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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA - IEP
Curso de Pós – Graduação Stricto Sensu
Programa de Mestrado em Educação em Diabetes
Alessandro Bao Travizani
COMPARAÇÃO ENTRE DUAS ESTRATÉGIAS NA EDUCAÇÃO DE DIABETICOS
TIPO 2: cartilhas impressas versus reuniões em grupo
Belo Horizonte
2014
ALESSANDRO BAO TRAVIZANI
COMPARAÇÃO ENTRE DUAS ESTRATÉGIAS NA EDUCAÇÃO DE DIABETICOS
TIPO 2: cartilhas impressas versus reuniões em grupo
Dissertação apresentada ao programa de mestrado
profissional em „Educação em Diabetes‟ do Instituto
de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo
Horizonte, como requisito parcial para a obtenção do
título de Mestre
Orientadora: Dra Adriana Bosco
Belo Horizonte
2014
Travizani, Alessandro Bao A782c Comparação entre duas estratégias na educação de diabéticos tipo
2: cartilhas impressas versus reuniões em grupo. / Alessandro Bao Travizani. – Belo Horizonte/MG, 2014.
108 f. enc. Orientadora: Dra Adriana Bosco Dissertação (Programa de Pós-graduação Stricto Sensu Mestrado em Educação em Diabetes). 1. Doenças, saúde pública. 2. Doenças Crônicas.3.Diabetes tipo 2. I.
Travizani, Alessandro Bao. II. Título. III. Grupo Santa Casa de Belo Horizonte. IV. IEP.
CDD: 614.43
4
Dedico este trabalho a Deus Pai Todo
Poderoso, à Nossa Senhora Aparecida e
à minha amada Noara Morais,
incentivadores onipresentes desta
caminhada
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus queridos Pai, Mãe, Irmãs e Vovô, pelo carinho e compreensão
nos momentos difíceis de toda a minha caminhada acadêmica.
Agradeço à minha querida Noara Morais, pelo incentivo diário, colorindo os meus
dias e compreendendo os meus momentos de ausência.
Agradeço à doutora Janice Sepúlveda Reis, pela chance dada a mim de enveredar
por este mundo fascinante da Educação em Diabetes.
Agradeço à doutora Adriana Bosco, pela paciência de Jó com os meus incessantes
questionamentos, durante toda a sua magnífica orientação.
Agradeço à diretoria, médicos e secretárias da policlínica municipal doutor Ovídio
Silva, de Itaúna, pelo apoio irrestrito durante as atividades de campo e para o
estabelecimento do Grupo de Ensino para o Diabético Itaunense.
Agradeço aos nobres e inesquecíveis colegas do mestrado da Santa Casa BH, pelos
inúmeros momentos de aprendizado e alegria a mim proporcionados.
Agradeço eternamente aos pacientes diabéticos de Itaúna que altruísticamente
optaram por contribuir com esta pesquisa e me proporcionaram sorrisos e olhares
inesquecíveis, pelos quais serei sempre grato.
“Por vezes sentimos que aquilo que
fazemos não é senão uma gota de água no
mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse
uma gota”
(Madre Teresa de Calcutá)
RESUMO Introdução: Poucos estudos avaliaram os resultados das estratégias utilizadas na educação de diabéticos tipo 2. Na maioria deles, essas estratégias não foram avaliadas quanto à eficácia na aquisição individual de conhecimentos para o autocuidado. No Brasil, há predominância de materiais educativos para diabéticos na forma impressa e inúmeras tentativas institucionais de educação na forma de reuniões em grupo, ambas pouco avaliadas. Objetivo: Comparar a legibilidade e efetividade de materiais impressos versus reuniões em grupo, na aquisição de conhecimentos básicos sobre o diabetes tipo 2, bem como as mudanças em índices clínicos, laboratoriais e antropométricos atribuíveis às intervenções. Método: Ensaio clínico, aberto, longitudinal, randomizado, com duração de 6 meses, em unidade ambulatorial de saúde pública. Foram incluídos 52 pacientes diabéticos do tipo 2, maiores de 35 anos, alfabetizados, divididos em dois grupos: “cartilhas”, cujas intervenções foram feitas com materiais educativos impressos criados para o estudo (n=27) com legibilidade avaliada pelo índice de Flesh-Kincaid e “reuniões”, cujas intervenções foram reuniões em grupo, conduzidas por um educador médico treinado (n=25), com os mesmos assuntos apresentados nas cartilhas. As intervenções foram aplicadas nos momentos inicial e ao 3º mês, sempre precedidas pela avaliação de conhecimentos, valendo-se de um questionário criado para o estudo e por consultas individuais, no início, 3º e 6º meses. Resultados: A média etária dos indivíduos do grupo cartilhas era superior à do grupo reuniões (64,6±7,3 vs 58,3±10,6), porém com níveis de escolaridade semelhantes. Ambas as estratégias foram eficazes para a aquisição de conhecimentos, porém, o grupo reuniões apresentou-se significativamente melhor. Na avaliação dos índices clínico-laboratoriais, foram excluídos os indivíduos que tiveram os seus tratamentos modificados pelos seus médicos assistentes, de forma a avaliar somente os efeitos das intervenções educativas. Mesmo sem diferença estatística, ambas promoveram melhora na adesão à dieta e no controle glicêmico. Os níveis de triglicérides, HDL, cessação do alcoolismo e o controle pressórico foram melhores na estratégia por reuniões. A estratégia por cartilhas promoveu melhora do colesterol total e neste grupo o LDL apresentou queda significativa (p=0,047 intragrupo e p=0,009 intergrupos). Quanto à cessação do tabagismo, índice de massa corporal, medida da cintura abdominal e prática de atividades físicas, não houve diferença entre os grupos. O índice de legibilidade das cartilhas criadas foi considerado elevado e inadequado para a amostra, mas comparável à maioria dos materiais educativos impressos utilizados em diabetes tipo 2. Conclusões: As duas estratégias de educação foram eficazes para o aprendizado, porém o método por reuniões foi o mais efetivo. Ambas as estratégias melhoraram o controle glicêmico e a adesão à dieta, entretanto, estudos mais prolongados são necessários para se definir qual delas é a mais efetiva. O método por reuniões melhorou o nível dos triglicérides, do HDL, de cessação do alcoolismo e o controle pressórico. O método por cartilhas reduziu o colesterol total e foi o melhor, significativamente, na redução do LDL. O tabagismo, índice de massa corporal, medida da cintura abdominal e adesão à prática de atividades físicas não sofreram influência das intervenções Palavras-chave: Diabetes Mellitus tipo 2. Educação em Saúde. Avaliação de programas e projetos em saúde. Grupos de autoajuda. Folhetos.
ABSTRACT Introduction: Few studies evaluated the results of the strategies used in the education of
diabetic mellitus type 2 patients. In most of them, these strategies were not evaluated for
effectiveness in individual purchase of knowledge for self-care. In Brazil, there is a
predominance of educational materials for diabetics in printed form and countless
attempts of institutional education in the form of group meetings, both little evaluated.
Objective: To compare the legibility and effectiveness of printed materials versus group
meetings, on the acquisition of basic knowledge about type 2 diabetes, as well as the
changes in clinical, laboratory and anthropometric índices attributable to interventions.
Method: Open clinical trial, longitudinal, randomized, with duration of 6 months, in a
public health unit. Were included 52 patients, larger than 35 years ago, literate, divided in
two groups: “booklets”, whose interventions were made with printed educational material
created for the study (n= 27) with legibility assessed by Flesh-Kincaid index and
“meetings”, whose interventions were group meetings, conducted by an educator
physician trained (n= 25), with the same subjects presented in booklets. The
interventions were implemented on initial moment and on the 3th month, always
preceded by assessment of knowledge, by an criated questionnaire for the study and
individual consultations, at the start, 3th and 6th months. Results: The mean age of the
individuals in the “booklets” was higher than the “meetings” (64.6±7.3 vs 58.3± 10.6), but
with similar levels of scholarity. Both strategies were effective in the acquisition of
knowledge, but “meetings” group showed to be significantly better. In the evaluation of
clinical-laboratory indices, were excluded the individuals who had their treatment
modified by their physicians assistants, in order to assess only the effects of educational
interventions. Even without statistical difference, both promoted improvement in diet
adherence and glycemic control. Triglycerides, HDL, cessation of alcohol and blood
pressure control were better at “meetings” strategy. The “booklets” promoted
improvement in total cholesterol and LDL that in this group was significantly reduced
(p=0.047 intragroup and p=0.009 intergroup). About cessation of smoking, body mass
index, waist circumference and physical activity, there was no difference between the
groups. The legibility index of information booklets created was considered high and
inappropriate for the sample, but comparable to the majority of printed educational
material used in type 2 diabetes. Conclusions: The two strategies of education have
been effective in the learning, but the method by “meetings” was significantly more
effective. Both strategies have improved glycemic control and diet adherence, but longer
studies are needed to define which one is more effective. The method by “meetings”
improved the level of triglycerides, HDL, alcohol cessation and blood pressure control.
The method by printed “booklets” reduced total cholesterol and was the best and
significantly in LDL reducing. Smoking, body mass index, waist circumference and
physical activity adherence weren‟t influenced by interventions.
Key-words: Diabetes mellitus type 2. Health education. Program evaluation. Self-help groups. Pamphlets. Leaflets. Booklets.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - FLUXOGRAMA DA ESTRATÉGIA DE CARTILHAS IMPRESSAS ....41
FIGURA 2 - FLUXOGRAMA DA ESTRATÉGIA DE REUNIÕES EM GRUPO .......43
FIGURA 3 – SELEÇÃO DOS PACIENTES ........................................................... 46
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – CARACTERIZAÇÃO DEMOGRÁFICA DOS INDIVÍDUOS...................47
TABELA 2 – AVALIAÇÃO INTRAGRUPOS DAS NOTAS DOS QUESTIONÁRIOS,
AO LONGO DO ESTUDO..........................................................................................48
TABELA 3 – ÍNDICES DE LEGIBILIDADE DOS MATERIAIS UTILIZADOS NO
ESTUDO ...................................................................................................................50
TABELA 4 – ADESÃO À DIETA, CONSUMO DE TABACO E DE ÁLCOOL.............50
TABELA 5 – COMPARAÇÃO DA ADESÃO À ATIVIDADE FÍSICA ENTRE OS
GRUPOS, AO LONGO DO ESTUDO........................................................................51
TABELA 6 – COMPARAÇÃO LABORATORIAL-ANTROPOMÉTRICA
(INTERGRUPOS).......................................................................................................52
TABELA 7 – COMPARAÇÃO LABORATORIAL-ANTROPOMÉTRICA
(INTRAGRUPOS).......................................................................................................54
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – COMPARAÇÃO INTERGRUPOS DAS NOTAS NOS QUESTIONÁRIOS, AO LONGO DO ESTUDO......................................................... 49
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DM DIABETES MELLITUS
DM1 DIABETES MELLITUS TIPO 1
DM2 DIABETES MELLITUS TIPO 2
OMS ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
ADA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
SBD SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES
DMG DIABETES GESTACIONAL
DCVs DOENÇAS CARDIOVASCULARES
LADA LATENT AUTOIMMUNE DIABETES OF ADULTS
HBA1c HEMOGLOBINA GLICADA
ICC INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
DAC DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
AVC ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
DAOP DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
HAS HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
AADE AMERICAN ASSOCIATION OF DIABETES EDUCATORS
DESG DIABETES EDUCATION STUDY GROUP
GC GRUPO DE ESTRATÉGIA DE ENSINO POR CARTILHAS
GR GRUPO DE ESTRATÉGIA DE ENSINO POR REUNIÕES EM GRUPO
CT COLESTEROL TOTAL
LDL LOW DENSITY LIPOPROTEIN
HDL HIGH DENSITY LIPOPROTEIN
TRIGL TRIGLICÉRIDES
IMC ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
SUS SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
MEV MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA
PAS PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA
PAD PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA
V1 AVALIAÇÃO CLÍNICA NÚMERO 1
V2 AVALIAÇÃO CLÍNICA NÚMERO 2
V3 AVALIAÇÃO CLÍNICA NÚMERO 3
ILFK ÍNDICE DE LEGIBILIDADE DE FLESH-KINCAID
ABNT ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS
BH BELO HORIZONTE
SPSS STATISTICAL PACKAGE FOR SOCIAL SCIENCES
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................16
1.1 Complicações e Impacto Sócio-Econômico ...................................................17
1.2 Tratamento..........................................................................................................19
2 REVISÃO DA LITERATURA E FUNDAMENTOS TEÓRICOS ............................21
2.1 Referencial histórico .........................................................................................21
2.2 A inserção da educação no contexto terapêutico ..........................................23
2.3 Materiais educativos impressos ......................................................................24
2.4 Reuniões educativas em grupo .......................................................................27
2.5 Problematização ................................................................................................28
2.6 Justificativa ........................................................................................................30
3 OBJETIVOS ..........................................................................................................31
3.1 Objetivo principal ..............................................................................................31
3.2 Objetivos secundários ......................................................................................31
4 PACIENTES E MÉTODOS ...................................................................................32
4.1 Delineamento ....................................................................................................32
4.2 Cálculo amostral da população estudada ......................................................33
4.3 Pacientes ...........................................................................................................34
4.3.1 Critérios de inclusão .........................................................................................34
4.3.2 Critérios de exclusão ........................................................................................35
4.4 Aplicação das intervenções educativas .........................................................35
4.4.1 Materiais didáticos e avaliativos .......................................................................35
4.4.2 Estratégia por cartilhas impressas ...................................................................37
4.4.3 Estratégia por reuniões em grupo ....................................................................40
4.5 Pesquisa e normalização bibliográfica ..........................................................42
4.6 Aspectos éticos ................................................................................................42
4.7 Análise estatística ............................................................................................43
5 RESULTADOS ......................................................................................................45
6 DISCUSSÕES........................................................................................................55
7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO E PERSPECTIVAS FUTURAS ................................62
8 CONCLUSÕES .....................................................................................................63
REFERÊNCIAS .........................................................................................................64
APÊNDICES ............................................................................................................. 72
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...........72
APÊNDICE B – OFÍCIO À SECRETÁRIA DE SAÚDE DE ITAÚNA-MG .................74
APÊNDICE C – OFÍCIO AO MÉDICO DA UNIDADE DE SAÚDE-SUS ..................75
APÊNDICE D – MODELO DE CARTILHA UTILIZADA EM V1 ...............................77
APÊNDICE E – MODELO DE CARTILHA UTILIZADA EM V2 ...............................99
APENDICE F – QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE CONHECIMENTOS SOBRE
O DIABETES ...........................................................................................................105
APENDICE G – FICHA CLÍNICA INDIVIDUAL.......................................................108
16
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de
distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia, podendo resultar
de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos
específicos, como por exemplo, a destruição das células beta do pâncreas
(produtoras de insulina), a resistência à ação da insulina e distúrbios da secreção da
insulina, entre outros (GROSS et al, 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2011).
Uma epidemia de DM vem sendo observada nos últimos anos, com tendência de
crescimento nas próximas décadas. Em 1985 estimava-se haver 30 milhões de
adultos com DM no mundo. O número cresceu para 135 milhões em 1995, 240
milhões em 2005 e projeta-se atingir 330 milhões em 2030, dois terços destes
habitando países em desenvolvimento, coexistindo com a morbi-mortalidade já
causada pelas doenças infecciosas, de alta prevalência nesses países (WILD et al,
2004).
No Brasil, dados sobre a prevalência de DM representativos da população de nove
capitais datam do final da década de 80, época em que estimou-se que, em média,
7,6% dos brasileiros entre 30 e 69 anos apresentavam DM, sendo que cerca de
metade dos indivíduos desconhecia a existência da sua doença (MALERBI, 1992).
O aumento da expectativa de vida, a maior urbanização e o estilo de vida moderno
com estímulos à obesidade e ao sedentarismo podem explicar o assustador
aumento da prevalência de DM, observada atualmente no Brasil (BRASIL, 2013;
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA ESTATÍSTICA, 2013 ).
A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), pela
Associação Americana de Diabetes (ADA) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes
(SBD) inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos
17
específicos de DM e o DM gestacional (DMG) (ALBERTI et al, 1999, AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2010.).
O DM1 compreende apenas 5 a 10% dos casos, sendo o resultado da destruição
autoimune das células beta pancreáticas, com a consequente deficiência de insulina,
sendo a sua reposição necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte
(BRASIL, 2006).
O DM2 acomete em torno de 90% dos casos, possuindo uma grande predisposição
genética, caracterizada por defeitos na ação e/ou secreção da insulina, porém, a
manifestação do componente genético está sujeita a importante influência de fatores
ambientais (BRASIL, 2006).
Assim, o risco de desenvolver o DM2 aumenta com a idade, obesidade
(principalmente a do tipo abdominal) e sedentarismo. Ocorre mais frequentemente
em mulheres, acima 35 anos, com passado de DMG e em associação à hipertensão
arterial e dislipidemia, com a sua prevalência variando entre os diferentes grupos
raciais/étnicos (BRASIL, 2006; PIMENTA, 2013; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2011).
Cerca de 50% dos pacientes DM2 desconhecem portar a doença, uma vez que eles
geralmente são assintomáticos, o que dificulta a procura e a aderência ao
tratamento, fato que contribui para o aumento das complicações. Em torno de 60%
deles irão necessitar de insulina ao longo da vida, porém, a sua administração
nesses casos não visa evitar cetoacidose, que raramente ocorre, mas alcançar o
controle glicêmico (BRASIL, 2006).
