Tratamento Interdiciplinar I Considerações Clínicas e Biológicas na Verticalização de Molares171

8/7/2019 Tratamento Interdiciplinar I Consideraes Clnicas e Biolgicas na Verticalizao de Molares171

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ResumoO presente trabalho tem por finalida-

de mostrar diferentes abordagens na ver-ticalizao de molares com aparelhos fi-xos e discutir, baseado em casos clni-cos, o tratamento ortodntico integrado

com outras especialidades. A verticaliza-o de molares uma terapia ortodnti-ca, muito utilizada em pacientes adultos,de grande validade para os procedimen-tos de prtese, periodontia e implante.Importantes benefcios podem ser con-seguidos durante a movimentao de mo-lares inclinados devido perda prema-tura de dentes posteriores, dos quais po-demos citar: paralelismo dos dentes queserviro de apoio prtese fixa ou re-movvel, obteno de espao edntuloadequado, eliminao ou reduo de de-feitos sseos verticais sem necessidadede procedimentos cirrgicos e melhorana proporo coroa-raiz em molares comenvolvimento periodontal. Confeccionan-do-se a prtese sobre dentes verticaliza-dos, seja ela fixa ou removvel, restaura-se a funo normal da mastigao, poisse mantm as foras oclusais direciona-das ao longo eixo dos dentes preservan-do dessa forma a sade periodontal1, 2.

INTRODUOA clnica ortodntica cada vez mais

vem sendo requisitada para trabalhar emconjunto com outras especialidades devi-do s imensas possibilidades de melhoriano prognstico de tratamentos integra-

dos que a movimentao dentria pro-porciona. Cabe ao ortodontista cada vezmais procurar conhecimentos relaciona-dos com as outras especialidades, princi-palmente com a periodontia, a prtese ea implantodontia, para que possa traaro melhor plano de tratamento para ospacientes. As oportunidades so muitas;pois alm da correo das ms oclusesde Cl I, Cl II e Cl III, dentrias ouesquelticas, que constituem a grandemaioria dos tratamentos ortodnticos,pode-se com movimentos especficos,como por exemplo, com o tracionamen-to coronal radicular, corrigir defeitos s-seos isolados, restaurar as distncias bio-lgicas periodontais, possibilitar a restau-rao de dentes traumatizados assimcomo preparar o futuro local para umimplante aproveitando-se um dente com-prometido periodontalmente. Da mesmamaneira, com a intruso possvel a re-abilitao do segmento poste-

Marcos dos Reis Pereira Janson *Reinaldo dos Reis Pereira Janson **Paulo Martins Ferreira ***

* Especialista em Ortodontia pela FOB-USP-BAURU.** Mestre em Reabilitao Oral pela FOB-USP-BAURU; Especialista em Periodontia pela FOB-USP-BAURU.

*** Master of Sciences em Periodontia pela Universidade de Boston, USA; Professor Doutor do Departamento dePrtese da FOB-USP-BAURU.

Tpico Especial

Palavras-chave:Tratamento interdisci-plinar; Verticalizaode molares; Pequenosmovimentos ortodn-ticos; Orto-perio.

Tratamento Interdiciplinar I: ConsideraesClnicas e Biolgicas na Verticalizao de MolaresInterdisciplinary Treatment I. Clinical and BiologicalConsiderations in Molar Uprighting

Marcos dosR. P. JansonReinaldo dosR. P. Janson

Paulo MartinsFerreira

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 3, p. 87-104, maio/jun. 2001 87


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rior antagnico em reas de perdaprecoce de dentes posteriores e cor-reo da topografia gengival de co-roas de dentes anteriores quandoestas se encontram desniveladas edesta maneira, enumera-se umagrande lista de movimentos espec-ficos que podem ser decisivos no pla-

nejamento de tratamentos integra-dos. Neste primeiro artigo ser abor-dada a verticalizao de molares, t-pico extremamente interessante tan-to pela movimentao em si comotambm pelos benefcios advindosdesta, e que apresenta grande inci-dncia no dia a dia do ortodontista.

FATORES RELACIONADOS:Geralmente os molares inclina-

dos apresentam etiologia semelhan-te, ou seja, em um determinado pe-rodo o paciente teve um ou maisdentes posteriores extrados, fre-qentemente primeiros molares in-feriores, por causas diversas taiscomo doena periodontal, fraturas,cries extensas, iatrogenias e outrosfatores e o espao resultante no foirestaurado. Como conseqncia, osdentes mais posteriores migram paramesial e os dentes mais anteriores

migram para distal criando um qua-dro tpico que envolve as seguintescaractersticas:

- Modificao da anatomia sseapor mesial dos molares: o dente deveser entendido (quando o periodontoest saudvel) como uma unidadedente-periodonto-osso, o que signifi-ca que qualquer modificao em seuposicionamento acarreta as mesmasmodificaes em seu periodonto; as-sim sendo quando este se inclina, leva

para um ponto mais apical a sua in-sero conjuntiva e esta leva consigoa crista ssea e conseqentemente amargem gengival, delineando situaoanatmica bem particular (Fig. 1 e 2).

- reas de impaco alimentarna regio entre os pr-molares: coma distalizao que ocorre nos pr-molares, abrem-se espaos entreestes e os alimentos so impactados

entrando assim em contato diretocom a regio das papilas, podendoacarretar inflamaes gengivais efuturas perdas sseas.

