Trombovembolismo Em Felinos Valéria Marinho

11/06/2014

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TROMBOEMBOLISMO EM FELINOS

TRATAMENTO EMERGENCIAL E

CONSERVATIVO

Curso de Emergências Cardiovasculares

em Cães e Gatos

Valéria Marinho Costa de Oliveira

DEFINIÇÃO

Oclusão de vaso provocado por coágulo formado

em um outro ponto do sistema cardiovascular

Artéria periférica especialmente membros

Na maioria das vezes provenientes de átrio esquerdo,

em cardiomiopatias felinas com ou sem ICC

MAS NEM SEMPRE!

Hipertireoidismo e neoplasias

PREVALÊNCIA

Prevalência e estatísticas

Desconhecida na população total

0,3 -0,7% de gatos atendidos em clínicas e hospitais

69%-90% dos casos ocorrem em gatos com cardiopatias

Ocorre em 12 a 28% dos casos de CMH

Ocorre em 27% dos casos CM não classificada

Menos comum

CM arritmogênica

Fibrilação atrial

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PREVALÊNCIA

Prevalência e estatísticas

Aumento atrial esquerdo é um dos principais fatores de

risco

Gatos com TEA apresentam AE maior que os com ICC

90% dos casos apresentam trombo na aorta terminal

Machos mais afetados

Idade média entre 8-9 anos

FISIOPATOLOGIA

Tríade

Injúria e disfunção endotelial

↑ pressão intra-atrial ↓ a expressão de trombomodulina ↑trombina

Ativação plaquetária

Estase sanguínea

PATOFISIOLOGIA

Trombo em AE ou aurícula E

Podem permanecer estatísticos

Não causam manifestações clínicas

Podem crescer

Interferir com o esvaziamento atrial

Podem se soltar parcial ou totalmente: EMBOLISMO

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PATOFISIOLOGIA

Embolização

Normalmente para a via de menor resistência

Aorta

Isquemia de membros pélvicos

Se pequeno o suficiente

Artérias femurais ou braquiais

Isquêmia de apenas um membro

Artéria renal

Insuficiência renal

Presença de trombo embolizado inibe a

formação de circulação colateral

Liberação pelo trombo de tromboxano A2 e

serotonina vasoconstricção

CONSEQUÊNCIAS

Isquemia e hipoxemia local Anaerobiose:

glicólise formação de lactato acidemia

depleção dos estoques de ATP falha na bomba de membrana celular

extravasamento de K para o interstício

entrada de Na e H20, Ca e Cl edema e morte celular

Produção de substâncias inflamatórias e moléculas de adesão Inativação do óxido nítrico e prostaciclinas vasoconstricção e

agregação plaquetária

Formação de ROS e injúria oxidativa

COMPLICAÇÕES

Reperfusão

Pior que a isquemia

Circulação re-estabelecida

Substâncias tóxicas e mediadores inflamatórios adentram a

corrente circulatória

Liberação de potássio na cc hipercalemia bradiarritmias

Disponibilidade de O2 para formação de ROS

peroxidação lipídica em membrana celular aumento da

permeabilidade de membrana e morte celular

Formação de óxido nítrico (pela enzima NOS que requer O2)

Vasodilatação importante hipotensão

Neutrófilos

Geração de ROS e liberação de enzimas proteolíticas

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COMPLICAÇÕES

ICC

Aumento da pós-carga

Aumento da sobrecarga de pressão

Aumento da pressão intra-atrial esquerda

Edema pulmonar

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Aparecimento súbito

Sopro, ritmo de galope ou arritmias são comuns

Taquipneia, distrição respiratória e crepitação

2/3 apresentam ICC concomitante

40% não apresentam alterações na auscultação



Dor e estresse

Vocalização

Taquipneia

Paresia/paralisia de membros

pélvicos bilateral (maioria)

pélvico unilateral

torácico unilateral

Perda de sensibilidade distal

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Aparecimento súbito Embolização de artérias

periféricas

Pulso femoral ausente

Retorno frequente do pulso em 3-5 dias

Extremidades frias pálidas ou cianóticas

Mm tíbio cranial/gastrocnemius podem estar firmes

Hipotermia (até 72%)

