TUBERCULOSE

Profª: Cláudia de Mendonça Souza

Depto Patologia

Faculdade de Medicina

Universidade Federal Fluminense

Microbiologia Clínica

Tuberculose▪ Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis.

Uma das doenças mais antigas e conhecidas que acometem os seres humanos.

Doença infecciosa grave, com alta taxa de mortalidade, se não tratada adequadamente.

Notificação obrigatória.

Em geral afeta os pulmões, mas pode acometer outros órgãos em até um terço dos casos.

▪ Estima-se que um terço da população mundial infectada pelo bacilo da tuberculose (5% doença ativa).

Países Desenvolvidos: Infectados ---------> 382.000.000 (21%) Casos novos ------> 470.000 / ano (5%) Incidência ----------> 23 / 100.000 / ano Mortalidade --------> 2 / 100.000 / ano Óbitos ---------------> 40.000 / ano (1,3%)

Países em Desenvolvimento: Infectados -------> 1.328.000.000 (79%) Casos novos -------> 7.530.000 / ano (95%) Incidência -------> 171 / 100.000 / ano Mortalidade --------> 60 / 100.000 / ano Óbitos ----------------> 2.960.000 / ano (98,7%)

Tuberculose: um grande problema social

O Brasil ocupa a 19ª posição em registros de casos de tuberculose.

Considerada a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil.

Estima-se que 40% dos indivíduos infectados por HIV são coinfectados por M. tuberculosis.

No Rio de Janeiro, a incidência de casos de tuberculose é de 70,8/100.000 e a taxa de mortalidade é duas vezes maior que a nacional.

Tuberculose

29%

7%

11%4%

49%

SE

NE

N

S

CO

Casos novos de TB – Brasil, 2000

Total: 82.249 casosTotal: 82.249 casos

Fonte: SINAN / ATPS – FUNASAFonte: SINAN / ATPS – FUNASA

Desnutriçãoalimentar

Desnutriçãoalimentar

Etilismo e outros vícios

Etilismo e outros vícios

InfecçõesassociadasInfecções

associadas

Comorbidades associadas

Comorbidades associadas

Serviços deSaúde precários

Serviços deSaúde precários

Habitaçãoruim/inexistente

Habitaçãoruim/inexistente

Famíliasnumerosas

Famíliasnumerosas

Aglomeraçãohumana

Aglomeraçãohumana

Educaçãoprecária

Educaçãoprecária

Renda familiarbaixa

Renda familiarbaixa

Fatores associados à Tuberculose

MULTI DROGA

RESISTÊNCIA

MULTI DROGA

RESISTÊNCIA

COINFECÇÃO

TB-HIV/AIDS

COINFECÇÃO

TB-HIV/AIDS

Aumento da pobreza

Fatores de re-emergência da TB

DoentesDoentes

Baciloscopia positiva

Baciloscopia positiva

Sem confirm.baciloscópica Sem confirm.baciloscópica

Extra-pulmonares

Extra-pulmonares

Extra- pulmonares

Extra- pulmonares 85%

15%

10%

15%

Sem confirm.baciloscópica Sem confirm.baciloscópica

Baciloscopia positiva

Baciloscopia positiva

Formas pulmonares

Formas pulmonares

Maiores de 15 a Maiores de 15 a

Formas pulmonares

Formas pulmonares

Menores de 15 a

Menores de 15 a

90%

85%

70%

30%

20%

80%

Fonte: Gerhardt, G - 1985Fonte: Gerhardt, G - 1985

Tuberculose no Brasil segundo a idade e a forma clínica

O complexo “Mycobacterium tuberculosis”

M. tuberculosisM. tuberculosis

M. bovis M. bovis

M. africanumM. africanum

M. microtiM. microti

M. canettiM. canetti

Bacilo imóvel não esporulado

Parede com muitos lipídios

Ácido-álcool resistenteÁcido-álcool resistente

Aeróbio (transmissão aerógena)

Parasita intracelular

Crescimento lento

Dormência por longo tempo

Resistente a agentes químicos

A transmissão da TB: aerógena

Contato

O contágio na tuberculoseO contágio na tuberculose

Foco

Forma pulmonar

Bacilífera (BAAR+)

Vigor da tosse

Proximidade

Continuidade

Ambiente

Patogenia da Tuberculose

Infecção ≠ Doença ativa

5 – 10%

Fatores do Hospedeiro: faixa etária, etnia, status Fatores do Hospedeiro: faixa etária, etnia, status imunológicoimunológico

Fatores do Microrganismo: carga total de Fatores do Microrganismo: carga total de bacilos, virulência da cepabacilos, virulência da cepa

Imunidade na Tuberculose

▪▪ Imunidade natural:

- Sistema muco-ciliar

Imunidade adquirida:Imunidade adquirida:

- - Mediada por células macrófagos / linfócitos TMediada por células macrófagos / linfócitos T

Implante do bacilo

Reaçãogranulomatosa

TB Primária

Patogenia da Tuberculose Primária

- Deficiência da Deficiência da imunidade imunidade

- Carga infectanteCarga infectante

Cicatrização, Calcificação, Latência.