- Cries nas superfcies de contatodistal do segundo molar: devido difi-culdade de higienizao, decorrente doposicionamento dentrio, comum en-

contrar-se cries interproximais. (Fig. 2)- Extruso do dente antagonista:os dentes sem contato oclusal ten-dem a extruir, dificultando a recons-truo prottica. (Fig. 3)

- Alterao do espao edntulo:com a mesializao dos molares, ob-viamente h diminuio do espaoedntulo, e desde que este no sejareconquistado, as prteses ficaro es-teticamente inadequadas. (Fig. 4 e 5)

- Colapso oclusal, principalmentequando as perdas so bilaterais, oca-sionando trauma na regio dos dentesanteriores superiores: Para cada 1mmperdido de contato posterior d-se, emmdia, a diminuio de 3 mm na re-gio anterior3; observa-se tambm quena perda bilateral, os contatos dentri-os migram para mesial, pelo posicio-namento anterior da mandbula, oca-sionando toque dos dentes anterioresinferiores com os dentes anteriores su-

periores, determinando situao detrauma oclusal primrio com risco po-tencial de causar perdas sseas na re-gio anterior se este persistir por pero-dos de tempo prolongados. (Fig. 6 e7)

BENEFCIOS DA VERTICA-LIZAO DOS DENTES POSTE-RIORES

Como j foi amplamente divulga-do na literatura4,5, as reas de ten-so e presso do ligamento periodon-

tal norteiam as modificaes sseasinduzidas pelo movimento ortodn-tico ocasionando reabsoro e neo-formao sseas subseqentes. Naverticalizao obtm-se benefciosadvindos destas modificaes pecu-liares, e o processo facilmente vi-sualizado se novamente levar-se emconsiderao o aspecto de unidadedente-periodonto-osso alveolar. Du-

rante a verticalizao freqentemen-te obtm-se duas variveis de fora:uma no sentido distal e outra de ex-truso, sendo esta responsvel pelareduo da bolsa periodontal quan-do presente. (Fig. 8,9,10,11, 12A,B,13,14). Durante a extruso dent-ria, desde que haja sade periodon-

tal, com ausncia de inflamao econtrole da placa bacteriana6, tantoo osso alveolar quanto o periodontotendem a acompanhar o dente nosentido oclusal7, 8, 9,10, 11. BROWN12, em1973, realizou trabalho para avaliaro comportamento de bolsas periodon-tais localizadas na mesial de dentesinclinados aps a movimentao or-todntica. Foram selecionados paci-entes que apresentavam defeitos s-seos por mesial de molares inclina-dos, com profundidade mdia de 8,0mm, medidos da margem gengival aoosso, exibindo deposio de placabacteriana, inflamao gengival emodificaes proliferativas da arqui-tetura gengival. Dois grupos foramutilizados na pesquisa: no primeiro,chamado grupo controle, no qual aprofundidade mdia da bolsa era de6 mm, foram realizados procedimen-tos de raspagem e alisamento radi-

cular inicial e posteriormente contro-lados pelos mesmos procedimentosa cada 2 semanas, durante 7 meses.No segundo grupo, foram realizadosos mesmos procedimentos iniciais,porm em seguida foram iniciadas asverticalizaes destes dentes comaparelhos fixos. Os resultados encon-trados foram empolgantes. No gru-po controle houve reduo da bolsaem mdia de 1,0mm, enquanto queno grupo experimental houve uma

reduo de 0,38mm com os proce-dimentos iniciais e mais 3,12mmaps a movimentao ortodntica,totalizando reduo de 3,5mm. Averticalizao foi realizada em m-dia no tempo de 3 a 4 meses, per-manecendo em conteno por mais3 meses. Concluiu-se, com base napesquisa, que as modificaes favo-rveis na topografia ssea e gen-



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FIGURAS 1 e 2 - Inclinao dos molares para mesial, com modificao topogrfica gengival, que demonstra o conceitode unidade dente-osso-periodonto, ou seja, de acordo com o movimento dentrio, o osso e todo o periodonto desustentao tende a acompanh-lo. Nota-se que o mesmo desenho delineado no osso (Rx) pode ser visualizado nodelineamento das margens gengivais (setas maiores). A seta menor demonstra presena de crie incipiente nas superfciesdistal e mesial do ponto de contato dos molares.

FIGURA 3 - Extruso do primeiro molar superior direito,decorrente da ausncia do antagonista inferior.

FIGURAS 6, 7 - As perdas mltiplas bilaterais posteriores ocasionaram a migrao do contato oclusal para a regioanterior, causando trauma de ocluso nos dentes anteriores superiores e abertura de espaos entre eles.

FIGURAS 4, 5 - Prtese de tamanho inadequado, deficiente esteticamente e adaptada sobre dentes inclinados. O idealseria a verticalizao dos elementos inclinados, para posteriormente realizar a prtese.



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FIGURA 11 - Radiografia de segundo e terceiro molarinclinados, com modificao da topografia ssea e defeitovertical na mesial do segundo molar (seta peq.) e no terceiromolar leso de furca (seta escura) e na distal (seta grande).

FIGURA 12 - A) Rx da mesma rea no final do movimento de verticalizao dos molares. Notar o aumento da leso no terceiromolar, e incio de neoformao na mesial do segundo molar (setas). B) Rx 8 meses aps final do movimento e j com a prtesedefinitiva. O terceiro molar foi extrado. Observar o nivelamento que ocorreu no delineamento sseo e eliminao do defeito namesial do segundo molar, resultado exclusivo da movimentao dentria. No houve interveno cirrgica. Obs: Neste caso o idealteria sido extrair o terceiro molar antes da movimentao, pois poderia ter ocorrido abscesso periodontal no decorrer do tratamento.

A B

FIGURA 8 - Topografia sseamodificada devido inclinao mesialdo molar. Nota-se que o incio dainsero conjuntiva (IC), que pode serdetectada com a sonda periodontal(SP), delineia a posio do osso.

FIGURA 9 - Durante a verticalizaoocorrem dois vetores de fora, nosentido distal e de extruso,tensionando as fibras nestas direese conseqentemente induzindo novaconformao do tecido sseo (reaem destaque no osso).

FIGURA 10 - No final do movimentoobserva-se a topografia sseamodificada pelo osso neoformado (ON)e a estabilidade da insero conjuntivana mesma posio do incio (IC), nohavendo alterao na distncia emrelao juno cemento-esmalte(JCE), demonstrando o conceito deunidade dente-periodonto-ossoalveolar. (Diagramas modificados apartir de WISE, KRAMER24).



