Embed Size (px)
Citation preview
Fun
F
damento
UNIVEFACULTA
TRABPrevio
os y Técn
Elizab
D
ERSIDADAD PILOT
BAJO DEo a la Obte
ODON
TEicas en R
II con C
AUbeth Eliana
TUDr. Luis Sá
Guayaqu
D DE GUATO DE OD
E GRADUención DelNTÓLOGA
EMA: RestauracComposit
TORA: Chancay
UTOR: nchez Gall
uil, abril 20
AYAQUILDONTOLO
ACCIONTítulo De
A
ciones Dite.
Menéndez
legos
011
L OGIA
irectas de
z
e Clase
AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Elizabeth Eliana Chancay Menéndez
AGRADECIMIENTO
Agradezco a dios en primer lugar por brindarme salud y por haberme regalado a los mejores padres de este mundo, ya que gracias al esfuerzo y sacrificio de ambos hoy estoy cumpliendo una meta más en mi vida y también agradezco muy cordialmente a todos las personas q me ayudaron en todo el proceso de formación académica.
DEDICATORIA
Este trabajo está dedicado a mis padres que con sus esfuerzos me apoyaron y me guiaron por el camino del bien y que siempre estuvieron conmigo cuando más los necesite.
INDICE
Caratula
Certificación de tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción…...……………………………………………………………….. 1
Objetivo general……………………..……………………………………….... 2
Objetivos específicos……………………...……………………………………. 3
CAP.1-FUNDAMENTACIÓN TEORICA……………………………..……..… 4
1. Fundamentos y técnicas en restauraciones directas de case II con composite………………………………………………………...………...........
5
1.1. Historia……………………………………………………………………… 5
1.2. Propiedades químicas fundamentales…………………………………. 6
1.2.1 Tamaño de las partículas...………………………………….………… 7
1.3. Consideraciones generales de los sistemas de adhesión…………… 8
1.3.1. Grabado ácido del sustrato dental……………………………………... 8
1.3.2. Adhesión a esmalte y dentina…………...….………………………….. 10
1.3.3. Contracción de polimerización………….……………………………… 11
1.3.4. Adhesivos dentinarios y contracción de polimerización…………...... 13
1.3.5. Revestimientos bases…………………………………………….......... 14
1.3.6. Biseles marginales………………………………………………………. 15
1.3.7. Acabado ………………………………………………………………….. 16
1.3.8 Pulido ……………………………………………………………….......... 17
Capítulo II
2. Técnicas y materiales…………………………………………………….….. 18
2.1. Técnicas directas de restauración con composites…………………… 18
2.1.1. Indicaciones…….…………………………….………...……………… 18
2.2. Instrumental y materiales…...……………………………………………. 19
2.3. Técnica clínica ……………..…………………………………………... 20
Capítulo III
3. Presentación el caso……………………………………………………….. 24
3.1. Pasos operatorios………………………………………………………… 27
3.1.1. Maniobras previas……………………………………………………… 27
3.1.2. Anestesia………………………………………………………………… 27
3.1.3. Aislamiento………………………………………………………………. 28
3.1.4. Extensión por conveniencia…………………………………………… 28
3.1.5. Eliminación de tejido deficiente ………………………………………. 28
3.1.6. Protección dentino pulpar (indirecta)……………………….………… 28
3.1.7. Conformación definitiva de la cavidad……………………………….. 29
3.1.8. Terminación de las paredes…….………………….….…….….……... 29
3.1.9. Limpieza de la preparación………………………………….…………. 30
3.1.10. Obturación de la cavidad……………………………...……………… 30
3.2.11. Sistema de gravado acido………………….………………………… 30
3.2.11.1. Lavado…………………………………….………………………….. 30
3.2.11.2 Secado………………………………………………………………… 30
3.1.12. Sistema matriz………………………………………………………… 31
3.1.13. Sistema adhesivo…………………………………………….………... 31
3.1.14. Tallado de la restauración…………………………………….…….... 32
3.1.15. Ajuste oclusal………………………………………………………….. 32
3.1.16. Pulido……………………………………………………….…………... 32
Conclusiones………………………………………………………………… 33
Recomendaciones……………………………………………………………… 34
Bibliografía……………………………………………………………………… 35
Anexos……………………………………………………………………… 36
1
INTRODUCCION
Hoy en día me parece de suma importancia hablar de composites ya que en la actualidad es uno de los materiales más usados en la consulta odontológica y es de suma importancia conocer y estar actualizado en todo lo que respecte a las restauraciones con composites en el sector posterior. El éxito y el fracaso dependerán fundamentalmente de la indicación a causa de la compleja técnica de trabajo y de las características del material. El tratamiento de pequeños defectos, en particular lesiones primarias, presentan mejores posibilidades que las restauraciones de cavidades mayores.
Persiste cierta inseguridad al restaurar con resina las cavidades de clase II. Los principales argumentos esgrimidos contra su utilización en la zona oclusal son su escasa resistencia al desgaste, la contracción por la polimerización y su tendencia a la formación de fisuras en los márgenes.
En el presente trabajo encontraremos una serie de tópicos que indican la importancia del mismo, sistemas adhesivos, técnicas y materiales para la restauración para las restauraciones adhesivas y análisis del caso clínico etc.
Escogí desarrollar este trabajo porque considero importante poder devolver no solo la funcionabilidad si no también la estética a través de técnicas restauradoras apropiadas que garanticen el éxito de una restauración.
La gran ventaja de la resina compuesta en el sector posterior es el potencial de simular la estructura dental. Muchos materiales hoy tratan de copiar el color y la translucidez natural del esmalte, además de presentar un nivel aceptable de desgaste funcional a lo largo del tiempo. De forma general, estos avances proporcionaron una economía de tiempo y de estructura dental en el trabajo del clínico, además de gran satisfacción por parte de los pacientes.
2
OBJETIVO GENERAL.
Aplicar conocimientos en cuanto a técnicas y materiales para restauraciones estéticas de última generación que se utilizan en clase II que nos brinde mejor adhesión a este sustrato dental para así poder devolver la anatomía y fisiología de la estructura dental y de esta manera contribuir a la salud oral y general del paciente.
3
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Describir paso a paso la técnica que podemos utilizar en una restauración de clase II para obtener una restauración anatómicamente igual a la morfología del diente
Determinar que el aislamiento absoluto utilizando la técnica de conjunto para facilitar las restauraciones adhesivas.
Definir una técnica de adhesión y restauración que nos permita brindar la capacidad de dar una atención segura a los pacientes en lo relacionado con la elaboración de una restauración con composite.
.
4
TEMA:
Fundamentos y técnicas en restauraciones directas de clase II con composites
5
CAPITULO l
FUNDAMENTACION TEORICA
1. FUNDAMENTOS Y TECNICAS EN RESTAURACIONES DIRECTAS DE CLASE II CON COMPOSITE.
1.1. HISTORIA
Castan inventó en 1938 las resinas epoxídicas, que son la base de los composites actuales. Leader presentó en Inglaterra en 1948 una técnica de aplicación gradual por capas que incluían una resina acrílica autopolimerizable.
En 1950 aparecieron los materiales de relleno acrílicos que contenían un relleno de vidrio de silicato de aluminio. El vidrio de silicato recibía previamente una cubierta de polímero. Aunque este proceso mejoró las propiedades físicas del material, éste seguía siendo difícil de manipular. En 1962, Rafael Bowen sintetizó una nueva resina, un dimetacrilato-propano, conocido como Bis-GMA que es un producto de la reacción del bisfenol A y un glicidil metacrilato.
En 1972 se desarrollaron resinas que polimerizaban con la luz ultravioleta. En 1970, Michael Buonocuore publicó un informe sobre las resinas fotopolimerizables, y en 1971, L.D. Caulk comercializó este producto. Los sistemas que polimerizan con la luz visible han incrementado exponencialmente el uso de los composites y resuelto muchos de los problemas inherentes a los sistemas Uv. Los composites han experimentado un desarrollo continuado, pero siguen siendo muy parecidos al producto original descubierto por Bowen. No obstante, se han introducido muchas mejoras en la composición de las resinas y los rellenos. En general, se ha tendido a reducir el tamaño de las partículas de relleno y a mejorar su distribución, para potenciar sus propiedades físicas.
