatildeo82 Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do Domiacutenio Sintomas de cada paciente nos tempos

de avaliaccedilatildeo83 Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do Domiacutenio Atividade de cada paciente nos tempos

de avaliaccedilatildeo84 Figura 7 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do Domiacutenio Impacto de cada paciente nos tempos de

avaliaccedilatildeo85 Figura 8 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da CVF em litros de cada paciente nos tempos de

avaliaccedilatildeo87 Figura 9 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da VEF1 em litros de cada paciente nos tempos de

avaliaccedilatildeo88 Figura 10 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da VEF1CVF em porcentagem de cada paciente

nos tempos de avaliaccedilatildeo89 Figura 11 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da FEF50 de cada paciente nos tempos de

avaliaccedilatildeo90 Figura 12 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da FEF75 de cada paciente nos tempos de

avaliaccedilatildeo91 Figura 13 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da CPT de cada paciente nos tempos de

avaliaccedilatildeo92 Figura 14 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da CRF de cada paciente nos tempos de

avaliaccedilatildeo93 Figura 15 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da CV de cada paciente nos tempos de

avaliaccedilatildeo94

Figura 16ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da VR de cada paciente nos tempos de

avaliaccedilatildeo95 Figura 17 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da DLCO (mlminmmHg) de cada paciente nos

tempos de avaliaccedilatildeo96 Figura 18 ndash Correlaccedilatildeo das diferenccedilas das fases preacute-RT e poacutes-RT da Difusatildeo em

mlminmmHg e a diferenccedilas das fases preacute-RT e poacutes-RT do Domiacutenio Sintoma do SGRQ100

Figura 19 ndash Correlaccedilatildeo das diferenccedilas das fases preacute-RT e poacutes-RT da Difusatildeo

mlminmmHg e a diferenccedilas das fases preacute-RT e poacutes-RT do Domiacutenio Impacto do SGRQ100

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo e motivos da natildeo inclusatildeo das pacientes no estudo71 Tabela 2 ndash Pacientes excluiacutedas do estudo72 Tabela 3 ndash Estadiamento dos tumores das pacientes que concluiacuteram a participaccedilatildeo

no estudo73 Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo das pacientes segundo o comportamento dos mediadores

inflamatoacuterios sistecircmicos da fase poacutes-RT em relaccedilatildeo a fase preacute-RT76 Tabela 5 ndash Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis estudadas nos mediadores

inflamatoacuterios sistecircmicos76 Tabela 6 ndash Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis estudadas no Saint Georgersquos

Respiratory Questionnaire no grupo de pacientes que natildeo realizou QT e no grupo que realizou80

Tabela 7 ndash Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis estudadas no Saint Georgersquos

Respiratory Questionnaire81 Tabela 8 ndash Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis estudadas na prova de funccedilatildeo

pulmonar86 Tabela 9 ndash Correlaccedilotildees de Sperman entre as diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT das

variaacuteveis estudadas que apresentaram p-valor significante99

LISTA DE ABREVIATURAS

ATS American Thoracic Society

BSA Albumin from bovine serum

CM Campo mediastinal

CO Monoacutexido de carbono

CPT Capacidade pulmonar total

CSC Campo supraclavicular

CSE Centro de Sauacutede Escola

CTM Campo tangencial da mama

CV Capacidade vital

CVF Capacidade vital forccedilada

DLCO Capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono

EBCTCG Early breast cancer trialistsrsquo collaborative group

EORTC Organizaccedilatildeo Europeia para Pesquisa e Tratamento do Cacircncer

FEF50 Fluxo expiratoacuterio forccedilado 50 da CVF


FMRP Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto

FSC Fossa supraclavicular

GC Grupo controle

IL-1β Interleucina 1β

IL-6 Interleucina 6

INCA Instituto Nacional de Cacircncer

PBS Soluccedilatildeo salina tamponada

PFP Prova de funccedilatildeo pulmonar

QLQ-BR23 Questionaacuterio de QV relacionada a sauacutede para pacientes de mama com cacircncer da mama da EORTC

QLQ-C30 Questionaacuterio de QV relacionada a sauacutede para pacientes com cacircncer da

EORTC QT Quimioterapia

QV Qualidade de vida

RT Radioterapia

Rx Raio-x

SGRQ Saint Georgeacutes Respiratory Questionnaire

TC Tomografia computadorizada

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

TGF-β Fator-β de crescimento

TNF-α Fator-α de necrose tumoral

USP Universidade de Satildeo Paulo

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VR Volume residual

LISTA DE ANEXOS ANEXO A Termo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo152 ANEXO B Termo aprovado do adendo de inclusatildeo do grupo controle pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 153 ANEXO C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash Grupo Radioterapia154 ANEXO D Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash Grupo Controle159 ANEXO E Questionaacuterio do Hospital Saint George na Doenccedila Respiratoacuteria (SGRQ)162 ANEXO F Caracteriacutesticas da neoplasia mamaacuteria tratamento ciruacutergico quimioteraacutepico e complementares de cada paciente169 ANEXO G Caracteriacutesticas do tratamento radioteraacutepico realizado em cada paciente171 Anexo H Descriccedilatildeo dos achados qualitativos e quantitativos nas tomografias preacute-RT e apoacutes-RT172 ANEXO I Valores observados na prova de funccedilatildeo pulmonar175 ANEXO J Valores observados no Saint Georgersquos Respiratory Questionnary (SGRQ)178 ANEXO L Resultado da dosagem de alguns mediadores infamatoacuterios sistecircmicos179 ANEXO M Resultado da dosagem de alguns mediadores infamatoacuterios sistecircmicos (Grupo Controle)180 ANEXO N Resultado das Correlaccedilotildees de Sperman entre as diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT do DLCO com as diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT de todas as variaacuteveis mensuradas no estudo181 ANEXO O ndash Continuaccedilatildeo - Resultado das Correlaccedilotildees de Sperman entre as diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT do FEF50 com as diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT de todas as variaacuteveis mensuradas no estudo182 ANEXO P - Continuaccedilatildeo - Resultado das Correlaccedilotildees de Sperman entre as diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT da IL-6 com as diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT de todas as variaacuteveis mensuradas no estudo183

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO19

11 Tratamentos20

12 Radioterapia para Cacircncer de Mama x Mediadores Inflamatoacuterios

Sistecircmicos28

13 Radioterapia para Cacircncer de Mama x Qualidade de vida31

14 Radioterapia para Cacircncer de Mama x FPP41

15 Radioterapia para Cacircncer de Mama x TC x PFP46

2 JUSTIFICATIVA50

3 OBJETIVOS51

4 ASPECTOS EacuteTICOS52

5 MATERIAIS E MEacuteTODOS53

51 Populaccedilatildeo53

52 Protocolo do Estudo53

53 Protocolo de Tratamento Radioteraacutepico57

54 Mensuraccedilatildeo dos Mediadores Inflamatoacuterios58

55 Qualidade de Vida60

56 Avaliaccedilatildeo Funcional Pulmonar61

57 Tomografia Computadorizada de Alta Resoluccedilatildeo65

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA68

7 RESULTADOS70

71 Caracteriacutesticas da Populaccedilatildeo Estudada70

72 Dosagens de Citocinas por ELISA75


74 Funccedilatildeo Pulmonar86


76 Anaacutelise de Correlaccedilotildees98

8 DISCUSSAtildeO101

9 CONCLUSOtildeES125

REFEREcircNCIA BIBLIOGRAacuteFICA127

ANEXOS152

19

1 INTRODUCcedilAtildeO

O cacircncer de mama representa cerca 23 de todos os tipos de cacircncer sendo

o tipo que mais acomete as mulheres em todo o mundo (JEMAL et al 2004) O

Instituto Nacional de Cacircncer (INCA) apresenta estimativa de incidecircncia para o ano

de 2012 em 52680 novos casos de cacircncer de mama no Brasil apresentando um

risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres (INCA 2012a)

Como existem vaacuterios fatores de riscos e caracteriacutesticas geneacuteticas que estatildeo

envolvidos na etiologia do cacircncer de mama o diagnoacutestico precoce se faz atraveacutes de

estrateacutegias de rastreamento No Brasil eacute empregado programas de divulgaccedilatildeo do

autoexame mensal das mamas exame cliacutenico anual das mamas a partir dos 40 anos

e um exame monograacutefico a cada dois anos para mulheres de 40 a 69 anos No caso

das mulheres que fazem parte do grupo de risco elevado para desenvolvimento de

cacircncer de mama o exame cliacutenico e a mamografia devem ser anuais a partir dos 35

anos Satildeo considerados como riscos elevados parentes de primeiro grau com

histoacuteria de cacircncer de mama antes dos 50 anos de idade histoacuteria familiar em

parentes de primeiro grau com cacircncer de mama bilateral ou de ovaacuterio em qualquer

idade caso de cacircncer de mama masculina na famiacutelia ou mulheres com neoplasia

lobular in situ ou lesatildeo mamaacuteria proliferativa atiacutepica (INCA 2004)

Se diagnosticado e tratado precocemente apresenta bom prognostico poreacutem

as taxas de mortalidade no Brasil ainda satildeo elevadas possivelmente devido aos

diagnoacutesticos tardios Apresentando apoacutes cinco anos sobrevida meacutedia de cerca de

20

60 sendo que em paiacuteses desenvolvidos a taxa estaacute em torno de 85 (INCA

2012a)

11 Tratamentos

A abordagem terapecircutica do cacircncer de mama visa um tratamento integral da

paciente Este pode ser dividido em local incluindo a cirurgia e a radioterapia (RT) e

sistecircmico incluindo a quimioterapia (QT) hormonioterapia e terapia bioloacutegica (INCA

2012b)

111 Cirurgia

A teacutecnica ciruacutergica depende das caracteriacutesticas da doenccedila como tipo

histoloacutegico tamanho do tumor em relaccedilatildeo agrave mama estadiamento e das

caracteriacutesticas da paciente Os tratamentos ciruacutergicos podem ser divididos em

conservadores (tumorectomia tumorectomia alargada e a quadrantectomia com

retirada ou natildeo dos gacircnglios axilares ou linfonodo sentinela) e natildeo conservadora

como a mastectomia (INCA 2004)

21

Quando indicada adequadamente as cirurgias conservadoras principalmente

quando associadas agrave outra teacutecnica de tratamento como QT RT hormonioterapia e

terapia bioloacutegica obtecircm os mesmos resultados que as cirurgias mais agressivas e

por isso eacute sempre a terapia de escolha em casos de cacircncer de mama de estaacutegio natildeo

avanccedilado a recidiva local e regional eacute um evento muito raro (BOTTERI et al 2010)

Durantes as cirurgias muito frequentemente satildeo utilizadas a bioacutepsia de

linfonodos axilares objetivando determinar o estadiamento avaliar o prognoacutestico no

que se refere agrave recidiva local e agrave distacircncia e orientar a terapecircutica complementar

(INCA 2012b PAZ et al 2001)

112 Quimioterapia

A QT tem por objetivo proporcionar agrave paciente aumento da sobrevida livre da

doenccedila atraveacutes do controle da progressatildeo da doenccedila e de metaacutestases (BERGH et

al 2001)

A terapia neoadjuvante eacute indicada em pacientes com tumores de mama

localmente avanccedilados inicialmente inoperaacuteveis (ESTEVA HORTOBAGYI 1999)

Poreacutem ultimamente vecircm sendo muito empregada como alternativa de QT adjuvante

em tumores inicialmente jaacute operaacuteveis tornando a cirurgia mais conservadora e com

taxas de eficaacutecia semelhantes (GIANNI et al 2009) Diversos especialistas como

os da Sociedade Brasileira de Mastologia defendem que a QT neoadjuvante eacute muito

efetiva devido ao melhor acesso das drogas agraves ceacutelulas tumorais pela ausecircncia de

22

fibrose e pela integridade do sistema vascular e linfaacutetico da mama e da axila E

destacam como principal desvantagem retardar o tratamento o que possibilita o

crescimento tumoral local (SAMPAIO 2011)

A QT adjuvante tem se mostrado muito importante para aumento da sobrevida

livre de recidivas (SIMES COATES 2001) Estas variam de acordo com o risco

preacutevio da paciente a histologia do tumor e a presenccedila de metaacutestases (DURIC

STOCKLER 2001)

Existem diversos esquemas quimioteraacutepicos para auxiliar a melhor escolha

da combinaccedilatildeo de drogas incluindo a recomendaccedilatildeo do Consenso para Controle do

Cacircncer de Mama de dois programas obtidos pela internet

httpwwwadjuvantonlinecom e httpwwwmayocliniccomcalcs (INCA 2004)

Atualmente os quimioteraacutepicos mais utilizados para cacircncer de mama satildeo

Epirrubicina ou Doxorrubicina Ciclofosfamida Fluorouracil e Docetaxel podendo

estar essas drogas associadas tambeacutem a um agente de bioterapia no caso o

anticorpo monoclonal anti-HER2 o Trastuzumab

Diversos estudos como os de Crivellari et al (2003) e Sartor et al (2005)

demostraram que a QT isoladamente natildeo apresenta um bom controle local ou

locorregional fazendo-se necessaacuterio tratamento local RT

23

113 Terapia Bioloacutegica

Devido agrave grande importacircncia do cacircncer de mama existem constantes

pesquisas buscando o aprimoramento dos tratamentos Vem-se obtendo melhoria

das teacutecnicas ciruacutergicas otimizaccedilatildeo de QT RT hormocircnio terapia e mais

recentemente o emprego do anticorpo monoclonal anti-HER-2 trastuzumab

(Herceptinreg Genentech Satildeo Francisco Estados Unidos da Ameacuterica) tambeacutem

conhecida como terapia bioloacutegica (INCA 2012b)

HER-2 eacute o fator de crescimento epideacutermico humano receptor-2 pertence agrave

famiacutelia de receptores transmembracircnicos envolvidos nas vias de transduccedilatildeo de sinais

que regulam o crescimento e diferenciaccedilatildeo celular Portanto mulheres com cacircncer

de mama que apresentem superexpressatildeo amplificaccedilatildeo de HER2 tecircm pior

prognoacutestico Diminuindo a concentraccedilatildeo de HER2 da superfiacutecie da ceacutelula ou inibindo

a sua atividade enzimaacutetica intriacutenseca pode reduzir oncogecircnese (YARDEN 2001) Os

testes de HER2 e receptores hormonais satildeo partes essenciais da avaliaccedilatildeo cliacutenica

das pacientes com carcinoma de mama resultados precisos satildeo fundamentais na

identificaccedilatildeo de pacientes que podem ser beneficiadas por terapias especiacuteficas

(WLUDARSKI 2010) No entanto eacute muito importante se considerar o elevado custo

do tratamento (MARTINS YAMAMOTO 2008) e o fato de ter-se observado a

ocorrecircncia de cardiotoxicidade induzida pelo trastuzumab (SANCHES SILVA 2010)

24

114 Hormonioterapia

Os benefiacutecios da hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno em pacientes

com cacircncer de mama estatildeo bem estabelecidos em estudos randomizados (EARLY

BREAST CANCER TRIALISTSrsquo COLLABORATIVE GROUP - EBCTCG 1992

OVERGAARD et al 1988)

O mecanismo de accedilatildeo se daacute devido ao tamoxifeno ser modulador do receptor

seletivo de estrogecircnio com accedilatildeo tanto agonista quanto antagonista do estrogecircnio e

por isso soacute eacute indicado no tratamento de mulheres com tumor de mama que tenham

receptores de estrogecircnio e progesterona o que ocorre em torno 60 dos casos

(OSBORNE 1998)

Overgaard et al (1999) observaram que o tratamento do cacircncer de mama em

mulheres com alto risco de recidiva eacute mais efetivo se haacute a combinaccedilatildeo de terapia

locorregional e sistecircmica A RT adjuvante associada ao tamoxifeno eacute de extrema

importacircncia neste controle locorregional e aumenta a sobrevida livre do cacircncer

nestas mulheres

115 Radioterapia

A RT eacute uma radiaccedilatildeo ionizante capaz de destruir ceacutelulas tumorais Para cada

paciente eacute calculada a dose o tempo o volume do tecido irradiado visando erradicar

25

todas as ceacutelulas tumorais locais com o menor dano possiacutevel agraves ceacutelulas normais

circunvizinhas A eficaacutecia depende da sensibilidade do tumor da sua localizaccedilatildeo da

qualidade e da quantidade da radiaccedilatildeo aplicada Ela poderaacute ser a uacutenica forma de

tratamento ou estar associada a outros meacutetodos de tratamento como cirurgia QT

hormonioterapia terapia bioloacutegica A RT seraacute fracionada em doses diaacuterias visando

atingir maior nuacutemero de ceacutelulas neoplaacutesicas e o menor de ceacutelulas sadias dos tecidos

circunvizinhos e respeitar a toleracircncia destes Assim os efeitos colaterais satildeo

miacutenimos e bem tolerados Os efeitos imediatos satildeo mais evidentes em tecidos que

apresentam maior capacidade proliferativa como a epiderme as gocircnadas as

mucosas dos tratos digestivo urinaacuterio e genital e a medula oacutessea e devem ser

tratados sintomaticamente pois geralmente satildeo bem tolerados e reversiacuteveis Jaacute os

efeitos tardios soacute ocorrem quando satildeo ultrapassadas as doses de toleracircncia dos

tecidos normais causando atrofias e fibroses (PRO-ONCO 1 1993 apud INCA

2012c)

As teacutecnicas de RT estatildeo evoluindo muito buscando realizar melhores

distribuiccedilotildees de dose isto eacute a capacidade de reduzir o volume de tratamento em

relaccedilatildeo ao volume alvo e ainda garantir uma cobertura do volume alvo em todas as

dimensotildees Quando a RT eacute guiada por imagem a radiaccedilatildeo eacute entregue para a aacuterea

mais especiacutefica e este fato tornou-se possiacutevel devido agraves melhorias recentes na

tecnologia de informaacutetica novas teacutecnicas de RT e melhor compreensatildeo morfoloacutegica

1 Pro-Onco Controle do Cacircncer uma proposta de integraccedilatildeo ensino-serviccedilo Rev Atual Rio de

Janeiro 2 ed 1993

26

e das informaccedilotildees funcionais do organismo do paciente (VERELLEN DE RIDDER

STORME 2008)

1151 Radioterapia para o Cacircncer de Mama

Para muitas mulheres com cacircncer de mama em estaacutegio inicial acirurgia

conservadora da mama pode remover a doenccedila macroscoacutepica no entanto alguns

focos de tumor microscoacutepico podem permanecer e se natildeo tratados levar agrave recidiva

locorregional ou metaacutestases distantes ou ambos daiacute a imensa importacircncia da RT

(EBCTCG 1995 2000 2005) Existem riscos de recidivas mesmo em cirurgias

conservadoras associadas agrave linfonodos sentinelas negativos para a doenccedila sendo

tambeacutem nestes casos muito importante a RT adjuvante pois a mesma diminui

significativamente as taxas de recidivas (EBCTCG 2000 FISHER et al 2002)

A RT eacute tambeacutem muito importante no controle dos casos de mastectomia

associada ao esvaziamento axilar mesmo com todos os linfonodos explorados

negativos para a doenccedila haacute um risco consideraacutevel de recorrecircncia locorregional por

exemplo na parede toraacutecica se houver envolvimento de algum linfonodo e

consequentemente mais clara a indicaccedilatildeo de RT (OVERGAARD et al 1999

RAGAZ et al 2005)

Outras importantes indicaccedilotildees da RT satildeo as doenccedilas locorregionalmente

avanccediladas muitas vezes tornando-as operaacuteveis - RT neoadjuvante (KLEFSTROM et

al 1987 OLSON et al 1997) ou utilizaacute-la como uacutenico tratamento objetivando

melhorar a qualidade de vida (QV) - RT paliativa (FARIA LEITE 1999) O controle

da doenccedila pela RT foi observado ateacute mesmo em estudos mais antigos eacutepoca que os

27

recursos teacutecnicos eram inadequados em relaccedilatildeo aos atuais (FOWBLE GLICK

GOODMAN 1988 PIERCE LICHTER 1996)

Em EBCTCG (2005) observaram que a RT adjuvante em cirurgia

conservadora apresentaram alto controle local e pouca influecircncia sobre a

mortalidade nos primeiros anos mas moderado controle nas taxas de mortalidade

em 15 anos O mesmo grupo de pesquisadores em 2000 jaacute havia constatado por

metanaacutelise um importante controle na recidiva locorregional e uma significativa

reduccedilatildeo da mortalidade por cacircncer de mama mas tambeacutem observaram um aumento

significativo do nuacutemero de mortes por outras causas principalmente de origem

vascular Quando analisaram a sobrevida global observaram uma reduccedilatildeo de 39

na taxa de morte anual

11511 Campos Irradiados

A escolha dos campos de RT eacute geralmente baseada nos padrotildees da recidiva

locorregional (STROM MCNEESE 1999) A indicaccedilatildeo de radiaccedilatildeo axilar ou fossa

supraclavicular vem da anaacutelise da invasatildeo dos linfonodos axilares Quando haacute

ausecircncia de comprometimento axilar ou a presenccedila de um ou dois linfonodos

comprometidos com esvaziamento axilar completo natildeo haacute indicaccedilatildeo de irradiar

esse(s) campo(s) caso natildeo seja possiacutevel esvaziamento axilar completo haacute a

necessidade de irradiar estes campos Outros casos em que haacute essa indicaccedilatildeo satildeo

na presenccedila de trecircs ou mais linfonodos ou quando haacute a invasatildeo de estruturas

vizinhas Em cacircncer de mama quase nunca eacute irradiada a cadeia da mamaacuteria interna

pois metaacutestases para essa aacuterea satildeo raras e haacute grande possibilidade de dano aos

28

tecidos mediastinais como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo Soacute estatildeo indicados quando

tambeacutem haacute tumores mediais maiores que trecircs centiacutemetros ou tumores mediais ou

centrais com axila comprometida Jaacute a RT em plastatildeo mamaacuterio estaacute indicada em

tumores com alto risco de recidiva local (MIZIARA PINTO 2001)

Os efeitos colaterais mais comumente encontrados satildeo linfedema de membro

superior pneumonitefibrose pulmonar e toxicidade cardiacuteaca crocircnica doenccedilas

isquecircmicas cardiacuteacas eritema telangiectasia e ulceraccedilotildees de pele e necrose oacutessea

em costelas e esterno (LANDBERG 1995) Sendo que os efeitos colaterais satildeo

menos frequentes e com menor intensidade na RT conformacional por esta ser mais

dirigida ao tecido acometido (BONAN et al 2005)

12 Radioterapia para Cacircncer de Mama x Mediadores Inflamatoacuterios Sistecircmicos

Chen et al (2001) sugeriam que o valor da interleucina 6 (IL-6) preacute-RT eacute um

bom iacutendice preditivo de pneumonite induzida pela radiaccedilatildeo Estes autores

mensuraram as citocinas em 24 pacientes que realizaram RT por cacircncer de mama

de pulmatildeo em linfomas e outras neoplasias do toacuterax e fizeram o acompanhamento

cliacutenico por mais de 12 meses Foram analisadas pelo teste ELISA a IL-6 e fator-α de

necrose tumoral (TNF-α) antes da RT durante e apoacutes a RT a lesatildeo por radiaccedilatildeo

pulmonar foi definida utilizando criteacuterios do National Cancer Institute Common

Toxicity (TROTTI et al 2000) Natildeo ocorreram casos de pneumonite grau 3 ou 4

observou-se 13 casos de pacientes que apresentaram grau 2 e 6 pacientes

29

desenvolveram grau 1 essas alteraccedilotildees foram observadas de 8 a 12 semanas apoacutes

a RT O valor da IL-6 na avaliaccedilatildeo preacute-RT foi significativamente maior nas pacientes

que desenvolveram pneumonite em todos os tempos avaliados jaacute os niacuteveis de TNF-

α natildeo apresentaram correlaccedilatildeo com a ocorrecircncia de pneumonite por radiaccedilatildeo

Por outro lado Geinitz et al (2001) natildeo observaram alteraccedilotildees dos niacuteveis de

IL-1β IL-6 e TNF-α induzidos pela RT Analisando outros paracircmetros os autores natildeo

consideraram as interleucinas como bons iacutendices preditivos para a sensaccedilatildeo de

fadiga manifestada pelas pacientes durante as avaliaccedilotildees do estudo Assim como

tambeacutem natildeo observaram correlaccedilatildeo da fadiga com a ansiedade a depressatildeo ou

decliacutenio dos niacuteveis de hemoglobina Essa fadiga que ocorreu durante a RT voltou a

niacuteveis normais na avaliaccedilatildeo dois meses apoacutes o teacutermino da mesma Para chegar a

essas conclusotildees estes autores realizaram um estudo prospectivo em 41 mulheres

que receberam RT adjuvante apoacutes a cirurgia conservadora da mama por cacircncer

nenhuma realizou QT concomitante Foram realizadas avaliaccedilotildees preacute-RT 1 2 3 4 e

5 semanas durante a RT e dois meses apoacutes o teacutermino da mesma Foram utilizados

os questionaacuterios de auto avaliaccedilatildeo padronizado e de avaliaccedilatildeo da fadiga uma

escala visual analoacutegica para dimensionar a intensidade de fadiga e a do Hospital de

Ansiedade e Depressatildeo (GLAUS 1998) Para mensurar os mediadores inflamatoacuterios

sistecircmicos foi utilizado o meacutetodo ELISA

A grande maioria dos estudos realizados com mediadores inflamatoacuterios

sistecircmicos foram com pacientes com cacircncer de pulmatildeo como o trabalho de Rube et

al (2008) estudaram 52 pacientes no qual mensuraram os niacuteveis de IL-6 e fator de

crescimento (TGF)-β1 nas bioacutepsias tumorais que foram realizadas antes da RT e os

niacuteveis plasmaacuteticos de citocinas (TNF-α IL-1β IL-6 e TGF-β1) medidos antes e

30

semanalmente durante a RT e 1 3 6 e 9 meses poacutes-RT e no iniacutecio dos sintomas

cliacutenico de pneumonite por radiaccedilatildeo As lesotildees pulmonares induzidas pela radiaccedilatildeo

ocorreram em 21 pacientes Natildeo houve correlaccedilatildeo dos niacuteveis de citocinas

plasmaacuteticos antes durante e apoacutes a RT com a incidecircncia de lesotildees induzidas pela

radiaccedilatildeo assim sendo os autores concluiacuteram que a TNF-α IL-1β IL-6 e TGF-β1 natildeo

seriam bons iacutendices preditivos de risco para pneumonite por radiaccedilatildeo Estes autores

acreditam que o tumor era a principal fonte produtora de IL-6 e TGF-β1 circulantes

nas pacientes que fizeram RT chegaram a essa conclusatildeo apoacutes analisarem a

resposta individual do tumor

ARPIN et al (2005) estudaram os niacuteveis de IL-6 TNF-α e IL-10 em 96

pacientes com diversos tipos de canceres que realizaram RT conformacional

tridimensional Avaliaram dosagem destes mediadores antes de iniciar a RT e

semanalmente durante a RT 8 semanas apoacutes teacutermino da mesma Apresentaram

aumento de IL-6 com pico em duas semanas apoacutes a RT estiveram associadas com o

risco de pneumonia actiacutenica (p = 0047) assim como as que natildeo apresentaram

esse pico em 2 semanas estiveram associados com a sua ausecircncia Foram

encontradas associaccedilotildees entre aumento dos niacuteveis IL-10 e menor risco de

pneumonite por radiaccedilatildeo e natildeo houve correlaccedilatildeo entre TNF-α e a incidecircncia de

pneumonia actiacutenica

Estudo realizado por Rube et al (2004) do qual irradiaram com 12 Gy o toacuterax

de camundongos do grupo tratados nestes e no grupo controle foram avaliados a

expressatildeo de TNF-α IL-1α e IL-6 no tecido pulmonar 30 minutos 1 3 6 12 24 48

72 horas e 1 2 4 8 16 e 24 semanas apoacutes a radiaccedilatildeo A anaacutelise permitiu observar

que existem duas ondas de expressotildees das citocinas na fase precoce da resposta agrave

31

radiaccedilatildeo a primeira onda ocorre nas primeiras horas apoacutes o a RT e volta aos niacuteveis

basais ateacute 2 dias apoacutes a RT a segunda onda ocorre de 8 ateacute 16 semanas poacutes-RT

Essa segunda onda de aumento de citocinas correlacionou-se com a pneumonite por

radiaccedilatildeo

13 Cacircncer de Mama x Qualidade de Vida

Mulheres com cacircncer de mama satildeo naturalmente expostas agrave tensatildeo

relacionada ao diagnoacutestico tratamento e prognoacutestico da doenccedila fatos que

influenciam muito a QV destas pacientes (BJOumlRNEKLETT et al 2012 SVENSK et

al 2009) Essa piora na QV pode-se apresentar como piora fiacutesica fadiga disfunccedilatildeo

sexual devido agrave alteraccedilatildeo da imagem corporal e baixa autoestima que tambeacutem eacute um

dos efeitos psicologicos de quem sofre tratamento para cacircncer de mama (CULOS-

REED et al 2006 CARPENTER et al 2004 SAVARD et al 2004)

Diversos autores estudaram a influecircncia dos diferentes tratamentos para

cacircncer de mama sobre a QV das pacientes submetidas a eles como Arndt et al

(2008) que avaliaram a QV de 315 mulheres em estaacutegios inicias de cacircncer de

mama durante cinco anos apoacutes a primeira cirurgia oncoloacutegica e compararam os

resultados entre o grupo de mulheres que fizeram a cirurgia conservadora 72 e as

que fizeram mastectomia 28 Utilizaram o questionaacuterio de QV para pacientes com

cacircncer (QLQ-C30) da Organizaccedilatildeo Europeia para Pesquisa e Tratamento do Cancer

32

(EORTC) (AARONSON et al 1993) e o especifico para pacientes com cacircncer de

mama (QLQ-BR23) (SPRANGERS et al 1996) essas avaliaccedilotildees foram realizadas 1

3 e 5 anos apoacutes a primeira cirurgia O grupo que realizou cirurgia conservadora

apresentou melhor atividade fiacutesica e psicologica eram sexualmente mais ativas e

mais satisfeitas com sua imagem corporal jaacute na avaliaccedilatildeo um ano (p lt 005 em todas

as variaacuteveis avaliadas) Jaacute a avaliaccedilatildeo global da QV foi aumentando gradualmente

ao longo do tempo e tornou-se estatisticamente significativa apenas em cinco anos

Penttinen et al (2011) observaram que a QV das pacientes logo apoacutes

tratamentos adjuvantes para cacircncer de mama foi prejudicada assim como o

desempenho fiacutesico em comparaccedilatildeo com a populaccedilatildeo geral Em particular a

depressatildeo e fadiga foram relacionadas com prejuiacutezo na QV Desempenho fiacutesico e

niacutevel de atividade foram os uacutenicos fatores que se correlacionaram positivamente a

QV Assim o exerciacutecio fiacutesico pode ser uacutetil na reabilitaccedilatildeo de sobreviventes de

cacircncer especialmente para pacientes com depressatildeo e fadiga

QV das pacientes a logo prazo apoacutes tratamento por cacircncer de mama eacute

comparaacutevel agrave da populaccedilatildeo geral mesmo quando sofrem de substancial fadiga

durante o tratamento Poreacutem algumas pacientes apresentam fadiga persistente poacutes-

tratamento que pode levar a perda da QV em longo prazo (SCHMIDT et al 2012)

Outros autores tambeacutem observaram que a QT apresenta maior impacto sobre a

fadiga do que a RT diversas pacientes relatam que a QT altera a QV atraveacutes da

induccedilatildeo de vaacuterios sintomas comportamentais e existem estudos que relatam essa

sensaccedilatildeo das pacientes (DAGNELIE et al 2007 STONE et al 2000)

Tambeacutem existem muitos relatos de fadiga e diminuiccedilatildeo da QV durante ou

apoacutes a RT em pacientes que fazem tratamento para cacircncer de mama Poreacutem muitas

33

destas tambeacutem foram submetidas agrave QT adjuvante na tentativa de esclarecer se a

piora da QV foi influenciada mais pela QT ou pela RT Noal et al (2011) estudaram

a QV e fadiga de 161 pacientes que realizaram QT adjuvante e RT e 141 que

realizaram somente RT e compararam os resultados Estes autores observaram que

na avaliaccedilatildeo antes do iniacutecio da RT o grupo de pacientes que realizaram a QT

adjuvante ocorreu fadiga em 60 destas pacientes versus 33 do grupo as quais

natildeo se submeteram a QT (p lt 0001) Jaacute os valores apoacutes o teacutermino da RT foram

estatisticamente semelhantes entre os grupos 61 e 53 respectivamente Apoacutes

um ano do teacutermino de RT cerca de 40 das pacientes continuavam apresentando

fadiga em ambos os grupos Jaacute a depressatildeo na avaliaccedilatildeo preacute-RT foi

significantemente menor no grupo que realizou somente a RT (p = 001) Ao final da

RT ambos os grupos apresentavam sinais de depressatildeo em 25 das pacientes

Apoacutes anaacutelise destes dados os autores concluiacuteram que a fadiga eacute um dos sintomas

mais frequente e que mais influencia a QV durante RT E que apoacutes o teacutermino da RT

a QV natildeo eacute influenciada pela QT adjuvante ou seja a QT soacute influencia a QV logo

apoacutes sua administraccedilatildeo antes do iniacutecio da RT A fadiga estaacute altamente relacionada

com o estado psicoloacutegico de modo que devem ser rastreados para detectar

pacientes que necessitam de apoio Estes autores tambeacutem dosaram IL-6 TNF-α e

valores de proteiacutena C reativa e natildeo encontram correlaccedilatildeo com a fadiga ou QV em

nenhum dos tempos avaliados

Reidunsdatter et al (2013) avaliaram a fadiga de 250 mulheres que fizeram

RT utilizando o questionaacuterio da EORTC e o QLQ-C30 (AARONSON et al 1993) As

avaliaccedilotildees foram realizadas antes da RT 3 6 e 12 meses apoacutes o teacutermino da mesma

e tambeacutem compararam com dados de 652 pessoas que foram o grupo controle

34

composto da populaccedilatildeo geral ou seja sem cacircncer Estes autores concluiacuteram que as

comorbidades satildeo determinantes mais importantes para o niacutevel de fadiga que os

tratamentos para o cacircncer Em Karakoyun-Celik et al (2010) observaram que a

piora na QV apoacutes a RT estava correlacionada com a incidecircncia de linfedema em

membro superior

Munshi et al (2010) realizaram avaliaccedilatildeo da QV em 255 mulheres

submetidas a RT para tratamento de cacircncer de mama todas estas jaacute haviam se

submetido agrave cirurgia para tratamento Estes autores dividiram as pacientes em dois

grupos segundo a cirurgia a qual foram submetidas Grupo de mastectomizadas

composto por 113 pacientes e o grupo com as outras 142 pacientes no qual foi

realizada cirurgia conservadora compararam a QV destes grupos As pacientes

submetidas agrave mastectomia foram tratados com 45 Gray em 20 sessotildees durante

quatro semanas Pacientes que realizaram cirurgia conservadora foram tratados com

dose de 45-50 Gray em 25 sessotildees durante cinco semanas e realizaram reforccedilo no

leito tumoral de mais 15 Gray em seis sessotildees diaacuterias As avaliaccedilotildees de QV foram

realizadas antes durante e apoacutes a RT utilizando os questionaacuterios da EORTC os

QLQ-C30 (AARONSON et al 1993) e o QLQ-BR23 (SPRANGERS et al 1996)

especiacutefico cacircncer de mama A QV global observada antes do iniacutecio da RT foi

semelhante em ambos os grupos e natildeo houve piora durante ou apoacutes o teacutermino da

RT Poreacutem houve diferenccedila em alguns domiacutenios como no domiacutenio funccedilatildeo social

onde as pacientes que foram submetidas agrave mastectomia apresentaram melhor

funccedilatildeo social (p = 0018) que as que fizeram cirurgia conservadora jaacute nos domiacutenios

prazer sexual e perspectiva de futuro as pacientes submetidas agrave cirurgia

conservadora apresentaram-se melhor que as pacientes mastectomizadas (p =

35

0006) e (p = 0036) respectivamente Jaacute outros domiacutenios que avaliaram os efeitos

colaterais na regiatildeo da mama e do braccedilo assim como efeitos colaterais sistecircmicos

natildeo apresentaram diferenccedila entre os grupos

Arraras et al (2008) avaliaram a QV antes do iniacutecio da RT ao final e seis

semanas apoacutes o teacutermino da mesma utilizando os questionaacuterios QLQ-C30

(AARONSON et al 1993) e QLQ-BR23 (SPRANGERS et al 1996) ambos da

EORTC Dividiram as pacientes em dois grupos de mulheres com cacircncer de mama

grupo de 65 a 84 anos de idade com 48 pacientes e o outro de 40 a 64 anos com 50

pacientes Na avaliaccedilatildeo logo apoacutes o teacutermino da RT ocorreram limitaccedilotildees leves e

moderadas em algumas aacutereas emocionais sexuais Estas foram relacionadas com o

tratamento com a toxicidade mas foram recuperadas durante o periacuteodo de

acompanhamento ou seja a RT natildeo causou piora da QV na sexta semana apoacutes o

seu teacutermino Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica na QV entre os grupos portanto

concluiu que a idade era um paracircmetro influente

Versmessen et al (2012) avaliaram 121 mulheres com cacircncer de mama

estaacutegio I-II e que se jaacute haviam se submetido agrave cirurgia estas foram randomizadas em

dois grupos um recebeu RT convencional e o outro recebeu tomoterapia

hipofracionada Realizaram avaliaccedilatildeo antes da RT logo apoacutes o teacutermino da mesma

trecircs meses e 1 2 e 3 anos poacutes-RT aplicando os questionaacuterios da EORTC o QLQ-

C30 (AARONSON et al 1993) e QLQ-BR23 (SPRANGERS et al 1996) especifico

para cacircncer de mama Houve uma piora temporaacuteria no uacuteltimo dia da RT nos escores

de fadiga e global da sauacutede em ambos os grupos de tratamento e apresentou

melhora durante o periacuteodo de acompanhamento do estudo

36

Hopwood et al (2010) observaram que as pacientes que receberam regimes

de RT hipofracionada tiveram menos efeitos adversos que as pacientes receberam a

RT tradicional para cacircncer de mama em estaacutegios iniciais Para estes autores

chegarem a essa conclusatildeo os mesmos estudaram 4451 mulheres submetidas a RT

por cacircncer de mama e avaliaram a QV atraveacutes dos questionaacuterios EORTC o QLQ-

C30 (AARONSON et al 1993) e o QLQ-BR23 (SPRANGERS et al 1996) Tambeacutem

observaram que uma importante parcela de mulheres relataram alteraccedilatildeo moderada

da funccedilatildeo braccedilo ombro ao longo de cinco anos apoacutes a RT

A QV das pacientes submetidas ao tratamento por cacircncer de mama eacute

influenciada pelos procedimentos aos quais satildeo submetidas por isso diversos

estudos foram realizados tentando avaliaacute-los eou mensuraacute-los e assim melhorar a

QV destas pacientes (BANERJEE et al 2007 DAGNELIE et al 2007 MATTHEW et

al 2013 NUNES et al 2007 HOFFMAN et al 2012 REIDUNSDATTER et al

2013 STONE et al 2000 SVENSK et al 2009)

O trabalho realizado por Vadiraja et al (2009) avaliou a eficaacutecia da ioga na

melhora ou manutenccedilatildeo da QV das pacientes submetidas agrave RT adjuvante para

tratamento de cacircncer de mama Para isso dividiram 88 pacientes aleatoriamente

para receber ioga (n= 44) ou terapia de suporte breve (n= 44) durante o tratamento

radioteraacutepico O grupo intervenccedilatildeo realizou 18 sessotildees de ioga com duraccedilatildeo de 60

minutos por dia enquanto o grupo controle foi instituiacuteda a terapia de suporte breve

constituiacuteda de aconselhamento com assistente social uma vez a cada 10 dias

portanto trecircs ou quatro sessotildees durante a RT As avaliaccedilotildees da QV foram realizadas

utilizando o QLQ-C30 (AARONSON et al 1993) da EORTC e a escala funcional

Escala de Afeto Positivo e Negativo (WATSON CLARK TELLEGEN 1988) Estas

37

foram realizadas no iniacutecio do estudo e apoacutes seis semanas de tratamento com RT

Houve melhora significativa no grupo ioga em relaccedilatildeo ao grupo controle nos

quesitos efeitos positivos (p = 0007) funccedilatildeo emocional (p = 0001) e funccedilatildeo

cognitiva (p = 003) e queda em efeitos negativos (p lt 0001) ou seja o grupo que

realizou ioga apresentou melhora significante na QV em relaccedilatildeo ao grupo controle

Chandwani et al (2010) tambeacutem observaram que programas de ioga estatildeo

associados agrave significativa melhora na QV em mulheres com cacircncer de mama

submetidas agrave RT Estes autores compararam mulheres que fizeram RT e ioga e as

que fizeram somente RT e observaram que apoacutes a RT que as pacientes do grupo de

ioga relataram percepccedilatildeo de significativa melhora da sauacutede (p = 0005) que o grupo

que fez soacute RT

Banerjee et al (2007) avaliaram a QV de 68 pacientes nas fases preacute e apoacutes o

teacutermino da RT Foram aplicados dois testes psicoloacutegicos a Escala de Ansiedade e

Depressatildeo (AZIGMOND SNAITH 1983) e a Escala de Estresse Percebido (COHEN

WILLIAMSON1988) As pacientes foram divididas em dois grupos o grupo controle

soacute realizou a RT e o grupo estudo realizou RT e ioga Os autores observaram uma

diminuiccedilatildeo significativa nos escores na Escala de Ansiedade e Depressatildeo no grupo

que tambeacutem realizou ioga enquanto o grupo controle mostrou aumento destas

pontuaccedilotildees Jaacute na Escala de Estresse Percebido houve diminuiccedilatildeo no grupo que

realizou ioga enquanto o grupo controle manteve-se inalterado apoacutes a RT

Hoffman et al (2012) realizaram um estudo randomizado e controlado em 229

mulheres apoacutes a cirurgia QT e RT para cacircncer de mama Observaram que houve

uma melhora estatisticamente significante na QV do grupo que realizou psicoterapia

cognitiva comportamental em relaccedilatildeo ao grupo controle que natildeo a realizou

