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I
2013
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGIA MÉDICA
PORTADA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
LICENCIADA EN LABORATORIO CLÍNICO
TEMA
DETERMINAR LA PROCALCITONINA EN PACIENTES
SÉPTICOS PARA CONFIRMAR LA RELACIÓN CON LA
ANTIBIOTICOTERAPIA ADECUADA
Estudio a realizarse en el laboratorio clínico de la Clínica Alcívar de
la ciudad de Guayaquil, periodo 2013.
AUTOR:
TLGA. MD. VERÓNICA ISABEL BARZOLA MORÁN
DR. HARRY ALVAREZ MSC.
DIRECTOR Y TUTOR DE TESIS
GUAYAQUIL, 2014
II
AUTORÍA
La Tecnóloga Médica: Verónica Isabel Barzola Morán, con número de
cédula 0916665995, es responsable de la elaboración de la presente
tesis.
--------------------------------------------
VERÓNICA ISABEL BARZOLA MORÁN
C.C.# 0916665995
III
CERTIFICACIÓN
En calidad de director de tesis, certifico que la Tecnóloga Médica;
VERÓNICA ISABEL BARZOLA MORÁN, con número de cédula
0916665995, ha concluido con satisfacción su Tesis previa a la obtención
del título de Licenciada en Laboratorio Clínico.
Tema: DETERMINAR LA PROCALCITONINA EN
PACIENTES SÉPTICOS PARA CONFIRMAR LA RELACIÓN
CON LA ANTIBIOTICOTERAPIA ADECUADA
Habiendo cumplido a cabalidad los objetivos planteados, razón por la cual
autorizo su presentación.
______________________________
DR. HARRY ALVAREZ MSC.
DIRECTOR DE TESIS
III
IV
CERTIFICACIÓN DE ACEPTACION DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del programa Especial de Licenciatura en
Laboratorio Clínico, nombrado por el honorable Consejo Directivo de la
Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Tecnología Médica.
CERTIFICO:
Que he analizado la Tesis de trabajo de Grado presentado como requisito
previo a la aprobación y desarrollo de la investigación para obtener el
Grado de Licenciatura en Laboratorio Clínico.
El problema de investigación se refiere a:
Tema: DETERMINAR LA PROCALCITONINA EN
PACIENTES SÉPTICOS PARA CONFIRMAR LA RELACIÓN
CON LA ANTIBIOTICOTERAPIA ADECUADA
Presentada por:
Tlg. Md. Verónica Isabel Barzola Morán
_________________________
DR. HARRY ALVAREZ MSC.
TUTOR DE TESIS
IV
V
DEDICATORIA
A Dios, que cada día me disciplina y llena de bendiciones, a él por
brindarme amor y sabiduría para lograr este objetivo.
A mi amada familia, por el esfuerzo y el apoyo incondicional por ser
un pilar fundamental en mi vida y en ámbito profesional.
VI
AGRADECIMIENTO
Mi mayor gratitud a Dios, por ser la fuente de vida y fortaleza, sin el nada
sería posible.
A mi amado esposo, por su incondicional apoyo, amor y cuidados, sobre
todo su apoyo moral y económico, y a mis hijos que son mi mejor regalo.
A mi madre querida, porque constantemente ha sido un pilar fundamental,
con su amor, cuidados y ejemplo ha estado siempre en mi vida dándome
lo mejor.
A mi directora y tutor de tesis, por su oportuna dirección en el presente
proyecto.
A todos aquellos que han colaborado en el alcance de este objetivo,
que es la realización de este proyecto de investigación como parte
fundamental en el alcance de mis objetivos profesionales.
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenido
PORTADA .................................................................................................. I
AUTORÍA ................................................................................................... II
CERTIFICACIÓN ...................................................................................... III
CERTIFICACIÓN DE ACEPTACION DEL TUTOR................................... IV
DEDICATORIA .......................................................................................... V
AGRADECIMIENTO ................................................................................. VI
ÍNDICE GENERAL .................................................................................. VII
ÍNDICE DE CUADROS ............................................................................. XI
ÍNDICE DE GRÁFICOS ........................................................................... XII
RESUMEN .............................................................................................. XIII
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
CAPÍTULO I ............................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ................................................................................... 3
1.1. Planteamiento del Problema ......................................................... 3
1.2. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ............................................... 6
1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................. 6
1.4. SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA ........................................ 6
1.5. EVALUACIÓN DEL PROBLEMA .................................................. 7
1.6. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ......................................... 8
1.6.1. Objetivo General .................................................................... 8
VIII
1.6.2. Objetivos Específicos ............................................................. 8
1.7. JUSTIFICACIÓN ........................................................................... 8
CAPÍTULO II ............................................................................................ 10
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................ 10
2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA .................................................... 10
PROCALCITONINA .......................................................................... 10
Papel fisiológico de la Procalcitonina ................................................ 17
MEDICIÓN DE PROCALCITONINA .................................................. 19
Indicaciones primarias para la determinación de procalcitonina ....... 20
Utilidad de la determinación de procalcitonina en pacientes graves. 21
Indicaciones primarias para la determinación de procalcitonina ....... 24
SEPSIS ............................................................................................. 25
PACIENTES SEPTICOS ................................................................... 30
ANTIBIOTICOTERAPIA .................................................................... 32
Mecanismos de acción ...................................................................... 33
Mecanismos de resistencia ............................................................... 33
Criterios para la elección de un antibiótico ........................................ 34
Principios del tratamiento antibiótico ................................................. 35
Antibioticoterapia combinada ............................................................ 35
Usos inadecuados y errores más comunes en el uso de los
antibióticos ........................................................................................ 38
Los principales grupos de antibióticos ............................................... 39
HIPÓTESIS .............................................................................................. 57
VARIABLES ............................................................................................. 57
IX
CAPÍTULO III ........................................................................................... 58
3. METODOLOGÍA .................................................................................. 58
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................ 58
3.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................... 59
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................ 60
3.4. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................ 63
3.5. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN .......... 66
Método inductivo ...................................................................................... 66
Método deductivo .................................................................................... 66
Método analítico sintético: ....................................................................... 67
3.6. PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACIÓN, TRATAMIENTO,
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .................. 67
3.6.1. Recolección de la información. ................................................... 67
3.7. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS ............. 69
3.8. CRITERIOS PARA LA ELABORACIÓN DE LA PROPUESTA ...... 76
CAPÍTULO IV .......................................................................................... 86
4. MARCO ADMINISTRATIVO ................................................................ 86
4.1. RECURSOS .................................................................................. 86
Recursos Humanos ........................................................................... 86
Recursos Tecnológicos ..................................................................... 86
Recursos Materiales .......................................................................... 86
Materiales y equipos de Laboratorio ................................................. 86
4.2. PRESUPUESTO ........................................................................... 88
4.3. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................. 89
X
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................... 90
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 93
WEBGRAFÍA ........................................................................................... 96
ANEXOS .................................................................................................. 97
XI
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro N° 1. Edad de los pacientes
Cuadro N° 2. Sexo de los pacientes
Cuadro N° 3. Estado clínico del paciente en post-operatorio
Cuadro N° 4. Tiempo de ingreso en la UCI
Cuadro N° 5. Síntomas de sepsis
Cuadro N° 6. Antibioticoterapia
Cuadro N° 7. Niveles de procalcitonina
69
70
71
72
73
74
75
XII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico N° 1. Edad de los pacientes
Gráfico N° 2. Sexo de los pacientes
Gráfico N° 3. Estado clínico del paciente en post-operatorio
Gráfico N° 4. Tiempo de ingreso en la UCI
Gráfico N° 5. Síntomas de sepsis
Gráfico N° 6. Antibioticoterapia
Gráfico N° 7. Niveles de procalcitonina
69
70
71
72
73
74
75
XIII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
TEMA: DETERMINAR LA PROCALCITONINA EN PACIENTES
SÉPTICOS PARA CONFIRMAR LA RELACIÓN CON LA
ANTIBIOTICOTERAPIA ADECUADA
AUTORA: TLGA. MD. VERÓNICA ISABEL BARZOLA MORÁN
Fecha: Guayaquil, febrero del 2014
RESUMEN La sepsis en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) continúa siendo un gran reto para los médicos que practican la medicina clínica, ya que lleva en el peor de los casos a la muerte, por disfunción orgánica múltiple. La presente investigación titulada: Determinar valores de procalcitonina como control en pacientes sépticos confirmando antibioticoterapia adecuada. En este sentido se elaboró el estudio de campo, considerando la utilidad de la determinación de la procalcitonina, de los los resultados del trabajo en laboratorio clínico que permitirán la indicación del tratamiento antibiótico adecuado a los pacientesw del post-operatorio ingresados en la Unidad de Cuidados intensivos de la Clínica Alcívar de la ciudad de Guayaquil, durante el año 2013. Fueron objeto de estudio 100 pacientes tomados en consideración como muestra extraída de la población de internos en esta unidad, el número de pacientes con valores elevados de procalcitonina fue de equivalente al 54%, de los 100 pacientes en estudio, el 62% fueron varones, 36% estuvieron ingresados en un promedio de 4 a 6 días, 48% estaban bajo tratamiento antibiótico, 41% estuvieron ingresados por causas de politraumatismos, el 93% tuvieron síntomas de fiebre como indicador de sepsis y el 54% mostraron valores elevados de procalcitonina. Se realizó un cuadro comparativo con la procalcitonina obtenida mediante método de fluorescencia ELFA, los resultados de esta fueron más elevados que las otras pruebas de rutina. La investigación es correlacional, diagnóstica y descriptiva, la cual corresponde a un diseño de tipo longitudinal con cohorte prospectivo, porque los datos que se obtendrán como resultado a partir de los meses de junio a diciembre del año 2013, permitiendo establecer la utilidad y medición del nivel de procalcitonina, para diagnóstico de Sepsis y confirmación de antibioticoterapia adecuada en pacientes de la unidad de cuidados intensivos que se le realice la prueba en el Laboratorio Clínico de la clínica Alcívar de la ciudad de Guayaquil. El estudio confirmó mediante los resultados obtenidos y la literatura, que la procalcitonina es útil para el diagnóstico de sepsis y confirmación de antibioticoterapia. Palabras claves: PROCALCITONINA, SEPSIS, ANTIBIOTICOTERAPIA
xiii
1
INTRODUCCIÓN
La resistencia antimicrobiana se ha convertido en un problema
importante, tanto para los pacientes hospitalizados como para los
ambulatorios. El uso excesivo y el mal uso de los antibióticos han
contribuido a este problema. Una forma de reducir la resistencia a los
antimicrobianos es limitar el uso de los antibióticos mediante programas
de administración de estos medicamentos. Las guías de diferentes
sociedades científicas han abordado esta cuestión y publicado
recomendaciones para la utilización óptima de los antimicrobianos.
A pesar de estos intentos para reducir dicha resistencia, los médicos
continúan prescribiendo cursos más prolongados de antibióticos. Una
nueva manera de reducir su indicación sería a través del uso de un
biomarcador que aumente en presencia de infección bacteriana y se
normalice después de que la infección haya sido tratada en forma
adecuada. Esto permitiría ciclos de antibióticos adaptados a cada
paciente y de una duración más corta. Este marcador tendría que ser
sensible y específico, sin resultados positivos falsos causados por
infecciones virales u otros procesos inflamatorios. Dicho biomarcador es
la procalcitonina.
A pesar del extenso conocimiento de los mediadores inflamatorios y los
esfuerzos por unificar conceptos, la sepsis continúa siendo una de las
principales causas de muerte del paciente en cuidado crítico. En
ocasiones puede ser muy difícil la distinción entre sepsis y otras
condiciones inflamatorias como el desencadenado durante el
posoperatorio inmediato en donde los procesos infecciosos son un
desafío diagnóstico.
2
Dentro de los parámetros de laboratorio potencialmente disponibles, la
procalcitonina (PCT) ha mostrado ser uno de los más útiles, sin que hasta
el momento se hayan resuelto todas las dudas sobre la interpretación de
la prueba.
Un gran número de parámetros de laboratorio están disponibles para el
diagnóstico de enfermedades inflamatorias y septicas. La procalcitonina
(PCT) fue descrita por primera vez como una proteína presente en el
suero de pacientes con sepsis.
La sepsis y las secuelas derivadas de ella constituyen una de las
principales causas de muerte en las unidades de cuidados intensivos
(UCI). Su prevalencia creciente y su elevada mortalidad la convierten en
un problema de salud de gran importancia. En nuestro país, existen
elevadas cifras dentro de las instituciones de salud como en la clínica
Alcivar, de la ciudad de Guayaquil, que es en donde se aplica el presente
estudio, en el cual situarían a la sepsis grave como una de las causa de
muerte a nivel local, después de cardiopatías, enfermedades
cerebrovasculares, cáncer y enfermedades pulmonares crónicas, sin
contabilizar su contribución a la mortalidad en todas estas afecciones.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema
Sepsis se define como infección más manifestaciones sistémicas. Sepsis
grave se define como sepsis, más disfunción orgánica inducida por la
sepsis o hipoperfusión tisular. Shock séptico se define como hipotensión
inducida por sepsis que persiste a pesar de reanimación con fluidos.
Siendo la sepsis severa y el shock séptico un gran desafío para los
médicos de cuidados intensivos debido a las tasas elevadas de
morbilidad y mortalidad.
El diagnostico precoz de sepsis en pacientes con síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, el manejo oportuno, la antibioticoterapia precoz,
así como un monitoreo adecuado disminuye la morbilidad y mortalidad.
El diagnóstico temprano y la intervención temprana en los pacientes
críticos han llegado a ser apreciado como tal vez el principal factor
determinante de buenos resultados a través de varios estados de
enfermedad.
Cada vez más, el uso de biomarcadores en pacientes críticamente
enfermos se reconoce como componentes esenciales en este proceso.
También hay beneficio potencial en el uso de biomarcadores para limitar
la antibioticoterapia.
4
En los pacientes sépticos, lo ideal sería que los biomarcadores permitan
la diferenciación entre causas infecciosas y las no infecciosas y predecir
la aparición de los signos clínicos de disfunción de órganos y shock. Los
biomarcadores son una propuesta atractiva a la atención del paciente
críticamente enfermo, ya que son no invasivos, disponibles rápidamente y
de fácil interpretación
Los pacientes ingresados en Terapia Intensiva, son un grupo complejo y
heterogéneo de pacientes que presentan con frecuencia infecciones
severas que aumentan su morbilidad y la mortalidad. De hecho las
infecciones son la primera causa de mortalidad en este grupo de
pacientes, es muy difícil predecir con suficiente grado de certeza si cursan
o no con infección bacteriana grave, especialmente en el torrente
sanguíneo, por lo que se han estudiado varias características clínicas y
biomarcadores como la procalcitonina (PCT) para tratar de
correlacionarlos con procesos infecciosos graves y con el desarrollo de
complicaciones.
En nuestro medio no existen estudios que evalúen la utilidad de la
procalcitonina en pacientes sépticos. El objetivo de este estudio es
evaluar la utilidad de la procalcitonina en los pacientes con sepsis para
indicar antibioticoterapia adecuada.
Se propone utilizar la procalcitonina (PCT) como marcador de infección
para diagnosticar, pronosticar y evaluar la repuesta terapéutica en
pacientes que presenten enfermedades infecciosas como la Sepsis, que
incluyen el Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), shock
séptico y Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM), basándose
en las ventajas que presenta este biomarcador en comparación con la
Proteína C Reactiva (PCR) actualmente utilizada para estos efectos.
Se ha determinado que la PCT tiene una buena capacidad diagnostica en
5
procesos infecciosos, presentando una mayor especificidad y sensibilidad,
y aumentando progresivamente sus valores con una elevación más rápida
que la PCR, la cual va de acuerdo a su estadio clínico siendo proporcional
la elevación con la gravedad de la enfermedad, permitiendo discriminar
entre una Sepsis y Shock Séptico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en todo el mundo
fallecen casi 5 millones de personas al año y que el 98% ocurren en
países en desarrollo. De 30 a 40% de las muertes tienen relación con las
infecciones bacterianas. La importancia de las infecciones bacteriana
reside en el enorme impacto que representa en la población,
constituyendo más del 60% de mortalidad en el área de cuidados
intensivos.
Por otra parte se ha demostrado mediante estudios que la procalcitonina
es un biomarcador específico para el diagnóstico de sepsis, es ahí
donde se presenta un interés sobre la utilidad de esta prueba.
Este trabajo investigativo, se realizó basado en la recolección de datos del
Laboratorio Clínico de la Clínica Alcívar, de la ciudad de Guayaquil.
6
1.2. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
CAMPO: Salud
AREA: Laboratorio Clínico, Unidad de Cuidados Intensivos
ASPECTO: Sepsis, procalcitonina, Antibioticoterapia
TEMA: Determinar la procalcitonina en pacientes sépticos para
confirmar la relación con la antibioticoterapia adecuada.