Actualmente las resinas se adhieren al esmalte, la dentina, el cemento, los composites colocados previamente, las porcelanas y los metales. Los materiales compuestos están indicados también para las restauraciones posteriores que se fabrican en el laboratorio. En el laboratorio se suele combinar la luz con el calor, y en algunos casos con el nitrógeno a presión, para mejorar las propiedades físicas de las restauraciones. Con los sistemas actuales se consigue una gran precisión marginal, se reduce el desgaste de los dientes oponentes y se mejoran las propiedades superficiales.
6
1.2. PROPIEDADES QUÍMICAS FUNDAMENTALES
Los composites o resinas compuestas incluyen cuatro componentes fundamentales:
1.- Una fase de matriz (resina de dimetacrilato).
2.- Iniciadores de la polimerización (que se activan por medios químicos o con la luz visible).
3.- Una fase dispersa de relleno y colorantes.
4.- Una fase de acoplamiento que consigue la adhesión entre la matriz y las partículas de relleno (silanos).
A menudo, se añade un diluyente TED-DMA) para controlar la viscosidad y conseguir una resina más flexible y menos quebradiza.
En 1974, Foster y Walker presentaron otra resina difuncional: el uretano dimetacrilato. También se añaden agentes iniciadores para producir los radicales libres necesarios para la polimerización. Los sistemas termo activados escinden el peróxido de benzoilo formando radicales libres. En los sistemas quimioactivados, el peróxido de benzoilo es escindido en radicales libres por una amina aromática terciaria (que actúa como donante de electrones). En los sistemas activados por la luz ultravioleta se utiliza una fuente de luz UV de 365 nm para escindir el éter de metil benzoína en radicales libres sin aminas terciarias. En los sistemas que polimerizan con luz visible se utiliza una fuente de luz de 468 ± 20 nm para excitar unas quinonas alcanforadas u otras dicetonas para que reaccionen con una amina alifática e inicien una reacción de radicales libres. Esta amina tiene una mayor estabilidad cromática que las aminas aromáticas de los composites autopolimerizables.
La activación química proporciona la polimerización menos uniforme de todos los sistemas de resinas. La incorporación de aire durante la mezcla debilita la resina, ya que el oxígeno inhibe la polimerización. La mezcla produce también huecos, que pueden incrementar la rugosidad superficial y provocar cambios de color con el paso del tiempo.
La fase dispersa, mejora las propiedades físicas; al incrementar el porcentaje de relleno en el composite mejora la resistencia a la fractura, la resistencia al desgaste, la contracción de polimerización, la sorción acuosa y el coeficiente de expansión térmica. Para las partículas de relleno se suele utilizar el cuarzo, el litio, el sindicato de aluminio, el
7
sindicato de boro, el bario y otros vidrios. El tamaño de estas partículas oscila entre 0,5 y 10 um.
En la fase de acoplamiento, las propiedades de un composite mejoran al aumentar la atracción entre el relleno y la matriz de resina. La adhesión entre la resina y el relleno produce una transferencia de tensiones entre ambos componentes. Para juntar estas dos fases se suelen utilizar los siilanos, que son moléculas bipolares.
1.2.1 TAMAÑO DE LAS PARTÍCULAS
Las propiedades de un composite dependen del tipo y el tamaño de las partículas de relleno que se utilicen. Originalmente, los composites contenían partículas muy grandes (de 15 a 100 um). El cuarzo era el relleno más utilizado en los composites de primera generación. Posee unas propiedades estéticas y de duración excelentes, pero su falta de radiopacidad constituye un importante inconveniente. También resulta bastante difícil conseguir una superficie lisa con el cuarzo, ya que al pulir el composite quedan al descubierto las partículas irregulares y de gran tamaño, que al desprenderse de la superficie incrementan la rugosidad y alteran el color. En los composites de macrorrelleno se ha reducido el tamaño de las partículas a 1-5 lm (partículas pequeñas). Los vidrios de metales pesados como el estroncio y el bario son más pequeños, radiopacos, fáciles de esmerilar y más blandos, lo que permite pulir mejor los composites y reduce su rugosidad y los posibles cambios de color.
A finales de la década de 1970 se desarrollaron las resinas de microrrelleno para facilitar el pulido de los composites Se fabrican con cenizas de dióxido de silicio o añadiendo silicato sódico coloidal a una solución de agua y ácido clorhídrico. Los microrrelleno pueden ser homogéneos o heterogéneos. A continuación se trituran estos bloques de relleno y resina prepolimerizada y se les añade una resina sin polimerizar, que también contiene un microrrelleno.
Los composites híbridos incluyen partículas de diferentes tamaños; se añaden a la matriz de resina partículas pequeñas (de 0,6 a 5 mm) y partículas de microrrelleno de 0,04 mm. La forma de las partículas de relleno determina sus propiedades. Las partículas irregulares provocan una concentración de tensiones en las zonas más angulosas. Las partículas esféricas distribuyen más uniformemente las tensiones entre el relleno y la matriz.
Las partículas de microrrelleno incluidas en la matriz de resina pueden aumentar la capacidad para soportar las tensiones y reducir la
8
propagación de las microgrietas. También se pueden mejorar las propiedades físicas incrementando el porcentaje de peso del relleno. La adición de partículas de microrrelleno permite obtener una superficie relativamente lisa. Esto, unido a su elevada traslucidez, permite utilizar resinas híbridas en las zonas de mayor importancia estética.
Los nuevos materiales son compuestos híbridos de cementos de ionómero de vidrio convencional y resinas activadas por la luz visible. La denominación ionómero de vidrio modificado con resina hace referencia a aquellos materiales que fraguan mediante una reacción aciidobásica además de una polimerización foto química. Los compómeros proporcionan una fuerza adhesiva relativamente alta y liberan flúor. Dado que poseen un módulo de elasticidad muy parecido al de la estructura dental, las restauraciones tienen una mayor capacidad de distorsión y no se deforman por efecto de las fuerzas, lo que mantiene la adhesión en los márgenes de las restauraciones. Los compómeros son más resistentes que los ionómeros de vidrio modificados con resina, pero menos que los composites. También han aparecido composites más fluidos, o nuevos composites de baja viscosidad. Sin embargo, sus propiedades mecánicas equivalen sólo al 60-90% de las de los composites convencionales. Para fabricar los composites fluidos se mantiene el tamaño del relleno de los composites híbridos tradicionales, pero se reduce el porcentaje de relleno y se aumenta el de resina, con lo que se logra reducir la viscosidad de la mezcla. Los composites fluidos resultan muy útiles para las técnicas mínimamente invasivas, especialmente para aquellas que se combinan con la abrasión aérea. Las propiedades físicas de los materiales disponibles actualmente varían considerablemente. No obstante, algunos materiales fluidos tienen un contenido de relleno parecido al de los composites convencionales.
1.3. CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS SISTEMAS DE ADHESION:
1.3.1. GRABADO ÁCIDO DEL SUSTRATO DENTAL
La superficie del esmalte suele estar cubierta por una película orgánica, que dificulta la adhesión debido a su escasa capacidad de reacción. El grabado del esmalte con ácido fosfórico eleva la tensión superficial crítica y aumenta la superficie y la rugosidad para la adhesión, permitiendo que las resinas hidrófobas penetren en las porosidades del esmalte grabado
9
seco. En relación con el grabado ácido, conviene considerar algunos aspectos importantes:
1. Los ácidos grabadores líquidos deber aplicarse repetidas veces, ya que tienden a secarse sobre la superficie dental. Los geles grabadores pueden permanecer sobre la superficie dental durante el tiempo necesario.
2. Para eliminar la capa superior del esmalte, rica en flúor, se utiliza una fresa de diamante, y para eliminar la placa dental se emplea la piedra pómez. Se puede usar una pasta profiláctica comercial siempre que no contenga aceites y sea hidrosoluble. Para enjuagar se puede usar agua fluorada.
3. Es necesario aislar con un dique de goma o utilizar otras precauciones para limitar la contaminación por el líquido gingival o la humedad ambiental.
