“Tratamento do uso nocivo e da dependência de drogas: o que

funciona?”

VI Semana de Integração Católica e Sociedade: Um olhar sobre a cidade

VIII Jornada em Dependência Química Católica/MPPE

Jornada Regional da ABEAD 2008

Práticas efetivas na prevenção e no tratamento das dependências químicas

Recife - Agosto, 2008

João Carlos Dias

DROGAS

Maconha

Solventes

Benzodiazepínicos

Orexígenos

Estimulantes

Cocaína

Xaropes (codeína)

Opiáceos

Alucinógenos

Esteróides

Crack

Barbitúricos

Anticolinérgicos

Merla

Heroína

Na vida

8,8

6,1

5,6

4,1

3,2

2,9

1,9

1,3

1,1

0,9

0,7

0,7

0,5

0,2

0,1

No ano

2,6

1,2

2,1

3,8

0,7

0,7

0,4

0,5

0,32

0,2

0,1

0,2

0

0

0

No mês

1,9

0,4

1,3

0,1

0,3

0,4

0,2

0,3

0,2

0,1

0,1

0,1

0

0

0

Tipos de uso (%)

CEBRID, 2005

Álcool

Tabaco

Benzodiazepínicos

Maconha

(drogas)

CEBRID, 2005

Dependência: Brasil

2005(%)

12,3

10,1

1,2

0,5

Solventes

Estimulantes

0,2

0,2

Dependência de drogas e Tratamento

• Cuidados primários de saúde: 20 a 36% transtornos por uso de AOD (Fiellin, 2000 Am J Med)

• Muitos não tratados e muitos dos que são tratados não recebem tratamento em unidades especializadas (NIAAA, 2006)

AOD: procura por tratamento

21.1 milhões necessitam de tratamento mas não receberam tratamento para uso do álccol

ou de drogas ilícitas

3,0%

Percebem que necessitam de

tratamento e fizeram esforço

Não acreditam necessitar de

tratamento

Percebem que necessitam de

tratamento, mas não fizeram

esforço1.5%

95.5%

Percepção de necessidade de tratamento e esforço feito para acesso ao tratamento entre indivíduos com 12 anos ou mais que precisavam de tratamento para uso de droga ilícita ou uso do álcool, porém não receberam : 2006

Tratamento

• crescente entendimento de que se deve prestar mais atenção ao curso do tratamento: como o tratamento se desenvolve e como pode ser melhorado (Prendergast et al, 2002; Simpson, 2004)

• escasso conhecimento dos processos envolvidos no tratamento: identificação mais precisa dos elementos “ativos” ou “inativos” do tratamento (Hubbard et al, 1989; Moos, 1997; McLellan et al, 1997).

Gossop. M. Treating drug misuse problems: evidence of effectiveness, National Addiction Centre, King’s College London, 2007

• A despeito do amplo e difundido conhecimento de que o tratamento tem que ser adequado as diversas necessidades e problemas do paciente muitos programas têm apenas um único modelo de intervenção

• Nenhum tratamento pode ser efetivo para todos os quadros de dependência de drogas

• O conjunto de diversas intervenções é necessário

Gossop. M. Treating drug misuse problems: evidence of effectiveness, National Addiction Centre, King’s College London, 2007

Tratamento

Princípios do Tratamento da Dependência de Drogas (OMS,2008)

1. Disponibilidade e acesso

- oferta de amplo sistema que atenda as várias possibilidades de

necessidades do paciente

- fundamental a redução de obstáculos para procura e permanência no

tratamento

2. Triagem, Avaliação, Diagnóstico e Planejamento terapêutico

- indivíduos portadores de dependência de drogas apresentam múltiplas

necessidades de atenção e tratamento

- a ampla e detalhada avaliação é a base para uma intervenção

personalizada, um tratamento efetivo e um paciente com maiores chances de

adesão.

WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008

3. Intervenções baseadas em evidências - os tratamentos devem basear e atualizar seus protocolos

fundamentados nas evidências científicas de efetividade.

4. Direitos humanos e preservação da dignidade do paciente - os tratamentos devem estar inseridos numa ampla perspectiva de

respeito ao paciente, o que inclui o direito de alcançar padrões, os mais elevados possíveis, de saúde e bem estar e devem assegurar a ausência de qualquer tipo de discriminação.