38

Matthew et al (2013) avaliaram a QV em estudo randomizado controlado em

117 pacientes com cacircncer avanccedilado que receberam RT Estas pacientes foram

divididas em dois grupos o grupo intervenccedilatildeo realizou seis sessotildees de psicoterapia

e o outro natildeo realizou grupo controle Observaram que participar desta intervenccedilatildeo

foi eficaz na manutenccedilatildeo da QV destas pacientes

Estudos realizados com terapias alternativas como a arteterapia empregada

no estudo de Svensk et al (2009) no qual avaliaram a QV de 41 pacientes com

cacircncer de mama submetidas a RT e compararam o grupo intervenccedilatildeo 20 pacientes

que fizeram arteterapia por 1 hora por semana durante a RT e grupo controle no que

soacute fizeram a RT Aplicaram os questionaacuterios da EORTC o QLQ-BR23 (SPRANGERS

et al 1996) e o da World Health Organization Quality of Life (KUYKEN et al 1995)

antes do inicio da RT dois e seis meses apoacutes o teacutermino da mesma Estes autores

concluiram que este estudo forneceu um forte apoio para o uso de terapia de arte

para melhorar a QV de mulheres submetidas a tratamento de RT para cacircncer de

mama

Nunes et al (2007) estudaram 34 pacientes submetidas a RT por cacircncer de

mama estas foram divididas aleatoriamente em dois grupos O grupo controle que

soacute realizou a RT e foi composto por 14 pacientes e o grupo experimental que realizou

a RT e terapia de relaxamento visual A QV destas pacientes atraveacutes da mensuraccedilatildeo

do estresse ansiedade e depressatildeo por testes psicoloacutegicos com pontuaccedilatildeo

realizados atraveacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica estruturada antes da RT e apoacutes o teacutermino da

mesma Observaram que houve uma melhora nos escores da QV no grupo

experimental em relaccedilatildeo ao grupo controle (p lt 005) ou seja o grupo que realizou

somente RT apresentou piora nos escores avaliados

39

Em 2011 Duijts et al (2011) realizaram metanaacutelise para avaliar os efeitos de

intervenccedilotildees psico-comportamentais e exerciacutecios sobre a fadiga depressatildeo

ansiedade imagem corporal estresse e QV em pacientes submetidas a tratamento

por cacircncer de mama Foram incluiacutedos um total 56 estudos As anaacutelises dos estudos

de utilizando teacutecnicas psico-comportamentais sobre a fadiga apresentaram melhora

significante (p lt 0001) assim como sobre a depressatildeo (p lt 0001) sobre a

ansiedade (p lt 0001) e sobre o estresse (p = 0038) Jaacute na anaacutelise dos efeitos de

exerciacutecios fiacutesicos tambeacutem foram estatisticamente significativos em relaccedilatildeo agrave fadiga

(p = 0004) a depressatildeo (p = 0016) a imagem corporal (p = 0007) e a QV geral (p =

0001) em relaccedilatildeo ao grupo controle

Na tentativa de mensurar a QV diversos questionaacuterios foram criados haacute dois

tipos de questionaacuterios para avaliar a QV os geneacutericos e os especiacuteficos Os

instrumentos geneacutericos buscam avaliar de forma holiacutestica todos os aspectos

importantes relacionados agrave QV Como exemplos destacam-se o Medical Out comes

Study 36-item Short-Form Health Survey (WARE-Jr SHERBOURNE 1992)

Nottingham Health Profile (HUNT et al1981) Quality of Well-being (KAPLAN

BUSH BERRY 1979) World Health Organization Quality of Life (KUYKEN et al

1995) e o da EORTC o QLQ-C30 (AARONSON et al 1993) Jaacute os especiacuteficos satildeo

capazes de avaliar com maior acuraacutecia alguns aspectos especiacuteficos da QV sendo

mais sensiacuteveis na detecccedilatildeo de alteraccedilotildees apoacutes uma intervenccedilatildeo (WIEBE et al

2003) Os questionaacuterios especiacuteficos podem ser direcionados para avaliar a influecircncia

que determinada funccedilatildeo tem sobre a QV Por exemplo a avaliar a influecircncia da

qualidade do sono vida sexual aspectos sociais alteraccedilotildees pulmonares entre

muitos outros (GUYATT FEENEY PATRICK 1993)

40

Entre esses instrumentos especiacuteficos que avaliam a influecircncia dos aspectos

respiratoacuterios na QV encontra-se o questionaacuterio proposto por St Georges Hospital

Medical School conhecido com Saint Georgersquos Respiratory Questionnaire (SGRQ)

que tem sido traduzido e validado em vaacuterios idiomas (JONES QUIRK

BAVEYSTOCK 1991)

No Brasil o SGRQ foi traduzido e validado por Sousa Jardim Jones (2000)

Este questionaacuterio apresentado no Anexo C avalia domiacutenios como sintomas

(frequecircncia e gravidade) atraveacutes de perguntas alocadas na Parte 1 atividades

diaacuterias limitadas ou abolidas pela doenccedila respiratoacuteria (Parte 2 seccedilotildees 2 e 6) e os

seus impactos nos aspectos profissionais familiares sociais e psicoloacutegicos dos

indiviacuteduos (Parte 2 seccedilotildees 1 3 4 5 e 7) Esses domiacutenios possuem uma pontuaccedilatildeo

maacutexima possiacutevel Os pontos de cada resposta satildeo somados e o total eacute referido como

uma porcentagem desse maacuteximo Valores acima de 10 refletem uma QV alterada

naquele domiacutenio Alteraccedilotildees iguais ou superiores a 4 apoacutes uma intervenccedilatildeo em

qualquer domiacutenio ou no total dos pontos indicam uma mudanccedila significativa na QV

dos pacientes Neste questionaacuterio escores menores refletem uma QV melhor

Devido agrave falta de um questionaacuterio validado especiacutefico para mensurar a

influecircncia do pulmatildeo sobre a QV em mulheres submetidas a RT toraacutecica foi optado

pelo SGRQ pois este atende as necessidades do presente estudo por ser um

questionaacuterio especifico para avaliar a influecircncia do pulmatildeo na QV e tambeacutem devido

ao mesmo jaacute ser validado aqui no Brasil

41

14 Radioterapia para Cacircncer de Mama x PFP

As alteraccedilotildees pulmonares induzidos pela radiaccedilatildeo toraacutecica continuam sendo

estudas por diversos autores pois ainda natildeo estatildeo bem caracterizadas

possivelmente por envolver muacuteltiplos mecanismos adicionam-se a esses fatos que

estes trabalhos utilizam diversos meacutetodos para tentar mensurar essas alteraccedilotildees e

encontrar um bom iacutendice preditivo sendo que uns dos mais estudados satildeo a prova

de funccedilatildeo (PFP) e tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo (TCAR) Marks et

al (2000) destacam a PFP como um dos promissores iacutendices preditivos para

alteraccedilatildeo pulmonar induzida pela radiaccedilatildeo Estas alteraccedilotildees pulmonares podem ser

divididas em danos agudos e tardios os danos agudos caracterizam-se por ocorrer

quatro semanas agrave trecircs meses apoacutes a RT periacuteodo no qual a paciente apresenta

frequentemente tosse e dispneacuteia Quando leve a moderado costuma apresentar

evoluccedilatildeo favoraacutevel enquanto o dano mais intenso resulta em fibrose da aacuterea

irradiada iniciando entre seis a doze meses depois de tratamento - dano tardio

(GROSS 1981)

Theuws et al (1998) avaliaram 81 pacientes com cacircncer de mama e linfoma

toraacutecico e observaram que haacute reduccedilatildeo significativa no volume alveolar capacidade

vital (CV) volume expiratoacuterio forccedilada no primeiro segundo (VEF1) volume residual

(VR) e capacidade de difusatildeo do monoacutexido de carbono (DLCO) no 3ordm ao 4ordm mecircs

apoacutes a RT quando comparado ao preacute-RT e que este dano pode ser estimado

previamente ao iniacutecio do tratamento baseado na dose individual de cada paciente O

tabagismo e haacutebitos das pacientes podem tornar mais evidentes a diminuiccedilatildeo destes

paracircmetros

42

Haacute diversos fatores que parecem influenciar as alteraccedilotildees pulmonares

causadas pela RT Para tentar entender melhor algumas das variaacuteveis Erven et al

(2012) avaliaram 75 mulheres submetidas a RT adjuvante e realizaram uma

avaliaccedilatildeo da PFP preacute-RT 3 6 e 12 meses e 8 a 10 anos poacutes-RT Realizaram

comparaccedilotildees destes tempos com o exame da fase preacute-RT Todos os paracircmetros da

PFP estudados nesta pesquisa CV capacidade vital forccedilada (CVF) VEF1

capacidade pulmonar total (CPT) e DLCO apresentaram significante piora nos trecircs e

seis meses apoacutes a RT (p lt 005) Jaacute na avaliaccedilatildeo com 12 meses CVF CV VEF1

apresentaram recuperaccedilatildeo quase aos valores basais enquanto a CPT e a DLCO

apresentaram discreta recuperaccedilatildeo ainda apresentavam uma diminuiccedilatildeo significante

(p lt 005) em relaccedilatildeo agrave linha de base A anaacutelise dos resultados obtidos na PFP

realizada em 8 a 10 anos poacutes-RT apresentavam reduccedilotildees meacutedias VEF1 de 4 (p =

003) e em CV DLCO e CPT de 5 9 e 11 respectivamente todos

apresentaram p lt 00001 Os autores tambeacutem observaram uma correlaccedilatildeo do uso do

tamoxifeno com uma reduccedilatildeo da CPT na avaliaccedilatildeo de 8 a 10 anos apoacutes a RT (p =

0033) Estes autores relatam que um bom iacutendice preditivo para alteraccedilatildeo tardia do

VEF1 e DLCO foi a alteraccedilatildeo na fase aguda destes paracircmetros (p = 0003 e p =

00009 respectivamente)

Outra variaacutevel que apresenta grande influecircncia nestas alteraccedilotildees pulmonares

poacutes-RT eacute a o uso de QT neoadjuvante composta de doxorrubicina-ciclofosfamida

paclitaxel (Taxol) segundo a pesquisa realizada por Saacutenchez-Nieto et al (2012)

Para chegar a essa conclusatildeo os autores estudaram 66 mulheres com cacircncer de

mama ou linfoma toraacutecico submetidas a RT e analisaram a correlaccedilatildeo significante

dos paracircmetros dosimeacutetricos (dose meacutedia de pulmatildeo e a porcentagem do volume de

43

pulmatildeo irradiado) e alteraccedilotildees da PFP Tambeacutem foram consideradas como variaacuteveis

individuais a QT idade tabagismo por anaacutelise multivariada Nenhum dos

paracircmetros de dose-volume foi um perfeito preditor de alteraccedilotildees na PFP A lesatildeo

aguda e tardia apresentaram as maiores correlaccedilotildees com volumes irradiados acima

de 20 Gy (R2 maacutexima = 028) e 40 Gy (R2 maacutexima = 021) respectivamente RT

isoladamente induziu uma pequena alteraccedilatildeo pulmonar restritiva e transitoacuteria (p =

0013) sendo que a variaacutevel que mais influenciou na presenccedila de restriccedilatildeo pulmonar

foi QT neoadjuvante com uso de doxorrubicina-ciclofosfamida paclitaxel (Taxol)

independente de RT (p = 0031)

Por outro lado autores como Theuws et al (1999) observaram que a RT natildeo

gera uma diminuiccedilatildeo significativa na CV VEF1 e volume alveolar (VA) em pacientes

com cacircncer de mama poreacutem gera na DLCO na fase inicial e reverte

espontaneamente na fase tardia independente do regime QT adotado Para chegar

a essa conclusatildeo avaliaram 69 pacientes com cacircncer de mama e 41 com linfoma

toraacutecico Realizaram PFP preacute-RT 3 18 e 48 meses poacutes-RT isolada ou em

combinaccedilatildeo com a QT (mecloretamina vincristina procarbazina prednisona

doxorrubicina bleomicina vinblastina ciclofosfamida epidoxorubicina fluorouracil

ciclofosfamida tiotepa carboplatina ciclofosfamida metotrexato fluorouracilo) Foi

observado nos pacientes com linfoma uma reduccedilatildeo na ventilaccedilatildeo alveolar CV e

VEF1 aos 3 meses houve uma recuperaccedilatildeo significativa em 18 meses para todos os

pacientes Poreacutem nenhuma recuperaccedilatildeo adicional foi observada na avaliaccedilatildeo

realizada com 48 meses Jaacute nas pacientes com cacircncer de mama natildeo houve

alteraccedilatildeo significativa nestes paracircmetros A DLCO apresentou uma reduccedilatildeo

significativa no 3o e 18o mecircs e recuperou-se espontaneamente ateacute o 48o mecircs apoacutes o

44

teacutermino de RT tanto nos pacientes com cacircncer de mama como nos com linfoma

toraacutecico Este paracircmetro comportou-se da mesma forma independente do regimes

de QT aplicado Poreacutem foi importante o momento de aplicaccedilatildeo da QT a realizada

antes RT reduz os valores da linha de base enquanto que a QT apoacutes ou durante a

RT eacute responsaacutevel por uma reduccedilatildeo extra na avaliaccedilatildeo realizada 3 meses apoacutes o

tratamento

A modalidade e a teacutecnica de RT empregada parece interferir na ocorrecircncia e

intensidade destas alteraccedilotildees pulmonares Haacute fortes indiacutecios de que a lesatildeo

pulmonar estaacute associada agrave maior aacuterea pulmonar irradiada (OOI et al 2000)

Verbanck et al (2012) realizaram avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo das pequenas vias

aeacutereas e os efeitos agudos da RT em pacientes com cacircncer de mama sem doenccedila

respiratoacuteria ou histoacuterico de tabagismo pesado poreacutem a populaccedilatildeo do estudo foi

composta por mulheres com histoacuterico de tabagismo insignificante segundo o

conceito destes autores menor que 10 maccedilosano Avaliaram 60 pacientes com

PFP preacute-RT e trecircs meses apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial sendo que 26 mulheres

receberam RT convencional e 34 RT hipofracionada Todas estas mulheres

apresentavam PFP normal na fase preacute-RT Na fase poacutes-RT houve significativa

diminuiccedilatildeo da DLCO e dos fluxos tele-expiratoacuterios e heterogeneidade da ventilaccedilatildeo

alveolar no grupo que realizou RT tradicional poreacutem natildeo foi observado no grupo que

realizou RT hipofracionada

Lind et al (1998) consideraram consenso que a RT adjuvante em cacircncer de

mama estaacute associada agraves complicaccedilotildees nos pulmotildees poreacutem a frequecircncia e o grau

desses efeitos colaterais satildeo no entanto ainda debatidos

45

O tipo de cirurgia parece interferir nos valores da PFP pois no estudo de Jaeacuten

et al (2012) as mulheres mastectomizadas apresentaram valores basais da PFP

menor do que as mulheres tratadas com cirurgia conservadora Neste estudo os

autores realizaram avaliaccedilatildeo da PFP preacute-RT 6 meses 1 ano 2 anos e 7 anos apoacutes

teacutermino da RT em 41 mulheres com cacircncer de mama e idade meacutedia de 55 anos os

valores basais da avaliaccedilatildeo da PFP preacute-RT natildeo apresentaram diferenccedilas

significativas para os paracircmetros idade tabagismo e QT preacutevia soacute apresentaram

diferenccedilas em relaccedilatildeo ao tipo ciruacutergico Mulheres com mastectomia apresentaram

menores valores em relaccedilatildeo agraves tratadas com cirurgia conservadora A dose de RT

poacutes-operatoacuteria foi de 50 Gy sendo fracionada em 2 Gydia 5 dias semana Todos

os valores estudados da PFP (CVF VEF1 DLCO ventilaccedilatildeo e perfusatildeo) mostraram

reduccedilatildeo aos 6 meses A partir de entatildeo a CVF e VFE1 comeccedilaram sua recuperaccedilatildeo

ateacute atingir e mesmo ultrapassar os valores de referecircncia de 7 anos A DLCO a

ventilaccedilatildeo e a perfusatildeo comeccedilaram a diminuir durante 24 meses e em seguida

recuperaram parcialmente os respectivos valores da linha de base (-35 -38 e -

55 respectivamente) Apenas uma paciente teve pneumonia sintomaacutetica Houve

correlaccedilatildeo entre paracircmetros somente para o iacutendice ventilaccedilatildeo apenas na avaliaccedilatildeo

de 7 anos Outras variaacuteveis como idade tabagismo QT e tamoxifeno natildeo

mostraram relaccedilatildeo significativa com as mudanccedilas nos valores da PFP em nenhuma

das avaliaccedilotildees em 7 anos A extensatildeo da reduccedilatildeo nos valores de PFP foi pequena

e natildeo houve associaccedilatildeo clara com vaacuterios paracircmetros dosimeacutetricos e cliacutenicos Os

autores relatam que natildeo temos sido capazes de encontrar um modelo claramente

preditivo para estas reduccedilotildees mesmo levando-se em consideraccedilatildeo a longa seacuterie de

paracircmetros dosimeacutetricos e cliacutenicos jaacute analisados Estes dados datildeo ideia da sua

46

complexidade fisiopatoloacutegica provavelmente com o envolvimento de outros fatores

tais como mediadores bioquiacutemicos

Por outro lado outros autores como Ozturk et al (2004) jaacute estatildeo estudando

tratamentos para a prevenccedilatildeo da radiotoxicidade Estes autores realizaram um

estudo duplo cego e aleatoacuterio para avaliar o uso profilaacutetico de pentoxifilina para

impedir os danos agudos e crocircnicos causados ao tecido normal do pulmatildeo

Avaliaram 40 pacientes com cacircncer de mama ou de pulmatildeo antes de iniciarem a RT

3 e 6 meses apoacutes a RT para isso utilizaram exames de cintilografia Raio-x (Rx) e

TCAR de toacuterax e PFP Na PFP foram analisados CVF VEF1 CV CPT VR DLCO

Foi observada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significativa entre os grupos de 3 e 6

meses na DLCO e nos resultados da perfusatildeo das regiotildees irradiada Fundamentado

nestas observaccedilotildees os autores acreditaram no efeito protetor da pentoxifilina contra

radiotoxicidade pulmonar precoce e tardia e recomendam o uso profilaacutetico

considerando o mesmo seguro e eficaz

15 Radioterapia para Cacircncer de Mama x TCAR x PFP

Para melhor compreensatildeo do mecanismo de accedilatildeo da RT sobre o pulmatildeo

diversos autores estatildeo estudando a PFP e a TCAR como Tokatli et al (2005) que

avaliaram 20 pacientes com cacircncer de mama sendo que em 10 irradiaram o lado

direito e as outras 10 o esquerdo Realizaram a PFP TCAR teste de depuraccedilatildeo

pulmonar com aacutecido dietilenotriamina pentaceacutetico e cintilografia pulmonar preacute-RT 6

47

16 52 semanas apoacutes a RT Os paracircmetros VEF1 e volume corrente (VC)

apresentaram reduccedilatildeo significativa em todas as avaliaccedilotildees jaacute CVF e a DLCO foram

significativamente reduzidas apenas nas avaliaccedilotildees de 6 e 16 semanas apoacutes a RT

natildeo surgiram diferenccedilas estatisticamente significativas em relaccedilatildeo agrave lateralidade da

radiaccedilatildeo Poreacutem no teste de depuraccedilatildeo pulmonar houve uma significativa diferenccedila

em relaccedilatildeo agrave lateralidade da radiaccedilatildeo durante o periacuteodo avaliado houve diminuiccedilatildeo

estatisticamente significativa nas pacientes irradiadas agrave esquerda mas a direita a

diminuiccedilatildeo natildeo foi significativa As alteraccedilotildees pulmonares nas TCAR foram mais

evidentes na avaliaccedilatildeo de 16 semanas e apresentaram uma recuperaccedilatildeo parcial na

avaliaccedilatildeo realizada em 52 semanas poacutes-RT Estes autores concluiacuteram que a RT por

cacircncer de mama pode causar uma diminuiccedilatildeo irreversiacutevel na TCAR na cintilografia

e na PFP mesmo sem sintomas cliacutenicos associados

Jaacute Marks et al (2000) avaliaram 175 pacientes que tiveram o toacuterax irradiado

devido a qualquer tipo de cacircncer investigaram alteraccedilotildees na TCAR incluindo as de

perfusatildeo sintomas pulmonares induzidos pela radiaccedilatildeo e alteraccedilatildeo na PFP Das

pacientes avaliadas 34 apresentaram sintomas pulmonares induzidos pela radiaccedilatildeo

em ateacute 6 meses apoacutes a RT Natildeo houve associaccedilatildeo entre a presenccedila ou ausecircncia de

sintomas pulmonares induzidos radiaccedilatildeo e alteraccedilotildees na TCAR (p = 053) ou na

curva de dose-resposta da perfusatildeo regional A avaliaccedilatildeo 6 meses apoacutes a RT

apresentou diminuiccedilatildeo da DLCO em 81 das pacientes e do VEF1 reduccedilatildeo em 73

das pacientes a diminuiccedilatildeo foi mais importante no DLCO que no VEF1 Estes

autores concluiacuteram que a TCAR no estudo da densidade do tecido pulmonar ou na

avaliaccedilatildeo da perfusatildeo tecidual natildeo satildeo bons preditores de alteraccedilotildees pulmonares

induzidas pela radiaccedilatildeo uma vez os sintomas pulmonares satildeo semelhantes em

48

pacientes com e sem alteraccedilotildees RT induzidas Este autores consideraram a PFP o

melhor preditor de alteraccedilotildees pulmonares induzidos pela radiaccedilatildeo um vez que

houve maior decliacutenio dos paracircmetros da PFP nas pacientes sintomaacuteticas e estas jaacute

apresentavam valores menores que o esperado na fase preacute-RT

Em estudo realizado por Krengli et al (2008) foram avaliadas 41 mulheres

que haviam se submetido agrave cirurgia conservadora para ressecccedilatildeo do cacircncer de

mama avaliaram preacute-RT 3 e 9 meses apoacutes a RT a PFP TCAR e a correlaccedilatildeo

destas com a dose de RT Houve uma diminuiccedilatildeo significativa em trecircs meses da

CVF VEF1 CPT fluxo expiratoacuterio forccedilado 50 da CVF (FEF50) fluxo expiratoacuterio

forccedilado 75 da CVF (FEF75) e DLCO com recuperaccedilatildeo parcial em 9 meses Natildeo

houve diferenccedila na espirometria das pacientes que receberam hormonioterapia e as

que natildeo a receberam As alteraccedilotildees tomograacuteficas tambeacutem foram maiores na

avaliaccedilatildeo apoacutes 3 meses que a de 9 meses Segundo esses autores essas

alteraccedilotildees estatildeo relacionadas principalmente aos danos agrave barreira alveacuteolo-capilar e

ramificaccedilotildees das vias aeacutereas menores e que minimizando-se o volume pulmonar

irradiado e dose le 25 Gy poder-se-ia reduzir a toxicidade pulmonar

Ooi et al (2001) realizaram PFP Rx e TCAR preacute-RT 1 3 6 e 12 meses apoacutes

a RT em 30 pacientes com cacircncer de mama Sessenta e trecircs por cento

apresentaram sintomas respiratoacuterios (dispneacuteia tosse seca ou produtiva e diminuiccedilatildeo

da capacidade aeroacutebia) no primeiro mecircs resolvendo-se completamente no sexto

mecircs No terceiro mecircs 80 das pacientes apresentaram alteraccedilatildeo no Rx e 100 nas

TCARs estas alteraccedilotildees permaneceram ateacute a uacuteltima avaliaccedilatildeo deste estudo Os

iacutendices da PFP como VEF1 CVF CPT e DLCO apresentaram decliacutenio no terceiro

49

mecircs apoacutes a RT e reversatildeo espontacircnea dentro de 12 meses Natildeo houve diferenccedila

entre as pacientes que realizam a QT e as que natildeo realizaram

Wennberg et al (2002) demonstraram que a teacutecnica de RT empregada altera

ou natildeo o pulmatildeo da paciente pois dependo da teacutecnica de RT houve ou natildeo a

alteraccedilatildeo na densidade meacutedia na TCAR para chegar a essa conclusatildeo avaliaram em

121 pacientes com cacircncer de mama tratadas com quatro diferentes teacutecnicas de RT

Estes autores natildeo encontraram associaccedilatildeo entre alteraccedilotildees na densidade pulmonar

do poacutes-RT em relaccedilatildeo ao preacute-RT ou preacute-RT em relaccedilatildeo agrave QT ou a ingestatildeo do

tamoxifeno ou ao tabagismo

50

2 JUSTIFICATIVA

A RT adjuvante como tratamento do cacircncer de mama envolve parte do

parecircnquima pulmonar com potencial efeito deleteacuterio sobre este tecido com reflexos

sobre a reserva funcional pulmonar Tal efeito merece ser estudado em

profundidade considerando-se a longa expectativa de vida dessas mulheres

(KRENGLI et al 2008)

As alteraccedilotildees agudas e tardias da RT sobre o parecircnquima pulmonar apesar

de terem sido exploradas por diversos autores continuam relativamente pouco

compreendidas Isso ocorre devido aos dados disponiacuteveis muitas vezes terem sido

obtidos de populaccedilotildees natildeo uniformes frequentemente sem informaccedilotildees a respeito

da funccedilatildeo pulmonar preacutevia ao tratamento aleacutem da natildeo padronizaccedilatildeo das teacutecnicas

de RT utilizadas (LIND et al 2001)

Na tentativa de amenizar esses vieses melhor controle dessas variaacuteveis

poderia favorecer o entendimento da complexidade desse processo aumentando a

confiabilidade dos resultados obtidos

O presente estudo justifica-se pela importacircncia e interesse do assunto face ao

papel da RT toraacutecica na abordagem de diversas doenccedilas A compreensatildeo das

alteraccedilotildees ocorridas em decorrecircncia deste tratamento eacute de fundamental importacircncia

para a terapia eou prevenccedilatildeo destas Tambeacutem eacute relevante a busca da correlaccedilatildeo

entre as possiacuteveis alteraccedilotildees pulmonares identificaacuteveis funcionalmente e

radiologicamente e as modificaccedilotildees em alguns mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos

e na QV identificaacuteveis pelo SGRQ

51

3 OBJETIVOS

Estudar os efeitos locais e sistecircmicos provocado pela RT conformacional

toraacutecica adjuvante em mulheres portadoras de cacircncer de mama sem fator de risco

preacutevio para desenvolvimento de alteraccedilotildees pulmonares

1) Por meio de TCAR identificar as alteraccedilotildees no parecircnquima pulmonar

2) Correlacionar as possiacuteveis alteraccedilotildees radioloacutegicas agravequelas observadas em

paracircmetros obtidas pela avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar

3) Identificar a presenccedila de efeitos sistecircmicos provocados pela RT

analisando as possiacuteveis alteraccedilotildees em medidores inflamatoacuterios sanguiacuteneos (IL-1β

IL-6 e TNF-α)

4) Avaliar atraveacutes do questionaacuterio de QVsintomas respiratoacuterios SGRQ se haacute

alteraccedilatildeo devido agrave RT

52

4 ASPECTOS EacuteTICOS

Este projeto e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram

submetidos e aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Medicina

de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo em sua 307a Reuniatildeo Ordinaacuteria

realizada em 10052010 por estar de acordo com o Processo HCRP ndeg31162010

Ofiacutecio ndeg 14492010 CEPMGV coacutepia Anexo A Jaacute o anexo B eacute aprovaccedilatildeo do adendo

referente agrave inclusatildeo de Grupo Controle (GC) bem como o TCLE deste grupo Este foi

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo

Preto da Universidade de Satildeo Paulo em sua 338a Reuniatildeo Ordinaacuteria realizada em

07122011 por estar de acordo com o Processo HCRP ndeg31162010 Ofiacutecio ndeg

45062011 CEPMGV

53

5 MATERIAIS E MEacuteTODOS

51 Populaccedilatildeo

As voluntaacuterias foram recrutadas da populaccedilatildeo de pacientes atendidas no

Ambulatoacuterio de Mastologia e Ambulatoacuterio de Radioterapia do Hospital das Cliacutenicas

da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto (FMRP) ndash Universidade de Satildeo Paulo

(USP) - com a autorizaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo dos respectivos responsaacuteveis Natildeo houve

distinccedilatildeo de classe socioeconocircmica estatura etnia crenccedilas ou religiotildees

52 Protocolo do Estudo

Este estudo foi realizado pela pesquisadora com a colaboraccedilatildeo das equipes

dos Serviccedilos de Radioterapia Radiologia Funccedilatildeo Pulmonar do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da USP - Campus de Ribeiratildeo Preto A

pesquisadora comparecia quase diariamente no Serviccedilo de Radiologia para avaliar

os Pedidos de Interconsultas das pacientes que iriam submeter-se agrave avaliaccedilatildeo do

meacutedico radioterapeuta Nos Pedidos de Interconsultas das pacientes que envolviam

terapecircutica da mama a pesquisadora anexava um lembrete solicitando para que o

profissional meacutedico ao atendecirc-la abordasse a respeito da participaccedilatildeo na presente

54

pesquisa Esta raacutepida conversa destes profissionais aumentou a aceitabilidade das

paciente em relaccedilatildeo agrave pesquisa Apoacutes anuecircncia a pesquisadora checava os

criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo no estudo descritos abaixo

Criteacuterios de inclusatildeo

1) Mulheres entre 18 e 65 anos de idade portadoras de carcinoma mamaacuterio

primaacuterio com confirmaccedilatildeo histopatoloacutegica ou citoloacutegica

2) Jaacute submetidas a tratamento ciruacutergico para sua doenccedila de base (tumorectomia

quadrantectomia com axilectomia mastectomia radical e axilectomia)

3) Necessidade de ter complementaccedilatildeo do tratamento oncoloacutegico com RT

locorregional pelo protocolo de tratamento do referido Serviccedilo

4) Intervalo de tempo entre o uacuteltimo tratamento e iniacutecio de RT maior que quatro

semanas

5) Ser capaz de compreender e considerar-se capaz de realizar os procedimentos

do protocolo do estudo

6) Ter assinado o TCLE (Anexo C)

Criteacuterios de exclusatildeo

1) Pacientes que realizaram RT previamente

2) Pacientes que realizaram QT ou qualquer outro tratamento oncoloacutegico planejado

no intervalo entre as avaliaccedilotildees do estudo exceto hormonioterapia

55

3) Pacientes que apresentaram envolvimento da parede toraacutecica pelo tumor

primaacuterio

4) Pacientes que ainda natildeo tenham se recuperado dos eventos adversos agudos de

tratamentos preacutevios (QT cirurgia ou outros)

5) Uso de drogas (agentes citotoacutexico ou natildeo) com efeitos pneumotoacutexicos

importantes

6) Pacientes fumantes ou ex-fumantes

7) Portadoras de doenccedila de vias aeacutereas crocircnicas ou mesmo agudas haacute menos de

dois meses

8) Pacientes cardiopatas

9) Pacientes graacutevidas

10) Pacientes que natildeo foram capazes de realizar os procedimentos de estudo

As pacientes que natildeo tinham nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo e tinham

todos os de inclusatildeo formaram o Grupo da Radioterapia (GRT) Jaacute o GC foi

constituiacutedo de 25 voluntaacuterias sadias da mesma faixa etaacuteria do GRT do qual foram

mensurados alguns mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos IL-1β IL-6 e TNF-α Estes

resultados foram usados como paracircmetros de normalidade para comparaccedilatildeo da fase

preacute-RT do GRT

No GRT foram dosados os mesmos mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos do

GC No GRT foram obtidos adicionalmente o questionaacuterio de QV relacionado a

sauacutede a TCAR e o estudo funcional pulmonar realizados antes do iniacutecio da RT e

trecircs meses mais ou menos sete dias apoacutes o teacutermino da mesma Estes testes foram

56

realizados sempre seguindo a ordem questionaacuterio de QV coleta de sangue TCAR

e a PFP em um uacutenico dia e horaacuterio em cada fase da avaliaccedilatildeo a execatildeo foi o

questionaacuterio de QV na fase preacute-RT que foi aplicado logo apoacutes a anuecircncia da

paciente Cada paciente foi controle dela mesma e a uacutenica intervenccedilatildeo efetuada

entre as avaliaccedilotildees foi a RT toraacutecica adjuvante para o cacircncer de mama

Todas as pacientes do GRT realizaram a RT no Ambulatoacuterio de Radioterapia

do Hospital das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto A TCAR foi realizada no tomoacutegrafo Big

Bore para o planejamento da RT conformacional a qual estas pacientes seriam

submetidas para tratamento de sua doenccedila de base o mesmo sistema e os mesmos

criteacuterios de obtenccedilatildeo de imagens foram utilizados nas fases preacute e poacutes-RT - Serviccedilo

de Imaginologia Hospital das Cliacutenicas da FMRP ndash USP Todas as TCAR foram

avaliadas pelo mesmo examinador meacutedico experiente e especialista na aacuterea Jaacute o

estudo funcional pulmonar questionaacuterio de QV relacionada a sauacutede e a coleta do

sangue do GRT para dosagem dos mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos IL-1β IL-6

e TNF-α foram realizados no Laboratoacuterio de Funccedilatildeo Pulmonar do Hospital das

Cliacutenicas da FMRP ndash USP pelos mesmos examinadores A coleta do sangue do GC

voluntaacuterias sadias foi realizada no Centro de Sauacutede Escola (CSE) da mesma

Faculdade A mensuraccedilatildeo dos mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos estudados foi

realizada no Laboratoacuterio de Inflamaccedilatildeo e Dor do Departamento de Farmacologia da

FMRP ndash USP

57

53 Protocolo do Tratamento Radioteraacutepico

As pacientes realizaram radioterapia conformacional em mama residual ou

plastatildeo toraacutecico e fossa supraclavicular (FSC) quando indicado o tratamento das

regiotildees de drenagem linfaacutetica Para este planejamento as imagens realizadas por

TCAR (Brilliance Big Bore Philips Medical Systems Best Holanda) foram enviadas

via protocolo DICOM ao sistema de planejamento CMSXIO versatildeo 45102 (Elekta

Inc Stockholm Sweden) Quando necessaacuterio o co-registro de imagens com

ressonacircncia magneacutetica foram realizadas na mesma semana de planejamento em

ressonacircncia de trecircs tesla (Intera 3T Philips Medical Systems Best The

Netherlands) Foi realizada a segmentaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas normais

proacuteximas denominadas oacutergatildeos de risco e os volumes alvo definida pelo volume

tumoral grosseiro e margens para o volume tumoral planejado

A RT foi planejada com teacutecnica de campos tangentes paralelos e opostos em

mama residual ou plastatildeo e campo direto em FSC quando indicado tratamento das

regiotildees de drenagem linfaacutetica Foi avaliada e escolhida aquela composiccedilatildeo que

apresentou melhor gradiente de dose respeitando-se os limites de doses em oacutergatildeos

de risco proacuteximos ao volume alvo

O fracionamento foi de 18 a 20 Gy fraccedilatildeo (1 fraccedilatildeo dia 5 dias por semana)

utilizando doses totais na primeira fase de tratamento de 45 a 504 Gy em 25

fraccedilotildees prescritas a uma profundidade correspondente a linha media da mama

58

residual ou plastatildeo e na dose de maacuteximo para o campo da FSC No reforccedilo do leito

tumoral foi prescrito dose de 9 a 10 Gy em 5 fraccedilotildees tambeacutem com 18 a 20 Gy

fraccedilatildeo (1 fraccedilatildeo dia 5 dias em uma semana) envolvendo apenas o volume alvo ou

quadrante previamente acometido pelo tumor

Os controles de qualidade foram analisados individualmente por sistema de

arranjos de cacircmaras de ionizaccedilatildeo (MATRIXX MULTICube QA Software) (IBA

Dosimetry Bartlett EUA) O aceite do tratamento foi permitido quando a funccedilatildeo

gama estava abaixo de 3 Os tratamentos foram realizados em Acelerador Linear

(ONCOR ou PRIMUS Siemens Alemanha) energia 6 MV com multilacircminas de 1

cm de espessura (MLC) do Serviccedilo de Radioterapia do Hospital das Cliacutenicas da

FMRP-USP

54 Mensuraccedilatildeo dos Mediadores Inflamatoacuterios

As amostras de sangue foram obtidas juntamente com a coleta deste material

para exames de rotina vinculadas ao tratamento portanto natildeo acrescentou risco

adicional algum agrave paciente No GC o sangue foi coletado no CSE das proacuteprias

voluntaacuterias do setor O sangue foi coletado em tubos a vaacutecuo e imediatamente

transferido para a centriacutefuga refrigerada (BECKMAN ndash ALLEGRA TM 21R) As

amostras foram centrifugadas a uma velocidade de 5000 rotaccedilotildees por minuto por 5

minutos O plasma obtido foi colocado em tubos de Ependorff designados para

59

dosagens especiacuteficas sendo mantido estocados em freezer a -80ordmC ateacute o momento

da realizaccedilatildeo das medidas

No Departamento de Farmacologia da FMRP - USP foram as efetuadas as

dosagens dos valores plasmaacuteticos das citocinas IL-1β IL-6 e TNF-α Para a medida

desses fatores foram empregadas as teacutecnicas de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica

(ELISA) sendo zero o limite inferior de detecccedilatildeo do meacutetodo (ABRAMS et al 1992)

As placas usadas de 96 poccedilos (NUNC) foram recobertas e incubadas com

anticorpos purificados anti-IL-1β anti-IL-6 e anti-TNF-α diluiacutedo em tampatildeo fosfato

de caacutelcio a 4ordmC durante toda a noite Apoacutes esse tempo de incubaccedilatildeo as placas

foram lavadas com soluccedilatildeo salina tamponada (PBS) contendo 5 de Tween 20 e

bloqueadas durante 2 horas em temperatura ambiente com uma soluccedilatildeo de PBS

contendo 1 de albumina seacuterica bovina (BSA) Apoacutes esse periacuteodo as placas foram

lavadas incubadas com plasma de sangue perifeacuterico das pacientes do GRT e do

GC e as curvas padrotildees das interleucinas recombinantes especiacuteficas foram feitas a

partir de diluiccedilotildees seriadas na concentraccedilatildeo de 2000pgml Apoacutes esse tempo de

incubaccedilatildeo as placas foram lavadas e novamente incubadas em temperatura

ambiente durante 1 horas com anticorpo anti-IL-1β anti-TNF- e anti-IL-6 biotinilado

diluiacutedo na concentraccedilatildeo final de 1 μgml em PBS contendo 1 de BSA e 05 de

Tween 20 A seguir as placas foram lavadas e incubadas por 30 minutos com

avidina peroxidase 15000 em PBS contendo 1 de BSA e 05 de Tween 20 em

temperatura ambiente Apoacutes nova lavagem as placas foram reveladas com

tetramethylbenzidine diluiacutedo em tampatildeo diluente proacuteprio A reaccedilatildeo foi bloqueada

com aacutecido sulfuacuterico e em seguida feita a leitura em 450nm

60

55 Qualidade de Vida

Apoacutes a assinatura do TCLE as pacientes foram convidadas a responder o

questionaacuterio de QV relacionado a sauacutede (SGRQ) em local calmo e privativo antes

de qualquer procedimento da pesquisa Na fase poacutes-RT esse questionaacuterio foi

respondido imediatamente antes dos procedimentos dessa etapa

No Brasil o SGRQ foi traduzido para o portuguecircs e validado por Sousa

Jardim Jones (2000) Este questionaacuterio avalia domiacutenios como sintomas (frequecircncia

e gravidade) atraveacutes de perguntas alocadas na Parte 1 atividades diaacuterias limitadas

ou abolidas pela doenccedila respiratoacuteria (Parte 2 seccedilotildees 2 e 6) e os seus impactos nos

aspectos profissionais familiares sociais e psicoloacutegicos dos indiviacuteduos (Parte 2

seccedilotildees 1 3 4 5 e 7) Esses domiacutenios possuem uma pontuaccedilatildeo maacutexima possiacutevel

Os pontos de cada resposta foram somados e o total foi referido como uma

porcentagem desse maacuteximo Valores acima de 10 refletem uma alteraccedilatildeo na QV

naquele domiacutenio ou no total Alteraccedilotildees iguais ou superiores a 4 apoacutes uma

intervenccedilatildeo em qualquer domiacutenio ou no total dos pontos indicam uma mudanccedila

significativa na QV dos pacientes Neste questionaacuterio escores menores refletem uma

QV melhor

61

56 Avaliaccedilatildeo Funcional Pulmonar

Durante a execuccedilatildeo das provas as pacientes permaneceram sentadas

mantendo o toacuterax ereto A temperatura da sala foi mantida estaacutevel por volta de 22ordmC

Durante todos os exames as pacientes usaram pinccedila nasal Os volumes foram

corrigidos pelo BTPS Todos os testes foram realizados pela mesma

BioacutelogaTeacutecnica

561 Medidas dos Volumes e Capacidades Pulmonares

Os volumes e capacidades pulmonares foram obtidos em espirocircmetro de

deslocamento volumeacutetrico de nove litros - GS Plus da Collins Criteacuterios e valores

preditivos utilizados foram compilados de vaacuterios autores (CRAPO MORRIS 1981

KNUDSON et al 1983 MORRIS KOSKI JOHNSON 1971) Para medida da

capacidade residual funcional foi utilizado o meacutetodo da diluiccedilatildeo do heacutelio (He) em

circuito fechado (MENNELY KALTREIDER 1949)

62

562 Estudo da Capacidade Vital Forccedilada

O mesmo equipamento permitiu o registro simultacircneo das variaacuteveis fluxos

expiratoacuterios x volumes pulmonares (curva fluxo-volume) e volumes pulmonares x

tempo Apoacutes alguns ciclos ventilatoacuterios em VC era solicitado agrave paciente que

realizasse uma inspiraccedilatildeo maacutexima ateacute a CPT seguida de uma breve apneacuteia e ao

comando da Bioacuteloga iniciava a manobra expiratoacuteria forccedilada ateacute atingir o VR

seguindo o protocolo utilizado por Crapo Morris (1981) Knudson et al (1983)

Morris Koski Johnson (1971) Foram obtidas pelo menos trecircs medidas

tecnicamente corretas Para o caacutelculo foi utilizado o traccedilado correspondente ao

melhor desempenho em relaccedilatildeo agrave CVF e ao VEF1 (AMERICAN THORACIC

SOCIETY - ATS 1987) Os criteacuterios de reprodutibilidade e aceitabilidade utilizados

foram os preconizados pela ATS (1995) Foram determinados

Capacidade Vital Forccedilada (CVF)

Volume Expiratoacuterio Forccedilado no Primeiro Segundo (VEF1)

Fluxos Expiratoacuterios Forccedilado entre 25-75 (FEF25-75) da CVF

Relaccedilatildeo VEF1CVF

Pico do Fluxo Expiratoacuterio (PFE)

Fluxo Instantacircneo Maacuteximo a 50 (Vmax 50) e a 75 (Vmax 75) da CVF

63

563 Medida da Capacidade de Difusatildeo Pulmonar

A DLCO foi obtida pela teacutecnica da respiraccedilatildeo uacutenica de monoacutexido de carbono

(CO) A paciente inspirava a partir do VR uma mistura gasosa contendo muito

baixa concentraccedilatildeo de CO (03) e um gaacutes quimicamente inerte e insoluacutevel o heacutelio

ateacute atingir volume pulmonar proacuteximo a CPT Este volume era retido dentro dos

pulmotildees por aproximadamente 10 (dez) segundos intervalo suficiente para permitir

a difusatildeo com concentraccedilatildeo alveolar meacutedia de CO em niacuteveis adequados

relativamente ao tempo de exposiccedilatildeo (ATS 1995 CRAPO MORRIS 1981)

Ao teacutermino de 10 segundos a paciente expirava rapidamente ateacute o VR Do

gaacutes expirado a parte inicial era desprezada (lavagem do espaccedilo morto anatocircmico -

de 500 a 1000 ml) e parte era coletada para anaacutelise da composiccedilatildeo do gaacutes alveolar

(concentraccedilatildeo final de CO) Para caacutelculo da DLCO satildeo necessaacuterios trecircs valores

ml de CO transferido do gaacutes alveolarmin DLCO = ___________________________________________________

Pressatildeo alveolar meacutedia do CO ndash pressatildeo capilar meacutedia do CO

