Tratamento do Paciente Imunodeprimido (Câncer de Pulmão) com

Infecção Pulmonar Decorrente de Quimioterapia e Outras Causas.

Infecções pulmonares são um problema sério e freqüente em paciente com neoplasia que

recebe quimioterapia. As pneumonias ocorrem no sítio do câncer, em parte devido a

defeitos imunológicos presentes e secundárias a fatores predisponentes comuns nesses

pacientes, tais como, uma propensão a aspiração devido metástases em sistema nervoso

central, uso de medicação com narcótico, distúrbio de deglutição. Eles podem ter

dificuldade na eliminação de secreção devido a doença endobrônquica ou podem estar

debilitados pelo estado nutricional ruim. (1)

O perigo de uma infecção nos pacientes com neoplasia que recebem quimioterapia, pode

ser abordado avaliando os fatores de risco:

a) Tipo de câncer, gravidade, duração dos defeitos imunológicos presentes devido a

doença subjacente, incluindo a presença ou ausência de neutropenia, defeitos de

imunidade humoral, defeitos de linfócitos T.

b) Exposição , passado de infecção, como, tuberculose, fungo endêmico,

toxoplasmose, estrongilóides, que podem reativar.

c) Tratamento imunossupressivo, incluindo dose e duração dos corticoesteróides, tipo

de quimioterapia.

d) Agentes profiláticos usados para prevenir infecção (tabela 1)

O tempo e curso de desenvolvimento da pneumonia e o padrão radiográfico podem prover

dados para estreitar o diagnóstico diferencial.

A apresentação aguda com infiltrados que se desenvolvem em 24 horas favorece infecção

bacteriana, hemorragia alveolar ou sobrecarga de líquidos.

A apresentação subaguda com infiltrado e sintomas que se desenvolvem após alguns dias é

mais característico de pneumonia por Pneumocistis carinii, citomegalovirus, ou infecção

fúngica. Um curso crônico é, comumente visto, com micobactéria, fungo endêmico,

toxicidade por droga.(tabela 2)

Os padrões radiográficos mais comuns são classificados como difuso, focal ou nodular e

cada um é caracteristicamente associado com infecção específica (tabela 3).

Neutropenia

Ocorre em pacientes com câncer de pulmão secundária ao uso de quimioterapia intensiva.

Quando a contagem de neutrófilos está abaixo de 1000 células/mm3, e, particularmente,

quando está menor que 500 células/mm3, a infecção bacteriana, incluindo sepsis e

pneumonia, ocorrem espontaneamente secundária à flora endógena. A duração da

neutropenia é significante, com mínimo risco de infecção se a contagem é baixa por

somente alguns dias. Após 10 dias de neutropenia, o risco de infecção bacteriana é alto (2).

Após 3 semanas, a infecção por fungo oportunista, normalmente devido a Aspergillus sp,

dramaticamente, aumenta a freqüência(3). Bactéria piogênica e infecção fúngica

oportunista invasiva contribuem para a maioria das infecções pulmonares em pacientes

neutropênicos. Durante epidemias de inverno, infecção comunitária viral, tais como, vírus

sincicial respiratório, podem ocorrer. As outras causas de infiltrado pulmonar são

normalmente, processos não infecciosos, tais como, sobrecarga de líquidos, hemorragia

pulmonar e reação a produtos do sangue.

Os sinais e sintomas normais em pneumonia podem estar ausentes no paciente

neutropênico. Febre está presente, tipicamente, mas tosse ocorre somente em 70% dos

casos e escarro purulento em 8% (4). O exame físico pode ser normal. A radiografia de

tórax pode mostrar infiltrado basilar bilateral ou consolidação focal. (4,5).

Os organismos que causam pneumonia mais comumente são os bacilos Gram-negativos,

particularmente, Klebsiella sp, Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa. Infecções

por esses organismos permanecem de risco de vida. Estudos mostram o aumento da

incidência de bactérias Gram-positivas, mais freqüentemente as Staphylococcus coagulase

negativo, S. aureus, Streptococcus e Enterococcus sp.

Os infiltrados localizados em paciente neutropênico febril tem sido caracterizado como

precoce, refratário ou tardio (6). Infiltrados precoces são aqueles que se desenvolvem

concomitante com a instalação da febre em um paciente granulocitopênico e são tratados

com regimes antibióticos empíricos. Infiltrados refratários são aqueles precoces que não são

responsivos à terapia antimicrobiana empírica após 72 horas e sugere a possibilidade de

causas menos comuns de pneumonia, tais como, bactéria resistente como Legionella sp,

Mycoplasma sp, fungos ou outras infecções oportunistas, assim como, a possibilidade de

causas não infecciosas. Infiltrados pulmonares tardios são aqueles que se desenvolvem em,

ou após 7 dias de terapia antimicrobiana empírica e são normalmente devido a invasão por

fungos. Esses infiltrados tardios devem indicar a pronta associação de anfotericina B ao

esquema antimicrobiano, se ainda não tiver sido acrescentado.