1.1 Complicações e impacto sócio-econômico
O reconhecimento do DM como fator de risco para o desenvolvimento das DCVs
adquiriu significado científico após as publicações do Framingham study (KANNEL
et al, 1979). Nessa época, estabelecia-se o conceito de que o DM deveria ser aceito
como um precursor de morbidade e mortalidade cardiovasculares, tendo em vista a
18
sua elevada incidência na coorte de insuficiência cardíaca (ICC), doença arterial
coronariana (DAC), acidente vascular cerebral (AVC) e doença arterial obstrutiva
periférica (DAOP) (ROSAMOND et al, 1998).
Hoje, sabe-se que o DM não só aumenta a incidência dessas DCVs, como também
acelera o seu curso clínico (BECKMAN et al, 2002).
O DM2 destaca-se como importante fator de risco para as complicações
macrovasculares, DAOP, DAC e AVC sendo atualmente a aterosclerose apontada
como o mecanismo comum para o desenvolvimento de todas essas DCVs
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011; JUNQUEIRA et al, 2013).
As DCVs em pacientes com DM2 são responsáveis por 80% dos seus óbitos. Em
diabéticos, o risco relativo de sofrer um evento cardiovascular é 3 a 4 vezes maior
do que para a população em geral (STAMLER et al,1993). Um clássico estudo
observacional mostrou que é similar o risco de mortalidade por DCV de pacientes
com DM2 e os indivíduos não-DM que já sofreram infarto agudo do miocárdio
(HAFFNER et al, 1998). Os pesquisadores passaram então a buscar justificativas
científicas para esse incremento de risco.
Os motivos da manifestação de aterosclerose acelerada no DM2, ainda não são
totalmente claros, sugerindo-se como mecanismos prováveis a inibição da produção
endotelial de óxido nítrico, o aumento da produção de vasoconstritores, o acúmulo
de produtos de glicação avançada tóxicos ao endotélio, além da sua associação
frequente com outros conhecidos fatores de risco cardiovasculares, tais como a
obesidade visceral, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a dislipidemia,
sabidamente mais aterogênicos nesses pacientes (AZEVEDO et al 2010;
CONSENTINO et al, 2009; KIM et al, 2006).
Sendo uma doença crônica, com graves complicações e necessidade de emprego
de vários meios para o seu tratamento, o DM traz consigo uma importante
sobrecarga financeira tanto para o indivíduo e seus familiares, quanto para o sistema
de saúde de um país. As complicações do DM emergem como uma das maiores
19
ameaças à saúde em todo o mundo, com graves implicações econômicas e sociais
(BARCELÓ et al, 2003).
Estima-se que os custos diretos com DM (exames, medicamentos, consultas) variem
entre 2,5 a 15% do orçamento anual da saúde de um país, o que nos Estados
Unidos, em 2007, representou 116 bilhões de dólares (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2008) e no Brasil, em torno de 3,6 bilhões de dólares, em 2003
(BARCELÓ et al, 2003; BANIA et al, 2011). Estimativas dão conta de que os custos
indiretos (perda de produtividade, incapacidade, morte prematura) ainda podem ser
cinco vezes maiores do que os diretos (WHO, 2002).
Projeções para o ano de 2030 mostram que, enquanto nos países desenvolvidos a
maioria dos diabéticos estará com 65 anos ou mais, nos países em desenvolvimento
as pessoas mais afetadas estarão na faixa de 45-65 anos, ou seja, nos seus anos
mais produtivos (WILD et al 2004; OPAS, 2003).
No Brasil, dados mostram que as taxas de mortalidade por DM (por 100 mil
habitantes) apresentam acentuado aumento com o progredir da idade, variando de
0,58 para a faixa etária de 0-29 anos, até 181,1 para a de 60 anos ou mais, ou seja,
um gradiente superior de 300 vezes (FRANCO, 2004).
Dois grandes estudos clássicos, na década de noventa, realizados com pacientes
DM1 e DM2, demonstraram uma redução nas complicações quando os pacientes
receberam tratamento intensivo, incluindo intervenção educativa, por uma equipe
multiprofissional capacitada para esse fim (THE DIABETS CONTROL AND
COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993; UNITED KINGDOM
PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP, 1998).
1.2 Tratamento
O tratamento do DM inclui como estratégia as modificações no estilo de vida (MEV),
que incluem a suspensão do fumo, o aumento da atividade física, um plano dietético,
o uso de medicamentos e, essencialmente, a educação, que é um ato terapêutico
que deve motivar os indivíduos com diabetes a adquirir conhecimentos e a
20
desenvolver habilidades para a mudança de hábitos, sendo o seu objetivo geral o
adequado controle metabólico e a melhoria da qualidade de vida (CONSENTINO et
al, 2009).
Sabe-se que o conhecimento pode ajudar os indivíduos a modificarem o seu
comportamento, a terem autonomia, a coparticiparem de decisões e atitudes
relativas à sua saúde e, ainda, a ser um agente transformador de si próprio e dos
outros. Por meio do desenvolvimento das competências e da aquisição de
conhecimento se fortalece a habilidade e a capacitação do indivíduo, ou
empowerment, expressão definida como o processo pelo qual as pessoas estão em
situações que podem alterar o efeito da percepção de controle sobre a própria
escolha (SILVA et al, 2011).
No entanto, a aquisição de conhecimento nem sempre remete às mudanças de
comportamento, pois para tanto são necessárias condições essenciais que
independem da vontade das pessoas. Nesse contexto, destacam-se os fatores
econômicos, sociais, culturais e motivacionais dos indivíduos e da comunidade, além
da implementação de políticas públicas voltadas para a promoção da saúde (SILVA
et al, 2011).
Mesmo com avanços tecnológicos indiscutíveis no seu tratamento, a educação
ainda tem sido a ferramenta mais enfatizada na terapêutica do paciente com DM2,
seja com estratégias individuais ou em grupo.
Como aplicá-la, qual o melhor método e como avaliar objetivamente os seus
resultados, ainda são perguntas a serem respondidas (MUHLHAUSER et al, 2002;
TORRES et al, 2010, RIBAS et al, 2008)
21
2 REVISÃO DA LITERATURA E FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1 Referencial histórico
No final do século XIX, o clínico francês Bouchardat assinalou a importância da
obesidade e da vida sedentária na origem do DM e traçou as normas para o
tratamento dietético, baseando-o na restrição dos glicídios e no baixo valor calórico
da dieta (JOSLIN, 1952).
Bouchardat é considerado o primeiro médico a utilizar a educação em diabetes no
manejo da doença, através do automonitoramento da glicose na urina, conduta-
chave na introdução do conceito de responsabilidade pessoal do paciente no
gerenciamento do seu próprio tratamento (JOSLIN, 1952).
Em 1926, cinco anos após a descoberta da insulina por Frederick Banting, no
Canadá (BLISS, 2001), o médico Ernesto Roma, fundou a primeira associação de
DM do mundo, em Portugal. A Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal era
originalmente “dos diabéticos pobres” por causa do objetivo de fornecer insulina
gratuita a quem não tinha condições de comprá-la.
Na sala de espera dos pacientes, doutor Roma dava palestras sobre dieta e
cuidados podológicos. As primeiras campanhas de conscientização pública e pela
não discriminação das pessoas com DM surgiram poucos anos depois. Um boletim
publicado pela associação difundia novidades e serviços, exemplo seguido pelas
entidades que iam surgindo nos outros países, nos anos seguintes (ASSOCIAÇÃO
DE DIABETES JUVENIL, 2013).
A clínica de diabetes Joslin foi fundada em 1898 em Boston-Estados Unidos, pelo
famoso especialista Elliott Joslin, na crença de que a chave para o controle do DM é
o envolvimento do paciente, a sua educação e capacitação. Ele acreditava que o
paciente treinado era parte do tratamento (KAHN et al, 2000).
22
Na década de setenta, surgiram também a The American Association of Diabetes
Educators (AADE), nos Estados Unidos e o The Diabetes Education Study Group
(DESG), na Europa, ambos dedicados à pesquisa e à promoção da educação dos
pacientes e dos profissionais de saúde (AMERICAN ASSOCIATION IF DIABETES
EDUCATORS et al, 1998; ASSAL, 1995).
Na mesma década, estudo do Leona Miller County Hospital, nos Estados Unidos,
deu forte impulso à formalização da educação em DM, quando a introdução de um
programa básico de ensino junto ao arsenal terapêutico vigente, reduziu a
morbidade dos portadores de DM em cinco vezes abaixo da média, para níveis
equivalentes aos da população geral, com 80% de redução nos atendimentos de
urgência (ZAGURY, 2008a).
No Brasil, publicações sobre o tema datam de 1950, década em que foram fundadas
as primeiras associações de DM, cujos objetivos eram proteger, auxiliar e educar
pessoas com DM. A primeira atividade educacional institucional veio em 1971,
estimulada pelos resultados do hospital Leona Miller, com a criação do curso regular
para diabéticos e familiares, no ambulatório do Instituto Estadual de Diabetes, no Rio
de Janeiro (ZAGURY, 2008b).
O primeiro Encontro Nacional de Educação em Diabetes ocorreu em 1987, abrindo
espaço para uma visão menos tecnicista e mais completa do paciente com DM,
impulsionando ações educacionais e pesquisas, notadamente com o incremento das
participações do tema nos congressos da especialidade daí em diante (ZAGURY,
2008c).
A parceria firmada em 1996 entre a Harvard Medical International, a SBD e a clínica
Joslin, com treinamentos em várias capitais do país, permitiu a implantação de um
programa nacional de educação em DM, cuja meta principal é a capacitação de
recursos humanos, além de conscientização da população, visando o aumento do
número de educadores em DM (SCAIN, 2008).
Mais recentemente, em 2012, a Santa Casa de Belo Horizonte, através do seu
Instituto de Ensino e Pesquisa, sob a coordenação da doutora Janice Sepúlveda
23
Reis, iniciou o primeiro curso de pós-graduação stricto sensu em Educação em
Diabetes da América latina, voltado para profissionais da área da saúde.
24
2.2 A inserção da educação no contexto terapêutico
A educação é parte essencial no controle do diabetes e consiste em um processo
contínuo de alteração de hábitos de vida que requer tempo, espaço, planejamento,
material didático e profissionais capacitados. Apenas seguir a prescrição médica não
é o suficiente para a melhoria da qualidade de vida desses indivíduos (PUSADA, et
al, 2001).
A educação em diabetes como ferramenta para a obtenção do bom controle baseia-
se numa intervenção de forma a „convencer‟ o paciente da importância e da
necessidade da automonitorização glicêmica, da terapia nutricional, da atividade
física regular, da aderência à terapêutica farmacológica, assim como fornecer
instruções sobre prevenção, tratamento das complicações crônicas e agudas e
sobre os objetivos do tratamento, provendo o indivíduo de conhecimentos e
habilidades para que ele promova o seu autocuidado (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2002; SCAIN, 2008).
Há uma quantidade crescente de evidências que sugerem que a educação do
paciente, em casos de doenças crônicas como o DM, é componente essencial para
uma efetiva gestão da doença (MAZZUCA et al, 1986). A literatura descreve que
nesses pacientes, qualquer forma de educação oferecida - por cartilhas, panfletos,
filmes, aulas, técnicas de modificação comportamental - é mais susceptível de
produzir melhores resultados fisiológicos do que apenas oferecer cuidados crônicos
rotineiros, sem qualquer abordagem educativa (POSAVAC, 1980; MAZZUCA, 1982)
Outro aspecto é o de que nem todas as formas de educação são iguais. Programas
de educação que estimulam mudança comportamental, comparados àqueles apenas
didáticos, apresentam eficácia de 150 a 300% maior em pacientes crônicos
(MAZZUCA et al, 1986a).
As características primordiais daqueles foram as seguintes: ênfase nos
comportamentos de auto-gestão, em vez de focar apenas no processo de doença,
tendo como ferramentas, sistemas de lembretes, ênfase nos rituais diários, contatos
25
regulares com a mesma equipe de saúde e incentivos ao paciente (MAZZUCA et al,
1986b,POSAVAC, 1980, MAZZUCA, 1982).
Dados de metanálise sobre a efetividade da educação para o autocuidado em
pacientes com DM2 relatam melhora em curto prazo (< 6 meses): no nível de
conhecimento, nas habilidades para a monitorização (embora sem relação com a
melhora do controle glicêmico), nos hábitos alimentares, na perda de peso, no
controle glicêmico e no comportamento. A perda de peso, o controle glicêmico e a
pressão arterial melhoram com intervenções repetidas ou mesmo com seguimento
de curto prazo. O nível de atividade física é variavelmente afetado pelas
intervenções, bem como o perfil lipídico e a pressão arterial (NORRIS et al, 2001a).
Na mesma metanálise, iniciativas que envolveram a participação e a colaboração do
paciente pareceram produzir mais efeitos favoráveis no controle glicêmico, perda de
peso e perfil lipídico do que a chamada intervenção didática (centrada no professor).
Intervenções com reforço regular mostraram-se mais efetivas do que em uma única
vez ou de pouca duração e grupos educativos foram mais apropriados nas
mudanças do estilo de vida do que abordagens educativas individuais (SCAIN,
2008b; NORRIS et al, 2001b).
2.3 Materiais educativos impressos
A comunicação em saúde é o estudo e o uso de métodos para informar e influenciar
as decisões individuais e coletivas que incrementam a prevenção e melhoram o
tratamento de doenças. A eficácia dos programas de educação em saúde depende
basicamente da correta comunicação da mensagem e da base científica da mesma,
devendo estar relacionada com a credibilidade da fonte e com o uso de canais
familiares aos pacientes, visando o alcance do público alvo (MOREIRA et al, 2003a).
Segundo o DESG, quem deve ensinar ao portador de DM2 são: o médico clínico, os
enfermeiros, as associações de apoio, a mídia de massa e os materiais impressos
(revistas, jornais, cartilhas) (DIABETES EDUCATION STUDY GROUP, 1996a).
26
No contexto da educação em diabetes, a leitura, a discussão, o treinamento de
habilidade, a simulação, os materiais escritos e audiovisuais são as estratégias de
ensino mais utilizadas, quer se trate de ensino individual e/ou em grupo, podendo
ser veiculada por vários meios: comunicação de massa (TV, rádio, internet), meios
ligados à cultura popular (teatro de bonecos, canções populares, contadores de
histórias), relação interpessoal (reuniões com educadores) e por materiais impressos
(revistas, jornais, cartilhas) (MOREIRA et al, 2003b; DIABETES EDUCATION
STUDY GROUP, 1996b).
Essas, se bem planejadas e adequadamente utilizadas, são ferramentas auxiliares
eficazes e indispensáveis na elaboração do plano instrucional (MOREIRA et al,
2013).
Conceitualmente, define-se material educativo impresso como: folhetos, panfletos,
folders ou livretos, cuja proposta seja proporcionar informação sobre a promoção da
saúde, prevenção de doenças, modalidades de tratamento e autocuidado (BERNIER
et al, 1996a).
De acordo com Torres e Cols, cada vez mais observa-se o uso de materiais
impressos como meios para a educação no sistema de saúde, especialmente no
seguimento de doenças crônicas (TORRES et al, 2009a).
Nos pacientes diabéticos, eles contribuem para a melhora do conhecimento e
satisfação dos doentes, incrementam as suas atitudes e habilidades, dão-lhes
autonomia, estimulam a adesão e os tornam capazes de entender como as suas
próprias atitudes influenciam na sua saúde (TORRES et al, 2009b).
Segundo Moreira e Cols, o material educativo impresso é amplamente utilizado para
veicular mensagens de saúde e para facilitar o processo ensino-aprendizagem,
embora haja algumas restrições ou limitações em seu uso. Em geral, essas
limitações são decorrentes de dificuldades de leitura, da inadequação do material,
das características culturais do leitor e principalmente, do seu grau de escolaridade
(MOREIRA et al, 2013a).
27
É comum encontrarem-se impressos apresentando ilustrações fora do contexto
sócio-cultural dos pacientes, impressões pouco legíveis, textos com linguagem
bastante técnica, períodos e palavras longas. Essas características que podem
diminuir o interesse pela leitura e/ou dificultar a compreensão, tornam o material
inadequado à maioria da clientela, dificultando não só a compreensão, mas também
interferindo no processo educativo e comprometendo o controle do paciente
(MOREIRA et al, 2013b, BERNIER et al, 1996b).
Sabe-se que cerca de 30% da população adulta mundial não é capaz de ler e
escrever e, nos países pobres, mais de 50% da população adulta é analfabeta.
Dados do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais mostram que em
2000 a taxa de analfabetismo da população brasileira acima de 15 anos era 13,6%
atingindo 34,0% da população na faixa acima de 60 anos (MOREIRA et al, 2013c,
INSTITUTO NACIONAL DE ESTUDOS E PESQUISAS EDUCACIONAIS, 2013).
Uma linguagem simples e/ou o uso de recursos pictográficos, que comuniquem uma
mensagem culturalmente adequada, podem minimizar as barreiras da comunicação,
tornando-a mais eficiente e de maior alcance (MOREIRA et al, 2013d).
Assim, como todo meio de comunicação, a escrita tem as suas vantagens e
desvantagens. Entre as vantagens podem-se destacar: o custo da produção por
unidade que é relativamente baixo, o papel ser um complemento eficaz com outros
meios de comunicação, a confiança que se pode ter devido ao prestígio e seriedade
do autor, a assimilação da mensagem que se dá no ritmo de aprendizagem
individual, podendo-se ler tantas vezes quantas forem necessárias, servindo como
guia de orientações para casos de dúvidas e a liberdade que o paciente tem para
escolher o tempo e o local mais apropriado para a sua leitura (GRUPO DE
EDUCACIÓN SANITÁRIA Y PROMOÇÃO DE LA SALUD, 2013a; FREITAS et al,
2008).