1 - O volume de CO transferido do gaacutes alveolar pode ser calculado a partir da

porcentagem de CO no gaacutes alveolar no iniacutecio e no final do periacuteodo de retenccedilatildeo da

mistura inspirada isto se o volume do gaacutes alveolar for conhecido

2- A pressatildeo capilar meacutedia do CO eacute tatildeo pequena que pode ser negligenciada

3 - A pressatildeo alveolar meacutedia do CO pode ser conhecida pelo caacutelculo do volume

alveolar existente no iniacutecio da retenccedilatildeo da respiraccedilatildeo (diluiccedilatildeo no gaacutes alveolar das

64

moleacuteculas de He inspirado) e pelo caacutelculo da concentraccedilatildeo do CO no volume

amostrado no final do periacuteodo de retenccedilatildeo da respiraccedilatildeo

Rearranjando e integrando a equaccedilatildeo para um determinado instante t

teremos

VA x 60 1 log n (COA) DLCO = ___ x _________ x ______ t (PB ndash 47) COE

VA = volume alveolar em niacutevel de inspiraccedilatildeo maacutexima mantida

VA = (CV + VR) x fator correccedilatildeo (STP)

t = tempo de retenccedilatildeo

PB = pressatildeo baromeacutetrica

47 = pressatildeo de saturaccedilatildeo de vapor de aacutegua

COA = concentraccedilatildeo alveolar de CO expressa em porcentagem do CO inspirado

COi = CO inspirado

[He] expirado

COA = COi x __________________

[He] inspirado

COE = concentraccedilatildeo de CO expirado expresso em porcentagem do CO inspirado

Este meacutetodo propicia resultados confiaacuteveis com a vantagem de ser de simples

execuccedilatildeo de requerer pouca colaboraccedilatildeo do paciente e de poder ser repetido ateacute

trecircs vezes (ATS 1995)

65

Os valores previstos de normalidade para a DLCO foram derivadas das

equaccedilotildees de regressatildeo de Bates Macklem Christie (1971) e McGrath Thomson

(1959) que leva em consideraccedilatildeo o sexo a altura a idade e o valor de hemoglobina

em g100ml (VAN-KESSEL 1984)

Natildeo existiram riscos para as pacientes pois a concentraccedilatildeo de CO eacute muito

baixa natildeo trazendo repercussotildees para as mesmas bem como a inalaccedilatildeo do gaacutes

He gaacutes quimicamente inerte Jaacute o benefiacutecio foi uma avaliaccedilatildeo adicional da funccedilatildeo

pulmonar da paciente possibilitando um melhor entendimento das possiacuteveis

alteraccedilotildees

57 Tomografia Computadorizada de Alta Resoluccedilatildeo ndash TCAR

As TCAR natildeo representaram riscos adicionais as pacientes uma vez que

seriam realizadas em decorrecircncia de suas inclusotildees no protocolo de rotina cliacutenica da

RT Esse protocolo segue as recomendaccedilotildees da National Comprehensive Cancer

Network - Clinical Practice Guidelines in Oncology Breast Cancer versatildeo 32013

(THERIAULT et al 2013) O benefiacutecio foi a possibilidade de um melhor

entendimento das possiacuteveis alteraccedilotildees das imagens radioloacutegicas e futuramente

prevenccedilatildeo ou tratamento das mesmas

Todos os exames de TCAR foram realizados em aparelho de 16-detectores

(Brilliance Big Bore Philips Medical Systems Best Holanda) Foi utilizado o seguinte

66

protocolo de aquisiccedilatildeo de imagens paciente em posiccedilatildeo supina com os braccedilos

levantados e matildeos atraacutes da cabeccedila cortes obtidos em inspiraccedilatildeo profunda desde o

niacutevel dos aacutepices pulmonares ateacute o abdome superior infradiafragmaacutetico voltagem

padratildeo do tubo de 120 KvP valores de referecircncia para corrente do tubo de 180 a

250 mas espessura de corte de 3-5 mm intervalo de reconstruccedilatildeo de 3-5mm Pitch

1 e reconstruccedilatildeo com algoritmo padratildeo janelas de mediastino e de pulmatildeo Os

exames foram realizados somente sem a administraccedilatildeo endovenosa de meio de

contraste iodado

Foi realizada reconstruccedilatildeo tridimensional de cada pulmatildeo na estaccedilatildeo de

trabalho Extended Brilliance Workspace da marca Philips com obtenccedilatildeo de

renderizaccedilatildeo com algoritmo ldquoAirwaysrdquo e caacutelculo automaacutetico do volume de cada

pulmatildeo em ml

Obtido o coeficiente de atenuaccedilatildeo pulmonar (unidades Hounsfield) de cada

pulmatildeo utilizando regiatildeo de interesse oval entre 18 e 22 cmsup2 em corte ao niacutevel da

carina evitando-se incluir vasos hilares pulmonares ou estruturas de parede

toraacutecica Essa avaliaccedilatildeo foi realizada por um observador

As avaliaccedilotildees descritas foram realizadas em ambos os pulmotildees de cada

paciente antes do iniacutecio da RT e trecircs meses mais ou menos sete dias apoacutes o

teacutermino do tratamento radioteraacutepico para a neoplasia de mama Para a avaliaccedilatildeo do

volume pulmonar pela TCAR foi tambeacutem calculada a diferenccedila do obtido poacutes-RT do

preacute-RT para cada pulmatildeo a fim de se pesquisar eventuais diferenccedilas na expansatildeo

de cada pulmatildeo considerando o lado irradiado

67

O exame de TCAR preacute-RT foi utilizada como referecircncia para a avaliaccedilatildeo e

pontuaccedilatildeo das alteraccedilotildees induzidas pela radiaccedilatildeo no periacuteodo poacutes-RT As imagens

obtidas na TCAR apoacutes a RT foram co-registradas com as imagens do sistema de

planejamento de RT para correlacionar as alteraccedilotildees pulmonares com as curvas de

isodose usando um programa de software dedicado (Xio-CMS) A fusatildeo das

imagens foi realizada por um meacutetodo interativo com trecircs dimensotildees e a precisatildeo do

procedimento foi verificada por correspondecircncia das estruturas oacutesseas e tecidos

moles das imagens dos tomoacutegrafos nos diferentes tempos de anaacutelise

Aleacutem da anaacutelise objetiva de volumes e densidades foi realizada uma anaacutelise

subjetiva das alteraccedilotildees pulmonares relacionadas agrave RT Um meacutedico radiologista

toraacutecico com cinco anos de experiecircncia avaliou os exames de TCAR preacute e poacutes-RT

sem conhecimento dos resultados das PFP As alteraccedilotildees pulmonares foram

categorizadas de maneira similar a previamente descrita por Nishioka et al (1999) e

Ooi et al (2000) levando em consideraccedilatildeo a localizaccedilatildeo extensatildeo e tipo de

opacidades pulmonares identificaacuteveis As alteraccedilotildees foram definidas como Grau 0

se ausentes nos campos de radiaccedilatildeo Grau 1 quando presente apenas

espessamento pleural nos campos de radiaccedilatildeo Grau 2 quando presentes

opacidades pulmonares discretas predominantemente intersticiais em lt 50 de aacuterea

irradiada Grau 3 quando as opacidades pulmonares estiverem presentes em ge 50

e lt 75 de aacuterea de radiaccedilatildeo e Grau 4 quando da presenccedila de opacidades

pulmonares grosseiras ou alveolares identificadas inclusive nos campos pulmonares

profundos em ge75 da aacuterea irradiada Os campos de radiaccedilatildeo considerados na

anaacutelise foram o Campo Tangencial a Mama (CTM) Campos Supraclaviculares

(CSC) e Campo Mediastinal (CM)

68

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para comparar os tempos (preacute e poacutes) em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis de interesse

foi proposto o teste de Wilcoxon para amostras dependentes que eacute uma teacutecnica natildeo

parameacutetrica utilizada para comparar dois grupos pareados Sendo assim ela natildeo

requer suposiccedilotildees quanto agrave distribuiccedilatildeo dos dados Os resultados foram obtidos com

o auxiacutelio do software R

Jaacute para avaliar se houve correlaccedilatildeo das diferenccedila entre preacute-RT e poacutes-RT

entre as variaacuteveis foi proposto o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (rho = ρ)

que quantifica a associaccedilatildeo entre duas variaacuteveis quantitativas Este coeficiente varia

entre os valores -1 e 1 O valor 0 (zero) significa que natildeo haacute relaccedilatildeo o valor 1 indica

uma relaccedilatildeo perfeita e o valor -1 tambeacutem indica uma relaccedilatildeo perfeita mas inversa

ou seja quando uma das variaacuteveis aumenta a outra diminui Quanto mais proacuteximo

estiver de 1 ou -1 mais forte eacute a associaccedilatildeo entre as duas variaacuteveis Os resultados

foram obtidos com o auxiacutelio do software R

E para comparar os tempos em relaccedilatildeo agrave variaacutevel volume pulmonar foi

utilizado o modelo de regressatildeo linear com efeitos mistos (efeitos aleatoacuterios e fixos)

Os modelos lineares de efeitos mistos satildeo utilizados na anaacutelise de dados em que as

respostas estatildeo agrupadas (medidas repetidas para um mesmo indiviacuteduo) e a

suposiccedilatildeo de independecircncia entre as observaccedilotildees num mesmo grupo natildeo eacute

adequada (Schall 1991) Tal modelo tem como pressuposto que o resiacuteduo obtido

atraveacutes da diferenccedila entre os valores preditos pelo modelo e os valores observados

69

tenha distribuiccedilatildeo normal com meacutedia 0 e variacircncia constante Nas situaccedilotildees onde tal

pressuposto natildeo foi observado transformaccedilotildees logariacutetmicas na variaacutevel resposta

foram utilizadas O ajuste do modelo foi feito atraveacutes do software SAS versatildeo 92

Foram considerados significativos um valor de p lt 005

70

7 RESULTADOS

71 Caracteriacutesticas da Populaccedilatildeo Estudada

A idade das pacientes estudadas variaram de 25 a 65 anos (meacutedia de 527

anos) e eram pertencentes a diferentes classes socioeconocircmicas estaturas etnias

crenccedilas e religiotildees Estas pacientes foram oriundas do Ambulatoacuterio de Mastologia do

Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia da FMRP-USP Os criteacuterios de inclusatildeo

e exclusatildeo foram avaliados atraveacutes de entrevista com as pacientes e anaacutelises dos

prontuaacuterios meacutedicos imediatamente antes de iniciarem a RT

Entre Junho de 2009 e Setembro de 2011 foram entrevistadas 157 pacientes

com cacircncer de mama Apenas 33 pacientes (2102) preencheram os criteacuterios para

serem admitidas no estudo fato que natildeo ocorreu com as outras 124 (7898)

entrevistadas A distribuiccedilatildeo das 124 pacientes e os motivos que justificaram a natildeo

inclusatildeo estatildeo apresentada na Tabela 1 abaixo

71

Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo e motivos da natildeo inclusatildeo das pacientes no estudo

Criteacuterios para natildeo inclusatildeo n de pacientes

natildeo inclusas

RT toraacutecica preacutevia 10 806

Mulheres com mais de 65 anos de idade 11 887

Envolvimento da parede toraacutecica pelo tumor primaacuterio ou

metaacutestase 8 645

Natildeo tinham se recuperado de efeitos adversos agudos de

tratamentos preacutevios 3 242

Uso de drogas (agentes citotoacutexico ou natildeo) com efeitos

pneumotoacutexicos 2 161

Tabagistas ou ex-tabagistas 41 3306

Portadoras de doenccedila de vias aeacutereas crocircnicas ou mesmo

agudas haacute menos de dois meses 6 484

Presenccedila de cardiopatias 11 887

Encaminhadas a outro serviccedilo de RT 3 242

Pacientes que natildeo foram capazes de compreender ou

natildeo consideraram-se capazes de realizar os

procedimentos do protocolo do estudo ou natildeo quiseram

participar ou natildeo quiseram assinar o TCLE

29 2339

Poreacutem das 33 pacientes incluiacutedas no estudo 2727 destas tiveram que ser

excluiacutedas do protocolo de pesquisa Na Tabela 2 apresenta-se a distribuiccedilatildeo das

pacientes excluiacutedas com os respectivos motivos

72

Tabela 2ndash Pacientes excluiacutedas do estudo

Motivo n

Dificuldades incontornaacuteveis para realizar os

procedimentos de estudo 5 5555

Necessidade de realizar QT entre as avaliaccedilotildees

(Descoberta de novo tumor primaacuterio) 1 1111

Natildeo comparecimento para a avaliaccedilatildeo inicial

mesmo apoacutes ter assinado TCLE 3 3333

Das 24 pacientes que terminaram o protocolo de pesquisa duas recusaram

doar sangue para a fase poacutes-RT e 1 recusou-se a fazer a PFP na mesma fase

Jaacute a coleta das amostras de sangue do GC foram realizadas no CSE da

FMRP- USP Estas 25 voluntaacuterias eram hiacutegidas com idade entre 25 e 64 anos

(meacutedia de 4936 anos) pertencentes a diferentes classes socioeconocircmicas

estaturas etnias crenccedilas e religiotildees

Metade da populaccedilatildeo estudada tinha cacircncer de mama agrave direita as outras 12

pacientes agrave esquerda Os tipos histoloacutegicos encontrados foram Carcinoma Lobular

Invasivo grau I em uma paciente (417) e Carcinoma Ductal em 23 pacientes

(9583) Sendo que duas destas pacientes (833) com Carcinoma Ductal in situ e

as outras 21 pacientes (875) com Carcinoma Ductal Invasivo uma paciente

(417) grau I 13 pacientes (5417) grau II e 7 pacientes (2917) grau III A

Tabela 3 apresenta a distribuiccedilatildeo das pacientes nos estadiamentos tumorais

73

Tabela 3 ndash Estadiamento dos tumores das pacientes que concluiacuteram a participaccedilatildeo no estudo

Estadiamento

TNM n

T1N0M0 7 2917

T1N1M0 1 417

T1N2M0 1 417

T2N0M0 5 2083

T2N1M0 2 833

T2N1M0 2 833

T3N1M0 1 417

T4N0M0 2 833

T4N2M0 3 1250

Jaacute os tratamentos ciruacutergicos realizados nestas pacientes foram em 833 a

tumorectomia em 25 a tumorectomia associada agrave bioacutepsia do linfonodo sentinela

em 4166 tumorectomia associada ao esvaziamento axilar e em 25 a

mastectomia associada ao esvaziamento axilar

Oito pacientes (3333) natildeo realizaram QT portanto 16 pacientes (6666)

a realizaram Das pacientes que realizaram QT 10 (625) realizaram QT

neoadjuvante e adjuvante e as outras 6 pacientes (375) realizaram soacute QT

74

adjuvante O esquema quimioteraacutepico adotado para as pacientes que realizaram

Neoadjuvacircncia e Adjuvacircncia foi quatro ciclos de Epirrubicina + Ciclofosfamida na

fase Neoadjuvante e quatro ciclos de Docetaxel na fase Adjuvante Cinquenta por

cento das pacientes que realizaram somente QT adjuvante ou seja trecircs pacientes

fizeram uso de quatro ciclos de Epirrubicina + Ciclofosfamida seguidos de outros

quatro ciclos de Docetaxel e as outras trecircs pacientes fizeram uso de seis ciclos de

Epirrubicina + Ciclofosfamida

Tambeacutem foi utilizado como tratamento complementar em 25 da populaccedilatildeo

estudada (6 pacientes) o Herceptin por apresentarem tumor com Her positivo e as

outras 18 pacientes (75) natildeo utilizaram pois apresentavam Her negativo Jaacute o

Tamoxifeno foi empregado no tratamento de 21 pacientes (8750) jaacute que os

tumores destas apresentavam receptores de estrogecircnio eou progesterona as

outras trecircs pacientes natildeo fizeram uso pois seus tumores natildeo apresentavam esses

receptores As caracteriacutesticas da neoplasia mamaacuteria tratamento ciruacutergico

quimioteraacutepico e tratamentos complementares de cada paciente estatildeo descritos no

Anexo F

A modalidade de RT utilizada doses e campos irradiados foi prescrita e

realizada pela equipe meacutedica do Setor de RT sendo que todas as pacientes

completaram o programa estabelecido A dose de 5040 cGy foi administrada em 28

sessotildees de 180 cGydia em 13 pacientes (5416) as outras 11 pacientes (4583)

receberam dose de 5000 cGy em 25 sessotildees de 200 cGydia Cinquenta por cento

da populaccedilatildeo fizeram radiaccedilatildeo tambeacutem da FSC por apresentarem linfonodo positivo

E o reforccedilo na cicatriz ciruacutergica foi utilizado em 22 mulheres (9166) com dose de

75

1000 cGy entregue em cinco sessotildees com 200 cGy cada A descriccedilatildeo das doses e

dos campos de radiaccedilatildeo para cada paciente encontra-se no Anexo G

72 Dosagens de Citocinas por ELISA

O GC constituiacutedo de 25 voluntaacuterias sadias na mesma faixa etaacuteria do GRT

Neste GC foram mensurados os mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos IL-1β IL-6 e

TNF-α usando-se o meacutetodo ELISA Estes resultados foram uacuteteis como paracircmetros

de normalidade na comparaccedilatildeo da fase preacute-RT do GRT No Anexo M estatildeo os

valores apresentados pelas voluntaacuteria do GC A meacutedia e o primeiro e o terceiro

quartil estatildeo descritos a seguir IL-1β 0 (0 0) IL-6 477(0 0) e o TNF-α 739 (0

142)

Das 24 pacientes do GRT que completaram o protocolo do estudo duas

negaram-se a coletar sangue para a pesquisa na fase poacutes-RT uma vez que as

mesmas natildeo precisavam de coletaacute-los para exames de rotina Portanto os

mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos foram analisados em 22 pacientes do GRT e os

resultados satildeo apresentados no Anexo L

Quando analisadas separadamente as pacientes que realizaram QT e as

que natildeo a realizaram observou-se uma distribuiccedilatildeo semelhante para IL-1β IL-6 e

TNF-α como demonstrado na Tabela 4 Devido a essa semelhanccedila na distribuiccedilatildeo

dos resultados e ao tamanho da amostra decidiu-se natildeo dividi-los em dois grupos

76

para fins de anaacutelise estatiacutestica decisatildeo calcada no conjunto de informaccedilotildees dados

que assim permitiram

Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo das pacientes segundo o comportamento dos mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos da fase poacutes-RT em relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT

Grupo Natildeo Alterou Diminuiu Aumentou

IL-1β IL-6 TNF-α IL-1β IL-6 TNF-α IL-1β IL-6 TNF-α

Sem QT 6 1 2 0 6 2 1 0 3

Com QT 10 2 3 2 9 6 3 4 6

Estudo 16 3 5 2 15 8 4 4 9

Os resultados medianos obtidos nesta avaliaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios

sistecircmicos encontram-se descritos na Tabela 5

Tabela 5 ndash Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis estudadas nos mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos

Paracircmetros preacute-RT

mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT

mediana (Q1 Q3) p-valor

IL-1β (pgml) 0 (0 0) 0 (0 0) 011

IL-6 (pgml) 4012 (952 6596) 123 (0 3068) 001

TNF-α (pgml) 1684 (0 4620) 0 (0 2904) 016

Q1 eacute o primeiro quartil Q3 eacute o terceiro quartil

Natildeo houve alteraccedilatildeo significativa dos paracircmetros IL-1β e TNF-α Mas a IL-6

diminuiu significativamente da fase poacutes-RT em relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT Nas figuras de

1 a 3 observam-se os resultados dos paracircmetros individuais das pacientes

estudadas

77

721 Interleucina 1β

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da IL-1β em picograma por mililitro de cada paciente nos periacuteodos Preacute e Poacutes-RT 17 pacientes apresentavam valor 0 em ambas as fases (p = 011)

Destaca-se o fato que 17 pacientes apresentavam valor de IL-1β de 0

picograma por mililitro tanto na fase preacute-RT como na fase poacutes-RT por isso soacute

aparece no graacutefico as 5 pacientes que se comportaram de forma diferente Uma

paciente apresentava 36 pgml na fase preacute-RT e apresentou 0 pgml na fase poacutes-RT

Outras 4 pacientes apresentaram niacutevel 0 na fase preacute-RT e aumentaram na fase poacutes-

RT poreacutem a anaacutelise do GRT natildeo demonstrou variaccedilatildeo significativa com o uso da

RT

78

722 Interleucina 6

F

igura 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da IL-6 em picograma por mililitro de cada paciente nas fases preacute e

poacutes-RT 3 pacientes apresentavam valor 0 em ambas as fases (p = 001)

A maioria das pacientes (6363) apresentou queda mas 227 das

pacientes apresentaram aumento apoacutes a RT e 1363 a RT natildeo afetou o

comportamento da IL-6 O comportamento do GRT foi uma queda significativa deste

paracircmetro na fase poacutes-RT (p lt 005)

79

723 Fator de Necrose Tumoral - α

Fi

gura 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do TNF-α em picograma por mililitro de cada paciente nas fases em

que foram submetidas agrave avaliaccedilatildeo preacute e poacutes-RT 4 pacientes apresentavam valor 0 em ambas as

fases (p = 016)

Houve discreta tendecircncia agrave queda do TNF-α na fase poacutes-RT em relaccedilatildeo agrave

preacute-RT poreacutem essa alteraccedilatildeo natildeo atingiu significacircncia estatiacutestica (p = 016)

80


Na anaacutelise do GRT natildeo foram identificadas alteraccedilotildees na QV apoacutes a RT

atraveacutes do SGRQ independente da administraccedilatildeo preacutevia de QT Para ser

considerado alteraccedilatildeo significativa apoacutes algum evento teria que ter apresentado um

aumento superior ou igual a 4 neste caso apoacutes a RT segundo definiccedilatildeo do proacuteprio

questionaacuterio (SOUSA JARDIM JONES 2000) E para algum domiacutenio ser

considerado alterado tem de apresentar 10 ou mais portanto o Domiacutenio Atividade jaacute

encontrava-se alterado antes do iniacutecio da RT e manteve-se apoacutes como

demonstrado na Tabela 6 e 7 independente se analisado o grupo de pacientes que

fizeram QT e as que natildeo fizeram ou todas as pacientes do estudo

Tabela 6 ndash Resultados das variaacuteveis estudadas aplicando-se o Saint Georgersquos Respiratory

Questionnaire no grupo de pacientes que natildeo realizou QT e no grupo que realizou

Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

Diferenccedila da meacutedia

poacutes-RT menos a

meacutedia Preacute-RT

Com

QT

Sintomas 443 0 (0 221) 449 0 (0 44) 006

Atividade 2431 1486 (0 5069) 2166 374 (0 4847) -265

Impacto 471 471 (0 605) 437 437 (0 153) -034

Total 1065 456 (0 1828) 963 318 (0 241) -102

Sem

QT

Sintomas 207 0 (0 221) 519 212 (0 115) 312

Atividade 1848 1164 (0 3843) 1743 0 (0 4470) -105

Impacto 322 306 (0 588) 239 0 (0 551) -083

Total 765 865 (0 1369) 742 108 (0 177) -023


81

Quando analisados separadamente o grupo de pacientes que fizeram QT

com o grupo de pacientes que natildeo a fizeram observa-se que estas variaacuteveis

comportaram-se de forma semelhante assim sendo pode-se analisaacute-las como um

uacutenico grupo como apresentado na tabela 7

Tabela 7 ndash Resultados das variaacuteveis estudadas aplicando-se o Saint Georgersquos Respiratory Questionnaire

Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

Diferenccedila da

meacutedia poacutes-RT

menos a


Sintomas 364 0 (0 221) 472 0 (0 668) 108

Atividade 2237 1486 (0 4454) 2026 0 (0 447) -211

Impacto 421 0 (0 597) 371 0 (0 306) -05

Total 965 508 (0 1411) 889 201 (0 1702) -076


A seguir nas figuras de 4 a 7 demonstram-se o comportamento dos

resultados obtidos de cada paciente em cada Domiacutenio e no Total do questionaacuterio do

SGRQ

82

731 Total do Saint Georgersquos Respiratory Questionnaire

Natildeo foram evidenciadas alteraccedilotildees significativas antes de iniciar a RT e nem

poacutes-RT pois a pontuaccedilatildeo meacutedia inicial era de 965 e manteve-se semelhante apoacutes

a RT 935 portanto o GRT natildeo apresentou alteraccedilatildeo entre as avaliaccedilotildees Sendo

que 7 pacientes apresentaram pontuaccedilatildeo 0 na fase preacute-RT e na fase poacutes-RT

Jaacute o comportamento individual apresentou-se com piora nas pacientes 4 5 6

16 17 e 21 (25) e as pacientes 9 10 12 18 19 e 20 (25) apresentaram

melhoras significativas e as outras 12 pacientes (50) natildeo demonstraram

modificaccedilatildeo apoacutes a RT

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do total de pontos no SGRQ de cada paciente nas fases que foram submetidas agrave avaliaccedilatildeo 12 pacientes apresentavam valor 0 em ambas as fases

83

732 Domiacutenio Sintomas

Na anaacutelise do GRT pode-se observar que natildeo havia alteraccedilotildees preacute-RT e que

estas natildeo surgiram no poacutes-RT havendo pontuaccedilatildeo de 364 na fase preacute-RT com

alteraccedilatildeo inferior a 4 na fase poacutes-RT Destaca-se que 11 pacientes apresentaram

pontuaccedilatildeo 0 e a mantiveram na fase poacutes-RT

Entretanto tratando-se de sintomas eacute necessaacuterio que se faccedilam

consideraccedilotildees individuais Assim observou-se que as pacientes 1 2 4 5 6 15 16

e 17 (3333) tiveram piora neste domiacutenio por outro lado as pacientes 918 e 19

(1250) apresentaram melhora significativa e as outras 13 pacientes (5417) natildeo

modificaram seus sintomas

Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do Domiacutenio Sintomas de cada paciente nas duas fases que foram submetidas agraves avaliaccedilotildees 10 pacientes apresentavam valor 0 em ambas as fases

84

733 Domiacutenio Atividades

Pacientes jaacute apresentavam alteraccedilatildeo neste domiacutenio antes da RT e natildeo houve

piora apoacutes ao contraacuterio apresentaram ateacute uma melhora poreacutem natildeo significativa

pois houve diminuiccedilatildeo na pontuaccedilatildeo apoacutes a RT em relaccedilatildeo ao preacute-RT em 211

pontos Neste domiacutenio houve 10 pacientes que apresentaram pontuaccedilatildeo 0 na fase

preacute-RT e a mantiveram na fase poacutes-RT

Em anaacutelise do comportamento individual observou-se que as pacientes 5 9

16 e 21 (1666) apresentaram piora e as pacientes 1 2 10 18 19 e 20 (25)

apresentaram melhoras significativas e as outras 14 pacientes (5833) natildeo

apresentaram modificaccedilatildeo com RT

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do Domiacutenio Atividade de cada paciente nas fases que foram submetidas agrave avaliaccedilatildeo 10 pacientes apresentavam valor 0 em ambas as fases

85

734 Domiacutenio Impactos

Como no Domiacutenio Sintomas o Domiacutenio Impactos a anaacutelise do GRT tambeacutem

natildeo evidenciou alteraccedilotildees em ambas as fases das avaliaccedilotildees com meacutedia de 421

na fase preacute-RT e na fase apoacutes a meacutedia foi 371 portanto uma alteraccedilatildeo inferior a

4 apoacutes a intervenccedilatildeo ou seja natildeo significante Neste domiacutenio 13 pacientes

apresentaram pontuaccedilatildeo 0 em ambas as fases das avaliaccedilotildees

Jaacute o comportamento individual observou-se que as pacientes 4 5 16 e 17

(1666) apresentaram piora e as pacientes 9 10 12 18 e 19 (2083)


demonstraram modificaccedilatildeo apoacutes a RT

Figura 7 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do Domiacutenio Impacto de cada paciente nas fases que foram submetidas agrave avaliaccedilatildeo

86

74 Funccedilatildeo Pulmonar

Do total de pacientes que completaram o protocolo do estudo uma negou-se

a realizar a PFP na fase poacutes-RT por ter achado o teste desagradaacutevel No Anexo F

satildeo apresentados os valores individualizados observados na PFP As medianas

primeiro e terceiro quartil e o p-valor estatildeo na Tabela 8

Tabela 8 ndash Estatiacutestica descritiva das variaacuteveis estudadas na prova de funccedilatildeo pulmonar


Mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT

Mediana (Q1 Q3) p-valor

CVF (litros) 291 (248 338) 299 (25 337) 057

VEF1 (litros) 233 (192 276) 241 (195 263) 014

VEF1CVF () 80 (80 84) 80 (80 83) 017

FEF50 (lseg) 334 (292 50) 316 (236 407) 004

FEF75 (lseg) 076 (055 123) 097 (037 118) 097

CPT (litros) 489 (424 557) 483 (446 515) 026

CRF (litros) 254 (201 303) 238 (202 302) 032

CV (litros) 295 (239 321) 288 (257 324) 086

VR (litros) 179 (158 247) 182 (148 192) 014

DLCO (mlminmmHg)

1950 (1712 2237) 1748 (1471 2128) 001


As uacutenicas variaacuteveis que apresentaram diminuiccedilatildeo significativa da fase poacutes-RT

em relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT foi a DLCO e FEF50 Jaacute a CVF VEF1 CPT FEF75

CRF CV e VR natildeo apresentaram alteraccedilatildeo significativa dos paracircmetros entre as

avaliaccedilotildees Nas figuras de 8 a 17 observam-se os resultados dos paracircmetros

individuais das mulheres estudadas

87

7411 Capacidade Vital Forccedilada

Figura 8 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da CVF em litros de cada paciente nas fases Preacute e Poacutes-RT (p =

057)

Destaca-se a paciente nuacutemero 21 que apresentou na fase preacute-RT 48 litros

(112 do previsto para ela) e na fase apoacutes a RT 457 litros (108) Das 23

pacientes que completaram o protocolo da PFP 52 natildeo apresentaram alteraccedilatildeo

da CVF apoacutes a RT 304 apresentaram uma diminuiccedilatildeo e 174 um aumento ou

seja natildeo houve tendecircncia clara no comportamento deste paracircmetro (p = 057)

88

7412 Volume Expiratoacuterio Forccedilado no Primeiro Segundo

Figura 9 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do VEF1 (litros) das pacientes estudadas nas fases Preacute e Poacutes-RT

(p = 014)

Natildeo houve diferenccedila significativa apoacutes a RT (p = 014) Sendo que 565 das

pacientes natildeo apresentaram alteraccedilotildees 261 tiveram diminuiccedilatildeo e 174

aumento

89

7413 Relaccedilatildeo do Volume Expiratoacuterio Forccedilado no Primeiro Segundo e a

Capacidade Vital Forccedilada

Figura 10 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da relaccedilatildeo VEF1CVF (porcentagem) das pacientes estudadas na fase Preacute e Poacutes-RT (p = 017)

Destaca-se a paciente nuacutemero 13 pelo baixo valor da relaccedilatildeo que apresentou

tanto na fase preacute-RT 65 como na fase poacutes-RT 63 poreacutem se comportou de forma

semelhante ao GRT ou seja natildeo apresentou alteraccedilatildeo importante apoacutes a RT

variando de 1 a 5 em relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT tambeacutem destaca-se a paciente

nuacutemero 8 que apresentou a relaccedilatildeo na fase preacute-RT 97 e na fase poacutes-RT 89

variaccedilatildeo um pouco maior que as demais (8) Assim sendo natildeo houve diferenccedila

significativa apoacutes a RT (p = 017)

90

7414 Fluxo Expiratoacuterio Forccedilado a 50 da Capacidade Vital Forccedilada

Figura 11 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do FEF50 das pacientes que participaram do estudo nas fases

Preacute e Poacutes-RT (p = 004)

Aqui tambeacutem destaca-se a paciente nuacutemero 13 que apresentou na fase preacute-

RT 095 ls e na fase poacutes-RT 110 ls sugerindo existecircncia preacutevia de distuacuterbio

ventilatoacuterio obstrutivo O comportamento desta paciente assemelha-se a de outras

cino pacientes ou seja 261 da populaccedilatildeo estudada apresentaram aumento da

FEF50 Entretanto este comportamento foi destoante do comportamento do GRT

5652 das pacientes apresentaram queda significativa deste paramento na fase

poacutes-RT (p lt 005) Cerca de 174 das pacientes natildeo apresentaram alteraccedilotildees apoacutes

a RT

91

7415 Fluxo Expiratoacuterio Forccedilado nos 75 da Capacidade Vital Forccedilada



Destaca-se a paciente nuacutemero 8 que apresentou na fase preacute-RT 179 ls

e na fase poacutes-RT apresentou 299 ls valores que representam 86 e 141 do

previsto para esta paciente respectivamente Outras sete pacientes tambeacutem

apresentaram aumento apoacutes a RT ou seja 3478 do GRT outras 3913

apresentaram diminuiccedilatildeo apoacutes a RT e 2609 natildeo alteraram Na anaacutelise do

comportamento do GRT foi observado que natildeo houve alteraccedilatildeo significativa apoacutes a

RT (p = 097)

92

7416 Capacidade Pulmonar Total

Figura 13 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da CPT das pacientes que participaram do estudo nas fases Preacute

e Poacutes-RT (p = 026)

Na medida da CPT houve uma paciente que se tambeacutem destacou das

demais paciente 21 apresentando um aumento significativo da CPT apoacutes a RT

assim como outras sete pacientes ou seja 347 das pacientes estudadas 131

natildeo apresentaram alteraccedilotildees e 522 apresentaram diminuiccedilatildeo Apesar de a

reduccedilatildeo ser a tendecircncia da maioria das pacientes natildeo houve diferenccedila significativa

entre as fases preacute-RT e apoacutes a RT (p = 026)

93

7417 Capacidade Residual Funcional

Figura 14 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da CRF das pacientes que participaram do estudo nas fases Preacute


Na medida da CRF houve flutuaccedilatildeo dos resultados diminuiccedilatildeo na fase apoacutes

a RT em 478 das pacientes ausecircncia de modificaccedilotildees em 304 e aumento em

217 natildeo apresentando alteraccedilatildeo significativa apoacutes a RT (p = 032)

94

7418 Capacidade Vital

Figura 15 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da CV das pacientes que participaram do estudo nas fases Preacute e

Poacutes-RT (p = 086)

Destaque para a paciente nuacutemero 21 que apresentou CV na fase preacute-RT de

477 litros (112) e na apoacutes a RT de 455 litros (107) valores maiores que as

demais pacientes mas comportou-se de forma semelhante ao GRT apoacutes a

intervenccedilatildeo com RT Na anaacutelise do GRT natildeo houve diferenccedila significante apoacutes a RT

(p = 086)

95

7419 Volume Residual

Figura 16ndash Distribuiccedilatildeo dos valores do VR das pacientes que participaram do estudo nas fases Preacute e


Apoacutes a RT 565 das pacientes apresentaram reduccedilatildeo do valor de VR

entretanto esta tendecircncia natildeo apresentou queda suficiente para atingir significacircncia

estatiacutestica (p = 014) Ainda 87 das pacientes natildeo apresentaram alteraccedilatildeo na

fase poacutes-RT em relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT e 347 tiveram um aumento

96

74110 Capacidade de Difusatildeo Pulmonar

Figura 17 ndash Distribuiccedilatildeo dos valores da DLCO (mlminmmHg) das pacientes que participaram do

estudo nas fases Preacute e Poacutes-RT (p = 001)

Houve queda significativa da DLCO poacutes-RT (p = 001) sendo que 652 das

pacientes apresentaram essa queda que foi o comportamento caracteriacutestico do

GRT Poreacutem 131 natildeo apresentaram alteraccedilatildeo e 217 tiveram aumento

97

75 Tomografia Computadorizada de Alta Resoluccedilatildeo

Todas as 24 pacientes realizaram TCAR preacute-RT e apoacutes a RT poreacutem os

exames de trecircs pacientes na fase poacutes-RT natildeo foram passiacuteveis de avaliaccedilatildeo A

TCAR da paciente nuacutemero 7 perdeu o registro imaginoloacutegico e as TCARs das

pacientes nuacutemero 8 e 9 natildeo apresentaram qualidade teacutecnica para a mensuraccedilatildeo

volumeacutetrica quantitativa mas apresentaram para a anaacutelise qualitativa A anaacutelise

quantitativa dos volumes pulmonares das pacientes do presente estudo foi realizada

em 21 pacientes as quais natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas na fase poacutes-

RT em relaccedilatildeo ao preacute-RT (p = 099) independentemente se a anaacutelise foi realizado

no pulmatildeo esquerdo ou direito Tambeacutem natildeo houve alteraccedilatildeo significativa na fase

poacutes-RT em relaccedilatildeo ao fase preacute-RT do volume pulmonar do lado irradiado (p = 013)

e do lado natildeo irradiado (p = 065)

Jaacute a anaacutelise qualitativa foi realizada em 23 pacientes por um meacutedico

experiente e especialista em Imaginologia cujas descriccedilotildees satildeo apresentadas no

Anexo H Em 6087 das pacientes apareceram alteraccedilotildees apoacutes a RT e destas

pacientes 7143 apresentaram opacidade pulmonar Este meacutedico tambeacutem utilizou

a escala de Nishioka et al (1999) que apresenta a seguinte classificaccedilatildeo Grau 0

sem alteraccedilotildees nos campos de radiaccedilatildeo Grau 1 espessamento pleural nos campos

de radiaccedilatildeo Grau 2 opacidades pulmonares discretas predominantemente

intersticiais menor que 50 de aacuterea irradiada Grau 3 opacidades pulmonares

estiverem presentes em mais que 50 e menos que 75 da aacuterea de radiaccedilatildeo e

Grau 4 as opacidades pulmonares grosseiras ou alveolares identificadas inclusive

nos campos pulmonares profundos maior que 75 da aacuterea irradiada Os campos de

98

radiaccedilatildeo considerados na anaacutelise foram o CTM CSC e CM Nas anaacutelises por

campos foram descritas no CTM ou seja o lobo superior e meacutedioliacutengula observou-

se somente alteraccedilatildeo grau 3 na paciente nuacutemero 3 cinco apresentaram grau 2 trecircs

pacientes apresentaram grau 1 e outras 14 natildeo apresentaram alteraccedilotildees No CSC

ou seja aacutepices pulmonares natildeo houve alteraccedilatildeo em nenhuma das 12 pacientes que

natildeo tiveram a FSC irradiada das outras 11 pacientes que tiveram a FSC irradiada

somente uma paciente apresentou alteraccedilatildeo grau 3 seis pacientes apresentaram

grau 2 e quatro pacientes natildeo apresentaram alteraccedilatildeo em aacutepice pulmonar apesar de

ter sofrido radiaccedilatildeo neste campo Na anaacutelise da regiatildeo central CM regiatildeo central

para hilar somente a paciente nuacutemero 10 apresentou alteraccedilatildeo caracterizada como

grau 2 possivelmente devido agrave localizaccedilatildeo do seu tumor primaacuterio

76 Anaacutelise de Correlaccedilotildees

Foram avaliadas as possiacuteveis correlaccedilotildees entre as diferenccedilas das variaacuteveis

que apresentaram alteraccedilotildees estatisticamente significante entre as duas fases do

estudo DLCO FEF50 e IL-6 e delas com as diferenccedilas de todas as variaacuteveis

estudadas Nos Anexos N O P estatildeo expostos todos os resultados das Correlaccedilotildees

de Sperman A Tabela 9 apresenta os resultados das Correlaccedilotildees de Sperman que

atingiram niacuteveis de significacircncia estatiacutestica Observa-se que mesmo nestes casos as

correlaccedilotildees natildeo foram muito fortes pois valores de rho mais proacuteximos de um

refletem as correlaccedilotildees mais fortes que natildeo foram observados na presente anaacutelise

99

Tabela 9 ndash Correlaccedilotildees de Sperman entre as diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT das variaacuteveis

estudadas que apresentaram p-valor significante

Variaacuteveis avaliadas Correlaccedilatildeo rho p-valor

DLCO x Sintomas +046 003

DLCO x Impacto +045 003

761 Correlaccedilatildeo da Alteraccedilatildeo apoacutes a RT na DLCO

A DLCO foi uma das principais variaacuteveis estudadas que se correlacionaram

com alteraccedilotildees no questinaacuterio de QV atingindo significacircncia estatiacutestica em dois

domiacutenios Sintomas e Impacto (Figura 18 e 19) Na soma total dos pontos do SGRQ

o resultado da correlaccedilatildeo (p = 011) aproximou-se da significacircncia estatiacutestica dado

que sugere que a alteraccedilatildeo na DLCO apoacutes a RT foi o principal fator influenciador na

piora da QV das pacientes

100

Figura 18 ndash Correlaccedilatildeo das diferenccedilas das fases preacute-RT e poacutes-RT das medidas de Difusatildeo

(mlminmmHg) e as diferenccedilas das fases preacute-RT e poacutes-RT do Domiacutenio Sintoma do SGRQ (p = 003

e rho = 046)


(mlminmmHg) e a diferenccedilas das fases preacute-RT e poacutes-RT do Domiacutenio Impacto do SGRQ (p = 003 e

rho = 045)

101

8 DISCUSSAtildeO

Diversos autores como Lind et al (1998) consideraram consensual que a RT

em cacircncer de mama estava associada agraves complicaccedilotildees pulmonares poreacutem a

frequecircncia e o grau desses efeitos colaterais satildeo temas ainda em debate A

magnitude das alteraccedilotildees tomograacuteficas dos mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos

dos questionaacuterios de QV e quais paracircmetros das PFP satildeo alterados eacute um assunto

complexo pois existem muitas variaacuteveis que influenciam essas alteraccedilotildees entre

elas o perfil das pacientes estudadas haacutebitos como tabagismo doenccedilas

pulmonares preacutevias tratamento realizado como qual quimioteraacutepico utilizado e em

qual momento foi realizado (THEUWS et al 1999) teacutecnica ciruacutergica empregada

(JAEacuteN et al 2012) teacutecnica de RT utilizada (VERBANCK et al 2012) e campos

irradiados (LIND et al 1998) Tal diversidade de condiccedilotildees proporcionam o

aparecimento de trabalhos que aparentemente apresentam resultados divergentes

Jaeacuten et al (2012) relatam que ateacute hoje natildeo foi possiacutevel encontrar um modelo

claramente preditivo para a reduccedilatildeo observada de alguns paracircmetros na PFP

mesmo levando-se em consideraccedilatildeo uma longa seacuterie de criteacuterios dosimeacutetricos e

cliacutenicos Tal consideraccedilatildeo permite imaginar a complexidade fisiopatoloacutegica do

processo em pauta com envolvimento de muitos outros fatores tais como diversos

mediadores bioquiacutemicos Existe uma ampla aacuterea de pesquisa envolvendo todas

essas variaacuteveis que necessitam ser melhor exploradas para um melhor

entendimento destas alteraccedilotildees induzidas em pacientes submetidas a tratamento

radioteraacutepico por cacircncer de mama

102

O presente estudo foi realizado na tentativa de enriquecer a compreensatildeo das

alteraccedilotildees pulmonares sofridas por pacientes submetidas a RT por cacircncer de mama

por isso foram adotados riacutegidos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo a fim de evitar a

inclusatildeo de pacientes que jaacute tivessem fatores de risco preacutevios para alteraccedilotildees

pulmonares situaccedilatildeo indesejaacutevel considerando-se a complexidade do assunto