1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la incidencia de la determinación de valores de procalcitonina
como control en pacientes sépticos para relacionar la confirmación de
antibioticoterapia adecuada en los pacientes ingresados en la Unidad de
cuidados Intensivos de la Clínica Alcívar, de la ciudad de Guayaquil, de
junio a diciembre del 2013?
1.4. SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA
• ¿Cuáles son los factores de riesgo de la presencia de sepsis en los
pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados intensivos?
• ¿Por qué se considera que la sepsis es un factor de riesgo de
mortalidad?
• ¿Mediante que diagnóstico clínico se determina la sepsis?
• ¿Cuáles son los procedimientos de laboratorio para determinar
procalcitonina?
• ¿Qué técnicas son efectivas en la determinación de procalcitonina?
• ¿La determinación de procalcitonina es primordial en la
corfirmación de antibioticoterapia adecuada?
• ¿Cuál es la incidencia de la presentación de procalcitonina en
pacientes sépticos con tratamiento de antibioticoterapia?
7
1.5. EVALUACIÓN DEL PROBLEMA
Delimitado: Estudio realizado se delimita, en el área de Laboratorio
Clínico y la unidad de cuidados intensivos de la clínica
Alcívar, de la ciudad de Guayaquil.
Factible: Porque se lo puede poner en práctica con la ayuda oportuna
de las autoridades de la Institución, para la realización
completa del trabajo de campo e investigativo.
Relevante: El contenido científico de la presente investigación aporta a
la reducción de los índices de mortalidad por sepsis en la
unidad de cuidados intensivos.
Evidente: Las manifestaciones de presentación de alteración de los
niveles de procalcitonina en pacientes sépticos. Existen las
condiciones técnicas y científicas para determinar
diagnóstico clínico, resolver complicaciones con la aplicación
de una antibioticoterapia adecuada como solución al
problema.
Concreto: Porque se plantea el problema y la propuesta de manera
precisa y concerniente directamente en la determinación de
valores de procalcitonina como control en pacientes
sépticos.
Claro: Está planteado de forma directa y sencilla, con una
redacción de fácil comprensión para el lector del presente
trabajo, que indica las pautas y coordenadas a seguir para el
éxito de la aplicación de la investigación.
8
1.6. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.6.1. Objetivo General
Determinar niveles de procalcitonina en pacientes sépticos para confirmar
la relación con la antibioticoterapia adecuada.
1.6.2. Objetivos Específicos
• Cuantificar procalcitonina a pacientes post operatorio después de
24 horas de cirugía confirmando proceso infeccioso.
• Evaluar incidencia procalcitonina en pacientes post operatorio de
acuerdo a grado de infección.
• Comparar procalcitonina con hemocultivo determinado sensibilidad
y especificidad.
1.7. JUSTIFICACIÓN
Es de vital importancia identificar, que la procalcitonina es un
biomarcador efectivo para la detección de sepsis. El profesional de
laboratorio Clínico debe conocer las ventajas de la procalcitonina, para
que de esta manera los casos de sepsis que se presenten puedan ser
tratados a tiempo.
En el Ecuador la sepsis se sitúa como un problema de salud pública de
mayor importancia. Desde el mes de junio año 2013, la clínica Alcívar,
está usando la procalcitonina como biomarcador en infecciones
bacteriana y sepsis, como parte de un esfuerzo sostenido para luchar
contra esta enfermedad. La sepsis debido a su sintomatología relacionada
a diferentes enfermedades, es un reto de parte de los médicos poder
diagnosticarla a tiempo.
9
Mediante el presente trabajo se establecerá la utilidad de Procalcitonina
para el diagnóstico de Sepsis en los pacientes de la unidad de cuidados
intensivos de la Clínica Alcívar, como propuesta será difundir la
investigación realizada al personal médico y del laboratorio de dicha
institución de salud para confirmar antibioticoterapia adecuada como
control en el tratamiento de dicha patología.
El presente estudio se justifica porque con esta investigación se dará a
conocer cuáles son las características socioepidemiológicas de la
población en estudio, se determinara los niveles de procalcitonina (PCT)
en los pacientes relacionándolos con las pruebas de PCR, leucocitos,
Neutrófilos y velocidad de sedimentación globular, la cual orientará al
personal médico en la detección de la SEPSIS, para la intervención rápida
y eficaz entre los pacientes que permanecen en el área de terapia
intensiva.
La importancia que posee esta investigación radica en que la información
será útil al personal médico de dicho hospital a una mejor utilidad de la
procalcitonina en los posibles casos de sepsis.
La sepsis representa el 20% de todas las admisiones a unidades de
cuidado intensivo y es la causa principal de muerte no cardiaca en UCI.
Su contexto científico, se sustenta a través del Marco Teórico, nos indica
que todos podemos estar expuestos a un proceso infeccioso a lo largo de
nuestra vida, ya que existen factores que predisponen a una persona a
contraer una infección que involucre sus órganos y sistemas, problemas
que puede ocasionar esta enfermedad tan grave en el ser humano.
10
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
PROCALCITONINA
La sepsis severa y el shock séptico son los principales problemas de
salud, que afectan a millones de personas en todo el mundo cada año,
matando a uno de cada cuatro, con aumento en su incidencia. Al igual
que en trauma, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular, la
velocidad y el inicio de la terapia en las primeras horas pueden influir en el
resultado. Es por ello que el diagnóstico precoz es fundamental sobre
todo en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS).
Phillip Dellinger, MD. (2008)
Teniendo en cuenta que los procedimientos estándar para diagnostico de sepsis se basa en cultivos, los cuales solo un pequeño porcentaje se puede aislar gérmenes, además de la demora de los resultados; es por ello se hace necesario el uso de marcadores con mayor especificidad y sensibilidad que ayuden en el diagnostico y seguimiento de los pacientes con sepsis (p. 56).
Un biomarcador, se define como "una característica que es objetivamente
medida y evaluada como un indicador de procesos biológicos normales,
procesos patogénicos o respuestas farmacológicas a una intervención
terapéutica." Varias características debe presentar un biomarcador ideal:
ser altamente sensible y específica para el estado de la enfermedad,
11
tener valor pronóstico, para indicar la gravedad y el curso de la
enfermedad.
Jean-Ralph Zahar, MD; Jean-Francois Timsit. (2011)
La procalcitonina es una proteína de 116 aminoácidos, con una secuencia idéntica a la prohormona de la calcitonina de 32 aminoácidos. En condiciones normales se produce en las células C de la glándula tiroides; en infecciones bacterianas graves o fúngicas presenta elevaciones importantes en sangre, hasta de 1 000 ng/mL; sin embargo, hay evidencias que en condiciones de infecciones bacterianas graves la PCT proviene de macrófagos y monocitos, especialmente de origen hepático, células neurocrinas del pulmón e intestino. (p. 115)
A pesar de la implementación exitosa de los biomarcadores de
diagnóstico en diferentes campos de la medicina (por ejemplo, D-dímeros
en la embolia pulmonar, los péptidos natriuréticos en la insuficiencia
cardíaca aguda, la troponina en el infarto de miocardio), el diagnóstico
preciso y oportuno de las infecciones bacterianas sigue siendo un desafío.
Los parámetros clínicos y / o microbiológicos a partir fáciles de obtener
especímenes que pueden ser utilizados para diagnosticar infecciones
bacterianas y no descartar otras infecciones en necesidad de tratamiento
antibiótico han sido en gran parte ausente. Las principales desventajas de
muchos métodos microbiológicos actuales son retrasos de diagnóstico
(por ejemplo, los métodos de cultivo), la sensibilidad subóptima (por
ejemplo, cultivos de sangre) y una baja especificidad debido a la
contaminación (por ejemplo, cultivos de esputo), mientras que otros no
son susceptibles de diagnóstico de rutina debido a su naturaleza invasiva
(por ejemplo, biopsia de pulmón).
Gómez-Rivera Norberto Dr. (2009).
12
Marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (CRP) o glóbulos blancos (WBC), carecen de especificidad para las infecciones bacterianas. Esto se explica en parte por la heterogeneidad de las diferentes infecciones y la compleja interacción de los diferentes mediadores pro-y antiinflamatorio de la respuesta del huésped destinado a luchar contra los patógenos invasores durante las infecciones sistémicas, que dependen del tiempo, tipo, extensión y localización de la infección subyacente. (p. 63)
En el uso de la procalcitonina, la indicación más importante de la medición
de PCT es como marcador diagnóstico de infección bacteriana cuando
está presente un SIRS, ya que diferenciael origen infeccioso bacteriano y
además su elevación se correlaciona bien con el curso de la infección,
logrando predecir la evolución a una disfunción orgánica múltiple. Su
limitación es la menor elevación en infección bacteriana localizada.
Son múltiples las indicaciones para el uso de la PCT; como ejemplo en el
diagnóstico etiológico del SIRS: bacteriano no monitorización de la
respuesta a la terapia con antibióticos en el diagnóstico diferencial de
enfermedades inflamatorias y fiebre de origen desconocido y en la
predicción de la evolución de la infección bacteriana.
Especialmente su elevación persistente se ha correlacionado con mal
pronóstico, fracaso terapéutico y eventual muerte. Sin duda, en las
unidades de terapia intensiva donde un número importante de pacientes
presenta criterios de SIRS (pacientes politraumatizados graves,
postoperatorios, pancreatitis, etc.) es difícil diferenciar cuando además
cruza por un proceso infeccioso activo bacteriano, o no.
A pesar del complejo y costoso soporte vital y los antibióticos, la
mortalidad de la sepsis no ha disminuido en los últimos quince años, por
lo que un punto clave y controvertido es dónde y cuándo la intervención
terapéutica puede ser beneficiosa.
13
La ausencia hasta el momento de marcadores específicos y sobre todo
precoces de infección puede ser en parte responsable de la tardía o
incluso innecesaria terapia antibiótica (por otra parte muy costosa) en
pacientes críticos infectológicos. Existe una clara necesidad de lograr
procedimientos diagnósticos que puedan diferenciar sepsis de SIRS de
causa no infecciosa.
Hausfater P. (2009).
Se puede considerar a la medición de PCT como una prueba diagnóstica complementaria de la sepsis–sepsis severa que ayuda a un pronto reconocimiento, y consiguiente tratamiento precoz, de esta grave patología. Su valor dependerá de la severidad del cuadro clínico y puede alcanzar valores tan elevados como entre 10 y 1000 ng/mL. (p. 38)
Fundamentalmente su uso no se restringe al paciente crítico o
potencialmente crítico. A modo de ejemplo, las infecciones respiratorias
son la causa más frecuente de prescripción de antimicrobianos en el nivel
de atención primaria y en las puertas de emergencia, a pesar de la
etiología principalmente viral de las mismas.
Varios estudios a nivel internacional han demostrado la reducción en el
uso de antibióticos que permite la determinación de la PCT y en función
de la misma determinar el inicio o no de antibióticos, sin comprometer la
evolución del paciente y apuntando a una política de uso racional de los
mismos.
Numerosos estudios han demostrado que la concentración sérica de PCT
aumenta principalmente en la inflamación sistémica grave de origen
bacteriano como unos de primeros estudiosa partir de 1993 en que se
identificó por primera vez la elevación de los niveles de PCT en 79
14
pacientes pediátricos, donde los que presentaban infección grave
mostraron niveles elevados (6 – 53 ng/ml) que además regresaron a
valores normales con el tratamiento antibiótico adecuado. A partir de ese
estudio han existido varios reportes contradictorios en cuanto al papel
pronóstico temprano de la PCT en pacientes sépticos graves.
Hausfater P. (2009).
La cinética de elevación de la PCT es muy rápida, detectándose en el suero a las 2-3 horas, tras un estímulo infeccioso. El pico máximo se presenta entre las 6-12 horas y se mantiene en meseta después de 24 horas. En ausencia de estímulos posteriores, los valores de PCT volverán a la normalidad hacia el tercer día, pero permanecerán elevados mientras no se resuelva el proceso infeccioso.
La PCT tiene una semivida (t½) de 24-30 horas. Es una molécula con una
alta estabilidad sérica, característica fundamental para su monitorización.
A pesar de los numerosos intentos por descubrir el papel fisiológico de la
PCT, todavía es poco conocido, pero con respecto al sistema inmune,
estudios experimentales apoyan la hipótesis de un papel
inmunomodulador de la PCT en la infección bacteriana y sepsis.
Los trabajos de Nylen y cols. (2012). Sugieren que: “La PCT podría actuar
como un mediador proinflamatorio y que concentraciones elevadas de
PCT se asocian con un aumento de la mortalidad. La PCT también tiene
propiedades relacionadas con la quimiotaxis de los monocitos”. (p.59)
Estudios in vitro han demostrado que la PCT estimula la producción de los
monocitos e induce su migración. La vía específica de eliminación de la
PCT no ha sido establecida, aunque probablemente sea degradada por
proteolisis.
15
Según los estudios realizados por Meisner y Cols. (2011). “La excreción
renal de PCT es minoritaria, aproximadamente un tercio de la
concentración plasmática y, por tanto, sus concentraciones en sangre no
se verán afectados como consecuencia de una insuficiencia renal”. (p. 63)
Jensen y Cols. (2009). Apuntan que, “Aunque la evidencia actual es
limitada, la PCT parece no perder utilidad diagnostica en pacientes con
insuficiencia renal, cualquiera que sea el grado de la misma”. (p. 71)
En los estudios de Werra y col. encontraron niveles de PCT > 1,5 ng/ml
relacionados a sepsis activa con especificidad de 72% y sensibilidad de
100%, mientras que Muller y Col. con un punto de corte de 5 ng/ml
demostraron valores de PCT predictivos de sepsis en 101 pacientes. A
diferencia de la PCR que se activa y eleva sus niveles en presencia de
inflamación con o sin relación a la infección activa, Guber y col.
concluyeron que los niveles elevados de PCT permitían diferenciar el
proceso infeccioso activo
Antes de medir la PCT es necesario saber con qué método se lo puede
hacer, es aquí en donde aparecen los métodos de electro
quimioluminiscencia, que es un tipo de luminiscencia producida durante
las reacciones electroquímicas en las soluciones.
Tal luminiscencia de excitación es una forma de quimioluminiscencia
donde una /todas las sustancias reaccionantes se producen
electroquímicamente en los electrodos.
Electroquimioluminiscencia ha demostrado ser muy útil en aplicaciones
analíticas como un método altamente sensible y selectivo. Un marcador
ideal de infección debería ser sensible y específico para permitir un rápido
diagnóstico, informar sobre el curso y pronóstico de la enfermedad
infecciosa y facilitar la toma de decisiones terapéuticas.
16
Desafortunadamente, ese marcador de la infección aún no existe.
Concentraciones por encima de 2 µg/L identifican pacientes con alta
probabilidad de sepsis grave o shock séptico. Concentraciones
plasmáticas de PCT mayores de 10 µg/L normalmente se encuentran en
procesos infecciosos con fallo multiorgánico. No obstante, además de las
infecciones bacterianas, algunos cuadros clínicos como shock
hemorrágico, politraumatismo, quemaduras graves, cirugía mayor,
enfermedades autoinmunes, etc. también pueden inducir un incremento
importante de las concentraciones de PCT, aunque normalmente las
concentraciones observadas en estas circunstancias no suelen ser tan
altas como las halladas en situaciones de sepsis grave o shock séptico.
En muchos otros padecimientos que producen como parte importante de
su fisiopatogénia la inflamación, como son la pancreatitis aguda grave, el
paciente con politraumatismos y los procesos como neumonías atípicas,
la detección de persistencia de niveles altos de PCT diferencian los
pacientes infectados, de aquellos que no los están. Meisner demostró
además que la proteína disminuye más rápidamente que la PCR, pero su
constancia de valores elevados de PCT habla de infección activa.
Este mismo autor en un reporte de 2005 identifica a la PCT como
biomarcador bien establecido para infección, que llena criterios que
permiten no sólo el seguimiento del proceso inflamatorio sino de la
infección, guiando al mismo tiempo la antibióticoterapia. Meisner y col.
estudiaron pacientes oncológicos con infección postoperatoria y
encontraron que tanto la PCT como la IL-6 son excelentes marcadores
tempranos con un punto de corte para PCT de solo 1.1 ng/ml teniendo
valores de sensibilidad de 81% y de especificidad de 72%.
17
Uzzan y col. en un reporte muy reciente llevaron a efecto un metaanálisis
que incluyó 25 publicaciones sobre el tema y un total de 2.966 pacientes y
concluyó que la PCT tiene 16 veces más poder predictivo de sepsis.
Sus conclusiones, permite decidir en pacientes adultos no
inmunosuprimidos, cuales están infectados, y con la base del marcador
como medida de escrutinio permite plantear los estudios específicos como
cultivos y guiar la prescripción de antibióticos, evidencia que junto con los
trabajos de Becker identifican a la PCT como un futuro blanco de
inmunoneutralización en los pacientes con sepsis.