4. Los grabadores deben aplicarse durante 15 segundos. Si no se consigue un aspecto escarchado en el esmalte después de enjuagar y secar, hay que repetir el grabado en incrementos de 15 segundos hasta obtener ese aspecto escarchado. Estudios recientes han demostrado que con tiempos de grabado inferiores se consigue una fuerza de adhesión igual o mayor que con los 60 segundos recomendados originalmente. Un líquido o un gel poco viscoso producen un patrón de grabado más uniforme que un gel más espeso. Además, el gel fluido produce el patrón de grabado mejor definido. Si se prolonga excesivamente el grabado, aparecen productos insolubles y se obtiene una unión más débil.
5. Algunos informes aseguran que la agitación con un pincel blando puede alterar el patrón de grabado. La agitación del grabador puede ayudar también a eliminar los precipitados residuales. En otros estudios se ha observado que la agitación no tiene ningún efecto sobre el resultado del grabado.
6. Las zonas brillantes que aparecen tras el grabado indican la presencia de restauraciones anteriores de composite, que pueden eliminarse con una fresa de diamante y volver a grabarse para obtener la superficie escarchada adecuada.
7. Se puede conseguir una unión efectiva entre el composites y el esmalte grabado enjuagando brevemente el grabador de la superficie de esmalte grabada. Los estudios realizados han demostrado que deben bastar 2-5 segundos de enjuague por cada superficie dental para limpiar del esmalte el gel grabador, y conseguir una fuerza adecuada de resistencia al
10
cizallamiento. Enjuagando durante 1 segundo una superficie de esmalte lisa apenas se producen microfiltraciones.
8. El blanqueo de los dientes previo a la adhesión puede mermar la fuerza de adhesión y aumentar el riesgo de microfiltraciones. Parece que el oxígeno, un producto de la degradación del peróxido de hidrógeno, puede mermar la fuerza de adhesión. El oxígeno puede inhibir la polimerización de los composites y reducir su adhesión. El oxígeno queda atrapado en el esmalte poroso. La dentina atrapa el oxígeno durante más tiempo que el esmalte debido a que es más porosa. Si se espera 1-2 semanas tras el blanqueo se permite que la resistencia de la adhesión a la tracción alcance nuevamente un valor comparable al de la dentina sin blanquear. La saliva posee una elevada capacidad de remineralización, y puede favorecer la remineralización del esmalte blanqueada. El blanqueo puede aumentar también las microfiltraciones en el composite aplicado previamente. Las filtraciones se producen específicamente a través del margen cementodentina, y no remiten tras la posterior exposición a la saliva. Los disolventes que repelen el agua pueden invertir los efectos del blanqueo sobre la fuerza de adhesión.
1.3.2. ADHESIÓN A ESMALTE Y DENTINA
Los adhesivos son resinas compuestas sin relleno o con muy poco relleno que mejoran la unión entre un composite viscoso y los microporos que se forman en el esmalte grabado. La aplicación de un adhesivo reduce las microfiltraciones. Los adhesivos para dentina-esmalte son más hidrófilos y pueden reforzar la unión entre el composite y la dentina.
La profundidad de la zona grabada y la cantidad de esmalte superficial que se elimina durante este proceso de grabación dependen de la concentración del ácido, de la duración del proceso de grabado y de la composición química del grabador. La adhesión a la dentina representa un desafío considerable. Los adhesivos dentinarios precedentes no proporcionaban suficiente fuerza adhesiva en el laboratorio ni prevenían las microfiltraciones. Los nuevos sistemas adhesivos para dentina-esmalte incluyen un ácido fosfórico para acondicionar la dentina y unas resinas preparadoras disueltas en acetona, alcohol o solución acuosa que se aplican sobre la dentina y difunden a través de unas pocas micras de tejido en las que el ácido ha formado los poros. Esto da lugar a la formación de una zona híbrida.
El ácido fosfórico utilizado para eliminar el barrillo dentinario desnaturaliza el colágeno expuesto. El grado de desnaturalización depende de la concentración del ácido fosfórico y del tiempo de exposición. Las fibras de
11
colágeno desmineralizado y desnaturalizado se colapsan fácilmente al secarse con el aire y pierden su permeabilidad a los monómeros de la resina. Es necesario preparar adecuadamente esta retícula de colágeno colapsado para reexpandirlo y favorecer la penetración de los monómeros adhesivos. Por otra parte, las fibras de colágeno desnaturalizadas por el ácido están expuestas a la hidrólisis si no están suficientemente protegidas por el agente preparador. Para re expandir las fibras de colágeno es imprescindible respetar estrictamente las instrucciones del fabricante durante esta fase crítica.
Para lograr una fuerza adhesiva óptima es necesario que la resina difunda a través de la dentina alterada químicamente. La humedad es esencial para poder conseguir una fuerza adhesiva óptima con algunos de los adhesivos de cuarta generación. La adhesión a la dentina seca merma la fuerza adhesiva potencial debido al colapso del colágeno. En las zonas cervicales aumentan las microfiltraciones debido a que la unión entre el composite y la dentina o el cemento cervical es mucho más débil que la unión al esmalte oclusal.
Es mejor aplicar sólo una capa fina de adhesivo que secar con aire, ya que el composite podría incorporar dicho aire, que inhibe la polimerización. Si se utiliza una jeringa triple para secar con aire se puede humedecer también la preparación.
1.3.3. CONTRACCIÓN DE POLIMERIZACION
La reacción de polimerización consta de tres fases:
1) inicio,
2) propagación y
3) conclusión.
Durante la fase de inicio, las quinonas alcanforadas pasan en forma de radical libre reacciona con una molécula de monómero, forma un enlace que convierte el monómero en un radical libre. Durante la fase de propagación, estos radicales libres alcanforquinonamonómeros reaccionan entre sí formando un enlace estable. En condiciones ideales, la reacción no debe concluir con excesiva rapidez para que los radicales libres puedan reaccionar con muchos monómeros, creando de este modo cadenas de polímeros más largas y flexibles. Si la reacción concluye demasiado pronto, las cadenas son muy cortas. Reduciendo el número de
12
radicales libres disponibles se puede prevenir la conclusión prematura de la reacción. Así aumentan las probabilidades de que los radicales libres reaccionen con un monómero y aumenten la longitud de las cadenas en lugar de reaccionar con otros radicales libres y detener la reacción de polimerización.
Uno de los principales inconvenientes del uso de un composite como material restaurador directo es la contracción de polimerización. La contracción lineal de polimerización es aproximadamente del 0,4-1,6%41. Los materiales comerciales se contraen un 2-5% de su volumen al fraguar. Esta contracción volumétrica depende de la densidad del material: cuanto mayor es el porcentaje de peso del relleno, menor es la contracción volumétrica.
Se ha observado la formación de grietas en los márgenes del esmalte como consecuencia de la contracción de polimerización. La contracción de polimerización puede provocar resquicios marginales, favoreciendo la sensibilidad postoperatoria, la pigmentación marginal y la caries recidivante. La contracción del composite depende de la fracción volumétrica de la resina polimerizable, de su composición y del grado de culminación de la reacción de fraguado.
Se ha comprobado que la aplicación de una capa intermedia de resina poco viscosa o de cemento de ionómero de vidrio modificado con resina entre la dentina y la restauración reduce en un 20-50% la tensión de polimerización. Si se aplica más material se puede reducir la contracción, pero si las superficies permanecen unidas el composite tiene una tensión interna que puede aliviarse con la fluidez inicial. La contracción total y las tensiones que genera a su alrededor son el resultado del efecto combinado de la contracción de todas las capas graduales y de la deformación de la estructura dental circundante en la restauración final. Cuando la restauración está totalmente en contacto con la cavidad, la contracción de polimerización de cada una de las capas de obturación deforma ligeramente la cavidad, atrayendo y deprimiendo la pared cavitaria y reduciendo el volumen de la cavidad. No obstante, actualmente se sigue pensando que la aplicación gradual de las capas es la mejor manera de prevenir las tensiones internas causadas por la contracción de polimerización de los composites.