Como desvantagens, o material escrito é impessoal, podendo não ter a mesma
eficácia que a comunicação interpessoal, nem o mesmo valor social que os métodos
de grupo, requerer considerável esforço e dedicação para uma distribuição eficiente,
apresentar dificuldades para se avaliar o seu impacto em decorrência da difusão
28
massiva, pode não se adequar ao nível cognitivo de todos os doentes, além de
poder ser imediatamente descartado por eles, antes mesmo da sua leitura (GRUPO
DE EDUCACIÓN SANITÁRIA Y PROMOÇÃO DE LA SALUD, 2013b).
2.4 Reuniões educativas em grupo
Os grupos humanos podem ser definidos conceitualmente como “todo aquele
conjunto de pessoas capazes de se reconhecer em sua singularidade e que estão
exercendo uma ação interativa com objetivos compartilhados” (OSÓRIO, 2003) e de
outra forma como“ um conjunto de pessoas movidas por necessidades semelhantes
que se reúnem em torno de uma tarefa específica” (BERNESTEIN, 2003).
A educação em saúde tradicional pretende modificar comportamentos individuais
através de estratégias educativas baseadas no binômio onde quem ensina
(educador) é o detentor do saber e o sujeito da ação educativa (paciente) é
posicionado como alguém que vai passivamente aprender os conhecimentos
ensinados. Esta abordagem dificulta o desenvolvimento da consciência crítica desse
sujeito, na medida em que pressupõe que ele nada sabe e que é preciso preencher
espaços vazios na sua mente, depositando nela os conhecimentos importantes, sem
que ele possa avaliá-los (FREIRE, 2005).
A Dinâmica de Grupos Operativos foi desenvolvida por Pichón-Rivière, por meio dos
estudos de fenômenos grupais. Para ele, o grupo operativo consiste em uma técnica
de trabalho coletivo, cujo objetivo é promover um processo de aprendizagem. A
existência de um mesmo objetivo supõe a necessidade de que os membros do
grupo realizem um trabalho ou tarefa comum, a fim de alcançá-lo. Tal tarefa consiste
em organizar os processos de pensamento, comunicação e ação que se dão entre
os membros do grupo (RIVIÉRE, 2003).
Trabalhando com grupos, o profissional tem a excepcional oportunidade de estimular
os participantes a encontrar estratégias para o enfrentamento dos problemas vividos
pela comunidade, tendo o educando a possibilidade de expressar o seu pensamento,
dar a sua opinião, o seu ponto de vista ou mesmo o seu silêncio (SOUZA et al,
2005).
29
Na atenção às doenças crônicas, nessa modalidade de ensino, idealmente o antigo
professor monopolizador do conhecimento transforma-se numa equipe
multidisciplinar interativa (MENSING, 2003).
Em síntese, as vantagens da realização de grupos educativos consistem em: facilitar
a construção coletiva de conhecimento, a reflexão acerca da realidade vivenciada
pelos seus membros, possibilitar a quebra da relação vertical (educador-paciente) e
facilitar a expressão das necessidades, expectativas e angústias (DIAS et al, 2009).
2.5 Problematização
Apesar das recomendações para a implementação da educação em diabetes, poucos
estudos avaliaram efetivamente os resultados desses programas de educação.
Para fornecer tais avaliações, os dados precisam ser obtidos antes e após a
intervenção (TOMKY, 2000). Por outro lado, pressupõe-se que a educação em
diabetes é efetiva somente quando oferecida sistematicamente, através de
programas consistentes e dentro de um determinado período (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 1998).
Em todos os seus níveis, a educação em diabetes é um processo progressivo e
contínuo, porque as pessoas podem esquecer o que aprenderam, podem ser
ensinadas em um momento pouco propício ou a estratégia educativa adotada
inicialmente pode não ser a mais adequada. Além disso, o conhecimento e a
tecnologia evoluem e requerem nova aprendizagem (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 1998b).
Avaliações contínuas e abrangentes devem ser obrigatórias para que seja
determinado se os objetivos estabelecidos foram alcançados nesses diversos
programas de educação (PUSADA et al, 2001). Os resultados de programas
educativos têm sido, na maioria das vezes, avaliados apenas em termos de
prevalência de complicações ou de variáveis clínicas, raramente pontuando a
aquisição de conhecimentos para o autocuidado da doença (RIBAS et al, 2008).
30
A AADE lista sete medidas de avaliação comportamental como parâmetro de
qualidade dos resultados obtidos em um programa de educação: prática de atividade
física regular, mudança de hábito alimentar, boa adaptação psicossocial, adesão ao
esquema posológico da medicação, automonitorização adequada da glicemia capilar,
redução do risco de complicações crônicas (melhora do controle glicêmico) e
capacidade do indivíduo corrigir corretamente as hipo e hiperglicemias (MULKAHY
et al, 2003).
Sendo o Brasil um país de dimensões continentais e de extremos contrastes no que
diz respeito à atenção sanitária, é bem conhecida a dificuldade generalizada dos
portadores de DM2 em acessar médicos, enfermeiros e grupos de apoio à sua
doença, a despeito das recentes tentativas governamentais de mudar este Tabela
(BRASIL, 2004; BRASIL, 2006; BRASIL, 2002; BRASIL, 2009), o que torna os
materiais impressos, muitas vezes, as únicas fontes acessíveis e confiáveis de
informação de que dispõem.
É imperativo que modelos educativos de fácil aplicação sejam instituídos e
continuamente avaliados, visando a comprovação da sua eficácia, em associação
com as demais terapêuticas, para a otimização controle glicêmico e desta forma,
prevenir as complicações do DM2 (TOMKY et al, 2000, TORRES et al, 2009).
No Brasil, apesar do grande número de analfabetos e de pessoas com pouca
escolaridade, há predominância de material educativo para pacientes diabéticos na
forma impressa, mas praticamente inexistem estudos avaliando a qualidade desse
material quanto à legibilidade, apelo visual ou nível de leitura (MOREIRA et al, 2013).
Normalmente, os estudos comparam grupos de ensino ou programas individuais
somente com os cuidados habituais tradicionais, não derramando nenhuma luz
sobre a eficácia relativa de cada uma das estratégias em comparação com outra
(SOUZA et al, 2005; WILSON, 1997).
31
2.6 Justificativa
Diante do exposto e tendo em vista a escassez de trabalhos avaliando os materiais
impressos educativos em saúde que são distribuídos em campanhas institucionais e
durante consultas médicas, com as estratégias em grupo, muito utilizadas em
instituições hospitalares e de atenção básica, urge a necessidade de se comparar a
efetividade dessas modalidades em promover a aquisição de conhecimentos para a
educação dos portadores de DM2, bem como a associação desse aprendizado com
a melhora objetiva de parâmetros clínicos, bioquímicos e antropométricos.
32
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo principal
Comparar a efetividade de uma intervenção educativa com a entrega de
materiais impressos, versus intervenção educativa em grupo, na aquisição de
conhecimentos sobre a doença, em portadores de DM2.
3.2 Objetivos secundários
Comparar os índices de legibilidade das cartilhas desenvolvidas para a
aplicação no estudo com o nível de escolaridade dos indivíduos e com os
índices das cartilhas institucionais utilizadas como base para a sua criação;
Avaliar a adesão à dieta, a cessação do tabagismo, do alcoolismo e a
frequência da prática de atividades físicas, intra e intergrupos, no início, com
3 e 6 meses de intervenção.
Avaliar parâmetros antropométricos (IMC e cintura abdominal), bioquímicos
(glicemia de jejum, hemoglobina glicada, colesterol fracionado e triglicérides)
e a pressão arterial sistêmica, intra e intergrupos, no início, com 3 e 6 meses
de intervenção;
33
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 Delineamento
O estudo foi planejado como um ensaio clínico aberto, longitudinal, randomizado,
com duração de 6 meses, que incluiu 60 pacientes com DM2 usuários do Serviço
Público Municipal de Controle do Diabetes do município de Itaúna - MG.
Os indivíduos incluídos foram divididos em 2 grupos para receberem as intervenções:
Grupo Cartilhas (GC) e Grupo Reuniões (GR). As intervenções foram ações
educativas trimestrais estruturadas em duas modalidades: uma através da entrega
de cartilhas impressas para o “grupo 1” (GC) e a outra através de reuniões em
grupo com o auxílio de um álbum seriado, com as mesmas informações impressas
nas cartilhas, para o “grupo 2” (GR).
Cada grupo foi avaliado inicialmente e após cada intervenção educativa segundo:
Índices de acertos em um questionário de conhecimentos gerais sobre o
diabetes (inspirado no questionário DKN-A) (TORRES et al, 2005), criado pelo
pesquisador responsável pelo estudo.
Dados sócio-demográficos (idade, sexo, cor, estado civil, escolaridade, renda);
estilo de vida (sessões semanais de atividade física, fumo, alcoolismo,
seguimento de dieta).
Perfil glicêmico [hemoglobina glicada – pelo método cromatografia líquida de
alta performance por troca iônica , glicose de jejum (GLIC) – pelo método
GOD-ANA].
Perfil lipídico [colesterol total (CT), LDL, HDL e triglicérides (TRIGL) – pelo
método enzimático].
Pressão arterial sistólica e diastólica (com aparelho esfigmomanômetro
aneróide BD/certificação INMETRO 2013).
Índices antropométricos (peso, altura, IMC, cintura abdominal – com balança
antropométrica marca Welmy modelo adulta hospitalar 110 CH e uma fita
métrica não extensível de acordo com as recomendações da OMS).
34
Ambos os grupos mantiveram os seus tratamentos médicos rotineiros na unidade de
saúde pública, sem a intervenção médica do pesquisador durante o estudo.
4.2 Cálculo amostral da população estudada
Dados longitudinais, como os do presente ensaio, são observações repetidas de
uma variável, no mesmo indivíduo, ao longo do tempo, o que lhes confere a
capacidade de retratar o efeito de coorte, o efeito do envelhecimento e as possíveis
interações.
A principal característica desses dados longitudinais é que eles são correlacionados,
por se referirem ao mesmo indivíduo. Essa correlação deve ser levada em conta na
análise dos dados, constituindo assim mais um dado necessário para o cálculo
amostral. O que se espera é que, mantidos os mesmos níveis de variabilidade e de
probabilidades de erro, a amostra necessária seja menor do que se o estudo fosse
transversal.
O nível de significância considerado para o presente estudo foi o de 5%, que é o
padrão para estudos na área da saúde. O poder considerado foi de 80%.
De acordo com um estudo piloto realizado, as proporções de acerto nos
questionários para os grupos A e B foram: pa = 0,60 e pb = 0,50. Desta forma, uma
diferença de 10% já foi considerada importante para o estudo, então d = 0,10 e „m‟ é
o número de repetições por indivíduo, m = 3.
+ ) / md
n = 23,33
Segundo este cálculo amostral, foi estimada uma amostra mínima, por grupo, de 24
indivíduos (n=24). Prevendo possíveis perdas de indivíduos no transcorrer do estudo
(“drop-outs”), foram então incluídos os primeiros sessenta (n=60) indivíduos
referenciados com as características de elegibilidade citadas, ou seja trinta (n=30)
indivíduos por grupo, no início do ensaio.
35
4.3 Pacientes
O médico endocrinologista do Serviço Municipal de Controle de Diabetes de Itaúna –
MG, vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS), foi orientado, durante 30 dias
(janeiro de 2013), a convidar para participar do estudo os primeiros sessenta
indivíduos atendidos em seu ambulatório, com as características de elegibilidade
descritas abaixo. Este serviço não contava, até então, com programas de educação
em diabetes estruturados.
Utilizando-se a listagem de ordem de chegada desses indivíduos, numerada e
enviada ao pesquisador, a randomização foi imediatamente realizada antes da
primeira abordagem educacional (V1), ficando os indivíduos com numeração par
alocados no GC e os indivíduos com numeração ímpar alocados no GR.
4.3.1 Critérios de inclusão
Pacientes alfabetizados, maiores de 35 anos, de ambos os sexos, portadores de
DM2 (de acordo com as recomendações da OMS – ausência de episódios prévios
de cetoacidose diabética, diagnóstico de DM após 35 anos de idade e necessidade
de uso de insulina somente após dois anos de diagnóstico) em tratamento com
mudanças de estilo de vida (MEV), hipoglicemiantes orais e/ou insulina, que nunca
participaram de qualquer tipo de programa institucional de educação em diabetes.
Os indivíduos precisavam estar dispostos a participar trimestralmente de uma
reunião em grupo (aula interativa com álbum seriado) e/ou comprometidos com a
leitura domiciliar individual do material impresso (cartilhas), portando exames
laboratoriais recentes - até noventa dias prévios à abordagem educacional inicial de:
HBA1c, GLIC, colesterol fracionado e TRIGL, dispostos também a repetí-los
trimestralmente, naquele serviço de saúde, uma semana antes de cada nova
abordagem, até o final do estudo.
36
4.3.1 Critérios de exclusão
Pacientes gestantes ou mulheres com a intenção de engravidar nos próximos 6
meses, indivíduos com hipertrigliceridemia grave (triglicérides > 500), Hipertensão
arterial grave–estágio III (PAS≥180 ou PAD≥110 mmHg), em cetoacidose diabética
ou portadores de doenças graves com expectativa de vida menor que 6 meses
(neoplasias malignas, insuficiência cardíaca grave estágio IV).
Esses critérios de exclusão assim foram definidos essencialmente para a segurança
dos indivíduos, por um lado, já que a metodologia pressupõe que o pesquisador não
interfira nos tratamentos em curso pelos médicos assistentes, bem como por
questões médico-legais, pois sendo o pesquisador um médico, a sua não
intervenção frente a situações de risco iminente à saúde dos indivíduos poderia
configurar-se como infração ética e/ou penal.
4.4 A aplicação das intervenções educativas
4.4.1 Materiais Didáticos e Avaliativos
a) Cartilhas
As cartilhas (Apêndices A e B) utilizadas para o GC foram criadas pelo pesquisador
responsável pelo estudo, em dois modelos: a primeira para a abordagem V1 e a
segunda, “complementar”, para a abordagem V2.
Ambas foram impressas em folhas de papel A4, adaptadas do modelo utilizado nos
ambulatórios da Santa Casa de Belo Horizonte (REIS, 2012), do material informativo
ao diabético de um laboratório farmacêutico de referência em diabetes (NOVO
NORDISK, 2012) e do modelo usado no Sistema Único de Saúde em Minas Gerais
(BRASIL, 2010), amparadas nas diretrizes da SBD (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2011), procurando manter o mesmo padrão gráfico e de linguagem
dessas, normalmente oferecidas para pacientes DM2, de forma a conferir
reprodutibilidade dos resultados.
37
Nelas constaram tópicos resumidos sobre: diabetes mellitus/metas, hipertensão
arterial sistêmica/metas, dislipidemia/metas, obesidade, uso de insulinas e
hipoglicemiantes orais, alimentação, atividades físicas, hipoglicemia, tabagismo e
cuidados com os pés, no primeiro exemplar. O segundo modelo, “complementar”,
conteve uma breve revisão da primeira cartilha e dos mitos sobre o DM2.
As cartilhas foram então previamente entregues (pré-teste) a alguns pacientes e
funcionárias de uma clínica geral do mesmo município (n=20), não participantes do
estudo, porém com escolaridade até o fundamental completo, comparáveis aos
indivíduos estudados, com a finalidade de se realizarem ajustes necessários, tais
como tipo e tamanho de fonte, ilustrações, linguagem, clareza das informações
disponibilizadas, conteúdo e forma, realizados de acordo com as sugestões da
maioria.
Os indivíduos da estratégia GC as receberam após cada uma das duas primeiras
avaliações individuais em consultório (modelo inicial em V1 e “complementar” em
V2), sendo então orientados e lê-las quantas vezes fossem necessárias para a
compreensão e a guardá-las em suas residências, para consultas posteriores, sem
repassá-las a ninguém até o final do estudo, para prevenir o possível acesso do GR
ao material.
A fim de se comparar o grau de compreensão das duas cartilhas criadas com o nível
de escolaridade média apurado dos indivíduos selecionados, foram determinados os
seus índices de legibilidade de Flesch (1948a); Kincaid (1975), adaptação proposta
por Kincaid do índice de facilidade de leitura de Flesch, (1948b) validada para a
língua portuguesa, estimando os anos de estudo necessários para que o texto fosse
adequadamente compreendido.
Para a avaliação do ILFK do material, os textos foram analisados a partir de três
trechos de aproximadamente 300 palavras cada. Para conferir maior uniformidade,
os trechos foram extraídos da parte introdutória (2º página escrita), do meio (página
central) e da parte final (penúltima página), assim analisados em conjunto, segundo
a fórmula:
38
ILFK = [(0,39 x média de palavras por frase) (11,8 x média de sílabas por palavra)] -
15,59 = anos de estudo necessários à compreensão do texto.
b) Álbuns seriados
Os álbuns seriados utilizados na estratégia do GR contiveram as mesmas
informações disponibilizadas nas cartilhas impressas, organizados na forma de
diapositivos que foram projetados em um telão durante as reuniões de V1 e V2 por
um período médio de 90 minutos.
c) Questionário
Um questionário (Apêndice F) foi o instrumento utilizado para a mensuração de
conhecimentos gerais sobre o DM2 em ambos os grupos, antes de cada uma das
três abordagens. Ele foi criado pelo pesquisador e inspirado no modelo DKN-A
(FLESCH, 1948c), constituído por 17 questões fechadas, autopreenchíveis e
anônimas, contendo quatro itens de múltipla escolha, com apenas uma resposta
correta cada, aplicado individualmente.