A literatura relata que em algumas pacientes a radiaccedilatildeo causa pneumonite

actiacutenica Apoacutes a RT parece ocorrer uma sequecircncia temporal e de progressatildeo

continua de eventos moleculares que resultam na lesatildeo pulmonar induzida pela

radiaccedilatildeo Poreacutem ainda eacute incerto se esta resposta eacute normal ou patoloacutegica Uma

hipoacutetese e mais aceita por diversos pesquisadores eacute a de que a lesatildeo pulmonar

induzida pela radiaccedilatildeo seja resultado de uma resposta de cicatrizaccedilatildeo anormal seja

pelo grau eou pela duraccedilatildeo (ZHAO ROBBINS 2009 GRAVES et al 2010)

A primeira fase da lesatildeo pulmonar induzida pela radiaccedilatildeo parece ser a

ativaccedilatildeo de neutroacutefilos que geram espeacutecies reativas de oxigecircnio e ou de nitrogecircnio

que podem induzir danos oxidativos no DNA resultando em morte celular (ISRAEL

PEEK 2001) Outra caracteriacutestica da lesatildeo pulmonar induzida pela radiaccedilatildeo eacute a

perda da funccedilatildeo de barreira devido agrave lise de ceacutelulas do epiteacutelio ou endoteacutelio Estas

lesotildees estimulam o recrutamento de uma variedade de ceacutelulas inflamatoacuterias para

iniciar os processos de reparaccedilatildeo e tambeacutem reduz a densidade microvascular e

perfusatildeo pulmonar promovendo hipoacutexia (FLECKENSTEIN ZGONJANIN CHEN

2007) E essas ceacutelulas inflamatoacuterias por sua vez secretam mais quimiocinas

citocinas e fatores de crescimento que ativam ceacutelulas de reparaccedilatildeo tecidual (TROTT

HERRMANN KASPER 2004 RUBE RODEMANN RUBE 2004 TSOUTSOU

103

KOUKOURAKIS 2006) O processo de inflamaccedilatildeo tambeacutem controla a proliferaccedilatildeo

celular excessiva (WYNN 2008)

Segundo Rube et al (2004) existem duas ondas de expressatildeo das citocinas

na fase precoce da resposta agrave radiaccedilatildeo a onda inicial ocorre nas primeiras horas

apoacutes a RT e que retorna aos niacuteveis basais ateacute aos dois dias subsequentes a

segunda onda ocorre de 8 ateacute 16 semanas poacutes-RT Essa segunda onda de aumento

de citocinas correlaciona-se com a lesatildeo pulmonar induzida pela radiaccedilatildeo Poreacutem

deve-se considerar que estas observaccedilotildees foram feitas de avaliaccedilotildees realizadas em

ratos Apoacutes essa fase inicial haacute a fase tardia fase de reparaccedilatildeo na qual pode ocorre

a fibrose e que eacute observada entre 24 a 32 semanas apoacutes a RT Uma discussatildeo

aprofundada sobre as alteraccedilotildees observadas na fase tardia foge do objetivo do

presente estudo

Diversas pacientes podem natildeo apresentar nenhum sintoma cliacutenico de lesatildeo

pulmonar induzida pela radiaccedilatildeo poreacutem a manifestaccedilatildeo clinica mais comumente

observada na lesatildeo pulmonar induzida pela radiaccedilatildeo eacute a dispneacuteia de intensidade

leve agrave acentuada a tosse eacute observada em 40 dos casos febres baixas e

transitoacuterias ocorrem em menos de 10 Poreacutem em alguns casos graves as

pacientes podem apresentar ateacute insuficiecircncia respiratoacuteria com hipoxemia grave

levando agrave hipertensatildeo pulmonar e cor pulmonale agudo (GRAVES et al 2010)

Diversos estudos tentam entender os mecanismos envolvidos na lesatildeo

induzida pela RT (FLECKENSTEIN ZGONJANIN CHEN 2007 ISRAEL PEEK

2001 RUBE et al 2004) Os autores acreditam que ceacutelulas inflamatoacuterias possam

estar envolvidas neste processo sendo que as citocinas mais estudadas satildeo IL-1β

IL-6 e TNF-α (CHEN et al 2001 2005 GEINITZ et al 2001 RUBE et al 2004

104

2008 ARPIN et al 2005) por isso estes mediadores foram escolhidos para serem

avaliados no presente estudo

Poreacutem eacute importante ressaltar que as citocinas e fatores de crescimento tecircm

uma ampla gama de atividades estando presente em qualquer tipo de lesatildeo tecidual

(ROBBINS COTRAN 2007) e portanto natildeo satildeo especiacuteficas para as lesotildees

causadas pela radiaccedilatildeo As mediccedilotildees dos niacuteveis de citocinas podem

eventualmente serem uacuteteis em predizer o risco de complicaccedilotildees induzidas pela RT

(CHEN et al 2001 2005) No entanto as citocinas tambeacutem podem ser derivadas do

tumor e assim confundirem os resultados quando se investiga um marcador para

lesatildeo induzida pela RT (TSOUTSOU KOUKOURAKIS 2006 RUBE RODEMANN

RUBE 2004 VUJASKOVIC GROEN 2000)

Diversos trabalhos descrevem as moleacuteculas envolvidas na inflamaccedilatildeo

relacionada ao cacircncer sendo que as principais citocinas inflamatoacuterias envolvidas

satildeo a IL-1 IL-6 IL-23 e TNF-α (GRIVENNIKOV KARIN 2008 KARIN 2006

LANGOWSKI et al 2006 SZLOSAREK BALKWILL 2003 VORONOV et al 2003

YU KORTYLEWSKI PARDOLL 2007) Outros autores afirmam que haacute correlaccedilatildeo

positiva entre a capacidade invasiva das ceacutelulas malignas com a presenccedila de

citocinas inflamatoacuterias tais como TNF-α IL-1β IL-6 e TGF-β1 (AUGUSTE et al

2007 BALKWILL MANTOVANI 2001 BALKWIL CHARLES MANTOVANI 2005

CALIGIURI LOTZE 2007 DRANOFF 2004 MANTOVANI et al 2008 RUBE et al

2008)

As citocinas aparentemente desempenham um papel importante na

promoccedilatildeo do crescimento de ceacutelulas tumorais atenuando a apoptose facilitando a

invasatildeo a angiogecircnese e a metaacutestase o aumento da produccedilatildeo destas em tecidos

105

de tumor e que satildeo introduzidas na circulaccedilatildeo sanguiacutenea sugere a possibilidade de

se utilizar os niacuteveis plasmaacuteticos destas citocinas como marcadores tumorais visando

monitorizar o curso da doenccedila Diversos estudos fazem uso de mediccedilotildees regulares

destas citocinas no plasma para monitorar os efeitos terapecircuticos da RT (KONG et

al 1996 1999)

O TNF-α eacute um importante mediador inflamatoacuterio (BEUTLER 1999 HUSSAIN

HOFSETH HARRIS 2003) Poreacutem nos estudos de Balkwill (2002) Leek et al

(1998) Relf et al (1997) Ryuto et al (1996) Samaniego et al (1997) Yoshida et al

(1997) foi observado que o TNF-α endoacutegeno eacute cronicamente produzido no

microambiente tumoral e aumenta o crescimento e invasatildeo tumoral atraveacutes da

induccedilatildeo de outras citocinas quimiocinas envolvidas na progressatildeo do cacircncer tal

como a IL-6

No presente trabalho o GRT englobava aquelas que fizeram ou natildeo a QT

por outro lado na literatura existem evidecircncias de que esta natildeo apresenta influecircncia

significativa nos mediadores inflamatoacuterios estudados (MAZUR et al 2004

MENDONCcedilA CUNHA 2006) Para chegar a essas conclusotildees Mendonccedila e Cunha

(2006) avaliaram os niacuteveis seacutericos de oacutexido niacutetrico TNF-α IL-6 IL-8 e IL-10 em

mulheres com cacircncer de mama durante o periacuteodo de QT (5-fluoruracil adriamicina e

ciclofosfamida) e natildeo observaram alteraccedilatildeo significante destes nos niacuteveis seacutericos Jaacute

no estudo de Mazur et al (2004) que avaliaram mediadores inflamatoacuterios sistecircmicos

em pacientes submetidas agrave QT em relaccedilatildeo ao GC natildeo observaram alteraccedilotildees

significativas nos niacuteveis seacutericos de IL-6 e IL-10 induzidas por quimioteraacutepico em

relaccedilatildeo ao GC no periacuteodo da pesquisa que foi 1 3 6 9 12 meses apoacutes QT mas

106

observaram aumento na IL-2 e uma diminuiccedilatildeo da TNF-α e IL-8 em relaccedilatildeo ao GC

controle

No presente estudo foi observado que os valores basais de IL-1β natildeo eram

estatisticamente diferentes do GC grupo constituiacutedo de mulheres saudaacuteveis sem

nenhum processo infeccioso vigente e da mesma faixa etaacuteria O valor basal foi

baixo meacutedia da fase preacute-RT de foi 164 pgml Na fase poacutes-RT natildeo foi observada

nenhuma alteraccedilatildeo significativa em relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT portanto a concentraccedilatildeo

inicial e a variaccedilatildeo deste paracircmetro natildeo podem ser consideradas iacutendices preditivos

de lesatildeo induzida pela radiaccedilatildeo estes resultados satildeo sineacutergicos com aqueles

observados por Geinitz et al (2001) e Rube et al (2008)

Em relaccedilatildeo aos niacuteveis basais de TNF-α tambeacutem eles natildeo foram

estatisticamente diferentes do GC Eacute importante destacar que o GRT apresentou

uma tendecircncia a ser maior que no GC mas a diferenccedila natildeo foi estatisticamente

significante (p = 006) sendo o valor meacutedio basal de 2555 pgml Na fase poacutes-RT

natildeo foi observada nenhuma alteraccedilatildeo significativa em relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT

(p=016) ou seja a variaccedilatildeo destes natildeo pode ser considerada iacutendices preditivos de

lesatildeo induzida pela radiaccedilatildeo estes resultados satildeo sineacutergicos com dados observados

por Geinitz et al (2001) e Rube et al (2008)

Bates e Mercurio (2003) sugeriram que o TNF-α tambeacutem eacute um potente

estimulador da transiccedilatildeo epitelial-mesenquimal do cacircncer de mama Apesar de

discreta a tendecircncia de diminuiccedilatildeo do TNF-α na fase apoacutes a RT observada no

presente estudo meacutedia preacute-RT 2555 pgml e da fase apoacutes a RT 127 pgml talvez

possa ser interpretada como um sinal de que as ceacutelulas do cacircncer de mama estejam

fazendo menor transcriccedilatildeo epitelial-mesenquimal ou seja controle tumoral Esse

107

raciociacutenio vem de encontro com outra observaccedilatildeo realizada no presente estudo a

tendecircncia de maior niacutevel do TNF-α observado na fase preacute-RT no GRT (p = 006)

Tambeacutem a IL-6 do GRT apresentou na fase preacute-RT maior niacutevel que o GC

sendo essa diferenccedila estatisticamente significante (p lt 001) sugerindo que niacuteveis

elevados da IL-6 preacute-RT parecem ser um bom iacutendice preditivo para repercussotildees

pulmonares a serem induzidas pela radiaccedilatildeo um vez que este grupo tambeacutem

apresentou alteraccedilotildees mais frequentes apoacutes a RT na TCAR na DLCO e no

FEF50 Em uma anaacutelise mais detalhada observa-se que 77 do GRT (17

pacientes) apresentaram aumento da IL-6 na fase preacute-RT Como descrito nos

resultados 6087 (14 pacientes) do GRT apresentaram alteraccedilotildees tomograacuteficas

destas pacientes 7857 (11 pacientes) tambeacutem apresentaram IL-6 aumentada ou

seja maior que zero na avaliaccedilatildeo inicial Jaacute a DLCO diminuiu em 652 das

pacientes avaliaacuteveis (15 voluntaacuterias) e destas 5333 (8 pacientes) apresentavam

aumento IL-6 na avaliaccedilatildeo preacute-RT Em relaccedilatildeo ao FEF50 5652 das pacientes

avaliaacuteveis (13 voluntaacuterias) apresentaram reduccedilatildeo entre as avaliaccedilotildees e destas 77

(10 pacientes) tambeacutem apresentavam aumento IL-6 na avaliaccedilatildeo preacute-RT portanto

observa-se que as pacientes com alteraccedilotildees pulmonares apresentavam em sua

grande maioria aumento IL-6 na fase preacute-RT Esse comportamento da IL-6 tambeacutem

foi observado por Chen et al (2001) que apesar heterogeneidade da populaccedilatildeo

estudada por estes autores diversos tipos de cacircncer poreacutem todas tiveram o toraacutex

irradiado ainda assim apresentaram resultados semelhantes aos do presente

estudo Em 2005 estes mesmos autores observaram que as pacientes que

apresentavam maiores niacuteveis plasmaacuteticos de IL-1α e IL-6 antes e durante a primeira

108

semana da RT tiveram maior incidecircncia de alteraccedilotildees pulmonares induzidas pela

RT (CHEN et al 2005)

Das 17 pacientes que apresentaram niacuteveis de IL-6 maior que zero na fase

preacute-RT 14 pacientes (8335) apresentaram diminuiccedilatildeo na avaliaccedilatildeo poacutes-RT

Destas pacientes que apresentaram esse comportamento da IL-6 6428 (9

pacientes) apresentaram diminuiccedilatildeo da DLCO 6428 (9 pacientes) apresentaram

diminuiccedilatildeo do FEF50 6428 (9 pacientes) apresentaram alteraccedilotildees tomograacuteficas

apoacutes a RT Se ocorreu queda da IL-6 apoacutes a RT para pouco razoaacutevel considerar

que a concentraccedilatildeo da IL-6 durante as fases das avaliaccedilotildees provocou influenciou a

diminuiccedilatildeo da DLCO FEF50 ou provocou alteraccedilotildees pulmonares observadas na

TCAR

Entretanto esse comportamento observado nos niacuteveis da IL-6 neste e em

outros estudos aparentemente deixou de ser observado por outros autores (ARPIN

et al 2005) Poreacutem quando o estudo destes autores eacute avaliado com mais detalhes

observa-se que a populaccedilatildeo da pesquisa foi muito heterogecircnea diversos tipos de

cacircncer com diferentes aacutereas do corpo irradiada (toacuterax ou qualquer outra parte)

homens e mulheres pacientes que realizaram cirurgia preacutevia a RT e os que natildeo a

realizaram pacientes fumantes e natildeo fumantes condiccedilotildees dificultam a comparaccedilatildeo

com os resultados do presente estudo

Jaacute Geinitz et al (2001) avaliaram uma populaccedilatildeo mais proacutexima agrave da presente

pesquisa e tambeacutem consideraram que as alteraccedilotildees nos niacuteveis de IL-1β IL-6 e TNF-

α durante a RT e ateacute mesmo 2 meses apoacutes seu teacutermino natildeo eram bons iacutendices

preditivos de alteraccedilotildees pulmonares induzidas pela RT Assim como Rube et al

(2008) tambeacutem consideraram que as alteraccedilotildees dos niacuteveis do TNF-α IL-1β IL-6 e

109

TGF-β1 durante e apoacutes a RT natildeo eram bons iacutendices preditivos de risco para

alteraccedilotildees pulmonares entretanto eacute necessaacuterio considerar que a populaccedilatildeo

estudada por Rube et al (2008) foi de pacientes com cacircncer de pulmatildeo condiccedilatildeo

essa ainda imponderaacutevel como influencia para divergecircncia de resultados apoacutes

analisarem a resposta individual dos tumores estes autores aventaram a hipoacutetese de

que o tumor era a principal fonte produtora de interleucinas circulantes em pacientes

que fizeram RT Usar a mediccedilatildeo das citocinas no plasma para monitorar o efeito

terapecircutico da RT eacute sugerida fortemente por diversos autores desde o seacuteculo XX

(KONG et al 1996 1999)

Assim sendo eacute plausiacutevel presumir que as diferenccedilas preacute-RT e poacutes-RT nas

concentraccedilotildees de TNF-α IL-1β e IL-6 natildeo podem ser consideradas bons iacutendices

preditivos de lesatildeo pulmonar induzida pela radiaccedilatildeo resultados coincidentes com as

observaccedilotildees de outros autores (DE JAEGER et al 2004 RUBE et al 2008

NOVAKOVA-JIRESOVA et al 2004) Poreacutem niacutevel elevado preacute-RT da IL-6 parece

ser um bom iacutendice preditivo de alteraccedilotildees pulmonares induzidas pela radiaccedilatildeo de

acordo com os resultados de Chen et al (2001 2005) e aos observados no presente

estudo

A grande importacircncia de ser capaz de selecionar as pacientes com risco de

lesatildeo induzida pela RT seria a entrega com maior seguranccedila de doses mais

elevadas de radiaccedilatildeo em pacientes com baixo risco o que acarretaria para melhor

controle local e a sobrevida Na tentativa de elucidar o mecanismo de accedilatildeo da lesatildeo

induzida pela RT diversos autores estudaram o comportamento das citocinas

circulantes e poreacutem ainda o assunto ainda permanece controverso estudos

110

adicionais ainda satildeo necessaacuterios para esclarececirc-los (ANSCHER et al 1997 1998

2001 2003 ARPIN et al 2005 CHEN et al 2001 2005 FU et al 2001)

Mesmo natildeo estando claro o quanto as citocinas estatildeo envolvidas ou natildeo no

mecanismo de accedilatildeo da lesatildeo induzida pela RT suas funccedilotildees continuam sendo

exploradas por diversos autores muitos dos quais continuam a relacionaacute-las mais ao

cacircncer que agraves lesotildees induzidas pela RT (AUGUSTE et al 2007 BALKWILL

MANTOVANI 2001 BALKWILL CHARLES MANTOVANI 2005 CALIGIURI

LOTZE 2007 DRANOFF 2004 KONG et al 1996 1999 MANTOVANI et al 2008)

E jaacute existem diversos estudos de drogas tentando controlar as citocinas inflamatoacuterias

do cacircncer na tentativa de inibir a proliferaccedilatildeo celular canceriacutegena Ensaios cliacutenicos

com antagonistas TNF-α tecircm demonstrado uma estabilizaccedilatildeo da doenccedila (BROWN

et al 2008 HARRISON et al 2007 MADHUSUDAN et al 2005)

Ferreira (2008) demonstrou uma correlaccedilatildeo positiva entre aumento das

citocinas proacute-inflamatoacuterias IL-6 IL-8 IL-1β e TNF-α e o aumento da dor e com piora

na QV Os resultados deste estudo sugerem que tratamento com antagonistas

inibidores das citocinas IL-6 IL-8 IL-1β e TNF-α pode contribuir para o aliacutevio da dor

em pacientes com cacircncer

O proacuteprio diagnoacutestico de cacircncer jaacute altera a QV pois os pacientes passam a

temer pela vida e pelos efeitos colaterais de seus tratamentos (BJOumlRNEKLETT et

al 2012 SVENSK et al 2009) A QV destas pacientes tem sido muito valorizada

principalmente apoacutes 1985 como reflexo da declaraccedilatildeo do Food and Drug

Admininstration (FDA) dos Estados Unidos de que este seria um dos criteacuterios para a

aprovaccedilatildeo de novas drogas anticacircncer (JOHNSON TEMPLE 1985) Tornando-se

um aspecto ainda mais importante desde 1999 quando Velikova Stark Selby

111

(1999) propuseram que este aspecto seja considerado nos programas de avaliaccedilatildeo

para a alocaccedilatildeo de recursos

O cacircncer de mama tem uma particularidade ele eacute muito prejudicial agrave imagem

corporal e agrave autoestima da mulher aleacutem de influenciar fortemente e de forma

negativa a sua vida sexual (CARPENTER et al 2004 CULOS-REED et al 2006

SAVARD et al 2004) Tais estiacutemulos proporcionaram o aparecimento de inuacutemeros

estudos que avaliaram a QV destas mulheres e a influecircncia dos diferentes

tratamentos para cacircncer de mama sobre a QV das pacientes a eles submetidas

(ARNDT et al 2008 MUNSHI et al 2010 PENTTINEN et al 2011

REIDUNSDATTER et al 2013)

Diversos estudos demonstraram que a QV apresenta piora durante e apoacutes os

tratamentos para o cacircncer de mama e esta piora pode persistir por muitos anos

(ARNDT et al 2008) e estaacute associada ao desempenho fiacutesico niacutevel de atividade da

paciente e fadiga (PENTTINEN et al 2011 SCHMIDT et al 2012)

O presente trabalho avaliou influecircncia da RT no pulmatildeo e suas repercussotildees

na QV aplicando o questionaacuterio do SGRQ antes do iniacutecio da RT e apoacutes trecircs meses

do teacutermino da mesma Existem na literatura diversos estudos que relatam que a QT

prejudica de forma importante a QV destas pacientes principalmente em aspectos

relacionados agrave atividade fiacutesica devido agrave fadiga (DAGNELIE et al 2007 NOAL et al

2011 SCHMIDT et al 2012 STONE et al 2000) O presente estudo analisou

separadamente o grupo de pacientes que fizeram QT temporalmente dissociada da

RT e comparou com o grupo que natildeo a fizeram foi observado que as variaacuteveis de

ambos os grupos comportaram-se de forma semelhante (Tabela 7) portanto a QT

natildeo representou piora na QV quando avaliado pela SGRQ questionaacuterio voltado para

112

exploraccedilatildeo do sistema respiratoacuterio e suas consequecircncias Estes resultados diferem

daqueles encontrados por Dagnelie et al (2007) Noal et al (2011) Schmidt et al

(2012) Stone et al (2000) Esta aparente divergecircncia de resultados pode estar

vinculada agrave utilizaccedilatildeo de questionaacuterios de QV geneacutericos pois os outros autores

queriam avaliar a QV holiacutestica jaacute o presente estudo quis avaliar a influecircncia

pulmonar sobre a QV e por isso utilizou um instrumento especiacutefico

A anaacutelise dos resultados de todas as pacientes avaliadas no presente estudo

evidenciou que o uacutenico domiacutenio alterado foi o Domiacutenio Atividade importante

ressaltar que o mesmo jaacute se encontrava alterado na fase preacute-RT pontuaccedilatildeo meacutedia

de 2237 e manteve-se alterado na fase apoacutes a RT com pontuaccedilatildeo meacutedia de

2026 Por definiccedilatildeo segundo os autores Sousa Jardim Jones (2000) valores

acima de 10 refletem alteraccedilatildeo na QV do domiacutenio e alteraccedilotildees iguais ou superiores

a 4 apoacutes uma intervenccedilatildeo indicam uma mudanccedila significativa na QV das pacientes

Apoacutes a RT natildeo houve alteraccedilatildeo significativa pois a diferenccedila da meacutedia poacutes-RT

menos preacute-RT no Domiacutenio Atividade foi de -211 ou seja houve ateacute melhora pois

diminuiu a porcentagem da meacutedia apoacutes a RT mas esta melhora natildeo foi significativa

pois a alteraccedilatildeo foi menor que 4 Os demais domiacutenios avaliados natildeo apresentaram

alteraccedilatildeo pois o Domiacutenio Sintomas apresentou meacutedia preacute-RT e poacutes-RT de 364 e

752 o Domiacutenio Impactos apresentou 421 e 371 e no total de pontos do SGRQ foi

965 e 935 e natildeo houve alteraccedilatildeo significativa apoacutes a RT pois a diferenccedila apoacutes a

RT menos preacute-RT foi de 389 no Domiacutenio Sintomas de -05 no Domiacutenio Impacto e a

Total foi -029

O Domiacutenio Atividade do SGRQ avalia as condiccedilotildees para desempenho das

atividades fiacutesicas destas pacientes que ficaram muito reduzidas devido agrave fadiga

113

apresentada apoacutes iniciarem o tratamento oncoloacutegico Os resultados do presente

estudo veem de encontro com os de Penttinen et al (2011) e Schmidt et al (2012)

que tambeacutem observaram que haacute uma piora da QV das pacientes submetidas a

tratamentos para cacircncer de mama destacando a piora no desempenho fiacutesico

Noal et al (2011) observaram que haacute uma piora importante em relaccedilatildeo agrave

intensidade da fadiga apoacutes a RT resultados divergentes aos observados no presente

estudo no qual nenhum dos domiacutenios ou o total de pontos do SGRQ foram alterados

pela RT Essa diferenccedila pode ser justificada pois o SGRQ natildeo eacute especiacutefico para

avaliar a fadiga Diversos autores destacam que as comorbidades satildeo determinantes

mais importantes para o niacutevel de fadiga que a proacutepria RT realizada para o tratamento

do cacircncer (REIDUNSDATTER et al 2013) Karakoyun-Celik et al (2010) sugeriram

que a piora na QV apoacutes a RT estava correlacionada com a incidecircncia de linfedema

em membro superior

A ausecircncia de piora na QV apoacutes a RT observada no presente estudo tambeacutem

foi observada na estudo de Munshi et al (2010) estes autores compararam as

pacientes que fizeram cirurgia conservadora e as que fizeram mastectomia e

observaram atraveacutes dos questionaacuterios da EORTC os QLQ-C30 (AARONSON et al

1993) e o QLQ-BR23 (SPRANGERS et al 1996) que na QV global natildeo houve

diferenccedila entre os grupos e nem piora durante as avaliaccedilotildees que foram realizadas

preacute-RT durante e apoacutes o teacutermino da mesma o que vem de encontro com os

resultados obtidos no presente trabalho Comparando os grupos de pacientes que

foram submetidas agrave mastectomia 6 pacientes com as que foram submetidas agrave

cirurgia conservadora as outras 18 pacientes do presente estudo observa-se que

natildeo houve alteraccedilatildeo na QV apoacutes a RT em nenhum dos domiacutenios e em nenhum dos

114

grupos O grupo das pacientes que foram submetidas agrave mastectomia apresentaram

diferenccedilas das meacutedias da poacutes-RT menos a meacutedia da preacute-RT nos Domiacutenios Sintomas

de -203 no Domiacutenio Atividade foi 282 no Domiacutenio Impacto foi -07 e o Total do

SGRQ foi 014 jaacute no grupo de pacientes submetidas a cirurgia conservadora no

Domiacutenio Sintomas foi 249 Domiacutenio Atividade foi -375 e no Domiacutenio Impacto foi -

044 e o Total do SGRQ foi -106 Portanto natildeo houve alteraccedilatildeo significativa apoacutes a

RT pois a diferenccedila entre as fases das avaliaccedilotildees natildeo foram maiores que 4 como

definido por Sousa Jardim Jones (2000)

A afirmaccedilatildeo do presente estudo que a RT natildeo piora a QV apoacutes 3 meses do

teacutermino da mesma vem de encontro com os resultados observados por Arraras et al

(2008) que soacute observaram alteraccedilatildeo da QV imediatamente apoacutes o teacutermino da RT e

que apoacutes 6 semanas natildeo havia mais essa alteraccedilatildeo e tambeacutem com os resultados de

Versmessen et al (2012) no qual compararam RT convencional com campos de

radiaccedilatildeo tangenciais e a tomoterapia hipofracionada e observaram a piora

significativa da QV e aumento da fadiga em ambos os grupos na avaliaccedilatildeo no dia

que terminou a RT apresentando recuperaccedilatildeo espontacircnea nas demais avaliaccedilotildees

ou seja na avaliaccedilatildeo de 3 meses e 1 2 e 3 anos poacutes-RT Diversos autores tambeacutem

encontraram piora na QV em avaliaccedilotildees imediatamente apoacutes o teacutermino da RT e com

melhora espontacircnea ao logo do tempo (GRAYDON 1994 LEE et al 2008

WENGSTROM et al 2000 WHELAN et al 2000)

A fadiga eacute considerada por diversos autores como um dos fatores que

causam a diminuiccedilatildeo da QV (VERSMESSEN et al 2012) Em decorrecircncia desta

observaccedilatildeo busca-se o desenvolvimento de exerciacutecios fisicos para ajudar as

pacientes a aumentar a toleracircncia agrave fadiga durante a RT os resultados sugerem que

115

as pacientes que se exercitaram durante a RT tiveram melhora no desempenho

fiacutesico e menos fadiga ansiedade e insocircnia do que as pacientes que natildeo se

exercitaram (DROUIN et al 2005 DUIJTS et al 2011 WALKER et al 1996) Estes

benenfiacutecios tambeacutem foram observados quando as pacientes realizaram ioga

(BANERJEE et al 2007 CHANDWANI et al 2010 VADIRAJA et al 2009) ou

psicoterapia comportamental (DUIJTS et al 2011 MATTHEW et al 2013

HOFFMAN et al 2012)

As alteraccedilotildees pulmonares induzidas pela radiaccedilatildeo ainda natildeo satildeo claras

estiacutemulo bastante suficiente para o desenvolvimento de diversos estudos na tentativa

de melhor entendecirc-las paracircmetros oriundos da funccedilatildeo pulmonar podem ser

promissores iacutendices preditivos destas alteraccedilotildees (MARKS et al 2000)

No presente estudo foi realizada avaliaccedilatildeo antes de iniciar a RT e trecircs meses

apoacutes o teacutermino da mesma pois eacute neste periacuteodo onde se detectam os maiores efeitos

precoces da radiaccedilatildeo sobre a funccedilatildeo pulmonar segundo diversos trabalhos na

literatura (KRENGLI et al 2008 LUND et al 1991 OOI et al 2000 2001) No

presente estudo natildeo se observou alteraccedilotildees significantes na CVF VEF1 na relaccedilatildeo

VEF1CVF FEF75 CPT CRF CV e VR soacute ocorreram alteraccedilotildees significativas

nas medidas do FEF50 e da DLCO A diminuiccedilatildeo da DLCO tambeacutem foi observada

por Theuws et al (1998) mas estes autores tambeacutem encontraram uma diminuiccedilatildeo

significativa da CV VEF1 VR o possiacutevel motivo para essa aparente diferenccedila seja

que estes autores natildeo tiveram o cuidado de natildeo incluiacuterem pacientes com fatores de

risco para alteraccedilatildeo pulmonar preacutevia como as tabagistas Vaacuterios autores

demonstraram as alteraccedilotildees anatocircmicas pulmonares relacionadas ao tabagismo

destacando-se as inflamatoacuterias (BEHR NOWAK 2002 KUSCHNER et al 1996) Do

116

ponto de vista funcional reforccedilam estes relatos o trabalho desenvolvido por Theuws

et al (1998) que demonstrou diminuiccedilatildeo mais evidente destes paracircmetros quando

as pacientes eram tabagistas Devido aos inuacutemeros estudos na literatura que

demonstraram as alteraccedilotildees pulmonares causadas pelo tabagismo o presente

estudo tomou o cuidado de natildeo incluir fumantes uma vez que o objetivo era avaliar

apenas os efeitos da RT (HANSEN SUN WASSERMAN 2007)

Na PFP identificam-se algumas pacientes que se destacaram das demais

como a paciente nuacutemero 21 que apresentou valores maiores que o GRT em

diversos paracircmetros como apresentado nos resultados Poreacutem eacute importante

destacar que os valores apresentados por essa paciente satildeo reais pois a soma de

CV e VR que eacute a CPT na fase preacute-RT foi de 477 litros e 162 litros respectivamente

que resultou 639 litros que foi a CPT desta paciente nesta fase de avaliaccedilatildeo e na

fase apoacutes a RT apresentou CV de 455 litros e no VR de 182 litros que somados

resultam em 637 litros que foi o valor da CPT na fase poacutes-RT valores que satildeo

muito proacuteximos Fatores que justificam que esta paciente tenha apresentado maiores

valores de alguns paracircmetros em relaccedilatildeo ao restante do GRT eacute a estatura pois esta

paciente eacute mais alta do que as demais a meacutedia de altura do GRT foi de 157

centiacutemetros e a paciente nuacutemero 21 tem 180 centiacutemetros de altura e a idade pois a

paciente tinha 43 anos de idade e a meacutedia do GRT foi 54 anos Como relatado no

artigo ldquoForccedila-tarefa da ATS ERS para padronizaccedilatildeo dos testes de funccedilatildeo

pulmonar editado por Brusasco Crapo Viegi Padronizaccedilatildeo de Espirometria

publicado na revista Eur Respir J por Miller et al (2005) a altura e a idade

influenciam fortemente os paracircmetros funcionais do pulmatildeo

117

Outra paciente a destacar foi a nuacutemero 13 com 43 anos de idade que

apresentou valores do VEF1 reduzidos nas fases preacute (75) e poacutes-RT (78 do

predito) Como as CVF permaneceram dentro da faixa de normalidade aquelas

reduccedilotildees influenciaram os valores das relaccedilotildees VEF1CVF preacute (65) e poacutes (63)

ambos os valores abaixo do predito compatiacuteveis com a presenccedila de distuacuterbio

ventilatoacuterio obstrutivo Cabe salientar que esta alteraccedilatildeo funcional esteve associada

a alteraccedilotildees tomograacuteficas dos pulmotildees imagens estas compatiacuteveis com a presenccedila

de bronquiectasia estas jaacute presentes na fase preacute-RT apesar de na eacutepoca da

avaliaccedilatildeo a mesma natildeo ter este diagnoacutestico cliacutenico Cogitou-se excluir esta paciente

por apresentar alteraccedilatildeo pulmonar preacutevia mesmo sem repercussotildees clinicas que a

paciente ou os meacutedicos da mesma tivessem evidenciado identificado poreacutem

optou-se pela natildeo exclusatildeo escudado na observaccedilatildeo de que comportou-se

funcionalmente como o restante do GRT ou seja alteraccedilotildees pouco relevantes com

a RT Chama atenccedilatildeo o fato que mesmo os pulmotildees apresentando alteraccedilotildees

funcionais e radioloacutegicas preacutevias a RT natildeo provocou alteraccedilotildees mais acentuada

nesta paciente

Erven et al (2012) encontraram significativa piora na PFP nos seguintes

paracircmetros CV CVF VEF1 CPT e DLCO na avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses em

relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT Estes autores natildeo avaliam o FEF50 e FEF75 A aparente

divergecircncia entre os resultados observados por Erven et al (2012) e o presente

trabalho justifica-se pois estes autores soacute natildeo incluiacuteram no estudo as pacientes que

tiveram cacircncer anterior ou doenccedila respiratoacuteria crocircnica grave poreacutem incluiacuteram

pacientes tabagistas e ex-tabagistas e outro fator que pode ter influenciado

fortemente para aparecimento de alteraccedilotildees em todos os paracircmetros acima citados

118

foi o fato que 25 da populaccedilatildeo por ele estudada realizou QT concomitante a RT

assim sendo natildeo eacute possiacutevel concluir que estas alteraccedilotildees foram decorrentes da RT

Essa consideraccedilatildeo vem de encontro com os achados de Theuws et al (1999) que

observaram em seu estudo que o momento de aplicaccedilatildeo da QT influi

significantemente na alteraccedilatildeo dos valores dos paracircmetros da PFP se realizada

antes RT podem reduzir os valores da linha de base enquanto que a QT apoacutes ou

durante a RT eacute responsaacutevel por uma reduccedilatildeo extra na avaliaccedilatildeo realizada trecircs

meses apoacutes o tratamento

Nos estudos que tiveram o cuidado de natildeo incluir pacientes com histoacuterico de

tabagismo ou de doenccedila respiratoacuteria como o de Miranda (2009) encontraram

diminuiccedilatildeo da DLCO FEF50 e FE75 na avaliaccedilatildeo apoacutes trecircs meses do teacutermino

da RT e natildeo encontraram alteraccedilotildees nos demais paracircmetros avaliados CVF VEF1

VEF1 CVF CPT CRF CV e VR O presente trabalho tambeacutem natildeo observou

alteraccedilatildeo nestes paramentos e nem no FEF75 e observou diminuiccedilatildeo na DLCO e

no FEF50 Importante destacar que em Miranda (2009) as pacientes realizaram RT

tradicional que irradia uma maior aacuterea pulmonar que a RT conformacional esta eacute

capaz de fazer melhor delineamento dos contornos da aacuterea alvo escolher acircngulos

de feixe e determinar distribuiccedilotildees de dose com maior precisatildeo do que a RT

tradicional (BRADLEY et al 2002) portanto produzindo menos efeitos colaterais e

de menor intensidade (BONAN et al 2005) tanto que em Miranda (2009) as

pacientes apresentaram uma piora significativa na QV e no presente trabalho natildeo

houve alteraccedilatildeo na QV apoacutes a RT portanto pode-se concluir que houve menor

repercussatildeo pulmonar devido a RT Tais observaccedilotildees permitiram inferir que

119

aparentemente ocorreram menores repercussotildees funcionais nos pulmotildees com a RT

conformacional observaccedilatildeo coincidente com a de Bonan et al (2005)

Eacute importante lembrar que FEF25-75 mede o fluxo expiratoacuterio forccedilado meacutedio

na faixa intermediaacuteria da CVF isto eacute entre 25 e 75 da curva de CVF (TERRA-

FILHO 1998) que inclui o fluxo de vias aeacutereas de meacutedio e pequeno calibre

(DIRKSEN GROTH 1986) e eacute sensiacutevel para detecccedilatildeo de obstruccedilatildeo (MCFADDEN

LINDEN 1972 VALENCcedilA MORAES 1976) A reduccedilatildeo do FEF25-75 correlaciona-

se bem com o FEF50 e em distuacuterbios obstrutivos a alteraccedilatildeo destes eacute uma

observaccedilatildeo frequente e precoce em muitas doenccedilas obstrutivas (TERRA-FILHO

1998) Em 2003 Bar-Yishay Amirav Goldberg (2003) realizaram um estudo para

investigar se o FEF50 e o FEF25-75 tinham correlaccedilatildeo ou se a diferenccedila entre

ambos refletia o grau de obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo Estes autores concluiacuteram que os

dois iacutendices apesar de natildeo serem idecircnticos FEF50 apresenta valor maior que

FEF25-75 satildeo altamente correlacionados e a razatildeo entre eles eacute razoavelmente

constante dessa forma a praacutetica de se descrever os dois em uma espirometria eacute

desnecessaacuteria Recomendou-se ainda nesse estudo que se prefira o FEF50 Uma

caracteriacutestica importante eacute que o FEF50 pode ser anormal isoladamente nas fases

iniciais de distuacuterbios obstrutivos (BECKLAKE PERMUTT 1979 FERRIS 1978)

A explicaccedilatildeo para que o FEF50 apresente-se com valor anormal

isoladamente nas fases iniciais de distuacuterbios obstrutivos eacute que a curva com

obstruccedilatildeo das vias aeacutereas eacute cocircncava (WEST 2000) ou seja eacute esta a diferenccedila para

a curva normal que eacute maior no meio que nas extremidades portanto eacute possiacutevel

inferir que a reduccedilatildeo isolada do FEF50 represente um sinal de obstruccedilatildeo precoce e

leve das vias aeacutereas de meacutedios e pequenos calibres Possivelmente esse

120

mecanismo foi o que ocorreu no presente trabalho Uma vez que observou-se uma

diminuiccedilatildeo no FEF50 sem alteraccedilatildeo no valor de FEF75 que leva a acreditar que

seja uma obstruccedilatildeo inicial e leve das vias aeacutereas Corrobora para essa conclusatildeo o

fato desta alteraccedilatildeo natildeo ter prejudicado a QV destas pacientes

Outro paracircmetro alterado no presente trabalho foi a DLCO sendo importante

destacar a reduccedilatildeo deste paracircmetro era o achado mais consensual apoacutes a RT

tradicional prevalente pela extensatildeo do envolvimento da aacuterea perifeacuterica agrave aacuterea

irradiada (BONAN et al 2005 BRADLEY et al 2002) extensatildeo estaacute marcada pela

presenccedila de infiltrado mais intenso e grosseiro frequentemente visualizado no

exame radioloacutegico (VERELLEN DE RIDDER STORME 2008) Com a radioterapia

conformacional a extensatildeo da aacuterea comprometida eacute aparentemente menor e os

infiltrados mais delicados e menos intensos como observou-se em 6087 das

pacientes que participaram do estudo e que apresentaram exames de TCAR

passiacutevies de avaliaccedilatildeo ou seja 23 pacientes

A DLCO em condiccedilotildees normais depende diretamente de aacuterea ventilatoacuteria e

simultaneamente perfundida considerando-se normal o comportamento da

hemoglobina Neste caso a constataccedilatildeo de reduccedilatildeo no valor da DLCO comporta

algumas consideraccedilotildees envolvendo os fatores que influenciam o transporte dos

gases atraveacutes da membrana alveacuteolo-capilar

1 Eacute possiacutevel que as repercussotildees da RT conformacional comprometam

aacutereas mais extensas dos pulmotildees do que aquelas reveladas pela TCAR do toacuterax A

alteraccedilatildeo funcional observada na espirometria (FEF50) sugere envolvimento difuso

das vias aeacutereas de meacutedios e pequenos calibres (WEST 2000) uma vez que seu

121

valor foi significantemente reduzido pela RT Apenas se ocorrer bloqueio da

ventilaccedilatildeo alveolar em aacutereas mais extensas dos pulmotildees ocorreria queda da DLCO

Podemos considerar essa hipoacutetese fundamentada em premissas apenas teoacutericas

uma vez que a hipoventilaccedilatildeo pulmonar observada em portadores de bronquite

crocircnica e asma brocircnquica natildeo estaacute frequentemente associada agrave queda na DLCO a

natildeo ser quando associada a outras alteraccedilotildees no parecircnquima (TERRA-FILHO

1998)

2 A presenccedila simultacircnea de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas com aacutereas dispersas

de atelectasia pode levar agrave reduccedilatildeo significativa da ventilaccedilatildeo alveolar com reflexos

sobre a DLCO (TERRA-FILHO 1998) Neste estudo demonstrou-se obstruccedilatildeo das

vias aeacutereas associada agrave descriccedilatildeo na TCAR de discretas aacutereas de atelectasias Se a

hipoacutetese for consistente neste caso a lesatildeo dominante responsaacutevel pela reduccedilatildeo da

DLCO seria o decreacutescimo efetivo da aacuterea disponiacutevel para troca gasosa

3 Alteraccedilotildees nas carateriacutesticas fiacutesicas da membrana alveacuteolo-capilar como

presenccedila de liacutequido (edema) fibrina inflamaccedilatildeo podem alterar os coeficientes de

solubilidade e de difusatildeo dos gases comprometendo a sua migraccedilatildeo pela

membrana Ademais os alveacuteolos tambeacutem podem ser invadidos pelo exsudato

aumentando a distacircncia para difusatildeo (TERRA-FILHO 1998)

4 Condiccedilotildees cliacutenicas que reduzam ou afetem o volume de sangue ou o leito

capilar pulmonar como as micro tromboses distorccedilotildees retraccedilotildees ou estiramento

dos vasos que comprometam o tracircnsito das hemaacutecias mesmo com a hemoglobina

normal pode ocorrer queda da DLCO (TERRA-FILHO 1998)