13
1.3.4. ADHESIVOS DENTINARIOS Y CONTRACCION DE POLIMERIZACION
Si se aplica un composite adherido dentro de una preparación cavitaria se produce un conflicto entre las fuerzas de contracción de polimerización y de adhesión a la estructura dental. Si la lesión está rodeada totalmente por esmalte, la tensión se alivia al desprenderse el composite de la dentina; sin embargo, se mantiene la integridad marginal del esmalte. Si la lesión está rodeada completamente por la superficie radicular y las fuerzas de la contracción de polimerización superan la resistencia instantánea del adhesivo dentinario, pueden quedar resquicios en la restauración, que muy probablemente acabará desprendiéndose. El caso más frecuente observado en la práctica clínica es el de una restauración que está adherida al esmalte por el margen incisal y a la estructura radicular por el margen gingival. Si la
Adhesión a la dentina no es instantánea ni es más fuerte que la contracción del composite, se forma un resquicio de contracción en el margen gingival y probablemente se acaba produciendo una filtración en ese punto de la restauración.
Es posible controlar hasta cierto punto las tensiones que se generan mediante el factor de configuración; el uso de bases; el tamaño, la forma y la posición de las capas graduales aplicadas en la cavidad; y el tipo de polimerización de la resina. En los estudios realizados no se han observado diferencias significativas en la integridad marginal al utilizar un composite autopolimerizable (P-IO) y un composite fotopolimerizable (Z-100). Siempre que se pueda, se debe mantener el factor e más bajo posible utilizando resinas autopolimerizables y revestimiento s de módulo elástico reducido. El sello marginal puede restablecerse con la expansión gradual del composite a causa de la sorción acuosa; sin embargo, este fenómeno depende de la configuración de la cavidad y del volumen de resina. La polimerización es un proceso rápido, mientras que la reexpansión es más lenta y permite la invasión bacteriana. La sorción acuosa puede erosionar el relleno y la matriz, reduciendo posiblemente la rigidez y la resistencia al desgaste.
Se ha confirmado que existe una relación lineal entre la intensidad de la luz y la contracción de polimerización. Reduciendo la velocidad de polimerización durante la maduración de la unión entre la estructura dental y el composite se puede aumentar la fluidez del material y limitar la formación de tensiones, que podrían impedir la unión entre el diente y la restauración. Se han publicado algunos informes que indican que incluso
14
las capas más finas de composite pueden generar unas tensiones de contracción que ponen en peligro la adhesión a la dentina.
Algunos estudios indican que se podría usar un láser como fuente de luz para la técnica de polimerización de comienzo gradual Utilizando el sistema Elipar High Light Dual ya que se obtiene una integridad marginal muy superior y apenas se producen filtraciones. El dispositivo de polimerización en dos fases Elipar High Light permite una polimerización inicial a baja intensidad durante un período de 12 segundos, y una polimerización final a mayor intensidad durante 28 segundos. Esta polimerización en dos fases permite el flujo del material por la superficie libre y proporciona una mayor integridad marginal en las restauraciones de resina de clase V, pero no reduce la tensión interna final del composite.
1.3.5. REVESTIMIENTOS Y BASES
La generación actual de adhesivos dentinarios ha reducido significativamente la necesidad de utilizar revestimientos y bases protectores. No obstante, a pesar de los avances tan espectaculares que han experimentado desde su aparición, los adhesivos dentinarios modernos producen fallos inmediatamente cuando se adhieren a la dentina superficial. Casi todos los adhesivos dentinarios se adhieren mucho menos a la dentina profunda que a la dentina superficial. Esta diferencia se debe a la cantidad de dentina intertubular y peritubular que existe a diferentes profundidades. Las zonas profundas tienen más dentina peritubular y más humedad superficial.
El hidróxido cálcico sigue siendo muy útil para cubrir las exposiciones pulpares directas y estimular la formación de dentina reparadora, a pesar de que no puede mantener un sello permanente contra la invasión bacteriana. Esta incapacidad para formar un sello permanente puede deberse a la formación de defectos en forma de túnel en la dentina reparadora y a la disolución gradual del hidróxido cálcico después de mucho tiempo. Los túneles que se forman en un puente dentinario son conductos vasculares inactivos que en un tiempo fueron activos. El número de túneles que se forman durante el proceso de curación dependerá del número y el tamaño de los vasos lesionados como consecuencia de la exposición.
Los ionómeros de vidrio fotopolimerizables resultan muy útiles como revestimientos debido a que son resistentes a la compresión, se adhieren
15
bien a la dentina, liberan flúor y se adhieren químicamente a las restauraciones de composite. Los ionómeros de vidrio son muy útiles para eliminar entrantes y conseguir el espesor ideal para las restauraciones cerámicas indirectas. También se pueden utilizar como parte de la cobertura pulpar directa, tal como se explicaba en el consejo clínico anterior. La aplicación de un ionómero de vidrio en las preparaciones cavitarias profundas reduce el volumen necesario de composite, lo que limita las tensiones que se generan. Además, si el margen gingival queda en la dentina, se puede sellar mejor con un ionómero de vidrio fotopolimerizable modificado con resina la liberación de flúor puede reducir la incidencia de caries recidivante.
1.3.6. BISELES MARGINALES
1. En la mayoría de los casos, los márgenes entre el esmalte y las restauraciones de composite son biselados. El biselado del esmalte incrementa la superficie para el grabado ácido y, por consiguiente, refuerza la retención y reduce las microfiltraciones. El biselado deja al descubierto los extremos de los prismas de esmalte, que resultan óptimos para el grabado ácido. Para preparar los biseles se debe emplear una fresa de diamante de grano medio.
2. El biselado proporciona una transición gradual entre la restauración de composite y el diente. En las zonas vestibulares se utilizan biseles de 45° y de 1-2 mm de anchura, mientras que en otras zonas se emplean biseles más pequeños (0,5 mm). (En la superficie vestibular se preparan biseles más anchos para lograr una fusión más gradual en la zona estética).
3. Se deben evitar los biseles en la superficie oclusora en las restauraciones de clase 1 y de clase n, debido al riesgo de fractura de los bordes adelgazados del composite. Si se amplía la preparación para poder incluir un bisel, la restauración puede extenderse hasta las zonas oclusales, y posiblemente aumentará el desgaste.
4. No se deben biselar los márgenes cervicales en los que sólo existe una fina capa de esmalte, ya que se podría eliminar totalmente dicho esmalte. Conviene terminar siempre la restauración sobre el esmalte en lugar de hacerlo sobre el cemento o la dentina.
16
1.3.7. ACABADO
Sus objetivos fundamentales consisten en conseguir unos contornos y una oclusión aceptable, una superficie lisa y unas troneras de forma adecuadas.
Es fundamental moldear adecuadamente la restauración antes de proceder a la polimerización, para reducir el tiempo de acabado y los daños que pueda sufrir el composite. Los daños en el composite aumentan la velocidad de desgaste, el riesgo de fractura y la tendencia a la apertura de los márgenes.
El adhesivo debe cubrir todas las superficies de esmalte grabadas. El esmalte grabado que no queda cubierto por la resina puede necesitar hasta 2-3 meses para remineralizarse, dejando la superficie dental expuesta a posibles cambios de color. Para eliminar todo el adhesivo que no ha agarrado bien se puede utilizar una cuchilla para composite, un bisturí Bard Parker del número 12, o un instrumento para bruñir el pan de oro, trabajando desde el esmalte hacia el composites. Estos instrumentos son también excelentes para eliminar pequeños salientes proximales en las restauraciones de clase II antes de proceder al acabado con tiras de óxido de aluminio. Esto dejará un pequeño escalón, que se puede rebajar con discos o puntas de diamantes para composites. La restauración puede presentar un aspecto muy realista. Se pueden utilizar fresas de acabado, puntas de diamante, puntas de goma y discos para crear lóbulos, rebordes y textura superficial. Para producir una superficie texturada, se mantiene un poco de composite tras el acabado. Se puede usar una punta de diamante muy pequeña para conseguir la textura deseada. A continuación, se utiliza una copa de goma y pasta de pulir para sacar brillo, aunque hay que extremar las precauciones para no destruir la textura creada.