Um questionário preliminar, foi submetido a um pré-teste realizado com pacientes e
funcionárias de uma clínica geral do mesmo município (n=20) com escolaridade até
o fundamental completo, comparáveis aos indivíduos do estudo, com a finalidade de
se realizarem ajustes.
As dezessete questões enumeradas contemplaram os assuntos: conceitos sobre
diabetes; hipertensão e dislipidemia; complicações; nutrição; tabagismo;
hipoglicemia; manejo de insulinas e atividades físicas, assuntos abordados na sua
totalidade em V1 e brevemente revistos em V2.
39
4.4.2 A estratégia por cartilhas impressas
A randomização dos indivíduos elegíveis permitiu a formação de dois grupos de
pacientes DM2 com características iniciais comparáveis, que seguiram cada um uma
diferente estratégia de ensino, aplicada nas dependências da policlínica municipal
de Itaúna, onde funciona o Serviço de Controle Municipal de Diabetes.
Os indivíduos randomizados para o GC (n=30) foram orientados através de
agendamento posterior, via contato telefônico, a comparecer individualmente para a
entrevista V1 com o pesquisador, portando os seus exames laboratoriais
obrigatórios. Antes de adentrarem ao consultório, respondiam individualmente ao
questionário de conhecimentos (APENDICE F), sob a fiscalização e apoio de uma
secretária treinada, o qual era posteriormente entregue ao pesquisador, dentro do
consultório. O tempo médio gasto com o preenchimento dos questionários foi de 10
a 15 minutos.
Dentro do consultório, após preenchida a ficha clínica individual (APÊNDICE D), com
a coleta de dados sobre os hábitos de vida, a anotação dos resultados dos exames
laboratoriais e dos dados antropométricos, era entregue a cada indivíduo a sua
cartilha e solicitado a ele que a lesse em casa, sem repassá-la a outrem.
Os indivíduos do GC receberam as suas primeiras cartilhas em V1 (1º mês) e por
ocasião da V2 (3º mês), receberam as cartilhas “complementares”.
Esses indivíduos recebiam também um impresso com a data da próxima avaliação
individual, além do formulário próprio da prefeitura de Itaúna, com a solicitação de
exames laboratoriais (GLIC, HBA1c, colesterol fracionado e TRIGL), para colherem
na semana anterior a este futuro encontro - sem ônus, no laboratório da policlínica -
e trazê-los prontos. O tempo médio gasto em cada avaliação individual foi de
aproximadamente 25 minutos.
A ocorrência de consultas médicas com o endocrinologista do município e/ou outros
profissionais médicos durante os intervalos trimestrais de tempo entre as avaliações
V1-V2-V3 foi anotada nas fichas clínicas dos indivíduos de ambos os grupos e as
40
possíveis modificações nas medicações (drogas anti-diabéticas, anti-hipertensivas,
anti-lipêmicas e outras) foram contabilizadas para efeito de avaliação estatística de
interferência nos resultados finais, para cada parâmetro de saúde contabilizado.
Essas avaliações clínicas individuais de todos os indivíduos, tanto em GC quanto em
GR, foram realizadas de forma padronizada, em dois dias sequenciais (dois dias
para GC e dois dias para GR) e repetidas após três e seis meses, sempre no mesmo
local.
Na avaliação final V3 (6º mês), esses indivíduos não receberam mais nenhum
material impresso, ocasião em foram apenas novamente avaliados quanto a critérios
antropométricos, clínicos e laboratoriais e aos seus conhecimentos adquiridos
(questionário), como nos encontros anteriores.
Em todas as avaliações V1, V2 e V3 era permitido ao pesquisador esclarecer
qualquer dúvida apresentada e ouvir relatos de experiências a respeito da doença.
A escolha do intervalo de tempo trimestral entre as intervenções educativas nos
grupos baseou-se em critérios de aplicabilidade logística, discutidos com os
profissionais contratados pelo município (endocrinologista, enfermeira, nutricionista,
educador físico, técnicos de laboratório), tendo em vista a capacidade de
atendimento do número de pacientes diabéticos já cadastrados no serviço, de forma
a permitir a reprodutibilidade do resultado das estratégias, em caso de adoção
posterior de alguma delas pelo município.
Assim, na estratégia GC, que constou de três avaliações individuais em consultório,
precedidas por respostas ao questionário e entrega posterior de material impresso,
não foi permitido aos indivíduos se ausentarem em nenhuma das atividades, sob
risco de serem excluídos do estudo.
41
Figura 1 – Fluxograma da estratégia de cartilhas impressas
Cartilha 1 Cartilha 2
Av.Clinica 1 Av.Clínica 2 Av.Clínica 3
V1 3 meses V2 3 meses V3
Questionário Questionário Questionário
Fonte: autor do estudo
4.4.3 A estratégia por reuniões em grupo
As reuniões em grupo com os indivíduos randomizados para o GR (n=30) foram
também agendadas em data específica, via contato telefônico posterior, no auditório
da policlínica municipal de Itaúna, conduzidas pelo pesquisador responsável pela
pesquisa, utilizando-se de recursos visuais (álbum seriado projetado em um telão),
abordando nesses encontros exatamente os mesmos tópicos contidos nas cartilhas,
porém sem a entrega final de nenhum material educativo impresso aos indivíduos.
Nas datas marcadas, logo na entrada do auditório, os indivíduos receberam o
mesmo questionário de conhecimentos aplicado ao GC (Apêndice F) e a sua
resolução individual foi iniciada com todos, ao mesmo tempo, na presença de uma
fiscal de apoio e do pesquisador. O tempo médio gasto com o preenchimento dos
questionários foi de 10 a 15 minutos.
42
Recolhidos os questionários com as respostas, um lanche individual era servido
(uma unidade de suco da marca Sufresh 200 ml e uma unidade da barra de cereais
da marca Trio light) e logo após iniciava-se a reunião com a apresentação do álbum
seriado (via datashow), sendo permitidas pausas para o esclarecimento de dúvidas
e relato de experiências individuais, tais como no GC. Ao final, realizou-se o
agendamento para as avaliações individuais em consultório, na mesma policlínica.
Na semana seguinte, durante duas datas sequenciais, todos os indivíduos deste
grupo foram entrevistados e examinados individualmente em consultório, visando o
preenchimento da ficha clínica individual (APENDICE D). O tempo médio gasto em
cada avaliação individual foi de aproximadamente 25 minutos.
Nesta oportunidade os indivíduos também recebiam, ao final, um impresso com as
datas da próxima reunião e avaliação individual, além do formulário próprio da
prefeitura de Itaúna, com a solicitação de exames laboratoriais (GLIC, HBA1c,
colesterol fracionado e TRIGL), para colherem na semana anterior à futura avaliação
- sem ônus, no laboratório da policlínica - e trazê-los prontos.
O mesmo procedimento foi adotado em V2 (3º mês), com a apresentação de outro
álbum seriado, contemplando os mesmos tópicos da cartilha “complementar”.
Em V3 (6º mês), não foi realizada a reunião em grupo e os indivíduos foram
convidados apenas à avaliação de conhecimentos (questionário), aplicados
individualmente e sob a supervisão de uma secretária treinada, no salão de espera
do consultório da policlínica, além da coleta dos seus índices antropométricos,
clínicos e laboratoriais, como também feito nos encontros prévios.
Dúvidas surgidas durante V1, V2 ou V3 foram sanadas pelo pesquisador, além da
abertura de espaço para o relato de experiências individuais.
Assim, em cada etapa do processo educativo no GR, ocorreu uma posterior
avaliação individual em consultório, sendo que nos tempos V1 e V2, esses
43
encontros foram precedidos por uma reunião em grupo e o indivíduo não poderia se
ausentar em nenhuma das atividades, sob risco de exclusão do estudo.
Figura 2 – Fluxograma da estratégia de reuniões em grupo
Reunião 1 Reunião 2
Av.Clinica 1 Av.Clínica 2 Av.Clínica 3
V1 3 meses V2 3 meses V3
Questionário Questionário Questionário
Fonte: autor do estudo
4.5 Pesquisa e normalização bibliográfica
A pesquisa bibliográfica foi realizada através da consulta às bases de dados Medline,
LILACS e SciELO, disponíveis na internet. Os artigos indexados que correspondiam
ao interesse do pesquisador foram localizados através de busca por palavras-chave.
Utilizaram-se também modelos de cartilhas impressas produzidas por um laboratório
farmacêutico especializado em DM, por uma instituição privada e outra
governamental na criação do modelo exclusivo utilizado no ensaio, guidelines das
sociedades brasileira de diabetes e de cardiologia, livros especializados e teses
publicadas. As referências foram organizadas e citadas de acordo com as normas
bibliográficas da NBR-6023, aprovada pela ABNT.
44
4.6 Aspectos éticos
Objetivando salvaguardar os direitos e o bem estar das pessoas estudadas,
seguiram-se rigidamente as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos contidas na Resolução 466 do Conselho Nacional de
Saúde de 2012.
Até a finalização do estudo, não houve interferência do pesquisador nos tratamentos
ordinários de saúde dos indivíduos com os seus médicos assistentes, referenciando-
se aos mesmos, após cada abordagem trimestral, um relatório contendo quaisquer
anormalidades clínico-laboratoriais detectadas, para a tomada de conduta.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e
Pesquisa da Santa Casa BH (parecer 111.617 - 28/09/2012) e todos os indivíduos
encaminhados para o pesquisador pelo Serviço de Controle Municipal de Diabetes
(SUS) de Itaúna – MG, leram e assinaram antecipadamente o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, naquela unidade (APÊNDICE C), levando uma
cópia para casa.
4.7 Análise estatística
Em um primeiro momento, a análise estatística objetivou uma caracterização da
amostra, sendo para isso utilizadas medidas descritivas (média e desvio-padrão,
mediana, mínimo e máximo) para as variáveis quantitativas e distribuições de
freqüências para as variáveis qualitativas.
A amostra foi subdividida em três momentos e dois grupos (GC-Cartilhas e GR-
Reuniões). Em todos os testes estatísticos utilizados, foi considerado um nível de
significância de 5%. Dessa forma, são consideradas associações estatisticamente
significativas aquelas cujo valor „p’ foi inferior a 0,05.
45
As variáveis foram testadas em relação ao tipo de distribuição e para as análises
utilizamos a classe dos testes paramétricos, quando a distribuição dos dados seguiu
distribuição Normal e a classe de testes não paramétricos, quando a distribuição das
variáveis em questão não seguiu um modelo Normal.
Para a comparação das notas dos questionários e atividade física dentro dos grupos,
nos três momentos, que são medidas pareadas entre cada grupo, usamos a
comparação das medianas pelo teste de Friedman e para aquelas comparações
significativas fizemos as comparações múltiplas dois a dois pelo teste de Wilcoxon.
Para a comparação das notas dos questionários e atividade física entre os grupos
nos três momentos, que são medidas independentes, usamos a comparação das
medianas pelo teste de Mann-Whitney.
Na comparação das demais variáveis usamos a ANOVA de medidas repetidas, o
teste t pareado e o teste t de Student. Para verificar se existiu associação entre as
variáveis categóricas usamos o teste Qui-quadrado e quando necessário o teste
exato de Fischer.
Enfim, indivíduos que, durante o estudo, sofreram modificações isoladas em suas
medicações, pelos seus médicos assistentes, para as variáveis CT, LDL, HDL,
TRIGL, PAS, PAD, GLIC e HBA1c, fato considerado viés importante sobreposto às
estratégias educativas, tiveram a variável individual em questão rigorosamente
excluída da análise estatística em seus grupos, a partir da verificação (V) seguinte
ao momento dessa intervenção medicamentosa.
As análises foram realizadas no software estatístico SPSS (Statistical Package for
Social Sciences) versão 20.0, 2012.
46
5 RESULTADOS
Dos 60 indivíduos randomizados para o estudo, 52 (86,7%) completaram a primeira
e a segunda fase (V1 e V2), após 3 meses e 51 (85,0%) terminaram a terceira fase
(V3), após 6 meses do início do processo. Os motivos apresentados pelos indivíduos
que abandonaram o estudo eram de ordem pessoal (dificuldades de locomoção e de
tempo para comparecer às atividades), o que não afetou a aleatoriedade da
pesquisa. FIG. 3.
Figura 3 – Seleção dos Pacientes
SELEÇÃO DOS PACIENTES DM2
60 PACIENTES ELEGÍVEIS
(n=30) RANDOMIZAÇÃO (n=30)
GC – Cartilhas GR - Reuniões
n=27 V1 n=25
3 desistências 5 desistências
V2
n=27 n=25
n=26 V3 n=25
1 desistência
Fonte: autor do estudo
47
Na TAB. 1 está disposta a caracterização demográfica dos indivíduos randomizados.
Observa-se que a maioria era do sexo feminino (76,9%), branca (59,6%), casada
(61,5%) e com renda até dois salários-mínimos (42,3%).
Nenhuma variável diferiu entre os grupos, exceto a idade, que foi significativamente
mais elevada no GC (64,6±7,3 vs 58,3±10,6;p=0,016). O nível de escolaridade de
ambos os grupos era semelhante (p=0,468).
Tabela 1 – Caracterização demográfica dos indivíduos
GC GR Total Valor p
Pacientes (n) 27 25 52
Idade (Média ±SD) 64,6 + 7,3 58,3 + 10,6 0,016
Sexo (%) (feminino) 70,4 84,0 76,9 0,244
(masculino) 29,6 16,0 23,1
Cor (%) (branco) 63,0 56,0 59,6 0,545
(negro) 0,0 4,0 1,9
(pardo) 37,0 40,0 38,5
Estado Civil (%) (casado) 70,4 52,0 61,5 0,293
(divorcio) 3,7 20,0 11,5
(solteiro) 7,4 8,0 7,7
(viúvo) 18,5 20,0 19,2
Escolaridade (anos) (13ou>) 3,7 4,0 1,9 0,468
(11) 11,1 12,0 11,5
(8 a 10) 14,8 12,0 13,5
(8) 29,6 28,0 28,8
(1 a 7) 29,6 44,0 36,5
(0) 11,1 0,0 5,8
Renda % (4-10 sm) 25,9 12,0 19,2 0,293
(2-4 sm) 40,7 36,0 38,5
(0-2 sm) 33,3 52,0 42,3
Fonte: autor da pesquisa
GC=Grupo Cartilhas, GR=Grupo Reuniões; p=significância<0,05 - Teste t de Student; n=número de
pacientes; M±SD=média±desvio padrão; sm=em salários-mínimos
48
Em relação ao conhecimento adquirido pelos pacientes, mensurado através das
respostas corretas ao questionário, dentro do mesmo grupo (análise intragrupos),
observou-se que tanto a estratégia GC quanto GR, promoveram melhora na
aquisição individual de conhecimentos sobre o DM2, ao longo do estudo (p<0,001 vs
p=0,015). TAB. 2.
Tabela 2 – Avaliação intragrupos das notas dos questionários, ao longo do estudo
n Media Mediana Desvio-padrão Valor p
GC
Nota V1 27 8,2 10,0 4,1 >0,001
Nota V2 27 10,7 12,0 4,1
Nota V3 27 10,9 12,0 4,2
GR
Nota V1 25 10,2 10,0 3,8 0,015
Nota V2 25 13,4 14,0 2,4
Nota V3 25 13,3 14,0 2,4
Fonte: autor da pesquisa
n=número de pacientes; p=significância <0,05 - Teste de Friedman;
GC= Grupo Cartilhas, GR=Grupo Reuniões; V1=Visita 1, V2=Visita 2 (3 meses pós-intervenção),
V3=Visita 3 (6 meses pós-intervenção)
Comparando as notas dos questionários entre os grupos GC e GR, nos três
momentos do estudo, não houve diferença no conhecimento prévio sobre a doença
(V1), porém o conhecimento adquirido três meses após a intervenção educativa (V2)
e seis meses após (V3), foi significativamente maior no GR (p=0,009 e p=0,044,
respectivamente). GRAF.1.
49
Gráfico 1 – Comparação intergrupos das notas nos questionários, ao longo do estudo
Fonte: autor da pesquisa
Q1=questionário 1; Q2=questionário 2; Q3=questionário 3
A TAB. 4 mostra os resultados da avaliação da legibilidade das cartilhas criadas pelo
autor do estudo (APENDICES A e B), além das cartilhas institucionais das quais elas
foram adaptadas (REIS, 2012; NOVO NORDISK, 2012b; BRASIL, 2010b). A
mensuração da legibilidade foi feita através do cálculo do índice de Flesch-Kincaid,
dada em anos de estudo necessários para uma boa compreensão.
Observa-se que as cartilhas utilizadas como base para a adaptação do autor, como
aquela utilizada pelo SUS, tem índice de legibilidade de 21,7 anos, aquela utilizada
no ambulatório da Santa Casa BH apresenta índice de 17,9 anos e a de um
laboratório farmacêutico de referência em DM, 14,6 anos. Já as duas cartilhas
desenvolvidas pelo pesquisador, para serem utilizadas no GC, apresentaram índices
de 10,7 e 10,9, respectivamente.