En un estudio multicéntrico internacional, publicado en el presente año, se
demostró prospectivamente que la determinación seriada de PCT, dadas
sus características de elevada especificidad y valor predictivo negativo, en
pacientes con falla multiorgánica séptica, es un instrumento útil para
seleccionar pacientes en estado crítico que no son candidatos a estudios
muy complejos y costosos, a cambios en el tratamiento antibiótico
innecesarios, lo que unido a la posibilidad actual de determinar esta
proteína por medios totalmente automatizados que garantizan un
resultado en tan sólo 30 minutos, técnica que no es modificada por
presencia de falla hepática o renal y sólo con interferencia por
hipertrigliceridemia extrema, hacen a la determinación de niveles de PCT
parte del armamentario común de diagnóstico en terapia intensiva.
La conclusión final del estudio establece que la determinación de los
niveles de PCT es un método rápido y seguro para evaluar la evolución
en los pacientes sépticos con complicaciones, así como para determinar
el pronóstico en enfermos con peritonitis secundaria.
Papel fisiológico de la Procalcitonina
Sánchez-Valdivia A, Sánchez-Padron A. (2010)
18
Por la asociación entre niveles de PCT incrementados y las citocinas derivadas de leucocitos durante la sepsis, la posible expresión de PCT en células mononucleares sanguíneas periféricas ha sido estudiada. La PCT y la calcitonina se encontró se expresan en estas células y la síntesis de la PCT ha mostrado ser modulada por lipopolisacáridos bacterianos y citocinas relacionadas con la sepsis. (p. 15)
El rol fisiológico preciso de la PCT permanece desconocido. Se ha
sugerido que la PCT podría actuar como un mediador que perpetúe e
incremente la respuesta inflamatoria de manera similar a la IL-6 y la IL-8 y
que se integra a la respuesta del huésped y al pronóstico de la sepsis. En
individuos sanos los niveles circulantes de PCT son muy bajos,
usualmente por debajo de los 0.1 ng/ml. En infecciones virales y estados
inflamatorios las concentraciones de PCT se elevan hasta alrededor de
1.5 ng/ml, pero en las infecciones bacterianas los niveles pueden exceder
los 1000 ng/ml. Este incremento de 3-5 veces su valor normal lo hace un
marcador ideal para la sepsis bacteriana.
Pacheco YZ. (2007). “En alteraciones autoinmunes, cáncer, infecciones
virales o infecciones bacterianas locales no se induce la producción de
procalcitonina, por lo que es útil en el diagnóstico diferencial entre estas
alteraciones y las infecciones bacterianas sistémicas”. (p. 158).
Las indicaciones para la determinación de procalcitonina incluyen6:
1. Diagnóstico de infecciones bacterianas que ocasionan una reacción
inflamatoria sistémica, (sepsis, shock séptico, síndrome de falla
orgánica múltiple).
2. Identificar la severidad de la enfermedad y el curso de la actividad
inflamatoria.
3. Marcador pronóstico e indicador del éxito del tratamiento.
En la actualidad, se sugiere que la procalcitonina, se puede utilizar en el
diagnóstico y la evaluación de la evolución clínica de la NAVM, pero
19
siempre se debe utilizar en combinación con la evaluación clínica y
radiológica. Este marcador es dinámico, por lo que sus concentraciones
se deberían medir al día durante la estancia en UCI, ya que los cambios
en la concentración con el tiempo son siempre más información que un
solo valor.
MEDICIÓN DE PROCALCITONINA
Existen en la actualidad dos ensayos que permiten medir precursores de
calcitonina circulantes:
1) Un ensayo luminométrico (Labo-ratorios Brahms Diagnostica) que
usa dos anticuerpos para ligar la calcitonina y la ter-minal CCP-1
de la molécula de la procal-citonina: esta medición es la que
conocemos como procalcitonina que en realidad determi-na la
precalcitonina y no la procalcitonina y
2) Un radioinmunoensayo policlonal dirigido contra una
aminoprocalcitonina sintética que mide precursores de calcitonina
circulantes.
Concentraciones plasmáticas menores de 0,5 ng/mL son normales. Para
su medición se requieren 20 Ul de plasma. Sin embargo, existe
variabilidad en las cifras reportadas de PCT en los recién nacidos en los
dos primeros días de vida.
Un incremento en sus cifras con un pico a las 24 horas ha sido observado
en niños sanos obtenidos de partos normales o por cesárea. Se piensa
que esta elevación es debida a producción endógena.
En estudios experimentales se ha observado que al administrar 2 ng/Kg
de endotoxina, los niveles de PCT se aumentan a las 3 horas, alcanzan
20
concentraciones máximas a las 6 horas y se mantienen elevadas a las 24
horas.
Indicaciones primarias para la determinación de procalcitonina
Las indicaciones posibles para la determinación de PCT se pueden dividir
en cinco grupos:
• Diagnóstico de infección en inflamación sistémica:
Concentraciones mayores de 0.5 ng/mL indican infección aguda
acompañada de reacción inflamatoria sistémica.
• Monitorización del tratamiento y el curso de las infecciones
bacterianas: Las determinaciones seriadas de PCT pueden ser
utilizadas para monitorizar el curso de la enfermedad y el seguimiento
de un régimen terapéutico en todas las infecciones bacterianas
graves.
• Diagnóstico diferencial en enfermedades inflamatorias y fiebre de
origen desconocido:
• Diagnóstico de infección en necrosis pancreática.
• Determinación de la etiología de la pancreatitis aguda (biliar vs. no
biliar). Diagnóstico diferencial de meningitis bacteriana vs. viral en
recién nacidos, niños y adultos.
• Identificación de etiología infecciosa del síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (SIRA).
• Fiebre infecciosa inducida por bacterias en pacientes
inmunocomprometidos. Rechazo agudo vs. infección post-trasplante.
• Identificación de infección bacteriana en trastornos autoinmunes con
síntomas de inflamación aguda.
• Manejo y seguimiento de enfermedades inflamatorias de origen
desconocido:
21
Determinar la etiología del proceso inflamatorio de base.
Monitorización y manejo de pacientes críticamente enfermos.
• Monitorización después de cirugía mayor.
• Monitorización de infección en pacientes politraumatizados.
• Monitorización de infección posterior a trasplante de órganos.
• Pacientes con ventilación mecánica y estancia en UCI prolongadas.
• Información pronóstica y manejo clínico en sepsis, choque séptico y
disfunción orgánica múltiple:
• Como parámetro de monitorización del curso de la sepsis y síndrome
de disfunción orgánica múltiple.
• Valores altos o persistentes de PCT indican mal pronóstico en este
grupo de pacientes.
Utilidad de la determinación de procalcitonina en pacientes graves.
Zeni F, Viallon A, Assicot M, et al. (2009)
La PCT ha sido propuesta recientemente como un marcador de infección bacteriana en pacientes críticamente enfermos. La elevación de los niveles séricos de PCT correlaciona con complicaciones asociadas a infección tales como disfunción orgánica o trastornos metabólicos y es útil para detectar sepsis grave o choque séptico.(p. 89)
Los datos iniciales con respecto a la correlación entre PCT y la gravedad
de la sepsis fueron publicados por Zeni en 1994. Ciento cuarenta y cinco
pacientes ingresados al servicio de urgencias con sospecha de infección
fueron evaluados en este estudio y clasificados de acuerdo a los criterios
de choque séptico de Bone. Se encontró elevación de PCT en pacientes
que presentan síntomas más graves de sepsis.
La PCT no es un marcador perfecto porque puede elevarse en
situaciones inflamatorias no infecciosas e incluso puede permanecer baja
22
en algunas infecciones. Aún así, ha sido propuesta como un marcador de
gran utilidad en SRIS, infección y sepsis.
En general, concentraciones de PCT menores de 0,5 µg/L indican que la
bacteriemia no es probable. El rango entre 0,5 y 2 µg/L constituye lo que
se podría denominar zona indeterminada o zona gris para el diagnóstico
de proceso infeccioso con riesgo de consecuencias sistémicas.
Concentraciones por encima de 2 µg/L identifican pacientes con alta
probabilidad de sepsis grave o shock séptico. Concentraciones
plasmáticas de PCT mayores de 10 µg/L normalmente se encuentran en
procesos infecciosos con fallo multiorgánico. No obstante, además de las
infecciones bacterianas, algunos cuadros clínicos como shock
hemorrágico, politraumatismo, quemaduras graves, cirugía mayor,
enfermedades autoinmunes, etc. También pueden inducir un incremento
importante de las concentraciones de PCT, aunque normalmente las
concentraciones observadas en estas circunstancias no suelen ser tan
altas como las halladas en situaciones de sepsis grave o shock séptico
Kollef MH, Sherman G, Ward, S, et al. (2009).
Los valores de PCT en el rango de 5-10 ng/mL han sido propuestos por diversos autores como un valor límite para el diagnóstico de inflamación sistémica grave secundaria a infección. De acuerdo a Hammer y Lestin, los niveles plasmáticos de PCT mayores de 10 ng/mL son casi exclusivamente indicativos de infección generalizada. (p. 115)
Procalcitonina en pacientes con infecciones de vías respiratorias
inferiores. Los pacientes con sospecha de infección del tracto respiratorio
inferior han sido objeto de ensayos clínicos que buscan la identificación
de un proceso bacteriano como etiología de su padecimiento, para lo cual
la cuantificación de PCT ha sido utilizada en un intento de decidir de
forma práctica e inmediata la institución del tratamiento con antibióticos.
23
La institución temprana de un régimen antimicrobiano apropiado en
pacientes infectados se asocia con mejor pronóstico.
Christ-M Crain, Jaccard-Stolz D, Bingisser R. (2010)
Christ-Crain y colaboradores reportaron la valoración de pacientes con
estas características. Iniciaron antibióticos en pacientes con valores =0.5
ng/mL o 0.25 ng/mL cuando existía alta sospecha clínica de infección.
Desarrollaron un estudio aleatorizado, ciego, comparando un grupo con
tratamiento estándar (n = 119), contra un grupo donde la decisión de
tratamiento se basó en la determinación de PCT (n = 124). Encontraron
un riesgo relativo corregido de 0.49 en el grupo guiado con PCT en
cuanto a la exposición a antibióticos, sin afectar el desenlace clínico de
los pacientes. (p. 42)
Identificación de origen infeccioso vs. no infeccioso del síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda.
Brunkhorst FM, Eberhard bien, Brunkhorst R. (2009).
Brunkhorst y colaboradores, evaluaron la evolución de los niveles séricos
de PCT en pacientes con SIRA temprano (dentro de 72 horas del inicio).
Veintisiete pacientes con SIRA de causa conocida (17 con sepsis y 10
con SIRA de origen no séptico) fueron incluidos. Se realizó determinación
de la concentración sérica de PCT, neopterina, interleucina 6 (IL-6) y
proteína C reactiva (PCR). La evaluación de los marcadores séricos de
inflamación en pacientes con SIRA mostró que los niveles de PCT fueron
significativamente mayores (p = 0.0005) en los pacientes con SIRA de
origen séptico que en los pacientes con SIRA de origen no séptico. Los
niveles séricos de neopterina también permitieron establecer la
diferenciación (p = 0.005), aunque se observó sobreposición substancial
entre los valores séricos en pacientes sépticos y no sépticos. Ningún tipo
24
de discriminación pudo ser alcanzada con la determinación de PCR e IL-
6. (p. 27)
Procalcitonina en pacientes con cirugía de corazón. Otra de las
aplicaciones clínicas investigadas para la PCT es su valor como predictor
pronóstico en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. En pacientes con
cirugía de revascularización las determinaciones posquirúrgicas de PCT
han demostrado poder predictivo similar al atribuido a los valores de
albúmina e incluso comparable al proporcionado por la escala
EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation).
La elevación de PCT relaciona con mayor mortalidad posquirúrgica con
riesgo relativo
Procalcitonina en pacientes con enfermedades inmunológicas. Las
infecciones bacterianas graves son una complicación frecuente en
pacientes con enfermedades autoinmunes. Representa un reto realizar el
diagnóstico diferencial entre SIRS de origen infeccioso o SIRS secundario
a actividad de la enfermedad de base. En pacientes con LES y vasculitis
asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA's), los valores
elevados de PCT correlacionan con la presencia de infección.
Indicaciones primarias para la determinación de procalcitonina
• Diagnóstico de infección en inflamación sistémica
• Monitorización del tratamiento y el curso de las infecciones
bacterianas
• Diagnóstico diferencial en enfermedades inflamatorias y fiebre de
origen desconocido
• Identificación de infección en necrosis pancreática.
25
• Identificación de la etiología de la pancreatitis aguda (biliar versus
no biliar)
• Diagnóstico diferencial de meningitis (bacteriana versus viral)
• Identificación de etiología infecciosa o no infecciosa del SIRA
• Fiebre infecciosa inducida por bacterias en pacientes
inmunocomprometidos
• Rechazo agudo versus infección post-trasplante
• Manejo y seguimiento de enfermedades inflamatorias de origen
desconocido
• Determinar la etiología del proceso inflamatorio de base
• Monitorización y manejo de pacientes críticamente enfermos
SEPSIS Hay una serie de limitaciones a la utilización de marcadores
convencionales de diagnóstico para los pacientes con sospecha clínica de
sepsis. Como consecuencia de ello, la exposición innecesaria o
prolongada, a agentes antimicrobianos afecta adversamente los
resultados del paciente.
El cuerpo humano tiene muchas maneras de protegerse a sí mismo.
Algunas son simplemente barreras físicas, como la capa externa dura de
queratina de la piel, que protege de un ambiente hostil a las células
situadas por debajo de la misma.
Otras son sustancias bioquímicas potentes que pueden proporcionar una
protección relativamente inespecífica contra una amplia gama de
26
Microorganismos, por ejemplo, las lágrimas y muchas otras secreciones
corporales contienen la enzima lisozima, que actúa digiriendo y
debilitando las paredes protectoras que rodean a las células bacterianas.
Una barrera química más elaborada es la que proporciona el grupo de
proteínas sanguíneas que juntas constituyen la vía del complemento;
estas proteínas median una cascada de reacciones enzimáticas que
pueden ser desencadenadas por las características moleculares de la
superficie de algunos microorganismos, y que pueden conducir finalmente
a lisis o aumento en la fagocitosis del agente invasor.
Briceño Indira M.D. (2010)
Durante las infecciones intensas el organismo también produce mayor cantidad de un grupo diferente de proteínas séricas conocidas como las proteínas de fase aguda, algunas de las cuales tienen efectos antimicrobianos, por ejemplo, la proteína C reactiva se fija a la denominada proteína C sobre la superficie de los neumococos y, así, promueve su destrucción por la cascada del complemento. (p. 165)
Como acotación a esta cita, las estrategias de defensa más complejas,
dinámicas y eficaces son realizadas por células especializadas que se
desplazan a través del cuerpo para buscar y destruir microorganismos y
otras sustancias extrañas.
En los seres humanos hay tres grupos principales de células que
proporcionan este tipo de defensa. Dos de éstas, los neutrófilos y la serie
de monocitos-macrófagos son células fagocíticas, que actúan
principalmente englobando y digiriendo bacterias, desechos celulares y
otras partículas de materia. El tercer grupo que constituye a los linfocitos y
sus elementos relacionados tienen poca capacidad fagocítica pero, en vez
de esto, participan en un número considerable de otras reacciones de
protección que se conocen colectivamente como respuestas inmunitarias.
27
Tanto los fagocitos como los linfocitos son esenciales para la salud;
frecuente-mente actúan en conjunto y dependen entre sí, en un grado
considerable para su máxima eficiencia.
La inflamación es la respuesta no específica inicial ante la lesión tisular
producida por un estímulo mecánico, químico o microbiano. Es una
respuesta rápida, humoral y celular, muy amplificada pero controlada, en
la cual la cascada de citokinas, el complemento, las kininas, la
coagulación y la cascada fibrinolítica son disparadas en conjunto por la
activación de los macrófagos y las células endoteliales por elementos
bacterianos.
Esta respuesta local es considerada benigna y adecuada en tanto el
proceso inflamatorio sea correctamente regulado. La reacción tiene
componentes proinflamatorios y antinflamatorios, y a veces estos últimos
son iguales o mayores que los proinflamatorios. Se producen cuatro
eventos fundamentales en el desarrollo del proceso inflamatorio:
Vasodilatación, Incremento de la permeabilidad microvascular, Activación
y adhesión celulares, Coagulación.
Briceño Indira M.D. (2010),
La inflamación es una respuesta a la infección o injuria tisular que está diseñada para erradicar el origen de la injuria y facilitar la reparación tisular. Fundamentalmente se caracteriza por un aumento del diámetro vascular y del flujo sanguíneo, exudación de un fluido rico en proteínas y migración de leucocitos hacia el sitio de la injuria.