Para alisar la restauración se emplean instrumentos pulidores de goma en la superficie anterior y puntas y copas en la superficie posterior. En las zonas interproximales se pueden usar tiras de acabado metálicas o de plástico. No se ha alcanzado un consenso definitivo acerca de la conveniencia de usar fresas o puntas de diamante para el acabado de los composites. Normalmente, es preferible usar puntas de diamante, ya que las fresas de acabado dañan más la superficie y desprenden más partículas de relleno. Estos defectos provocan marchas o pérdida de brillo superficial. Se pueden usar puntas de tamaño muy pequeñas para eliminar el exceso de material y modelar y alisar la superficie sin apenas dañar la resina. Existen puntas de diferentes formas, tamaños y granos.
17
Las piedras blancas y verdes pueden desprender el relleno de la matriz de resina, y hay que irrigar abundantemente con agua para impedir que aumente la temperatura.
1.3.8 PULIDO
En una restauración la obtención y el mantenimiento de una superficie lisa mejorarán el aspecto estético y además reducirá la formación de placa dental y manchas. Se ha comprobado que se producen diferencias en la uniformidad superficial cuando se utilizan sistemas de acabado idénticos con composites diferentes.
Los composites de microrrelleno pueden pulirse con discos. La superficie del diente debe estar húmeda cuando se utilicen discos de grano grueso, y seca cuando se usen discos superfinos. El calor que produce el disco seco forma sobre el microrrelleno una capa de resina totalmente polimerizada y muy duradera. No obstante, el uso agresivo de discos abrasivos puede destruir la textura creada previamente. Si es necesario, se puede usar durante 15-30 segundos una pasta para pulir composite con una copa de goma humedecida con agua. Para pulir los híbridos de partículas pequeñas se emplean puntas finas de diamante, discos flexibles y una pasta de pulir muy fina.
Se pueden usar senadores que penetren en la superficie para reparar los defectos superficiales creados durante el acabado; de este modo, se refuerza la resistencia de los composites posteriores y se reducen las microfiltraciones alrededor de las restauraciones de composite. Además, el composite que queda más cerca de la luz suele ser el más polimerizado y, por consiguiente, forma la parte más dura de la restauración. Dado que esta capa se elimina durante el ajuste oclusal y el pulido, es necesario aplicar el sellador y volver a polimerizar.
18
CAPITULO II
2. TECNICAS Y MATERIALES
2.1. TÉCNICAS DIRECTAS DE RESTAURACIÓN CON COMPOSITES Consiste en la aplicación de material estético restaurador en la superficie de los dientes para tratar distintas patologías dentarias. Por medio de las técnicas directas se mantienen las estructuras dentarias sanas hasta tanto sea necesario realizar otro tipo de restauración. El tratamiento generalmente no requiere anestesia, suele realizarse en una sola cita y no necesita de provisionales ni pruebas de laboratorio. Se puede recuperar con excelentes resultados estéticos la morfología dental y funcionamiento estable. Exige un profesional preparado y con habilidades artísticas desarrolladas. 2.1.1. INDICACIONES:
Dientes con problemas de tamaño y forma: abrasión, atrición, diente alargado, diente ancho, diente corto, diente estrecho, diente fracturado, diente mellado, diente grande, diente pequeño, dientes envejecidos desgastados, dientes malformados, erosión, incisivo lateral en forma de clavija.
Dientes con problemas de posición: apiñamiento, diastemas, diente alargado, dientes anteriores ligeramente vestibulizados, mordida abierta leve, separación.
Dientes con problemas del color: cambio de color endodóncico y postendodóncico, cambio de color traumático, color dental muy claro, color dental muy oscuro, dientes envejecidos, fluorosis dental, manchas blancas, manchas congénitas, manchas de tetraciclina, pigmentación.
Dientes ausentes: migración de uno solo o varios dientes.
Diente carioso.
CONTRAINDICACIONES:
Coloraciones intensas.
Hábitos parafuncionales: mordedores de uñas, de objetos.
19
Enfermedades gingivales y periodontales.
Bruxismo severo.
Ausencia o esmalte pobre o dañado.
Apiñamientos moderados y grandes.
Relaciones intermaxilares desfavorables.
Pacientes con mal estado general, enfermedades crónicas avanzadas, malignas o descompensadas.
Falta de cooperación del paciente por su edad o estado mental.
. 2.2. Instrumental y materiales
Se utiliza el siguiente instrumental dental:
• Espejo bucal
• Explorador
• Pinza para algodón.
• Cucharilla
• Espátula de cemento.
• Espátula de níquel titanio # 7.
• Fresa de diamante troncocónica.
• Fresa de diamante cilíndrica.
• Fresa de diamante redonda mediana
• Fresa alpina
• Fresas para pulir y abrillantar resina (verde, rosada)
• Perforador de dique
• Clamps
• Porta clamps
• Arco de young
Materiales utilizados
• Loceta de vidrio.
• Algodón
20
• Ionómero de vidrio de fotocurado
• Acido grabador
• Anestesia (si es necesario).
• Aplicadores de adhesivo
• Adhesivo dentinario
• Banda de lija
• Papel de articular
• Cepillo profiláctico
• Succionador
• Pasta para pulir resina
• Dique de Goma.
• Anestésico Tópico
• Desinfectante cavitario.
• Pasta Profiláctica
• Papel o cera articular.
• Banda de Celuloide
• Tira para matrices de Mylar, una matriz segmentada y un anillo Bitine, o un sistema de matriz sin retenedores que puede cargarse previamente con una gran variedad de bandas (pediátricas, metálicas, combinadas y transparentes).
• Cuña reflectante, o una cuña de siicómoro contorneada. • Composite radiopaco o resina de microrrelleno para restauraciones
posteriores.
2.3. TÉCNICA CLÍNICA
1. Determinar el tono dental apropiado mientras el diente está humedecido con saliva.
2. Limpiar el diente con piedra pómez y la superficie proximal con una tira si es necesario.
3. Antes de preparar la cavidad, utilizar papel de articular para asegurarse en la medida de lo posible de que el diseño cavitario no incluye ningún contacto oclusal. Si la superficie oclusal está intacta, obtener un registro de la misma con un material de mordida de siloxano de polivinilo trasparente o con un botón termoplástico.
21
4. Administrar un anestésico local si es necesario.
5. Colocar un dique de goma. Cuando esté justificado, la preparación debe quedar completamente en el esmalte, ya que no es necesario extenderla hasta la dentina para conseguir mayor retención.
6. Aplicar un revestimiento y una base apropiados si son necesarios.
Si se prevé que el paciente va a desarrollar sensibilidad postoperatoria debido a la profundidad de la preparación, se puede usar un ionómero de vidrio, un ionómero de vidrio fotopolimerizable modificado con resina o un ionómero de resina a modo de sustituto dentinario. Se debe aplicar el material hasta obtener la forma de una preparación cavitaria.
7. Grabar con ácido el esmalte y la dentina durante 15 segundos.
8. Lavar con agua y/o pulverizar con agua/aire durante un tiempo mínimo de 20 segundos para eliminar el gel o el líquido grabador.
9. Secar con aire el esmalte y secar ligeramente la dentina, de 3 a 5 segundos. Se puede desinfectar la preparación cavitaria con un desinfectante y eliminar el exceso con un chorro de aire y una torunda de algodón. No obstante, algunos sistemas no eliminan el barrillo dentinario, sólo lo modifican, y la desinfección puede mermar la fuerza adhesiva.
10. Repetir el proceso si el esmalte no presenta un aspecto blanquecino y escarchado después de secarlo con aire. Si la dentina está seca, volver a humedecerla con una torunda de algodón empapada en agua.
11. Colocar la matriz, el retenedor y la cuña seleccionados.
12. Aplicar el adhesivo para dentina y esmalte apropiado.
13. Se puede aplicar una fina capa de composite fluido en el margen gingival y todas las paredes axiales, para poder polimerizar la primera capa de composites y sellar estas zonas tan importantes. No obstante, las investigaciones no han confirmado que esta medida reduzca las microfiltraciones.
14. El siguiente paso puede variar, dependiendo del composites utilizado. Se recomienda usar materiales como Surefil para aplicar el composite de una sola vez si la profundidad de polimerización no supera los 5 mm. Con otros materiales puede que haya que aplicar el composites en capas graduales de 2 mm. Si las dos primeras capas no van a quedar visibles en la parte labial, utilizar una resina de color claro para garantizar una penetración más completa de la luz y la posterior polimerización.