50
Tabela 4 – Índices de legibilidade dos materiais utilizados no estudo
Material Índice de Flesch – Kinkaid
Cartilha Inicial – V1 10,7
Cartilha Final – V2 10,9
Cartilha Hiperdia-SUS 21,7
Cartilha Santa Casa BH 17,9
Cartilha Novo Nordisk 14,6
Fonte: autor da pesquisa
Índice de Flesch-Kinkaid= Anos de estudo necessários para que um texto seja adequadamente
compreendido
Os resultados do acompanhamento dos indivíduos quanto à adesão à dieta
específica para o DM2, quanto à cessação do tabagismo e do alcoolismo
encontram-se na TAB. 5.
Observa-se que houve melhora da adesão à dieta dentro dos dois grupos, porém
sem diferença estatística entre eles (de 74,1 para 96,2% no GC e de 78,8% para
96,0% no GR). Durante o estudo não houve redução e nem aumento significativo do
tabagismo, em nenhum dos grupos e, quanto ao consumo de álcool, observou-se
queda progressiva dos consumidores apenas dentro do GR, porém sem significância
estatística.
Tabela 5 – Adesão à dieta, consumo de tabaco e de álcool
V1 V2 V3
GC
(%)
GR
(%)
Total
p
GC
(%)
GR
(%)
Total
p
GC
(%)
GR
(%)
Total
P
Dieta 74,1 84,0 78,8 0,381 85,2 88,0 86,5 1,00 96,2 92,0 94,1 0,610
Tabaco 3,7 4,0 3,8 1,000 3,7 0,0 1,9 1,000 3,8 4,0 3,9 1,000
Álcool 7,4 8,0 7,7 1,000 7,4 4,0 5,8 1,000 7,7 0,0 3,9 0,490
Fonte: autor da pesquisa
V1=Visita 1, V2=Visita 2 (3 meses pós-intervenção), V3=Visita 3 (6 meses pós-intervenção); GC-
Grupo Cartilhas, GR-Grupo Reuniões; p=significância <0,05 – Teste Qui-quadrado
51
Os resultados referentes à frequência de atividade física entre os grupos, ao longo
do estudo, são apresentados na TAB. 6. Observa-se que não houveram melhoras e
nem diferenças de adesão entre eles.
Tabela 6 – Comparação da adesão à atividade física entre os grupos, ao longo do estudo
n Media Mediana Desvio-padrão Valor p
V1
GC 27 1,5 0,0 2,0 0,419
GR 25 1,3 0,0 2,4
V2
GC 27 1,3 0,0 2,0 0,820
GR 25 1,5 0,0 2,3
V3
GC 26 1,7 0,0 2,1 0,283
GR 25 1,2 0,0 2,0
Fonte: autor da pesquisa
Média=em dias por semana; p=significância<0,05 - Teste de Mann-Whitney; V1=Visita 1, V2=Visita 2
(3 meses pós-intervenção), V3=Visita 3 (6 meses pós-intervenção); GC-Grupo Cartilhas, GR-Grupo
Reuniões
A comparação das características antropométricas e laboratoriais entre os grupos,
ao longo do estudo, é apresentada na TAB. 7. Nesta Tabela foram excluídos das
comparações, os parâmetros de indivíduos que sofreram intervenções
medicamentosas, pelos seus médicos assistentes, sobre esses parâmetros, no
intervalo imediatamente anterior, de modo a garantir uma comparação influenciada
exclusivamente pela intervenção educativa, ministrada naquele intervalo.
Observa-se que a GLIC e o LDL foram significativamente mais baixos no GC
(p=0,046 e p=0,009, respectivamente), no sexto mês do acompanhamento. Todos
os demais parâmetros não apresentaram diferenças entre os grupos, ao longo do
estudo. TAB. 7.
52
Tabela 7 – Comparação laboratorial-antropométrica (intergrupos)
V1 V2 V3
Grupos n Média
p n Média
p n Média
p
IMC (Kg/m2) GC 27 31,1±4,9 0,369 27 31,1±5,2 0,326 26 31,3±5,2 0,379
GR 25 32,5±5,8 25 32,7±5,8 25 32,7±5,8
Cintura (cm) GC 27 103,8±10,4 0,906 27 103,9±10,7 0,916 26 103,9±11,1 0,927
GR 25 104,2±12,9 25 104,2±12,9 25 104,2±12,0
GLIC (mg/dl) GC 27 162,8±75,6 0,590 22 152,4±64,0 0,721 20 132,6±38,2 0,046
GR 25 173,7±68.9 24 152,0±53,3 25 170,2±74,1
HBA1c (%) GC 27 8,4±1,7 0,725 22 8,1±1,8 0,068 20 8,2±1,7 0,431
GR 25 8,2±1,8 24 7,3±1,3 25 7,8±1,6
CT (mg/dl) GC 27 190,6±47,0 0,509 21 186,2±60,9 0,744 24 176,6±48,0 0,099
GR 25 198,6±38,9 21 191,3±36,4 20 198,8±37,1
LDL (mg/dl) GC 26 109,5±38,5 0,312 19 93,4±36,3 0,089 23 92,5±33,2 0,009
GR 25 120,4±37,9 21 113,6±36,6 20 120,1±32,1
HDL (mg/dl) GC 27 43,6±10,1 0,300 19 45,1±8,2 0,421 23 43,7±11,8 0,784
GR 25 40,8±8,9 21 42,7±9,8 20 42,8±9,3
TRIGL
(mg/dl)
GC 27 179,5±96,7 0,879 21 223,9±195,5 0,274 24 191,9±118,8 0,683
GR 25 175,8±75,7 21 173,8±67,0 20 179,6±67,6
PAS (mmHg) GC 27 147±15 0,892 22 143±19 0,793 21 143±12 0,498
GR 25 146±20 20 144±18 16 140±20
PAD
(mmHg)
GC 27 84±11 0,172 22 83±13 0,105 21 84±12 0,602
GR 25 88±11 20 89±9 16 83±8
Fonte: autor da pesquisa
V1=Visita 1, V2=Visita 2 (3 meses pós-intervenção), V3=Visita 3 (6 meses pós-intervenção);
p=significância<0,05 - Teste t de Student; GC-Grupo Cartilhas, GR-Grupo Reuniões
A TAB. 8 apresenta a evolução das mesmas características antropométricas e
laboratoriais, ao longo do estudo, dentro de um mesmo grupo. Nesta tabela foram
excluídos de todo o seguimento, os parâmetros dos indivíduos que sofreram
intervenções terapêuticas pelos seus médicos assistentes, em qualquer das etapas
do estudo, de modo a garantir uma avaliação isenta de influências externas às
estratégias educativas.
53
Observa-se que, de todos os parâmetros, apenas a média do LDL dentro do GC
reduziu-se significativamente durante o estudo, indo de 107,4 mg/dl no início para
83,5 mg/dl no sexto mês (p=0,047), atingindo a meta da SBD (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2011).
Alguns outros parâmetros estudados apresentaram melhora durante o estudo,
porém sem diferença significante intra ou intergrupos. A queda da média da GLIC,
dentro do GC foi de 16,2% contra 3,8% dentro do GR, ambas, porém, sem
significância estatística. A média final, entretanto, não alcançou a meta da SBD
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011c).
A média da queda da HBA1c dentro do GC foi de 0,1% e de 0,5% dentro do GR,
sem diferença estatística e também sem alcançar as metas da SBD, em nenhum dos
grupos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011d).
Sobre o aumento da média do HDL, observou-se aumento de 0,9% dentro do GC e
de 2,0% dentro do GR, porém sem significância estatística.
A análise do comportamento dos TRIGL dentro dos grupos, ao final do estudo,
mostrou uma queda da média dos TRIGL de 0,4% no GC e de 7,6% no GR, também
sem significância estatística.
Na análise da pressão arterial sistêmica, dentro do GC houve aumento de 1 mmHg
na PAS e de 2 mmHg na PAD, ao final do estudo, sem significância estatística. No
GR houve queda de 7 mmHg na PAS e de 4 mmHg na PAD, sem significância
estatística e sem o alcance das metas da SBD (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2011d).
54
Tabela 8 – Comparação laboratorial-antropométrica (intragrupos)
V1 V2 V3
Grupos n Média
n Média
n Média
p
IMC (Kg/m2) GC 26 31,3±5,0 26 31,3±5,2 26 31,3±5,2 0,960
GR 25 32,5±5,8 25 32,7±5,8 25 32,7±5,8 0,552
Cintura (cm) GC 26 104,3±10,3 26 104,2±10,8 26 103,9±11,1 0,542
GR 25 104,2±12,9 25 104,2±12,9 25 104,2±12,0 0,458
GLIC (mg/dl) GC 19 160,6±78,7 19 160,3±65,3 19 134,6±38,1 0,810
GR 24 177,3±68,0 24 152,0±53,3 24 170,6±75,6 0,582
HBA1c (%) GC 19 8,3±1,8 19 8,3±1,9 19 8,2±1,7 0,468
GR 24 8,2±1,9 24 7,3±1,3 24 7,7±1,7 0,239
CT (mg/dl) GC 19 190,3±48,5 19 183,3±63,3 19 170,5±40,9 0,166
GR 17 197,5±34,5 17 190,6±34,4 17 192,8±35,1 0,785
LDL (mg/dl) GC 16 107,4±41,1 16 91,8±38,5 16 83,5±22,2 0,047
GR 17 113,6±35,4 17 111,1±37,0 17 113,7±27,8 0,391
HDL (mg/dl) GC 17 43,8±8,6 17 44,5±8,5 17 44,2±9,7 0,941
GR 17 43,2±9,4 17 42,2±9,6 17 44,1±9,3 0,941
TRIGL (mg/dl) GC 19 186,2±107,5 19 218,8±204,4 19 185,4±130,7 0,076
GR 17 189,3±82,9 17 184,9±66,5 17 174,9±72,0 0,785
PAS (mmHg) GC 20 143±14 20 143±19 20 144±12 0,347
GR 15 146±19 15 139±17 15 139±21 0,302
PAD (mmHg) GC 20 83±13 20 84±13 20 85±12 0,557
GR 15 87±10 15 86±8 15 83±8 0,107
Fonte : autor da pesquisa
V1=Visita 1, V2=Visita 2 (3 meses pós-intervenção), V3=Visita 3 (6 meses pós-intervenção);
p=significância<0,05 – Teste Anova de medidas repetidas
55
6 DISCUSSÕES
O presente estudo foi delineado com a finalidade de fornecer informações para os
educadores em DM2 a respeito da eficácia de diferentes estratégias frequentemente
utilizadas em seu trabalho, tendo em vista a escassa literatura mundial comparando
métodos diferentes de educar entre si, de forma randomizada, ao longo do tempo e
com a exclusão de possíveis fatores intervenientes (MENSING et al, 2003; WILSON,
1997b).
Nesse estudo, mesmo com a randomização inicial dos indivíduos, observou-se uma
maior média etária no grupo da estratégia por cartilhas, o que, entretanto, não foi
considerado fator causador de viés, já que a escolaridade média de ambos os
grupos resultantes foi semelhante.
Quanto ao aprendizado, os resultados mostraram que ambas as estratégias foram
eficazes na transferência de conhecimentos sobre o DM2 para os indivíduos, porém
aprenderam mais os indivíduos que participaram das reuniões em grupo.
O nível dessa diferença em favor do GR foi elevado no terceiro mês e manteve-se
no sexto mês de acompanhamento, porém a nível estatístico quase insignificante
nessa etapa final, o que de acordo com a literatura, confirma que a educação em
DM2 eficaz deve ser feita de forma contínua e em espaços de tempo curtos
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998). Assim, no caso de reuniões em
grupo, o estudo sugere a realização das intervenções em espaços trimestrais,
visando manter o aprendizado.
A importância do material educativo impresso no controle do DM é inquestionável. A
literatura alerta, entretanto, para o fato de que mesmo sendo uma das estratégias
mais amplamente utilizadas para esse fim, os materiais nem sempre são facilmente
compreendidos pelo público-alvo (LEITCHER et al, 1981). O menor aprendizado dos
conceitos gerais observado em GC pode estar relacionado a esta dificuldade.
56
Para a avaliação da legibilidade de um texto escrito, existem várias escalas que
medem a sua dificuldade estrutural, podendo-se predizer o nível de escolaridade
exigido do leitor para a sua correta compreensão (MOREIRA et al, 2005a).
Autores estrangeiros como Moreira et al, (2005b) recomendam que o material
educativo em saúde seja escrito em um nível compatível com seis anos de
escolaridade, para beneficiar um público maior. Segundo dados oficiais recentes, a
escolaridade média no Brasil situa-se em 7,3 anos (INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2011a).
Como a prevalência do DM2 é maior na faixa acima de 35 anos e os dados oficiais
(BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2011b) mostram que a população
brasileira dessa faixa etária tem baixa escolaridade, pesquisadores já demostraram
que 48,7% do material educativo disponível no país não estava adequado ao
aprendizado de parcela expressiva desses indivíduos (MOREIRA et al, 2005c).
Estudos recentes mostram que esse desajuste, a nível mundial, é semelhante (HILL-
BRIGGS et al, 2008; REID et al, 1995; PETTERSON et al, 1994; .LEITCHER, et al
1981). Assim, a análise correta dos resultados do presente estudo deve considerar o
índice de legibilidade das cartilhas empregadas nas intervenções no GC e a sua
possível interferência na efetividade da intervenção.
As cartilhas criadas foram adaptações de três modelos utilizados por instituições
brasileiras públicas e privadas, que ao final foram testadas quanto à sua legibilidade,
através do índice de Flesh-Kincaid (1975), o que evidenciou um tempo de
escolaridade necessário à sua compreensão muito superior ao da média da
população brasileira.
Nas cartilhas criadas, esse mesmo índice, menor que o das três cartilhas originais,
mostrou-se ainda elevado para a população em estudo (10,8 anos de estudo para a
sua compreensão), porém semelhante ao nível de dificuldade da maioria dos
materiais educativos impressos, entregues para os diabéticos, não só do Brasil, mas
de todo o mundo (82,84,85,86,87). Os resultados mostraram que uma porcentagem
de apenas 14,8% dos indivíduos que participaram do GC possuíam a escolaridade
necessária para a sua compreensão (10,7 anos de estudos ou mais).
57
Para que não fosse criado um viés na aplicação da intervenção no GC, com o
desenvolvimento de um material de muito fácil compreensão, as cartilhas foram
assim mesmo aplicadas, visando quantificar o que ocorre no “mundo real”.
O estudo sugere a reavaliação de todos os materiais impressos sobre educação em
DM2 em circulação no país e a sua readequação textual para a escolaridade de
cada população DM2 alvo.
O estudo demonstrou que as duas estratégias promoveram maior adesão dos
indivíduos à dieta, porém nenhuma delas se mostrou superior à outra, talvez pela
não quantificação das respostas. Adesão à dietoterapia em DM2 é um processo
complexo (TORRES et al, 2006) e o curto tempo de seguimento talvez tenha
impedido conclusões a respeito da melhor estratégia, mas permitiu mostrar que
informações, ainda que genéricas sobre o tema, não individualizadas e fornecidas
em consultas trimestrais, podem ser capazes de estimular os indivíduos a adotarem
mudanças benéficas.
Quanto ao abandono do tabagismo, nenhuma das estratégias mostrou sucesso
durante os seis meses de acompanhamento, o que vai de acordo com a literatura, já
que este processo costuma exigir longos prazos, abordagens cognitivo-
comportamentais individualizadas e, muitas vezes, o uso de drogas específicas para
o seu pleno sucesso (BRASIL, 2001).
Sobre o consumo de álcool, o tempo de seguimento do estudo e a não quantificação
da quantidade média diária de consumo não permitiram tirar conclusões a respeito
da melhor estratégia para o seu abandono, mas a redução do consumo observada
dentro do GR, vai de encontro a estudos que confirmaram a eficácia superior de
reuniões, com a troca de experiências em grupo, como fortes estimuladoras ao
abandono do hábito, assim como já fazem vários grupos de apoio a alcoólatras
(MENDES et al, 2012).
Os índices antropométricos IMC e cintura abdominal não apresentaram melhora nas
comparações intra e intergrupos, certamente pelo fato da redução de gordura
58
corporal estar condicionada a mudanças no estilo de vida, por meio do aumento do
conhecimento e de técnicas cognitivo-comportamentais, favorecedoras de
mudanças dietéticas e da realização de atividades físicas (ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA PARA ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME METABÓLICA,
2009), o que o intervalo de tempo entre as intervenções e a generalidade das
informações repassadas, de forma não individualizada, podem ter prejudicado.
A literatura registra alguns trabalhos que compararam a evolução da HBA1c e da
glicose de jejum, ao longo de intervalos de tempo como o desse estudo, após a
aplicação de estratégias de ensino em DM2, predominantemente por reuniões, com
os tratamentos rotineiros dos pacientes, em grupos randomizados. Na maioria dos
resultados, observou-se queda significativa dos níveis da HBA1c e/ou da GLIC, em
algum momento, apenas no grupo reuniões (NORRIS et al 2001,TORRES et al,
2009b).
Uma análise mais detalhada desses estudos prévios, entretanto, mostra que em
praticamente todos eles, não houve o cuidado de se registrar intervenções
individuais medicamentosas ou de outras formas de tratamento, durante o
acompanhamento, fato este que pode ter, erroneamente, permitido inferir
superioridade da estratégia de reuniões, na queda da HBA1c e/ou GLIC.
Durante o presente estudo, houve melhora da HBA1c e da GLIC em ambos os
grupos. Não foi utilizado grupo-controle de pacientes seguindo tratamento usual,
sem a aplicação de estratégias educativas, pois era o objetivo comparar duas das
estratégias disponíveis, apenas entre si.