122

Diversos estiacutemulos principalmente os lesivos podem permitir que algum fator

ou fatores presentes no plasma penetrem e se acumulem no subendoteacutelio vascular

causando alteraccedilotildees estruturais e funcionais deste endoteacutelio por alterar alguns

componentes da matriz extracelular aleacutem de causar aumento dos fatores de

crescimento e outras moleacuteculas sinalizadoras na gecircnese do remodelamento vascular

pulmonar (RABINOVITCH 1998) causando espessamento vascular pulmonar que

aumenta a distacircncia para a DLCO a RT pode ser este estiacutemulo

Pelos relatos radioloacutegicos e histopatoloacutegicos disponiacuteveis na literatura (ARPIN

et al 2005 KRENGLI et al 2008) eacute presumiacutevel que estas alteraccedilotildees estejam

presentes em maior ou menor extensatildeo em pulmotildees de pacientes submetidas agrave RT

mesmo a conformacional

A anaacutelise destas consideraccedilotildees permite sugerir que mesmo natildeo sendo

extensas na RT conformacional eacute provaacutevel que para a reduccedilatildeo observada na DLCO

concorram devido a uma combinaccedilatildeo destes fatores daiacute ser este um achado

frequente nesta condiccedilatildeo cliacutenica

Este possiacutevel edema inflamaccedilatildeo ocorrendo em niacuteveis perifeacutericos das vias

aeacutereas e na membrana-alveacuteolo-capilar tambeacutem podem concorrer para a presenccedila

das alteraccedilotildees tomograacuteficas observadas em 6087 das pacientes estudadas

poreacutem alteraccedilotildees tomograacuteficas observadas em 6087 para causar as alteraccedilotildees da

TCAR uma vez que natildeo houve clara associaccedilatildeo entre alteraccedilotildees tomograacuteficas

pulmonares e a DLCO Mesmas consideraccedilotildees satildeo pertinentes para a correlaccedilatildeo

entre a reduccedilatildeo do FEF50 e as alteraccedilotildees na TCAR Esta conclusatildeo impotildee-se

quando analisadas as 22 pacientes das quais todas as variaacuteveis estatildeo disponiacuteveis

14 pacientes (6363) apresentaram alteraccedilatildeo tomograacutefica na fase apoacutes a RT sete

123

destas pacientes (50) natildeo alteraram a DLCO em valores que superassem 10 em

relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT somente uma paciente (714) apresentou aumento da

DLCO e as outras seis (4285) apresentaram diminuiccedilatildeo da DLCO Das oito

pacientes que natildeo apresentaram alteraccedilotildees na TCAR seis destas pacientes (75)

apresentaram diminuiccedilatildeo significativa na DLCO e as outras duas pacientes (25)

natildeo apresentaram alteraccedilotildees na DLCO

Quando o mesmo procedimento foi aplicado para comparar alteraccedilotildees

tomograacuteficas com as alteraccedilotildees no FEF50 tambeacutem natildeo observou-se correlaccedilatildeo

clara entre elas das 14 pacientes que apresentaram alteraccedilatildeo na TCAR metade

delas natildeo apresentaram alteraccedilotildees importantes no valor do FEF50 (superior a

10 da linha de base) e as outras sete pacientes apresentaram diminuiccedilatildeo do

FEF50 maior que 10 em relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT Por outro lado nas oito

pacientes que natildeo apresentaram alteraccedilotildees na TCAR duas destas pacientes (25)

tiveram diminuiccedilatildeo da FEF50 trecircs (3750) tiveram aumento e as outras trecircs

pacientes (3750) natildeo alteraram mais que 10 em relaccedilatildeo agrave fase preacute-RT

Resultados semelhantes foram observados por Marks et al (2000) em estudo

envolvendo 175 pacientes da mesma forma tambeacutem natildeo observaram associaccedilatildeo

entre alteraccedilotildees na TCAR com as alteraccedilotildees nos paracircmetros da PFP

Para tornar a situaccedilatildeo ainda mais complexa outras observaccedilotildees discordantes

ocorreram apesar da maioria das pacientes terem apresentado alteraccedilotildees

tomograacuteficas essas alteraccedilotildees natildeo estatildeo associadas a significativas alteraccedilotildees na

QV destas pacientes Senatildeo vejamos das 23 pacientes que realizaram questionaacuterio

de QV e TCAR em ambas as fases do estudo 14 pacientes apresentaram TCAR

alterada na fase poacutes-RT cinco destas pacientes natildeo alteraram a QV (2174 das

124

pacientes avaliaacuteveis) quatro pioraram a QV (1739) e as outras cinco pacientes

(2174) apresentaram melhora da QV na fase apoacutes a RT jaacute das nove pacientes

que natildeo tiveram alteraccedilatildeo da TCAR apoacutes a RT duas (869) apresentaram piora

uma (435) melhorou e as outras seis pacientes (2609) natildeo apresentaram

alteraccedilatildeo da QV ou seja os dados satildeo dispersos e aleatoacuterios natildeo apresentando

tendecircncia para nenhum padratildeo de comportamento Haacute de considerar-se que esta

constataccedilatildeo ocorreu mesmo utilizando-se o SGRQ que eacute um questionaacuterio especiacutefico

que avalia as repercussotildees das alteraccedilotildees pulmonares na QV Achados desta

natureza permitem sugerir que as alteraccedilotildees estruturais funcionais do pulmatildeo

provocadas pela RT embora identificaacuteveis e ou mensuraacuteveis devam ter sido de

pequena monta frente a grande reserva funcional do pulmatildeo insuficientes para

influenciar a QV da maioria da pacientes

Outra evidecircncia indireta que reforccedilaria as consideraccedilotildees acima foi fornecida

pelas imagens tomograacuteficas As medidas dos volumes pulmonares realizados

atraveacutes das TCAR natildeo apresentaram alteraccedilotildees apoacutes a RT (p = 099) quando

analisados todos os dados da TCAR disponiacuteveis ou seja natildeo incluindas as

pacientes nuacutemero 6 por teacutecnica inadequada para leitura volumeacutetrica e a paciente

nuacutemero 7 por perda da imagem tomograacutefica Essa natildeo alteraccedilatildeo do volume

pulmonar preacute-RT e poacutes-RT tambeacutem foi observada na anaacutelise dos lados irradiados e

natildeo irradiados (p = 013 e p = 065) respectivamente

125

9 CONCLUSOtildeES

Os resultados observados no presente trabalho sugerem que a RT

- Causou obstruccedilatildeo inicial leve de meacutedias e pequenas vias aeacutereas constatada

pela reduccedilatildeo significativa do fluxo expiratoacuterio a 50 da capacidade vital forccedilada

- A difusatildeo foi a alteraccedilatildeo mais evidente e parece ser o iacutendice que melhor



reduccedilatildeo observada na difusatildeo concorram uma combinaccedilatildeo de fatores ocorrendo ao

niacutevel da membrana alveacuteolo-capilar

- O comportamento das interleucinas IL-1β IL-6 e TNF-α durante as

avaliaccedilotildees natildeo sugerem a presenccedila de significativo processo inflamatoacuterio pulmonar

provocado pela radioterapia

- A tomografia computadorizada de alta resoluccedilatildeo alterou-se na maioria das

pacientes (6087) apoacutes a radioterapia entretanto as alteraccedilotildees natildeo apresentaram

clara correlaccedilatildeo com a piora na qualidade de vida com os paracircmetros alterados da

prova de funccedilatildeo pulmonar ou com os mediadores inflamatoacuterios mensurados

- A radioterapia natildeo alterou a qualidade de vida mesmo quando utilizando

questionaacuterio especiacutefico para avaliar a influecircncia do pulmatildeo nesta

126

- No conjunto as alteraccedilotildees induzidas pela radioterapia conformacional nas

pacientes estudadas foram de pequena monta insuficientes para influenciar

aspectos funcionais do pulmatildeo e a qualidade de vida

127

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152

ANEXOS

ANEXO A ndash Termo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo

153

ANEXO B ndash Termo aprovado do adendo de inclusatildeo do grupo controle pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo

154

ANEXO C ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash Grupo Radioterapia

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Este eacute um estudo prospectivo para avaliar o pulmatildeo em com pacientes submetidas agrave

radioterapia toraacutecica

Nome do investigador Adriana Assis Miranda

Nuacutemero do telefone (16) 8182-1022

Vocecirc estaacute sendo convidada para participar de um estudo intitulado ldquoToxicidade

pulmonar na radioterapia toraacutecica adjuvante em mulheres com cacircncer de

mamardquo As informaccedilotildees a seguir descrevem o estudo e seu papel como possiacutevel

participante Este documento Termo de Consentimento Livre e Esclarecido possui

este nome pois vocecirc soacute deve decidir a participar depois de ler e entender este

folheto e soacute depende de sua vontade em participar podendo retirar seu

consentimento em qualquer fase da pesquisa sem penalizaccedilatildeo alguma e sem

prejuiacutezo ao seu tratamento A pesquisadora iraacute responder a todas as perguntas que

vocecirc possa ter sobre este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e sobre o

estudo Portanto leia essas informaccedilotildees com cuidado e faccedila qualquer pergunta que

considere necessaacuteria

Objetivos

Vocecirc estaacute sendo convidada a participar desse estudo porque deveraacute se submeter agrave

radioterapia no toacuterax O objetivo deste estudo eacute avaliar se a radioterapia pode

alterar de alguma forma a sua capacidade de respirar

Procedimentos do estudo

Se vocecirc concordar em participar do estudo e tiver assinado o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido vocecirc passaraacute antes de iniciar a radioterapia por

quarto testes

Teste de funccedilatildeo pulmonar esse teste serve para medirmos a sua capacidade

respiratoacuteria Vocecirc permaneceraacute sentada frente a um aparelho que possui um tubo

155

por onde vocecirc iraacute soprar quando lhe for solicitado Somente se este teste for

normal vocecirc iraacute realizar os testes seguintes

Exame de sangue quando for realizada a coleta do seu sangue para o

hemograma de rotina de seu tratamento seraacute coletado trecircs ml para a pesquisa

Este serviraacute para avaliar se ocorreraacute alteraccedilatildeo de alguma enzima inflamatoacuteria

estudada

Tomografia computadorizada tambeacutem realizada na rotina de seu tratamento

Seraacute utilizada para ver se haacute alteraccedilatildeo de imagem do pulmatildeo

Teste de qualidade de vida eacute um questionaacuterio Esse serve para avaliar o quanto agrave

funccedilatildeo de respirar estaacute influenciando no seu dia-a-dia

Esses testes seratildeo realizados antes de iniciar a radioterapia (que serviraacute de

controle) e trecircs meses apoacutes a mesma (para vermos o efeito da radioterapia)

Riscos e desconfortos

Natildeo haacute riscos durante esses testes Se ocorrer desconforto eacute cansaccedilo por ter que

soprar cumprindo poreacutem esse desconforto eacute passageiro

Benefiacutecios

Caso comprove-se uma queda na capacidade funcional pulmonar (capacidade de

vocecirc respirar) outros pacientes que necessitem se submeter ao mesmo tratamento

poderatildeo no futuro se beneficiar de possiacuteveis tratamentos propostos

Alternativa

Se vocecirc optar por natildeo participar deste estudo vocecirc continuaraacute seu tratamento

normalmente

156

Custos e reembolsos

Vocecirc natildeo receberaacute qualquer pagamento pela sua participaccedilatildeo neste estudo mas

tambeacutem natildeo precisaraacute pagar por qualquer dos testes do mesmo

Em caso de danos associados ao estudo de pesquisa

Assinando este documento vocecirc natildeo perderaacute nenhum direito legal incluindo o direito

de procurar obter indenizaccedilatildeo por algum dano decorrente pela participaccedilatildeo na

pesquisa

Mais informaccedilotildees quem contatar

Caso vocecirc tenha qualquer duacutevida sobre o estudo ou natildeo queira mais participar

vocecirc poderaacute contatar a pesquisadora Adriana Assis Miranda pelo (16) 8281-1022

Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e este estudo foram aprovados

pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa do HCRP-USP - Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo - Campus de Ribeiratildeo Preto

que eacute um grupo de pessoas - cientistas e natildeo cientistas - que analisam e aprovam

ou desaprovam estudos de pesquisa envolvendo seres humanos de acordo com as

regras estabelecidas pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa (CONEP) Pelas

regras da CONEP o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do HCRP-USP tambeacutem eacute

obrigado a fazer revisotildees perioacutedicas dos estudos em andamento As perguntas

sobre eacutetica e seus direitos podem ser encaminhadas ao Comitecirc de Eacutetica de

Pesquisa do HCRP-USP Avenida Bandeirantes 3900 ndash Campus Universitaacuterio ndash

Monte Alegre ndash 14048-900 ndash Ribeiratildeo Preto ndash SP

Participaccedilatildeo voluntaacuteria

Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria ou seja soacute depende de sua vontade de participar ou

natildeo Vocecirc poderaacute se recusar a participar ou sair do estudo a qualquer momento

sem risco de sofrer penalidade ou perda de benefiacutecio a que vocecirc teria direito Se

vocecirc sair do estudo natildeo sofreraacute qualquer preconceito em termos de cuidados

meacutedicos ou participaccedilatildeo em estudo de pesquisa no futuro

157

Confidencialidade

Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do HCRP-USP e a CONEP tambeacutem poderatildeo

analisar seus registros Os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados sejam

eles favoraacuteveis ou natildeo mas seu nome natildeo seraacute mencionado

Autorizando o uso de material bioloacutegico

Eacute importante ressaltar que as amostra de sangue coletadas neste estudo seratildeo

usados apenas para os objetivos explicados neste Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido Caso haja sobra deste material bioloacutegico este seraacute apropriadamente

descartado (jogado fora)

Autorizaccedilatildeo do sujeito (voluntaacuterio) ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Declaro que li este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e que minhas

perguntas sobre este e sobre o estudo foram respondidas para minha satisfaccedilatildeo Fui

informando que eu ou meu representante legal receberaacute uma coacutepia deste Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido assinada e datada e que o termo original ficaraacute

arquivado com a pesquisadora Eu natildeo estou abrindo matildeo de nenhum direito legal

ao assinar este termo Eu consinto voluntariamente minha participaccedilatildeo neste estudo

___________________________ _______________

Assinatura do paciente Data

_________________________________________

Nome do paciente em letras de forma

___________________________ _______________

Assinatura do representante legal Data

158

___________________________ ________________

Nome do representante legal em letra de forma Grau de parentesco

___________________________ _______________

Assinatura da testemunha imparcial Data

(Se o paciente eacute fisicamente incapaz de assinar e datar o termo de consentimento livre e esclarecido como analfabetos cegos

poreacutem eacute capaz de consentir oralmente em participar)

___________________________

Nome da testemunha imparcial em letra de forma

___________________________ _______________

Assinatura da pessoa autorizada que explicou e obteve consentimento Data

___________________________

Nome da pessoa autorizada que explicou e obteve consentimento

159

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash Grupo Controle

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)




pulmonar na radioterapia toraacutecica adjuvante em mulheres com cacircncer de mamardquo As

informaccedilotildees a seguir descrevem o estudo e seu papel como possiacutevel participante

Este documento Termo de Consentimento Livre e Esclarecido possui este nome

pois vocecirc soacute deve decidir a participar depois de ler e entender este folheto e soacute

depende de sua vontade em participar podendo retirar seu consentimento em

qualquer fase da pesquisa sem penalizaccedilatildeo alguma e sem prejuiacutezo ao seu

tratamento A pesquisadora iraacute responder a todas as perguntas que vocecirc possa ter

sobre este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e sobre o estudo Portanto

leia essas informaccedilotildees com cuidado e faccedila qualquer pergunta que considere

necessaacuteria

Objetivos

Vocecirc estaacute sendo convidado a participar desse estudo porque vocecirc natildeo tem cacircncer

ou processo inflamatoacuterio O objetivo deste estudo eacute avaliar se a radioterapia pode

alterar de alguma forma a sua capacidade de respirar ou se a mesma causa

alguma inflamaccedilatildeo no sangue



Consentimento Livre e Esclarecido vocecirc iraacute doar cerca de trecircs ml de seu sangue

quando for colher algum exame de sangue para seu tratamento de rotina

Este exame seraacute realizado somente uma uacutenica vez


Natildeo haacute riscos ou desconforto pois o sangue jaacute seria colhido

160

Benefiacutecios

Vocecirc iraacute contribuir com paracircmetros de normalidade para comparar com as pacientes

com cacircncer

Alternativa


normalmente

Custos e reembolsos

















161




sem risco de sofrer penalidade ou perda de beneficio a que vocecirc teria direito Se



Confidencialidade
















________________________ _____________

Assinatura da voluntaacuteria Data

_________________________________________


162

ANEXO E ndash Questionaacuterio do Hospital Saint George na Doenccedila Respiratoacuteria (SGRQ)

Esse apresentado foi traduzido e validado no Brasil por Thais Costa se Souza Joseacute Roberto Jardim e Paul Jones Este questionaacuterio ajuda a compreender ateacute que ponto a sua dificuldade respiratoacuteria a perturba e afeta a sua vida Noacutes o utilizamos para descobrir quais os aspectos da sua doenccedila que causam mais problemas Estamos interessados em saber o que vocecirc sente e natildeo o que os meacutedicos enfermeiros e fisioterapeutas acham que vocecirc sente Leia atentamente as instruccedilotildees Esclareccedila as duacutevidas que tiver Natildeo perca tempo nas suas respostas

PARTE 1

Nas perguntas abaixo assinale que melhor identifica seus problemas respiratoacuterios nos uacuteltimos trecircs meses

Obs Assinale um soacute para as questotildees de 1 a 8

Maioria dos dias da semana

(5-7 dias)

Vaacuterios dias na semana

(2-4 dias)

Alguns dias no

mecircs

Soacute com

Infecccedilotildees

respiratoacuterias

Nunca

1) Durante os uacuteltimos 3 meses tossi

2) Durante os uacuteltimos 3 meses tive catarro

3) Durante os uacuteltimos 3 meses tive falta de ar

4) Durante os uacuteltimos 3 meses tive ldquochiado no peitordquo

163

Mais de 3

3 2 1 Nenhuma

5) Durante os uacuteltimos 3 meses quantas vezes vocecirc teve crises graves de problemas respiratoacuterios

1 semana ou mais

3 ou mais

1 ou 2

Menos de 1 dia

6) Quanto tempo durou a pior dessas crises

Passe para a 7 se natildeo teve crises graves

Mais de 3

3 2 1 Nenhuma

7) Durante os uacuteltimos 3 meses em uma semana considerada habitual quantas dias bons (com poucos problemas respiratoacuterios) vocecirc teve

Sim Natildeo

8) Se vocecirc tem ldquochiado no peitordquo ele piora pela manhatilde

164

Parte 2

Seccedilatildeo 1

A) Assinale um soacute quadro p descrever a sua doenccedila respiratoacuteria

Eacute o meu maior problema

Me causa muitos problemas

Me causa alguns problemas

Natildeo me causa nenhum problema

B) Se vocecirc jaacute teve um trabalho pago assinale um dos quadros

Passe para Seccedilatildeo 2 se vocecirc natildeo trabalhar

Minha doenccedila respiratoacuteria me obrigou a parar de trabalhar

Minha doenccedila respiratoacuteria interferiu muito com o meu trabalho normal ou jaacute me obrigou a mudar de trabalho

Minha doenccedila respiratoacuteria natildeo afeta (ou natildeo afetou) o meu trabalho

Seccedilatildeo 2 As perguntas a baixo referem-se agraves atividades que normalmente tecircm provocado falta de ar em vocecirc nos uacuteltimos dias Assinale com ldquoxrdquo no quadrado de cada pergunta abaixo indicando a resposta Sim ou Natildeo de acordo com o seu caso

Sim Natildeo

Sentada ou deitada

Tomando banho ou vestido

Caminhando dentro de casa

Caminhando em terreno plano

Subindo um lance de escada

Subindo ladeiras

Praticando esportes ou jogos que impliquem esforccedilos fiacutesicos

165

Seccedilatildeo 3

Mais algumas perguntas sobre sua tosse e sua falta de ar nos uacuteltimos dias Assinale com um ldquoxrdquo no quadrado de cada pergunta abaixo indicando a resposta Sim ou Natildeo de acordo com o seu caso

Sim Natildeo

Minha tosse me causa dor

Minha tosse me cansa

Tenho falta de ar quando falo

Tenho falta de ar quando dobro o corpo para frente

Minha tosse ou falta de ar perturba meu sono

Fico exausta com facilidade

Seccedilatildeo 4

Perguntas sobre os efeitos causados pela sua doenccedila respiratoacuteria nos uacuteltimos dias Assinale com um ldquoxrdquo no quadrado de cada pergunta abaixo indicando a resposta Sim ou Natildeo de acordo com o seu caso

Sim Natildeo

Minha tosse ou falta de ar me deixam envergonhada em puacuteblico

Minha doenccedila respiratoacuteria eacute inconveniente para minha famiacutelia amigos e vizinhos

Tenho medo ou pacircnico quando natildeo consigo respirar

Sinto que minha doenccedila respiratoacuteria escapa ao meu controle

Eu natildeo espero nenhuma melhora da minha doenccedila respiratoacuteria

Minha doenccedila me debilitou fisicamente o que faz com que eu precise da ajuda de algueacutem

166

Fazer exerciacutecio eacute arriscado para mim

Tudo o que faccedilo parece ser um esforccedilo muito grande para mim

Seccedilatildeo 5

A) Perguntas sobre sua medicaccedilatildeo Assinale com um ldquoxrdquo no quadrado de cada pergunta abaixo indicando a resposta Sim ou Natildeo de acordo com o seu caso

Passe para seccedilatildeo 6 se natildeo toma medicaccedilatildeo

Sim Natildeo

Minha medicaccedilatildeo estaacute me ajudando muito

Fico envergonhada ao tomar medicamentos em publico

Minha medicaccedilatildeo provoca efeitos colaterais desagradaacuteveis

Minha medicaccedilatildeo interfere muito em meu dia-a-dia

Seccedilatildeo 6

As perguntas seguintes se referem agraves atividades que podem ser afetadas pela sua doenccedila respiratoacuteria Assinale com um ldquoxrdquo no quadrado de cada pergunta abaixo indicando a resposta Sim se pelo menos uma parte da frase corresponde ao seu caso se natildeo assinale Natildeo

Sim Natildeo

Levo muito tempo para me lavar ou me vestir

Demoro muito tempo ou natildeo consigo tomar banho de chuveiro ou de banheira

167

Ando mais devagar que outras pessoas ou tenho que parar para descansar

Demoro muito tempo para realizar as tarefas como trabalho de casa ou tenho que parar para descansar

Quando subo um lance de escada vou muito devagar ou tenho que parar para descansar

Se estiver apressada ou caminho mais depressa tenho que parar para descansar ou ir mais devagar

Por causa da minha doenccedila respiratoacuteria tenho dificuldade para fazer atividades como subir ladeiras carregar objetos subindo escadas danccedilar

Por causa da minha doenccedila respiratoacuteria tenho dificuldade para fazer atividades como carregar grandes pesos fazer ldquocooperrdquo andar muito raacutepido ou nadar

Por causa da minha doenccedila respiratoacuteria tenho dificuldade para fazer atividades como trabalho manual pesado correr nadar raacutepido ou praticar esportes muito cansativos

Seccedilatildeo 7

Assinale com um ldquoxrdquo no quadrado de cada pergunta abaixo indicando a resposta Sim ou Natildeo para indicar outras atividades que geralmente podem ser afetadas pela sua doenccedila respiratoacuteria no seu dia-a-dia

(Natildeo se esqueccedila de que o SIM soacute se aplica ao seu caso quando natildeo puder fazer essa atividade devido agrave sua doenccedila respiratoacuteria)

Sim Natildeo

Praticar esportes ou jogos que impliquem em esforccedilo fiacutesico

Sair de casa para me divertir

Sair de casa para fazer compras

Fazer o trabalho de casa

168

Sair da cama ou da cadeira

B) A lista seguinte descreve uma seacuterie de outras atividades que seu problema respiratoacuterio pode impedir vocecirc de realizar (vocecirc natildeo tem que assinalar nenhuma das atividades pretendemos apenas lembraacute-la das atividades que podem ser afetadas pela sua falta de ar)

Passear a peacute ou passear com seu cachorro

Fazer trabalho domeacutestico ou jardinagem

Ter relaccedilotildees sexuais

Ir agrave igreja bar ou locais de diversatildeo

Sair com mau tempo ou permanecer em locais com fumaccedila

Visitar parentes e os amigos ou brincar com as crianccedilas

Por favor escreva qualquer atividade importante que sua doenccedila respiratoacuteria pode impedir vocecirc de fazer

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

C) Assinale com um ldquoxrdquo somente a resposta que melhor define a forma como vocecirc eacute afetada pela sua doenccedila respiratoacuteria

Natildeo me impede de fazer nenhuma das coisas que eu gostaria de fazer

Me impede de fazer um ou duas das coisas que eu gostaria de fazer

Me impede de fazer a maioria das coisas que eu gostaria de fazer

Me impede de fazer tudo que eu gostaria de fazer

Obrigada por ter respondido o questionaacuterio Antes de terminar verifique se vocecirc respondeu todas as questotildees

169

ANEXO F ndash Caracteriacutesticas da neoplasia mamaacuteria tratamento ciruacutergico quimioteraacutepico e complementares de cada paciente

Idade Estaacutedio Tipo Histoloacutegico Cirurgia Quimioterapia

Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante

Tamoxifeno Herceptin

1 65 T2N0M0 Carcinoma Ductal

Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA

4 x Epi+Ciclo 4 x Docetaxel Sim Natildeo


Invasivo grau II

Tumorectomia a

D + BLS

Natildeo realizou 6 x Epi+Ciclo Natildeo Natildeo


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS

Natildeo realizou Natildeo realizou Sim Natildeo


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + BLS


5 60 T2 N0M0 Carcinoma Ductal

Invasivo grau llI

Tumorectomia a

E + BLS


6 56 T1N0M0 Carcinoma Lobular

Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau ll

Mastectomia a

E + EA

4 x Epi+Ciclo 4 x Docetaxel Sim Sim


Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA

Natildeo realizou 4 x Epi+Ciclo

e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + BLS


EA esvasiamente axilar BLS bioacutepsia de linfonodo sentinela Epi+Ciclo epirrubicina + ciclofosfamida

170

ANEXO F ndash Continuaccedilatildeo - Caracteriacutesticas da neoplasia mamaacuteria tratamento ciruacutergico quimioteraacutepico e complementares de cada paciente



Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



invasivo grau II

Mastectomia a

D + EA

Natildeo realizou 6 x Epi+Ciclo Sim Natildeo


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau Ill

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA

4 x Epi+Ciclo 4 x Docetaxel Natildeo Sim


Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Natildeo


Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA



in situs

Tumorectomia a

E



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Mastectomia a

D + EA


22 63 T1N0M0 Carcinona Ductal

in situs

Tumorectomia a

D



invasivo grau II

Mastectomia D

+ EA



Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA


171

ANEXO G - Caracteriacutesticas do tratamento radioteraacutepico realizado em cada

paciente

Nuacutemero

da

paciente

Aacuterea irradiada

Nuacutemero

de

sessotildees

Dose diaria

total (cGy)

Boost

nuacutemero de

sessotildees

Dose diaria

total

(cGy)

1 Mama D 28 1805040 5 2001000

2 Mama D 28 1805040 5 2001000

3 Mama E 28 1805040 5 2001000

4 Mama D 28 1805040 5 2001000

5 Mama E 28 1805040 5 2001000

6 Mama D 25 2005000 5 2001000

7 Mama E + FSC 25 2005000 5 2001000

8 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

9 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

10 Mama D +FSC 28 1805040 5 2001000

11 Mama E 28 1805040 5 2001000

12 Mama D 25 2005000 5 2001000

13 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

14 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

15 Mama E 25 2005000 5 2001000

16 Mama D + FSC 28 1805040 0 0

17 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

18 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

19 Mama E 25 2005000 5 2001000

20 Mama D 25 2005040 5 2001000

21 Mama D +FSC 25 2005000 0 0

22 Mama D 25 2005000 5 2001000

23 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

24 Mama E +FSC 25 2005000 5 2001000

FSC Fossa Supraclavicular

172

Anexo H - Descriccedilatildeo dos achados qualitativos e quantitativos nas tomografias preacute-RT e apoacutes a RT

N Campos irradiados

Avaliaccedilatildeo qualitativa de todo o pulmatildeo

Preacute-RT Poacutes-RT

CTM

CSC

CM

Volume pulmonar do lado irradiado


Volume pulmonar do

lado natildeo irradiado


1 Mama D Sem alteraccedilotildees Espessamento pleural atelectasias discretas a D

1 0 0 11888 12593 8298 8506

2 Mama D Sem alteraccedilotildees Sem alteraccedilotildees 0 0 0 1077 10764 8439 8825

3 Mama E Noacutedulo de 1 cm em pulmatildeo E Manteacutem noacutedulo de 1cm em pulmatildeo em E

0 0 0 11198 10342 12288 12793

4 Mama D Cardiomegalia Reticulaccedilotildees e opacidades focais a D 2 0 0 13342 13044 10678 9755

5 Mama E Granulomas a D atelectasia laminares em LI E

Manteve atelectasias em faixa no LI E

0 0 0 9509 866 10872 10232

6 Mama D Cardiomegalia noacutedulo de 36 cm em adrenal E

Diminuiccedilatildeo da aacuterea cardiacuteaca + natildeo alteraccedilatildeo noacutedulo de adrenal E

0 0 0 ND

ND

ND

ND

7 Mama E + FSC

Sem alteraccedilotildees ND ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

8 Mama E + FSC

Sem alteraccedilotildees Opacidade discreta e reticulado aacutepice em E

0 2 0 10622 8694 12799 10649

N nuacutemero da paciente no estudo CTM Campo tangencial da mama (lobo sup e medioliacutengula nterior) CSC Campo supraclavicular (aacutepice pulmonar) CM Campo mediastinal (central para hilar) LI Lobo inferior LS Lobo superior

173

Anexo H ndash Continuaccedilatildeo - Descriccedilatildeo dos achados qualitativos e quantitativos nas tomografias preacute-RT e apoacutes a RT

N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



9 Mama E + FSC

Sem alteraccedilotildees Opacidade discreta e reticulado LS E

2 2 0 11011 9492 1305 11925

10 Mama D +FSC

Sem alteraccedilotildees Opacidades discretas e reticulado em aacutepice D e mediastino

0 2 2 11671 20825 8129 18417

11 Mama E Sem alteraccedilotildees Espessamento pleural liacutengula 1 0 0 10904 9541 13421 1291

12 Mama D Linfono axilar D suspeito Sem alteraccedilotildees 0 0 0 16982 15589 11109 10602

13 Mama D + FSC

Bronquiectasia em LI D aacutereas hiperinsuflada a E consolidaccedilatildeo em LI E

Alteraccedilotildees mantida 2 0 0 12716 1200 7517 786

14 Mama E + FSC

Noacutedulo menor que 8 mm a E e noacutedulo 3mm a D

Mantem noacutedulo a D + opacidade discretas e reticulado em aacutepice E

0 2 0 7253 15017 9959 20321

15 Mama E Sem alteraccedilotildees Sem alteraccedilotildees 0 0 0 11172 9711 11726 11425

16 Mama D + FSC

Espessamento pericaacuterdico Mantem alteraccedilotildees pericaacutedica opacidade pulmonar e reticulado em LSD e meacutedio velamento apical D

2 3 0 10968 1963 7503 16534


174


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



17 Mama E + FSC

Granuloma calcificado em LIE

Manteve alteraccedilotildees 0 0 0 22371 10112 26895 12296

18 Mama E + FSC

Sem alteraccedilotildees Opacidade pulmonar e reticulado em aacutepice E e calcificaccedilotildees mediastinal

0 2 0 79230 9785 9357 12381

19 Mama E

Granulomas calcificados LS D e LI E discreta opacidade em vidro fosco em LI D

Acentuaccedilatildeo das alteraccedilotildees e espessamento pleural liacutengular

1 0 0 10675 9096 13298 11688

20 Mama D Sem alteraccedilotildees Opacidades pulmonares e reticulado em LS D e meacutedio

2 0 0 11955 12205 8263 8393

21 Mama D +FSC

Sem alteraccedilotildees Opacidades pulmonares e reticulados em LS D e meacutedio

0 2 0 16663 1472 12257 11993

22 Mama D Bronquiectasia LS D atelectasia e fibrose em LI E

Mantem alteraccedilotildees + processo pleural a D

3 0 0 10599 1009 8708 9537

23 Mama D + FSC

Sem alteraccedilotildees Sem alteraccedilotildees 0 0 0 1403 13524 10526 10188

24 Mama E +FSC



175

ANEXO I ndash Valores observados na prova de funccedilatildeo pulmonar

CVF VR CPT Pc Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT

L L L L L L

1 237 (88) 212 (79) 342 (172) 255 (127) 579 (124) 467 (100)

2 303 (112) 299 (112) 219 (139) 187 (117) 522 (124) 486 (116)

3 269 (97) 263 (95) 252 (125) 187 (92) 521 (109) 45 (101)

4 248 (108) 231 (101) 179 (99) 284 (158) 427 (104) 515 (106)

5 154 (69) 161 (72) 266 (164) 168 (104) 42 (110) 329 (86)

6 356 (108) 337 (103) 364 (188) 256 (132) 69 (135) 593 (116)

7 199 (71) 203 (72) 29 (168) 192 (101) 489 (110) 395 (90)

8 338 (101) 368 (109) 219 (127) 247 (145) 557 (113) 615 (126)

9 339 (109) 289 (93) 218 (120) 246 (147) 557 (115) 553 (115)

10 278 (85) 31 (94) 141 (79) 173 (97) 419 (85) 483 (98)

11 284 (98) 31 (107) 206 (117) 146 (82) 49 (107) 456 (100)

12 335 (112) 338 (114) 247 (134) 19 (103) 586 (117) 532 (110)

13 239 (93) 239 (93) 167 (147) 119 (105) 406 (109) 364 (98)

14 232 (83) 266 (91) 169 (104) 188 (110) 391 (89) 459 (99)

15 363 (93) 355 (93) 104 (87) 148 (102) 444 (82) 495 (94)

16 248 (101) 25 (102) 13 (96) 177 (130) 376 (99) 433 (113)

17 275 (94) 282 (98) 189 (106) 192 (108) 457 (97) 493 (105)

18 316 (92) 322 (94) 157 (106) 12 (81) 467 (95) 448 (91)

19 371 (111) 357 (108) 158 (92) 146 (84) 526 (104) 502 (100)

20 298 (99) 308 (102) 132 (80) 167 (102) 424 (91) 446 (96)

21 48 (112) 457 (108) 162 (72) 182 (81) 639 (98) 637 (98)

22 291 (141) 252 (122) 162 (130) 11 (88) 457 (138) 365 (110)

23 349 (101) Nd Nd 249 (152) Nd Nd 619 (121) Nd Nd

24 336 (93) 302 (85) 178 (91) 178 (91) 511 (92) 5 (91)

Pc paciente () valores obtidos em relaccedilatildeo ao valor mediano previsto Nd dados natildeo disponiacuteveis

176

ANEXO I ndash Continuaccedilatildeo - Valores observados na prova de funccedilatildeo pulmonar

VEF1 FEF50 FEF75

Pc Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT

L L Lseg Lseg Lseg Lseg

1 19 (98) 166 (87) 248 (66) 236 (63) 065 (46) 032 (23)

2 223 (110) 227 (114) 292 (75) 356 (92) 032 (18) 039 (22)

3 227 (113) 217 (110) 366 (96) 331 (88) 185 (129) 114 (82)

4 182 (112) 17 (104) 204 (58) 212 (60) 031 (24) 029 (21)

5 124 (77) 128 (79) 193 (54) 231 (65) 037 (25) 034 (23)

6 283 (114) 275 (112) 5 (120) 529 (127) 075 (41) 1 (55)

7 162 (78) 163 (78) 234 (60) 228 (58) 048 (27) 045 (26)

8 327 (114) 327 (126) 625 (146) 648 (150) 179 (86) 299 (141)

9 276 (119) 243 (104) 491 (120) 388 (95) 089 (49) 12 (65)

10 233 (94) 258 (104) 633 (150) 516 (122) 086 (43) 105 (53)

11 235 (109) 241 (112) 519 (131) 296 (75) 069 (39) 069 (39)

12 267 (122) 26 (120) 379 (96) 316 (81) 086 (55) 023 (35)

13 15 (75) 156 (78) 095 (23) 11 (26) 022 (10) 028 (13)

14 197 (97) 223 (103) 52 (135) 478 (121) 093 (59) 097 (59)

15 316 (102) 307 (101) 512 (106) 467 (98) 173 (61) 153 (54)

16 192 (107) 195 (108) 293 (79) 259 (70) 055 (35) 037 (24)

17 219 (103) 235 (112) 294 (76) 402 (104) 067 (44) 101 (67)

18 264 (98) 263 (98) 334 (75) 305 (69) 108 (44) 104 (43)

19 305 (120) 294 (117) 4 (94) 407 (96) 135 (66) 118 (59)

20 247 (110) 242 (107) 334 (83) 22 (546) 148 (82) 122 (68)

21 372 (113) 351 (108) 428 (89) 332 (69) 123 (52) 146 (62)

22 231 (156) 2 (135) 323 (89) 267 (74) 074 (52) 073 (51)

23 348 (129) Nd Nd 585 (122) Nd Nd 407 (159) Nd Nd

24 276 (98) 246 (91) 332 (76) 28 (64) 076 (37) 089 (44)


177


CV CRF DLCO Pc Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT

L L L L Lminm

mHg

LminmmHg

1 226 (85) 219 (82) 399 (149) 29 (109) 1531 (87) 1624 (93)

2 296 (114) 288 (112) 283 (119) 238 (100) 1641 (89) 1725 (94)

3 253 (92) 26 (95) 305 (111) 299 (109) 195 (109) 1457 (99)

4 225 (98) 202 (88) 252 (107) 371 (158) 1726 (101) 1471 (88)

5 163 (74) 151 (67) 282 (129) 212 (97) 1257 (75) 1131 (67)

6 326 (102) 324 (102) 423 (144) 323 (110) 2603 (132) 2589 (132)

7 183 (67) 273 (109) 303 (120) 201 (79) 1542 (83) 1432 (77)

8 321 (100) 321 (100) 277 (99) 318 (114) 2432 (120) 2262 (111)

9 305 (102) 298 (99) 282 (102) 287 (104) 1972 (120) 1673 (86)

10 266 (84) 319 (101) 201 (71) 302 (107) 1957 (98) 1672 (84)

11 302 (108) 287 (103) 254 (98) 209 (80) 1856 (99) 1962 (105)

12 321 (107) 342 (115) 343 (125) 316 (115) 1865 (100) 1607 (87)

13 239 (93) 245 (95) 211 (109) 206 (106) 2036 (103) 2001 (101)

14 222 (80) 271 (92) 171 (69) 19 (73) 1848 (102) 1805 (97)

15 339 (87) 347 (91) 242 (88) 25 (94) 2237 (98) 2128 (94)

16 246 (100) 257 (104) 187 (90) 235 (112) 1171 (67) 1323 (76)

17 268 (92) 3 (104) 193 (73) 195 (74) 1712 (92) 1748 (96)

18 31 (90) 328 (96) 191 (75) 169 (66) 2384 (113) 2102 (100)

19 368 (110) 357 (108) 274 (100) 24 (87) 221 (109) 1875 (93)

20 292 (97) 279 (93) 197 (77) 202 (79) 1715 (90) 2296 (120)

21 477 (112) 455 (107) 349 (97) 354 (99) 2782 (122) 2672 (118)

22 295 (143) 252 (119) 221 (119) 162 (85) 2105 (123) 1072 (63)

23 37 (107) Nd Nd 284 (104) Nd Nd 2622 (115) Nd Nd

24 333 (92) 323 (91) 21 (68) 21 (69) 2245 (108) 2145 (104)


178

ANEXO J ndash Valores observados no Saint Georgersquos Respiratory Questionnary (SGRQ)

Pc Domiacutenio Sintomas

()

Domiacutenio Atividades

()

Domiacutenio Impactos

()

Total ()

Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT

1 0 424 17 749 0 0 524 297

2 0 3396 8585 7241 2434 2413 3894 4040

3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 1429 4770 5032 396 796 1655 2185

5 0 1419 3547 4764 306 811 1237 2110

6 0 7610 0 0 0 0 0 1264

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 1271 1116 0 0 387 338

9 4552 232 5354 6388 2794 0 3929 1975

10 0 0 5353 3524 1102 306 2207 1231

11 0 880 0 0 0 0 0 146

12 442 0 0 0 788 0 492 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 88 1597 0 0 0 0 146 256

16 0 1078 4785 5518 0 2460 1450 3157

17 0 456 5946 5946 796 1822 2224 2845

18 1217 0 2330 0 415 0 1128 0

19 1216 424 2328 0 780 0 1322 070

20 442 0 3579 0 0 0 1158 0

21 0 0 0 4176 0 0 0 1266

22 0 0 4139 4176 306 306 1417 1428

23 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0

Pc paciente () porcentagem de pontos atingidos do maacuteximo possiacutevel em cada domiacutenio Total somatoacuteria

dos pontos atingidos nos trecircs domiacutenios em relaccedilatildeo ao total de pontos possiacuteveis do questionaacuterio

179

ANEXO L ndash Resultado da dosagem de alguns mediadores infamatoacuterios sistecircmicos

Pc IL-1β (pgml)

IL-6 (pgml)

TNF-α (pgml)

Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT Preacute-RT Poacutes-RT

1 00 0 3974 7299 00 0

2 00 0 25131 1103 4488 0

3 00 0 952 0 068 0

4 00 4485 6241 2916 7390 002

5 00 - 499 - 2047 -

6 00 0 00 0 10029 0

7 00 17864 11757 12890 00 1453

8 3600 0 00 0 1849 0

9 00 12572 8659 273 4620 0

10 00 0 13193 5863 5416 0

11 00 0 6596 0 8512 132

12 00 0 3294 0 00 0

13 00 0 4503 0 00 0

14 00 0 00 1330 00 5147

15 00 0 00 0 00 0

16 00 0 2992 2539 4092 00

17 00 0 5788 3294 00 4096

18 00 19062 4503 2765 4752 0

19 00 0 4050 0 464 1519

20 00 0 16971 2085 1519 2904

21 00 - 00 - 596 -

22 00 0 3219 0 3630 6269

23 00 0 00 3068 1849 3269

24 00 0 2539 4805 00 3168

Pc paciente pgml picograma por mililitro Picograma = 1 grama dividido 1000000000000

180

ANEXO M ndash Resultado da dosagem de alguns mediadores infamatoacuterios sistecircmicos (Grupo Controle)

Pc IL-1β (pgml) IL-6 (pgml) TNF-α (pgml)

1 0 0 0

2 0 0 1519

3 0 0 1387

4 0 1254 391

5 0 0 2772

6 0 0 068

7 0 0 1189

8 0 0 0

9 0 6090 0

10 0 0 0

11 0 0 1123

12 0 2916 398

13 0 0 0

14 0 0 662

15 0 0 0

16 0 1103 859

17 0 0 3036

18 0 0 1783

19 0 574 1651

20 0 0 0

21 0 0 2

22 0 0 1453

23 0 0 0

24 0 0 0

25 0 0 0


181

ANEXO N ndash Resultado das Correlaccedilotildees de Sperman entre as diferenccedilas poacutes-