Quando a pneumonia ocorre em um paciente neutropênico, o tratamento empírico é dado,

uma amostra de escarro deve ser obtida, previamente, se possível. A combinação de terapia

antimicrobiana tradicional consiste de um antibiótico β-lactâmico (cefalosporina de 3°

geração ou penicilina de amplo espectro) e aminoglicosídeo. A vancomicina é também

acrescentada se há suspeita de S. aureus. Monoterapia com cefalosporina de 3° ou 4°

geração ou um carbapenem (imipemem + cilastatina) pode ser usado. Quanto mais tempo o

paciente estiver em neutropenia, maior a necessidade de modificação no regime

antimicrobiano inicial (6).

O uso de fator estimulante de colônia de granulócitos mostrou que diminui o período de

neutropenia em pacientes tratados com quimioterapia e reduz a freqüência de febre

neutropênica (1)

A pneumonia com neutropenia e bacteremia demonstrou ter pior desfecho com taxa de

mortalidade de 55%. Os organismos mais comuns são: P. aeruginosa e S. pneumoniae.

Pacientes que necessitaram unidade de terapia intensiva tiveram mortalidade de 80% (7)

Os preditores de mortalidade para paciente com neutropenia e pneumonia são a presença de

comorbidades, infiltrados que apareceram 14 dias após hospitalização, freqüência cardíaca

maior que 100 bpm, relação freqüência cardíaca/pressão arterial sistólica >1,2, uréia > 7

mmol/l, infiltrados radiográficos extensos, persistência de neutropenia e falência de

remissão completa (8).

Deficiência Humoral

A hipogamaglobulinemia pode ocorrer em pacientes com mieloma múltiplo, leucemia,

linfoma não Hodgkin, deficiências de imunoglobulina adquirida ou congênita. Há risco de

infecção bacteriana recorrente. As infecções mais comuns são devido a germes

encapsulados, principalmente, S. pneumoniae, H. influenzae. Pneumonia por Mycoplasma e

Pneumocystis carinii são ocasionalmente, vistas em paciente com defeito de

imunoglobulina. Quando pacientes com defeitos humorais recebem quimioterapia que

conduz à neutropenia, eles devem ser tratados como pacientes neutropênicos.

Defeitos de Células T

A imunidade mediada por células T é vital para a defesa contra vários patógenos, incluindo

bactérias(micobactérias, nocardia, legionela), fungos endêmicos, viroses e alguns parasitas.

O diagnóstico diferencial de pneumonia é ampliado em pacientes com defeito de célula T,

que inclue aqueles com doença de Hodgkin, linfoma, pacientes sob quimioterapia ou altas

doses de cortiesteróides.

Grupos de Patógenos

Infecções bacterianas oportunistas

Legionella sp – é um bacilo aeróbio Gram-negativo pequeno, patógeno intracelular

facultativo. Os reservatórios para o organismo são aquecedores de água, unidades de ar

condicionado, umidificadores, nebulizadores com água contaminada. A infecção é

adquirida de aerolização, aspiração ou instilação direta( através de procedimentos trato

respiratório ou equipamentos com água contaminada). Mais de 90% das infecções são

causadas por Legionella pneumophila, sorotipo 1, é mais comum.Outros tipos mais raros

são descritos – L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffi, ou L. longbeache (1)

A infecção por legionela tem uma ampla variedade de apresentação clínica. Pode-se

apresentar com febre, calafrios, mal estar, tosse seca ou produtiva. As manifestações

extrapulmonares são comuns e incluem alterações gastrointestinais, insuficiência renal,

doença cardíaca ou pericárdica e alteração do estado mental. No paciente

imunocomprometido a apresentação pode ser atípica com febre sem sintomas respiratórios.

A radiografia de tórax apresenta infiltrados que são, freqüentemente, unilateral, em lobos

inferiores, que podem ser lobar, segmentar, intersticial ou massas com derrame pleural.

Cavitação é comum.

O diagnóstico pode ser feito pela cultura de escarro ou outra secreção do trato espiratório

em meio específico. A cultura de escarro tem 50 a 80% de sensibilidade, necessita vários

dias para crescimento e alguns pacientes não tem secreção. O lavado broncoalveolar tem a

mesma sensibilidade do escarro. O teste com anticorpo imunofluorescente direto é menos

sensível e difícil de interpretar. O teste com antígeno urinário detectou rapidamente

antígenos de Legionella pneumophila sorogrupo 1 com sensibilidade de 70% e

especificidade de de 100% (9). Os testes sorológicos na fase aguda e de convaslescênça não

são úteis em pacientes imunocomprometidos. Se houver derrame pleural deve ser estudado.

Tratamento – Azitromicina ou fluoroquinolona respiratória ou claritromicina associada à

rifampicina em casos graves.