Como citado, já foi mostrada por ensaios prévios, a melhor efetividade do tratamento
com reuniões em grupo frente a tratamentos usuais, no controle glicêmico de DM2.
No presente ensaio, comparando reuniões versus a entrega de materiais educativos
impressos, o resultado da GLIC foi melhor nos indivíduos que receberam as cartilhas,
mas somente na última etapa do estudo, o que provavelmente explique a ausência
de queda expressiva dos valores da HBA1c nesses indivíduos.
59
Observando dentro do GC, a queda dos valores da GLIC ocorreu basicamente do
segundo para o terceiro momento do estudo, o qual, caso fosse mais prolongado e
mantendo essa tendência, provavelmente apresentaria queda mais significativa da
HBA1c nesse grupo, na comparação com GR, onde a queda da GLIC foi gradual,
desde o início do estudo. Isso pode explicar a maior redução percentual da HBA1c,
observada dentro desse grupo. A literatura contempla achados semelhantes (SELEA
et al, 2011; CHEN et al, 2008).
A redução maior da GLIC no GC, ao final do estudo, pode ser explicada por uma
maior facilidade de adesão a novos hábitos, possivelmente aos dietéticos, quando
os indivíduos dispõem de um “manual” para consultas posteriores, repetidas, em
seus domicílios e nos seus ritmos de aprendizado (GRUPO DE EDUCACIÓN
SANITÁRIA Y PROMOÇÃO DE LA SALUD, 2013).
Várias publicações afirmam que, em se tratando de DM, qualquer forma de
educação é melhor do que não oferecer nenhuma, na redução da morbi-mortalidade
dos pacientes (POSAVAC, 1980; MAZZUCA, 1982). Assim nas comparações de
tratamento usual com abordagens educativas em grupo, até então era demonstrada
na literatura a queda dos índices de HBA1c e/ou GLIC, apenas no grupo intervenção
por reuniões (NORRIS et al, 2001).
O presente estudo contradiz esses achados, ao mostrar que ambas as estratégias
aplicadas melhoraram o controle glicêmico, ligeiramente melhor no GR, se
considerarmos para tanto apenas a HBA1c, ainda que sem significância estatística.
O ensaio também lança dúvidas a respeito de uma possível superioridade do GC
nesse controle, devido à maior e significante queda da GLIC na última etapa do
acompanhamento nesse grupo, cuja influência sobre a HBA1c, entretanto, só poderá
ser comprovada num outro ensaio semelhante, de maior longevidade.
Quanto aos lípides, ambas as estratégias reduziram o CT e os TRIGL, além de
promoverem aumento do HDL. No caso específico do LDL, a sua queda, que foi
observada apenas no GC, na comparação intra e intergrupos, foi a única que
apresentou real significância estatística e alcance de metas da SBD.
60
Autores demonstraram em ensaio prévio, melhora geral do perfil lipídico em DM2,
aplicando reuniões educativas em grupo, repetidas ao longo de intervalos de tempo
(MOLLAOGLU et al, 2009a). Novamente, percebe-se a ausência metodológica do
cuidado de se identificar e excluir indivíduos abordados por outras formas de
tratamento, especialmente a mudança/introdução de medicação anti-lipêmica,
incremento de atividade física e/ou adoção de dieta específica, durante o
acompanhamento, o que pode ter comprometido os resultados apresentados pelos
pesquisadores (MOLLAOGLU et al, 2009b).
Dessa forma, quanto ao controle lipidico de pacientes DM2, temos fortes evidências
de que a educação feita com o fornecimento de materiais impressos promove
melhores resultados do que as intervenções em grupo, provavelmente pela
facilidade de consulta domiciliar repetida das cartilhas, que além dos conceitos
básicos, também continham listas de itens dietéticos saudáveis e prejudiciais,
entremeadas por diagramas com orientações estimulando o uso correto da
medicação. Outros autores obtiveram resultados semelhantes com o uso de
panfletos informativos (MALATHY et al, 2011).
A melhora da PAS e PAD, ao longo do estudo, no GR, foi também observada por
outros autores (NORRIS et al, 2001) e provavelmente explica-se por uma maior
aderência ao tratamento, daqueles indivíduos do grupo que já faziam o uso de
medicamentos e que foram estimulados pelo educador nas reuniões, o que pode
não ter sido similar em GC, por falta de leitura e/ou compreensão adequada das
cartilhas, grupo em que os níveis pressóricos pioraram no final do estudo.
As duas estratégias utilizadas não favoreceram a adesão dos indivíduos a atividades
físicas. Estudos mostram que a adesão de pacientes DM2 a programas de
exercícios físicos demanda a existência de uma conjunção de fatores facilitadores,
tais como a adequação de tempo, conscientização dos benefícios da sua realização
para a saúde, existência de companhias, envolvimento familiar, idade mais jovem,
maior nível educacional, dentre outros, pouco contemplados nos grupos estudados
(HAYS et al, 1999; EIRAS et al, 2010).
61
Os resultados do estudo permitem sugerir que o aprendizado conceitual com a
aplicação prática dos conhecimentos e a consequente melhora de parâmetros
laboratoriais em DM2, apenas com educação, podem ser alcançados associando as
estratégias GC (com cartilhas de adequado índice de legibilidade ao público-alvo) à
GR (com educadores bem treinados), ou seja, é necessário um futuro ensaio que
avalie reuniões em grupo onde se entreguem materiais educativos impressos,
comparadas com os dois grupos do presente estudo e, idealmente, a um quarto
grupo, controle, formado por indivíduos DM2 em tratamento usual, num mesmo
serviço de saúde.
Da mesma forma que as cartilhas criadas, semelhantes às distribuídas no país, de
alto índice de legibilidade, não permitirem afirmar com certeza o real poder educativo
dessa ferramenta, esse estudo utilizou no GR um educador médico e bem treinado
na condução das reuniões, o que destoa da realidade nacional, onde a quase
totalidade das reuniões educativas em DM2 são realizadas por enfermeiros e
nutricionistas, nem sempre adequadamente preparados para esse fim.
Assim, em GR a ferramenta foi utilizada na sua plenitude e em GC, ela seguiu o
padrão nacional, talvez aquém de todo o seu poder educativo nos DM2.
Desdobramentos desse estudo precisarão avaliar outras classes de profissionais de
saúde na condução das reuniões em grupo, com níveis de treinamento e
conhecimento previamente aferidos, randomizados dentro de serviços públicos e
privados e cartilhas adequadas à capacidade de leitura e assimilação da população
DM2 estudada.
62
7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO E PERSPECTIVAS FUTURAS
O presente estudo foi conduzido com dois grupos contendo, praticamente, o número
mínimo de indivíduos necessários para a análise estatística fidedigna do
aprendizado, através das notas nos questionários, consideradas as desistências
observadas ao longo do mesmo.
Certamente um valor amostral maior conferiria mais robustez aos resultados,
especialmente àqueles sobre os parâmetros clínico-laboratoriais, dadas as
exclusões de indivíduos que, ao longo do estudo, tiveram terapia medicamentosa
iniciada ou modificada pelos seus médicos assistentes.
Uma importante limitação do estudo foi a não quantificação das respostas em
relação à adesão dietética e à quantidade de álcool diária consumida, tendo se
limitado apenas a inquirir os indivíduos quanto a estar ou não adotando a mudança
de hábito, o que talvez não tenha permitido uma comparação mais precisa da
efetividade de cada estratégia.
O desenho do ensaio para um seguimento de seis meses não foi suficiente para
concluir definitivamente a respeito da estratégia mais efetiva no controle glicêmico.
Estudos mais prolongados poderão dar essa resposta.
O índice de legibilidade elevado das cartilhas empregadas corresponde ao da
maioria dos materiais impressos para educação em diabetes utilizados no mundo,
estando a análise dos resultados refletindo o “mundo real”, porém, numa outra etapa,
poderão ser criadas cartilhas com este índice ajustado à escolaridade do grupo em
estudo ou as cartilhas do presente ensaio serem aplicadas a grupos com
escolaridade superior, tais como DM2 universitários, a fim de se medir o verdadeiro
poder dessa ferramenta de ensino no DM2.
63
8 CONCLUSÕES
As estratégias de ensino para indivíduos DM2, através de reuniões em grupo e com
o emprego de materiais educativos impressos mostraram-se eficientes para a
aquisição de conhecimentos básicos sobre a doença, porém a estratégia por
reuniões foi a mais efetiva nesse objetivo.
São necessários estudos adicionais avaliando materiais educativos impressos que
apresentem legibilidade adequada ao público-alvo.
Ambas as estratégias promoveram melhora na adesão à dieta e no controle
glicêmico dos indivíduos. Estudos mais prolongados são necessários para se definir
qual delas é a mais efetiva.
A estratégia através de reuniões em grupo promoveu melhora dos triglicérides, do
HDL, na cessação do alcoolismo e na pressão arterial sistêmica dos indivíduos.
A estratégia através de materiais educativos impressos promoveu melhora do
colesterol total e queda significativa do LDL dos indivíduos.
A cessação do tabagismo, o índice de massa corporal, a medida da cintura
abdominal e a adesão à pratica de atividades físicas não sofreram influência das
intervenções.
64
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72
APÊNDICES
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nº Registro CEP : 03863412.0.0000.5138
Título da Pesquisa : A INFLUÊNCIA DE DIFERENTES ESTRATÉGIAS DE ENSINO NA EDUCAÇÃO DE DIABÉTICOS TIPO 2
Prezado(a) Senhor(a) : Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa que usará duas formas diferentes de ensino, de modo a lhe oferecer explicações sobre como você pode cuidar melhor do seu diabetes. Você foi selecionado porque, segundo o seu médico clínico, é portador de diabetes mellitus tipo II, reside em Itaúna-MG, tem mais de 35 anos, é alfabetizado, nunca participou de nenhum programa de explicações sobre o diabetes e encontra-se fora dos limites de pelo menos, uma das seguintes situações: do seu peso, da sua circunferência do abdômen, da sua pressão arterial sistêmica, do seu colesterol, triglicérides, do próprio controle da glicose ou estar fumando cigarros. Algumas situações ligadas à sua saúde poderão impedir a sua participação nesta pesquisa, sendo que o médico responsável pela pesquisa e o clínico do seu posto de saúde, poderão lhe esclarecer, nestes casos. Caso também não esteja disposto a ler em casa alguns folhetos sobre diabetes que serão entregues (cartilha) ou não possa participar uma aula de 90 minutos de duração, com o médico pesquisador, no posto de saúde do senhor(a), a cada 3 meses (serão 2 reuniões) e não queira fazer alguns exames de sangue simples pagos pelo SUS, também não será possível incluí-lo(a) neste estudo. O estudo durará 6 meses, com 3 avaliações (consultas: 1 mês - 3 meses - 6 meses) sendo que na primeira, o(a) senhor(a) será avaliado pelo médico pesquisador em: peso, altura, medida da cintura, pressão arterial, anotados exames de sangue, feitas algumas perguntas sobre medicamentos e doenças, além de responder a um pequeno questionário para sabermos o que o(a) senhor(a) já sabe sobre o diabetes. O mesmo será feito nas outras duas avaliações. Dois grupos serão sorteados no início e a um deles, serão dados folhetos para leitura em casa e ao outro grupo, será oferecida uma reunião (aula) sobre cuidados com o diabetes, sem nenhum folheto. Após 3 meses repetiremos esse processo. Como norma da pesquisa, o médico que for avaliar o(a) senhor(a) não poderá alterar os seus medicamentos até completar o 6º mês (consulta 3), mas enviará uma carta ao seu médico do posto de saúde, solicitando uma avaliação, quando notar algo de errado que comprometa a sua saúde. A sua participação é muito importante e voluntária. Você não terá nenhum gasto e também não receberá nenhum pagamento por participar deste estudo, podendo desistir dele a qualquer momento, sem nenhum prejuízo pessoal se esta for a sua decisão. As informações obtidas neste estudo serão confidenciais, sendo assegurado o sigilo sobre a sua participação. Os resultados desta pesquisa servirão para propormos à prefeitura de Itaúna, um novo modelo de acompanhamento, para os pacientes portadores de diabetes tipo II. Este estudo não alterará a sua rotina de consultas médicas, de enfermagem ou outras e o(a) senhor(a) poderá entrar em contato com o pesquisador para esclarecer
73
dúvidas sobre a pesquisa, a qualquer momento, pelos telefones (37)3241-8089, (37)4101-0408, ou pelo email: [email protected].
Dou o meu consentimento de livre e espontânea vontade para participar deste estudo. _______________________________________________ Nome do participante (em letra de forma) _______________________________________________ __________ Assinatura do participante Data _______________________________________________ __________ Endereço do participante Tel. contato Obrigado pela sua colaboração e por merecer a sua confiança. ________________________________________________ __________ Nome (em letra de forma) e Assinatura do pesquisador Data
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APÊNDICE B – OFÍCIO À SECRETÁRIA DE SAÚDE DE ITAÚNA-MG
Of: 01/2013 Itaúna, 1 de fevereiro 2013
Do : Dr Alessandro Bao Travizani – Diretor do Centro Cardiológico do Hospital Municipal
Ao : Dra Ângela Amaral – Secretária Municipal de Saúde de Itaúna - MG
Assunto : Autorização para a realização de pesquisa científica / Santa Casa - BH
Prezada Secretária ,
Venho por meio deste, solicitar a permissão de vsa. para a realização no Serviço Público de Municipal de Controle do Diabetes, na Policlínica Dr Ovídio Silva, do projeto de pesquisa do curso de pós-graduação/mestrado em „Educação em Diabetes‟ do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, intitulado “A INFLUÊNCIA DE DIFERENTES ESTRATÉGIAS DE ENSINO NA EDUCAÇÃO DE DIABÉTICOS TIPO 2”, já apresentado e aprovado pelo médico endocrinologista responsável por aquela unidade, Dr Ricardio Márcio e equipe. A pesquisa, com duração de 6 meses, feita com 60 pacientes diabéticos que serão escolhidos pelo médico daquela unidade de saúde, que preencherem os pré-requisitos clínicos de participação, tem por objetivo avaliar dois métodos de se levar informações aos pacientes diabéticos do tipo 2: por material impresso (cartilhas) e por reuniões (aulas) presenciais. Os pacientes serão sorteados em dois grupos, sendo que metade irá receber uma cartilha impressa com informações para ler em casa e a outra metade, participará de uma reunião (aula) comigo, no primeiro e terceiro mês, na própria unidade de saúde, quando serão individualmente avaliados por mim, que colherei algumas informações médicas e responderão a um questionário de conhecimentos sobre a doença. Uma avaliação final será feita no 6º mês. Anteriormente à primeira avaliação clínica, todos os indivíduos receberão informações pertinentes ao estudo e aos critérios de inclusão, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido, estando o projeto aprovado previamente pelo comitê de ética e pesquisa do IEP - Santa Casa de Misericórdia / BH. Os pacientes não terão nenhum custo e nem receberão nenhum valor por participarem da pesquisa, podendo desistir da participação quando desejarem. Eles também não sairão das suas rotinas normais de consultas na unidade de saúde. Eu também não receberei nenhuma remuneração pela implementação deste trabalho. Pretendo, com esta pesquisa, avaliar a melhor forma de dar informações para os pacientes diabeticos do tipo II de Itaúna, especialmente nas unidades de saúde básicas não contempladas pelo programa estadual de controle da doença (programa HiperDia), propondo, ao final, um protocolo simplificado e de baixo custo para a análise de VSa.