RT menos preacute-RT do DLCO com as diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT de todas

as variaacuteveis mensuradas no estudo


DLCO x VEF1 (L) 039 007

DLCO x CVF(L) 024 028

DLCO x VEF1CVF 007 073

DLCO x CV(L) 001 096

DLCO x CRF(L) -006 078

DLCO x CPT(L) 003 088

DLCO x VR (L) 004 084

DLCO x FEF 50 (Lseg) 011 062

DLCO x FEF75 (Lseg) 006 078

DLCO x Sintomas 046 003

DLCO x Atividade -012 059

DLCO x Impacto 045 003

DLCO x Total 034 011

DLCO x TCAR Pulmatildeo Direito 026 025

DLCO x TCAR Pulmatildeo Esquerdo 024 029

DLCO x IL-1β -025 028

DLCO x IL-6 006 08

DLCO x TNF-α 001 098

182

ANEXO O ndash Continuaccedilatildeo - Resultado das Correlaccedilotildees de Sperman entre as

diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT do FEF50 com as diferenccedilas poacutes-RT

menos preacute-RT de todas as variaacuteveis mensuradas no estudo


FEF 50 x VEF1 (L) 023 03

FEF 50 x CVF(L) 002 093

FEF50 x FEF1CVF 041 006

FEF 50 x CV(L) 011 062

FEF 50 x CRF(L) -025 025

FEF 50 x CPT(L) -019 039

FEF 50 x VR(L) -015 024

FEF 50 x FEF75 (Lseg) 015 049

FEF50 x DLCO (mlminmmHg) 011 062

FEF 50 x Sintomas 038 007

FEF 50 x Atividade -004 086

FEF 50 x Impacto 039 007

FEF 50 x Total 028 02

FEF 50 x TCAR Pulmatildeo Direito -027 023

FEF 50 x TCAR Pulmatildeo Esquerdo -027 023

FEF 50 x IL-1β -007 076

FEF 50 x IL-6 021 035

FEF 50 x TNFndashα 001 096

183

ANEXO P - Continuaccedilatildeo - Resultado das Correlaccedilotildees de Sperman entre as

diferenccedilas poacutes-RT menos preacute-RT da IL-6 com as diferenccedilas poacutes-RT menos

preacute-RT de todas as variaacuteveis mensuradas no estudo


IL-6 x VEF1 (L) -014 055

IL-6 x CVF (L) -01 067

IL-6 x VEF1CVF 032 016

IL-6 x CV (L) 032 016

IL-6 x CRF (L) -013 057

IL-6 x CPT (L) -013 057

IL-6 x VR(L) -023 032

IL-6 x FEF50 (Lseg) 021 035

IL-6 x FEF75 (Lseg) -011 064

IL-6 x DLCO (mlminmmHg) 006 08

IL-6 x Sintomas 010 067

IL-6 x Atividade 014 054

IL-6 x Impacto 04 007

IL-6 x Total 013 056

IL-6 x TCAR Pulmatildeo Direito 019 042

IL-6 x TCAR Pulmatildeo Esquerdo 004 086

IL-6 x IL-1β -012 059

IL-6 x TNF-α 039 007


Versatildeo Corrigida

A versatildeo original encontra-se disponiacutevel no Departamento de Cliacutenica Meacutedica da FMRP-USP

Toxicidade pulmonar da radioterapia conformacional toraacutecica em mulheres com

cacircncer de mama Repercussotildees funcionais tomograacuteficas sistecircmicas e seus reflexos na qualidade de vida

Tese que seraacute apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo de titulo de Doutor em Ciecircncias Meacutedicas Aacuterea de Concentraccedilatildeo Cliacutenica Meacutedica Orientador Professor Doutor Joatildeo Terra Filho







183p il 30cm









Aprovado em

Banca Examinadora











Dedicatoacuteria















companheiro

Agradecimentos










colaborar











pacientes






Carrara



excussatildeo




pesquisa



trabalho



(Fernando Sabino)

Resumo












































Abstract








































Pulmonary Function
























LISTA DE TABELAS



















CV Capacidade vital









GC Grupo controle


IL-6 Interleucina 6








RT Radioterapia

Rx Raio-x








VR Volume residual


SUMAacuteRIO


11 Tratamentos20


Sistecircmicos28




2 JUSTIFICATIVA50

3 OBJETIVOS51











7 RESULTADOS70







8 DISCUSSAtildeO101



ANEXOS152

19






















20


2012a)

11 Tratamentos




2012b)

111 Cirurgia







21










112 Quimioterapia



al 2001)








22







STOCKLER 2001)












23




















24

114 Hormonioterapia









(OSBORNE 1998)





nestas mulheres

115 Radioterapia



25














2012c)








Janeiro 2 ed 1993

26


STORME 2008)















RAGAZ et al 2005)






27























28





















29

























30

























31




radiaccedilatildeo
















32

























33

























34





membro superior




















35
























36

























37











que fez soacute RT














38















mama










39

























40





BAVEYSTOCK 1991)

















41















(GROSS 1981)








paracircmetros

42

























43

























44






tratamento


















45

























46





















47

























48
























49










50

2 JUSTIFICATIVA






















51

3 OBJETIVOS









IL-6 e TNF-α)



52











45062011 CEPMGV

53

















54












semanas








55


primaacuterio




importantes



dois meses









preacute-RT do GRT





56




















FMRP ndash USP

57





















58











FMRP-USP









59
























60

















QV melhor

61














62



















63





















64




teremos








COi = CO inspirado

[He] expirado

COA = COi x __________________

[He] inspirado





65




















66








contraste iodado




pulmatildeo em ml











67

























68






















69





70

7 RESULTADOS













71



natildeo inclusas


















29 2339




72


Motivo n




















73


Estadiamento

TNM n

T1N0M0 7 2917

T1N1M0 1 417

T1N2M0 1 417

T2N0M0 5 2083

T2N1M0 2 833

T2N1M0 2 833

T3N1M0 1 417

T4N0M0 2 833

T4N2M0 3 1250








74
















Anexo F








75










142)










76






Sem QT 6 1 2 0 6 2 1 0 3

Com QT 10 2 3 2 9 6 3 4 6

Estudo 16 3 5 2 15 8 4 4 9





mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


IL-1β (pgml) 0 (0 0) 0 (0 0) 011

IL-6 (pgml) 4012 (952 6596) 123 (0 3068) 001

TNF-α (pgml) 1684 (0 4620) 0 (0 2904) 016





estudadas

77









RT

78

722 Interleucina 6

F







79


Fi



fases (p = 016)



80













Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)


poacutes-RT menos a


Com

QT

Sintomas 443 0 (0 221) 449 0 (0 44) 006

Atividade 2431 1486 (0 5069) 2166 374 (0 4847) -265

Impacto 471 471 (0 605) 437 437 (0 153) -034

Total 1065 456 (0 1828) 963 318 (0 241) -102

Sem

QT

Sintomas 207 0 (0 221) 519 212 (0 115) 312

Atividade 1848 1164 (0 3843) 1743 0 (0 4470) -105

Impacto 322 306 (0 588) 239 0 (0 551) -083

Total 765 865 (0 1369) 742 108 (0 177) -023


81






Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

Diferenccedila da


menos a


Sintomas 364 0 (0 221) 472 0 (0 668) 108

Atividade 2237 1486 (0 4454) 2026 0 (0 447) -211

Impacto 421 0 (0 597) 371 0 (0 306) -05

Total 965 508 (0 1411) 889 201 (0 1702) -076




SGRQ

82











83












84












85












86








Mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


CVF (litros) 291 (248 338) 299 (25 337) 057

VEF1 (litros) 233 (192 276) 241 (195 263) 014

VEF1CVF () 80 (80 84) 80 (80 83) 017

FEF50 (lseg) 334 (292 50) 316 (236 407) 004

FEF75 (lseg) 076 (055 123) 097 (037 118) 097

CPT (litros) 489 (424 557) 483 (446 515) 026

CRF (litros) 254 (201 303) 238 (202 302) 032

CV (litros) 295 (239 321) 288 (257 324) 086

VR (litros) 179 (158 247) 182 (148 192) 014

DLCO (mlminmmHg)

1950 (1712 2237) 1748 (1471 2128) 001







87



057)






88



(p = 014)



aumento

89











90











a RT

91










RT (p = 097)

92










93







94








(p = 086)

95








96







97
























98





















99













100



e rho = 046)



rho = 045)

101

8 DISCUSSAtildeO






















102
























103












presente estudo













104





















2008)




105





al 1996 1999)







como a IL-6












106


controle























107
























108











TCAR














109









(KONG et al 1996 1999)








estudo







110

























111

























112






















Total foi -029



113













em membro superior












114

























115







HOFFMAN et al 2012)


















116
























117
















nesta paciente









118
























119

























120
























121







1998)
















122

























123

























124





















125

9 CONCLUSOtildeES


















126




127





1992



1285 1987










3765 2001

128



2003






23 8748ndash8756 2005



Oncology v 10 n 8 p 498-504 Ago 2008



1792 2007



Factor Rev v 13 p 135-141 2002


129


v 357 p 539ndash545 2001








1790ndash1800 2003



n 3 p 731-735 2003




387


7 p 161-79 2002



130


Rheumatol v 26 n 57 p 16-21 1999




2012











n7 p 1340ndash1346 2008





v 31 p 591-598 2004

131



Oncology v 8 n 2 p 43-55 2010





266 2005











944 2007

132



p 1378ndash1387 2004







v 23 p 11-7 2005




691-697 2001







2000

133







(part 2) Lancet v 339 p 71-85 1992







838 1999









134



196ndash204 2007












3 p 691-698 2001




Oncol v 27 p 2474-2481 2009



135








115-125 1981










n 12 p 1335-42 Abr 2012

136







Cancer v 3 p 276-285 2003












137








p 431-436 2006




Physiol v 52 n 1 p 113-123 1983







138



70 n 5 p 1460-1467 Abri 2008





v 34 p 675ndash680 1995


442 p 461ndash465 p 2006





77 p 2246-2251 1998




139









444 2008












v 22 n1 p 27ndash34 2004

140



1972



572-582 1959






28 n1 p 129-140 1949








em 29 Nov 2012




2012a

141























142



6 n 3 p 513-517 1999






183ndash189 2004












p 1609-1618 1998

143



Oncol v 27 p 707-714 1998











1211ndash1220 Nov 2011








144








963-969 1997












28220-28228 1996

145












82 n 2 p257-264 Fev 2012



B 9344 J Clin Oncol v 23 p 30-40 2005




146



Mar 2012



p146-152 2001




Jun 2000




n 8 p 971ndash975 2000



147











em 02 de Set 2013










148
















Cancer v 35 p 1571-1580 1999

149



865 Out 2012












23 p1181-1187 1996


150

















199ndash210 2008

151


n 2 p 1-13 2001






41ndash51 2007



130ndash43 2009

152

ANEXOS


153


154


















Objetivos







quarto testes



155






estudada










Benefiacutecios




Alternativa


normalmente

156

Custos e reembolsos






pesquisa





















157

Confidencialidade
















___________________________ _______________


_________________________________________


___________________________ _______________


158

___________________________ ________________


___________________________ _______________




___________________________


___________________________ _______________


___________________________


159















necessaacuteria

Objetivos












160

Benefiacutecios


com cacircncer

Alternativa


normalmente

Custos e reembolsos

















161







Confidencialidade
















________________________ _____________


_________________________________________


162



PARTE 1




(5-7 dias)


(2-4 dias)

Alguns dias no

mecircs

Soacute com

Infecccedilotildees

respiratoacuterias

Nunca





163

Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


1 semana ou mais

3 ou mais

1 ou 2

Menos de 1 dia



Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


Sim Natildeo


164

Parte 2

Seccedilatildeo 1












Sim Natildeo

Sentada ou deitada





Subindo ladeiras


165

Seccedilatildeo 3


Sim Natildeo







Seccedilatildeo 4


Sim Natildeo







166



Seccedilatildeo 5



Sim Natildeo





Seccedilatildeo 6


Sim Natildeo



167








Seccedilatildeo 7



Sim Natildeo





168










__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________







169



Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau II

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau llI

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau ll

Mastectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + BLS



170




Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



invasivo grau II

Mastectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau Ill

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Natildeo


Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA



in situs

Tumorectomia a

E



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Mastectomia a

D + EA



in situs

Tumorectomia a

D



invasivo grau II

Mastectomia D

+ EA



Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA


171


paciente

Nuacutemero

da

paciente

Aacuterea irradiada

Nuacutemero

de

sessotildees

Dose diaria

total (cGy)

Boost

nuacutemero de

sessotildees

Dose diaria

total

(cGy)

1 Mama D 28 1805040 5 2001000

2 Mama D 28 1805040 5 2001000

3 Mama E 28 1805040 5 2001000

4 Mama D 28 1805040 5 2001000

5 Mama E 28 1805040 5 2001000

6 Mama D 25 2005000 5 2001000

7 Mama E + FSC 25 2005000 5 2001000

8 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

9 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

10 Mama D +FSC 28 1805040 5 2001000

11 Mama E 28 1805040 5 2001000

12 Mama D 25 2005000 5 2001000

13 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

14 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

15 Mama E 25 2005000 5 2001000

16 Mama D + FSC 28 1805040 0 0

17 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

18 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

19 Mama E 25 2005000 5 2001000

20 Mama D 25 2005040 5 2001000

21 Mama D +FSC 25 2005000 0 0

22 Mama D 25 2005000 5 2001000

23 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

24 Mama E +FSC 25 2005000 5 2001000


172


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do




1 0 0 11888 12593 8298 8506



0 0 0 11198 10342 12288 12793




0 0 0 9509 866 10872 10232



0 0 0 ND

ND

ND

ND

7 Mama E + FSC


ND

ND

ND

ND

ND

ND

8 Mama E + FSC


0 2 0 10622 8694 12799 10649


173


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



9 Mama E + FSC


2 2 0 11011 9492 1305 11925

10 Mama D +FSC


0 2 2 11671 20825 8129 18417



13 Mama D + FSC



14 Mama E + FSC



0 2 0 7253 15017 9959 20321


16 Mama D + FSC


2 3 0 10968 1963 7503 16534


174


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



17 Mama E + FSC



18 Mama E + FSC


0 2 0 79230 9785 9357 12381

19 Mama E



1 0 0 10675 9096 13298 11688


2 0 0 11955 12205 8263 8393

21 Mama D +FSC


0 2 0 16663 1472 12257 11993



3 0 0 10599 1009 8708 9537

23 Mama D + FSC


24 Mama E +FSC



175



L L L L L L

1 237 (88) 212 (79) 342 (172) 255 (127) 579 (124) 467 (100)

2 303 (112) 299 (112) 219 (139) 187 (117) 522 (124) 486 (116)

3 269 (97) 263 (95) 252 (125) 187 (92) 521 (109) 45 (101)

4 248 (108) 231 (101) 179 (99) 284 (158) 427 (104) 515 (106)

5 154 (69) 161 (72) 266 (164) 168 (104) 42 (110) 329 (86)

6 356 (108) 337 (103) 364 (188) 256 (132) 69 (135) 593 (116)

7 199 (71) 203 (72) 29 (168) 192 (101) 489 (110) 395 (90)

8 338 (101) 368 (109) 219 (127) 247 (145) 557 (113) 615 (126)

9 339 (109) 289 (93) 218 (120) 246 (147) 557 (115) 553 (115)

10 278 (85) 31 (94) 141 (79) 173 (97) 419 (85) 483 (98)

11 284 (98) 31 (107) 206 (117) 146 (82) 49 (107) 456 (100)

12 335 (112) 338 (114) 247 (134) 19 (103) 586 (117) 532 (110)

13 239 (93) 239 (93) 167 (147) 119 (105) 406 (109) 364 (98)

14 232 (83) 266 (91) 169 (104) 188 (110) 391 (89) 459 (99)

15 363 (93) 355 (93) 104 (87) 148 (102) 444 (82) 495 (94)

16 248 (101) 25 (102) 13 (96) 177 (130) 376 (99) 433 (113)

17 275 (94) 282 (98) 189 (106) 192 (108) 457 (97) 493 (105)

18 316 (92) 322 (94) 157 (106) 12 (81) 467 (95) 448 (91)

19 371 (111) 357 (108) 158 (92) 146 (84) 526 (104) 502 (100)

20 298 (99) 308 (102) 132 (80) 167 (102) 424 (91) 446 (96)

21 48 (112) 457 (108) 162 (72) 182 (81) 639 (98) 637 (98)

22 291 (141) 252 (122) 162 (130) 11 (88) 457 (138) 365 (110)

23 349 (101) Nd Nd 249 (152) Nd Nd 619 (121) Nd Nd

24 336 (93) 302 (85) 178 (91) 178 (91) 511 (92) 5 (91)


176


VEF1 FEF50 FEF75



1 19 (98) 166 (87) 248 (66) 236 (63) 065 (46) 032 (23)

2 223 (110) 227 (114) 292 (75) 356 (92) 032 (18) 039 (22)

3 227 (113) 217 (110) 366 (96) 331 (88) 185 (129) 114 (82)

4 182 (112) 17 (104) 204 (58) 212 (60) 031 (24) 029 (21)

5 124 (77) 128 (79) 193 (54) 231 (65) 037 (25) 034 (23)

6 283 (114) 275 (112) 5 (120) 529 (127) 075 (41) 1 (55)

7 162 (78) 163 (78) 234 (60) 228 (58) 048 (27) 045 (26)

8 327 (114) 327 (126) 625 (146) 648 (150) 179 (86) 299 (141)

9 276 (119) 243 (104) 491 (120) 388 (95) 089 (49) 12 (65)

10 233 (94) 258 (104) 633 (150) 516 (122) 086 (43) 105 (53)

11 235 (109) 241 (112) 519 (131) 296 (75) 069 (39) 069 (39)

12 267 (122) 26 (120) 379 (96) 316 (81) 086 (55) 023 (35)

13 15 (75) 156 (78) 095 (23) 11 (26) 022 (10) 028 (13)

14 197 (97) 223 (103) 52 (135) 478 (121) 093 (59) 097 (59)

15 316 (102) 307 (101) 512 (106) 467 (98) 173 (61) 153 (54)

16 192 (107) 195 (108) 293 (79) 259 (70) 055 (35) 037 (24)

17 219 (103) 235 (112) 294 (76) 402 (104) 067 (44) 101 (67)

18 264 (98) 263 (98) 334 (75) 305 (69) 108 (44) 104 (43)

19 305 (120) 294 (117) 4 (94) 407 (96) 135 (66) 118 (59)

20 247 (110) 242 (107) 334 (83) 22 (546) 148 (82) 122 (68)

21 372 (113) 351 (108) 428 (89) 332 (69) 123 (52) 146 (62)

22 231 (156) 2 (135) 323 (89) 267 (74) 074 (52) 073 (51)

23 348 (129) Nd Nd 585 (122) Nd Nd 407 (159) Nd Nd

24 276 (98) 246 (91) 332 (76) 28 (64) 076 (37) 089 (44)


177



L L L L Lminm

mHg

LminmmHg

1 226 (85) 219 (82) 399 (149) 29 (109) 1531 (87) 1624 (93)

2 296 (114) 288 (112) 283 (119) 238 (100) 1641 (89) 1725 (94)

3 253 (92) 26 (95) 305 (111) 299 (109) 195 (109) 1457 (99)

4 225 (98) 202 (88) 252 (107) 371 (158) 1726 (101) 1471 (88)

5 163 (74) 151 (67) 282 (129) 212 (97) 1257 (75) 1131 (67)

6 326 (102) 324 (102) 423 (144) 323 (110) 2603 (132) 2589 (132)

7 183 (67) 273 (109) 303 (120) 201 (79) 1542 (83) 1432 (77)

8 321 (100) 321 (100) 277 (99) 318 (114) 2432 (120) 2262 (111)

9 305 (102) 298 (99) 282 (102) 287 (104) 1972 (120) 1673 (86)

10 266 (84) 319 (101) 201 (71) 302 (107) 1957 (98) 1672 (84)

11 302 (108) 287 (103) 254 (98) 209 (80) 1856 (99) 1962 (105)

12 321 (107) 342 (115) 343 (125) 316 (115) 1865 (100) 1607 (87)

13 239 (93) 245 (95) 211 (109) 206 (106) 2036 (103) 2001 (101)

14 222 (80) 271 (92) 171 (69) 19 (73) 1848 (102) 1805 (97)

15 339 (87) 347 (91) 242 (88) 25 (94) 2237 (98) 2128 (94)

16 246 (100) 257 (104) 187 (90) 235 (112) 1171 (67) 1323 (76)

17 268 (92) 3 (104) 193 (73) 195 (74) 1712 (92) 1748 (96)

18 31 (90) 328 (96) 191 (75) 169 (66) 2384 (113) 2102 (100)

19 368 (110) 357 (108) 274 (100) 24 (87) 221 (109) 1875 (93)

20 292 (97) 279 (93) 197 (77) 202 (79) 1715 (90) 2296 (120)

21 477 (112) 455 (107) 349 (97) 354 (99) 2782 (122) 2672 (118)

22 295 (143) 252 (119) 221 (119) 162 (85) 2105 (123) 1072 (63)

23 37 (107) Nd Nd 284 (104) Nd Nd 2622 (115) Nd Nd

24 333 (92) 323 (91) 21 (68) 21 (69) 2245 (108) 2145 (104)


178



()


()


()

Total ()


1 0 424 17 749 0 0 524 297

2 0 3396 8585 7241 2434 2413 3894 4040

3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 1429 4770 5032 396 796 1655 2185

5 0 1419 3547 4764 306 811 1237 2110

6 0 7610 0 0 0 0 0 1264

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 1271 1116 0 0 387 338

9 4552 232 5354 6388 2794 0 3929 1975

10 0 0 5353 3524 1102 306 2207 1231

11 0 880 0 0 0 0 0 146

12 442 0 0 0 788 0 492 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 88 1597 0 0 0 0 146 256

16 0 1078 4785 5518 0 2460 1450 3157

17 0 456 5946 5946 796 1822 2224 2845

18 1217 0 2330 0 415 0 1128 0

19 1216 424 2328 0 780 0 1322 070

20 442 0 3579 0 0 0 1158 0

21 0 0 0 4176 0 0 0 1266

22 0 0 4139 4176 306 306 1417 1428

23 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0



179


Pc IL-1β (pgml)

IL-6 (pgml)

TNF-α (pgml)


1 00 0 3974 7299 00 0

2 00 0 25131 1103 4488 0

3 00 0 952 0 068 0

4 00 4485 6241 2916 7390 002

5 00 - 499 - 2047 -

6 00 0 00 0 10029 0

7 00 17864 11757 12890 00 1453

8 3600 0 00 0 1849 0

9 00 12572 8659 273 4620 0

10 00 0 13193 5863 5416 0

11 00 0 6596 0 8512 132

12 00 0 3294 0 00 0

13 00 0 4503 0 00 0

14 00 0 00 1330 00 5147

15 00 0 00 0 00 0

16 00 0 2992 2539 4092 00

17 00 0 5788 3294 00 4096

18 00 19062 4503 2765 4752 0

19 00 0 4050 0 464 1519

20 00 0 16971 2085 1519 2904

21 00 - 00 - 596 -

22 00 0 3219 0 3630 6269

23 00 0 00 3068 1849 3269

24 00 0 2539 4805 00 3168


180



1 0 0 0

2 0 0 1519

3 0 0 1387

4 0 1254 391

5 0 0 2772

6 0 0 068

7 0 0 1189

8 0 0 0

9 0 6090 0

10 0 0 0

11 0 0 1123

12 0 2916 398

13 0 0 0

14 0 0 662

15 0 0 0

16 0 1103 859

17 0 0 3036

18 0 0 1783

19 0 574 1651

20 0 0 0

21 0 0 2

22 0 0 1453

23 0 0 0

24 0 0 0

25 0 0 0


181





DLCO x VEF1 (L) 039 007






DLCO x VR (L) 004 084









DLCO x IL-1β -025 028

DLCO x IL-6 006 08


182





FEF 50 x VEF1 (L) 023 03

FEF 50 x CVF(L) 002 093


FEF 50 x CV(L) 011 062

FEF 50 x CRF(L) -025 025

FEF 50 x CPT(L) -019 039

FEF 50 x VR(L) -015 024

FEF 50 x FEF75 (Lseg) 015 049








FEF 50 x IL-1β -007 076

FEF 50 x IL-6 021 035


183





IL-6 x VEF1 (L) -014 055

IL-6 x CVF (L) -01 067


IL-6 x CV (L) 032 016

IL-6 x CRF (L) -013 057

IL-6 x CPT (L) -013 057

IL-6 x VR(L) -023 032

IL-6 x FEF50 (Lseg) 021 035

IL-6 x FEF75 (Lseg) -011 064








IL-6 x IL-1β -012 059

IL-6 x TNF-α 039 007






183p il 30cm









Aprovado em

Banca Examinadora











Dedicatoacuteria















companheiro

Agradecimentos










colaborar











pacientes






Carrara



excussatildeo




pesquisa



trabalho



(Fernando Sabino)

Resumo












































Abstract








































Pulmonary Function
























LISTA DE TABELAS



















CV Capacidade vital









GC Grupo controle


IL-6 Interleucina 6








RT Radioterapia

Rx Raio-x








VR Volume residual


SUMAacuteRIO


11 Tratamentos20


Sistecircmicos28




2 JUSTIFICATIVA50

3 OBJETIVOS51











7 RESULTADOS70







8 DISCUSSAtildeO101



ANEXOS152

19






















20


2012a)

11 Tratamentos




2012b)

111 Cirurgia







21










112 Quimioterapia



al 2001)








22







STOCKLER 2001)












23




















24

114 Hormonioterapia









(OSBORNE 1998)





nestas mulheres

115 Radioterapia



25














2012c)








Janeiro 2 ed 1993

26


STORME 2008)















RAGAZ et al 2005)






27























28





















29

























30

























31




radiaccedilatildeo
















32

























33

























34





membro superior




















35
























36

























37











que fez soacute RT














38















mama










39

























40





BAVEYSTOCK 1991)

















41















(GROSS 1981)








paracircmetros

42

























43

























44






tratamento


















45

























46





















47

























48
























49










50

2 JUSTIFICATIVA






















51

3 OBJETIVOS









IL-6 e TNF-α)



52











45062011 CEPMGV

53

















54












semanas








55


primaacuterio




importantes



dois meses









preacute-RT do GRT





56




















FMRP ndash USP

57





















58











FMRP-USP









59
























60

















QV melhor

61














62



















63





















64




teremos








COi = CO inspirado

[He] expirado

COA = COi x __________________

[He] inspirado





65




















66








contraste iodado




pulmatildeo em ml











67

























68






















69





70

7 RESULTADOS













71



natildeo inclusas


















29 2339




72


Motivo n




















73


Estadiamento

TNM n

T1N0M0 7 2917

T1N1M0 1 417

T1N2M0 1 417

T2N0M0 5 2083

T2N1M0 2 833

T2N1M0 2 833

T3N1M0 1 417

T4N0M0 2 833

T4N2M0 3 1250








74
















Anexo F








75










142)










76






Sem QT 6 1 2 0 6 2 1 0 3

Com QT 10 2 3 2 9 6 3 4 6

Estudo 16 3 5 2 15 8 4 4 9





mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


IL-1β (pgml) 0 (0 0) 0 (0 0) 011

IL-6 (pgml) 4012 (952 6596) 123 (0 3068) 001

TNF-α (pgml) 1684 (0 4620) 0 (0 2904) 016





estudadas

77









RT

78

722 Interleucina 6

F







79


Fi



fases (p = 016)



80













Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)


poacutes-RT menos a


Com

QT

Sintomas 443 0 (0 221) 449 0 (0 44) 006

Atividade 2431 1486 (0 5069) 2166 374 (0 4847) -265

Impacto 471 471 (0 605) 437 437 (0 153) -034

Total 1065 456 (0 1828) 963 318 (0 241) -102

Sem

QT

Sintomas 207 0 (0 221) 519 212 (0 115) 312

Atividade 1848 1164 (0 3843) 1743 0 (0 4470) -105

Impacto 322 306 (0 588) 239 0 (0 551) -083

Total 765 865 (0 1369) 742 108 (0 177) -023


81






Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

Diferenccedila da


menos a


Sintomas 364 0 (0 221) 472 0 (0 668) 108

Atividade 2237 1486 (0 4454) 2026 0 (0 447) -211

Impacto 421 0 (0 597) 371 0 (0 306) -05

Total 965 508 (0 1411) 889 201 (0 1702) -076




SGRQ

82











83












84












85












86








Mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


CVF (litros) 291 (248 338) 299 (25 337) 057

VEF1 (litros) 233 (192 276) 241 (195 263) 014

VEF1CVF () 80 (80 84) 80 (80 83) 017

FEF50 (lseg) 334 (292 50) 316 (236 407) 004

FEF75 (lseg) 076 (055 123) 097 (037 118) 097

CPT (litros) 489 (424 557) 483 (446 515) 026

CRF (litros) 254 (201 303) 238 (202 302) 032

CV (litros) 295 (239 321) 288 (257 324) 086

VR (litros) 179 (158 247) 182 (148 192) 014

DLCO (mlminmmHg)

1950 (1712 2237) 1748 (1471 2128) 001







87



057)






88



(p = 014)



aumento

89











90











a RT

91










RT (p = 097)

92










93







94








(p = 086)

95








96







97
























98





















99













100



e rho = 046)



rho = 045)

101

8 DISCUSSAtildeO






















102
























103












presente estudo













104





















2008)




105





al 1996 1999)







como a IL-6












106


controle























107
























108











TCAR














109









(KONG et al 1996 1999)








estudo







110

























111

























112






















Total foi -029



113













em membro superior












114

























115







HOFFMAN et al 2012)


















116
























117
















nesta paciente









118
























119

























120
























121







1998)
















122

























123

























124





















125

9 CONCLUSOtildeES


















126




127





1992



1285 1987










3765 2001

128



2003






23 8748ndash8756 2005



Oncology v 10 n 8 p 498-504 Ago 2008



1792 2007



Factor Rev v 13 p 135-141 2002


129


v 357 p 539ndash545 2001








1790ndash1800 2003



n 3 p 731-735 2003




387


7 p 161-79 2002



130


Rheumatol v 26 n 57 p 16-21 1999




2012











n7 p 1340ndash1346 2008





v 31 p 591-598 2004

131



Oncology v 8 n 2 p 43-55 2010





266 2005











944 2007

132



p 1378ndash1387 2004







v 23 p 11-7 2005




691-697 2001







2000

133







(part 2) Lancet v 339 p 71-85 1992







838 1999









134



196ndash204 2007












3 p 691-698 2001




Oncol v 27 p 2474-2481 2009



135








115-125 1981










n 12 p 1335-42 Abr 2012

136







Cancer v 3 p 276-285 2003












137








p 431-436 2006




Physiol v 52 n 1 p 113-123 1983







138



70 n 5 p 1460-1467 Abri 2008





v 34 p 675ndash680 1995


442 p 461ndash465 p 2006





77 p 2246-2251 1998




139









444 2008












v 22 n1 p 27ndash34 2004

140



1972



572-582 1959






28 n1 p 129-140 1949








em 29 Nov 2012




2012a

141























142



6 n 3 p 513-517 1999






183ndash189 2004












p 1609-1618 1998

143



Oncol v 27 p 707-714 1998











1211ndash1220 Nov 2011








144








963-969 1997












28220-28228 1996

145












82 n 2 p257-264 Fev 2012



B 9344 J Clin Oncol v 23 p 30-40 2005




146



Mar 2012



p146-152 2001




Jun 2000




n 8 p 971ndash975 2000



147











em 02 de Set 2013










148
















Cancer v 35 p 1571-1580 1999

149



865 Out 2012












23 p1181-1187 1996


150

















199ndash210 2008

151


n 2 p 1-13 2001






41ndash51 2007



130ndash43 2009

152

ANEXOS


153


154


















Objetivos







quarto testes



155






estudada










Benefiacutecios




Alternativa


normalmente

156

Custos e reembolsos






pesquisa





















157

Confidencialidade
















___________________________ _______________


_________________________________________


___________________________ _______________


158

___________________________ ________________


___________________________ _______________




___________________________


___________________________ _______________


___________________________


159















necessaacuteria

Objetivos












160

Benefiacutecios


com cacircncer

Alternativa


normalmente

Custos e reembolsos

















161







Confidencialidade
















________________________ _____________


_________________________________________


162



PARTE 1




(5-7 dias)


(2-4 dias)

Alguns dias no

mecircs

Soacute com

Infecccedilotildees

respiratoacuterias

Nunca





163

Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


1 semana ou mais

3 ou mais

1 ou 2

Menos de 1 dia



Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


Sim Natildeo


164

Parte 2

Seccedilatildeo 1












Sim Natildeo

Sentada ou deitada





Subindo ladeiras


165

Seccedilatildeo 3


Sim Natildeo







Seccedilatildeo 4


Sim Natildeo







166



Seccedilatildeo 5



Sim Natildeo





Seccedilatildeo 6


Sim Natildeo



167








Seccedilatildeo 7



Sim Natildeo





168










__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________







169



Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau II

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau llI

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau ll

Mastectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + BLS



170




Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



invasivo grau II

Mastectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau Ill

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Natildeo


Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA



in situs

Tumorectomia a

E



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Mastectomia a

D + EA



in situs

Tumorectomia a

D



invasivo grau II

Mastectomia D

+ EA



Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA


171


paciente

Nuacutemero

da

paciente

Aacuterea irradiada

Nuacutemero

de

sessotildees

Dose diaria

total (cGy)

Boost

nuacutemero de

sessotildees

Dose diaria

total

(cGy)

1 Mama D 28 1805040 5 2001000

2 Mama D 28 1805040 5 2001000

3 Mama E 28 1805040 5 2001000

4 Mama D 28 1805040 5 2001000

5 Mama E 28 1805040 5 2001000

6 Mama D 25 2005000 5 2001000

7 Mama E + FSC 25 2005000 5 2001000

8 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

9 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

10 Mama D +FSC 28 1805040 5 2001000

11 Mama E 28 1805040 5 2001000

12 Mama D 25 2005000 5 2001000

13 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

14 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

15 Mama E 25 2005000 5 2001000

16 Mama D + FSC 28 1805040 0 0

17 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

18 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

19 Mama E 25 2005000 5 2001000

20 Mama D 25 2005040 5 2001000

21 Mama D +FSC 25 2005000 0 0

22 Mama D 25 2005000 5 2001000

23 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

24 Mama E +FSC 25 2005000 5 2001000


172


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do




1 0 0 11888 12593 8298 8506



0 0 0 11198 10342 12288 12793




0 0 0 9509 866 10872 10232



0 0 0 ND

ND

ND

ND

7 Mama E + FSC


ND

ND

ND

ND

ND

ND

8 Mama E + FSC


0 2 0 10622 8694 12799 10649


173


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



9 Mama E + FSC


2 2 0 11011 9492 1305 11925

10 Mama D +FSC


0 2 2 11671 20825 8129 18417



13 Mama D + FSC



14 Mama E + FSC



0 2 0 7253 15017 9959 20321


16 Mama D + FSC


2 3 0 10968 1963 7503 16534


174


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



17 Mama E + FSC



18 Mama E + FSC


0 2 0 79230 9785 9357 12381

19 Mama E



1 0 0 10675 9096 13298 11688


2 0 0 11955 12205 8263 8393

21 Mama D +FSC


0 2 0 16663 1472 12257 11993



3 0 0 10599 1009 8708 9537

23 Mama D + FSC


24 Mama E +FSC



175



L L L L L L

1 237 (88) 212 (79) 342 (172) 255 (127) 579 (124) 467 (100)

2 303 (112) 299 (112) 219 (139) 187 (117) 522 (124) 486 (116)

3 269 (97) 263 (95) 252 (125) 187 (92) 521 (109) 45 (101)

4 248 (108) 231 (101) 179 (99) 284 (158) 427 (104) 515 (106)

5 154 (69) 161 (72) 266 (164) 168 (104) 42 (110) 329 (86)

6 356 (108) 337 (103) 364 (188) 256 (132) 69 (135) 593 (116)

7 199 (71) 203 (72) 29 (168) 192 (101) 489 (110) 395 (90)

8 338 (101) 368 (109) 219 (127) 247 (145) 557 (113) 615 (126)

9 339 (109) 289 (93) 218 (120) 246 (147) 557 (115) 553 (115)

10 278 (85) 31 (94) 141 (79) 173 (97) 419 (85) 483 (98)

11 284 (98) 31 (107) 206 (117) 146 (82) 49 (107) 456 (100)

12 335 (112) 338 (114) 247 (134) 19 (103) 586 (117) 532 (110)

13 239 (93) 239 (93) 167 (147) 119 (105) 406 (109) 364 (98)

14 232 (83) 266 (91) 169 (104) 188 (110) 391 (89) 459 (99)

15 363 (93) 355 (93) 104 (87) 148 (102) 444 (82) 495 (94)

16 248 (101) 25 (102) 13 (96) 177 (130) 376 (99) 433 (113)

17 275 (94) 282 (98) 189 (106) 192 (108) 457 (97) 493 (105)

18 316 (92) 322 (94) 157 (106) 12 (81) 467 (95) 448 (91)

19 371 (111) 357 (108) 158 (92) 146 (84) 526 (104) 502 (100)

20 298 (99) 308 (102) 132 (80) 167 (102) 424 (91) 446 (96)

21 48 (112) 457 (108) 162 (72) 182 (81) 639 (98) 637 (98)

22 291 (141) 252 (122) 162 (130) 11 (88) 457 (138) 365 (110)

23 349 (101) Nd Nd 249 (152) Nd Nd 619 (121) Nd Nd

24 336 (93) 302 (85) 178 (91) 178 (91) 511 (92) 5 (91)


176


VEF1 FEF50 FEF75



1 19 (98) 166 (87) 248 (66) 236 (63) 065 (46) 032 (23)

2 223 (110) 227 (114) 292 (75) 356 (92) 032 (18) 039 (22)

3 227 (113) 217 (110) 366 (96) 331 (88) 185 (129) 114 (82)

4 182 (112) 17 (104) 204 (58) 212 (60) 031 (24) 029 (21)

5 124 (77) 128 (79) 193 (54) 231 (65) 037 (25) 034 (23)

6 283 (114) 275 (112) 5 (120) 529 (127) 075 (41) 1 (55)

7 162 (78) 163 (78) 234 (60) 228 (58) 048 (27) 045 (26)

8 327 (114) 327 (126) 625 (146) 648 (150) 179 (86) 299 (141)

9 276 (119) 243 (104) 491 (120) 388 (95) 089 (49) 12 (65)

10 233 (94) 258 (104) 633 (150) 516 (122) 086 (43) 105 (53)

11 235 (109) 241 (112) 519 (131) 296 (75) 069 (39) 069 (39)

12 267 (122) 26 (120) 379 (96) 316 (81) 086 (55) 023 (35)

13 15 (75) 156 (78) 095 (23) 11 (26) 022 (10) 028 (13)

14 197 (97) 223 (103) 52 (135) 478 (121) 093 (59) 097 (59)

15 316 (102) 307 (101) 512 (106) 467 (98) 173 (61) 153 (54)

16 192 (107) 195 (108) 293 (79) 259 (70) 055 (35) 037 (24)

17 219 (103) 235 (112) 294 (76) 402 (104) 067 (44) 101 (67)

18 264 (98) 263 (98) 334 (75) 305 (69) 108 (44) 104 (43)

19 305 (120) 294 (117) 4 (94) 407 (96) 135 (66) 118 (59)

20 247 (110) 242 (107) 334 (83) 22 (546) 148 (82) 122 (68)

21 372 (113) 351 (108) 428 (89) 332 (69) 123 (52) 146 (62)

22 231 (156) 2 (135) 323 (89) 267 (74) 074 (52) 073 (51)

23 348 (129) Nd Nd 585 (122) Nd Nd 407 (159) Nd Nd

24 276 (98) 246 (91) 332 (76) 28 (64) 076 (37) 089 (44)


177



L L L L Lminm

mHg

LminmmHg

1 226 (85) 219 (82) 399 (149) 29 (109) 1531 (87) 1624 (93)

2 296 (114) 288 (112) 283 (119) 238 (100) 1641 (89) 1725 (94)

3 253 (92) 26 (95) 305 (111) 299 (109) 195 (109) 1457 (99)

4 225 (98) 202 (88) 252 (107) 371 (158) 1726 (101) 1471 (88)

5 163 (74) 151 (67) 282 (129) 212 (97) 1257 (75) 1131 (67)

6 326 (102) 324 (102) 423 (144) 323 (110) 2603 (132) 2589 (132)

7 183 (67) 273 (109) 303 (120) 201 (79) 1542 (83) 1432 (77)

8 321 (100) 321 (100) 277 (99) 318 (114) 2432 (120) 2262 (111)

9 305 (102) 298 (99) 282 (102) 287 (104) 1972 (120) 1673 (86)

10 266 (84) 319 (101) 201 (71) 302 (107) 1957 (98) 1672 (84)

11 302 (108) 287 (103) 254 (98) 209 (80) 1856 (99) 1962 (105)

12 321 (107) 342 (115) 343 (125) 316 (115) 1865 (100) 1607 (87)

13 239 (93) 245 (95) 211 (109) 206 (106) 2036 (103) 2001 (101)

14 222 (80) 271 (92) 171 (69) 19 (73) 1848 (102) 1805 (97)

15 339 (87) 347 (91) 242 (88) 25 (94) 2237 (98) 2128 (94)

16 246 (100) 257 (104) 187 (90) 235 (112) 1171 (67) 1323 (76)

17 268 (92) 3 (104) 193 (73) 195 (74) 1712 (92) 1748 (96)

18 31 (90) 328 (96) 191 (75) 169 (66) 2384 (113) 2102 (100)

19 368 (110) 357 (108) 274 (100) 24 (87) 221 (109) 1875 (93)

20 292 (97) 279 (93) 197 (77) 202 (79) 1715 (90) 2296 (120)

21 477 (112) 455 (107) 349 (97) 354 (99) 2782 (122) 2672 (118)

22 295 (143) 252 (119) 221 (119) 162 (85) 2105 (123) 1072 (63)

23 37 (107) Nd Nd 284 (104) Nd Nd 2622 (115) Nd Nd

24 333 (92) 323 (91) 21 (68) 21 (69) 2245 (108) 2145 (104)


178



()


()


()

Total ()


1 0 424 17 749 0 0 524 297

2 0 3396 8585 7241 2434 2413 3894 4040

3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 1429 4770 5032 396 796 1655 2185

5 0 1419 3547 4764 306 811 1237 2110

6 0 7610 0 0 0 0 0 1264

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 1271 1116 0 0 387 338

9 4552 232 5354 6388 2794 0 3929 1975

10 0 0 5353 3524 1102 306 2207 1231

11 0 880 0 0 0 0 0 146

12 442 0 0 0 788 0 492 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 88 1597 0 0 0 0 146 256

16 0 1078 4785 5518 0 2460 1450 3157

17 0 456 5946 5946 796 1822 2224 2845

18 1217 0 2330 0 415 0 1128 0

19 1216 424 2328 0 780 0 1322 070

20 442 0 3579 0 0 0 1158 0

21 0 0 0 4176 0 0 0 1266

22 0 0 4139 4176 306 306 1417 1428

23 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0



179


Pc IL-1β (pgml)

IL-6 (pgml)

TNF-α (pgml)