Nocardia sp

São bactérias que podem ser encontradas mais comumente em pacientes com deficiência de

imunidade celular ou que recebem terapia com esteróides. São bacilos aeróbios Gram-

positivos que se apresentam como filamentos. A Nocardia asteróides contribui com mais de

80% das infecções pulmonares e presume-se que a infecção ocorra por inalação do

organismo do solo e materiais orgânicos em decomposição. Outras espécies como nocardia

brasiliensis e Nocardia arial também causam doença, mais raramente (1)

A apresentação clínica é de uma pneumonia subaguda ou crônica. Os pacientes,

freqüentemente, queixam-se de febre, perda de peso,mal estar geral, tosse produtiva,

dispnéia, dor torácica, hemoptise. Alguns são assintomáticos, mesmo com achados

radiográficos. Os achados radiográficos são variáveis, os mais comuns são nódulos, massas

ou infiltrados localizados são mais comuns. Cavitação também pode ocorrer. A tomografia

de tórax pode revelar nódulos não vistos à radiografia de tórax.

A positividade da bacterioscopia do escarro e cultura é muito pequena; e, freqüentemente

são necessários aspirado com agulha ou broncoscopia para diagnóstico. O isolamento de

Nocardia no escarro de imunocomprometido deve ser considerado significante.

O tratamento com sulfonamidas permanece como o fundamento da terapia. Sulfixazole em

dose de 4 a 12 g/dia; sulfadiazina – 6 a 8 g/dia ou sulfametoxazol-trimetropin – 160mg de

trimetropin a 800mg de sulfametoxazol 3-4x/dia, 6 a 12 meses. – pode ocorrer recidivas.

Para quem apresenta efeitos colaterais ou resistência “in vitro” às sulfonamidas,

antibióticos alternativos são: amicacina, cefuroxima, imipenem-cilastatina, minociclina.

Taxas de cura > 80% podem ser obtidas se o tratamento é precoce, antes do envolvimento

do sistema nervoso central (10).

Rhodococcus equi

È um bacilo Gram-positivo, a maioria dos casos se apresenta como pneumonia cavitária

crônica, mas pode ocorrer disseminação para trato gastro-intestinal e outros sítios. O

diagnóstico pode ser feito com escarro ou broncoscopia. É sensível à eritromicina ou

rifampicina. Terapia prolongada ou indefinidda é necessária, ocasionalmente, ressecção

cirúrgica.

Viroses

Grupo Herpes vírus

São as mais importantes causas de pneumonia viral em hospedeiro imunocomprometido.

Os 6 membros do grupo são: Vírus Herpes simplex tipo 1 e 2 , Citomegalovirus (CMV),

vírus varicella – zoster, vírus Epstein-Barr e Herpes vírus humano tipo 6. As infecções

ocorrem mais freqüentemente devido à reativação de doença latente.

Vírus Herpes simplex – manifestações pulmonares incluem traqueíte, traqueobronquite e

pneumonia. A pneumonia pode ser focal, normalmente secundária à aspiração de

orofaringe ou pode ter padrão difuso devido à disseminação hematogênica. Pacientes

afetados são freqüentemente neutropênicos e tem sinais e sintomas mucocutâneos e

infecção.

Tratamento – acyclovir- altamente efetivo para tratamento e profilaxia.

Alternativas – foscanet, vidarabine

Herpes vírus humano tipo 6 e Varicella zoster – são causas raras de pneumonia.

Varicella zoster – é causa de pneumonia durante o curso de infecção por varicela primária.

A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado nodular difuso ou focal. No hospedeiro

imunocomprometido a infecção pode ser fulminante e ameaçadora à vida.

Tratamento – Acyclovir intravenoso é a droga de escolha (10mg/kg – 8/8h : adultos).

Infecção Comunitária Viral

É importante no hospedeiro imunocomprometido e incluem: adenoviroses, vírus Influenza,

parainfluenza, vírus sincicial respiratório. Os casos de infecção por influenza ou adenovirus

se apresentam com tosse, febre, mal estar, mialgias graves são comuns com influenza. A

apresentação clínica e curso da doença podem ser mais graves e a pneumonia pode ser

fatal.Há testes rápidos para detecção de antígeno de influenza e pode ser usado em

espécimes de “swab” de naso-faringe, escarro ou broncoscopia. As culturas e sorologias

confirmam o diagnóstico. Nenhum tratamento anti-virus mostrou ser eficaz para infecção

por adenovirus. Amantadina e rimantadina são aprovados para profilaxia contra Influenza

A. As novas drogas inibidoras de neuraminidases atuam contra vírus Influenza A e B – A

sua utilização permanece por ser definida.