22
15. Polimerizar durante 20 segundos desde la dirección lingual si la capa inicial de composite es de 2 mm si se puede acceder con la luz a las zonas (superficies bucal y lingual) sería más conveniente.
16. Polimerizar durante 20 segundos desde la dirección oclusal para la aplicación gradual del material.
17. Retirar la cuña y colocarla en la parte bucal.
18. Aplicar una segunda capa de composite sobre la pared bucal No debe tocar la pared lingual
19. Polimerizar desde la dirección bucal durante 20 segundos.
20. Polimerizar desde la dirección oclusal durante 20 segundos.
21. Moldear con un dedo enguantado un poco de composites posterior hasta darle la forma de una pequeña bola ovoide, y polimerizar la resina.
22. Aplicar la resina en la preparación proximal e introducir la bolita de composite en la resina sin polimerizar hasta que toque la pared axial y la tira de Mylar. De este modo, se forma una cuña interna que refuerza aún más el contacto con el diente contiguo. Eliminar el exceso de composite con un excavador interproximal.
23. Polimerizar desde la dirección oclusal durante 20 segundos.
24. Añadir capas graduales según las necesidades. El tono de estas capas debe fundirse con el de la estructura dental circundante. La capa final debe ser trasparente (ya que sustituye el esmalte).
En este momento se puede utilizar el registro oclusal obtenido previamente. Se vuelve a colocar en su posición y se fotopolimeriza la resina durante 60 segundos desde la dirección oclusal. Cuando se utiliza esta técnica, los posteriores ajustes oc1usales se reducen a la mínima expresión.
25. Ajustar la oclusión y modelar la restauración.
26. Pulir la restauración.
27. Para sellar y pospolimerizar se efectúan las siguientes maniobras:
A. Enjuagar con agua los residuos dejados por el pulido; secar con aire.
B. Grabar con ácido durante 15 segundos.
C. Enjuagar con agua durante 30 segundos.
23
D. Secar con aire la superficie. (Si la superficie no es de esmalte, dejarla húmeda.)
E. Aplicar un sellador.
F. Extender con el chorro de aire.
G. Fotopolimerizar durante 40 segundos.
24
CAPITULO III
3. PRESENTACION DEL CASO
El paciente LUIS ARTURO RAMIREZ SUAREZ de sexo masculino de 24 años de edad llega a la consulta de la Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología manifestando su preocupación por la sensibilidad y retención de alimentos de la pieza #46 realizando la primera inspección clínica observamos cavidad en ocluso distal por la que para poder evaluar correctamente tomamos una radiografía periapical de la zona interpretando la radiografía observamos que la cavidad no tiene proximidad a la pulpa y que la pieza es tratable para una restauración comenzando con la ficha clínica general del paciente.
FICHA CLINICA DEL PACIENTE
Motivo de la consulta
El paciente LUIS ARTURO RAMIREZ SUAREZ de 24 años de edad, acude a nuestra consulta por restauración de la pieza #46.
Examen clínico general del paciente
Paciente de sexo masculino presenta en la pieza # 46 caries en ocluso distal.
Antecedentes personales
Si No No Sabe
Esta usted bajo tratamiento médico? Es usted alérgico a algún medicamento? Es usted propenso a hemorragias? Ha tenido usted complicaciones por anestesia en la boca?
25
Ha tenido algunas de las siguientes enfermedades?
Signos Vitales
El paciente presento al momento de la operatoria los siguientes signos vitales:
Examen clínico bucal
SI NO Hepatitis Hemofilia Alergias Embarazo Cáncer Hipertensión Tuberculosis Sida Sinusitis Diabetes Hemorragias Otros ninguna
Signos Vitales Presión Arterial 130/80mmhg
Pulso 73' Temperatura 37 ºc Respiración 18'
Examen Intraoral Examen Extraoral Normal Anormal Normal Anormal Labios y comisura Labios Mucosa Carrillos A.T.M. Paladar Piel Orofaringe Cuello
Lengua Asimetría cervical
Piso de la boca Asimetría facial
Dientes Ganglios palpables
Oclusión Ganglios dolorosos
Otros Otros
26
Interpretación radiográfica
Pieza numero 46(segundo molar inferior derecho)
Corona: sombra radiolucida en ocluso distal; Cámara pulpar: amplia; Conductos radiculares: distal amplio, mesial estrecho y dilacerados: Raíces en número: de 2; Raíz Mesial: leve dilaceración hacia distal; Raíz Distal: cónica y recta; Espacio periodontal: ligeramente engrosado; Ápice y peri ápice: normal; Trabeculado óseo: normal; Cortical alveolar: normal
Diagnostico
Caries en ocluso distal sin compromiso pulpar.
Plan de tratamiento Restauración de segunda clase con resina de fotocurado.
Enfermedad periodontal Oclusión si noTipo si no mala oclusión dentaria mala oclusión maxilar materia alba x Clase I placa bacteriana x Clase II calculo supragingival Calase III calculo subgingival bolsa periodontal movilidad dental
27
Después de evaluar clínica física y radiográficamente al paciente trazamos un plan de trabajo que es el de realizar una restauración estética de segunda clase con resinas de fotocurado siguiendo el siguiente protocolo de atención
3.1. PASOS OPERATORIOS
3.1.1. MANIOBRAS PREVIAS
Teniendo en cuenta la terapéutica de operatoria dental, se le debe
devolver la salud del diente enfermo, antes de proceder directamente a la
preparación cavitaria es de importancia fundamental para el futuro éxito
de la restauración; se debe realizar una serie de maniobras inspiradas en
criterio terapéutico.
Primeramente:
• Observación de las anomalías de las caras del diente que están
comprometidas para ser restauradas, topografía oclusal, curva,
profundidad de los surcos, y altura cuspídea y profundidad de La
lesión.
• Prueba de vitalidad, radiografía.
• Análisis funcional de la oclusión.
• Corrección de las cúspides del diente y de sus antagonistas que
pongan en peligro la restauración.
• Observaciones de la forma, tamaño, ubicación de la relación de
contacto y espacios interdentarios.
• Observación de movilidad del diente y trauma
• Preparación del campo operatorio.
También seleccionamos el tono del color A2. Dentro de las maniobras previas se incluye la colocación de anestésico y aislamiento.
3.1.2. ANESTESIA:
Colocamos anestésico tópico alrededor de la encía de la pieza con el fin de evitar el dolor que pueda provocar la fricción del instrumental al momento de realizar el aislamiento.
28
3.1.3. AISLAMIENTO:
Procedemos al aislamiento absoluto de la pieza dentaria, utilizando la técnica de conjunto de dique, clamps, y arco, para así obtener una buena asepsia, primero colocamos el clamps con la ayuda del porta clamps después colocamos el dique de goma seguido del arco de Young buscando tensar al dique y después colocar una cánula de succión, así obtendremos una mejor visión del campo operatorio y obtener una mejor comodidad al momento de trabajar ya que el paciente no tiene que sentarse a escupir cada vez que su boca se llene de agua durante el fresado y de igual forma facilita el momento en que realizamos la técnica adhesiva y la operatoria (colocación de resina ) ya que para esto necesitamos un campo seco que evite la penetración de saliva en el interior de la cavidad ya que la saliva contiene microorganismos que pueden contaminarla e impedir una correcta adhesión de la resina.
3.1.4. EXTENSIÓN POR CONVENIENCIA
Con fresa cilíndrica mediana de diamante para pieza de mano formamos
los bordes de la cavidad.
3.1.5. ELIMINACIÓN DE TEJIDO DEFICIENTE
Eliminando el remanente de tejido cariado con fresa redonda mediana a
baja velocidad, haciendo el mínimo desgaste de tejido dentario sano.
Utilizamos una fresa periforme de diamante para pieza de mano,
empezando a desgastar poco a poco en la cara distal de la pieza dentaria,
luego ensanchamos levemente para que haya amplitud suficiente para
poder hacer la conformación de la cavidad.