____________________________________ ____________________________
Dr Alessandro Bao Travizani –CRMMG 31.892 Profa. Dra Adriana Bosco
Médico pesquisador
Dou o meu consentimento para a realização desta pesquisa ,
_______________________________________
Dra Ângela Amaral – Secretária Municipal de Saúde
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APÊNDICE C – OFÍCIO AO MÉDICO DA UNIDADE DE SAÚDE
Of: 01/2013 Itaúna, 15 de janeiro de 2013
Do : Dr Alessandro Bao Travizani – Diretor do Centro Cardiológico do Hospital Municipal
Ao : Dr Ricardo Márcio – Médico Clínico responsável pelo Serviço Público de Controle do Diabetes – Itaúna
Assunto : Autorização/Apoio para a realização de pesquisa científica
Prezado Doutor ,
Conforme contato prévio, venho por meio deste, solicitar a permissão e o apoio de vsa. para a realização, na sua unidade de saúde, do projeto de pesquisa do curso de pós-graduação/mestrado em „Educação em Diabetes‟ do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, intitulado “A INFLUÊNCIA DE DIFERENTES ESTRATÉGIAS DE ENSINO NA EDUCAÇÃO DE DIABÉTICOS TIPO 2”
A pesquisa, com duração de 6 meses, feita com os primeiros 60 pacientes diabéticos escolhidos por VSa. e a sua secretária, que preencherem os pré-requisitos clínicos de participação, tem por objetivo avaliar dois métodos de se levar informações aos pacientes diabéticos do tipo II: por material impresso (cartilhas) e por reuniões (aulas) presenciais. Os pacientes serão sorteados em dois grupos, sendo que metade irá receber uma cartilha impressa com informações para ler em casa e a outra metade, participará de uma reunião (aula) comigo, no primeiro e terceiro mês, na própria unidade de saúde, quando serão individualmente avaliados por mim (preferencialmente num consultório da própria unidade), que colherei algumas informações médicas e responderão a um questionário de conhecimentos sobre a doença. Uma avaliação final será feita no sexto mês. Ao entrar no estudo os pacientes deverão portar os exames laboratoriais recentes (até 30 dias) de glicemia de jejum, hemoglobina glicada (HbA1c), Colesterol total e frações e triglicérides, que deverão ser solicitados por VSa. novamente no terceiro e sexto mês, datas das avaliações seguintes. Anteriormente à primeira avaliação clínica, todos os indivíduos receberão informações escritas pertinentes ao estudo e aos critérios de inclusão, devendo após a sua seleção, assinar um termo de consentimento livre e esclarecido, estando o projeto aprovado previamente pelo comitê de ética e pesquisa do IEP - Santa Casa de Misericórdia / BH. Os pacientes não terão nenhum custo e nem receberão nenhum valor por participarem da pesquisa, podendo desistir da participação quando desejarem. Eles também não sairão das suas rotinas normais de consultas na unidade de saúde. Eu também não receberei nenhuma remuneração pela implementação deste trabalho. Pretendo, com esta pesquisa, avaliar a melhor forma de dar informações para os pacientes diabeticos do tipo 2 de Itaúna, especialmente nas unidades de saúde básicas não contempladas pelo programa estadual de controle da doença (programa HiperDia), propondo, ao final, um protocolo simplificado para aplicação permanente no município. Sendo assim, enumero:
1 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO (60 indivíduos) :
- Ser >= 35 anos, ambos os sexos;
- Portador de Diabetes mellitus tipo II (de acordo com as recomendações da OMS
– ausência de episódios prévios de cetoacidose diabética, diagnóstico de DM após 35 anos de
idade e necessidade de uso de insulina somente após dois anos de diagnóstico);
- Nunca ter participado de grupos de informações sobre diabetes (reuniões,
76
cursos);
- Preencher algum dos requisitos: peso ou cintura abdominal aumentados,
pressão arterial sistêmica descontrolada, controle glicêmico insatisfatório e/ou dislipidemia fora
de controle ou ser tabagista;
- Disposto a participar da pesquisa (ler e assinar o termo de consentimento);
2- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO :
- Grávidas ou com a intenção de engravidar em 6 meses;
- Triglicérides plasmático > 500;
- Hipertensão arterial grave–estágio III (PAS>=180, PAD>=110 mmHg);
- Cetoacidose diabética;
- Portadores de doenças graves com expectativa de vida menor que 6 meses
(neoplasias malignas, insuficiência cardíaca grave estágio IV);
- Não dispostos a participar das reuniões ou à leitura de cartilha impressa,
discriminadas no termo de consentimento;
____________________________________ ____________________________
Dr Alessandro Bao Travizani –CRMMG 31.892 Dra Adriana Bosco
Médico pesquisador Orientadora
Dou o meu consentimento para a realização desta pesquisa, no Serviço de Controle do Diabetes–Itaúna-
MG ,
__________________________________________
Dr Ricardo Márcio – Médico Clínico/Endocrinologista
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APÊNDICE D – MODELO DE CARTILHA UTILIZADA EM “V1”
CARTILHA
DO DIABÉTICO
ITAUNENSE
Caro Amigo,
Esta cartilha faz parte da pesquisa “O impacto de diferentes estratégias
de aprendizado na educação de diabéticos do tipo 2”, conduzida pelo
cardiologista itaunense Dr. Alessandro Bao Travizani.
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Aqui estão reunidas as informações essenciais para o dia a dia do
diabético do tipo 2, em relação ao seu controle de hipertensão, colesterol e
triglicérides, peso, uso de remédios para abaixar a glicose, alimentação,
atividades físicas, cuidados com os pés, hipoglicemia e fumo, de modo que
conhecendo-as, você também possa ajudar o seu médico, no tratamento da
sua doença.
Este estudo pretende lançar as bases para a criação definitiva do
Grupo de Ensino para o Diabético (GED) de Itaúna.
É importante que o senhor (a) leia todas as páginas, mais de uma vez
se necessário, para ter consigo todas as informações que um diabético
precisa saber.
Dr Alessandro Bao Travizani
Antes de começar, devemos lembrá-los do motivo maior da nossa
preocupação:
Sabemos que o diabetes é uma doença que exige o comprometimento tanto do
paciente quanto da sua família, sendo facilmente controlado quando o paciente se
dispõe a seguir os cuidados básicos que iremos mostrar.
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Por ser uma doença “silenciosa”, muitos diabéticos mantém-se descontrolados,
sem seguir dieta alguma, sem usar os remédios prescritos de forma correta e sem ir às
consultas médicas.
O problema é que “silenciosamente”, esta doença, quando mal controlada,
acarreta uma série de complicações ao corpo, tais como:
1 – CEGUEIRA
2 – INSUFICIÊNCIA RENAL E HEMODIÁLISE
3 – IMPOTÊNCIA SEXUAL
4 – AMPUTAÇÕES NAS PERNAS
5 – INFARTO DO CORAÇÃO
6 – DERRAME CEREBRAL
7 – INFECÇÕES DE DIFÍCIL CONTROLE
Por isso tudo que o controle rígido do diabetes é tão importante !
Nas próximas páginas o senhor(a) verá que além do controle da glicose, também
é exigido do diabético o cuidado com outras doenças, para uma vida tranqüila e sem
complicações.
Enfim, o que é ...
DIABETES : Doença crônica (que nos acompanha a vida toda), em que os níveis
de açúcar (glicose) no sangue estão aumentados. A glicose alta no sangue causa uma
série de danos, a várias partes do corpo.
80
Diabetes tipo 1 – É aquele das crianças e dos adultos jovens, onde o pâncreas
pára de produzir a insulina, que é o hormônio que abaixa a glicose, sendo a pessoa
obrigada a aplicar a insulina no corpo, com agulhas.
Diabetes tipo 2 – É aquele que costuma aparecer após os 35 anos,
principalmente naqueles acima do peso. Neles o pâncreas até produz insulina por um
tempo, mas a gordura do corpo cria resistência a ela e assim, o efeito de abaixar a
glicose no sangue é diminuído. A pessoa começa a se tratar com dieta, comprimidos e
mais tarde, pode até ser preciso usar a insulina em seringas.
GLICOSE
VALORES DESEJADOS
No exame de glicose, em adultos, o ideal é :
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1 – Glicose de jejum (antes do café da manhã) :
ATÉ 130
2 – Glicose pós-prandial (2 horas após começar uma grande refeição – almoço, jantar)
ATÉ 160
3 – Hemoglobina glicada – HBA1c (mostra o resumo das glicoses dos últimos 3 meses)
MENOR QUE 7%
ALIMENTOS
Passo 1 - Faça 5 ou 6 refeições por dia, sendo 3 principais (café da manhã,
almoço e jantar) e pequenos lanches nos intervalos;
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Passo 2 - Coma, se possível, todos os dias frutas, verduras, legumes, cereais
integrais, pois estes contém fibras, que reduzem o colesterol, fazem o intestino funcionar
melhor e ajudam no controle da glicose;
Passo 3 - Tire da sua vida alimentos feitos com açúcar: doces, balas, sorvetes,
pão doce, refrigerantes comuns, mel, rapadura, chocolate, etc;
Passo 4 - O consumo excessivo de álcool descontrola a glicose. Nunca beba
sem comer um alimento junto ! É permitido o uso diário de duas doses para homens e
uma dose para mulheres. Uma dose equivale a 1 lata de cerveja ou 1 taça de vinho ou 1
mini-copinho de destilados;
Passo 5 - Cuidado > Alimentos “light” podem conter açúcar !
> Alimentos “diet” geralmente não contém açúcar, mas
podem engordar, se consumidos em excesso.
> Adoçantes, sem excesso, não fazem mal e devem ser
usados sempre, ao invés do açúcar (não há provas de que causem câncer ou outras
doenças), grávidas devem evitá-los;
COMO ESCOLHER
“O melhor supermercado do diabético é o sacolão de hortifruti”
ACÚCARES SIMPLES (RUIM) : Dão energia para o corpo, mas aumentam muito rapidamente
a glicose no sangue e por isso, devem ser evitados pelos diabéticos.
Exemplos- Açúcar, mel, rapadura, balas sorvetes, pão doce, refrigerante comum,
chocolates, doces.
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AÇÚCARES COMPLEXOS (BOM) : Também dão energia para o corpo funcionar, mas sem
aumentar muito a glicose no sangue. Devemos comer 5 a 9 porções deles, todos os dias.
Exemplos- Massas, arroz, milho, pão, macarrão, farinhas, batatas, mandioca, raízes,
biscoitos, cereais (preferir tudo “integral”).
FIBRAS (BOM) : Elas ajudam no controle do colesterol, do diabetes e dos intestinos. Não
aumentam a glicose. Devemos comer 3 a 5 porções delas por dia, de preferência cruas, com cascas ou
cozidas no vapor. Fornecem também vitaminas e sais minerais.
Exemplos- legumes, aveia, verduras e frutas (hortaliças).
PROTEÍNAS (BOM) : Ajudam a manter a estrutura do corpo e ainda fornecem vitaminas.
Precisamos de 2 porções por dia de carnes e de 2 a 3 porções de derivados de leite. As peles e
gorduras das carnes devem ser retiradas e o leite sempre desnatado. Carnes devem ser feitas
grelhadas, assadas, cozidas ou ensopadas. Evitar frituras.
Exemplos- carnes, leites, queijos, ovos, queijos brancos, feijão, soja.
GORDURAS (RUIM) : São os que mais engordam, aumentam o colesterol. Podemos comer
apenas 1 ou 2 porções por dia. No caso dos óleos, preferir os vegetais (que “não endurecem”), tais
como soja, milho, girassol, canola, azeite, mas em pouca quantidade.
Exemplos- Manteiga, gordura de porco, leite integral, queijos amarelos, óleos.
PIRÂMIDE ALIMENTAR
(COMO DISTRIBUIR OS ALIMENTOS NUM DIA)
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HIPOGLICEMIA
“É a queda da glicose (açúcar) do sangue, abaixo de 70”
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Diabéticos usuários de insulinas ou comprimidos para abaixar a glicose, quando ficam
mais do que 3 horas sem alimentação ou praticam atividades físicas sem se alimentar antes,
podem ter a queda da glicose no seu sangue, chamada de hipoglicemia.
O QUE SENTEM ???
Fome, tremedeira, suor frio, tonteira, disparo no coração, dor de cabeça, vista turva,
formigamento no corpo, confusão, desmaio.
COMO TRATAR ISSO ???
Se a pessoa está acordada – Comer rapidamente 15 gramas de açúcar, que é igual
a: -1 colher de sopa de açúcar em 1 copo com água, ou
- 3 balas moles, ou
- 1 colher de sopa de mel, ou
- 1 pedaço pequeno de rapadura, ou
- 150 ml de refrigerante comum, ou
- 1 unidade de bananada comum, ou
- 2 colheres de sopa de leite condensado, ou
- 3 biscoitos waffer, ou
- 1 bombom “sonho de valsa” ou “serenata de amor”, ou
- 2 chocolates pequenos, ou
- 3 brigadeiros pequenos, ou
- 1 fatia de melancia grande, ou
- 150 ml de suco de laranja
DIABÉTICOS SEMPRE DEVEM ANDAR COM 3 BALAS DOCES NA BOLSA, PARA EMERGÊNCIAS !
Se a pessoa desmaiou - NUNCA DAR LÍQUIDOS PARA UM DESMAIADO!!
- Chamar o SAMU 192
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- Esfregar 1 colher de sopa de mel ou açúcar na
gengiva e bochecha, dentro da boca, sem deixar engolir
- Se disponível, aplicar Glucagon intramuscular
INSULINAS
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ONDE GUARDAR A INSULINA ???
FRASCO FECHADO E REFIL DE CANETA FECHADO
Ficam na geladeira, entre 2 a 8 graus, fora da caixinha térmica de isopor, no
fundo da prateleira e nunca na porta, nem no congelador.
FRASCO E REFIL DE CANETAS JÁ ABERTOS, EM USO
Ficam na geladeira ou fora dela, longe do calor e da luz, nunca a mais do que
30 graus, podendo ser usados por até 30 dias depois de abertos.
Insulina gelada dói ao ser aplicada ! Insulina com mais de 30 dias de uso ou que
congelou, deve ser jogada no lixo.
TRANSPORTAR COMO ???
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FRASCO FECHADO E REFIL DE CANETA FECHADO
Trasportados em isopor ou bolsa térmica, entre 2 a 8 graus, mas sem encostar no
gelo.
FRASCO E REFIL DE CANETAS JÁ ABERTOS, EM USO
Podem ficar fora da geladeira, até por 30 dias, mas longe do calor e do sol.
Nas viagens, manter as insulinas sempre na bagagem de mão (com frascos de reserva)
+ a receita médica
LOCAIS PARA A APLICAÇÃO
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Fazer sempre o rodízio (troca) diário dos locais onde se aplica a insulina,
para evitar a lipodistrofia (atrofia do local), que faz com que a insulina seja menos
absorvida.
IMPORTANTE: - GRÁVIDAS: Não aplicar na barriga no último trimestre de
gestação
- ATLETAS: Evitar aplicar nos braços e nas pernas antes da
atividade
- INSULINAS Glargina (Lantus) e Detemir (Levemir) não podem ser
aplicadas no mesmo local que insulina regular ou ultra-rápida
PREGA SUBCUTÂNEA: - É uma pinça feita com dois dedos na pele, que
facilita a aplicação e penetração da insulina no local certo, abaixo da pele,
principalmente nas pessoas muito magras.
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- É feita antes de se introduzir a agulha e desfeita
antes de se retirar ela. Não massagear o local após injetar a insulina
ANTES DE APLICAR INSULINA: - Lavar as mãos com água e sabão
- Limpar a pele e a borracha do frasco com álcool a
70% (caneta não precisa)
- No caso de insulina NPH, agitar o frasco ou a
caneta 20 vezes, para dissolver a insulina no líquido
PREPARO DAS INSULINAS
PREPARO DA SERINGA :
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- Mantendo a agulha com o protetor, aspire a
quantidade de ar correspondente à quantidade de insulina prescrita pelo médico. Injete
esse ar dentro do frasco de insulina. Isto facilita a retirada do líquido, em seguida. Vire
então o fraco de cabeça para baixo e aspire a quantidade prescrita.
MISTURA DE INSULINAS:
- Insulina NPH pode ser misturada na mesma seringa
com insulina Regular .
- Repetimos o processo de injetar ar no frasco,
inicialmente injetado no frasco de NPH, SEM ASPIRAR. Injetamos, na sequência, o ar
no frasco de insulina REGULAR e aspiramos. Em seguida, voltamos ao de NPH e
aspiramos, sempre aspirando primeiro a REGULAR.
- Em caso de erro da quantidade aspirada, jogar fora
todo o conteúdo da seringa e começar tudo de novo
- Insulinas Ultra-rápidas (Humalog, Novorapid, Apidra)
e insulinas Glargina (Lantus) e Detemir (Levemir) devem sempre ser aplicadas sozinhas.
Não pode ser misturadas com outras.
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CUIDADO : - É proibido misturar insulinas naquelas seringas
cujas agulhas se soltam. Apenas misture naquelas com agulhas
fixas.
ATIVIDADES FÍSICAS
Praticar regularmente exercícios físicos facilita o controle do açúcar no sangue,
melhora o valor da hemoglobina glicada, do colesterol e triglicérides, além de ajudar a
perder peso, prevenindo que você desenvolva doenças do coração.
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As mais indicadas são aquelas que movimentam grandes grupos musculares, as
ditas “atividades aeróbicas”, tais como a caminhada, natação, bicicleta, corrida,
realizadas de 3 a 5 vezes por semana, em sessões de 30 a 50 minutos cada.
O seu médico é a pessoa certa para dizer se você tem condições de fazer
algum desses exercícios e de indicar qual o mais adequado ao seu caso.
Nos 5 minutos antes e depois de realizar o exercício, deve-se fazer um
alongamento de todos principais músculos, para prevenir lesões e melhorar o seu
desempenho.
Nunca inicie um exercício físico sem se alimentar antes !
CUIDADO COM OS PÉS
Com o passar do tempo, os diabéticos podem apresentar danos nos nervos dos
pés, a chamada neuropatia diabética, que causa dormência e deformações.
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É comum a alguns diabéticos não perceber um calçado apertado, um objeto
quente ou nem mesmo sentir dor quando machuca os seus pés.
Disso pode resultar uma úlcera (ferida), que se agrava pela falta de circulação
(isquemia), comum nos pés dos diabéticos, sempre de difícil cicatrização, levando
muitas vezes a infecções e até a amputações.
Dicas:
- Inspecionar diariamente os pés, inclusive entre os dedos, procurando
rachaduras, bolhas, inchaços, feridas, mudanças de cor;
- Lavar os pés todos os dias, com sabão neutro e água, testando a temperatura
da água com as mãos, para evitar queimaduras nos pés dormentes. Enxugá-los
totalmente;
- Nunca deixar os pés de molho e evitar bolsas de água quente;
- Não retirar as cutículas e evitar cortas os cantos das unhas;
- Evitar calçados e meias com costuras internas (inverta a meia). Evite andar
descalço para não se machucar. Preferir calcados fechados;
- No caso de exercícios físicos, usar tênis.
- No caso de calos ou verrugas, não os trate em casa. Procurar um médico ou
podólogo;
O FUMO
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O fumo provoca o estreitamento das artérias e veias. Como o diabetes
compromete a circulação nos pequenos vasos sangüíneos (na retina e rins) e nos
grandes vasos (no coração e cérebro), fumar pode acelerar o processo e o
aparecimento de complicações.