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gival se deu devido ao movimentotanto no plano horizontal (distal),quanto no vertical (extruso), e quebolsas infra-sseas de oito mm po-dem ser reduzidas em 3,5mm commovimentos de verticalizao.

interessante frisar que na pre-sena de inflamao, a relao ossoalveolar juno cemento/esmaltepode no ser mantida, resultando naperda de insero com aumento daproporo coroa/raiz, podendo ain-da criar ou agravar problemas defurca em dentes multirradiculares.2

BURCH et al.13, em 1992, realizoutrabalho estudando o comportamen-

to de 20 molares inferiores com le-so de furca submetidos ao movi-mento de verticalizao, por meio demedies de 40 locais especficos (20no aspecto lingual e 20 no aspectovestibular) pr e ps-ortodontia. Noaspecto vestibular, nove tiveramagravamento do quadro, um tevemelhora e dez no demonstraramalteraes e no aspecto lingual, novetiveram agravamento do quadro eonze permaneceram inalterados. Em

relao aos resultados o autor rela-ciona como possveis causadores doagravamento a higiene inadequada,presena de placa bacteriana na re-gio de furca e foras ortodnticasinadequadas, com grandes compo-nentes de extruso. Por isso, a te-rapia periodontal prvia ocupa pa-pel de extrema importncia nestassituaes, pois o preparo inicial, comreduo ou eliminao total da in-

flamao, condiciona a resposta fa-vorvel que pode ser atingida com omovimento ortodntico. O reconhe-cimento de arquitetura ssea pato-lgica essencial no correto plane-jamento dos casos; e embora noseja comum encontrar bolsas pro-fundas e defeitos sseos nas super-fcies distais de molares inclinadospara mesial, com ausncia de den-tes em sua rea distal, quando estesestiverem presentes e esta situaoocorrer, efeitos indesejados da ver-ticalizao podem incluir o agrava-mento destes defeitos. Ao detectar-seessas condies e decidir-se pela exe-

cuo do tratamento deve-se manterrgido controle da sade periodontalnesta rea, com raspagem e alisamen-to radicular freqentes, no intuito deevitar abscessos e edemas que porven-tura possam ocorrer14.

Avaliando o PeriodontoDoena periodontal um termo

geralmente usado para descrever do-enas inflamatrias provocadas porbactrias e que afetam as estruturas

de suporte dos dentes: gengiva, in-sero conjuntiva e osso alveolar15.

As duas principais caractersti-cas da periodontite, em contrastecom a gengivite so, pelo menos doponto de vista clnico, a perda deinsero conjuntiva e a perda s-sea. Para se obter avaliao satis-fatria, deve-se medir a severidadeda inflamao (sangramento du-rante a sondagem) e as mudanas

nos nveis de insero dos tecidosmoles (recesses, sondagem daprofundidade de bolsa, sondagemdo nvel de insero conjuntiva). Deuma maneira indireta pode-se tam-bm avaliar a situao periodontalradiograficamente; AKESSON etal.16, para testarem a confiabilida-de do exame radiogrfico no diag-nstico de doenas periodontais,realizaram estudo em 237 focos deleses periodontais, em 23 pacien-tes, utilizando radiografias panor-micas, periapicais e interproximais,e posteriormente essas reas foramsondadas com campo cirrgico

aberto para medir a distncia doosso ao plano oclusal. Tomadas asmedidas nas radiografias e no pr-prio local durante a curetagem, con-cluiu-se que a perda ssea era su-bestimada em 13% a 32% nas ra-diografias panormicas, 11% a23% nas interproximais e 9% a20% nas radiografias periapicais,ou seja, pelas radiografias as per-das sseas parecem menores do querealmente so, sendo portanto ne-

cessrio complementar-se sempre odiagnstico radiogrfico com a son-dagem clnica, antes do planeja-mento definitivo. Para obter-se ti-ma avaliao das condies perio-dontais, a sondagem do aspectomesial e distal do dente deve ser rea-lizada, em conjunto com a tomadade Rx periapical. Com fora de son-dagem normal, a ponta da son-da penetra at exatamente ou

FIGURA 14 - Vista lateral do caso finalizado onde pode-senotar o tamanho adequado para os pnticos, paralelismoentre as razes, e modificao da topografia gengival similarao que ocorreu no tecido sseo.

FIGURA 13 - Vista lateral do caso antes do tratamento.



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bem prxima das fibras mais coronaisda insero conjuntiva, dependendodas condies de sade do periodonto,como demonstrado por LISTGARTENet al.17. Considerando a melhora no as-pecto vertical da crista ssea aps omovimento de verticalizao, a deter-minao do nvel exato da insero

conjuntiva extremamente importan-te no intuito de antecipar as modifica-es subseqentes ao tratamento.

Cirurgias periodontais: Quandorealizar?

Cirurgias gengivais: Com respei-to ao movimento de verticalizao,poucas so as situaes onde, pre-viamente, torna-se necessrio inter-vir cirurgicamente no tecido gengi-val. H consenso na literatura18,19,20,21, em relao necessidade deenxerto gengival antes da movi-mentao ortodntica, que preconi-za este procedimento periodontal emreas que apresentam ausncia ouquantidade mnima de gengivainserida (menos de 2,0 mm) desdeque alguns fatores predisponentesestejam presentes, tais como: a) hi-giene bucal deficiente: reas compequena quantidade de gengiva

inserida esto mais propensas aapresentarem inflamaes, comconseqente perda de insero con-juntiva e recesso gengival. Duran-te o tratamento ortodntico a higie-nizao dificultada devido pre-sena de fios, bandas, braquetes edemais acessrios, piorando o prog-nstico dessas reas. b) direo domovimento: durante a inclinao dodente para vestibular, pode ocorrerdeiscncia ssea. Quando reas que

apresentam quantidade mnima degengiva inserida perdem seu supor-te sseo, o risco de recessogengival grande; c) dentes comrazes proeminentes, esto mais su-jeitos recesso, devido ao traumamecnico durante a escovao; d)reas que j apresentam discreta re-cesso gengival, tendem a se agra-var durante a movimentao orto-dntica. Portanto deve-se prestar

ateno a esses fatores para evitarproblemas durante ou aps o trata-mento. Se por acaso houver a ne-cessidade de interveno cirrgicagengival, deve-se aguardar um pe-rodo de pelo menos 60 dias paraincio da terapia ortodntica.