Formamos la caja proximal por distal con una fresa cilíndrica delgada de
diamante para pieza de mano. Cambiamos de fresa, a una fresa
troncocónica de extremo recto (no cortante) para que se forme la
divergencia hacia oclusal y proximal.
3.1.6. PROTECCIÓN DENTINO PULPAR (INDIRECTA)
Se realiza la protección pulpar de forma indirecta, colocando ionómero de
vidrio en la pared axial de la cavidad para proteger la pulpa y también se
colocó en el piso pulpar.
29
3.1.7. CONFORMACIÓN DEFINITIVA DE LA CAVIDAD
La preparación se inicia desde oclusal, cerca del reborde y teniendo en cuenta el tope oclusal, en dirección oblicua hacia proximal. La profundidad se extiende hasta donde llegue la lesión, que puede ser en esmalte o en dentina la conformación de la cara oclusal quedara con paredes ligueramente convergentes. Eliminamos el exceso de ionomero y realizamos el alisado del piso de la cavidad y el piso gingival, dejándolas lisas, horizontales, planas, perpendiculares a las fuerzas masticatorias la extensión de la caja ´proximal hacia proximal se debe hacer con fresa periforme larga. Se define la pared gingival que está determinada x el extremo gingival de la lesión y puede ser plana y cóncava, luego utilizamos una fresa cilíndrica de diamante para pieza de mano para formar la pared axial lisa y recta perpendicular al piso de la cavidad, con la conformación de la caja proximal encontramos sus caras vestibular, palatina, y axial, también el piso de la cavidad horizontal liso. Encontramos sus ángulos diedros: vestíbulo gingival, palatino gingival, axio gingival, vestíbulo- axial, palatino- axial, y el Angulo axio-pulpar por distal. Y sus ángulos trihedros gingivi-axio-vestibular, gingivo-axio- palatino, axio-pulpo- vestibular, axio-pulpo-palatino.
3.1.8. TERMINACIÓN DE LAS PAREDES
La terminación de las paredes en una clase II incluye dos pasos: el bisel y el alisado, estos son realizados antes de los pasos para realizar la adhesión. La preparación no lleva bisel en su pared gingival cuando está ubicada a menos de un milímetro del limite amelocementario, en cuanto a las paredes bucal y lingual, si por la preparación cavitaria se ha obtenido una anulación en el borde cercano cabo a 90°, dicho borde deberá biselarse con piedra de diamante troncocónica si se trata de un bisel plano o una huevo si se trata de un bisel cóncavo, de grano mediano a mediana o alta velocidad. En cambio si el ángulo obtenido es obtuso, no hará falta el bisel. Se alisaran todas las paredes externas de la preparación.
Limpieza de la cavidad se lava primero la preparación con agua y luego
con un cepillo de contrangulo con pómez disuelta en un colutorio bucal
(encident) para de esta forma eliminar el barro dentinario, se lava con
abundante agua y se seca.
30
3.1.9. LIMPIEZA DE LA PREPARACIÓN
Lo realizamos con abundante agua a presión o con soluciones
hidroalcoholicas levemente asépticas. Para eliminar los tejidos dentarios y
el barrido dentario, se utilizan soluciones antibactericidas (clorhexidina)
procedemos a lavar con abundante agua y secamos con aire comprimido,
que este aire no sea directo porque podemos resecar la cavidad
3.1.10. OBTURACIÓN DE LA CAVIDAD:
Para realizar la obturación de la cavidad primero debemos utilizar el gravado acido y colocación de adhesivo mediantes los siguientes sistemas.
3.2.11. SISTEMA DE GRAVADO ACIDO:
El sistema acido se lo considera como una micro retención mecánica. Al grabar un diente con acido fosfórico estamos creando una superficie irregular tanto a nivel del prisma del esmalte como de la dentina en las fibras colagenas; en el esmalte creamos un efecto multiplicador, es decir miles de prisma irregulares preparados para receptar al adherente. Al crear miles de filtraciones ampliamos la superficie de acción y aumentamos la capacidad de que el adhesivo se adentre y forme tacos dentro de esos huequitos y retenga la resina.
El gravado acido se lo realiza en la dentina y el esmalte extendiéndose un milímetro mas allá de la terminación del bisel para poder asegurar un sellado marginal más perfecto en el momento de colocar el material restaurador. El área o superficie donde se colocara el acido grabador deberá estar limpia, luego se coloca el acido fosfórico al 37% durante 15 seg. Con una jeringa aplacadora.
3.2.11.1. Lavado
Se lo realiza con agua durante 30 seg. En toda la zona grabada con el objetivo de eliminar el acido residual, teniendo en cuenta que el lavado se lo debe realizar el doble de tiempo del o que dura el grabado.
3.2.11.2 Secado
Se lo realiza hasta obtener el cambio de color producido por el acido, se seca toda la zona con aire sin producir resecamiento de la dentina. Una vez ya realizado el gravado, lavado y secado se procede a la colocación del sistema matriz.
31
3.1.12. SISTEMA MATRIZ:
Antes de colocar el adhesivo debemos colocar una matriz, si se ha tomado la decisión de acuñar previamente, con la cuña colocada se pasa la matriz en forma oblicua, desde oclusal a gingival en sentido bucogingival. Una vez separado el contacto se tracciona la matriz en dirección oblicua pero opuesto a la anterior (linguobucal). Cualquiera que fuera la matriz seleccionada, siempre debe de ir acompañada de la colocación de una cuña en el espacio interdental. Las funciones de una cuña durante la restauración son:
a) Producir una separación inmediata.
B) Estabilizar y fijar la matriz.
c) Evitar excesos n la zona cervical.
d) Facilitar la correcta reconstrucción de la relación de contacto.
e) facilitar la obtención de un adecuado contorno proximal.
f) mejorara la estabilidad del campo operatorio.
g) compensar el espesor de la matriz x la separación obtenida.
Las cuñas de madera son preferibles a las plásticas se toma la cuña con un alicate y se coloca desde la tronera, opuesta al sitio de apertura, antes de introducirla fuertemente en la tronera, el operador debe verificar que el extremo de la cuña no esté recubierto por el puente del dique de goma interdentario. Es aconsejable sostener la matriz con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda, apretando sus extremos contra las caras libres del diente que se va a restaurar para evitar su desplazamiento en sentido bucodental al insertar la cuña. Una vez colocados la matriz y la cuña, se consolida el conjunto con compuesto d modelar por bucal y por lingual.
2.1.13. SISTEMA ADHESIVO:
El tipo de adhesión usada es por activación física, ósea que se endurece al aplicar luz halógena. Este adhesivo se lo aplica sobre toda la dentina y el esmalte antes grabado, la aplicación se la debe realizar con un pincel o aplicador de bonding una vez colocado se espera 20 seg, (tiempo de DWELL) para favorecer a la penetración a las micro retenciones, pasado los 20 seg, se seca con poco aire dejando húmeda la dentina para favorecer la adhesión de la resina y finalmente se fotocura con luz halógena por 20 seg. La función del adhesivo, es de introducirse en las
32
micro retenciones mecánicas logradas con el gravado acido para que al unirse en forma química a los componentes de la resina le de mayor retención. Después de haber realizado la colocación del sistema adhesivo se realiza la inserción, adaptación, y modelado de la restauración. La inserción consiste en llevar el material restaurador a la cavidad con una espátula de niquel titanio. Luego de haber insertado el material restaurador se realiza la adaptación que se la lleva a cabo con el extremo de la misma espátula. Para adaptarlo correctamente a todo la preparación utilizamos la técnica incremental, que consiste en polimerizar con luz halógena capa por capa la resina dándole la morfología a la pieza dentaria lo cual se facilita con el agregado de capas sucesivas y así logramos una mejor adaptación del relleno. El modelado también se lo realiza con la ayuda de la espátula de niquel titanio con el objetivo de reducir los excesos con las maniobras de terminación.
3.1.14. TALLADO DE LA RESTAURACIÓN
Dentro del tallado de la restauración encontramos la forma y el alisado.
Forma: se lo realiza con piedra de diamante de grano mediano, fino y extrafino, para luego con fresas multihojas ir eliminando los excesos y al mismo tiempo darle la morfología al diente y luego con piedra alpina hasta completar la forma de la restauración.