Sinais de ICC

prognóstico ruim

De Francesco.Vet Clin Small Anim 43 (2013) 817–842



Outros locais (cérebro e mesentério)

Sinais inespecíficos

dor abdominal

gastrenterite

sinais neurológicos centrais

DIAGNÓSTICO

Diferencial

Doença medular

Lesão aguda medular

Hérnia de disco

Neoplasia medular

Diagnóstico definitivo

Reconhecimento do êmbolo

Determinação da causa

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DIAGNÓSTICO

Avaliação do fluxo sanguíneo

Palpação

Pulso femural

Doppler

Artéria dorsal podal ou palmar

Fluxos podem ser fracos ou indetectáveis em situações

de má perfusão por hipovolemia ou hipotensão

IMAGEM

Ecocardiografia

A maioria apresenta dilatação AE

Disfunção sistólica de AE e VE e dilatação VE

Contraste espontâneo

Presença de trombo

Olhar aurícula esquerda

Imagem cedida por Cristina Torres Amaral – Ketter Imagem cedida por Cristina Torres Amaral – Ketter

IMAGEM

US abdominal

Trombo em aorta (casos recentes)

A ausência de trombo na aorta não exclui a possibilidade de trombo em casos com mais de 24 horas de duração

Tomografia contrastada

e em casos de ausência de CM

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RADIOGRAFIA

Pode ser normal se a doença

base não for cardíaca

Cardiomegalia em 80%

Aumento atrial

Opacificação interstício-

alveolar

Edema pulmonar

Formações torácicas

Trombo neoplásico

EXAMES LABORATORIAIS

Hiperglicemia (estresse)

Azotemia Pré-renal

Renal (trombo de a. renal)

Creatina quinase elevada

Hipercalemia Reperfusão


Pode haver hipocalemia, hiponatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia

D-dímeros Elevação em 50% dos casos

Testar níveis de hormônio tireoideo

MANEJO AGUDO

Taquipneia pode ser por dor!!!

Muitos em ICC Oxigênio

Acesso venoso assim que possível Furosemide

Fluidoterapia

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MANEJO AGUDO

ANALGESIA!!!!!

Metadona

0,6 mg/kg IV lenta cd 4-6 horas

Analgésico potente

Comece com doses baixas até efeito

Fentanil

3-5 µg/kg IV lenta seguida de infusão contínua 2-5 µg/kg/hora

Analgésico potente

Comece com doses baixas até efeito

Buprenorfina

0,02 mg/kg IV ou IM a cd 6 horas

não controla dor grave

MANEJO AGUDO

Furosemida

Iniciar se possível após radiografia

1-2 mg/kg a cada 2- 8 horas (máximo de 6 mg/kg/dia)

Risco de piora da perfusão

Inotrópicos positivos e vasopressores

Choque

Pimobendan ou dobutamina

Pode piorar obstrução dinâmica

SUPORTE

Fluidoterapia

Manter fluxo renal e hepático

Avaliar grau de hidratação

Auxílio na eliminação de toxinas secundárias à isquemia

Com cuidado: risco de congestão (>ia CM de base)

Se em ICC não fazer, a princípio

Correção de desequilíbrios eletrolíticos e ácido-base

Hipercalemia (> 8mE/l)

1 ml/kg de dextrose a 25% in bolus +/- 0,5 UI/kg de insulina regular

Em refratários:

bicarbonato de sódio 0,5-2 mEg/kg IV em 30 minutos

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TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO

Remoção do coágulo

Terapia tromboembolítica

Uso de anticoagulantes e plaquetários

?

TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO

Cirúrgico

Remoção do coágulo

Atualmente não recomendado

Difícil remoção

Síndrome de reperfusão grave

Índice de mortalidade não são menores que manejo

medicamentoso

AGENTES TROMBOLÍTICOS

Indicações

Dissolução de coágulo intra-atrial

Risco de embolismo

Dissolução de trombo

Não recomendado na maioria dos centros de

referência

Síndrome de reperfusão grave

Risco de hemorragias

Sem diferença de sobrevida nos casos de TEA

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Estreptoquinase

Forma complexo estável com plasminogênio

mudança de conformação formação de plasmina

independe de fibrina e liga-se ao plasminogênio

plasmático livre estado lítico sistêmico risco de

hemorragia

90.000 UI por gato em infusão por 20 - 30 minutos e

após 45.000 por hora por 3 – 6 horas

Sem diferença em taxa de sobrevida em TEA

comparado à terapia convencional


Ativador de plasminogênio tecidual recombinante

Ativação do plasminogênio formação de plasmina lise de

coágulo

Induz ação mais rápida do plasminogênio ligado à fibrina no local de injúria

Ligação menor com plasminogênio plasmático livre

Muito pouco utilizado, pouco recomendado

Utilização em até 3-6 horas da ocorrência de TEA

Dose: 0.75 mg IV bolus,seguido de 2.5 mg IV por 30 min, 1.75 mg IV por mais 1 h

(5 mg total)

Iniciar heparina só após suspender infusão

Sem diferença em taxa de sobrevida em TEA comparado à terapia convencional

AGENTES ANTICOAGULANTES

Warfarina

Inibe a ativação de fatores de coagulação IIa

(trombina), VII, IX e X

Heparina

Inibe a ativação de fatores II e X

Menos potente: IX, XI e XII

Não fracionada

Baixo peso molecular

Moléculas pequenas

Inibem fator Xa, mas não são capazes de inibir trombina

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Warfarina

Alta afinidade com proteínas farmacocinética e

farmacodinâmica imprevisíveis

Eficiência e riscos de difícil monitorização

Tempo de protrombina

Diferença entre reagentes e lotes padronização INR

INR entre 2,0 e 3,0

Risco de hemorragia qualidade de vida ruim

Visitas frequentes para coleta

Necessidade de mobilidade limitada do paciente


Warfarina

Dose:

0,06 -0,09mg/kg; dia

0,25 -0,5 mg/gato sid VO

Ausência de estudos que mostrem superioridade frente

a outros agentes AC ou AP

NÃO RECOMENDADA


Heparinas não fracionada (HNF)

Mecanismo de ação

Aumentam a atividade inibitória da anti-trombina (AT)

Causam a liberação de fator inibidor de via tecidual

pelas células endoteliais

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Heparina não fracionada

Ligam-se a várias proteínas

Uso IV

Imediata ação

Em casos críticos (presença de proteínas de fase

aguda da inflamação)

Resposta dose-dependente variável

Necessidade de monitorização continuada

Maior potencial de anticoagulação excessiva



Dose para tromboprofilaxia

100- 250 UI/kg IV seguido de 50- 200 UI/Kg SC qid

Ou

100 UI/kg IV ,seguido de infusão contínua de 600 UI/kg/dia

NÃO USAR IM


Monitorização de tratamento HNF

Tempo de tromboplastina ativada parcial (TTPa)

Ideal: aumento de 1,5 a 2,0 vezes

Extrapolado da medicina humana e não validado em cães e

gatos

Reagentes diferentes com TTPa variáveis entre os mesmos

Efeito in vitro pode não ser igual ao in vivo

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Heparina de baixo peso molecular

Grupo heterogêneo

Potência, biodisponibilidade e tendência a acúmulos

variáveis

Inibição de fator Xa maior que de trombina

Ligam-se menos a proteínas: biodisponibilidade e

farmacocinética mais previsíveis

Duração maior de efeito

Menor incidência de efeitos colaterais


Heparina de baixo peso molecular

Estudos in vivo não mostraram o mesmo efeito

anticoagulante sustentado nos in vitro

Enoxaparina

Ação antiXa/antitrombina = 3,3

Dose: 1 mg/kg SC bid a tid

Daltaparina

Ação antiXa/antitrombina = 2,0

Dose: 100 UI/kgSC bid

Monitorização

Teste cromogênico anti-Fator Xa

Não reflete necessariamente ação in vivo

Ação anti-trombina

AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS

Antagonistas do tromboxano

Aspirina

Antagonistas do receptor adenosina-difosfato

Clopidogrel

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Antagonistas de tromboxano Aspirina