Correo cirrgica de defeitos s-

seos: Na verticalizao de molaresa ateno em relao a defeitos s-seos pr-existentes recai sobre es-tes dentes. Dentre os possveis de-feitos que podem ocorrer, os maiscomuns so: a) defeitos de furca:defeitos de furca podem ser classifi-cados22 como incipientes ou ClasseI, em que a perda horizontal noexcede um tero da largura do den-te; moderados ou Classe II, em quea perda horizontal dos tecidos pe-riodontais de sustentao excede umtero da largura do dente, mas noabrange a largura total da rea dabifurcao; ou avanados ou ClasseIII, em que a destruio periodontalhorizontal abrange toda a rea debifurcao de lado a lado. Estas le-ses requerem cuidados especiais empacientes sob tratamento ortodn-tico.20 Freqentemente, os molaresnecessitam de bandas com tubos e

outros acessrios que impedem oacesso furca durante a higiene pes-soal e instrumentao periodontalde controle. As leses de Classe Irespondem bem correo sseacirrgica. Os defeitos de Classe IIpodem ser tratados com enxertosseo e terapia regenerativa commembranas. importante salientarque o sucesso destas modalidadesde tratamento de furca est condici-onado altura do osso na mesial e

distal do dente envolvido. Se o ossona mesial e distal se apresentar nosnveis de normalidade o prognsti-co favorvel. J os defeitos deClasse III so mais difceis de seremtratados, com respostasimprevisveis quando submetidos aotratamento regenerativo. As solu-es para os problemas de furcaClasse III, no arco inferior, vo daconfeco de tneis de higienizao

entre as razes, separao dessase confeco de prteses unitrias. Noarco superior, leses de Classes II eIII podem ser tratadas com amputa-o de uma das razes, geralmentea mais afetada. A desvantagem des-ta alternativa que o tratamento en-volver ainda o tratamento endo-

dntico dos canais e restauraoprottica do dente. Defeitos de furcarequerem cuidados especiais duran-te a terapia ortodntica, pois podemapresentar agravamento do quadro.Baseado nisto, o ideal manter vi-sitas constantes ao periodontista acada 2 ou 3 meses dependendo dagravidade. Realizando controle ade-quado, esses defeitos tendem a semanter inalterados e podem e de-vem ser corrigidos depois de atingi-da a posio final e ideal do dente.

b) Defeitos de trs paredes sseas:podem ser tratados com terapia re-generativa, realizando-se enxerto s-seo autgeno ou algeno com mem-branas reabsorvveis ou no24

(Fig.15A, B,C,D). Quando ocorrer namesial do dente que ser movimen-tado, e optar-se pela cirurgia, previa-mente ao movimento ortodntico, nocaso de defeitos muito profundos,

conveniente aguardar de 8 a 12 me-ses para completa maturao sseae reorganizao dos tecidos periodon-tais e a ento iniciar a movimenta-o dentria.20 Nestas situaes, adeciso de cirurgia antes ou aps amovimentao deve ser tomada ana-lisando, junto com o periodontista,cada caso individualmente.

c) Defeitos hemiseptais: So de-feitos de uma ou duas paredes, fre-qentemente localizados ao redor de

dentes inclinados ou extrudos. Es-ses defeitos podem ser corrigidospela movimentao ortodntica,como o movimento de verticalizaode molares acompanhado de extru-so, que melhora ou restabelece to-talmente o nvel sseo12,24. Portan-to, na presena de defeitos hemisep-tais em dentes que sero movimen-tados, adequado aguardar o finaldo tratamento ortodntico, que in-



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variavelmente propiciar melhorasnas condies periodontais, esta-bilizar os dentes por pelo menos 8meses nas novas posies, paraento partir para procedimentosperiodontais cirrgicos que por ven-tura se faam necessrios.

Seleo do AparelhoNo processo de seleo do apare-

lho, deve-se levar em considerao otamanho do espao edntulo, quan-tos dentes necessitam movimentao,se o tratamento uni ou bi lateral, seexistem outros espaos no arco e se oobjetivo somente verticalizar deter-minados dentes ou modificar todo ocontorno e relacionamento interarcos.Desta forma pode-se criar um proto-colo para a seleo do aparelho base-ando-se nas seguintes variaes:

1) Quanto ancoragem:1.1) Movimentos unilaterais: Par-

tindo-se do pressuposto do uso deaparelhos fixos, (independente da tc-nica) convm utilizar-se como anco-

ragem at o canino do lado oposto,pois desta forma, envolve-se 3 pla-nos do arco e tem-se maior estabili-dade dos dentes de ancoragem. re-comendado realizar colagem passi-va nos dentes de ancoragem e co-lagem artstica (diagrama 1) somen-te nos elementos que sero movi-

mentados, limitando a movimenta-o queles que necessitam. Paramaior estabilidade e evitar efeitos co-laterais, recomendado tambm acolagem de fio .028 3x3 inferior.