Alisado: lo realizamos con discos soflex de grano extrafino evitando un despeje excesivo que deje la restauración sin forma.
3.1.15. AJUSTE OCLUSAL
El ajuste oclusal o realizamos con la ayuda del papel articular ya que este nos marca los puntos de exceso de material restaurador, estos puntos se los puede observar haciendo ocluir al paciente en posición céntrica y luego realizando movimientos de lateralidad y protución, una vez ya obtenido los puntos de exceso procedemos a eliminarlos con la ayuda de una fresa piedra alpina para turbina a alta velocidad cuidando no eliminar la morfología de la pieza.
3.1.16. PULIDO:
Una vez tallada la restauración procedemos a pulirla con discos soflex, luego pasamos puntas de caucho y puntas de silicona con DIAMOND® una pasta para pulir resina obteniendo el brillo deseado para la restauración, en la porción proximal se utilizan tiras de pulir de papel de grano mediano a fino y para abrillantarla utilizamos tiras de pulir de grano extrafino colocando la pasta con seda dental.
33
CONCLUSIONES
En restauraciones de clase II en el sector posterior se debe colocar banda metálica, porta matriz o algún sistema de bandas seccionadas y cuñas para devolver el punto de contacto.
Los diferentes sistemas adhesivos tuvieron un comportamiento variado en la fuerza de adhesión según el nivel de dentina, lo que está relacionado con su variada composición.
El éxito del tratamiento que se realice dependerá de fotopolimerizar controlando el estrés de contracción.
34
RECOMENDACIONES
Se recomienda usar el sistema matriz ya que gracias a ello podemos facilitar la correcta reconstrucción de la relación de contacto, evitar excesos en la zona cervical, reconstruir contorno proximal, y dar adaptación a la pared gingival.
Se recomienda tener un especial cuidado en la aplicación de los adhesivos en la dentina, las fallas obtenidas cuando se utilizan estos productos se deberían principalmente a su inadecuado manejo, antes que a la capacidad adhesiva de este sustrato.
Realizar los incrementos en forma oblicua hacia las paredes laterales en las cavidades en dientes posteriores para reducir el factor c y a la vez el estrés de contracción.
35
Bibliografía
Aschheim Dale: Odontología Estética .2002 Edición en Español
Barrancos Mooney Julio: Operatoria Dental Técnica y Clínica Editora
Panamericana - Argentina 2004
Araldo Ritacco Ángel: Operatoria Dental Modernas cavidades. Editorial
Mundi 6ª Edición - Argentina 1996
Sturdevant Clifford. Operatoria Dental Arte y Ciencia Tercera Edición -
Editorial Mosby 1995
Internet
Colombia, Ministerio de Salud. III Estudio Nacional de Salud bucal ENSAB
III. Santa Fe de Bogotá: Ministerio de Salud; 1999.Disponible en:
http://es.answers.yahoo.com/question/index .
Leinfelder K. Composite Resins. Dent Clin North Amer. (1985); 29: 359-
372.
www.dracaplan.net/resina.htm
Odontología de Venezuela.2004. Disponible en:
http://www.actaodontologica.com/ediciones/
Perón Juan Domingo EIortiba Operatoria-Dental-II-Unidad-5 .Buenos
Aires. 2006 Disponible en http://www.scribd.com/doc/7749030/ .
Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá capitulos/cap4/413.html.
Disponible en http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/2005197/.
36
ANEXOS
37
ANEXO 1
HISTORIA CLINICA
38
39
40
41
CASO DE OPERATORIA DENTAL: RESTAURACIÓN DE SEGUNDA CLASE DEL
PRIMER MOLAR INFERIOR DERECHO
42
ANEXO 2
Se realizo la foto con el paciente previo a la presentación del caso de operatoria Dental; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
ANEXO 3
43
Toma de una radiografía periapical del primer molar inferior derecho la cual nos muestra claramente caries en ocluso distal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.2010
ANEXO 4
44
Muestra del primer molar inferior derecho antes de la operatoria dental; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.2010.
ANEXO 5
45
Primer molar inferior derecho con la cavidad grabada y aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010.
ANEXO 6
46
Primer molar inferior derecho en tratamiento con la base cavitaría de Ionomeró de Vidrio, cavidad conformada y aislamiento absoluto con banda matriz y cuñas de madera; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
ANEXO 7
47
Caso terminado: Tallado, pulido y abrillantado; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
48
OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN LA FORMACIÓN ACADEMICA
49
CASO DE ENDODONCIA: NECROPULPECTOMIA DEL SEGUNDO PREMOLAR
INFERIOR DERECHO
50
51
52
53
54
FOTO 1
Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
55
FOTO 2
Toma de una radiografía periapical del segundo premolar inferior derecho en lo cual muestra claramente de que es una pulpa necrótica; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
56
FOTO 3
Mostrando la apertura de la cámara pulpar de segundo premolar inferior derecho con el aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.2010
57
FOTO 4
Tomas radiográficas de la secuencia del tratamiento Endodontico (diagnostico, lima, conometria y condesado); Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
58
FOTO 5
Proceso de condensación del conducto con los conos de gutapercha con aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
59
FOTO 6
Segundo premolar inferior derecho con material provisional con aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
60
FOTO 7
Segundo premolar inferior derecho con restauración terminada: tallado, pulido y abrillantado; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.
Guayaquil, 28 de Junio del 2010
61
CASO DE “SELLANTES”
62
63
64
FOTO 8
Se realizo con el paciente previo a la presentación del caso de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.2011
65
FOTO 9
Presentación del caso arcada superior para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
66
FOTO 10
Presentación del caso arcada inferior para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
67
FOTO 11
Muestra de la preparación de la técnica de ameloplastia de los Molares superiores para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
68
FOTO 12
Muestra de la preparación de la técnica de ameloplastia de los Molares inferiores para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
69
FOTO 13
Muestra del procedimiento del grabado de los molares superiores previo al tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
70
FOTO 14
Muestra del procedimiento del grabado de los Molares inferiores previo al l tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011.
71
FOTO 15
Muestra del sellado de los Molares superiores previo al tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E 2011.
72
FOTO 16
Muestra del sellado de los Molares inferiores previo al para tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011.
73
FOTO 17
Aplicación del flúor con cubetas como finalización del tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011.
74
CASO DE CIRUGIA: EXTRACION DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
IZQUIERDO
75
76
FOTO 18
Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso de la cirugía; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
77
FOTO 19
Toma de una radiografía periapical del tercer molar superior izquierdo; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
78
FOTO 20
Muestra del tercer molar superior izquierdo antes de realizar la cirugía; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
79
FOTO 21
Tercer molar superior izquierdo mientras se está realizando las técnicas de odontosección, luxación y avulsión; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
80
FOTO 22
Después de las extracción se realiza la sutura para que la heridas se cierren y cicatricen; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
81
FOTO 23
Tercer molar superior izquierdo extraída por completo en la cirugía realizada; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
82
CASO: PERIODONCIA
83
84
85
86
87
88
FOTO 24
89
Se realizo la foto con el paciente previo a la presentación del caso de tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
FOTO 25
90
Realización de las tomas radiográficas en series al paciente previo a la presentación del caso del tratamiento periodontal donde observaremos el grado de la enfermedad periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
FOTO 26
91
Imagen en la cual nos muestra ambas arcadas superior e inferior de la zona incisal para ver el grado de enfermedad periodontales; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay Menéndez E. 2011
FOTO 27
92
Imagen de la arcada superior en la presentación del caso de tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay Menéndez E. 2011
93
FOTO 28
Imagen de la arcada inferior en la presentación del caso de tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.2011
94
FOTO 29
Imagen de la arcada superior durante el tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.2011
95
FOTO 30
Imagen de la arcada inferior durante el tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.2011
96
FOTO 31
Aplicación de flúor con cubetas en el arcada superior e inferior en la presentación del caso del tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
97
FOTO 32
Imagen de la arcada superior después del tratamiento periodontal donde observaremos la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
98
FOTO 33
Imagen de la arcada inferior después del tratamiento periodontal donde observaremos la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
99
FOTO 34
Imagen de la zona incisiva de ambas arcadas ya terminado el tratamiento periodontal donde observaremos la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
100