Vírus sincicial respiratório(VSR) é um vírus da família Paramixovirus com 2 subtipos

antigenicamente distintos – A e B. A maioria dos pacientes com infecção por VSR se

apresenta inicialmente como infecção de via aérea superior. Congestão nasal e rinite estão

presentes em mais de 80% dos casos. Faringite, tosse, febre são também relatados pela

maioria dos pacientes. Sibilo é comum, estertores quando a pneumonia se desenvolve. A

radiografia de tórax mostra infiltrado bilateral em mais 78% dos casos.

O diagnóstico- análise da secreção respiratória, particularmente, lavado nasal, “swab” ou

aspirado. A identificação do vírus por cultura é 100% específico mas requer 3 a 4 dias para

resultado disponível. Testes rápidos para identificar antígeno de VSR pode ser realizado

para suplementar as culturas e tem sensibilidade e especificidade de mais de 90% (11). O

tratamento é de suporte. Corticoesteróides não mostraram benefício mas pode ser útil no

manejo de hiperreatividade de via aérea. A terapia antiviral é controversa.

Infecção Fúngica

Fungos são classificados como oportunistas ou endêmicos e ambos podem ser patógenos

em hospedeiro imunocomprometido. Os fungos oportunistas causam doenças quase

exclusivamente,em pacientes que são imunodeficientes, normalmente relacionados à

neutropenia. Dos fungos oportunistas, a doença pulmonar é causada mais comumente por

Aspergillus sp, seguido por Mucoraceae – raras causas – Fusarium sp, Trichosporum

beigelii e Candida sp. Os fungos endêmicos podem causar doença em hospedeiro

saudáveis, assim como, no imunocomprometido. Cryptococcus sp é o patógeno mais

comum em hospedeiro imunocomprometido, mas em áreas endêmicas, histoplasmose e

coccidioidomicose podem causar problemas. Pneumocistis carinii também é considerado

fungo (1).

Fungos oportunistas

Aspergillus sp

È um fungo filamentoso, comumente encontrado na terra, água e matéria orgânica em

decomposição. Esporos estão no ar não filtrado, incluindo dentro de hospitais. A contagem

de esporos pode aumentar significativamente se os dutos de ar estiverem contaminados ou

local de construção nas redondezas. Os esporos que causam doença em humanos são

Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger. Os organismos são inalados e podem colonizar a

via aérea, particularmente, em paciente com doença pulmonar crônica.

Aspergilose pulmonar invasiva (API) – infecção necrotizante angioinvasiva do pulmão e

via aérea. É a manifestação mais comum no paciente imunodeprimido. A doença

disseminada com infecção de sistema nervoso central, fígado, pele e coração também é

descrita. Os fatores de risco principais para desenvolver API são: neutropenia prolongada e

uso de altas doses de corticoesteróides. Outros fatores que podem contribuir são uso de

antibióticos, alta concentração de fungos no ar, lesão pulmonar subjacente.

Clínica – O paciente pode se apresentar com febre, tosse, dispnéia. Dor torácica pleurítica,

hemoptise e atrito pleural podem ocorrer em pequena porcentagem de pacientes sugerindo

embolo pulmonar e reflete a natureza vascular invasiva da aspergilose. Insuficiência

respiratória progressiva e hemoptise volumosa podem ocorrer. A radiografia de tórax

mostra densidades nodulares únicas ou múltiplas ou infiltrado cavitário. Infiltrados

periféricos sugerindo infartos pulmonares podem ser vistos, ocasionalmente. Na vigência

de neutropenia, densidades radiográficas podem progredir rapidamente (1). A tomografia

de tórax é útil em sugerir a presença de API precocemente; ela pode mostrar infiltrado

nodular múltiplo sugerindo a infecção, enquanto a radiografia de tórax permanece normal.

Cavitação com infiltrado nodular e uma área de crescente pode ocorrer, dando a aparência

radiográfica de bola de fungo. Infecção por Aspergillus sp pode também se apresentar como

densidades nodulares solitárias ou múltiplas à radiografia de tórax de pacientes

assintomáticos após período de neutropenia (12). Essas densidades nodulares

freqüentemente representam áreas focais de infecção por Aspergillus e necessitam ser

tratadas ou ressecadas antes de ser feita a imunossupressão, para evitar pneumonia fúngica

rapidamente progressiva.

O diagnóstico de aspergilose pode ser difícil. O escarro é positivo em pequena porcentagem

de casos. A broncoscopia tem em média rendimento de 50% (13). A demonstração das

hifas septadas em ramificação, agudamente, no tecido é o padrão ouro, mas necessita

biópsia pulmonar aberta. A identificação de Aspergillus nas secreções respiratórias é

presuntiva de API em paciente neutropênico febril. Muitos pacientes são tratados

empiricamente em locais de alto risco, particularmente se a tomografia de tórax sugere o

diagnóstico.

Tratamento – Anfotericina B é a droga de escolha – doses de 1,5mg/kg/dia. Deve ser

continuada até a neutropenia não estiver presente e resolver os achados radiográficos.