Se houver diastemas entre pr-molares ou entre pr-molares e ca-ninos, pode-se envolver menos den-tes no movimento, pois lana-semo de molas de seco aberta quetrabalharo nos dois sentidos, paramesial fechando-se os espaos an-teriores e para distal no movimentode verticalizao. Enquanto os es-paos anteriores estiverem sendofechados a fora no se dissipa atra-vs dos pontos de contato, portan-to no se corre o risco dos caninossarem pela tangente. (Fig.17 C,D)

1.2) Movimentos bilaterais: Amovimentao sendo bilateral en-volve todo o arco dentrio, toman-do-se o cuidado de realizar cola-gem passiva nos dentes de anco-ragem, quando o tratamento serestringir ao movimento de verti-calizao. (Fig. 20B)

2) Quanto mecnica utilizada2.1) Espaos pequenos (1 molar,

1 molar e 1 pr-molar ou 2 pr-mola-res): Nestes casos podem ser utiliza-dos fios contnuos, iniciando-se comNiTi .014 por exemplo, dependendoda gravidade das inclinaes, e quan-do chega-se ao fio de ao inox .016utilizam-se as molas de seco aber-ta. Gradativamente, ao mesmo tem-po em que se aumenta o calibre dosfios , troca-se tambm as molas. Emmdia, so usadas molas de 6 a 7 mmmaiores que a distncia inter braque-tes e as ativaes realizadas a cada20 dias ou mais. (casos 1,2 e 3)

2.2) Espaos grandes (ausnciade 2 molares ou mais): nestes casos

C D

FIGURA 15 - A) Radiografia de defeito sseo na mesial do segundo molar inferior direito. B) campo cirrgico aberto,demonstrando a presena de defeito sseo de 3 paredes (vestibular, lingual e mesial). C) enxerto sseo autgeno narea do defeito D) evidncia radiogrfica da correo do defeito aps 9 meses.

BA



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a grande dificuldade de se utilizar fioscontnuos reside na interfernciaoclusal que invariavelmente acarre-ta quebras e tores nos fios. Poreste motivo a opo mecnica recaisobre os fios segmentados, com alaem u (Diagramas 2 e 3 e Fig.19Ce 20C.), que permitem movimenta-o efetiva, com poucas trocas defios e sem quebras e perda de tem-po. Na escolha do fio inicial, deveser levado em considerao a gra-vidade do mal posicionamento dos

dentes que sero verticalizados (ge-ralmente segundos e terceiros mo-lares). Fios redondos de grosso ca-libre (.018 ou .020) podem ser uti-lizados j de incio, uma vez que aativao dada pela extremidade dofio, e os dentes de ancoragem rece-beram colagem passiva. A intenonesses casos entrar o quanto an-tes com fios retangulares, pois comesses possvel realizar torque lin-

gual de coroa nos dentes de anco-ragem anteriores, minimizando efei-tos colaterais que porventura pos-sam ocorrer. importante salientartambm que um segundo ou tercei-ro molar isolado, alm de inclinadopara mesial, costuma estar tambmgirado para mesial e inclinado lin-gualmente. Portanto, para se ter umbom controle desta movimentao,o fio retangular o mais adequado.Os calibres variam, podendo ser uti-lizados desde os mais finos

.017x.025 at mais grossos.019x.025 em slots de .022x.030,o fio .021x.025 no recomenda-do porque ficaria difcil manter apassividade nos elementos de anco-ragem. (casos 4 e 5)

Aps a movimentao ortodntica,em todos os casos, o aparelho deve per-manecer como conteno at o mo-mento da confeco dos provisrios.O ideal remover o aparelho imediata-

mente antes do preparo dos dentes,para no dar tempo para que haja re-cidiva. No existe um tempo determi-nado que se deve esperar, aps o finaldo movimento, para confeccionar osprovisrios, porm recomenda-se umperodo de 30 dias aproximadamentepara que os dentes movimentados fi-quem mais firmes, pois estes costumamapresentar mobilidade s vezes exces-siva no final do tratamento.

CASOS CLNICOS

Os casos clnicos aqui apresen-tados tinhamcomo prioridade o res-tabelecimento da ocluso com tra-tamento prottico, e foram tratadosortodonticamente com a finalidadede melhorar o posicionamento den-trio dos pilares das prteses, nohavendo portanto a inteno de cor-reo de ms ocluses pr-existen-tes. Deve ficar claro que se houves-se disfunes envolvidas ou mesmo

DIAGRAMA - 2) Fio segmentado com ala em u. O fio deve ser confeccionadode modo que as dobras mesial e distal estejam bem prximas dos dentes,com a finalidade de evitar que alguma poro do fio fique suspensa no espaoedntulo, evitando-se desta forma tores e quebras durante a mastigao.3) As pores mesial e distal do fio devem estar no mesmo nvel, de modo quequando o fio for flexionado para dentro do tubo (em preto), as tenses geradasprovoquem movimento de verticalizao do molar (em vermelho).

DIAGRAMA 1 - CP) Na colagempassiva os braquetes so posicionadosde maneira que o fio utilizado entrepassivamente nos braquetes nosentido vertical, sem provocar tenses,para que no ocorra movimentosindesejados nos dentes deancoragem. Se os dentesapresentarem apinhamentos ourotaes, pode-se colar os braquetes

fora do centro mesio-distal da coroaou, se necessrio, realizar dobras deprimeira ordem para manter apassividade do fio tambm no sentidohorizontal. CA) Na colagem artstica,os braquetes so colados de acordocom certas regras, meio da coroa clnicapor exemplo, no intuito de alinhar enivelar todos os dentes do arco. Nestecaso, h movimentao de todos osdentes mal posicionados, e portantoo tratamento torna-se mais longo.

2

3

C P

CA



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FIGURA 16 A, B - Segundo molar inclinado para mesial devido perda do primeiro molar.

DC

FIGURA 16 - C) Vista frontal do aparelho instalado at o canino do lado oposto ao movimento; D) vista lateral ondepode-se notar a mecnica utilizada no incio do tratamento (ala em L) e colagem passiva no canino inferior direito.

desejo por parte do paciente de fa-zer um tratamento mais extenso,com correo integral de toda oclu-so, este poderia ser institudo damesma forma, com pequenas mo-dificaes principalmente referente colagem dos braquetes nos den-tes de ancoragem, que receberiam

desta forma colagem artstica.