Os diabéticos estão por isso, proibidos de fumar. O melhor método para
abandonar o cigarro é a força de vontade. Estabelecer uma data e interromper o vício
ainda é a melhor forma.
Existem também no meio público e particular serviços médicos especializados em
tratar este vício, usando desde psicólogos, gomas /adesivos de nicotina ou um dos dois
medicamentos comprovadamente eficazes em ajudar a parar de fumar. Converse com o
seu médico.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
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É muito comum o diabético apresentar também hipertensão.
A maioria das pessoas com pressão alta não apresenta nenhum sintoma no início
da doença, por isso ela é chamada de “inimiga silenciosa”. A única forma de saber se a
pressão está alta é verificando regularmente os seus valores no médico, posto de saúde
ou farmácia.
A hipertensão não tratada pode causar os mesmos estragos que um diabetes não
tratado nos rins, coração, cérebro, olhos e outras partes do corpo, sendo que no
diabético eles acontecem mais cedo.
No diabético adulto, mesmo nos idosos, o limite para a pressão é até 130x80
mmHg
( ou até “13 por 8” ). Acima disso, está elevada !
A hipertensão é uma doença crônica e o tratamento é para a vida toda. Nunca
pare de tomar os seus remédios, mesmo nos dias em que for ingerir alguma bebida
alcoólica.
Reduza o consumo de sal nos alimentos, controle o seu peso e se o médico
permitir, faça exercícios físicos regularmente. Meça a sua pressão, pelo menos, uma vez
por mês.
COLESTEROL E TRIGLICÉRIDES
Todos os alimentos de origem animal têm colesterol. Portanto diabéticos, deem sempre
preferência a alimentos de origem vegetal: frutas, verduras, legumes e grãos.
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Sugestões de hábitos:
Coma mais frutas e vegetais
Coma mais carnes e peixes grelhados ou assados e menos carnes fritas
Coma uma variedade de alimentos ricos em fibras, como aveia, pães integrais e
frutas. As fibras ajudam a reduzir as taxas de colesterol
Limite a ingestão de gorduras saturadas (as que “endurecem”), como a gordura
de derivados de leite e do porco
Limite os alimentos ricos em colesterol, como gema de ovo e fígado
Utilize derivados de leite pobres em gordura: leite desnatado, iogurte desnatado e
sorvetes light
Evite fritura
Os cuidados com a alimentação devem ser redobrados por pessoas com diabetes, pois estas
apresentam riscos de manifestações da aterosclerose (entupimentos das artérias) de três a quatro
vezes maior do que nas pessoas não-diabéticas.
Há alimentos que ajudam a reduzir as taxas de colesterol no sangue, assim como também
existem os que devem ser evitados. Para isso, preste atenção nas duas listas abaixo:
Alimentos ricos em colesterol
Bacon e salames
Chantilly
Leite integral ou condensado
Biscoitos amanteigados
Doces cremosos
Pele de aves
Camarão
Queijos amarelos
Carnes vermelhas "gordas"
Gema de ovos em excesso
Sorvetes cremosos
Creme de leite e manteiga
Gordura de porco
Miúdos (vísceras)
Alimentos que ajudam a reduzir o colesterol
Alface
Couve
Bagaço da laranja
Ameixa preta
Leite desnatado
Couve-flor
Mamão e frutas em geral
Amora
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Abacaxi
Carnes “brancas”
Azeite de oliva
Ervilha
Pão integral
Aveia
Farelo de aveia
Pêra
Cenoura
Farelo de trigo
Pêssego
Cereais integrais
Feijão
Quiabo e legumes em geral
Margarina
Vegetais folhosos
No caso dos triglicérides, normalmente elevados nos diabéticos, é importante
a redução extrema dos açúcares simples na alimentação (mel, açúcar, geleias, bolos), dos açucares complexos (arroz, batata, mandioca, derivados do trigo, farinhas) e evitar o abuso do álcool.
PARA VIVER BEM COM O DIABETES,
SÓ DEPENDE DE VOCÊ !
Referências :
1. Basevi V, et al. Comment on: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. 2011. Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 1:S11-
S61.
2. Frid A, et al. New injection recommentations for pacientes with diabetes. Diabetes Metab. 2010 Sep;36 Suppl 2:S3-18.
3. Costa R, Lazzari J. Diabetes tipo 2, alimentação e atividade física. 2010 Ago.
4. Sepulveda J, et al. Espaço diabetes: Educacão como parte fundamental do tratamento .Santa Casa BH.
APÊNDICE E – MODELO DE CARTILHA UTILIZADA EM “V2”
GRUPO DE ENSINO PARA O DIABÉTICO ITAUNENSE
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CARTILHA DO DIABÉTICO
ITAUNENSE
PARTE - II
Relembrando ...
DIABETES : Doença crônica (que nos acompanha a vida toda), em que os níveis
de açúcar (glicose) no sangue estão aumentados. A glicose alta no sangue causa uma
série de danos, a várias partes do corpo.
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VALORES CORRETOS DA GLICOSE : 1 – Glicose de jejum (antes do café da manhã) :
ATÉ 130
2 – Glicose pós-prandial (2 horas após começar uma grande refeição – almoço,
jantar)
ATÉ 160
3 – Hemoglobina Glicada – HBA1c (mostra o controle da glicose nos últimos 3 meses)
MENOR QUE 7%
DIABETES NÃO TRATADO, CAUSA : 1 – CEGUEIRA
2 – INSUFICIÊNCIA RENAL E HEMODIÁLISE
3 – IMPOTÊNCIA SEXUAL
4 – AMPUTAÇÕES NAS PERNAS
5 – INFARTO DO CORAÇÃO
6 – DERRAME CEREBRAL
7 – INFECÇÕES DE DIFÍCIL CONTROLE
Relembrando ...
ALIMENTOS: Passo 1 - Faça 5 ou 6 refeições por dia, sendo 3 principais (café da manhã, almoço e jantar) e
pequenos lanches nos intervalos;
Passo 2 - Coma, se possível, todos os dias frutas, verduras, legumes, cereais integrais, pois estes
contém fibras, que reduzem o colesterol, fazem o intestino funcionar melhor e ajudam no controle da glicose;
101
Passo 3 - Tire da sua vida alimentos feitos com açúcar: doces, balas, sorvetes, pão doce, refrigerantes
comuns, mel, rapadura, chocolate, etc;
Passo 4 - O consumo excessivo de álcool descontrola a glicose. Nunca beba sem comer um alimento
junto ! É permitido o uso diário de duas doses para homens e uma dose para mulheres. Uma dose equivale a 1
lata de cerveja ou 1 taça de vinho ou 1 mini-copinho de destilados;
Passo 5 - Cuidado > Alimentos “light” podem conter açúcar !
> Alimentos “diet” geralmente não contém açúcar, mas podem engordar, se
consumidos em excesso.
> Adoçantes, sem excesso, não fazem mal e devem ser usados sempre, ao invés do
açúcar, grávidas
devem evitá-los;
COLESTEROL E TRIGLICÉRIDES :
São “gorduras”, que estando elevadas, favorecem o entupimento das “veias” do
corpo. Devemos evitar o excesso de alimentos de origem animal.
PRESSÃO ARTERIAL PARA O DIABÉTICO :
Nos diabéticos, ela nunca deve passar de 13 por 8 .
Melhora a pressão reduzir o consumo de sal, o peso e fazer exercícios físicos
QUEDA DA GLICOSE – HIPOGLICEMIA – O QUE SENTIMOS :
Sentimos fome, tremedeira, suor frio, tonteira, disparo no coração, dor de cabeça,
vista turva, formigamento no corpo, confusão, desmaio. Devemos comer rápido algo que
contenha açúcar !
As Grandes Mentiras ...
Comer Muito Açúcar Causa Diabetes MENTIRA !!! Não causa, mas pode engordar e favorecer o aparecimento
futuro
102
Comer Beterraba Não Pode MENTIRA !!! Legumes entre 4 a 5 porções/dia são livres
Comer Frutas é Proibido MENTIRA !!! Até 5 porções de qualquer fruta por dia é liberado
Adoçantes Causam Câncer MENTIRA !!! Não causam câncer e em uso moderado não aumentam a
pressão
Todo Alimento Diet Não Contém Açúcar MENTIRA !!! Alguns “diets” contém açúcar. Olhar sempre o rótulo se diz:
“isento de açúcar”
Insulina Uma Vez Iniciada, É Para Sempre MENTIRA !!! Em crianças sim. Nos adultos com um bom controle, o
médico poderá retirá-la
Mel, Rapadura, Caldo de Cana São Naturais e
Melhores MENTIRA !!! São ruins, pois contém glicose da mesma forma que o
açúcar comum
Ansiedade Não Aumenta a Glicose MENTIRA !!! Durante momentos de stress, a glicose pode aumentar sim
Insulina Já Aberta Não Pode Ficar Fora da
Geladeira MENTIRA !!! Após abrí-la, pode ficar dentro ou fora, por até 30 dias.
Lacrada, só dentro
Diabéticos Não Podem Comer Nada Com Açúcar
103
MENTIRA !!! Se bem controlados, a nutricionista permitirá até 1 porção
por dia, sim
Cirurgia de Emagrecimento Sempre Cura o
Diabetes MENTIRA !!! Se voltar a engordar ou se o pâncreas já não funcionar, não
adianta nada
Diabéticos Não Podem Beber Álcool MENTIRA !!! Podem, desde que moderadamente e junto com alimentos
Sucos de Frutas São Melhores do Que a Fruta
Natural MENTIRA !!! A glicose é absorvida mais lentamente com a fruta natural, o
que é melhor
Gordura Não Importa para o Diabético MENTIRA !!! Gorduras também engordam e quanto maior o peso, pior o
controle do diabetes
Insulina NPH Não Precisa Ser Misturada MENTIRA !!! Antes de ser injetada, ela precisa ser misturada 20 vezes ou
mais
BOM CONTROLE PARA TODOS
VOCÊS !
Referências :
1. Basevi V, et al. Comment on: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. 2011. Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 1:S11-S61.
2. Frid A, et al. New injection recommentations for pacientes with diabetes. Diabetes Metab. 2010 Sep;36 Suppl 2:S3-18.
3. Costa R, Lazzari J. Diabetes tipo 2, alimentação e atividade física. 2010 Ago.
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4. Sepulveda J, et al. Espaço diabetes: Educacão como parte fundamental do tratamento .Santa Casa BH.
APENDICE F – QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE CONHECIMENTOS SOBRE O DIABETES
QUESTIONÁRIO
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Pesquisa: A INFLUÊNCIA DE DIFERENTES ESTRATÉGIAS DE ENSINO NA
EDUCAÇÃO DE DIABÉTICOS TIPO 2
Idade : Sexo: ( ) Masc ( ) Fem Data: / / Desde que idade o(a) Sr(a) tem diabetes ? ______________________________ Como o seu diabetes é tratado ? (Marque apenas um ) : ( ) Com Dieta ( ) Com dieta e comprimidos ( ) Com Dieta e Insulina ( ) Com dieta, comprimidos e insulina INSTRUÇÕES: Este é um pequeno questionário para descobrir o quanto você já sabe sobre o diabetes. Se você souber a resposta CERTA, marque ela com um “x”. Se você NÃO souber a resposta certa, marque com um “x” a resposta
“NÃO SEI”. Marque sempre apenas uma alternativa ! 1 - O diabetes é : () Sal demais no sangue () Açúcar (glicose) alta no sangue () Gordura alta no sangue () Açúcar (glicose) baixa no sangue () Não sei
2 – Nos pacientes DIABÈTICOS, o valor MÁXIMO aceitável para a glicose de JEJUM é: () Até 200 () Até 110 () Até 99 () Até 130 () Não sei
3 – A HEMOGLOBINA GLICADA (HBA1c), nos dá uma média do controle do diabetes nos ÚLTIMOS: () 12 meses () 3 meses () 6 meses () 8 meses () Não sei
4 - O Diabetes MAL controlado pode causar : () Câncer no pâncreas () Derrame cerebral e infarto no coração () Queda dos cabelos e alterar a tireóide () Reumatismo no sangue () Não sei
5 – Alguns alimentos BONS para a pessoa que tem diabetes são: () Manteiga, carnes gordas, gordura de porco, leite com nata () Açúcar, balas, bolos, chocolates
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() Verduras, pão integral, adoçantes, frutas () Batata, mandioca, farinhas, arroz () Não sei
6 – O diabético pode comer O QUANTO QUISER dos seguintes alimentos: () Maçã () Alface e Agrião () Carne () Mel () Não sei
7 – O colesterol ALTO é : () Açúcar (glicose) alta no sangue () Pressão alta no sangue () Gordura alta no sangue () Sangue mais grosso () Não sei
8 – Quais alimentos abaixo contém MAIS colesterol: () Verduras, frutas, legumes () Bedidas alcoólicas, café, refrigerantes () Carnes vermelhas, queijos, leite integral () Mandioca, batata, arroz () Não sei
9 – A pressão arterial BOA para um diabético é: () Até 18 por 11 () Até 12 por 8 () Até 13 por 8 () Até 10 por 6 () Não sei
10 – Ajuda a AUMENTAR a pressão arterial: () Diminuir o peso corporal () Comer frutas, legumes, verduras () Fazer caminhadas () Comer mais sal () Não sei
11 – Parar de fumar traz algum BENEFÍCIO para quem tem diabetes? () Não () Sim () Não sei
12 – Quais das seguintes doenças o diabético MAIS precisa controlar: () Reumatismo e artrose () Pressão arterial alta e colesterol alto () Gastrite e úlcera no estômago () Gripe e resfriado () Não sei
13- Na hipoglicemia (queda de glicose), o diabético VAI SENTIR: () Tontura, tremor, fraqueza, sudorese, fome
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() Não sente nada () Vontade de caminhar e fazer exercícios () Falta de ar e dor no peito () Não sei
14 – Se você sente que a hipoglicemia (queda de glicose) está começando, você DEVE: () Tomar insulina logo () Tomar o seu comprimido de abaixar a glicose logo () Comer ou beber alguma coisa doce rapidamente () Beber muita água rapidamente () Não sei
15 – Sobre a insulina, é ERRADO dizer que sempre (marque a errada) : () Devemos variar o local das picadas da agulha no corpo () Depois de aberta, a insulina deve ser guardada só na geladeira () Devemos misturar (agitar) a insulina 20 vezes antes de retirá-la do frasco () A insulina deve ser aplicada nos mesmos horários prescritos, todos os dias () Não sei
16 – Os exercícios físicos, como as caminhadas 3 vezes por semana: () Aumentam a glicose no sangue () Aumentam a pressão arterial () Aumentam o peso () Abaixam a glicose no sangue () Não sei
17 – Todas são consequências de um diabetes mal controlado, MENOS: () Ficar cego ou ter uma perna cortada () Ir para a hemodiálise ou ficar impotente sexual () Ter hepatite ou câncer no pâncreas () Ter um infarto no coração ou derrame cerebral () Não sei
OBRIGADO POR RESPONDER A ESTAS QUESTÕES. O(A) SR(A) AJUDOU BASTANTE
Á NOSSA PESQUISA COM AS SUAS IMPORTANTES RESPOSTAS
APENDICE G – FICHA CLÍNICA INDIVIDUAL
ESTUDO CLÍNICO: “A INFLUÊNCIA DE DIFERENTES ESTRATÉGIAS DE ENSINO NA EDUCAÇÃO DE
DIABÉTICOS TIPO 2”
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA
PACIENTE _____________________________________________________________CONTATO _____________
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ESTRATÉGIA : ______CARTILHA ______AULAS
AVALIAÇÃO NÚMERO (_______) DATA _____/_____/_____
SÓCIO- DEMOGRÁFICO_____________________________________________________________
IDADE ________anos
SEXO (M) (F)
COR (B) (N) (P) (A)
ESTADO CIVIL (S) (C) (D) (V)
ESCOLARIDADE ____(NÃO) ____(FUNDAMENTAL INCOMPLETO)
____(FUNDAMENTAL COMPLETO) ____(ENSINO MÉDIO
INCOMPLETO) ____(ENSINO MÉDIO COMPLETO) ____(SUPERIOR INCOMPLETO)
____(SUPERIOR COMPLETO) ____(PÓS-GRADUAÇÃO)
OCUPAÇÃO ___________________________________________________________________
RENDA :
ESTILO DE VIDA _______________________________________________________________
ATIV.FÍSICA (0x) (1x) (2x) (3x) (4X) (5X) (6X) (7X) sem.
ALCOOL (S) (N) FUMO (S) (N)
DIETA PARA DM (S) (N)
CLÍNICOS _________________________________________________________________________
DM: HBA1C________% GLIC JEJUM________mg/dl
DCV : (NÃO) (CORONARIA) (AVC) (DAOP)
HAS : (NÃO) (SIM) valor hoje:________________________
DISLIPIDEMIA (NÃO) (SIM) CT__________LDL__________TRI__________
DATA:_____________
DROGAS/DOSE: __________________________________________________________________
ANTROPOMÉTRICOS__________________________________________________________
PESO _________Kg ALTURA________cm IMC__________ OBESIDADE: (S) (N)
CINTURA ABDOMINAL ___________________cm (H>94cm / M>80cm)
INTERVENÇÃO MÉDICA NO PERÍODO : (S) (N)
Classe Salários Mínimos (SM) Renda Familiar (R$)
A Acima 20 SM R$ 12.440 ou mais
B 10 a 20 SM De R$ 6.220 a R$ 12.440
C 4 a 10 SM De R$ 2.488 a R$ 6.220
D 2 a 4 SM De R$ 1.244 a R$ 2.488
E Até 2 SM Até R$ 1.244