A administração de anfotericina B está associada com efeitos colaterais relacionados à

infecção: febre, calafrios, colapso cardiovascular, insuficiência respiratória,

nefrotoxicidade. Vários formulações novas de anfotericina, incluindo a anfotericina

lipossomal, tem sido introduzidas e tem menos efeitos colaterais e podem ser mais efetivas

que a anfotericina tradicional, são caras e restritas a pacientes com toxicidade séria à

anfotericina.

Itraconazol foi aprovado para tratamento de aspergilose e pode ser efetivo em casos leves

ou completar o tratamento após um curso inicial de anfotericina B (14)

A ressecção cirúrgica de áreas focais de API não responsiva ao tratamento é, também, uma

opção e pode ser útil em alguns pacientes para controlar hemoptise. Não há regime

profilático efetivo disponível para Aspergillus.

Mucorales

Mucormicose é uma infecção causada por vários fungos pertencentes a ordem Mucorales

(classe Zygomiceto). Estes organismos causam infecção em pacientes

imunocomprometidos ou pacientes com doença crônica subjacente. Os organismos incluem

Mucor, Rhizopus e Absídia. Várias síndromes são reconhecidas, incluindo rinocerebral,

pulmonar, cutânea, gastrointestinal e infecção disseminada.

A apresentação pode ser como pneumonia aguda com febre, tosse, dor pleurítica são os

sintomas mais comuns (15). O organismo invade artérias diretamente com infarto,

hemoptise volumosa.

Na radiografia, infiltrados ou massas nodulares são comuns, com cavitação ocorrendo no

curso da doença.

Diagnóstico é feito através da demonstração de extensas hifas não septadas com

ramificação em ângulo reto característica de mucor em tecido e crescimento de fungos na

cultura. A cultura positiva sozinha é difícil de interpretar. A doença pulmonar é

rapidamente progressiva e fatal em até 80% dos casos (15)

Tratamento – Anfotericina B – 1 a 1,5mg/kg/dia com ressecção de tecido necrótico em

alguns casos com mucormicose pulmonar isolado. A ressecção cirúrgica, normalmente

lobectomia, pode melhorar a sobrevida.

Candida sp

Casos de pneumonia invasiva por Candida são raros, mesmo em pacientes com

neutropenia. A incidência de pneumonia primária por Candida em estudo grande de

autopsias é de 0,4% . Aproximadamente metade dos pacientes nesta série tinham neoplasia

hematológica e metade com tumores sólidos. A neutropenia esteve presente em 29% dos

pacientes, mas alteração do estado mental foi muito freqüente e foi considerado fator de

risco independente para pneumonia por Cândida. Devido à propensão para aspiração de

conteúdo de orofaringe infectado (16).

Clínica – febre e taquipnéia.

Radiografia – infiltrados intersticiais não específicos

Diagnósticos – histopatológico: broncopneumonia, hemorragia e necrose. A presença de

grande número de leveduras, pseudohifas ou ambas vista em cultura de lavado

broncoalveolar pode sugerir o diagnóstico. O único critério aceitável para o diagnóstico de

pneumonia por Candida é a demonstração histopatológica de invasão de fungos no tecido

pulmonar.

Trichosporon beigelii

È uma causa incomum de pneumonia em imunocomprometido, principalmente aquele com

neutropenia. A apresentação pode ser com tosse, hemoptise, dispnéia rapidamente

progressiva.

A radiografia pode mostrar infiltrado alveolar, intersticial difuso.

A patologia com focos de necrose central com reação inflamatória celular mínima,

hemorragia, edema com o organismo localizado predominantemente, nas paredes

alveolares. T. beigelii pode entrar no pulmão por disseminação hematogênica. Ele tem

baixa suscetibilidade para anfotericina B e fluconazol, ketoconazol ou itraconazol pode ser

mais ativo.

Cryptococcus neoformans

É uma levedura encapsulada está presente em excretas de pombos, mas a maioria dos

pacientes não tem história de contato com pombos. Após inalação de pequenas formas de

leveduras secas, o organismo cresce e produz sua cápsula de carbohidrato característica. A

pneumonia por Cryptococcus não é comum, mas aproximadamente, metade dos casos

ocorre naqueles pacientes recebendo corticoesteróides, ou em pacientes com leucemia,

síndrome de imuno-deficiência adquirida, doença de Hodgkin. A maioria dos pacientes

com pneumonia por este agente tem sintomas mínimos e freqüentemente se apresentam

com estabelecimento subagudo de tosse, geralmente sem febre ou levemente febril.

Hemoptise e dor pleurítica são incomuns.

A radiografia de tórax mostra infiltrado discreto, localizado ou massa que pode se tornar

maior ou mimetizar câncer. Nódulos únicos ou múltiplos ou densidades miliares podem ser

encontrados, mas cavitação é incomum. A disseminação de Cryptococcus pode ocorrer em

paciente imunodeprimido, com o sistema nervoso central como principal alvo. O

envolvimento pulmonar pode ser visto quando a doença é disseminada.