Caso 1Paciente de 40 anos, com segun-

do molar inferior direito mesializadodevido ausncia do 46 e coroa fra-turada do 45 (Fig. 16 A,B). Foi rea-lizada colagem passiva dos braque-tes at o canino do lado oposto einiciado o tratamento com fio seg-

mentado .018 com ala em L

(Fig.16 C,D). Aps 2 meses foi mo-dificada a mecnica com o uso demola de seco aberta para comple-tar o movimento (Fig.16 E,F,G). Otratamento possibilitou a confecode prtese sobre os elementos 47 e44, com as razes paralelas e nohouve necessidade de endodontia

em nenhum dente (Fig. 16 H-J).

FE

FIGURA 16 - E) Vista lateral da complementao do movimento com molas de seco aberta (movimento) e de secofechada (ancoragem) para no agravar a rotao do canino. F) vista oclusal.



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FIGURA 16 - I) Vista frontal do trabalho finalizado e; J) radiografia periapical , onde observa-se o paralelismo entre asrazes e topografia ssea plana entre as mesmas. A raiz do segundo pr-molar foi extrada.

FIGURA 17 - A) Rx demonstrando inclinao dos pr-molares e; B) prtese de tamanho inadequado colocada sobredentes inclinados.

BA

FIGURA 16 - G) Final da verticalizao imediatamente antes do preparo para prtese; H) vista lateral da prtese finalizada.Nota-se que no houve alterao na ocluso devido utilizao de colagem passiva nos dentes de ancoragem.

HG

Caso 2Neste caso, o paciente de 48 anos

havia perdido o primeiro molar per-manente ainda na infncia e talvez

por isso, a disposio dentria li-geiramente diferente do usual, comespao entre os pr molares e o se-gundo pr-molar disposto ao ladodo segundo molar (Fig.17A). Haviauma prtese entre os dentes, pormquando foi realizada, na ausncia deespao edntulo adequado, um can-tilever foi disposto entre os dois pr-

molares inclinados, conferindo as-pecto esttico desagradvel, e riscode fratura do primeiro pr-molar(Fig.17B). O objetivo portanto era re-

cuperar o espao adequado para con-feco de dentes de tamanhos har-mnicos, assim como verticalizar asrazes para que a fora oclusalincidisse sobre o longo eixo dos den-tes. Como havia espaos entre o pri-meiro pr-molar e o canino (Fig.17C,D), no houve necessidade de an-coragem nos dentes anteriores, uma

vez que a fora derivada da mola deseco aberta para anterior, movimen-ta o pr-molar para frente e no exer-ce presso sobre o canino que, por

estar na curvatura do arco, teria ten-dncia de se deslocar pela tangente.O tratamento durou 3 meses e possi-bilitou a confeco da prtese com ta-manho ideal dos seus elementos (Fig.17F). Foi necessrio realizar o trata-mento endodntico do segundo pr-molar devido sensibilidade excessi-va relatada pelo paciente.(Fig.17E)



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FE

FIGURA 17 - E) Rx aps final do movimento,com paralelismo entre as razes e; F) nova prtese confeccionada comtamanho adequado dos dentes.

FIGURA 17 - C e D) Remoo das coroas e confeco de provisrios para facilitar a colagem dos acessrios. Como havia espaosentre o primeiro pr-molar e canino, foi possvel utilizar quantidade mnima de ancoragem, pois a fora para anterior gerada pelamola no atinge o canino, eliminando a tendncia de sada deste pela tangente que ocorreria se ambos estivessem em contato.

DC

Caso 3Paciente de 25 anos, relatou au-

sncia de mastigao do lado direito,devido a ocluso insatisfatria que sefazia presente. Os segundo e terceiromolares apresentavam-se inclinadospara mesial e extremamente voltadospara lingual, com os antagonistas su-periores ocluindo nas superfciesvestibulares.(Fig. 18A,B,C). Para a cor-reo, primeiramente foi institudo ouso de elsticos intermaxilares 3/16

por quatro meses (Fig. 18D) at pos-sibilitar a instalao de aparelhos fi-

xos (Fig. 18E,F) . Uma vez instaladoo aparelho fixo, colado passivo nosdentes de ancoragem, prosseguiu-secom o nivelamento at possibilitar ouso de fio retangular .018x.025, ne-cessrio para conferir torque vestibu-lar de coroa nos dentes. No final foiatingido bom posicionamento dent-rio, (Fig. 18G) e um pntico suspensofoi adaptado para servir de conten-

o at a confeco do trabalho final.As radiografias demonstram as mo-

dificaes do perfil sseo que ocorre-ram entre a posio inicial (Fig.18I),final do movimento (Fig.18J), 7 me-ses aps (Fig.18L) e 1 ano ps trata-mento, ficando evidente a demora comque ocorre a remodelao e minerali-zao do osso na mesial do dente ver-ticalizado e porque deve-se aguardarde 8 a 12 meses antes de realizar pro-cedimentos cirrgicos nestas reas.

BA

FIGURA 18 A, B - Vista lateral e oclusal de segundo e terceiro molares inclinados para mesial e lingual.



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FIGURA 18 - E) Posio conseguida s com o uso de elsticos (4 meses). Foi possvel um bom posicionamento vestbulolingual, porm ainda permaneciam inclinados para mesial. F) Incio da utilizao de aparelhos fixos, que durou mais 4meses. No final foi necessrio acrescentar torque vestibular de coroa.

HG

FIGURA 18 - G e H) vista lateral da posio final dos dentes, com os molares verticalizados e dente de estoque usadocomo conteno provisria.

DC

FIGURA 18 - C) No modelo pode-se observar a gravidade da inclinao para lingual e um fator favorvel para a mecnicaortodntica que foi utilizada, que a inclinao para vestibular dos molares antagonistas superiores. D) Incio doreposicionamento dos molares com utilizao de elsticos intermaxilares 3/16 cruzados entre os molares antagonistas.