1 00 0 3974 7299 00 0

2 00 0 25131 1103 4488 0

3 00 0 952 0 068 0

4 00 4485 6241 2916 7390 002

5 00 - 499 - 2047 -

6 00 0 00 0 10029 0

7 00 17864 11757 12890 00 1453

8 3600 0 00 0 1849 0

9 00 12572 8659 273 4620 0

10 00 0 13193 5863 5416 0

11 00 0 6596 0 8512 132

12 00 0 3294 0 00 0

13 00 0 4503 0 00 0

14 00 0 00 1330 00 5147

15 00 0 00 0 00 0

16 00 0 2992 2539 4092 00

17 00 0 5788 3294 00 4096

18 00 19062 4503 2765 4752 0

19 00 0 4050 0 464 1519

20 00 0 16971 2085 1519 2904

21 00 - 00 - 596 -

22 00 0 3219 0 3630 6269

23 00 0 00 3068 1849 3269

24 00 0 2539 4805 00 3168


180



1 0 0 0

2 0 0 1519

3 0 0 1387

4 0 1254 391

5 0 0 2772

6 0 0 068

7 0 0 1189

8 0 0 0

9 0 6090 0

10 0 0 0

11 0 0 1123

12 0 2916 398

13 0 0 0

14 0 0 662

15 0 0 0

16 0 1103 859

17 0 0 3036

18 0 0 1783

19 0 574 1651

20 0 0 0

21 0 0 2

22 0 0 1453

23 0 0 0

24 0 0 0

25 0 0 0


181





DLCO x VEF1 (L) 039 007






DLCO x VR (L) 004 084









DLCO x IL-1β -025 028

DLCO x IL-6 006 08


182





FEF 50 x VEF1 (L) 023 03

FEF 50 x CVF(L) 002 093


FEF 50 x CV(L) 011 062

FEF 50 x CRF(L) -025 025

FEF 50 x CPT(L) -019 039

FEF 50 x VR(L) -015 024

FEF 50 x FEF75 (Lseg) 015 049








FEF 50 x IL-1β -007 076

FEF 50 x IL-6 021 035


183





IL-6 x VEF1 (L) -014 055

IL-6 x CVF (L) -01 067


IL-6 x CV (L) 032 016

IL-6 x CRF (L) -013 057

IL-6 x CPT (L) -013 057

IL-6 x VR(L) -023 032

IL-6 x FEF50 (Lseg) 021 035

IL-6 x FEF75 (Lseg) -011 064








IL-6 x IL-1β -012 059

IL-6 x TNF-α 039 007






Aprovado em

Banca Examinadora











Dedicatoacuteria















companheiro

Agradecimentos










colaborar











pacientes






Carrara



excussatildeo




pesquisa



trabalho



(Fernando Sabino)

Resumo












































Abstract








































Pulmonary Function
























LISTA DE TABELAS



















CV Capacidade vital









GC Grupo controle


IL-6 Interleucina 6








RT Radioterapia

Rx Raio-x








VR Volume residual


SUMAacuteRIO


11 Tratamentos20


Sistecircmicos28




2 JUSTIFICATIVA50

3 OBJETIVOS51











7 RESULTADOS70







8 DISCUSSAtildeO101



ANEXOS152

19






















20


2012a)

11 Tratamentos




2012b)

111 Cirurgia







21










112 Quimioterapia



al 2001)








22







STOCKLER 2001)












23




















24

114 Hormonioterapia









(OSBORNE 1998)





nestas mulheres

115 Radioterapia



25














2012c)








Janeiro 2 ed 1993

26


STORME 2008)















RAGAZ et al 2005)






27























28





















29

























30

























31




radiaccedilatildeo
















32

























33

























34





membro superior




















35
























36

























37











que fez soacute RT














38















mama










39

























40





BAVEYSTOCK 1991)

















41















(GROSS 1981)








paracircmetros

42

























43

























44






tratamento


















45

























46





















47

























48
























49










50

2 JUSTIFICATIVA






















51

3 OBJETIVOS









IL-6 e TNF-α)



52











45062011 CEPMGV

53

















54












semanas








55


primaacuterio




importantes



dois meses









preacute-RT do GRT





56




















FMRP ndash USP

57





















58











FMRP-USP









59
























60

















QV melhor

61














62



















63





















64




teremos








COi = CO inspirado

[He] expirado

COA = COi x __________________

[He] inspirado





65




















66








contraste iodado




pulmatildeo em ml











67

























68






















69





70

7 RESULTADOS













71



natildeo inclusas


















29 2339




72


Motivo n




















73


Estadiamento

TNM n

T1N0M0 7 2917

T1N1M0 1 417

T1N2M0 1 417

T2N0M0 5 2083

T2N1M0 2 833

T2N1M0 2 833

T3N1M0 1 417

T4N0M0 2 833

T4N2M0 3 1250








74
















Anexo F








75










142)










76






Sem QT 6 1 2 0 6 2 1 0 3

Com QT 10 2 3 2 9 6 3 4 6

Estudo 16 3 5 2 15 8 4 4 9





mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


IL-1β (pgml) 0 (0 0) 0 (0 0) 011

IL-6 (pgml) 4012 (952 6596) 123 (0 3068) 001

TNF-α (pgml) 1684 (0 4620) 0 (0 2904) 016





estudadas

77









RT

78

722 Interleucina 6

F







79


Fi



fases (p = 016)



80













Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)


poacutes-RT menos a


Com

QT

Sintomas 443 0 (0 221) 449 0 (0 44) 006

Atividade 2431 1486 (0 5069) 2166 374 (0 4847) -265

Impacto 471 471 (0 605) 437 437 (0 153) -034

Total 1065 456 (0 1828) 963 318 (0 241) -102

Sem

QT

Sintomas 207 0 (0 221) 519 212 (0 115) 312

Atividade 1848 1164 (0 3843) 1743 0 (0 4470) -105

Impacto 322 306 (0 588) 239 0 (0 551) -083

Total 765 865 (0 1369) 742 108 (0 177) -023


81






Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

Diferenccedila da


menos a


Sintomas 364 0 (0 221) 472 0 (0 668) 108

Atividade 2237 1486 (0 4454) 2026 0 (0 447) -211

Impacto 421 0 (0 597) 371 0 (0 306) -05

Total 965 508 (0 1411) 889 201 (0 1702) -076




SGRQ

82











83












84












85












86








Mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


CVF (litros) 291 (248 338) 299 (25 337) 057

VEF1 (litros) 233 (192 276) 241 (195 263) 014

VEF1CVF () 80 (80 84) 80 (80 83) 017

FEF50 (lseg) 334 (292 50) 316 (236 407) 004

FEF75 (lseg) 076 (055 123) 097 (037 118) 097

CPT (litros) 489 (424 557) 483 (446 515) 026

CRF (litros) 254 (201 303) 238 (202 302) 032

CV (litros) 295 (239 321) 288 (257 324) 086

VR (litros) 179 (158 247) 182 (148 192) 014

DLCO (mlminmmHg)

1950 (1712 2237) 1748 (1471 2128) 001







87



057)






88



(p = 014)



aumento

89











90











a RT

91










RT (p = 097)

92










93







94








(p = 086)

95








96







97
























98





















99













100



e rho = 046)



rho = 045)

101

8 DISCUSSAtildeO






















102
























103












presente estudo













104





















2008)




105





al 1996 1999)







como a IL-6












106


controle























107
























108











TCAR














109









(KONG et al 1996 1999)








estudo







110

























111

























112






















Total foi -029



113













em membro superior












114

























115







HOFFMAN et al 2012)


















116
























117
















nesta paciente









118
























119

























120
























121







1998)
















122

























123

























124





















125

9 CONCLUSOtildeES


















126




127





1992



1285 1987










3765 2001

128



2003






23 8748ndash8756 2005



Oncology v 10 n 8 p 498-504 Ago 2008



1792 2007



Factor Rev v 13 p 135-141 2002


129


v 357 p 539ndash545 2001








1790ndash1800 2003



n 3 p 731-735 2003




387


7 p 161-79 2002



130


Rheumatol v 26 n 57 p 16-21 1999




2012











n7 p 1340ndash1346 2008





v 31 p 591-598 2004

131



Oncology v 8 n 2 p 43-55 2010





266 2005











944 2007

132



p 1378ndash1387 2004







v 23 p 11-7 2005




691-697 2001







2000

133







(part 2) Lancet v 339 p 71-85 1992







838 1999









134



196ndash204 2007












3 p 691-698 2001




Oncol v 27 p 2474-2481 2009



135








115-125 1981










n 12 p 1335-42 Abr 2012

136







Cancer v 3 p 276-285 2003












137








p 431-436 2006




Physiol v 52 n 1 p 113-123 1983







138



70 n 5 p 1460-1467 Abri 2008





v 34 p 675ndash680 1995


442 p 461ndash465 p 2006





77 p 2246-2251 1998




139









444 2008












v 22 n1 p 27ndash34 2004

140



1972



572-582 1959






28 n1 p 129-140 1949








em 29 Nov 2012




2012a

141























142



6 n 3 p 513-517 1999






183ndash189 2004












p 1609-1618 1998

143



Oncol v 27 p 707-714 1998











1211ndash1220 Nov 2011








144








963-969 1997












28220-28228 1996

145












82 n 2 p257-264 Fev 2012



B 9344 J Clin Oncol v 23 p 30-40 2005




146



Mar 2012



p146-152 2001




Jun 2000




n 8 p 971ndash975 2000



147











em 02 de Set 2013










148
















Cancer v 35 p 1571-1580 1999

149



865 Out 2012












23 p1181-1187 1996


150

















199ndash210 2008

151


n 2 p 1-13 2001






41ndash51 2007



130ndash43 2009

152

ANEXOS


153


154


















Objetivos







quarto testes



155






estudada










Benefiacutecios




Alternativa


normalmente

156

Custos e reembolsos






pesquisa





















157

Confidencialidade
















___________________________ _______________


_________________________________________


___________________________ _______________


158

___________________________ ________________


___________________________ _______________




___________________________


___________________________ _______________


___________________________


159















necessaacuteria

Objetivos












160

Benefiacutecios


com cacircncer

Alternativa


normalmente

Custos e reembolsos

















161







Confidencialidade
















________________________ _____________


_________________________________________


162



PARTE 1




(5-7 dias)


(2-4 dias)

Alguns dias no

mecircs

Soacute com

Infecccedilotildees

respiratoacuterias

Nunca





163

Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


1 semana ou mais

3 ou mais

1 ou 2

Menos de 1 dia



Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


Sim Natildeo


164

Parte 2

Seccedilatildeo 1












Sim Natildeo

Sentada ou deitada





Subindo ladeiras


165

Seccedilatildeo 3


Sim Natildeo







Seccedilatildeo 4


Sim Natildeo







166



Seccedilatildeo 5



Sim Natildeo





Seccedilatildeo 6


Sim Natildeo



167








Seccedilatildeo 7



Sim Natildeo





168










__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________







169



Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau II

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau llI

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau ll

Mastectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + BLS



170




Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



invasivo grau II

Mastectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau Ill

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Natildeo


Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA



in situs

Tumorectomia a

E



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Mastectomia a

D + EA



in situs

Tumorectomia a

D



invasivo grau II

Mastectomia D

+ EA



Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA


171


paciente

Nuacutemero

da

paciente

Aacuterea irradiada

Nuacutemero

de

sessotildees

Dose diaria

total (cGy)

Boost

nuacutemero de

sessotildees

Dose diaria

total

(cGy)

1 Mama D 28 1805040 5 2001000

2 Mama D 28 1805040 5 2001000

3 Mama E 28 1805040 5 2001000

4 Mama D 28 1805040 5 2001000

5 Mama E 28 1805040 5 2001000

6 Mama D 25 2005000 5 2001000

7 Mama E + FSC 25 2005000 5 2001000

8 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

9 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

10 Mama D +FSC 28 1805040 5 2001000

11 Mama E 28 1805040 5 2001000

12 Mama D 25 2005000 5 2001000

13 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

14 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

15 Mama E 25 2005000 5 2001000

16 Mama D + FSC 28 1805040 0 0

17 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

18 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

19 Mama E 25 2005000 5 2001000

20 Mama D 25 2005040 5 2001000

21 Mama D +FSC 25 2005000 0 0

22 Mama D 25 2005000 5 2001000

23 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

24 Mama E +FSC 25 2005000 5 2001000


172


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do




1 0 0 11888 12593 8298 8506



0 0 0 11198 10342 12288 12793




0 0 0 9509 866 10872 10232



0 0 0 ND

ND

ND

ND

7 Mama E + FSC


ND

ND

ND

ND

ND

ND

8 Mama E + FSC


0 2 0 10622 8694 12799 10649


173


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



9 Mama E + FSC


2 2 0 11011 9492 1305 11925

10 Mama D +FSC


0 2 2 11671 20825 8129 18417



13 Mama D + FSC



14 Mama E + FSC



0 2 0 7253 15017 9959 20321


16 Mama D + FSC


2 3 0 10968 1963 7503 16534


174


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



17 Mama E + FSC



18 Mama E + FSC


0 2 0 79230 9785 9357 12381

19 Mama E



1 0 0 10675 9096 13298 11688


2 0 0 11955 12205 8263 8393

21 Mama D +FSC


0 2 0 16663 1472 12257 11993



3 0 0 10599 1009 8708 9537

23 Mama D + FSC


24 Mama E +FSC



175



L L L L L L

1 237 (88) 212 (79) 342 (172) 255 (127) 579 (124) 467 (100)

2 303 (112) 299 (112) 219 (139) 187 (117) 522 (124) 486 (116)

3 269 (97) 263 (95) 252 (125) 187 (92) 521 (109) 45 (101)

4 248 (108) 231 (101) 179 (99) 284 (158) 427 (104) 515 (106)

5 154 (69) 161 (72) 266 (164) 168 (104) 42 (110) 329 (86)

6 356 (108) 337 (103) 364 (188) 256 (132) 69 (135) 593 (116)

7 199 (71) 203 (72) 29 (168) 192 (101) 489 (110) 395 (90)

8 338 (101) 368 (109) 219 (127) 247 (145) 557 (113) 615 (126)

9 339 (109) 289 (93) 218 (120) 246 (147) 557 (115) 553 (115)

10 278 (85) 31 (94) 141 (79) 173 (97) 419 (85) 483 (98)

11 284 (98) 31 (107) 206 (117) 146 (82) 49 (107) 456 (100)

12 335 (112) 338 (114) 247 (134) 19 (103) 586 (117) 532 (110)

13 239 (93) 239 (93) 167 (147) 119 (105) 406 (109) 364 (98)

14 232 (83) 266 (91) 169 (104) 188 (110) 391 (89) 459 (99)

15 363 (93) 355 (93) 104 (87) 148 (102) 444 (82) 495 (94)

16 248 (101) 25 (102) 13 (96) 177 (130) 376 (99) 433 (113)

17 275 (94) 282 (98) 189 (106) 192 (108) 457 (97) 493 (105)

18 316 (92) 322 (94) 157 (106) 12 (81) 467 (95) 448 (91)

19 371 (111) 357 (108) 158 (92) 146 (84) 526 (104) 502 (100)

20 298 (99) 308 (102) 132 (80) 167 (102) 424 (91) 446 (96)

21 48 (112) 457 (108) 162 (72) 182 (81) 639 (98) 637 (98)

22 291 (141) 252 (122) 162 (130) 11 (88) 457 (138) 365 (110)

23 349 (101) Nd Nd 249 (152) Nd Nd 619 (121) Nd Nd

24 336 (93) 302 (85) 178 (91) 178 (91) 511 (92) 5 (91)


176


VEF1 FEF50 FEF75



1 19 (98) 166 (87) 248 (66) 236 (63) 065 (46) 032 (23)

2 223 (110) 227 (114) 292 (75) 356 (92) 032 (18) 039 (22)

3 227 (113) 217 (110) 366 (96) 331 (88) 185 (129) 114 (82)

4 182 (112) 17 (104) 204 (58) 212 (60) 031 (24) 029 (21)

5 124 (77) 128 (79) 193 (54) 231 (65) 037 (25) 034 (23)

6 283 (114) 275 (112) 5 (120) 529 (127) 075 (41) 1 (55)

7 162 (78) 163 (78) 234 (60) 228 (58) 048 (27) 045 (26)

8 327 (114) 327 (126) 625 (146) 648 (150) 179 (86) 299 (141)

9 276 (119) 243 (104) 491 (120) 388 (95) 089 (49) 12 (65)

10 233 (94) 258 (104) 633 (150) 516 (122) 086 (43) 105 (53)

11 235 (109) 241 (112) 519 (131) 296 (75) 069 (39) 069 (39)

12 267 (122) 26 (120) 379 (96) 316 (81) 086 (55) 023 (35)

13 15 (75) 156 (78) 095 (23) 11 (26) 022 (10) 028 (13)

14 197 (97) 223 (103) 52 (135) 478 (121) 093 (59) 097 (59)

15 316 (102) 307 (101) 512 (106) 467 (98) 173 (61) 153 (54)

16 192 (107) 195 (108) 293 (79) 259 (70) 055 (35) 037 (24)

17 219 (103) 235 (112) 294 (76) 402 (104) 067 (44) 101 (67)

18 264 (98) 263 (98) 334 (75) 305 (69) 108 (44) 104 (43)

19 305 (120) 294 (117) 4 (94) 407 (96) 135 (66) 118 (59)

20 247 (110) 242 (107) 334 (83) 22 (546) 148 (82) 122 (68)

21 372 (113) 351 (108) 428 (89) 332 (69) 123 (52) 146 (62)

22 231 (156) 2 (135) 323 (89) 267 (74) 074 (52) 073 (51)

23 348 (129) Nd Nd 585 (122) Nd Nd 407 (159) Nd Nd

24 276 (98) 246 (91) 332 (76) 28 (64) 076 (37) 089 (44)


177



L L L L Lminm

mHg

LminmmHg

1 226 (85) 219 (82) 399 (149) 29 (109) 1531 (87) 1624 (93)

2 296 (114) 288 (112) 283 (119) 238 (100) 1641 (89) 1725 (94)

3 253 (92) 26 (95) 305 (111) 299 (109) 195 (109) 1457 (99)

4 225 (98) 202 (88) 252 (107) 371 (158) 1726 (101) 1471 (88)

5 163 (74) 151 (67) 282 (129) 212 (97) 1257 (75) 1131 (67)

6 326 (102) 324 (102) 423 (144) 323 (110) 2603 (132) 2589 (132)

7 183 (67) 273 (109) 303 (120) 201 (79) 1542 (83) 1432 (77)

8 321 (100) 321 (100) 277 (99) 318 (114) 2432 (120) 2262 (111)

9 305 (102) 298 (99) 282 (102) 287 (104) 1972 (120) 1673 (86)

10 266 (84) 319 (101) 201 (71) 302 (107) 1957 (98) 1672 (84)

11 302 (108) 287 (103) 254 (98) 209 (80) 1856 (99) 1962 (105)

12 321 (107) 342 (115) 343 (125) 316 (115) 1865 (100) 1607 (87)

13 239 (93) 245 (95) 211 (109) 206 (106) 2036 (103) 2001 (101)

14 222 (80) 271 (92) 171 (69) 19 (73) 1848 (102) 1805 (97)

15 339 (87) 347 (91) 242 (88) 25 (94) 2237 (98) 2128 (94)

16 246 (100) 257 (104) 187 (90) 235 (112) 1171 (67) 1323 (76)

17 268 (92) 3 (104) 193 (73) 195 (74) 1712 (92) 1748 (96)

18 31 (90) 328 (96) 191 (75) 169 (66) 2384 (113) 2102 (100)

19 368 (110) 357 (108) 274 (100) 24 (87) 221 (109) 1875 (93)

20 292 (97) 279 (93) 197 (77) 202 (79) 1715 (90) 2296 (120)

21 477 (112) 455 (107) 349 (97) 354 (99) 2782 (122) 2672 (118)

22 295 (143) 252 (119) 221 (119) 162 (85) 2105 (123) 1072 (63)

23 37 (107) Nd Nd 284 (104) Nd Nd 2622 (115) Nd Nd

24 333 (92) 323 (91) 21 (68) 21 (69) 2245 (108) 2145 (104)


178



()


()


()

Total ()


1 0 424 17 749 0 0 524 297

2 0 3396 8585 7241 2434 2413 3894 4040

3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 1429 4770 5032 396 796 1655 2185

5 0 1419 3547 4764 306 811 1237 2110

6 0 7610 0 0 0 0 0 1264

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 1271 1116 0 0 387 338

9 4552 232 5354 6388 2794 0 3929 1975

10 0 0 5353 3524 1102 306 2207 1231

11 0 880 0 0 0 0 0 146

12 442 0 0 0 788 0 492 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 88 1597 0 0 0 0 146 256

16 0 1078 4785 5518 0 2460 1450 3157

17 0 456 5946 5946 796 1822 2224 2845

18 1217 0 2330 0 415 0 1128 0

19 1216 424 2328 0 780 0 1322 070

20 442 0 3579 0 0 0 1158 0

21 0 0 0 4176 0 0 0 1266

22 0 0 4139 4176 306 306 1417 1428

23 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0



179


Pc IL-1β (pgml)

IL-6 (pgml)

TNF-α (pgml)


1 00 0 3974 7299 00 0

2 00 0 25131 1103 4488 0

3 00 0 952 0 068 0

4 00 4485 6241 2916 7390 002

5 00 - 499 - 2047 -

6 00 0 00 0 10029 0

7 00 17864 11757 12890 00 1453

8 3600 0 00 0 1849 0

9 00 12572 8659 273 4620 0

10 00 0 13193 5863 5416 0

11 00 0 6596 0 8512 132

12 00 0 3294 0 00 0

13 00 0 4503 0 00 0

14 00 0 00 1330 00 5147

15 00 0 00 0 00 0

16 00 0 2992 2539 4092 00

17 00 0 5788 3294 00 4096

18 00 19062 4503 2765 4752 0

19 00 0 4050 0 464 1519

20 00 0 16971 2085 1519 2904

21 00 - 00 - 596 -

22 00 0 3219 0 3630 6269

23 00 0 00 3068 1849 3269

24 00 0 2539 4805 00 3168


180



1 0 0 0

2 0 0 1519

3 0 0 1387

4 0 1254 391

5 0 0 2772

6 0 0 068

7 0 0 1189

8 0 0 0

9 0 6090 0

10 0 0 0

11 0 0 1123

12 0 2916 398

13 0 0 0

14 0 0 662

15 0 0 0

16 0 1103 859

17 0 0 3036

18 0 0 1783

19 0 574 1651

20 0 0 0

21 0 0 2

22 0 0 1453

23 0 0 0

24 0 0 0

25 0 0 0


181





DLCO x VEF1 (L) 039 007






DLCO x VR (L) 004 084









DLCO x IL-1β -025 028

DLCO x IL-6 006 08


182





FEF 50 x VEF1 (L) 023 03

FEF 50 x CVF(L) 002 093


FEF 50 x CV(L) 011 062

FEF 50 x CRF(L) -025 025

FEF 50 x CPT(L) -019 039

FEF 50 x VR(L) -015 024

FEF 50 x FEF75 (Lseg) 015 049








FEF 50 x IL-1β -007 076

FEF 50 x IL-6 021 035


183





IL-6 x VEF1 (L) -014 055

IL-6 x CVF (L) -01 067


IL-6 x CV (L) 032 016

IL-6 x CRF (L) -013 057

IL-6 x CPT (L) -013 057

IL-6 x VR(L) -023 032

IL-6 x FEF50 (Lseg) 021 035

IL-6 x FEF75 (Lseg) -011 064








IL-6 x IL-1β -012 059

IL-6 x TNF-α 039 007

Dedicatoacuteria















companheiro

Agradecimentos










colaborar











pacientes






Carrara



excussatildeo




pesquisa



trabalho



(Fernando Sabino)

Resumo












































Abstract








































Pulmonary Function
























LISTA DE TABELAS



















CV Capacidade vital









GC Grupo controle


IL-6 Interleucina 6








RT Radioterapia

Rx Raio-x








VR Volume residual


SUMAacuteRIO


11 Tratamentos20


Sistecircmicos28




2 JUSTIFICATIVA50

3 OBJETIVOS51











7 RESULTADOS70







8 DISCUSSAtildeO101



ANEXOS152

19






















20


2012a)

11 Tratamentos




2012b)

111 Cirurgia







21










112 Quimioterapia



al 2001)








22







STOCKLER 2001)












23




















24

114 Hormonioterapia









(OSBORNE 1998)





nestas mulheres

115 Radioterapia



25














2012c)








Janeiro 2 ed 1993

26


STORME 2008)















RAGAZ et al 2005)






27























28





















29

























30

























31




radiaccedilatildeo
















32

























33

























34





membro superior




















35
























36

























37











que fez soacute RT














38















mama










39

























40





BAVEYSTOCK 1991)

















41















(GROSS 1981)








paracircmetros

42

























43

























44






tratamento


















45

























46





















47

























48
























49










50

2 JUSTIFICATIVA






















51

3 OBJETIVOS









IL-6 e TNF-α)



52











45062011 CEPMGV

53

















54












semanas








55


primaacuterio




importantes



dois meses









preacute-RT do GRT





56




















FMRP ndash USP

57





















58











FMRP-USP









59
























60

















QV melhor

61














62



















63





















64




teremos








COi = CO inspirado

[He] expirado

COA = COi x __________________

[He] inspirado





65




















66








contraste iodado




pulmatildeo em ml











67

























68






















69





70

7 RESULTADOS













71



natildeo inclusas


















29 2339




72


Motivo n




















73


Estadiamento

TNM n

T1N0M0 7 2917

T1N1M0 1 417

T1N2M0 1 417

T2N0M0 5 2083

T2N1M0 2 833

T2N1M0 2 833

T3N1M0 1 417

T4N0M0 2 833

T4N2M0 3 1250








74
















Anexo F








75










142)










76






Sem QT 6 1 2 0 6 2 1 0 3

Com QT 10 2 3 2 9 6 3 4 6

Estudo 16 3 5 2 15 8 4 4 9





mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


IL-1β (pgml) 0 (0 0) 0 (0 0) 011

IL-6 (pgml) 4012 (952 6596) 123 (0 3068) 001

TNF-α (pgml) 1684 (0 4620) 0 (0 2904) 016





estudadas

77









RT

78

722 Interleucina 6

F







79


Fi



fases (p = 016)



80













Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)


poacutes-RT menos a


Com

QT

Sintomas 443 0 (0 221) 449 0 (0 44) 006

Atividade 2431 1486 (0 5069) 2166 374 (0 4847) -265

Impacto 471 471 (0 605) 437 437 (0 153) -034

Total 1065 456 (0 1828) 963 318 (0 241) -102

Sem

QT

Sintomas 207 0 (0 221) 519 212 (0 115) 312

Atividade 1848 1164 (0 3843) 1743 0 (0 4470) -105

Impacto 322 306 (0 588) 239 0 (0 551) -083

Total 765 865 (0 1369) 742 108 (0 177) -023


81






Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

Diferenccedila da


menos a


Sintomas 364 0 (0 221) 472 0 (0 668) 108

Atividade 2237 1486 (0 4454) 2026 0 (0 447) -211

Impacto 421 0 (0 597) 371 0 (0 306) -05

Total 965 508 (0 1411) 889 201 (0 1702) -076




SGRQ

82











83












84












85












86








Mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


CVF (litros) 291 (248 338) 299 (25 337) 057

VEF1 (litros) 233 (192 276) 241 (195 263) 014

VEF1CVF () 80 (80 84) 80 (80 83) 017

FEF50 (lseg) 334 (292 50) 316 (236 407) 004

FEF75 (lseg) 076 (055 123) 097 (037 118) 097

CPT (litros) 489 (424 557) 483 (446 515) 026

CRF (litros) 254 (201 303) 238 (202 302) 032

CV (litros) 295 (239 321) 288 (257 324) 086

VR (litros) 179 (158 247) 182 (148 192) 014

DLCO (mlminmmHg)

1950 (1712 2237) 1748 (1471 2128) 001







87



057)






88



(p = 014)



aumento

89











90











a RT

91










RT (p = 097)

92










93







94








(p = 086)

95








96







97
























98





















99













100



e rho = 046)



rho = 045)

101

8 DISCUSSAtildeO






















102
























103












presente estudo













104





















2008)




105





al 1996 1999)







como a IL-6












106


controle























107
























108











TCAR














109









(KONG et al 1996 1999)








estudo







110

























111

























112






















Total foi -029



113













em membro superior












114

























115







HOFFMAN et al 2012)


















116
























117
















nesta paciente









118
























119

























120
























121







1998)
















122

























123

























124





















125

9 CONCLUSOtildeES


















126




127





1992



1285 1987










3765 2001

128



2003






23 8748ndash8756 2005



Oncology v 10 n 8 p 498-504 Ago 2008



1792 2007



Factor Rev v 13 p 135-141 2002


129


v 357 p 539ndash545 2001








1790ndash1800 2003



n 3 p 731-735 2003




387


7 p 161-79 2002



130


Rheumatol v 26 n 57 p 16-21 1999




2012











n7 p 1340ndash1346 2008





v 31 p 591-598 2004

131



Oncology v 8 n 2 p 43-55 2010





266 2005











944 2007

132



p 1378ndash1387 2004







v 23 p 11-7 2005




691-697 2001







2000

133







(part 2) Lancet v 339 p 71-85 1992







838 1999









134



196ndash204 2007












3 p 691-698 2001




Oncol v 27 p 2474-2481 2009



135








115-125 1981










n 12 p 1335-42 Abr 2012

136







Cancer v 3 p 276-285 2003












137








p 431-436 2006




Physiol v 52 n 1 p 113-123 1983







138



70 n 5 p 1460-1467 Abri 2008





v 34 p 675ndash680 1995


442 p 461ndash465 p 2006





77 p 2246-2251 1998




139









444 2008












v 22 n1 p 27ndash34 2004

140



1972



572-582 1959






28 n1 p 129-140 1949








em 29 Nov 2012




2012a

141























142



6 n 3 p 513-517 1999






183ndash189 2004












p 1609-1618 1998

143



Oncol v 27 p 707-714 1998











1211ndash1220 Nov 2011








144








963-969 1997












28220-28228 1996

145












82 n 2 p257-264 Fev 2012



B 9344 J Clin Oncol v 23 p 30-40 2005




146



Mar 2012



p146-152 2001




Jun 2000




n 8 p 971ndash975 2000



147











em 02 de Set 2013










148
















Cancer v 35 p 1571-1580 1999

149



865 Out 2012












23 p1181-1187 1996


150

















199ndash210 2008

151


n 2 p 1-13 2001






41ndash51 2007



130ndash43 2009

152

ANEXOS


153


154


















Objetivos







quarto testes



155






estudada










Benefiacutecios




Alternativa


normalmente

156

Custos e reembolsos






pesquisa





















157

Confidencialidade
















___________________________ _______________


_________________________________________


___________________________ _______________


158

___________________________ ________________


___________________________ _______________




___________________________


___________________________ _______________


___________________________


159















necessaacuteria

Objetivos












160

Benefiacutecios


com cacircncer

Alternativa


normalmente

Custos e reembolsos

















161







Confidencialidade
















________________________ _____________


_________________________________________


162



PARTE 1




(5-7 dias)


(2-4 dias)

Alguns dias no

mecircs

Soacute com

Infecccedilotildees

respiratoacuterias

Nunca





163

Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


1 semana ou mais

3 ou mais

1 ou 2

Menos de 1 dia



Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


Sim Natildeo


164

Parte 2

Seccedilatildeo 1












Sim Natildeo

Sentada ou deitada





Subindo ladeiras


165

Seccedilatildeo 3


Sim Natildeo







Seccedilatildeo 4


Sim Natildeo







166



Seccedilatildeo 5



Sim Natildeo





Seccedilatildeo 6


Sim Natildeo



167








Seccedilatildeo 7



Sim Natildeo





168










__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________







169



Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau II

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau llI

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau ll

Mastectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + BLS



170




Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



invasivo grau II

Mastectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau Ill

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Natildeo


Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA



in situs

Tumorectomia a

E



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Mastectomia a

D + EA



in situs

Tumorectomia a

D



invasivo grau II

Mastectomia D

+ EA



Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA


171


paciente

Nuacutemero

da

paciente

Aacuterea irradiada

Nuacutemero

de

sessotildees

Dose diaria

total (cGy)

Boost

nuacutemero de

sessotildees

Dose diaria

total

(cGy)

1 Mama D 28 1805040 5 2001000

2 Mama D 28 1805040 5 2001000

3 Mama E 28 1805040 5 2001000

4 Mama D 28 1805040 5 2001000

5 Mama E 28 1805040 5 2001000

6 Mama D 25 2005000 5 2001000

7 Mama E + FSC 25 2005000 5 2001000

8 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

9 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

10 Mama D +FSC 28 1805040 5 2001000

11 Mama E 28 1805040 5 2001000

12 Mama D 25 2005000 5 2001000

13 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

14 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

15 Mama E 25 2005000 5 2001000

16 Mama D + FSC 28 1805040 0 0

17 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

18 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

19 Mama E 25 2005000 5 2001000

20 Mama D 25 2005040 5 2001000

21 Mama D +FSC 25 2005000 0 0

22 Mama D 25 2005000 5 2001000

23 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

24 Mama E +FSC 25 2005000 5 2001000


172


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do




1 0 0 11888 12593 8298 8506



0 0 0 11198 10342 12288 12793




0 0 0 9509 866 10872 10232



0 0 0 ND

ND

ND

ND

7 Mama E + FSC


ND

ND

ND

ND

ND

ND

8 Mama E + FSC


0 2 0 10622 8694 12799 10649


173


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



9 Mama E + FSC


2 2 0 11011 9492 1305 11925

10 Mama D +FSC


0 2 2 11671 20825 8129 18417



13 Mama D + FSC



14 Mama E + FSC



0 2 0 7253 15017 9959 20321


16 Mama D + FSC


2 3 0 10968 1963 7503 16534


174


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



17 Mama E + FSC



18 Mama E + FSC


0 2 0 79230 9785 9357 12381

19 Mama E



1 0 0 10675 9096 13298 11688


2 0 0 11955 12205 8263 8393

21 Mama D +FSC


0 2 0 16663 1472 12257 11993



3 0 0 10599 1009 8708 9537

23 Mama D + FSC


24 Mama E +FSC



175



L L L L L L

1 237 (88) 212 (79) 342 (172) 255 (127) 579 (124) 467 (100)

2 303 (112) 299 (112) 219 (139) 187 (117) 522 (124) 486 (116)

3 269 (97) 263 (95) 252 (125) 187 (92) 521 (109) 45 (101)

4 248 (108) 231 (101) 179 (99) 284 (158) 427 (104) 515 (106)

5 154 (69) 161 (72) 266 (164) 168 (104) 42 (110) 329 (86)

6 356 (108) 337 (103) 364 (188) 256 (132) 69 (135) 593 (116)

7 199 (71) 203 (72) 29 (168) 192 (101) 489 (110) 395 (90)

8 338 (101) 368 (109) 219 (127) 247 (145) 557 (113) 615 (126)

9 339 (109) 289 (93) 218 (120) 246 (147) 557 (115) 553 (115)

10 278 (85) 31 (94) 141 (79) 173 (97) 419 (85) 483 (98)

11 284 (98) 31 (107) 206 (117) 146 (82) 49 (107) 456 (100)

12 335 (112) 338 (114) 247 (134) 19 (103) 586 (117) 532 (110)

13 239 (93) 239 (93) 167 (147) 119 (105) 406 (109) 364 (98)

14 232 (83) 266 (91) 169 (104) 188 (110) 391 (89) 459 (99)

15 363 (93) 355 (93) 104 (87) 148 (102) 444 (82) 495 (94)

16 248 (101) 25 (102) 13 (96) 177 (130) 376 (99) 433 (113)

17 275 (94) 282 (98) 189 (106) 192 (108) 457 (97) 493 (105)

18 316 (92) 322 (94) 157 (106) 12 (81) 467 (95) 448 (91)

19 371 (111) 357 (108) 158 (92) 146 (84) 526 (104) 502 (100)

20 298 (99) 308 (102) 132 (80) 167 (102) 424 (91) 446 (96)

21 48 (112) 457 (108) 162 (72) 182 (81) 639 (98) 637 (98)

22 291 (141) 252 (122) 162 (130) 11 (88) 457 (138) 365 (110)

23 349 (101) Nd Nd 249 (152) Nd Nd 619 (121) Nd Nd

24 336 (93) 302 (85) 178 (91) 178 (91) 511 (92) 5 (91)


176


VEF1 FEF50 FEF75



1 19 (98) 166 (87) 248 (66) 236 (63) 065 (46) 032 (23)

2 223 (110) 227 (114) 292 (75) 356 (92) 032 (18) 039 (22)

3 227 (113) 217 (110) 366 (96) 331 (88) 185 (129) 114 (82)

4 182 (112) 17 (104) 204 (58) 212 (60) 031 (24) 029 (21)

5 124 (77) 128 (79) 193 (54) 231 (65) 037 (25) 034 (23)

6 283 (114) 275 (112) 5 (120) 529 (127) 075 (41) 1 (55)

7 162 (78) 163 (78) 234 (60) 228 (58) 048 (27) 045 (26)

8 327 (114) 327 (126) 625 (146) 648 (150) 179 (86) 299 (141)

9 276 (119) 243 (104) 491 (120) 388 (95) 089 (49) 12 (65)

10 233 (94) 258 (104) 633 (150) 516 (122) 086 (43) 105 (53)

11 235 (109) 241 (112) 519 (131) 296 (75) 069 (39) 069 (39)

12 267 (122) 26 (120) 379 (96) 316 (81) 086 (55) 023 (35)

13 15 (75) 156 (78) 095 (23) 11 (26) 022 (10) 028 (13)

14 197 (97) 223 (103) 52 (135) 478 (121) 093 (59) 097 (59)

15 316 (102) 307 (101) 512 (106) 467 (98) 173 (61) 153 (54)

16 192 (107) 195 (108) 293 (79) 259 (70) 055 (35) 037 (24)

17 219 (103) 235 (112) 294 (76) 402 (104) 067 (44) 101 (67)

18 264 (98) 263 (98) 334 (75) 305 (69) 108 (44) 104 (43)

19 305 (120) 294 (117) 4 (94) 407 (96) 135 (66) 118 (59)

20 247 (110) 242 (107) 334 (83) 22 (546) 148 (82) 122 (68)

21 372 (113) 351 (108) 428 (89) 332 (69) 123 (52) 146 (62)

22 231 (156) 2 (135) 323 (89) 267 (74) 074 (52) 073 (51)

23 348 (129) Nd Nd 585 (122) Nd Nd 407 (159) Nd Nd

24 276 (98) 246 (91) 332 (76) 28 (64) 076 (37) 089 (44)


177



L L L L Lminm

mHg

LminmmHg

1 226 (85) 219 (82) 399 (149) 29 (109) 1531 (87) 1624 (93)

2 296 (114) 288 (112) 283 (119) 238 (100) 1641 (89) 1725 (94)

3 253 (92) 26 (95) 305 (111) 299 (109) 195 (109) 1457 (99)

4 225 (98) 202 (88) 252 (107) 371 (158) 1726 (101) 1471 (88)

5 163 (74) 151 (67) 282 (129) 212 (97) 1257 (75) 1131 (67)

6 326 (102) 324 (102) 423 (144) 323 (110) 2603 (132) 2589 (132)

7 183 (67) 273 (109) 303 (120) 201 (79) 1542 (83) 1432 (77)

8 321 (100) 321 (100) 277 (99) 318 (114) 2432 (120) 2262 (111)

9 305 (102) 298 (99) 282 (102) 287 (104) 1972 (120) 1673 (86)

10 266 (84) 319 (101) 201 (71) 302 (107) 1957 (98) 1672 (84)

11 302 (108) 287 (103) 254 (98) 209 (80) 1856 (99) 1962 (105)

12 321 (107) 342 (115) 343 (125) 316 (115) 1865 (100) 1607 (87)

13 239 (93) 245 (95) 211 (109) 206 (106) 2036 (103) 2001 (101)

14 222 (80) 271 (92) 171 (69) 19 (73) 1848 (102) 1805 (97)

15 339 (87) 347 (91) 242 (88) 25 (94) 2237 (98) 2128 (94)

16 246 (100) 257 (104) 187 (90) 235 (112) 1171 (67) 1323 (76)

17 268 (92) 3 (104) 193 (73) 195 (74) 1712 (92) 1748 (96)

18 31 (90) 328 (96) 191 (75) 169 (66) 2384 (113) 2102 (100)

19 368 (110) 357 (108) 274 (100) 24 (87) 221 (109) 1875 (93)

20 292 (97) 279 (93) 197 (77) 202 (79) 1715 (90) 2296 (120)

21 477 (112) 455 (107) 349 (97) 354 (99) 2782 (122) 2672 (118)

22 295 (143) 252 (119) 221 (119) 162 (85) 2105 (123) 1072 (63)

23 37 (107) Nd Nd 284 (104) Nd Nd 2622 (115) Nd Nd

24 333 (92) 323 (91) 21 (68) 21 (69) 2245 (108) 2145 (104)


178



()


()


()

Total ()


1 0 424 17 749 0 0 524 297

2 0 3396 8585 7241 2434 2413 3894 4040

3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 1429 4770 5032 396 796 1655 2185

5 0 1419 3547 4764 306 811 1237 2110

6 0 7610 0 0 0 0 0 1264

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 1271 1116 0 0 387 338

9 4552 232 5354 6388 2794 0 3929 1975

10 0 0 5353 3524 1102 306 2207 1231

11 0 880 0 0 0 0 0 146

12 442 0 0 0 788 0 492 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 88 1597 0 0 0 0 146 256

16 0 1078 4785 5518 0 2460 1450 3157

17 0 456 5946 5946 796 1822 2224 2845

18 1217 0 2330 0 415 0 1128 0

19 1216 424 2328 0 780 0 1322 070

20 442 0 3579 0 0 0 1158 0

21 0 0 0 4176 0 0 0 1266

22 0 0 4139 4176 306 306 1417 1428

23 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0



179


Pc IL-1β (pgml)

IL-6 (pgml)

TNF-α (pgml)


1 00 0 3974 7299 00 0

2 00 0 25131 1103 4488 0

3 00 0 952 0 068 0

4 00 4485 6241 2916 7390 002

5 00 - 499 - 2047 -

6 00 0 00 0 10029 0

7 00 17864 11757 12890 00 1453

8 3600 0 00 0 1849 0

9 00 12572 8659 273 4620 0

10 00 0 13193 5863 5416 0

11 00 0 6596 0 8512 132

12 00 0 3294 0 00 0

13 00 0 4503 0 00 0

14 00 0 00 1330 00 5147

15 00 0 00 0 00 0

16 00 0 2992 2539 4092 00

17 00 0 5788 3294 00 4096

18 00 19062 4503 2765 4752 0

19 00 0 4050 0 464 1519

20 00 0 16971 2085 1519 2904

21 00 - 00 - 596 -

22 00 0 3219 0 3630 6269

23 00 0 00 3068 1849 3269

24 00 0 2539 4805 00 3168


180



1 0 0 0

2 0 0 1519

3 0 0 1387

4 0 1254 391

5 0 0 2772

6 0 0 068

7 0 0 1189

8 0 0 0

9 0 6090 0

10 0 0 0

11 0 0 1123

12 0 2916 398

13 0 0 0

14 0 0 662

15 0 0 0

16 0 1103 859

17 0 0 3036

18 0 0 1783

19 0 574 1651

20 0 0 0

21 0 0 2

22 0 0 1453

23 0 0 0

24 0 0 0

25 0 0 0


181





DLCO x VEF1 (L) 039 007






DLCO x VR (L) 004 084









DLCO x IL-1β -025 028

DLCO x IL-6 006 08


182





FEF 50 x VEF1 (L) 023 03

FEF 50 x CVF(L) 002 093


FEF 50 x CV(L) 011 062

FEF 50 x CRF(L) -025 025

FEF 50 x CPT(L) -019 039

FEF 50 x VR(L) -015 024

FEF 50 x FEF75 (Lseg) 015 049








FEF 50 x IL-1β -007 076

FEF 50 x IL-6 021 035


183





IL-6 x VEF1 (L) -014 055

IL-6 x CVF (L) -01 067


IL-6 x CV (L) 032 016

IL-6 x CRF (L) -013 057

IL-6 x CPT (L) -013 057

IL-6 x VR(L) -023 032

IL-6 x FEF50 (Lseg) 021 035

IL-6 x FEF75 (Lseg) -011 064








IL-6 x IL-1β -012 059

IL-6 x TNF-α 039 007

Agradecimentos










colaborar











pacientes






Carrara



excussatildeo




pesquisa



trabalho



(Fernando Sabino)