O diagnóstico é feito através da broncospia com lavado bronco-alveolar e biópsia

transbrônquica. Em doença disseminada, a pesquisa de antígenos para Cryptococcus é

positiva em líquido sérico e líquor. Todo paciente com doença pulmonar por este

organismo requer avaliação para doença disseminada. Se somente doença pulmonar, o

tratamento pode ser com fluconazol – 200-400mg/dia ou anfotericina B, depende do estado

do paciente. O antígeno para Cryptococcus , se positivo, deve ser acompanhado durante o

tratamento (1).

Fungos Patogênicos

Histoplama capsulatum

É um fungo dimórfico com distribuição ampla no mundo. A maioria dos solos enriquecidos

com excretas de pombos e morcegos em cavernas e decomposição de madeira em prédios

velhos são mais favoráveis para o seu crescimento. A infecção ocorre por inalação dos

esporos do ar. Nos pacientes imunocomprometidos ocorre principalmente em pacientes

com SIDA e pós transplantados. Ocorre casos em pacientes com neoplasia linforeticular ou

que estão sob uso de corticoesteróide. Estes pacientes se apresentam com doença

disseminada progressiva caracterizada por infecção disseminada extrapulmonar ao invés de

doença pulmonar. A manifestação clínica inclue febre, perda de peso, tosse,

hepatoesplenomegalia (1)

Em doença disseminada a cultura de medula óssea tem o rendimento maior, sendo positivo

em 75% dos pacientes, seguido de urina em 40 a 70% e escarro com 60% (17). A

hemocultura pode ser positiva. A detecção de antígeno do polissacarídeo de histoplasma na

urina é útil no paciente imunocomprometido. A biópsia do tecido pode prover o diagnóstico

rapidamente, quando se suspeita da doença. A broncoscopia pode ser útil em alguns casos.

Anfotericina B é o principal tratamento , mas itraconazol é considerada também como

terapia efetiva. Nenhum estudo foi feito em benefício da profilaxia antifúngica para

paciente com câncer que mora em áreas endêmicas.

Coccidióides immitis

A infecção ocorre por inalação. A doença no início geralmente é leve com uma síndrome

pulmonar auto-limitada, ocorrendo na maioria dos pacientes um quadro de eritema nodoso

ou eritema multiforme.

A radiografia de tórax pode revelar infiltrados, nódulos, cavidades e derrames pleurais. No

hospedeiro imunocomprometido, pneumonia por Coccidioides difusa ou disseminação pode

desenvolver em aproximadamente 50% dos casos. A pneumonia se apresenta como

infiltrado reticulo-nodular causado por disseminação hematogênica dos fungos ou de

infecção primária desenvolvida em muitas partes dos pulmões. As lesões extrapulmonares

ocorrem como um resultado de disseminação hematogênica de um foco pulmonar inicial e

mais comumente envolve a pele, articulações, ossos e meninges.

O diagnóstico é estabelecido isolando o fungo de espécimes clínicas. O organismo cresce

prontamente e pode ser detectado em 2 a 5 dias. As esférulas, que fazem diagnóstico,

podem ser vistas em tecidos infectados ou preparações citológicas. Anticorpos estão

presentes em teste de fixação de complemento e o seu nível é proporcional à extensão da

doença. A concentração maior que 16 vezes está associada com infecção extrapulmonar. O

escarro ou culturas são positivas em até 30% dos casos e a broncoscopia tem um

rendimento de 50% (18).

O tratamento é iniciado com anfotericina B e continuado com fluconazol, ketoconazol ou

itraconazol. Para infecção pulmonar crônica ou disseminação, o tratamento é com

anfotericina B.

Pneumocistis carinii

Os pacientes com câncer que mais tem risco para pneumonia por P. carinii (PPC) são

aqueles com malignidade linfóide, tais como, doença de Hodgkin, linfoma não-Hodgkin e

leucemmia linfóide aguda. A infecção pode também ocorrer naqueles com mieloma

múltiplo. Ocasionalmente, PPC é vista em pacientes com tumores sólidos, se eles estão

muito imunossuprimidos, normalmente, por alta dose de corticoesteróide ou

quimioterapia.Mais de 90% dos pacientes com câncer que desenvolvem PPC estão sob

corticoterapia (19).

A infecção tem sido notada desde o presente até o tempo quando esteróides estão sendo

diminuídos. O uso de outras drogas predispõem a PPC tais como: ciclosporina,

ciclofosfamida, metotrexate, fludarabine.