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FIGURA 18 - I) Rx inicial (radiografia teve parte digitalizada devido manchas presentes na original). J) final domovimento ortodntico, L) 7 meses de conteno, M) 1 ano de conteno. importante observar nestas radiografias, aevoluo do processo reparador da neoformao ssea na mesial do segundo molar. A total maturao ssea na regioocorreu 1 ano aps a estabilizao, demonstrado claramente a necessidade de esperar um perodo de conteno de 8a 12 meses antes de qualquer interveno cirrgica na rea, pois do contrrio no se aproveita o potencial reparador domovimento de verticalizao dos molares.

M

I

L

J

Caso 4Paciente de 49 anos, apresentava

perda dos primeiros e segundos mo-

lares inferiores, bilateralmente, ocor-ridas h aproximadamente 10 anos.Os terceiros molares apresentavam-se acentuadamente inclinados paramesial com os segundos molares su-periores ocluindo nas suas facesdistais (Fig.19A-H). O caso foi indi-cado pelo protesista que pediu avalia-o quanto possibilidade de vertica-lizao dos terceiros molares, salien-tando que os mesmos constituam pe-as fundamentais na concluso do tra-

balho por estarem posicionados naextremidade do arco aps os espaosedntulos . Avaliando-se clnica eradiograficamente, observou-se que osdentes apresentavam boas condiesperiodontais tanto no aspecto gengival,sem sangramento e com boa faixa degengiva inserida, quanto sseo, noapresentando defeitos verticais profun-dos na face mesial. A preocupaomaior, quanto ao movimento que seria

realizado, era o posicionamento dafurca em relao ao osso, pois de am-bos os lados j se apresentavam ao n-

vel sseo (Fig. 19B-M), podendo-se su-por que com a pequena extruso quecaracteriza o movimento de verticali-zao pudesse haver exposio dasmesmas. Porm, se h osso e inseroconjuntiva na furca, estes sempreacompanharo o movimento. Meca-nicamente, optou-se por realizar a mo-vimentao primeiramente de um ladoe depois do outro, propiciando mais con-forto e evitando-se o descolamento debraquetes e quebra do fio, pois como a

mastigao d-se justamente nestarea foi possvel orientar a paciente arealizar mastigao unilateral enquan-to se trabalhava no lado oposto, comisso o tratamento transcorreu sem con-sultas intermedirias para reparos, di-minuindo deste modo o tempo de ca-deira. A mecnica utilizada consistiu nouso de fio NiTi .014 para iniciar o pro-cesso de movimentao e posteriormen-te fio .017 x .025 de ao inoxidvel

com ala em u , que oferece a possi-bilidade de pequenas ativaes na suaextremidade e tambm a vantagem de

fugir do plano oclusal evitando-se tor-es e quebras indesejadas. A existn-cia de provisrios na regio ntero-in-ferior, unindo-se o canino inferior es-querdo ao direito e portanto formandoum bloco para ancoragem perfeito(Fig.19L), possibilitou a utilizao defios segmentados com colagem de bra-quetes somente nos caninos, pr-mo-lares e terceiros molares, facilitando so-bremaneira a confeco e ativao dosfios. O tempo de tratamento para cada

lado foi de 3 meses. Logo aps consta-tado o posicionamento ideal, avaliadotambm pelo protesista, foram confec-cionados provisrios unindo-se os ter-ceiros molares aos pr-molares dandocom isso estabilidade aos novos posi-cionamentos dentrios. Durante a mo-vimentao foi realizado periodicamenteo desgaste na superfcie distal dos mo-lares para evitar o trauma oclusal(Fig.19D.)



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FIGURA 19 - A) Vista oclusal de terceiro molar inclinado devido perda do primeiro e segundo molares; B) Rx do dente.A seta indica o nvel da insero conjuntiva.

DC

FIGURA 19 - C) Incio da movimentao com utilizao de ala em u com fio retangular .017 x .025 e D) aps 3 meses, como dente j verticalizado. Notar o ajuste oclusal necessrio durante a movimentao, devido ao componente extrusivo do movimento.

FIGURA 19 - E) Provisrio confeccionado; F) Rx de controle de 6 meses aps o movimento. Notar a posio da inseroconjuntiva (seta) em comparao com a inicial. No houve deslocamento, a insero do dente no se modifica.

FE

FIGURA 19 - G) Dente do lado oposto na mesma situao; H) notar a severidade da inclinao, com o antagonistaocluindo sobre sua superfcie distal.

HG



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FIGURA 19 - I) Incio do movimento, com utilizao de fios contnuos e posteriormente foi utilizada ala em u no fioretangular. O amlgama pr-existente foi trocado por resina para possibilitar melhor adaptao da banda; J) final domovimento, com o dente verticalizado (4 meses).

L

FIGURA 19 L - Vista oclusal dos provisrios confeccionados.

FIGURA 19 M, N - Radiografias inicial e final (aps 6 meses). Houve necrose no dente 48, e portanto foi necessrio otratamento endodntico. As setas indicam o posicionamento da insero conjuntiva, que permanece a mesma.

NM

Caso 5

A paciente W.S., 27 anos, pro-curou tratamento odontolgico de-vido a dores constantes na regioda ATM. Durante o exame clnicoobservou-se a presena de mordidaaberta anterior esqueltica e ausn-cia dos primeiros e segundos mola-res inferiores bilateralmente e diag-nosticou-se desvio funcional da man-dbula para o lado esquerdo devidoao contato prematuro no segundo

pr-molar inferior esquerdo comocausa provvel da disfuno daATM. O tratamento foi iniciado comajuste oclusal para estabilizar a oclu-so e sanar o problema da dor e pos-teriormente foi institudo plano detratamento integrado com vrias es-pecialidades. A princpio foi plane-jado preparo ortodntico para cirur-gia ortogntica, com objetivo de sa-nar a mordida aberta anterior e es-

tabelecer as guias anterior e cani-no, e posteriormente restauraoprottica, porm a paciente declinouquanto cirurgia ortogntica devi-do a motivos financeiros e optou porrealizar somente a correo ortodn-tica do posicionamento dos molarese as prteses.