Inicialmente la inflamación causa un incremento de flujo sanguíneo local,
esta respuesta está diseñada para facilitar el transporte de leucocitos y
mediadores solubles hacia el sitio de injuria o infección.
Este incremento del flujo sanguíneo local se debe a la vasodilatación
ocasionada por el óxido nítrico y por las prostaglandinas vasodilatadoras
28
que se producen en el sitio de la injuria. La producción del óxido nítrico se
debe a la activación de la enzima sintetasa del óxido nítrico en las células
endoteliales y leucocitos, éste causa relajación del músculo liso vascular
reaccionando con el grupo HEME de la guanilatociclasa, activándola y
aumentando la producción de GMPc que ejerce un efecto vasodilatador.
Las prostaglandinas son producidas por la acción de la enzima
ciclooxigenasa sobre el ácido araquidónico proveniente de las
membranas celulares.
Briceño Indira M.D. (2010), indica que: “Aunque el incremento del flujo
sanguíneo es un rasgo importante de la efectividad de la respuesta
inflamatoria, la activación sistémica de la vasodilatación puede causar
hipotensión. (p. 115)
Las infecciones en las Unidades de Cuidados Intensivos continua siendo
el gran reto para los médicos que practican la Medicina Clínica, ya que es
el origen de una importante población de enfermos graves que sufren
toda una odisea que los lleva en el mejor de los casos a una estancia
hospitalaria prolongada y en el peor a la muerte por disfunción orgánica
múltiple, según lo demuestran innumerables trabajos de investigación
publicados en la literatura, así como estudios multicentricos realizados en
América y Europa como la Campaña de Supervivencia de la Sepsis.
En un esfuerzo por definir la severidad del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) se propuso posteriormente incluir dos
categorías: SIRS severo y shock estéril; estas condiciones fueron
definidas con el mismo criterio de sepsis severa y de shock séptico en
ausencia de infección demostrable.
Para unificar criterios en relación a las definiciones se reunió en 1991 una
Conferencia de Consenso (ACCM-SCCM). En esta conferencia se
29
proponen nuevas definiciones sobre la sepsis y los procesos
relacionados. En 1992 en una nueva conferencia de la ACCM/SCCM se
introdujo dentro del lenguaje común el término Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRS), definido como las manifestaciones clínicas
de la respuesta inflamatoria, ocasionadas por causas infecciosas y no
infecciosas (por ejemplo quemaduras, injuria por isquemia/reperfusión,
trauma múltiple, pancreatitis, cirugía mayor e infección sistémica).
Conde José Dr. (2008)
La secuencia de fenómenos que conducen a la sepsis probablemente comience con la bacteriemia. La situación mejor estudiada tanto en sistemas experimentales con animales como en los seres humanos, es la enfermedad sistémica por bacterias gramnegativas. En la membrana externa de todas las bacterias gramnegativas se encuentra el LPS o la endotoxina, que interactúa con el sistema retículo-endotelial al igual como lo hacen las exotoxinas estafilocócicas, los glucolípidos de las micobacterias provocando así el estado séptico. (p. 36)
El diagnóstico puede ser difícil, ya que algunos de los síntomas de la
sepsis, como fiebre, pulso rápido y dificultad respiratoria, son muy
generales y se pueden encontrar en muchos otros trastornosestado
séptico.
Briceño I. (2008)
Dos o más de las siguientes condiciones o criterios deben estar presentes para el diagnóstico de SIRS o sepsis: Temperatura corporal mayor de 38°C ó menor de 36°C, frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto óPaCO menor de 32 mmHg, Recuento de leucocitos mayor de 12.000 por mm ó menor a 4.000 por mm ó más de 10% de formas inmaduras. (p. 124)
Tres factores importantes parecen determinar el efecto de sepsis o SIRS
en el huésped. El primero es la severidad de la respuesta inflamatoria
30
inicial, esta respuesta es proporcional a la severidad de la infección o
injuria, específicamente, la presencia de shock o disfunción multiorgánica
dentro de las primeras 24 horas después de la injuria conllevan a un peor
pronóstico.
El segundo determinante es la persistencia del SIRS más allá del
segundo día después de un trauma severo o injuria térmica, el cual está
asociado con una tasa de complicación creciente.
El tercer factor es la capacidad de adaptación del huésped; las edades
extremas y la presencia de enfermedades coexistentes disminuirán la
capacidad de adaptación del huésped y predecirán un peor pronóstico
para cualquier injuria independientemente de su severidad. También es
probable que algunos individuos estén genéticamente predispuestos a
desarrollar una respuesta inflamatoria más severa ante cualquier injuria.
PACIENTES SEPTICOS Los pacientes con sepsis tienen hallazgos consistentes con
inmunosupresión, incluyendo pérdida de la hipersensibilidad retardada,
incapacidad para eliminar la infección y una predisposición para
desarrollar infecciones nosocomiales. El sexo masculino se ha
identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de sepsis, la
explicación más aceptada es que las mujeres poseen dos cromosomas X,
por lo que tendrán mayor protección contra infecciones ya que un gen
localizado en el cromosoma X está relacionado con la función del timo y
secreción de inmunoglobulinas.
Tijerina-Torres Cinthya Yanet, Isaías Rodríguez-Balderrama y cols. (2011)
Una de las razones de la falla de las estrategias antinflamatorias en pacientes con sepsis podría ser un cambio del síndrome en el tiempo. Inicialmente se caracteriza por un aumento de mediadores inflamatorios, pero cuando la sepsis se hace persistente se produce un
31
cambio dirigido hacia un estado de inmunosupresión. (p. 23)
El diagnóstico precoz de la sepsis/bacteriemia es prioritario, sobre todo en
pacientes críticos, pero puede resultar muy difícil hacerlo sólo en base a
parámetros clínicos.
Es en estas circunstancias cuando la medición de la procalcitonina puede
proporcionar una información muy útil. Sólo recientemente los
profesionales de cuidados intensivos empezado a entender el mecanismo
de la sepsis. Todavía hay desacuerdo dentro de la comunidad médica
mundial en torno a los métodos de la terminología y de identificar mejor la
aparición y la evolución de la enfermedad. La falta de claras definiciones
clínicas hace que el diagnóstico y el tratamiento de la sepsis un desafío
clínico.
Para la detección de los procesos sépticos se ha transitado desde los
datos clínicos como la fiebre y signos acompañantes, pasando por las
determinaciones de cuenta leucocitaria, tinciones especiales de los
gérmenes, cultivos con su diferimiento para obtener los microorganismos
causales, intervenciones mediante procedimiento de imagenología simple
o con intervencionismo hasta métodos de detección más actuales que
pueden incluirse dentro de las categorías de sistemas derivados de
calificaciones en parámetros relacionados al cuidado intensivo.
Beovic B., Kreft S., J. Osredkar, niveles Kese D. (2010).
Una posibilidad que ha surgido en los últimos años, después del hallazgo en 1983 de que niveles altos de su producto final como es la calcitonina en pacientes sépticos se relacionaban a mayor letalidad, volvió la mirada a la posibilidad de un indicador bioquímico relativamente nuevo, que pueda servir de prueba temprana para procesos sépticos ocultos como es la procalcitonina (PCT) que es un precursor de la hormona activa biológica. (p. 15)
32
Estudios recientes sobre las concentraciones de esta molécula en
pacientes con infecciones producidas por bacterias u hongos con sepsis
han demostrado elevaciones significativas en su nivel, que no sólo
detectan tempranamente la infección, sino que pudieran tener posibilidad
de servir como marcador pronóstico, al revelar aquellos pacientes que no
sobrevivieron al estado séptico severo.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Las enfermedades infecciosas han causado la muerte de millones de
seres humanos a lo largo de la historia de la humanidad. Con el
descubrimiento de los antibióticos, esta realidad comenzó a ser
modificada y, en los años ochenta del siglo XX, podía hablarse de una
victoria prácticamente total frente a las infecciones por microorganismos.
Esta victoria, que algunos denominaron pax antibiótica, remedando la
conocida pax romana de los tiempos del imperio de los césares, fue
destruida por la devastadora propagación de una nueva enfermedad, que
desafió el saber médico contemporáneo: el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, que conocemos hoy por sus las cuatro letras
de sus siglas: sida.
En la actualidad, las enfermedades infecciosas muestran una tendencia
emergente, por lo que el conocimiento de los antibióticos, a quienes se
prefiere denominar en la actualidad como drogas antibacterianas, resulta
de suma importancia para los interesados en los temas de salud.
El origen de la palabra antibiótico es griego: anti significa contra, y bios,
vida. Los antibacterianos son sustancias naturales, semisintéticas o
sintéticas, que a concentraciones bajas, inhiben el crecimiento o provocan
la muerte de las bacterias. Pero popularmente se les conoce a todos
33
como antibióticos, aunque en realidad, estos son únicamente las
sustancias producidas de forma natural por algunos microorganismos.
Mecanismos de acción
• La acción del agente antibacteriano es lograda mediante los siguientes
mecanismos de acción:
• inhibición de la síntesis de la pared celular
• inhibición de la síntesis de proteínas
• inhibición del metabolismo bacteriano
• inhibición de la actividad o síntesis del ácido nucleico
• alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular
Con cualquiera de estas acciones o con una combinación de ellas, el
germen es incapaz de sobrevivir.
Mecanismos de resistencia
Un germen puede desarrollar resistencia ante un antibiótico. Esto quiere
decir que será incapaz de dañar a dicho germen. La resistencia puede
desarrollarse por mutación de los genes residentes o por adquisición de
nuevos genes:
• Inactivación del compuesto
• Activación o sobreproducción del blanco antibacteriano
• Disminución de la permeabilidad de la célula al agente
• Eliminación activa del compuesto del interior de la célula
La resistencia de los gérmenes a los antibióticos es en la actualidad uno
de los grandes desafíos para las autoridades de salud. Es un hecho
frecuente, en muchas ocasiones causado por un mal actuar médico a la
hora de seleccionar el antibiótico adecuado, influido por la disponibilidad
34
del mismo y en ocasiones, por la decisión del paciente. En los hospitales
se han creado comités para diseñar y velar por el cumplimiento de una
adecuada política de antibióticos.
Criterios para la elección de un antibiótico
Al escoger un antibiótico que se ha de utilizar en un régimen terapéutico
determinado, han de tenerse en cuenta la edad del enfermo, el cuadro
clínico que presenta, el sitio de la infección, su estado inmunitario, otros
factores y la prevalencia de resistencia local.
Una persona anciana puede presentar una disminución de
la función renal, que haría necesaria la prohibición de algunos
medicamentos y el cálculo adecuado de la dosis a utilizar de otros,
especialmente aquellos que tienen una excreción principalmente renal. Lo
mismo sucederá en pacientes de cualquier edad portadores de
una insuficiencia renal crónica.
En las primeras edades de la vida, las dosis de los antibióticos han de ser
cuidadosamente calculadas teniendo en cuenta el peso del niño.
El cuadro clínico específico que presente el enfermo es clave para
la selección del antibiótico, pues la experiencia indica la mejor selección
según el germen que con más frecuencia produce dicho cuadro. El sitio
de la infección es importante porque el antibiótico escogido debe ser
capaz de llegar a él para poder actuar.
El estado inmunitario influye grandemente. Un paciente con compromiso
inmunitario es más débil y menos capaz de enfrentar y vencer la
infección. El déficit inmunitario es frecuente en los ancianos, en los
bebedores, en los que utilizan asiduamente drogas, esteroides. Es clave
35
en los portadores y enfermos de sida. En todos ellos se requieren dosis
mayores y, con frecuencia, la utilización de combinaciones de antibióticos.
Principios del tratamiento antibiótico
Siempre que sea posible, obtener muestra del material infectado
para análisis microscópico y cultivo. Esta es una regla de oro, en la que
nunca se insistirá lo suficiente. La muestra mostrará el germen causante y
los su susceptibilidad y resistencia ante los diversos antibióticos.
Identificado el gérmen y su susceptibilidad a los agentes antibacterianos,
elegir el régimen con el espectro antibacteriano más estrecho.
La elección del agente antibacteriano estará guiada por:
• La farmacocinética (vía de administración, mecanismo de acción,
etc.)
• Las posibles reacciones adversas
• El sitio de la infección
• El estado del huésped (inmunidad, embarazo *, infecciones virales
concomitantes como mononucleosis y sida, edad, sexo, estado
excretorio)
• La evidencia de la eficacia, documentada en ensayos clínicos
controlados
• Elegir, con estos elementos, el régimen menos costoso.
Antibioticoterapia combinada
La antibioticoterapia combinada es la utilización de más de un agente
antibacteriano en el tratamiento de una enfermedad infecciosa. Estas
combinaciones se utilizan con el objetivo de impedir o retrasar la aparición
de resistencias, aumentar el espectro de cobertura en las infecciones
polimicrobianas, buscando el efecto aditivo y tratando de disminuir la
36
toxicidad. Un ejemplo clásico de esta modalidad terapéutica es el
tratamiento de la tuberculosis pulmonar, que ha incluido cuatro drogas:
isoniacida, rifampicina, estreptomicina y piracinamida.
Sin embargo, la combinación de antibióticos tiene diversos
inconvenientes. Pueden producirse incompatibilidades físico químicas
entre los agentes combinados; puede crearse antagonismo in vivo entre
ellos; puede favorecerse la aparición de multiresistencias; el riesgo de
yatrogenia aumenta (la yatrogenia es el daño que puede producir el
médico a un enfermo con su actuar); y finalmente, puede aumentar
el costo.
Lo ideal: es la utilización de un solo agente con espectro de actividad
estrecho contra el patógeno, lo cual disminuye la afectación de la flora
normal, limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales (propios
de los hospitales, más agresivos) resistentes, evita la toxicidad potencial
de los regímenes multidrogas, reduce los costos.
Pero: en ocasiones es necesaria la antibioticoterapia combinada:
• prevención de la emergencia de mutantes resistentes (ej. imipenem
+ aminoglucósidos para pseudomona)
• Actividad sinérgica o aditiva (ej. betalactámico + aminoglucósido
frente a enterococos o pseudomona)
• Terapia dirigida contra múltiples patógenos potenciales (infección
intrabdominal, absceso cerebral, infección de miembros en
diabéticos con enfermedad microvascular)
Aunque:
• Algunas combinaciones muestran actividad indiferente (la
combinación no es mejor que la mayor actividad de los agentes
aislados)
37
• Algunas combinaciones pueden ser antagonistas (ej. Penicilina +
tetraciclina), la combinación es peor que la droga sola.
• El costo es mayor
• Puede aumentar el riesgo de yatrogenia
• Puede aparecer multiresistencia
La profilaxis antibiótica
En las cuatro últimas décadas del siglo XX se comenzó a utilizar cada vez
más frecuentemente a los antibióticos para prevenir la aparición de
infecciones bacterianas. Esta práctica, que hoy se considera restringida a
un número relativamente pequeño de indicaciones, puede ser perjudicial y
el origen de la resistencia de los gérmenes a los antibióticos.
La práctica consiste en la administración de un antibiótico ante la
sospecha o temor de infección. Pero se ha demostrado que muchas
veces no está justificada esta indicación. Sin embargo, en algunas
ocasiones se aconseja su uso, que debe estar regido por los siguientes
principios:
1. El riesgo o severidad potencial de la infección debe ser mayor que
los efectos colaterales del agente antibacteriano (AAB)
2. El AAB debe ser administrado por el menor período necesario para
prevenir la infección blanco
3. El AAB debe ser dado antes del período de riesgo esperado (ej.
Profilaxis quirúrgica) o tan pronto como sea posible después del
contacto con un individuo infectado (ej. Profilaxis meningitis
meningocóccica) y debe cesar inmediatamente que cese el riesgo
de infección
4. El AAB debe ser activo contra los gérmenes que más
frecuentemente causan la infección
5. La vida media del AAB debe ser lo suficientemente larga como para
dar la cobertura adecuada
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Profilaxis antibiótica en cirugía
Una de las especialidades médicas que tiende a utilizar con mayor
frecuencia la profilaxis antibiótica es la cirugía. Determinadas
intervenciones quirúrgicas tienen un riesgo elevado de infección, como las
intervenciones de fracturas de cadera, por ejemplo, y se recomienda este
proceder médico guiado por los siguientes consejos:
OPERACIONES LIMPIAS: no utilizar, a menos que se implanten prótesis,
pacientes con pobres condiciones generales (ancianos,
inmunodeprimidos, gran riesgo de infección)
OPERACIONES "LIMPIAS CONTAMINADAS": utilizar siempre
OPERACIONES CONTAMINADAS: utilizar siempre
OPERACIONES SUCIAS: no sería profilaxis, sino terapéutica.