PPC se apresenta com dispnéia, tosse não produtiva e febre. No paciente com câncer se

manifesta de maneira mais fulminante do que naqueles pacientes com SIDA. A média de

duração dos sintomas antes do diagnóstico é aproximadamente, 8 dias, alguns pacientes

podem se apresentar com insuficiência respiratória. O exame físico dos pulmões é,

freqüentemente, normal, mas pode-se ouvir estertores, roncos, sibilos eventualmente. A

característica desses pacientes é que são hipoxêmicos, com uma diferença de pressão

alvéolo-arterial aumentada, que piora com exercícios. A contagem de leucócitos é,

freqüentemente, normal, e enzima DHL aumentada, mas são achados inespecíficos (1).

A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial, bilateral, que passa para alveolar

quando a doença progride . São relatados também, nódulos solitários e múltiplos, miliares e

consolidações lobares. Inicialmente a radiografia pode ser normal. A demonstração do

organismo na secreção respiratória ou biópsia do pulmão através de coloração especial faz

o diagnóstico. O organismo não pode ser cultivado. A biópsia revela exsudato intralaveolar

eosinofílico característico , nos quais os cistos e trofozoítos são vistos. A broncoscopia é o

procedimento de escolha para o diagnóstico em paciente imunodeprimido não HIV. A

sensibilidade do lavado bronco-alveolar é de mais de 80%, aumentando o rendimento para

mais de 90% com biópsia trans-brônquica (20).

O tratamento de escolha é com sulfametoxazol-trimetropim por 21 dias. Pentamidina

intravenosa é um agente alternativo aceitável se há contra-indicação para sulfametoxazol-

trimetropim. Outras terapias, ocasionalmente, usadas são clindamicina com primaquina e

trimetrexate. A Associação de corticoesteróides casos graves mostrou-se útil em pacientes

imunocomprometidos com HIV com pneumonia por P. carinii. Estudos controlados não

foram feitos em hospedeiros imunocomprometidos não SIDA e a maioria dos pacientes está

sob uso de corticoesteróides na época do diagnóstico. Um estudo retrospectivo não mostrou

benefício com aumento a curto prazo do esteróide como terapia adjuvante em casos graves

(21). A mortalidade da pneumonia por esse agente em cancer é de 30% - 34%(19,22).

Recomenda-se profilaxia para todo paciente com câncer ativo, no qual, corticoesteróide

será dado por um ou mais meses em dose, pelo menos de 20mg/dia de prednisona ou seu

equivalente ou paciente de alto risco.

Parasitas

Strongyloides stercoralis

É um nematóide intestinal endêmico de países tropicais e subtropicais. Na instalação da

imunossupressão, principalmente naqueles pacientes com deficiência de imunidade

mediada por células, uma síndrome de hiperinfecção pode ocorrer com disseminação

generalizada do parasita. Nestes casos, a maioria dos pacientes está sob corticoesteróides.

A infecção ocorre quando o verme penetra na pele. A passagem pela pele causa pruridoe

inflamação local. O mesmo passa através da corrente para os pulmões, onde podem causar

infiltrado eosinofílico transitório. Os vermes então ascendem o trato respiratório, são

deglutidos, conduzindo a infecção crônica do trato gastro-intestinal. Os sintomas incluem,

diarréia leve intermitente, dor abdominal. Eosinofilia é comum. O diagnóstico neste estágio

de infecção requer espécies duodenais, porque as culturas são, freqüentemente, negativas.

No paciente imunocomprometido, a multiplicação do S. stercoralis no intestino pode ser

não controlada conduzindo a um aumento dos vermes. A migração de grande número de

vermes do trato gastro-intestinal pode ocorrer com disseminação para todos os órgãos,

incluindo pulmões e sistema nervoso central. Esta é conhecida como síndrome de

hiperinfecção e é frequentemente acompanhada por sepsis polimicrobiana por organismos

entéricos. O paciente está com febre e insuficiência respiratória. Quando a larva filariforme

dissemina, um rash com padrão típico de púrpura periumbilical pode-se desenvolver. A

biópsia da pele revela a presença de larva.

A radiografia de tórax revela, tipicamente, infiltrado difuso, mas, pode ocorrer

consolidação lobar. A deterioração clínica é rápida e fatal.

O tratamento é feito com tiabendazol 25mg/kg/dia. Apesar da síndrome de hiperinfecção

ser rara, ela causa uma alta taxa de mortalidade. A profilaxia deve ser feita para todo

paciente imunossuprimido com suspeita de ter infecção crônica . Albendazol 100mg/dia por

5 dias se mostrou efetivo (1)

Toxoplasma gondii

É uma causa incomum e grave de pneumonia em paciente imunossuprimido. A maioria dos

casos é vista em pacientes com SIDA ou transplantados, pode ocorrer em pacientes com

câncer. A doença disseminada pode resultar de reativação de infecção latente ou aquisição

de organismo enquanto o paciente está imunologicamente comprometido. A manisfestação

neurológica ocorre em metade dos pacientes e são variáveis, incluindo distúrbios de

consciência, distúrbio motor, convulsão e sinais focais. O comprometimento do miocárdio e

pulmonar pode ocorrer. O paciente com pneumonia se apresenta com febre, dispnéia, tosse.