O tratamento ortodntico consis-tiu na bandagem dos molares e cola-gem direta de todos os dentes inferio-



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DC

FIGURA 20 - C) Vista lateral da mecnica utilizada desde o incio bilateralmente (ala em u). Foram utilizados somente dois fiosredondos de calibre .016 e.020 D) Posio final do dente do lado direito, imediatamente antes da confeco dos provisrios.Otempo de movimentao foi de 3 meses, porm o aparelho ficou como conteno mais 5 meses, por motivos financeiros.

FIGURA 20 E, F - Vista lateral direita e esquerda da prtese final. A mordida aberta anterior esqueltica foi discutida noplano de tratamento, porm como havia necessidade de interveno cirrgica, a paciente descartou a possibilidade.

FE

BA

FIGURA 20 - A) Modelo inicial com perdas bilaterais dos primeiros e segundos molares. B) Vista oclusal do aparelhoancorado em todo o arco inferior. Colagem passiva nos dentes anteriores.

res (Fig.20B), sendo que realizou-secolagem passiva do segundo pr-mo-lar inferior esquerdo ao segundo pr-molar inferior direito para que a movi-mentao nos elementos de ancora-gem fosse a menor possvel. A princ-pio utilizou-se fio redondo de ao ino-

xidvel .016 e .020, e posteriormen-te fio retangular .018x.025, todos comalas em u bilaterais (Fig.20C) Averticalizao dos terceiros molaresdemorou 3 meses, porm o aparelhopermaneceu na boca por mais 5 me-ses, aguardando a poca de confeco

dos provisrios. A reabilitao protti-ca do plano posterior foi finalizada, eno intuito de reduzir ao mximo a mor-dida aberta anterior, foram desgasta-dos os dentes posteriores, da a neces-sidade do tratamento endodntico dosterceiros molares. (Fig.20J)



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CONSIDERAES FINAISComo pde ser avaliado por meio

da literatura e apresentao dos ca-sos clnicos, a verticalizao de mo-lares uma terapia ortodntica mui-to til no tratamento interdisciplinar,possibilitando melhora nas condi-es periodontais dos dentes incli-nados tais como: a diminuio oueliminao de defeitos sseos de 1ou 2 paredes, melhora na propor-o coroa-raiz nos dentes compro-

metidos periodontalmente, delinea-mento correto da topografia ssea egengival e melhor acesso para con-trole da higienizao por parte dopaciente e tambm do periodontis-ta. Em relao ao tratamento res-taurador, possibilita confeco depnticos de tamanhos adequados epilares de prteses paralelos e verti-cais, permitindo que as forasoclusais incidam sobre o longo eixo

regras normais necessrias para oalinhamento e nivelamento de todosos dentes.

Em relao integrao com asoutras especialidades, todos devemestar envolvidos durante a fase deplanejamento, ortodontista, periodon-tista, protesista e implantodontista,para que se possa estabelecer o me-lhor plano de tratamento possvel. Po-rm quando os dentes a serem mo-vimentados apresentarem comprome-

timento periodontal, a interao como periodontista deve ser intensifica-da, tanto no ato do planejamento,precisando a necessidade de inter-venes cirrgicas antes ou depois deiniciar o tratamento ortodntico,como no preparo inicial e controle pe-riodontal durante a movimentao,sendo que o intervalo entre as con-sultas ser estabelecido de acordocom a gravidade de cada caso.

HG

FIGURA 20 - Radiografias do lado direito G) Inicial; H) final do movimento, 3 meses; I) conteno, 6 meses; J) 10meses, antes de a prtese ser definitivamente cimentada. Notar a evoluo da neoformao ssea, com a formao dotringulo de osso neoformado caracterstico deste tipo de movimento.

JI

dos dentes e diminuindo a necessi-dade de desvitalizao pulpar. Foidemonstrado, de acordo com os ca-sos clnicos apresentados, que a mo-vimentao ortodntica necessriarequer um perodo de tempo relati-vamente curto, de 3 a 6 meses emmdia, e a mecnica utilizada bas-tante simples, no requerendo mui-to tempo de cadeira. A opo pelacolagem passiva nos elementos deancoragem quando se tem por fina-

lidade somente a verticalizao dedeterminados dentes, decorre dapossibilidade de manter a movimen-tao em locais especficos, diminu-indo o tempo de tratamento e os efei-tos colaterais. No caso de tratamen-tos extensos, onde sero tratadasms ocluses pr-existentes nos ar-cos superior e inferior, pode-se utili-zar a mesma mecnica, porm acolagem dos braquetes obedecer as



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Endereo para correspondnciaMarcos dos Reis Pereira JansonRua Saint Martin 22-23 Altos da CidadeCEP: 17048-053Bauru So PauloE-mail: [email protected]

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Abstract

The present paper is intended toshow different ways to accomplish themolar uprighting movement with fixedappliances, and discuss, based on theliterature and clinical cases, the inter-disciplinary treatment. Molaruprighting is an orthodontic therapy,

very useful in adult patients, and im-portant for prosthetic, periodontal and

implant procedures. Many improve-ments can be accomplished duringmolar uprighting, like obtaining par-allelism of the roots that will supportprosthesis, the gaining of proper eden-tulous space, elimination or reductionof vertical bone defects without the

need of surgical procedures in this wayalso obtaining a better crown-root ra-

tio of periodontally involved molars.With parallel roots, the oclusal forcesare directed to the long axes of theteeth, allowing good function and pre-serving the periodontium.

Key-words: Interdisciplinary treatment;

Molar uprighting; Minor tooth movement;Limited orthodontics.

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Tratamento Interdiciplinar I Considerações Clínicas e Biológicas na Verticalização de Molares171