Usos inadecuados y errores más comunes en el uso de los
antibióticos
1. Elección de un antibiótico ineficaz
2. Dosis inadecuadas o excesivas
3. Empleo en infecciones como las enfermedades víricas no
complicadas
4. Vías de administración incorrectas
5. Continuación de su uso tras el desarrollo de resistencias
bacterianas
6. Continuación de su empleo en presencia de una reacción grave
tóxica o alérgica
7. Interrupción prematura de un tratamiento eficaz
8. No cambiar la quimioterapia cuando aparecen sobreinfecciones por
microrganismos resistentes
9. Uso de combinaciones inapropiadas
10. Confianza excesiva en la quimioterapia o la profilaxis hasta el
extremo de excluir una intervención quirúrgica.
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Los principales grupos de antibióticos
Presentaremos brevemente los principales grupos de antibióticos, sus
principales integrantes, indicaciones más comunes, dosis y principales
precauciones.
a. Los betalactámicos
Las penicilinas
Es uno de los grupos más conocidos, pues incluye a las penicilinas y
algunos de sus derivados, las cefalosporinas y otros.
PENICILINA G: es activa contra un gran número de gérmenes, entre los
que se incluye Streptococo grupo A, Meningococo, Treponema Pallidum,
Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus no
productor de penicilinasa, Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae,
Clostridium, Actinomyces israeli, y Leptospira.
Sus principales indicaciones son: farinamigdalitis, neumonías, ciertas
variedades de meningencefalitis, sífilis, blenorragia, leptorpirosis.
Tradicionalmente la dosificación de la penicilina G se ha seguido haciendo
en unidades aunque el resto de las penicilinas se expresan en mg. La
conversión es la siguiente.
• 1 mg = 1600 Unidades
Si disfunción renal, altas dosis o se administra rápidamente puede
producirse toxicidad del sistema nervioso y aumento de los niveles del
potasio en sangre.
PENICILINA V: (Fenoximetilpenicilina)
• Igual espectro que Penicilina G
• Vía oral
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• Más cara
PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA:
METICILLIN OXACILLIN NAFCILLIN CLOXACILLIN DICLOXACILLIN
• Son activas frente a S. Aureus productor de penicilinasa.
Oxacillin y Nafcillin:
• + activas que meticillin (pero menos que penicilina G) contra
neumococo, varios estreptococos y stafilococos penicilinasa neg.
• Indicación: infecciones cruzadas envolviendo S. aureus y otros cocos
gram +
Reacciones adversas: -nefritis alérgica intersticial
-nefritis por meticillin (hematuria + proteinuria, rash, fiebre e insuficiencia
renal)
-cistitis hemorágica
PENICILINAS DE 2da GENERACIÓN:
AMPICILLIN:
• Mayor rango de actividad que penicilina G (neumococo, meningococo,
gonococo, varios estreptococos, solo algunos bacilos gram negativos)
• Lo inactivan las betalactamasas
• Ha aparecido resistencia: salmonella typhi, haemophilus influenzae,
neisseria gonorreae, echerichia coli, salmonellas no tifoideas.
AMOXACILLIN:
• Espectro idéntico a ampicillin
• Absorción intestinal mucho más eficiente (puede administrarse cada ocho
horas)
• Puede usarse dosis única en infección del trato urinario no complicada en
mujeres.
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BACAMPICILLIN:
• Se hidroliza en vivo a ampicillin
• No ventajas sobre ampicillin o amoxacillin
• Es más caro
PENICILINAS DE 3RA GENERACIÓN: (CARBENICILINAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO)
• Activas frente a la mayoría de los microorganismos resistentes a ampicillin
• VENTAJA: su espectro extendido frente a bacilos gram negativos,
incluyendo pseudomona aeruginosa, proteus que no son proteus mirabilis
y algunos enterobasilos
• CARBENICILINA = PYOPEN 1 gr
Indicaciones: Infecciones graves. Infecciones hospitalarias, quemados
severos, infecciones de diferente localización (genitourinaria, abdominal,
obstétrica, ósea) por gérmenes sensibles.
Dosificación. -20 a 30 gramos/día IV en goteo de 1 hora, cada 4-6 horas.
-La dosis ponderal es de 400-500mg/kg/día.
-En sepsis ginecológicas, urinarias, aborto séptico, 4 a 8 gr/día IM o IV.
TICARCILINA: idem. Es dos veces más activa por gramo que
carbenicilina contra pseudomona aeruginosa.
PENICILINAS DE 4TA GENERACIÓN:
ACYLAMINOPENICILINAS: MEZLOCILLIN, PIPERACILLIN,
AZLOCILLIN.
• Poseen el mayor espectro de actividad de todas las penicilinas.
• Derivadas del ampicillin
• Mismo espectro pero no superior a penicilina G o ampicillin para estos
gérmenes
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• Inefectiva contra s. Aureus productor de penicilinasa pero: -tiene
efectividad aumentada contra muchos anaerobios gram negativos y
bacilos gram negativos resitentes
• activos contra la mayoría de las klebsiellas y serratias
COMBINACIÓN DE PENICILINAS-INHIBIDORES BETALACTAMASAS:
(ACIDO CLAVULÁNICO, SULBACTAM, TAZOBACTAM)
• AMOXACILLIN + AC. CLAVULÁNICO --- oral. Inf. Urinarias, respiratorias
altas y bajas
• AMPICILLIN + SULBACTAM y AMPICILLIN + TAZOBACTAM ---
parenteral
Inf. Ginecológicas e intrabdominales, inf. Resp. Altas y bajas, inf.
Urinarias, piel y tejidos blandos, huesos, articulaciones.
Presentación: 1 gr sulbactam + 2 gr ampicillin. Dosis en inf. Serias: 1-2 gr
de componente ampicillin IV c/ 6 h.
• ESPECTRO: AMPICILLIN + moraxella catarralis,cepas de H. influenzae
productoras de beta lactamasa, E. Coli, klebsiella pneumoniae, algunos
proteus, S. aureus (excepto cepas resistentes a meticilina)
• TICARCILLIN + AC. CLAVULÁNICO: S. aureus (excepto resistente
meticillin), algunos bacilos gram negativos resistentes (Klebsiella,
Serratia, Proteus y Pseudomonas)
• PIPERACILLIN + TAZOBACTAM: MUY SIMILAR A ANTERIOR
Siempre IV, 3 gr piperacillin + 375 mg tazobactam c/ 6h
Las cefalosporinas
Las cefalosporinas son uno de los grupos de antibióticos más conocidos
dentro del gran grupo de los betalactámicos, y son de los de mayor uso
en la actualidad. Son antibióticos bactericidas que inhiben la síntesis de la
pared celular y tienen baja toxicidad intrínseca. Sus efectos adversos más
43
comunes son el dolor local si se utilizan por vía intramuscular, el daño
renal que pueden provocar, las reacciones alérgicas y la colitis
pseudomembranosa. Son antibióticos novedosos, su espectro es mayor,
pero también son más caros.
Tradicionalmente se las ha clasificado por generaciones, que atienden
más bien a su actividad ante antibióticos gram negativos o gram positivos,
y a su capacidad para llegar al líquido cefalorraquídeo (LCR)
Tabla de antibióticos
GENERACIÓN GRAM + GRAM - ACT. EN L.C.R.
1RA GENERAC. +++ +
2DA GENERAC. ++ ++ CEFUROXIMA
3RA GENERAC. + +++ BUENA ACT.
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN:
• ACTIVAS FRENTE A LA MAYORIA DE BACTERIAS GRAM +: S.
aureus, pneumococos, estreptococos excepto enterococos,
actynomices, mayoría de anaerobios gram +. Cepas de S. aureus
resistentes a penicilinasa (ineficaz para S. aureus reistente a
meticillin), muchas cepas de Klebsiella, E. Coli, P. Mirabilis, pero
ineficaces contra la mayoría de gram negativos.
Cefalotina, Cefapirina: 500 mg - 2 gr c/ 4 - 6 h IM o IV
Cefradina, Cefalexina: oral, 250 - 500 mg c/ 6 h
Cefadroxil: 500 mg - 1 gr c/ 12 - 24 h
Cefazolina: 2 ventajas: menos dolorosa, mayores concentraciones
séricas.
-infecciones moderadas: 500 mg - 1 gr IM o IV c/ 8 h.
-infecciones severas: hasta 6 gr diarios, usualmente no más de 4 gr IV.
44
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN:
CEFOXITIN:
• Espectro: 1ra generación + cepas de E. Coli, Klebsiella, Serratia y
Proteus; gonococo, mayoría de cepas productoras de penicilinasa.
• Su mayor ventaja: actúa contra anaerobios gram + y gram - .
• Valorable para infecciones pélvicas y abdominales
• Dosis: 1 - 2 gr IV o IM c / 8 h
CEFOTETAN:
• Espectro similar a cefoxitina + H. influenzae
• Dosis: 1 - 3 g c/ 12 h
• Significativamente menos costoso que cefoxitin
CEFMETAZOLE:
• Similar cefotetan + B. Fragilis y otros anaerobios
• Dosis: 2 g c/ 6 - 12 h IV (puede aumentar TP y TPP, reversible con Vit. K)
CEFAMANDOLE:
• Como cefoxitin, pero ineficaz contra B. Fragilis, muchos gonococos y
cepas de Serratia.
• Es más activo frente a enterobacter y H. influenzae
• Dosis: 500 mg - 2 g c/ 4 - 8 h IM o IV
CEFONICID:
• Similar cefamandole, más activo contra H. influenzae.
• Dosis: 1 - 2 g c/24 h parenteral
CEFORANIDA:
• No tiene ventajas sobre las antiguas cefalosporinas
CEFUROXIMA:
• Más activa que cefamandole contra H. influenzae
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• Es la única Cefalosporina de 2da generación aprobada para
meningoencefalitis
• Cefuroxima axetil: oral, 250, 500 mg c/ 12 h
• Cefuroxima parenteral: 750 mg - 1.5 g IM o IV c/ 6 -8 h
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN:
Difieren de las otras generaciones en importantes aspectos:
• Espectro antimicrobiano expandido
• Logran niveles terapéuticos en líquido cefalorraquídeo y pueden
usarse en las meningoencefalitis
• Su costo es más elevado
• Tienen potencia aumentada contra muchos bacilos bacilos gram
negativos, incluyendo E. Coli, Klebsiella, Proteus, Serratia y
citrobacter
• Muy activas contra H. infleunzae productor y no productor de
penicilinasa
• Activos frente a la mayoría de las especies de salmonellas,
• Mayoría especies de enterobacter son sensibles
CEFOTAXIMA: (Claforan)
• Meningitis causada por bacilos gran negativos, que no sean pseudomona.
• Meningitis neumocócica, neumonías, S. aureus sensible al meticillin
• Dosis: 1-2 g c/ 4 - 6 h
CEFTIZOXIMA:
• Espectro similar, salvo que es menos activo frente a neumococo.
• Dosis: 1 - 4 g c/ 8 h
CEFTRIAXONA: (Rocephin)
• Tiene la mayor vida media de las cefalosporinas de 3ra generación
• Espectro similar a cefotaxima, altamente activa contra bacilos entéricos
gram negativos, neisseria, salmonella, y especies de H. influenzae.
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• Menos activo frente a B. Fragilis y P. Aeruginosa
• Dosis: en infecciones sistémicas 2 - 4 g/día c/ 12 - 24 h IM o IV
• Dosis única de 125 - 250 mg muy efectiva para uretritis gonocócica,
cervicitis, faringitis y proctitis.
• Droga de elección para enfermedad de Lyme que
involucra sistema nervioso central
• Se ha reportado colelitiasis inducida por ceftriaxona
CEFOPERAZONA:
• Menos activa contra bacilos entéricos gram negativos
• Buena actividad antipseudomona
• Dosis: 2 - 4 g/día c- 12 h
CEFTAZIDIMA: (Fortum)
• Uso en amplio espectro de infecciones, incluyendo meningoencefalitis
• Amplia actividad contra pseudomona, la más alta salvo cefepime.
• Es la única cefalosporina activa contra P. Cepacia
• B. Fragilis es resistente
• Dosis: 1 g c/ 8 ó 2 g c/ 12 h
CEFEPIME:
• Es una nueva cefalosporina de 4ta generación , tan activa contra
pseudomona aeruginosa como ceftazidima
• Dosis: 1 - 2 g c/ 12 h
CEFIXIMA:
• Primera cefalosporina oral clasificada como de 3ra generación.
• No es activa contra anaerobios
• Dosis: 400 mg diarios, dosis única
• Es cara.
CEFPODOXIMA Y CEFTIBUTENO:
• Via oral, 100 - 400 mg c/ 12 h.
47
Otros betalactámicos
CARBAPENEMICOS:
IMIPENEN:
• Tiene el mayor espectro antibacteriano de todos los betalactámicos:
-mayoría de bacterias gram +, aerobias y anaerobias
-algunos difetroides son resistentes, también algunos enterococos.
-la mayoría de los s. Aureos son muy sensibles
-bacterias gram negativas, casi todas las enterobacterias, hemophilus,
neisseria, acinetobacter.
-serratia, salmonella, citrobacter, yersinia, brucella
-anaerobios gram negativos, incluyendo B. fragilis
-Pseudomona aeruginosa
• Se utiliza junto con cilastatina, para prevenir la intensa degradación en el
túbulo renal. (Primaxin los trae unidos)
• No usar en meningoencefalitis
• DOSIS: IM: 500 - 750 mg/12 h. Máximo: 1,5 g/24 h
IV: 1 - 2 g en 3 - 4 dosis. Máximo: 4 g/día
MEROPENEM:
• Similar a imipenem, pero puede administrarse sin cilastatina.
• Llega a líquido cefalorraquídeo.
• DOSIS: 1 g IV c/ 8 h.
MONOBACTAMICOS:
(ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS MONOCICLICOS)
AZTREONAM:
• Tiene actividad restringida frente a bacterias gram negativas aerobias o
anaerobias facultativas.
• No es nefrotóxico
• No produce reacción alérgica cruzada con penicilina ni cefalosporina
• Dosis: 500 mg c/ 12 h para inf. Urinarias
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1 - 2 g c/ 8 - 12 h para inf. Sistémica dosis máxima: 2 g c/ 6 h en
infecciones que comprometen la vida.
a. Los aminoglucósidos
ESTREPTOMICINA:
• Fue el 1er aminoglucósido
• Reservado para los casos de tuberculosis
• Tratamiento de infecciones por enterococos donde se desea sinergismo
entre penicilina y aminoglucósidos
• Tratamiento de algunas infecciones no comunes como plaga bubónica y
tularemia.
KANAMICINA:
• Amplio espectro contra bacilos gram negativos que no sean pseudomona
• Alguna actividad contra S. aureus
• No actividad frente a streptococos y neumococo
• Con las penicilinas resistentes a las penicilinasas y las cefalosporinas, no
hay razón para el uso de kanamicina y sucesores como 1ra elección de
tratamiento en infecciones estafilocócicas
• Su uso en la actualidad se restringe a preparados tópicos, por su elevada
toxicidad.
• Dosis: IM, ocasionalmente IV: 15 mg/kg diarios
• Dosis máxima : 1.5 g/día, no exceder los 15 g en el tratamiento.
• Al igual que los otros aminoglucósidos, solo debe administrarse cuando
pueden monitorearse los datos clínicos y de laboratorio sobre efectos
adversos.
• Si insuficiencia renal crónica, disminuir la dosis
GENTAMICINA:
• Activa frente a bacilos gram negativos y P. Aeruginosa
• Penetra líquido pleural, ascítico, y sinovial en presencia de inflamación
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• Difunde pobremente en otros fluidos como líquido cefalorraquídeo,
secreciones del tracto respiratorio y humos acuoso.
• Dosis: 3 - 5 mg / kg / día
• Ante este y otros aminoglucósidos chequear frecuentemente por
disfunción vestibular o auditoria, 47% de los pacientes han llegado a tener
disminución de la audición
• Monitorear creatinina sérica 2 - 3 veces a la semana, guiarse por nivel
sérico del antibiótico.
TOBRAMICINA:
• Muy similar a gentamicina, misma dosis.
• Es mucho más cara y no ofrece ventajas frente a gentamicina, salvo que
es mucho más activa frente a P. Aeruginosa.
AMIKACINA:
• Derivado semisintético de la kanamicina
• De las enzimas bacterianas que inactivan aminoglucósidos, gentamicina
es afectada por 6, tobramicina por 5 y amikacina solo por 1. Poca
resistencia, aun ante uso intensivo.
• Amplio espectro.
• Activa frente a P. Aeruginosa y muchas enterobacterias resistentes a
genta y tobra
• No debe ser utilizada para tratar infecciones causadas por estreptococos
y neumococos
• No utilizar junto con penicilina para tratar enterococo, puede antagonizar
con ella
• Dosis: 15 mg /kg / día IM c/12 h o c/ 24 h.
• Puede administrarse EV en pacientes que lo requieren (ejemplo,
neutropénicos, shock)
• Uso principal: infecciones causadas por bacilos gram negativos
resistentes a gentamicina y tobramicina.