5. Atenção aos subgrupos e condições específicas - vários subgrupos dentro da população que apresenta transtornos por

uso de AOD vão necessitar especial consideração e, frequentemente. cuidados especializados. Estes incluem adolescentes, mulheres, gestantes, indivíduos com comorbidades físicas e psiquiátricas e indivíduos que sofrem alguma discriminação social.

WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008

Princípios do Tratamento da Dependência de Drogas (OMS,2008)

6. Tratamento e Sistema Criminal de Justiça - é elevada a associação entre crimes e uso de drogas e é alta a prevalência de

indivíduos no sistema criminal que são dependentes de drogas.

7. Envolvimento da comunidade e Orientação ao paciente

- é importante a criação e manutenção de uma rede integrada dos vários setores da comunidade para dar suporte e encorajar as mudanças de comportamento dentro da própria comunidade.

8. Organização do serviço

- o tratamento para dependência de drogas exige uma responsável, eficiente e efetiva metodologia de organização que facilite o alcance dos objetivos.

9. Sistema de tratamento: Desenvolvimento de políticas, Planejamento estratégico e Coordenação dos serviços

WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008

Princípios do Tratamento da Dependência de Drogas (OMS,2008)

Avaliação

1. Gravidade dos problemas de uso de substâncias: padrões de consumo

2. Vulnerabilidade do paciente: fatores que podem colocar em risco ou interferir

na efetividade do tratamento

3. Expectativas do paciente a respeito dos efeitos da(s) substância(s) usada(s)

4. Prontidão do paciente para se engajar no tratamento e para mudar o

comportamento atual de uso da(s) substância(s)

5. Presença de comorbidades psiquiátricas e sua gravidade

6. Outros campos de investigação:

– Condições clínicas

– Situação familiar e social

– Situação financeira e laborativa

– Situação legal

Negrete, J.C., 2005

Avaliação

• Passos da avaliação:

– Triagem: passo preliminar, 1º passo na avaliação de uso de substâncias.

Inclui procedimentos breves (instrumentos específicos) para detectar

indicadores de provável presença de problemas por uso de AOD

– Avaliação: tem por objetivo reconhecer a exata natureza da situação do

paciente.

• A escolha dos processos de triagem e avaliação dependerá:

– Dos recursos disponíveis

– Das características da população assistida

• Procedimentos gerais

– Observação clínica

– Relato: informações colhidas com o paciente e com colaterais

• Elementos importantes:– a história pessoal do familiar;– a investigação a respeito do uso de substância e padrão

pelo familiar;– o relato da história de abuso de substâncias do paciente

– Instrumentos de avaliação

– Testagem toxicológica

Avaliação

Comorbidades Psiquiátricas

Prevalência

• 27% das pessoas acima de 18 anos com transtorno mental

grave usaram droga ilícita no último ano

• 5.7 milhões sofreram intoxicação alcoólica

• 1,9 milhões são bebedores pesados

• 4,2 milhões tem duplo diagnóstico

National Survey on Drug Use and Health, SAMHSA, 2003

• 7 a 10 milhões de pessoas tiveram ao menos um

transtorno mental concomitante a um transtorno por uso

de álcool ou outra droga

• Freqüentemente estes indivíduos são tratados para

apenas um dos dois transtornos, quando são tratados

Achievieng the problem, 2003 – EUA

Prevalência

Comorbidades

• Tipo homogêneo: dois ou mais transtornos que

pertencem a um mesmo grupo diagnóstico.

Ex.:dependência de álcool e dependência de cocaína

• Tipo heterogêneo: dois ou mais transtornos de grupos

diagnósticos distintos. Ex: dependência de

benzodiazepínicos e depressão maior.