90%

10%

Implante do bacilo

Focolatente

Reaçãogranulomatosa

Reinfecçãoexógena

Reativaçãoendógena

Doença Ativa

Patogenia da Tuberculose Secundária

-NeoplasiasNeoplasias

- QuimioterapiaQuimioterapia

- AIDSAIDS

Miliar pós-primária(nódulos

grosseiros ecoalescentes)

Tuberculose SecundáriaLiquefaçãodo cáseo eformação

de cavidade

A possibilidade de sua ocorrência:

(antecedentes epidemiológicos)Contato íntimo, Grupos de riscos

A possibilidade de sua ocorrência:

(antecedentes epidemiológicos)Contato íntimo, Grupos de riscos

Avaliar

M. tuberculosis:(diagnóstico microbiológico)

Baciloscopia, Cultura, Biologia molecular

M. tuberculosis:(diagnóstico microbiológico)

Baciloscopia, Cultura, Biologia molecular

Identificar

A busca de indícios do bacilo:Clínica, Radiologia, Teste

tuberculínicoHistopatologia

A busca de indícios do bacilo:Clínica, Radiologia, Teste

tuberculínicoHistopatologia

Considerar

Diagnóstico da tuberculose

Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar

História Clínica

- - Contato com pessoa com tuberculoseContato com pessoa com tuberculose

- Sintomas e sinais sugestivos:- Sintomas e sinais sugestivos:

Tosse e escarro por mais de 4 semanasTosse e escarro por mais de 4 semanas

EmagrecimentoEmagrecimento

Febre vespertina e sudorese noturnaFebre vespertina e sudorese noturna

História ClínicaHistória Clínica

- - História de tratamento anterior para tuberculoseHistória de tratamento anterior para tuberculose

- Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de TB - Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de TB

Diabetes Mellitus

Infecção pelo HIV

Neoplasias

Etilismo

Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar

Radiografia de Tórax

Prova Tuberculínica (PPD)▪Teste intradérmico utilizado para a avaliação do status

imunológico do hospedeiro contra o M. tuberculosis

▪ Se positivo, pode indicar infecção prévia, não sendo capaz de distinguir o indivíduo infectado do doente

Indicações: - Avaliação de resposta à vacinação por BCG

- Triagem de contactantes com TB pulmonar ativa

▪ Resultados falso - negativos

- Infecções e vacinações com vírus vivos

- Alterações metabólicas e uso de drogas

- Estresse

- Idade

Prova Tuberculínica (PPD)

Resultados - 0 – 4 mm: Não reator

- 5 – 9 mm: Reator fraco

- ≥ 10 mm: Reator forte Infectados e BCG recenteInfectados e BCG recente

Não infectados e anérgicosNão infectados e anérgicos

Infectados por BK, atípicas, BCGInfectados por BK, atípicas, BCG

▪ Pacientes HIV+, inicialmente não reatores, deverão ter sua prova tuberculínica repetida, após melhora

clínica com o uso de anti - retrovirais

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:

Baciloscopia

Cultura

Métodos Moleculares

Tuberculose

Baciloscopia

▪ É a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em esfregaços de amostras

- Escarro

- Lavados brônquico e bronco – alveolar

- Urina e outros líquidos

- Secreções ganglionares

▪ Identifica a maioria dos casos bacilíferos

▪ Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento

▪ Execução rápida, fácil e de baixo custo

Lavado gástrico

Indução de escarro por nebulização

A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de

transmissão da doença.

Baciloscopia

Ziehl - NeelsenZiehl - Neelsen

Critérios para leitura dos resultados da baciloscopia, padronizados para o método de Ziehl-Neelsen pela OMS

Em amostras de escarro, quando:

► não são encontrados BAAR em 100 campos = negativo

► 1 a 9 BAAR em 100 campos = quantidade de BAAR encontrada

► 10 a 99 BAAR em 100 campos = positivo +

► 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos = positivo ++

► mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos = positivo +++

Em outras amostras, quando:

► não são encontrados BAAR = negativo

► encontrados BAAR em qualquer quantidade, em 100 campos = positivo

Cultura▪ Método bacteriológico mais sensível para o diagnóstico de

TB pulmonar e extrapulmonar

▪ Permite identificação da espécie e realização de testes de sensibilidade (20-28 dias)

▪ Indicações:- Casos pulmonares suspeitos, negativos à baciloscopia

- Formas paucibacilares extrapulmonares

- Espécime de paciente soropositivo para o HIV/AIDS

- Todos os casos de retratamento após falência ao esquema RHZ, ou recidiva ou reinício após abandono

- Suspeita de resistência às drogas

- Suspeita de micobacteriose não tuberculosa

Cultura

▪ Meio de cultura: Lowestein– jensen

Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28º dia de incubação

▪ Indicações dos testes de sensibilidade:

- Falência de tratamento

- Retratamento

- Suspeita de resistência primária

- Contato com paciente resistente

Métodos Moleculares

▪ PCR, sondas, sequenciamento de DNA

▪ Não deve ser indicado para amostras de pacientes que já estão em tratamento, uma vez que o método não diferencia bacilos vivos de mortos

Apenas para amostras de escarro

83 – 97% de sensibilidade em amostras BAAR+ 83 – 97% de sensibilidade em amostras BAAR+

40 – 73% de sensibilidade em amostras BAAR-40 – 73% de sensibilidade em amostras BAAR-

▪ Permite o diagnóstico de Tuberculose em período de apenas algumas horas

▪ Custo elevado

A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas infectadas evoluam até a doença.