Inibe a ciclooxigenase 1

Doses baixas: inibe síntese de tromboxano A2 (plaquetas e rins)

Tomboxano A2: potente agonista plaquetário

Dose altas: inibe a síntese de prostaciclina (produzida pelo endotélio)

Prostaciclina: potente inibidor plaquetário

Recomendado para gatos em risco ou com TEA

81 mg/kg/gato a cd 72 horas

Eficácia questionável

Efeitos adversos GI em 25%

5 mg/gato a cd 48-72 horas

Efeitos similares à alta dose e com menos efeitos


Antagonistas de receptor de difosfato de

adenosina-difosfato

Tienopiridinas

Clopidogrel, ticlopidine, prassugrel

Pré-drogas sem atividade antiplaquetária

Metabólito tiol ativo

Início de ação mais lenta


Clopidogrel em gatos

Usado na prevenção de TEA em pacientes de risco ou

na retrombose

Usado para prevenção de aumento do coágulo no

episódio agudo

Rápida absorção oral

Ação máxima em 3 dias

Ação cessa em 7 dias após suspenso

Dose: 75 mg/gato/dia dose inicial e então 18,75

mg/gato/dia

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MANEJO AGUDO


Heparina (NF ou BPM) isolada ou em associação a clopidogrel

e/ou aspirina

Efeito de terapia antiplaquetária precoce não foi avaliada

c

MANEJO AGUDO

Heparina não fracionada no início do quadro

e/ou

Clopidogrel e/ou aspirina o mais rápido possível

MANEJO

Cuidados adicionais

Evitar fazer venopunção nos membros afetados

Esvaziamento de bexiga

Monitorização de ritmo contínua

Arritmias por reperfusão

Fisioterapia passiva de membros afetados

Temperatura ambiente morna

Cuidado com dispositivo de aquecimento

Limpeza das feridas

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EVOLUÇÃO

Dor 24 a 48 horas

Reperfusão 2 a 3 dias

Necrose Pele e músculos

Casos graves: perda de dígitos e extremidades

Primeiras 2 semanas

Pulso femural Retorno frequente em 3 a 5 dias

Paresia/paralisia Pode ser reversível

Até 8 semanas ou mais

MANEJO CRÔNICO

Objetivo: diminuir risco de retrombose

Monoterapia ou terapia combinada

Aspirina e clopidogrel

MANEJO CRÔNICO

FAT CAT STUDY (Feline Arterial Thromboembolism:

Clopidogrel vs Aspirina Trial)

Daniel Hogan

Estudo multicêntrico prospectivo

72 gatos com episódio anterior de tromboembolismo 1 a 3 meses

antes

Grupos Clopidogrel (18,75 mg) e Aspirina (81 mg/gato a cd 3 dias

Seguimento de um ano

Morte de causas cardíacas e não cardíacas e retrombose

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MANEJO CRÔNICO

FAT CAT STUDY (Feline Arterial Thromboembolism: Clopidogrel vs Aspirina Trial)

Resultados

Um gato de cada grupo retirado por intolerância ao medicamento

Retrombose

Aspirina: média de 192 dias

Clopidogral > 365 dias

Retrombose ou óbito por causa cardíaca


Clopidogrel: média de 346 dias

Mortalidade de causa cardíaca mais não cardíaca


Clopidogrel: 248 dias

Grupo Clopidogrel sobreviveu mais tempo

8 meses a mais

CURSO E PROGNÓSTICO

Melhora ocorre em dias a semanas

10-15% tem lesão músculo esquelética

permanente

Recorrência em 35% a 50% dos casos

CURSO E PROGNÓSTICO

Cerca de 61% ou mais são eutanasiados no momento do primeiro atendimento

Entre os não eutanasiados em 24 horas, cerca de 45% sobreviveram mais que 7 dias

Morte em até 7 dias(com ou sem eutanásia) Hipotermia

Falha em receber AAS e clopidogrel

Expectativa de vida

Semanas a mais que 12 meses Cerca de 10% atinge mais que 12 meses de sobrevida entre

os não eutanasiados

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OBRIGADA !

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