Comorbidade e Tratamento

• A população é muito heterogênea e por isso não existe uma metodologia de

intervenção ou setting de tratamento que seja eficaz para todos os tratamentos com

comorbidade

• Os tratamentos de pacientes com transtornos por uso de AOD que apresentam

comorbidades psiquiátricas precisam incluir:

– Triagem para os problemas associados ao uso de AOD e transtorno(s)

mental(is)

– Ampla avaliação

– Intervenções psicoterápicas e farmacológicas

– Planejamento para cuidado e suporte continuados

– Tratamento integrado

Skinner, W.J.W., Treating Concurrent Disorders, Canada, 2005

Conseqüências da Comorbidade

Agravamento

do transtorno

Aumento de risco para:

- suicídio

- violência

- comportamentos de risco

Comprometimento

da saúde

Incremento da utilização dos

serviços de saúde

Redução da capacidade do

serviço e coordenação

Repercussões no tratamento

• sintomas mais graves

• resposta terapêutica menor

• recaídas mais rápidas e/ou mais freqüentes

• maior grau de incapacitação

• interferência com a farmacoterapia

• maiores dificuldades de adesão ao tratamento

• necessidade de mais cuidado na abstinência e monitoramento mais intenso

• exclusão de certos serviços

Comorbidades e Níveis de cuidados

Gravidadebaixa

Gravidadeelevada

Tra

nst

orn

o p

or

Álc

oo

l e

Ou

tras

Dro

gas

Gravidade elevada

IIITranstorno mental

menos grave / DQ mais graveLocal de tratamento: Nível intermediário de

tratamento de DQ

IVTranstorno mental

mais grave / DQ mais graveLocal de tratamento:tratamento integrado, CT,

Hospitais, Salas de emergência

ITranstorno mental

menos grave / DQ menos graveLocal de tratamento: Atenção

básica

IITranstorno mental

mais grave / DQ menos graveLocal de tratamento: Sistema de Saúde Mental

Transtorno Mental

Sumário

• Comorbidade psiquiátrica: expectativa e não exceção

• Suas conseqüências são profundas para o indivíduo, para a

sociedade e para os serviços

• Serviços integrados são a prioridade

• É uma área com enorme potencial de pesquisa

• Motivação do paciente

• Avaliação para individualizar o plano terapêutico

• Desenho do planejamento do tratamento de acordo

com as necessidades do tratamento

• Contínua avaliação e modificação do planejamento

do tratamento

• Técnicas de intervenção baseadas em evidências

Evidence-based treatment: Information for the service provider, Canadian Centre on Substance Abuse, 2006

Tratamento baseado em evidências:aspectos centrais

• Manutenção e suporte no pós-tratamento

• Tratamento com características singulares para

populações específicas

• Completa cobertura de serviços

• Abstinência X redução de danos

• Obstáculos do tratamento

• Características da porta de entrada dos progamas

• Treinamento e qualificação dos profissionais envolvidos

Tratamento baseado em evidências:aspectos centrais

Evidence-based treatment: Information for the service provider, Canadian Centre on Substance Abuse, 2006

Níveis de atenção

Dimensões de avaliação

Complicações clínicas

Gravidade da intoxicação/ abstinência

Complicações

psiquiátricas

Aceitação/ resistência ao

tratamento

Risco de recaída

Suporte social

Risco mínimo em todas as dimensões

Baixa gravidade de dependência e baixo

risco em suas complicações mas alto

risco de recaída

Risco moderado Alto risco

Ambulatório Ambulatório comsupervisão intensa

Internação domiciliar

Internação Hospitalar (EmergênciaUTI)/

Centro de tratamento

Considerações finais

• Não há consumo de substâncias psicotrópicas isento de risco

• Quanto maior uso de álcool e de outras drogas per capita mais problemas

• O uso nocivo e dependência do álcool e de outras drogas são muitas vezes sub-diagnosticados

• A contínua capacitação profissional é fundamental

• A permanente avaliação e incremento dos serviços é essencial para o monitoramento da efetividade e melhoria dos resultados

• Para cada $1 dólar investido em prevenção são economizados $10 em tratamento por transtornos por uso de álcool e outras drogas (Aos et al, 2001; Hawkins et al, 1999; Pentz, 1998, Spoth et al, 2002, NIDA, 2004)

• Para cada $1 dólar investido em tratamento $7 são economizados em saúde e problemas sociais (OMS, 2004)

Considerações finais

Obrigado!

jcdias.md@gmail.com

Tel./Fax: 21 2548-3616