Existem três regras básicas em relação ao tratamento:

Associar pelo menos três medicamentos; Tempo prolongado de tratamento; Regularidade na tomada da medicação.

Tratamento

Tratamento

Antes da Antibioticoterapia

A partir de 1880: reconhecimento que a doença era contagiosa

Pessoas eram encaminhadas para sanatórios (isolamento) 75% morriam em 5 anos (dados de 1908)

1946: estreptomicina

Vítimas famosas: Álvares de Azevedo, Manuel Bandeira, Noel Rosa, Castro Alves, José de Alencar, D. Pedro I, etc.

Associação medicamentosa Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência

bacilar

Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes

Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença

Princípios gerais do tratamento da Tuberculose

1 -1 -

2 -2 -

3 -3 -

ESQUEMA I (Básico) – 2RHZ / 4RHESQUEMA I (Básico) – 2RHZ / 4RH

Indicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e ExtrapulmonarIndicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar

Até 20 kgMais de 20 kg

e até 35 kgMais de 35 kg

e até 45 kg Mais de 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

Peso do paciente

Fases do Tratamento Drogas

1ª fase(2 meses – RHZ)

2ª fase(4 meses – RH)

R

H

Z

R

H

10

10

35

10

10

300

200

1000

300

200

450

300

1500

450

300

600

400

2000

600

400

Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et

ESQUEMA II – 2RHZ / 7RHESQUEMA II – 2RHZ / 7RH

Indicado para a Forma Meningoencefálica da TuberculoseIndicado para a Forma Meningoencefálica da Tuberculose

Mais de 20 kg até 35 kg

Mais de 35 kg até 45 kg Mais de 45 kg Dose máxima

mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

Peso do paciente

Fases do

TratamentoDrogas

Doses para todas as idadesmg/kg/dia

1ª fase(2 meses)

RHZ

2ª fase(7 meses)

RH

R

H

Z

R

H

10 a 20

10 a 20

35

10 a 20

10 a 20

300

200

1000

300

200

450

300

1500

450

300

600

400

2000

600

400

600

400

2000

600

400

Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et

ESQUEMA I REFORÇADO (Esquema – IR) – 2RHZE / 4RHEESQUEMA I REFORÇADO (Esquema – IR) – 2RHZE / 4RHE

Indicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou Retorno Após Abandono do E-IIndicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou Retorno Após Abandono do E-I

Até 20 kgMais de 20

kge até 35 kg

Mais de 35 kg

e até 45 kg

Mais de 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

Peso do paciente

Fases do Tratamento Drogas

1ª fase(2 meses)

RHZE

2ª fase(4 meses) RHE

RHZERHE

10103525101025

300200

1000600300200600

450300

1500800450300800

600400

20001200600400

1200

Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et

ESQUEMA III – 3SZEEt / 9EEtESQUEMA III – 3SZEEt / 9EEt

Indicado nos Casos de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IRIndicado nos Casos de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IR

Até 20 kgMais de 20 kg

e até 35 kgMais de 35 kg

e até 45 kg Mais de 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

Peso do paciente

Fases do Tratamento Drogas

1ª fase(3 meses)

SZEEt

2ª fase(9 meses) EEt

S

Z

E

Et

E

Et

20

35

25

12

25

12

500

1000

600

250

600

250

1000

1500

800

500

800

500

1000

2000

1200

750

1200

750

Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et

Multirresistência

- Resistência à R + HResistência à R + H

- Resistência à R + H + outra droga usualResistência à R + H + outra droga usual

- Relacionada ao abandono do tratamentoRelacionada ao abandono do tratamento

O contato prévio com drogas antituberculose é a variável clínica mais associada à TB multirresistente na maior parte dos estudos

Profilaxia - TuberculoseProfilaxia - Tuberculose

▪ ▪ Vacina Vacina BCG – Bacilo de Calmette e Guerin

Cepas atenuadas de M. bovis, utilizada pela 1ª vez em 1921.

Dose única: recém – nascidos acima de 2 KgDose única: recém – nascidos acima de 2 Kg

Profilaxia - TuberculoseProfilaxia - Tuberculose QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxia

IndicaçõesIndicações- Recém-nascidos de mãe bacilífera

- Menores de 15a, comunicantes de bacilíferos, PPD ≥ 10mm, não vacinados pelo BCG

- Crianças vacinadas, comunicantes, com PPD ≥ 15mm

- Indivíduos com viragem tuberculínica recente (12m)

- PPD ≥ 10mm em situações de alto risco de desenvolver tuberculose

- HIV+ com PPD ≥ 5mm ou história de PPD reator