50
NETILMICINA:
• Similar a gentamicina
• Menos activa frente P. Aeruginosa
• Más nefrotóxica y menos eficaz que amikacina
• Dosis: 1 -2 mg/kg c/ 8 h.
Novedades de la última década del siglo XX relacionadas con los
aminoglucósidos:
-efecto post-antibiótico (peligroso en ancianos, puede aumentar riesgo de
nefrotoxicidad)
-cambio de rol en la terapia antimicrobiana: expiraron sus patentes, son
más baratos, pero son muy tóxicos.
a. Otros grupos de interés
TETRACICLINAS
• Tienen amplio espectro gram negativo y gram positivo
• Se usan poco ante la disponibilidad de otros antibióticos
• Droga de elección en fiebre de las Montañas Rocosas y otras ricketsiosis
• Neumonía por micoplasma pneumoniae o clamidia pneumoniae y otras
clamidias
• Cólera, brucelosis, plaga, granuloma inguinale, enfermedad de Lyme,
sífilis en pacientes alérgicos
• TETRACICLINA: 250 - 500 mg c/ 6 h oral, o IV 1 g diario c/ 6 o 12 h
• DOXYCICLINA: 200 mg inicial, 100 mg c/ 12 h oral, o IV 100 - 200 mg.
MACRÓLIDOS
Son compuestos de 14, 15 o 16 átomos de carbono unidos en una
molécula circular, central y compleja , unida a varias cadenas laterales.
ERITROMICINA:
• Espectro: mayoría de bacterias gram positivas y algunas gram negativas,
como legionella pneumophila, campylobacter, bordetella pertussis.
51
• Se excreta fundamentalmente por bilis y menos por orina, penetra pleura
y fluido peritoneal.
• Dosis: 250 - 500 mg c/ 6 h oral, EV 1 - 4 g/diario
CLARITROMICINA:
• Se administra 2 v/día
• Altamente efectiva frente a organismos sensibles a eritromicina
(estreptococo, stafilococo,neumoco, legionella, campylobacter,
mycoplasma)
• Excelente actividad M. Catarralis y H. influenzae
• Dosis: 250 - 500 mg oral 2 v/día
• Es sustancialmente más cara que la eritromicina
AZYTROMICINA:
• Actividad igual a claritromicina + C. Tracomatis, C. Pneumoniae,
Hemophilus dureyi y algunos anaerobios.
• Vida media promedio 68 horas, tratamiento por 5 días cubre 7.
• Terapia de dosis única para uretritis y cervicitis por C. Tracomatis
• La mayor promesa: tratamientoo de infecciones crónicas de difícil manejo
como complejo M. Avium o toxoplasmosis de los pacientes de SIDA.
• Dosis: 500 mg el primer día, 250 mg en días 2 al 5.
• Es sustancialmente más cara que eritromicina.
DIRITROMICINA:
• Como eritromicina
• 500 mg diarios
CLINDAMICINA:
• S. aureus, S. neumoniae, estreptococos grupo A y otros (excepto
enterococo), bacteroides, fusobacterium, estrepto anaerobios, clostridium
perfringens y tetanii.
• Puede producir severa colitis pseudomenbranosa
52
• Solo para infecciones queue no pueden ser tratadas adecuadamente por
otros agentes.
• Dosis: oral 600 - 1200 mg dosis diaria, en infecciones severas 1800 mg
diarios.
• Parenteral: IM 1.2 - 2.4 g diarios
IV 1.8 - 3.0 g diarios
• Usar con gran precaución o no usar en pacientes con enfermedad del
colon. Si aparece diarrea, suspender.
CLORANFENICOL
• Sigue siendo valioso, pero su uso se ha restringido por su toxicidad
elevada
• Utilizar solamente en tratamiento de infecciones en que esté claramente
indicado
• Evite cursos repetidos
• Debe chequearse conteos sanguíneos dos o tres veces por semana
VANCOMICINA:
• Es un glicopéptido bactericida activo frente a estafilococos, estreptococos,
neumococo, enterococo, clostridium, especies de corinebacterium,
algunas otras bacterias gram +.
• Oral solo para enterocolitis estafilocócica y enterocolitis
pseudomembranosa asociada a antibióticos... 125 - 250 mg c/ 6 h
• IV: 500 mg c/ 6 h o 1 g c/ 12 h.
• Para evitar hipotensión administrar en infusión en no menos de 60
minutos.
• Pretratamiento con antihistamínicos para evitar "síndrome
del hombre rojo"
• Es el tratamiento de elección para el S. aureus meticillin resitente.
53
SPECTINOMICINA:
• Su único uso clínico actual es la gonorrea, dosis única IM de 2 g.
• Síndrome artritis dermatitis, 2 gr IM 2 v/día x 3 días.
SULFAMIDAS:
• Ya no juegan un papel clínico mayor
• Uso principal: sepsis urinaria e infecciones por nocardia.
TRIMETROPIN-SULFAMETOXAZOL:
• Prevención de bacteriuria recurrente
• Infecciones del tracto urinario, prostatitis, otitis media aguda, sinusitis,
bronquitis, causadas por cepas sensibles de H. influenzae y S.
neumoniae.
• Infecciones sistémicas causadas por cepas de salmonella resistentes a
ampicillin y cloranfenicol; shigellosis.
• Prevenir y tratar diarrea del viajero
• Es el tratamiento de elección para neumonía por neumocistis carinii y
nocardiosis.
• Dosis: S. urinaria, otitis: 2 tabletas de 480 mg c/ 12 h
• Para infecciones serias: IV 8 - 10 mg/ kg (calculado por trinmetropin) e 2 -
4 dosis iguales (c/ 6 - 12 horas)
• Pnuemocistis carinii: 20 mg/kg en dosis iguales c/ 6 h.
METRONIDAZOL:
• Trichomona vaginalis, entamoeba hystolítica, giardia lamblia, bacterias
anaerobias
• Es bactericida contra todos los bacilos gram negativos anaerobios,
actinomices
• Ha curado inf. Anaerobias en SNC, hueso, articulaciones, sepsis pélvica y
abdominal,endocarditis. Falló en inf. Pleuropulmonares.
54
• Puede producir: neuropatía periférica, reacciones encefalopáticas,
sindrome disulfiram por ingestión concomitante de alcohol,
neutropenia, pancreatitis,mutagenicidad en estudio.
Para infecciones anaerobias serias: dosis de carga 15 mg/kg, seguido de
7.5 mg/kg c/6 h hasta que el paciente esté mejor, entonces oral 7.5 mg/kg
c/ 6 h.
QUINOLONAS
Son bactericidas de amplio espectro.
• Son altamente susceptibles los bacilos gram negativos: E. COLI,
PROTEUS, KLEBSIELLA, ENTEROBACTER.
• Muy sensibles los patógenos gastrointestinales comunes: SALMONELLA,
SHIGELLA, CAMPYLOBACTER.
• Otros gram negativos: N. GONORREAE, N. MENINGITIDIS, H.
INFLUENZAE, M. CARTARRALIS
• Menos sensibles: P. AERUGINOSA, ACINETOBACTER, S. AUREUS,
ESTREPTOCOCO.
• Llegan a muchos fluidos y tejidos: bilis, orina, saliva, esputo, hueso,
músculo, próstata, heces, líquido cefalorraquídeo.
• Efectos secundarios: temblor, somnolencia, insomnio, tendinitis, ruptura
de tendón, artropatías en animales jóvenes
NORFLOXACINO:
• espectro: el típico de las quinolonas
• DOSIS: 400 mg 2 v/dia. Tomar abundantes líquidos para evitar cristaluria.
• No se recomienda en niños y embarazadas.
CIPROFLOXACINO:
• Espectro: similar a norfloxacino
• Ventajas: mayor distribución en los tejidos, se puede utilizar por vía
endovenosa
55
• DOSIS: 250 mg 2 v/día en infección urinaria no complicada
• 500 - 750 mg c/ 12 h para infecciones serias.
• IV: 400 mg c/ 12 h en 60 minutos.
• No dar a niños, embarazadas y mujeres que lactan.
OFLOXACINO:
• Similar a ciprofloxacino, más activo contra pseudoma aeruginos.
• DOSIS: 200 mg c/ 12 h inf. Urinaria
• 300 mg c/ 12 h para prostatitis e inf. Tracto genital
• 400 mg c/ 12 h para piel y tej blandos y tracto respiratorio bajo
• 400 mg dosis única para gonorrea.
LOMEFLOXACINO:
• tienen vida media más larga, pueden utilizarse una vez al día
• actividad disminuida frente a estreptococos y neumococos.
• DOSIS. 400 mg una vez al día.
OTRAS QUINOLONAS: amifloxacino, enoxacino, pefloxacino.
Los antibióticos en los ancianos
Siempre se considerará al anciano como un paciente con una posible
disfunción renal, así como con una potencial disfunción hepática. Esto
implica que nunca se administrará un antibiótico a una persona mayor de
60 años sin estimar su función renal.
La función renal puede estimarse con relativa facilidad, no así la hepática.
Por esta razón, se prefiere utilizar medicamentos con mecanismos de
excresión principalmente renal.
Función renal: La fórmula de Cockroft permite calcular
el Filtrado Glomerular Estimado:
FGE = (140 - edad) x kg
0.82 x creatinina
56
La creatinina en mmol/l, si es en mg % la constante es 72.
Si se trata de una mujer, el resultado se multiplica por 0.85.
Criterios de adecuación de la dosis:
Penicilinas: si FGE < 30 ml/min
Cefalosporinas: si FGE < 50 ml/min
Sulfas: si FGE < 10 ml/min
Aminoglucósidos: si FGE < 80 ml/min
Tetraciclinas: no usar
Dosis promedio y uso según Filtrado Glomerular Estimado (FGE)
PENICILINAS
ANTIBIÓTICO DOSIS PROMEDIO FGE
+ 50 ml/m
%
FGE
10-50 ml/m
%
FGE
- 10 ml/m
%
Amoxacillin 20-25 mg/kg/día 100 75 25-50
Ampicillin 20-25 mg/kg/día 100 75 25-50
Penicilina G 10-20 millones U/d 100 50-75 25-50
CEFALOSPORINAS
ANTIBIOTICO DOSIS PROMEDIO FGE
+ 50 ml/m
%
FGE
10-50 ml/m
%
FGE
- 10 ml/m
%
Cefazolina 10-20 mg/kg/día 100 50 25
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/día 100 75 50
Cefotaxima 15-100 mg/kg/día 100 75 50
Cefuroxima 25-50 mg/kg/día 100 75 50
57
AMINOGLUCÓSIDOS
Antibiótico Dosis de
Carga
FGE
+ 50 ml/m
%
FGE
10-50 ml/m
%
FGE
- 10 ml/m
%
Gentamicina 1.5 – 2 mg/kg 75-100 35-50 20-25
Tobramicina 1.5 – 2 mg/kg 75-100 35-50 20-25
Amikacina 5.0 – 7.5
mg/kg
60-100 25-60 10-25
Kanamicina 5.0 – 7.5
mg/kg
60-100 25-60 10-25
HIPÓTESIS
Con la determinación de valores de procalcitonina como medio de control
en pacientes sépticos se confirmará la aplicación de una antibioticoterapia
adecuada en los pacientes ingresados en la Unidad de cuidados
Intensivos de la Clínica Alcívar, de la ciudad de Guayaquil.
Considerando que al difundir la determinación de funcionalidad de
procalcitonina se la utilizará como único medio de control de infección en
la confirmación de antibioticoterapia adecuada.
VARIABLES
Variable Independiente:
Pacientes sépticos en tratamiento de antibioticoterapia.
Variable dependiente:
Medición de procalcitonina
58
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Los métodos de investigación son empleados porque para la
determinación de los valores de procalcitonina como control en pacientes
sépticos confirmando antibioticoterapia adecuada, que estuvieron
ingresados en la Unidad de Cuidados intensivos de la Clínica Alcívar de la
ciudad de Guayaquil, fue necesario el análisis observacional y de
medición transversal de los resultados obtenidos en los exámenes para
determinar los factores que inciden en la presentación de patologías
sépticas para confirmar su sensibilidad y especificidad que producen
mortalidad en la población de pacientes en estudio.
Además del empleo del método del análisis estadístico se considera
necesario para determinar cuantitativamente los resultados de la
evolución del estudio presentado, verificar las hipótesis planteadas y
realizar las recomendaciones debidas para contribuir a la disminución de
los factores de riesgo de sepsis con la medición de valores de
procalcitonina que permitan la aplicación de un tratamiento antibiótico
adecuado.
El diseño de esta investigación es basada en la investigación de campo.
Comprende las siguientes etapas generales:
• El diagnóstico.
• Planteamiento y fundamentación teórica de la propuesta.
59
• Procedimiento metodológico.
• Actividades y recursos necesarios para su ejecución.
Este tipo de investigación se apoya en informaciones que provienen entre
otras, de entrevistas, cuestionarios, encuestas y observaciones. Como es
compatible desarrollar este tipo de investigación junto a la investigación
de carácter documental, se recomienda que primero se consulten las
fuentes de la de carácter documental, a fin de enviar una duplicación.
ABRAHAM O. (2009), sobre la investigación de campo manifiesta
El trabajo de campo implica la relación directa del investigador con las fuentes de información no documentales. La investigación de campo es una actividad científica exploratoria, mediante la cual se realiza la observación de los elementos más importantes del objeto que se investiga para obtener la captación de las cosas y fenómenos a “primera vista”, por eso que se utiliza la observación directa, la entrevista, y el cuestionario. (Pág.39)
Su diseño basado también en la investigación de campo, puesto que se la
realiza en el mismo lugar de los hechos en donde se origina el problema
que es en el área de Laboratorio Clínico de la clínica Alcívar de la ciudad
de Guayaquil.
3.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Exploratorio: Este trabajo será exploratorio ya que en nuestro país hay
muy pocos estudios realizados a pacientes sépticos en la unidad de
cuidados intensivos, a los cuales se determinen valores de procalcitonina
para confirmar antibioticoterapia adecuada.
Prospectivo: Esta investigación se realizará con el fin de valorar la
aplicación de antibióticos en pacientes sépticos bajo cuidados críticos.
60
El presente proyecto de investigación es de tipo: Analítico, porque se
encuentra basado en el análisis situacional de la alta tasa de mortalidad
de los pacientes con cuadros sépticos en cuidados intensivos y de los
estudios basados en la utilidad de la medición de procalcitonina como
control de la sepsis.
Es de tipo bibliográfico porque se apoya en textos e información ya
existente (investigación científica) sobre el tema del proyecto. Es una
investigación de campo porque utiliza las técnicas de la observación
directa y recolección de datos.
Es descriptiva porque con toda la información recaudada se conoce y
determina las diferentes características en el estudio del problema de los
riesgos de los pacientes sépticos y de los niveles adecuados de
procalcitonina.
Es de tipo diagnóstico-evaluativo, porque necesita determinar las
variables de la investigación basada en los acontecimientos, es decir,
causas, consecuencias versus alternativas de solución y evalúa los
procesos y medidas que se pueden llevar a cabo para evitar los riesgos
de mortalidad por sepsis a través de la determinación de procalcitonina
para la confirmación de antibioticoterapia adecuada.
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
3.3.1. Población
En todo proceso de investigación se establece el objeto de la misma,
como lo es la población, de ella se extrae la información requerida para su
respectivo estudio.
61
La población constituye el objeto de la investigación, siendo el centro de
la misma y de ella se extrae la información requerida para el estudio
respectivo, es decir el conjunto de individuos, objetos, entre otros, que
siendo sometidos al estudio, poseen características comunes para
proporcionar los datos, siendo susceptibles de los resultados alcanzados.
La institución en donde se aplica el estudio, presta sus servicios a la
población brindando un diagnóstico seguro, de confiabilidad en sus
resultados. En la investigación incluye grupos de pacientes con
manifestaciones clínicas y/o sintomatología de sepsis en la unidad de
cuidados intensivos de la clínica Alcívar de la ciudad de Guayaquil.
Los datos obtenidos de una población pueden contener información y
proceder a la obtención de la muestra, donde se considera los criterios
al respecto a la muestra señala que solo cuando es muy amplio el
universo de investigación se debe definir una muestra representativa
del mismo. Cuando no es posible medir cada uno de los individuos de
una población, se toma una muestra representativa de la misma. La
exactitud de la información recolectada depende en gran medida de la
forma de cómo se toma.
Criterios de Inclusión:
Pacientes mayores de 25 años Pacientes ingresados en la UCI Pacientes con cirugías: Peritonitis
Apendicitis Vesicular Politraumatismos
Criterios de Exclusión: Pacientes Pediátricos Pacientes sépticos en otras áreas Pacientes con cirugías: Ováricas-ginecológicas, Cardiovasculares,
Oncológicos.