Resumo












































Abstract








































Pulmonary Function
























LISTA DE TABELAS



















CV Capacidade vital









GC Grupo controle


IL-6 Interleucina 6








RT Radioterapia

Rx Raio-x








VR Volume residual


SUMAacuteRIO


11 Tratamentos20


Sistecircmicos28




2 JUSTIFICATIVA50

3 OBJETIVOS51











7 RESULTADOS70







8 DISCUSSAtildeO101



ANEXOS152

19






















20


2012a)

11 Tratamentos




2012b)

111 Cirurgia







21










112 Quimioterapia



al 2001)








22







STOCKLER 2001)












23




















24

114 Hormonioterapia









(OSBORNE 1998)





nestas mulheres

115 Radioterapia



25














2012c)








Janeiro 2 ed 1993

26


STORME 2008)















RAGAZ et al 2005)






27























28





















29

























30

























31




radiaccedilatildeo
















32

























33

























34





membro superior




















35
























36

























37











que fez soacute RT














38















mama










39

























40





BAVEYSTOCK 1991)

















41















(GROSS 1981)








paracircmetros

42

























43

























44






tratamento


















45

























46





















47

























48
























49










50

2 JUSTIFICATIVA






















51

3 OBJETIVOS









IL-6 e TNF-α)



52











45062011 CEPMGV

53

















54












semanas








55


primaacuterio




importantes



dois meses









preacute-RT do GRT





56




















FMRP ndash USP

57





















58











FMRP-USP









59
























60

















QV melhor

61














62



















63





















64




teremos








COi = CO inspirado

[He] expirado

COA = COi x __________________

[He] inspirado





65




















66








contraste iodado




pulmatildeo em ml











67

























68






















69





70

7 RESULTADOS













71



natildeo inclusas


















29 2339




72


Motivo n




















73


Estadiamento

TNM n

T1N0M0 7 2917

T1N1M0 1 417

T1N2M0 1 417

T2N0M0 5 2083

T2N1M0 2 833

T2N1M0 2 833

T3N1M0 1 417

T4N0M0 2 833

T4N2M0 3 1250








74
















Anexo F








75










142)










76






Sem QT 6 1 2 0 6 2 1 0 3

Com QT 10 2 3 2 9 6 3 4 6

Estudo 16 3 5 2 15 8 4 4 9





mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


IL-1β (pgml) 0 (0 0) 0 (0 0) 011

IL-6 (pgml) 4012 (952 6596) 123 (0 3068) 001

TNF-α (pgml) 1684 (0 4620) 0 (0 2904) 016





estudadas

77









RT

78

722 Interleucina 6

F







79


Fi



fases (p = 016)



80













Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)


poacutes-RT menos a


Com

QT

Sintomas 443 0 (0 221) 449 0 (0 44) 006

Atividade 2431 1486 (0 5069) 2166 374 (0 4847) -265

Impacto 471 471 (0 605) 437 437 (0 153) -034

Total 1065 456 (0 1828) 963 318 (0 241) -102

Sem

QT

Sintomas 207 0 (0 221) 519 212 (0 115) 312

Atividade 1848 1164 (0 3843) 1743 0 (0 4470) -105

Impacto 322 306 (0 588) 239 0 (0 551) -083

Total 765 865 (0 1369) 742 108 (0 177) -023


81






Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

Diferenccedila da


menos a


Sintomas 364 0 (0 221) 472 0 (0 668) 108

Atividade 2237 1486 (0 4454) 2026 0 (0 447) -211

Impacto 421 0 (0 597) 371 0 (0 306) -05

Total 965 508 (0 1411) 889 201 (0 1702) -076




SGRQ

82











83












84












85












86








Mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


CVF (litros) 291 (248 338) 299 (25 337) 057

VEF1 (litros) 233 (192 276) 241 (195 263) 014

VEF1CVF () 80 (80 84) 80 (80 83) 017

FEF50 (lseg) 334 (292 50) 316 (236 407) 004

FEF75 (lseg) 076 (055 123) 097 (037 118) 097

CPT (litros) 489 (424 557) 483 (446 515) 026

CRF (litros) 254 (201 303) 238 (202 302) 032

CV (litros) 295 (239 321) 288 (257 324) 086

VR (litros) 179 (158 247) 182 (148 192) 014

DLCO (mlminmmHg)

1950 (1712 2237) 1748 (1471 2128) 001







87



057)






88



(p = 014)



aumento

89











90











a RT

91










RT (p = 097)

92










93







94








(p = 086)

95








96







97
























98





















99













100



e rho = 046)



rho = 045)

101

8 DISCUSSAtildeO






















102
























103












presente estudo













104





















2008)




105





al 1996 1999)







como a IL-6












106


controle























107
























108











TCAR














109









(KONG et al 1996 1999)








estudo







110

























111

























112






















Total foi -029



113













em membro superior












114

























115







HOFFMAN et al 2012)


















116
























117
















nesta paciente









118
























119

























120
























121







1998)
















122

























123

























124





















125

9 CONCLUSOtildeES


















126




127





1992



1285 1987










3765 2001

128



2003






23 8748ndash8756 2005



Oncology v 10 n 8 p 498-504 Ago 2008



1792 2007



Factor Rev v 13 p 135-141 2002


129


v 357 p 539ndash545 2001








1790ndash1800 2003



n 3 p 731-735 2003




387


7 p 161-79 2002



130


Rheumatol v 26 n 57 p 16-21 1999




2012











n7 p 1340ndash1346 2008





v 31 p 591-598 2004

131



Oncology v 8 n 2 p 43-55 2010





266 2005











944 2007

132



p 1378ndash1387 2004







v 23 p 11-7 2005




691-697 2001







2000

133







(part 2) Lancet v 339 p 71-85 1992







838 1999









134



196ndash204 2007












3 p 691-698 2001




Oncol v 27 p 2474-2481 2009



135








115-125 1981










n 12 p 1335-42 Abr 2012

136







Cancer v 3 p 276-285 2003












137








p 431-436 2006




Physiol v 52 n 1 p 113-123 1983







138



70 n 5 p 1460-1467 Abri 2008





v 34 p 675ndash680 1995


442 p 461ndash465 p 2006





77 p 2246-2251 1998




139









444 2008












v 22 n1 p 27ndash34 2004

140



1972



572-582 1959






28 n1 p 129-140 1949








em 29 Nov 2012




2012a

141























142



6 n 3 p 513-517 1999






183ndash189 2004












p 1609-1618 1998

143



Oncol v 27 p 707-714 1998











1211ndash1220 Nov 2011








144








963-969 1997












28220-28228 1996

145












82 n 2 p257-264 Fev 2012



B 9344 J Clin Oncol v 23 p 30-40 2005




146



Mar 2012



p146-152 2001




Jun 2000




n 8 p 971ndash975 2000



147











em 02 de Set 2013










148
















Cancer v 35 p 1571-1580 1999

149



865 Out 2012












23 p1181-1187 1996


150

















199ndash210 2008

151


n 2 p 1-13 2001






41ndash51 2007



130ndash43 2009

152

ANEXOS


153


154


















Objetivos







quarto testes



155






estudada










Benefiacutecios




Alternativa


normalmente

156

Custos e reembolsos






pesquisa





















157

Confidencialidade
















___________________________ _______________


_________________________________________


___________________________ _______________


158

___________________________ ________________


___________________________ _______________




___________________________


___________________________ _______________


___________________________


159















necessaacuteria

Objetivos












160

Benefiacutecios


com cacircncer

Alternativa


normalmente

Custos e reembolsos

















161







Confidencialidade
















________________________ _____________


_________________________________________


162



PARTE 1




(5-7 dias)


(2-4 dias)

Alguns dias no

mecircs

Soacute com

Infecccedilotildees

respiratoacuterias

Nunca





163

Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


1 semana ou mais

3 ou mais

1 ou 2

Menos de 1 dia



Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


Sim Natildeo


164

Parte 2

Seccedilatildeo 1












Sim Natildeo

Sentada ou deitada





Subindo ladeiras


165

Seccedilatildeo 3


Sim Natildeo







Seccedilatildeo 4


Sim Natildeo







166



Seccedilatildeo 5



Sim Natildeo





Seccedilatildeo 6


Sim Natildeo



167








Seccedilatildeo 7



Sim Natildeo





168










__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________







169



Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau II

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau llI

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau ll

Mastectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + BLS



170




Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



invasivo grau II

Mastectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau Ill

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Natildeo


Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA



in situs

Tumorectomia a

E



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Mastectomia a

D + EA



in situs

Tumorectomia a

D



invasivo grau II

Mastectomia D

+ EA



Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA


171


paciente

Nuacutemero

da

paciente

Aacuterea irradiada

Nuacutemero

de

sessotildees

Dose diaria

total (cGy)

Boost

nuacutemero de

sessotildees

Dose diaria

total

(cGy)

1 Mama D 28 1805040 5 2001000

2 Mama D 28 1805040 5 2001000

3 Mama E 28 1805040 5 2001000

4 Mama D 28 1805040 5 2001000

5 Mama E 28 1805040 5 2001000

6 Mama D 25 2005000 5 2001000

7 Mama E + FSC 25 2005000 5 2001000

8 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

9 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

10 Mama D +FSC 28 1805040 5 2001000

11 Mama E 28 1805040 5 2001000

12 Mama D 25 2005000 5 2001000

13 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

14 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

15 Mama E 25 2005000 5 2001000

16 Mama D + FSC 28 1805040 0 0

17 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

18 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

19 Mama E 25 2005000 5 2001000

20 Mama D 25 2005040 5 2001000

21 Mama D +FSC 25 2005000 0 0

22 Mama D 25 2005000 5 2001000

23 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

24 Mama E +FSC 25 2005000 5 2001000


172


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do




1 0 0 11888 12593 8298 8506



0 0 0 11198 10342 12288 12793




0 0 0 9509 866 10872 10232



0 0 0 ND

ND

ND

ND

7 Mama E + FSC


ND

ND

ND

ND

ND

ND

8 Mama E + FSC


0 2 0 10622 8694 12799 10649


173


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



9 Mama E + FSC


2 2 0 11011 9492 1305 11925

10 Mama D +FSC


0 2 2 11671 20825 8129 18417



13 Mama D + FSC



14 Mama E + FSC



0 2 0 7253 15017 9959 20321


16 Mama D + FSC


2 3 0 10968 1963 7503 16534


174


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



17 Mama E + FSC



18 Mama E + FSC


0 2 0 79230 9785 9357 12381

19 Mama E



1 0 0 10675 9096 13298 11688


2 0 0 11955 12205 8263 8393

21 Mama D +FSC


0 2 0 16663 1472 12257 11993



3 0 0 10599 1009 8708 9537

23 Mama D + FSC


24 Mama E +FSC



175



L L L L L L

1 237 (88) 212 (79) 342 (172) 255 (127) 579 (124) 467 (100)

2 303 (112) 299 (112) 219 (139) 187 (117) 522 (124) 486 (116)

3 269 (97) 263 (95) 252 (125) 187 (92) 521 (109) 45 (101)

4 248 (108) 231 (101) 179 (99) 284 (158) 427 (104) 515 (106)

5 154 (69) 161 (72) 266 (164) 168 (104) 42 (110) 329 (86)

6 356 (108) 337 (103) 364 (188) 256 (132) 69 (135) 593 (116)

7 199 (71) 203 (72) 29 (168) 192 (101) 489 (110) 395 (90)

8 338 (101) 368 (109) 219 (127) 247 (145) 557 (113) 615 (126)

9 339 (109) 289 (93) 218 (120) 246 (147) 557 (115) 553 (115)

10 278 (85) 31 (94) 141 (79) 173 (97) 419 (85) 483 (98)

11 284 (98) 31 (107) 206 (117) 146 (82) 49 (107) 456 (100)

12 335 (112) 338 (114) 247 (134) 19 (103) 586 (117) 532 (110)

13 239 (93) 239 (93) 167 (147) 119 (105) 406 (109) 364 (98)

14 232 (83) 266 (91) 169 (104) 188 (110) 391 (89) 459 (99)

15 363 (93) 355 (93) 104 (87) 148 (102) 444 (82) 495 (94)

16 248 (101) 25 (102) 13 (96) 177 (130) 376 (99) 433 (113)

17 275 (94) 282 (98) 189 (106) 192 (108) 457 (97) 493 (105)

18 316 (92) 322 (94) 157 (106) 12 (81) 467 (95) 448 (91)

19 371 (111) 357 (108) 158 (92) 146 (84) 526 (104) 502 (100)

20 298 (99) 308 (102) 132 (80) 167 (102) 424 (91) 446 (96)

21 48 (112) 457 (108) 162 (72) 182 (81) 639 (98) 637 (98)

22 291 (141) 252 (122) 162 (130) 11 (88) 457 (138) 365 (110)

23 349 (101) Nd Nd 249 (152) Nd Nd 619 (121) Nd Nd

24 336 (93) 302 (85) 178 (91) 178 (91) 511 (92) 5 (91)


176


VEF1 FEF50 FEF75



1 19 (98) 166 (87) 248 (66) 236 (63) 065 (46) 032 (23)

2 223 (110) 227 (114) 292 (75) 356 (92) 032 (18) 039 (22)

3 227 (113) 217 (110) 366 (96) 331 (88) 185 (129) 114 (82)

4 182 (112) 17 (104) 204 (58) 212 (60) 031 (24) 029 (21)

5 124 (77) 128 (79) 193 (54) 231 (65) 037 (25) 034 (23)

6 283 (114) 275 (112) 5 (120) 529 (127) 075 (41) 1 (55)

7 162 (78) 163 (78) 234 (60) 228 (58) 048 (27) 045 (26)

8 327 (114) 327 (126) 625 (146) 648 (150) 179 (86) 299 (141)

9 276 (119) 243 (104) 491 (120) 388 (95) 089 (49) 12 (65)

10 233 (94) 258 (104) 633 (150) 516 (122) 086 (43) 105 (53)

11 235 (109) 241 (112) 519 (131) 296 (75) 069 (39) 069 (39)

12 267 (122) 26 (120) 379 (96) 316 (81) 086 (55) 023 (35)

13 15 (75) 156 (78) 095 (23) 11 (26) 022 (10) 028 (13)

14 197 (97) 223 (103) 52 (135) 478 (121) 093 (59) 097 (59)

15 316 (102) 307 (101) 512 (106) 467 (98) 173 (61) 153 (54)

16 192 (107) 195 (108) 293 (79) 259 (70) 055 (35) 037 (24)

17 219 (103) 235 (112) 294 (76) 402 (104) 067 (44) 101 (67)

18 264 (98) 263 (98) 334 (75) 305 (69) 108 (44) 104 (43)

19 305 (120) 294 (117) 4 (94) 407 (96) 135 (66) 118 (59)

20 247 (110) 242 (107) 334 (83) 22 (546) 148 (82) 122 (68)

21 372 (113) 351 (108) 428 (89) 332 (69) 123 (52) 146 (62)

22 231 (156) 2 (135) 323 (89) 267 (74) 074 (52) 073 (51)

23 348 (129) Nd Nd 585 (122) Nd Nd 407 (159) Nd Nd

24 276 (98) 246 (91) 332 (76) 28 (64) 076 (37) 089 (44)


177



L L L L Lminm

mHg

LminmmHg

1 226 (85) 219 (82) 399 (149) 29 (109) 1531 (87) 1624 (93)

2 296 (114) 288 (112) 283 (119) 238 (100) 1641 (89) 1725 (94)

3 253 (92) 26 (95) 305 (111) 299 (109) 195 (109) 1457 (99)

4 225 (98) 202 (88) 252 (107) 371 (158) 1726 (101) 1471 (88)

5 163 (74) 151 (67) 282 (129) 212 (97) 1257 (75) 1131 (67)

6 326 (102) 324 (102) 423 (144) 323 (110) 2603 (132) 2589 (132)

7 183 (67) 273 (109) 303 (120) 201 (79) 1542 (83) 1432 (77)

8 321 (100) 321 (100) 277 (99) 318 (114) 2432 (120) 2262 (111)

9 305 (102) 298 (99) 282 (102) 287 (104) 1972 (120) 1673 (86)

10 266 (84) 319 (101) 201 (71) 302 (107) 1957 (98) 1672 (84)

11 302 (108) 287 (103) 254 (98) 209 (80) 1856 (99) 1962 (105)

12 321 (107) 342 (115) 343 (125) 316 (115) 1865 (100) 1607 (87)

13 239 (93) 245 (95) 211 (109) 206 (106) 2036 (103) 2001 (101)

14 222 (80) 271 (92) 171 (69) 19 (73) 1848 (102) 1805 (97)

15 339 (87) 347 (91) 242 (88) 25 (94) 2237 (98) 2128 (94)

16 246 (100) 257 (104) 187 (90) 235 (112) 1171 (67) 1323 (76)

17 268 (92) 3 (104) 193 (73) 195 (74) 1712 (92) 1748 (96)

18 31 (90) 328 (96) 191 (75) 169 (66) 2384 (113) 2102 (100)

19 368 (110) 357 (108) 274 (100) 24 (87) 221 (109) 1875 (93)

20 292 (97) 279 (93) 197 (77) 202 (79) 1715 (90) 2296 (120)

21 477 (112) 455 (107) 349 (97) 354 (99) 2782 (122) 2672 (118)

22 295 (143) 252 (119) 221 (119) 162 (85) 2105 (123) 1072 (63)

23 37 (107) Nd Nd 284 (104) Nd Nd 2622 (115) Nd Nd

24 333 (92) 323 (91) 21 (68) 21 (69) 2245 (108) 2145 (104)


178



()


()


()

Total ()


1 0 424 17 749 0 0 524 297

2 0 3396 8585 7241 2434 2413 3894 4040

3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 1429 4770 5032 396 796 1655 2185

5 0 1419 3547 4764 306 811 1237 2110

6 0 7610 0 0 0 0 0 1264

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 1271 1116 0 0 387 338

9 4552 232 5354 6388 2794 0 3929 1975

10 0 0 5353 3524 1102 306 2207 1231

11 0 880 0 0 0 0 0 146

12 442 0 0 0 788 0 492 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 88 1597 0 0 0 0 146 256

16 0 1078 4785 5518 0 2460 1450 3157

17 0 456 5946 5946 796 1822 2224 2845

18 1217 0 2330 0 415 0 1128 0

19 1216 424 2328 0 780 0 1322 070

20 442 0 3579 0 0 0 1158 0

21 0 0 0 4176 0 0 0 1266

22 0 0 4139 4176 306 306 1417 1428

23 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0



179


Pc IL-1β (pgml)

IL-6 (pgml)

TNF-α (pgml)


1 00 0 3974 7299 00 0

2 00 0 25131 1103 4488 0

3 00 0 952 0 068 0

4 00 4485 6241 2916 7390 002

5 00 - 499 - 2047 -

6 00 0 00 0 10029 0

7 00 17864 11757 12890 00 1453

8 3600 0 00 0 1849 0

9 00 12572 8659 273 4620 0

10 00 0 13193 5863 5416 0

11 00 0 6596 0 8512 132

12 00 0 3294 0 00 0

13 00 0 4503 0 00 0

14 00 0 00 1330 00 5147

15 00 0 00 0 00 0

16 00 0 2992 2539 4092 00

17 00 0 5788 3294 00 4096

18 00 19062 4503 2765 4752 0

19 00 0 4050 0 464 1519

20 00 0 16971 2085 1519 2904

21 00 - 00 - 596 -

22 00 0 3219 0 3630 6269

23 00 0 00 3068 1849 3269

24 00 0 2539 4805 00 3168


180



1 0 0 0

2 0 0 1519

3 0 0 1387

4 0 1254 391

5 0 0 2772

6 0 0 068

7 0 0 1189

8 0 0 0

9 0 6090 0

10 0 0 0

11 0 0 1123

12 0 2916 398

13 0 0 0

14 0 0 662

15 0 0 0

16 0 1103 859

17 0 0 3036

18 0 0 1783

19 0 574 1651

20 0 0 0

21 0 0 2

22 0 0 1453

23 0 0 0

24 0 0 0

25 0 0 0


181





DLCO x VEF1 (L) 039 007






DLCO x VR (L) 004 084









DLCO x IL-1β -025 028

DLCO x IL-6 006 08


182





FEF 50 x VEF1 (L) 023 03

FEF 50 x CVF(L) 002 093


FEF 50 x CV(L) 011 062

FEF 50 x CRF(L) -025 025

FEF 50 x CPT(L) -019 039

FEF 50 x VR(L) -015 024

FEF 50 x FEF75 (Lseg) 015 049








FEF 50 x IL-1β -007 076

FEF 50 x IL-6 021 035


183





IL-6 x VEF1 (L) -014 055

IL-6 x CVF (L) -01 067


IL-6 x CV (L) 032 016

IL-6 x CRF (L) -013 057

IL-6 x CPT (L) -013 057

IL-6 x VR(L) -023 032

IL-6 x FEF50 (Lseg) 021 035

IL-6 x FEF75 (Lseg) -011 064








IL-6 x IL-1β -012 059

IL-6 x TNF-α 039 007






Carrara



excussatildeo




pesquisa



trabalho



(Fernando Sabino)

Resumo












































Abstract








































Pulmonary Function
























LISTA DE TABELAS



















CV Capacidade vital









GC Grupo controle


IL-6 Interleucina 6








RT Radioterapia

Rx Raio-x








VR Volume residual


SUMAacuteRIO


11 Tratamentos20


Sistecircmicos28




2 JUSTIFICATIVA50

3 OBJETIVOS51











7 RESULTADOS70







8 DISCUSSAtildeO101



ANEXOS152

19






















20


2012a)

11 Tratamentos




2012b)

111 Cirurgia







21










112 Quimioterapia



al 2001)








22







STOCKLER 2001)












23




















24

114 Hormonioterapia









(OSBORNE 1998)





nestas mulheres

115 Radioterapia



25














2012c)








Janeiro 2 ed 1993

26


STORME 2008)















RAGAZ et al 2005)






27























28





















29

























30

























31




radiaccedilatildeo
















32

























33

























34





membro superior




















35
























36

























37











que fez soacute RT














38















mama










39

























40





BAVEYSTOCK 1991)

















41















(GROSS 1981)








paracircmetros

42

























43

























44






tratamento


















45

























46





















47

























48
























49










50

2 JUSTIFICATIVA






















51

3 OBJETIVOS









IL-6 e TNF-α)



52











45062011 CEPMGV

53

















54












semanas








55


primaacuterio




importantes



dois meses









preacute-RT do GRT





56




















FMRP ndash USP

57





















58











FMRP-USP









59
























60

















QV melhor

61














62



















63





















64




teremos








COi = CO inspirado

[He] expirado

COA = COi x __________________

[He] inspirado





65




















66








contraste iodado




pulmatildeo em ml











67

























68






















69





70

7 RESULTADOS













71



natildeo inclusas


















29 2339




72


Motivo n




















73


Estadiamento

TNM n

T1N0M0 7 2917

T1N1M0 1 417

T1N2M0 1 417

T2N0M0 5 2083

T2N1M0 2 833

T2N1M0 2 833

T3N1M0 1 417

T4N0M0 2 833

T4N2M0 3 1250








74
















Anexo F








75










142)










76






Sem QT 6 1 2 0 6 2 1 0 3

Com QT 10 2 3 2 9 6 3 4 6

Estudo 16 3 5 2 15 8 4 4 9





mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


IL-1β (pgml) 0 (0 0) 0 (0 0) 011

IL-6 (pgml) 4012 (952 6596) 123 (0 3068) 001

TNF-α (pgml) 1684 (0 4620) 0 (0 2904) 016





estudadas

77









RT

78

722 Interleucina 6

F







79


Fi



fases (p = 016)



80













Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)


poacutes-RT menos a


Com

QT

Sintomas 443 0 (0 221) 449 0 (0 44) 006

Atividade 2431 1486 (0 5069) 2166 374 (0 4847) -265

Impacto 471 471 (0 605) 437 437 (0 153) -034

Total 1065 456 (0 1828) 963 318 (0 241) -102

Sem

QT

Sintomas 207 0 (0 221) 519 212 (0 115) 312

Atividade 1848 1164 (0 3843) 1743 0 (0 4470) -105

Impacto 322 306 (0 588) 239 0 (0 551) -083

Total 765 865 (0 1369) 742 108 (0 177) -023


81






Paracircmetros

preacute-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

poacutes-RT

meacutediamediana

(Q1 Q3)

Diferenccedila da


menos a


Sintomas 364 0 (0 221) 472 0 (0 668) 108

Atividade 2237 1486 (0 4454) 2026 0 (0 447) -211

Impacto 421 0 (0 597) 371 0 (0 306) -05

Total 965 508 (0 1411) 889 201 (0 1702) -076




SGRQ

82











83












84












85












86








Mediana (Q1 Q3)

poacutes-RT


CVF (litros) 291 (248 338) 299 (25 337) 057

VEF1 (litros) 233 (192 276) 241 (195 263) 014

VEF1CVF () 80 (80 84) 80 (80 83) 017

FEF50 (lseg) 334 (292 50) 316 (236 407) 004

FEF75 (lseg) 076 (055 123) 097 (037 118) 097

CPT (litros) 489 (424 557) 483 (446 515) 026

CRF (litros) 254 (201 303) 238 (202 302) 032

CV (litros) 295 (239 321) 288 (257 324) 086

VR (litros) 179 (158 247) 182 (148 192) 014

DLCO (mlminmmHg)

1950 (1712 2237) 1748 (1471 2128) 001







87



057)






88



(p = 014)



aumento

89











90











a RT

91










RT (p = 097)

92










93







94








(p = 086)

95








96







97
























98





















99













100



e rho = 046)



rho = 045)

101

8 DISCUSSAtildeO






















102
























103












presente estudo













104





















2008)




105





al 1996 1999)







como a IL-6












106


controle























107
























108











TCAR














109









(KONG et al 1996 1999)








estudo







110

























111

























112






















Total foi -029



113













em membro superior












114

























115







HOFFMAN et al 2012)


















116
























117
















nesta paciente









118
























119

























120
























121







1998)
















122

























123

























124





















125

9 CONCLUSOtildeES


















126




127





1992



1285 1987










3765 2001

128



2003






23 8748ndash8756 2005



Oncology v 10 n 8 p 498-504 Ago 2008



1792 2007



Factor Rev v 13 p 135-141 2002


129


v 357 p 539ndash545 2001








1790ndash1800 2003



n 3 p 731-735 2003




387


7 p 161-79 2002



130


Rheumatol v 26 n 57 p 16-21 1999




2012











n7 p 1340ndash1346 2008





v 31 p 591-598 2004

131



Oncology v 8 n 2 p 43-55 2010





266 2005











944 2007

132



p 1378ndash1387 2004







v 23 p 11-7 2005




691-697 2001







2000

133







(part 2) Lancet v 339 p 71-85 1992







838 1999









134



196ndash204 2007












3 p 691-698 2001




Oncol v 27 p 2474-2481 2009



135








115-125 1981










n 12 p 1335-42 Abr 2012

136







Cancer v 3 p 276-285 2003












137








p 431-436 2006




Physiol v 52 n 1 p 113-123 1983







138



70 n 5 p 1460-1467 Abri 2008





v 34 p 675ndash680 1995


442 p 461ndash465 p 2006





77 p 2246-2251 1998




139









444 2008












v 22 n1 p 27ndash34 2004

140



1972



572-582 1959






28 n1 p 129-140 1949








em 29 Nov 2012




2012a

141























142



6 n 3 p 513-517 1999






183ndash189 2004












p 1609-1618 1998

143



Oncol v 27 p 707-714 1998











1211ndash1220 Nov 2011








144








963-969 1997












28220-28228 1996

145












82 n 2 p257-264 Fev 2012



B 9344 J Clin Oncol v 23 p 30-40 2005




146



Mar 2012



p146-152 2001




Jun 2000




n 8 p 971ndash975 2000



147











em 02 de Set 2013










148
















Cancer v 35 p 1571-1580 1999

149



865 Out 2012












23 p1181-1187 1996


150

















199ndash210 2008

151


n 2 p 1-13 2001






41ndash51 2007



130ndash43 2009

152

ANEXOS


153


154


















Objetivos







quarto testes



155






estudada










Benefiacutecios




Alternativa


normalmente

156

Custos e reembolsos






pesquisa





















157

Confidencialidade
















___________________________ _______________


_________________________________________


___________________________ _______________


158

___________________________ ________________


___________________________ _______________




___________________________


___________________________ _______________


___________________________


159















necessaacuteria

Objetivos












160

Benefiacutecios


com cacircncer

Alternativa


normalmente

Custos e reembolsos

















161







Confidencialidade
















________________________ _____________


_________________________________________


162



PARTE 1




(5-7 dias)


(2-4 dias)

Alguns dias no

mecircs

Soacute com

Infecccedilotildees

respiratoacuterias

Nunca





163

Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


1 semana ou mais

3 ou mais

1 ou 2

Menos de 1 dia



Mais de 3

3 2 1 Nenhuma


Sim Natildeo


164

Parte 2

Seccedilatildeo 1












Sim Natildeo

Sentada ou deitada





Subindo ladeiras


165

Seccedilatildeo 3


Sim Natildeo







Seccedilatildeo 4


Sim Natildeo







166



Seccedilatildeo 5



Sim Natildeo





Seccedilatildeo 6


Sim Natildeo



167








Seccedilatildeo 7



Sim Natildeo





168










__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________







169



Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau II

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + BLS



Invasivo grau llI

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau ll

Mastectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

D + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Sim


Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + BLS



Invasivo grau l

Tumorectomia a

D + BLS



170




Neoadjuvante

Quimioterapia

Adjuvante



invasivo grau II

Mastectomia a

D + EA



Invasivo grau ll

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau Ill

Tumorectomia a

E + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Tumorectomia a

E + EA


e 4 x Docetaxel

Sim Natildeo


Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA



in situs

Tumorectomia a

E



Invasivo grau III

Tumorectomia a

D + EA



Invasivo grau III

Mastectomia a

D + EA



in situs

Tumorectomia a

D



invasivo grau II

Mastectomia D

+ EA



Invasivo grau II

Mastectomia a

E + EA


171


paciente

Nuacutemero

da

paciente

Aacuterea irradiada

Nuacutemero

de

sessotildees

Dose diaria

total (cGy)

Boost

nuacutemero de

sessotildees

Dose diaria

total

(cGy)

1 Mama D 28 1805040 5 2001000

2 Mama D 28 1805040 5 2001000

3 Mama E 28 1805040 5 2001000

4 Mama D 28 1805040 5 2001000

5 Mama E 28 1805040 5 2001000

6 Mama D 25 2005000 5 2001000

7 Mama E + FSC 25 2005000 5 2001000

8 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

9 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

10 Mama D +FSC 28 1805040 5 2001000

11 Mama E 28 1805040 5 2001000

12 Mama D 25 2005000 5 2001000

13 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

14 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

15 Mama E 25 2005000 5 2001000

16 Mama D + FSC 28 1805040 0 0

17 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

18 Mama E + FSC 28 1805040 5 2001000

19 Mama E 25 2005000 5 2001000

20 Mama D 25 2005040 5 2001000

21 Mama D +FSC 25 2005000 0 0

22 Mama D 25 2005000 5 2001000

23 Mama D + FSC 25 2005000 5 2001000

24 Mama E +FSC 25 2005000 5 2001000


172


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do




1 0 0 11888 12593 8298 8506



0 0 0 11198 10342 12288 12793




0 0 0 9509 866 10872 10232



0 0 0 ND

ND

ND

ND

7 Mama E + FSC


ND

ND

ND

ND

ND

ND

8 Mama E + FSC


0 2 0 10622 8694 12799 10649


173


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



9 Mama E + FSC


2 2 0 11011 9492 1305 11925

10 Mama D +FSC


0 2 2 11671 20825 8129 18417



13 Mama D + FSC



14 Mama E + FSC



0 2 0 7253 15017 9959 20321


16 Mama D + FSC


2 3 0 10968 1963 7503 16534


174


N Campos irradiados



CTM

CSC

CM



Volume pulmonar do



17 Mama E + FSC



18 Mama E + FSC


0 2 0 79230 9785 9357 12381

19 Mama E



1 0 0 10675 9096 13298 11688


2 0 0 11955 12205 8263 8393

21 Mama D +FSC


0 2 0 16663 1472 12257 11993



3 0 0 10599 1009 8708 9537

23 Mama D + FSC


24 Mama E +FSC



175



L L L L L L

1 237 (88) 212 (79) 342 (172) 255 (127) 579 (124) 467 (100)

2 303 (112) 299 (112) 219 (139) 187 (117) 522 (124) 486 (116)

3 269 (97) 263 (95) 252 (125) 187 (92) 521 (109) 45 (101)

4 248 (108) 231 (101) 179 (99) 284 (158) 427 (104) 515 (106)

5 154 (69) 161 (72) 266 (164) 168 (104) 42 (110) 329 (86)

6 356 (108) 337 (103) 364 (188) 256 (132) 69 (135) 593 (116)

7 199 (71) 203 (72) 29 (168) 192 (101) 489 (110) 395 (90)

8 338 (101) 368 (109) 219 (127) 247 (145) 557 (113) 615 (126)

9 339 (109) 289 (93) 218 (120) 246 (147) 557 (115) 553 (115)

10 278 (85) 31 (94) 141 (79) 173 (97) 419 (85) 483 (98)

11 284 (98) 31 (107) 206 (117) 146 (82) 49 (107) 456 (100)

12 335 (112) 338 (114) 247 (134) 19 (103) 586 (117) 532 (110)

13 239 (93) 239 (93) 167 (147) 119 (105) 406 (109) 364 (98)

14 232 (83) 266 (91) 169 (104) 188 (110) 391 (89) 459 (99)

15 363 (93) 355 (93) 104 (87) 148 (102) 444 (82) 495 (94)

16 248 (101) 25 (102) 13 (96) 177 (130) 376 (99) 433 (113)

17 275 (94) 282 (98) 189 (106) 192 (108) 457 (97) 493 (105)

18 316 (92) 322 (94) 157 (106) 12 (81) 467 (95) 448 (91)

19 371 (111) 357 (108) 158 (92) 146 (84) 526 (104) 502 (100)

20 298 (99) 308 (102) 132 (80) 167 (102) 424 (91) 446 (96)

21 48 (112) 457 (108) 162 (72) 182 (81) 639 (98) 637 (98)

22 291 (141) 252 (122) 162 (130) 11 (88) 457 (138) 365 (110)

23 349 (101) Nd Nd 249 (152) Nd Nd 619 (121) Nd Nd

24 336 (93) 302 (85) 178 (91) 178 (91) 511 (92) 5 (91)


176


VEF1 FEF50 FEF75



1 19 (98) 166 (87) 248 (66) 236 (63) 065 (46) 032 (23)

2 223 (110) 227 (114) 292 (75) 356 (92) 032 (18) 039 (22)

3 227 (113) 217 (110) 366 (96) 331 (88) 185 (129) 114 (82)

4 182 (112) 17 (104) 204 (58) 212 (60) 031 (24) 029 (21)

5 124 (77) 128 (79) 193 (54) 231 (65) 037 (25) 034 (23)

6 283 (114) 275 (112) 5 (120) 529 (127) 075 (41) 1 (55)

7 162 (78) 163 (78) 234 (60) 228 (58) 048 (27) 045 (26)

8 327 (114) 327 (126) 625 (146) 648 (150) 179 (86) 299 (141)

9 276 (119) 243 (104) 491 (120) 388 (95) 089 (49) 12 (65)

10 233 (94) 258 (104) 633 (150) 516 (122) 086 (43) 105 (53)

11 235 (109) 241 (112) 519 (131) 296 (75) 069 (39) 069 (39)

12 267 (122) 26 (120) 379 (96) 316 (81) 086 (55) 023 (35)

13 15 (75) 156 (78) 095 (23) 11 (26) 022 (10) 028 (13)

14 197 (97) 223 (103) 52 (135) 478 (121) 093 (59) 097 (59)

15 316 (102) 307 (101) 512 (106) 467 (98) 173 (61) 153 (54)

16 192 (107) 195 (108) 293 (79) 259 (70) 055 (35) 037 (24)

17 219 (103) 235 (112) 294 (76) 402 (104) 067 (44) 101 (67)

18 264 (98) 263 (98) 334 (75) 305 (69) 108 (44) 104 (43)

19 305 (120) 294 (117) 4 (94) 407 (96) 135 (66) 118 (59)

20 247 (110) 242 (107) 334 (83) 22 (546) 148 (82) 122 (68)

21 372 (113) 351 (108) 428 (89) 332 (69) 123 (52) 146 (62)

22 231 (156) 2 (135) 323 (89) 267 (74) 074 (52) 073 (51)

23 348 (129) Nd Nd 585 (122) Nd Nd 407 (159) Nd Nd

24 276 (98) 246 (91) 332 (76) 28 (64) 076 (37) 089 (44)


177



L L L L Lminm

mHg

LminmmHg

1 226 (85) 219 (82) 399 (149) 29 (109) 1531 (87) 1624 (93)

2 296 (114) 288 (112) 283 (119) 238 (100) 1641 (89) 1725 (94)

3 253 (92) 26 (95) 305 (111) 299 (109) 195 (109) 1457 (99)

4 225 (98) 202 (88) 252 (107) 371 (158) 1726 (101) 1471 (88)

5 163 (74) 151 (67) 282 (129) 212 (97) 1257 (75) 1131 (67)

6 326 (102) 324 (102) 423 (144) 323 (110) 2603 (132) 2589 (132)

7 183 (67) 273 (109) 303 (120) 201 (79) 1542 (83) 1432 (77)

8 321 (100) 321 (100) 277 (99) 318 (114) 2432 (120) 2262 (111)

9 305 (102) 298 (99) 282 (102) 287 (104) 1972 (120) 1673 (86)

10 266 (84) 319 (101) 201 (71) 302 (107) 1957 (98) 1672 (84)

11 302 (108) 287 (103) 254 (98) 209 (80) 1856 (99) 1962 (105)

12 321 (107) 342 (115) 343 (125) 316 (115) 1865 (100) 1607 (87)

13 239 (93) 245 (95) 211 (109) 206 (106) 2036 (103) 2001 (101)

14 222 (80) 271 (92) 171 (69) 19 (73) 1848 (102) 1805 (97)

15 339 (87) 347 (91) 242 (88) 25 (94) 2237 (98) 2128 (94)

16 246 (100) 257 (104) 187 (90) 235 (112) 1171 (67) 1323 (76)

17 268 (92) 3 (104) 193 (73) 195 (74) 1712 (92) 1748 (96)

18 31 (90) 328 (96) 191 (75) 169 (66) 2384 (113) 2102 (100)

19 368 (110) 357 (108) 274 (100) 24 (87) 221 (109) 1875 (93)

20 292 (97) 279 (93) 197 (77) 202 (79) 1715 (90) 2296 (120)

21 477 (112) 455 (107) 349 (97) 354 (99) 2782 (122) 2672 (118)

22 295 (143) 252 (119) 221 (119) 162 (85) 2105 (123) 1072 (63)

23 37 (107) Nd Nd 284 (104) Nd Nd 2622 (115) Nd Nd

24 333 (92) 323 (91) 21 (68) 21 (69) 2245 (108) 2145 (104)


178



()


()


()

Total ()


1 0 424 17 749 0 0 524 297

2 0 3396 8585 7241 2434 2413 3894 4040

3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 1429 4770 5032 396 796 1655 2185

5 0 1419 3547 4764 306 811 1237 2110

6 0 7610 0 0 0 0 0 1264

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 1271 1116 0 0 387 338

9 4552 232 5354 6388 2794 0 3929 1975

10 0 0 5353 3524 1102 306 2207 1231

11 0 880 0 0 0 0 0 146

12 442 0 0 0 788 0 492 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 88 1597 0 0 0 0 146 256

16 0 1078 4785 5518 0 2460 1450 3157

17 0 456 5946 5946 796 1822 2224 2845

18 1217 0 2330 0 415 0 1128 0

19 1216 424 2328 0 780 0 1322 070

20 442 0 3579 0 0 0 1158 0

21 0 0 0 4176 0 0 0 1266

22 0 0 4139 4176 306 306 1417 1428

23 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0



179


Pc IL-1β (pgml)

IL-6 (pgml)

TNF-α (pgml)


1 00 0 3974 7299 00 0

2 00 0 25131 1103 4488 0

3 00 0 952 0 068 0

4 00 4485 6241 2916 7390 002

5 00 - 499 - 2047 -

6 00 0 00 0 10029 0

7 00 17864 11757 12890 00 1453

8 3600 0 00 0 1849 0

9 00 12572 8659 273 4620 0

10 00 0 13193 5863 5416 0

11 00 0 6596 0 8512 132

12 00 0 3294 0 00 0

13 00 0 4503 0 00 0

14 00 0 00 1330 00 5147

15 00 0 00 0 00 0

16 00 0 2992 2539 4092 00

17 00 0 5788 3294 00 4096

18 00 19062 4503 2765 4752 0

19 00 0 4050 0 464 1519

20 00 0 16971 2085 1519 2904

21 00 - 00 - 596 -

22 00 0 3219 0 3630 6269

23 00 0 00 3068 1849 3269

24 00 0 2539 4805 00 3168


180



1 0 0 0

2 0 0 1519

3 0 0 1387

4 0 1254 391

5 0 0 2772

6 0 0 068

7 0 0 1189

8 0 0 0

9 0 6090 0

10 0 0 0

11 0 0 1123

12 0 2916 398

13 0 0 0

14 0 0 662

15 0 0 0

16 0 1103 859

17 0 0 3036

18 0 0 1783

19 0 574 1651

20 0 0 0

21 0 0 2

22 0 0 1453

23 0 0 0

24 0 0 0

25 0 0 0


181





DLCO x VEF1 (L) 039 007






DLCO x VR (L) 004 084









DLCO x IL-1β -025 028

DLCO x IL-6 006 08


182





FEF 50 x VEF1 (L) 023 03

FEF 50 x CVF(L) 002 093


FEF 50 x CV(L) 011 062

FEF 50 x CRF(L) -025 025

FEF 50 x CPT(L) -019 039

FEF 50 x VR(L) -015 024

FEF 50 x FEF75 (Lseg) 015 049








FEF 50 x IL-1β -007 076

FEF 50 x IL-6 021 035


183





IL-6 x VEF1 (L) -014 055

IL-6 x CVF (L) -01 067


IL-6 x CV (L) 032 016

IL-6 x CRF (L) -013 057

IL-6 x CPT (L) -013 057

IL-6 x VR(L) -023 032

IL-6 x FEF50 (Lseg) 021 035

IL-6 x FEF75 (Lseg) -011 064








IL-6 x IL-1β -012 059

IL-6 x TNF-α 039 007

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Toxicidade pulmonar da radioterapia conformacional torácica ......capacidade de difusão pulmonar pela técnica de respiração única do CO. A tomografia computadorizada de alta