A radiografia de tórax demonstra infiltrado intersticial ou infiltrado em vidro fosco. O

diagnóstico é feito por demonstração do taquizoíto intracelular em espécimes respiratórias.

Os testes com reação de polimerase em cadeia estão sob estudos para o diagnóstico.

Tratamento – pirimetamina e sulfadiazina ou clindamicina. Recomenda-se a profilaxia com

pirimetamina ou sulfametoxazol-trimetropima para paciente de risco (1)

Infecção micobacteriana

O paciente com câncer tem risco aumentado de desenvolver infecção por M. tuberculosis.

A tuberculose ocorre mais comumente como um resultado de reativação de infecção latente

secundária e imunossupressão da malignidade adjacente ou terapia antineoplásica. O

processo neoplásico pode também ser responsável por suscetibilidade aumentada e infecção

exógena. Os pacientes com câncer que tem mais risco são aqueles com com câncer de

pulmão, cabeça e pescoço e aqueles com desordens linfoproliferativas. Pacientes recebendo

tratamento com quimioterapia e corticoesteróides parecem ter risco aumentado para

desenvolver tuberculose.

O envolvimento pulmonar é mais comum, apesar da doença disseminada, também, ocorrer.

As manifestações radiográficas tendem a ser típicas, demonstrando comprometimento dos

lobos superiores, segmento apical e posterior, com ou sem cavitação. Massas e nódulos

podem ocorrer, assim como, micronódulos com padrão associado a tuberculose miliar.

A identificação de M. tuberculosis em cultura é diagnóstico. O exame de escarro é efetivo

na maioria dos casos, mas outras técnicas invasivas, tais como, broncoscopia e biópsia

pulmonar aberta, são, às vezes, necessárias. O isolamento da micobactéria e identificação

aumentaram, devido ao uso de técnicas de cultura mais rápida, quando essas são usadas

juntamente com sondas de DNA. O tempo de isolamento e identificação de organismos

micobacterianos, tem sido reduzido. Pacientes imunossuprimidos respondem a

quimioterapia antituberculosa padrão. O teste com PPD deve ser considerado para todos

pacientes com malignidade, especialmente aqueles com indicação de terapia com

corticoesteróide. Pacientes com teste positivo, reação maior que 10mm, deve receber

profilaxia com isoniazida.

Os pacientes com câncer estão sob risco de infecção pulmonar com micobactérias não

tuberculosa também, particularmente, as do complexo Mycobacterium avium, M. kansasii,

M. fortuitum e M. haemophilum. A infecção pulmonar crônica lembrando tuberculose é o

problema mais comum encontrado com esses organismos. Infecção disseminada,

ocasionalmente, ocorre em pacientes imunossuprimidos, especialmente, aqueles com

defeitos na imunidade mediada por células.

Os sinais e sintomas clínicos são inespecíficos e incluem tosse, fadiga, mal estar. A

radiografia inclue nódulos, cavidades com paredes finas nos lobos superiores, adenopatias

intratorácica. O diagnóstico é feito com identificação do organismo na cultura. O

tratamento é o mesmo do hospedeiro imunocompetente.

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Tabela 1- Defeitos na defesa do hospedeiro e infecções pulmonares associadas

Disfunção de Neutrófilos Disfunção da Imunidade

Celular

Disfunção da Imunidade

Humoral

Bactéria Bactéria Bactéria

Gram-positiva Legionella pneumophila S. pneumoniae

Staphylococcus aureus Nocardia H. influenzae

S. epidermidis M. tuberculosis M. catarrhalis

S. alfa-hemolítico Rhodococcus equi M. pneumoniae

Enterococo Fungos Fungos

Gram-negativa Pneumocystis carinii P. carinii

P. aeruginosa Cryptococcus neoformans

K. pneumoniae Coccidioides immitis

Enterobacteriaceae Histoplasma capsulatum

Fungos Viroses

Aspergillus sp Citomegalovirus

Zygomycetos Herpes simplex

Cândida sp Influenza

Fusarium sp Adenovirus

T. beigelii Virus sincicial respiratório

Protozoários

Toxoplasma gondii

Helmintos

Strongyloides stercoralis

Tabela 2: Padrões radiográficos de infecções pulmonares associadas com imunossupressão

por quimioterapia.

Infiltrado

lobar ou

sementar

Infiltrado

difuso

Infiltrado reticulo-

nodular

Cavitação Nódulos Derrame

Pleural

Bactéria

piogênica

P. carinii M. tuberculosis Fungo(Aspergilo,

Mucor)

Nocardia Bactéria

Micobactéria Viroses Histoplasmose Anaeróbio(Actino,

Nocardia)

Micobactéria

Não-

tuberculosa

Legionella sp M.

pneumoniae

Coccidioidomicose Legionella sp Fungo

oportunista

Cryptococcus S.stercoralis Micobactéria