62
3.3.2. Muestra
HERNÁNDEZ (2007), indica que: “Es el subconjunto de la población
en la que la selección de los elementos no depende de las
probabilidades sino de las estadísticas de la investigación”. (P. 306)
Por consiguiente se puede establecer que la muestra representa a un
subgrupo de la población, objeto del estudio y que se extrae cuando no es
posible medir a cada una de las unidades de dicha población. Es decir en
este caso el número de personas que están ligadas directamente con el
objeto de la investigación.
La muestra de acuerdos a los criterios de selección es de tipo no
probabilística o con propósito seleccionado de manera estratificada de
conformidad con las pacientes que fueron atendidos con las
características mencionadas en los criterios de inclusión fueron de 100
pacientes que cumplieron con los requisitos expuestos que se consideran
pertinentes para el estudio.
Total de la muestra: 100
En el caso de las técnicas de muestreo no se aplicó fórmula, puesto
que el ingreso del número de pacientes a la Unidad de Cuidados
intensivos de forma periódica con registros de sepsis o indicadores solo
son de aproximadamente 5 casos a la semana por lo tanto, la cantidad
corresponde a una distribución realzada de la siguiente manera:
100 casos /12 meses = 8,33 es decir, que mensualmente los casos
presentados entre 8 a 9 pacientes durante el periodo 2013.
63
3.4. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
DETERMINAR LA PROCALCITONINA EN PACIENTES SÉPTICOS PARA CONFIRMAR LA RELACIÓN CON LA ANTIBIOTICOTERAPIA ADECUADA
OBJETIVO ESPECÍFICO: Cuantificar procalcitonina a pacientes post operatorio después de 24 horas de cirugía confirmando proceso infeccioso.
VARIABLES DEFINICIÓN CATEGORÍA INDICADORES DEPENDIENTE Cuantificar Procalcitonina
Actuar como indicador
Cuantificación Medición de niveles Ascenso descenso
> Tratamiento < Control séptico
DEPENDIENTE Confirmando proceso infeccioso
Niveles de procalcitonina alta
Signos vitales Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Shock séptico Cuadro febril alto
Cuadro febril> 38º FC > 120 grado de sepsis Nivel de procalcitonina > 2
INDEPENDIENTE Pacientes post operatorio
Persona en Unidad de Cuidados intensivos con infección bacteriana generalizada
Paciente adulto Infección bacteriana Cuadro séptico
Controles 24 hrs. 48 hrs. Evolución 72 hrs.
Elaborado por: Tec. Med. Verónica Isabel Barzola Morán
64
DETERMINAR LA PROCALCITONINA EN PACIENTES SÉPTICOS PARA CONFIRMAR LA RELACIÓN CON LA ANTIBIOTICOTERAPIA
ADECUADA
OBJETIVO ESPECÍFICO: Evaluar incidencia procalcitonina en pacientes sépticos de post operatorio de acuerdo a grado de infección.
VARIABLES DEFINICIÓN CATEGORÍA INDICADORES DEPENDIENTE Evaluar incidencia procalcitonina
Medición de niveles procalcitonina en determinación de sepsis
Cuantificación Medición de niveles Ascenso descenso
> Tratamiento antibiótico < Control séptico
DEPENDIENTE Grado de Infección
Determinación de nivel de infección
Signos vitales Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Shock séptico Cuadro febril alto
Cuadro febril> 38º FC > 120 grado de sepsis Nivel de procalcitonina > 2 Agente infeccioso-bacteriano
INDEPENDIENTE Pacientes séptico post operatorio
Persona en Unidad de Cuidados intensivos con infección bacteriana generalizada
Paciente adulto Infección bacteriana Cuadro séptico
Controles 24 hrs. 48 hrs. Evolución 72 hrs.
Elaborado por: Tec. Med. Verónica Isabel Barzola Morán
65
DETERMINAR LA PROCALCITONINA EN PACIENTES SÉPTICOS PARA CONFIRMAR LA RELACIÓN CON LA ANTIBIOTICOTERAPIA
ADECUADA
OBJETIVO ESPECÍFICO: Comparar procalcitonina con hemocultivo determinado sensibilidad y especificidad.
VARIABLES DEFINICIÓN CATEGORÍA INDICADORES DEPENDIENTE Comparar procalcitonina
Comparación simétrica de niveles procalcitonina en determinación de sepsis
Cuantificación Medición de niveles Ascenso descenso
> Tratamiento antibiótico < Control séptico
DEPENDIENTE Hemocultivo
Cultivo microbiológico de la sangre como método diagnóstico en medicina empleado para detectar infecciones.
Laboratorio clínico Muestra sanguínea
Cuadro febril> 38º FC > 120 grado de sepsis Nivel de procalcitonina > 2 Agente infeccioso-bacteriano
INDEPENDIENTE Determinando sensibilidad y especificidad
Determinar niveles específicos de sepsis y agente infeccioso específico
Agentes infecciosos
Gérmenes: Gramm+ Gramm -
Elaborado por: Tec. Med. Verónica Isabel Barzola Morán
66
3.5. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN
La metodología constituye la vía más clara, con mayor eficacia y efectiva
para comprender un hecho o fenómeno y resolver el problema de estudio;
sobre todo permite conocer con claridad la realidad sea para construirla o
transformarla al hacer de ella un proyecto factible que se puede aplicar en
todos los campos.
3.5.1. Métodos teóricos
En el desarrollo de investigación del proyecto en el área de Laboratorio
Clínico, para la determinación de valores de procalcitonina como
indicador de septicemia en pacientes de post-operatorio confirmando
antibioticoterapia, se encuentran basados en la recolección bibliográficas
de teorías relativas a la temática expuesta en la presente investigación.
Método inductivo
Este método ayuda a obtener conclusiones generales a partir de premisas
particulares y a su vez basados en la lógica y relacionarlo con el estudio
de hechos particulares que se basan en la determinación de los valores
de procalcitonina en pacientes sépticos y sus riesgos.
Método deductivo
Este método ayuda a obtener ideas razonables sobre el conocimiento que
poseen la población objeto de estudio, este caso de los especialistas en
laboratorio clínico, la cual consiste en tomar conclusiones generales para
explicaciones particulares en base a los resultados obtenidos en la
aplicación de técnicas para la determinación de los valores de
procalcitonina en pacientes sépticos.
67
Método analítico sintético:
Estudia los hechos, partiendo de la descomposición del objeto de estudio
en cada una de sus partes para estudiarlas en forma individual (análisis) y
luego se integran dichas partes para estudiarlas de manera integral
(síntesis).
Los métodos transversales, se usarán por las estadísticas, luego de
recolectar los datos vía las fichas de recolección de datos, las cuales
serán calculadas para ser interpretadas posteriormente.
3.6. PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACIÓN, TRATAMIENTO,
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
3.6.1. Recolección de la información.
Para el procedimiento de la investigación será necesario recurrir a la
recolección de todos los datos de la información que proporcione la
observación y recolección de la información en los resultados obtenidos
en Laboratorio Clínico, que de acuerdo a la característica de la población
para la selección de la muestra, se codificará todas las preguntas del
cuestionario seleccionado para su tabulación, graficación y análisis.
El procedimiento general de la investigación consiste en el seguimiento de
los siguientes lineamientos:
• Planteamiento del problema.
• Recolección de información bibliográfica.
• Elaboración del Marco Teórico.
• Preparación de los instrumentos para la recolección de datos.
• Aplicar los instrumentos para recolectar información.
• Análisis e interpretación de resultados.
• Planteamiento de las conclusiones y recomendaciones
68
El instrumento comprende una ficha de recolección de datos, y los
resultados de las muestras recogidas en la unidad de Cuidados Intensivos
y derivadas a laboratorio clínico, así se obtiene una sustentación
confiable de la investigación, luego se formula planes explícitos para la
tabulación de los datos codificados en cuadros y gráficos no sin antes
indicar que a más del análisis descriptivo cada ítem se lo analiza
individualmente.
3.6.2. Tratamiento Análisis e Interpretación de los Resultados
Después de recolectar la información se procede a analizarlos y
organizarlos matemáticamente, cuantificarlos y así obtener conclusiones
que sustenten la propuesta.
De la forma como se esquematiza a continuación:
a. Presentación de resultados: Una vez realizado el estudio de campo,
a la muestra seleccionada en el presente estudio.
b. Análisis de resultados: Luego de haber obtenido los porcentajes de
cada una de las alternativas expuestas, se procede a realizar el
respectivo análisis, lo que permite tener una idea más clara, para
realizar el diagnóstico y buscar las posibles soluciones al problema
detectado en cuanto la determinación de valores de procalcitonina en
pacientes sépticos confirmando antibioticoterapia adecuada. c.
d. Hallazgos de la investigación: En esta etapa de la investigación, se
realizó la triangulación de la información, contrastando los resultados
de los estratos, de todos los encuestados.
69
3.7. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS
1. Edad de los pacientes
Cuadro N° 1. Edad de los pacientes
Edades Totales
Frecuencia % 25-30 19 19% 31-36 43 43% 39-42 38 38% Total 100 100%
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Gráfico 1. Representación porcentual de la edad de los pacientes.
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Análisis de los resultados
Según los resultados de la investigación de campo, el 43% de las
pacientes que participaron en el estudio, tienen entre 31 a 36 años, el
38% de 39 a 42 años de edad y el 19% entre 25 a 30 años de edad, es
decir, la prevalencia de los pacientes ingresados en la Unidad de
Cuidados intensivos con cuadros de septicemia, se da en este grupo de
pacientes mayoritariamente.
19%
43%
38%
25-30
31-36
39-42
70
2. Sexo de los pacientes
Cuadro N° 2. Sexo de los pacientes
Sexo del paciente Totales
Frecuencia % Masculino 62 62% Femenino 38 38% Total 100 100%
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Gráfico N° 2. Sexo de los pacientes
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Análisis de los resultados
Según el resultado de campo obtenido de los pacientes se constituyó la
mayoría con el 62% que correspondieron a pacientes varones y el 38%
pacientes mujeres, observando que la prevalencia de la sepsis se
presentó en la población masculinas de pacientes en post-operatorio
ingresados en la UCI.
62%
38%
Masculino
Femenino
71
3. Estado clínico de los pacientes en estudio, a realizarse la prueba
de PCT.
Cuadro N° 3. Estado clínico del paciente en post-operatorio
Tiempo de ingreso Totales
Frecuencia % Peritonitis 21 21% Apendicitis 14 14% Vesicular 11 11% Politraumatismos 41 41% Otros 13 13% Total 100 100%
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Gráfico N° 3. Estado clínico del paciente en post-operatorio
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Análisis de los resultados
Según el resultado de campo obtenido de los pacientes de los cuales se
obtuvo las muestra, se consideró el estado clínico de los mismos en
causas del post-operatorio y con riesgos de sepsis, 41% fueron
ingresados por causas de politraumatismos que son generados por
accidentes, 21% por peritonitis, 14% apendicitis, 13% por otras causas no
específicas, 11% en post-operatorio vesicular con complicaciones.
21%
14%
11%41%
13%Peritonitis
Apendicitis
Vesicular
Politraumatismos
Otros
72
4. Tiempo de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
Cuadro N° 4. Tiempo de ingreso en la UCI
Tiempo de ingreso Totales
Frecuencia % De 1 a 3 días 25 25% 4 a 6 días 36 36% 7 a 9 días 18 18% Más de 10 días 21 21% Total 100 100%
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Gráfico N° 4. Tiempo de ingreso en la UCI
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Análisis de los resultados
De acuerdo a los resultados del estudio, el 36% de los pacientes tienen
ingresados en la UCI de 4 a 6 días, el 25% de 1 a 3 días, 21% por un
lapso de más de 10 días, 18% entre 7 a 9 días, lo cual ha repercutido en
sintomatología como signos de septicemia en los pacientes de post-
operatorio ingresados en esta área.
25%
36%
18%
21%
De 1 a 3 días
4 a 6 días
7 a 9 días
Más de 10 días
73
5. Síntomas de sepsis generalmente presentados
Cuadro N° 5. Síntomas de sepsis
Síntomas Totales
Frecuencia % Escalofríos 29 29% Confusión o delirio 16 16% Fiebre o temperatura corporal baja 93 93% Mareo 28 28% Temblores 32 32% Erupción cutánea 24 24%
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Gráfico N° 5. Síntomas de sepsis
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Análisis de los resultados
De acuerdo a los resultados del estudio de campo, la sintomatología que
propició a la selección de los pacientes fueron los que presentaron en un
93% fiebre o temperatura corporal baja, el 32% presentaron temblores,
29% escalofríos, 28% mareos, 24% erupción cutánea y 16% confusión o
delirio.
0
20
40
60
80
100
Escalofríos Confusión o
delirio
Fiebre o
temperatura
corporal baja
Mareo Temblores Erupción
cutánea
29%
16%
93%
28% 32%24%
Nú
me
ro d
e c
aso
s
Síntomas de Sepsis
Escalofríos
Confusión o delirio
Fiebre o temperatura corporal baja
Mareo
Temblores
Erupción cutánea
74
6. Aplicación de antibioticoterapia
Cuadro N° 6. Antibioticoterapia
Tratamiento Totales
Frecuencia % Si 48 48% No 16 16% En espera de resultados 36 36% Total 100 100% Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Gráfico N° 6. Antibioticoterapia
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Análisis de los resultados
De acuerdo a los resultados del estudio, el 48% de los pacientes se
encuentran bajo tratamiento antibiótico, el 36% en espera de resultados
para la indicación de una antibioticoterapia adecuada y el 16% aún no ha
sido aplicado el tratamiento.
48%
16%
36%Si
No
En espera de resultados
75
7. Niveles de procalcitonina presentados
Cuadro N° 7. Niveles de procalcitonina
Niveles Totales
Frecuencia % Menor a 0.5 16 29% Entre 0.5 y 2 30 16% Entre 2 y 10 24 93% Mayor a 10 19 28% Shock Séptico 11 32% Total 100 100%
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Gráfico N° 7. Niveles de procalcitonina
Fuente: Laboratorio Clínico “Clínica Alcívar” de Guayaquil Elaborado por: T. M. Verónica Isabel Barzola Morán
Análisis de los resultados
Como se acuerda en los resultados totales de las muestras extraídas para
el estudio, el 30% de los pacientes tuvo niveles de procalcitonina entre 0.5
y 2, el 24% entre 2 y 10, 19% mayor a 10, 16% menor a 0.5 y 11% en
estado de shock séptico.
16%
30%
24%
19%
11% Menor a 0.5
Entre 0.5 y 2
Entre 2 y 10
Mayor a 10
Shock Séptico
76
3.8. CRITERIOS PARA LA ELABORACIÓN DE LA PROPUESTA
Se realiza extracción de sangre en tubo seco y luego se separa suero por
centrifugación para posteriormente almacenarlo por congelación a menos
20°C hasta el día que se realizara el análisis de las muestras.
Se hizo medición de PCT semicuantitativa B.R.AH.A.M.S PCT®-Q por
inmunocromatografía con un volumen de 200 µl extraídos por micropipetas
se incuba durante 30 minutos a temperatura ambiente para luego realizar
la interpretación de muestra. Prueba clasifica resultados en cuatro grupos
(< 0.5 ng/ml, 0.5 y 2 ng/ml, 2 – 10 ng/ml y > 10 ng/ml) considerándose
niveles positivos por encima de 2 ng/ml. Datos del estudio son
recolectados por investigadoras especialistas en Laboratorio Clínico y
resultados no son conocidos por médicos tratantes en ningún momento de
evolución del paciente.
La medición del recuento de leucocitos se realiza de manera rutinaria al
ingreso a UCI (unidad de cuidado intensivo) y se lleva a cabo en equipo
SYMEX XE 2100.
• Técnica inmunofluorescente.
AntiPCT conjugados con criptato.
Anticatacalcina conjugados con XL 665.
Ambos quedaran proximos en una molecula PCT.
Se amplifica señal. Esta señal de larga duración es proporcional a
concentración PCT.
• Técnica inmunofluorescente.
Muestra rempletarpa querida 50 µl + volumen muerto (150 µl). Tiempo de
incubación 19 minutos.
Límite de detección 0.019 ng/ml.
No hay reacciones cruzadas con calcitonina o catacalcina.
77
Mediciones
• En estado de sepsis su concentración en suero se eleva.
Pero no es modificable concentración de demás precursores de
calcitonina, ni esta última. Su síntesis, no es exclusivamente tiroidea.
Tejidos, órganos (hígado, pulmones), macrófagos, monocitos la sintetizan.
No hay afectación considerable al metabolismo del calcio y del fosforo,
por cambio de concentración.
• Tiempo de vida media 20 a 24 horas.
En pacientes con insuficiencia renal no está aumentada.
Se eleva a las 2-3 horas, alcanzando el nivel máximo entre 6-12 horas.
Su valor depende del tiempo de vida media y concentración de nueva
producción.
• Se eleva la PCT.
-Por endotoxinas bacterianos (lipopolisacáridos, LPS).
-Por citoquinas; especialmente IL-6 y TNF-α. No IL-10. Citoquinas y
endotoxinas suprimen efectos de enzimas proteolíticas y transcriben
más ARN mensajero.
• Valor en un individuo normal menor 0.5 ng/ml. 0.5-2 ng/ml.
Infecciones víricas e infecciones bacterianas localizadas. Sepsis
poco probable.
2-10 ng/ml. Infección bacteriana sistémica. Sepsis probable Mayor de 10
ng/ml. Shock séptico. Riesgo de fallo multiorgánico.
Existe una correlación entre valor de la PCT y grado de severidad de
infección bacteriana.
78
TÉCNICA
VIDAS B · R · A · H · M · S PCT ™ es un innovador ensayo de
procalcitonina. Este ensayo se realiza en el sistema VIDAS totalmente
adaptado para condiciones de emergencia, es una prueba automatizada
para usar con los equipos de la familia VIDAS, para la valoración de la
procalcitonina humana en suero humano o plasma (heparina de litio)
mediante el uso de la técnica ELFA.
Este biomarcador temprano que se incrementa específicamente durante
la infección bacteriana y sepsis ahora está siendo reconocida como una
herramienta útil en el proceso de diagnóstico.
Se ha demostrado que la PCT puede contribuir a optimizar la terapia con
antibióticos y controlar la duración del tratamiento.
VIDAS B · R · A · H · M · S PCT ™ es un innovador ensayo de
procalcitonina. Este ensayo se realiza en el sistema VIDAS totalmente
adaptado para condiciones de emergencia.
Introducción y objeto del ensayo
La procalcitonina (PCT), es la prohormona de a calcitonina. Mientras que
la calcitonina sólo se produce en las células C de la glándulas del tiroides
como consecuencia del estímulo hormonal. La procalcitonina es
segregada por diferentes tipos de células, de numerosos órganos en
respuesta al estímulo proinflamatorio, en particular al estímulo bacteriano.
En función del contexto clínico, una concentración de PCT, superior a 0,1
ng/ml puede demostrar la presencia de una infección bacteriana
clínicamente demostrada, que necesita un tratamiento con antibiótico.
Con una concentración de PCT superior a 0,5ng/, un paciente debe
79
considerarse en riesgo de desarrollar una sepsis severa o un choque
séptico.
La sepsis es una reacción excesiva del sistema inmunológico y del
sistema de coagulación a una infección. El diagnóstico y el seguimiento
de pacientes con infecciones son los principales problemas para los
médicos. Se ha comprobado que los niveles de PCT., es por tanto, un
importante indicador que permite la diferenciación específica entre una
infección bacteriana y a otras causas de reacciones inflamatorias.
Además la recesión de la septicemia va acompañada de una disminución
en la concentración de PCT. Que vuelve a ser normal con una vida media
de 24 horas.
En determinadas situaciones (recién nacido, politrauma, quemaduras,
cirugía mayor, shock cardiogénico severo o prolongado, etc.) la elevación
de PCT puede ser independiente de cualquier agresión infecciosa. La
vuelta a valores normales es, por lo general, rápida. Las infecciones
víricas, alergias, enfermedades autoinmunes y el rechazo de injertos no
conducen a un aumento significativo de PCT.
Una infección localizada bacteriana puede conducir a un aumento
moderado de niveles de PCT.
La evaluación de los resultados de la prueba VISAS BRAHMST PCT,
debe realizarse siempre teniendo en pruebas que se hayan realizado.
En caso de encontrar discrepancias entre las conclusiones de laboratorio
y los signos clínicos, se deben realizar ensayos adicionales.
80
Principio
El principio de ensayo combina el método de enzimoinmunoensayo tipo
sándwich en un solo paso con la detección final por flourescencia (ELFA).
El cono sirve a la vez de fase sólida y de sistema de pipeteo. Los
reactivos para el ensayo están listos para su empleo y predistribuidos en
los cartuchos sellados.
El equipo realiza todas las etapas del ensayo de forma automática. La
muestra se transfiere a los pocillos que contienen anticuerpos anti-
procalcitonina marcados con la muestra/conjugado por una sucesión de
ciclos de aspiración /expulsión en el cono varias veces.
Esta inmunoglobulina adherida en la pared interior del cono y que queden
libres se eliminan mediante lavado.
Se realizan dos etapas de detección sucesivamente. Durante cada etapa,
el substrato (4-metil-umbeliferil-fosfato) es aspirado y expulsado del cono.
La enzima del conjugado cataliza la hidrólesis del substrato en un
producto flourescente (4-metil-umbeliferona). La intensidad de la
flourescencia es proporcional a la concentración del antígeno presente en
la muestra.
Al final del ensayo el equipo calcula los resultados de la calibración,
correspondientes a las dos etapas de la detención. Un valor umbral de
flourescencia determina la curva de calibración a emplear para cada
muestra. A continuación se imprimen los resultados.
El cono
El cono está sensibilizado y recubierto en su interior durante la fabricación
con inmunoglobulina monocional de ratón anti-procalcitonina. Cada cono
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está identificado por el código PCT. Extraer únicamente el número de
conos necesarios y luego cerrar cuidadosamente las bolsas.
PRINCIPIO DEL TEST.
Técnica sándwich con una duración de 18 minutos.
Incubación: el antígeno de 30 uL de muestra, un anticuerpo biotinilado
monoclonal especifico anti-PCT y anticuerpo especifico monoclonal anti-
PCT marcado con quelato de rutenio forman un complejo sándwich.
Después de incorporar las micropartículas de estreptavidina, el complejo
formado se fija en la base sólida por la interacción entre la biotina y la
estreptavidina.
La mezcla de reacción es trasladada a la célula de lectura donde, por
magnetismo, las macropartículas se fijan a la superficie del electrodo. Los
elementos no fijados se eliminan posteriormente con el reactivo ProCell.
Al aplicar una corriente eléctrica definida se produce una reacción
quimioluminiscente cuya emisión de luz se mide directamente con un
fotomultiplicador.
Los resultados se obtienen mediante una curva de calibración generada
por el sistema a partir de una calibración a 2 puntos y una curva máster
incluida el código de barra del reactivo.
LIMITACIONES- INTERFERENCIAS.
El test no se ve afectado por ictericia, hemolisis, lipemia, ni biotina.
En pacientes en tratamientos con altas dosis de biotina, la extracción de
la muestra no debería efectuarse antes de las 8 horas tras la última
administración.
82
No se han observado interferencia por factores reumatoides hasta una
concentración de 1500 Ul/mL.
No se ha registrado el efecto prozona (highdosehook) con
concentraciones de PCT hasta 1000 ng/ml.
Se analizaron in vitro 18 fármacos de uso común e 10 de uso específico
sin encontrar interferencias.
En casos aislados pueden presentarse interferencias por títulos
extremadamente altos de anticuerpos contra el analito, la extreptavidina y
el rutenio. Estos efectos se han minimizado gracias a una concepción
analítica adecuada.
Los niveles de PCT pueden elevarse en ciertas situaciones que no tienen
origen infeccioso. A continuación, una lista no excluyente de situaciones
de este tipo.
LÍMITES E INTERVALOS.
INTERVALOS DE MEDICION.
0,02-100 ng/ml. Los valores inferiores al límite de detección indican como
< 0,02 ng/ml. Los valores superiores al límite de detección se indican
como > 100 ng/ml.
VALORES TEÓRICOS.
Intervalo de referencia.
VALOR CLÍNICO CORTE
Los resultados obtenidos con el test Elcsys Brahms PCT concuerdan con
los indicados en la bibliografía. Un estudio realizado con muestras de
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pacientes internados en UCI (unidad de cuidados intensivos) demostró
que los siguientes valores de PCT:
< 0,5 ng/ml representan un bajo riesgo de sepsis severa y/o shock
séptico.
>2,0 ng/ml representa un alto riesgo de sepsis severa y/o shock séptico.
FUNCIONAMIENTO CLÍNICO.
Para la intervención en UCI: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS), sepsis severa y shock séptico.
ESPECIFICIDAD ANALÍTICA.
El test VIDAS PCT no presenta reacciones cruzadas significativas con
sustancias del péptido derivado del gen de la calcitonina, analizada con la
con la concentración de PCT aproximada de o,4ng/ml y 1,5 ng/ml
(concentración máxima analizada).
SENSIBILIDAD FUNCIONAL
≤ 0.06 ng/ml
La sensibilidad funcional es la menor concentración de analito cuya
medición puede reproducirse con un coeficiente de variación intermedio
para la precisión del 20%.
MUESTRAS
Suero humano o plasma (heparina de litio)
Para un paciente determinado se deben realizar las pruebas de PCT
empleando el mismo tipo de tubo de recogidas de muestra.
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Dado a que EDTA origina una disminución de los valores medidos, no
debe emplearse (para la determinación) el plasma extraído con EDTA.
Se deben centrifugar las muestras que contienen partículas de fibrina en
suspensión o estroma de eritrocito antes de realizar la determinación.
PREPARACIÓN DE LA MUESTRA
• Tipo de toma de muestra
Tubos secos: esperar hasta que las muestras coagulen y centrifugar
según las recomendaciones del fabricante del tubo para eliminar la fibrina.
Otros tubos
Seguir las recomendaciones de uso del fabricante del tubo.
Muestras almacenadas mediante congelación: Una vez descongeladas,
se deben clarificar todas estas muestras mediante técnica de
centrifugación.
Muestras con un volumen inferior a 200 µl
Las muestras y/o volumen esté comprendido entre 50 µl y 200 µl pueden
valorarse después de diluir manualmente al ¼ (1 volumen de muestra + 3
volúmenes de reactivo serum free y como máximo dos horas después de
realizar la dilución.
Estabilidad de la muestra
Se pueden conservar las muestras separadas del coágulo a 2-8 ºC en
tubos con tapón hasta 48 horas; para un periodo de conservación más
prolongado, congelar el suero o plasma a – 25 ± 6 ºC. La conservación
durante seis meses de las muestras congeladas no afecta la calidad de
los resultados. Se validaron tres ciclos de congelación/descongelación.
85
Interferencia relacionada con la muestra
No se ha encontrado para esta determinación ninguna influencia
significativa de los siguientes factores:
-Hemólisis (después de sobrecargar las muestras con hemoglobina, hasta
347 µmol/L de monómetro).
Lipemia (después de sobrecargar las muestras con lípidos hasta el
equivalente a 30 g/L en trigicéridos)
Bilirrubinemia (después de sobrecargar la muestra con bilirrubina, hasta
547 µmol/L).
Sin embargo se recomienda no usar muestras visiblemente hemolizadas,
lipédicas o ictéricas; y si es posible realizar una nueva extracción.
86
CAPÍTULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1. RECURSOS
Recursos Humanos • Tutora y director del Proyecto
• Investigador Tlga. Méd.
• Pacientes post operatorios en UCI
• Licenciados en Laboratorio Clínico
Recursos Tecnológicos • Computadora
• Modem, internet
• Impresora b/n y colores.
• Pen drive,
• Cd compactos
Recursos Materiales
• Hojas de papel A4
• Lápiz, plumas,
• Cuestionario de encuestas para la investigación de campo.
• Libros, folletos, enciclopedia
• Papelería en general
Materiales y equipos de Laboratorio
• Equipo VIDAS B-R-A-H-M-S PCT
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• Cono (SPR)
• Cartucho PCT (reactivos, pocillo de muestra)
• 4-metil-umbeliferil-fosfato
• Centrífuga
• Tubos bioquímicos
• Enzima ELFA (Flourescencia)
• Muestras de suero para derivar
• Placas de vidrio (20 x 20 cm) para reacciones serológicas.
• Lámpara con ampolleta potente.
• Micropipetas para volúmenes entre 50-200 µL
• Micropipetas para medir desde 5-50 µL
• Puntas para micropipetas.
• Pipetas con agua destilada.
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4.2. PRESUPUESTO
INGRESOS $626,00
Saldo – $ 0.00 -
CONCEPTOS DE RUBROS DE GASTOS VALOR
1.Transporte $125.00
2. Material de Escritorio $ 35.00
3. Internet 6 meses) $225.00
4. Copias $ 23.00
5.Refrigerios $ 38.00
6.Empastados $60.00
8. Impresiones b/n y color + anillados $ 120.00
Total $ 626.00
88
89
4.3. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividades generadas en la elaboración del trabajo de investigación
Tiempo SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO
Actividades 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Aprobación del Tema de Proyecto x
Recolección de datos bibliográficos x
Delimitación del problema y objeto del estudio
x
Selección del marco teórico de la investigación
x
Selección de los métodos y tipos de investigación, recolección de las muestras en el trabajo de campo
x
Discusión y análisis de los resultados, representación estadística de los datos
x
Diseño de los criterios de la propuesta y marco administrativo
x
Conclusiones y recomendaciones x
Entrega del Proyecto x
87
89
90
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Al concluir la investigación sobre Procalcitonina como diagnóstico de
sepsis en pacientes de la unidad de cuidados intensivos confirmando
antibioticoterapia adecuada en la clínica Alcívar, durante el año 2013, se
llegó a las siguientes conclusiones y recomendaciones.
Conclusiones
• En la Clínica Alcívar de la ciudad de Guayaquil, la PCT ha
demostrado su utilidad en la detección de sepsis, junto con otros
parámetros ya que es un biomarcador específico y oportuno en las
infecciones graves, teniendo ventajas ante las pruebas de rutina.
º
• La edad promedio con mayor incidencia, de los pacientes
involucrados en el estudio durante el periodo de investigación fue
de 43% de los pacientes que tienen entre 31 a 36 años, el 38% de
39 a 42 años de edad y el 19% entre 25 a 30 años de edad, es
decir, la prevalencia de los pacientes ingresados en la Unidad de
Cuidados intensivos con cuadros de septicemia, se da en este
grupo de pacientes mayoritariamente. Los pacientes de sexo
masculino con un porcentaje de 62 % tienen mayor probabilidad en
desarrollar sepsis, en relación al sexo femenino con el 38%,
aunque no hay mucha diferencia, pero se respalda según los
estudios citados en la literatura. El principal factor que predispone a
los pacientes a desarrollar procesos sépticos, es su estado clínico,
en este caso pacientes que fueron ingresados por politraumatismos
con el 41% de los casos.
91
• La sintomatología que alerta la presencia de septicemia por lo
general los pacientes presentaron en un 93% fiebre o temperatura
corporal baja, como primer indicador de presencia de sepsis.
• De acuerdo a los resultados del estudio, el 48% de los pacientes se
encuentran bajo tratamiento antibiótico, el resto no les han sido
aplicado hasta confirmar la especificidad y sensibilidad del
microorganismo para la inducción del tratamiento antibiótico.
• El 30% de los pacientes tuvo niveles de procalcitonina entre 0.5 y
2, el 24% entre 2 y 10, 19% mayor a 10, 16% menor a 0.5 y 11%
en estado de shock séptico, es decir, todos se encuentran en alto
riesgo de presentar una sepsis severa y en el caso de shock
séptico y de no indicarse antibioticoterapia adecuada se encuentra
en alto riesgo de mortalidad.
• Finalmente el Laboratorio Clínico es de suma ayuda e importante
en el equipo de salud, ya que contribuye con los resultados al
diagnóstico y tratamiento de sepsis, cuyos resultados coadyuvan
en la confirmación de antibioticoterapia adecuada.
92
Recomendaciones
• En la unidad de cuidados intensivos y emergencias, el uso de la
prueba debe ser preferente para la detección temprana de
infecciones severas como sepsis. Así pues, los médicos deben
usar los resultados de la PCT junto con otros parámetros referidos
al paciente, e interpretar los valores de la situación clínica.
• Que el personal médico continúe con el seguimiento en los
controles de los pacientes más aún con edades vulnerables
(adultos mayores), pacientes ingresados con politraumatismos y
cuadros de peritonitis para evitar sepsis.
• Que el personal de salud difunda a los pacientes ambulatorios y
familiares acerca de las infecciones graves como sepsis indicando
su avance en el tratamiento y control de la enfermedad a través de
la antibioticoterapia adecuada.
• Que la Clínica Alcívar de la ciudad de Guayaquil, siga apoyando a
las futuras investigaciones, para el beneficio de los pacientes y la
comunidad.
• Que el laboratorista siga realizando la prueba basándose en los
procedimientos indicados en la técnica, para así tener resultados
confiables y precisos, y tomar como consideración a aquellos
pacientes que presentan fiebre o temperatura corporal baja, como
indicadores de la sepsis.
• Se debe difundir la utilidad de la medición de valores de
procalcitonina como herramienta biomarcadora de sepsis, para
propiciar el tratamiento adecuado del paciente y reducir de esta
manera los altos índices de mortalidad post-operatoria.
93
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ANEXOS
