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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E SAÚDE Evidências do uso da Toxina Botulínica tipo A no Tratamento
da Espasticidade
Eduardo Cardoso
Dissertação de Mestrado
Salvador (Bahia), 2003
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA E SAÚDE
Evidências do uso da Toxina Botulínica tipo A no Tratamento da Espasticidade
Autor: Eduardo Cardoso
Professor-orientador: Ailton Melo
Dissertação apresentada ao Colegiado do Curso de Pós-graduação em Medicina e Saúde, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, como pré-requisito obrigatório para a obtenção do grau de Mestre em Medicina, da área de concentação em Neurociências.
Salvador (Bahia), 2003
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I- EQUIPE:
• Eduardo Cardoso, Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Medicina e
Saúde (CPgMS) da FAMED/UFBA, área de concentração em Neurociências.
• Ailton Melo (Orientador), Professor Adjunto de Neurologia da FAMED/UFBA.
• Rita Lucena, Professora Adjunta de Neurologia da FAMED/UFBA
• Adroaldo Rossetti, Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Medicina e
Saúde (CPgMS) da FAMED/UFBA, área de concentração em Neurociências.
• Nildo Ribeiro
• Glícia Pedreira
• Marcelo Barroso, acadêmico de medicina, bolsista de iniciação científica do
CNPq, monitor de pesquisa da Divisão de Neurologia e Epidemiologia
• Alyson Souza, acadêmico de medicina, monitor de pesquisa da Divisão de
Neurologia e Epidemiologia.
• Carla Menezes,
• Natascha Cardoso,
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II- INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES:
• UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA (UFBA)
• Faculdade de Medicina (FAMED)
• Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES)
• Divisão de Neurologia e Epidemiologia (DINEP-UFBA)
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III- FONTE DE FINANCIAMENTO:
1. FAPESB ( Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia ).
2. DINEP-UFBA (Divisão de Neurologia e Epidemiologia).
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IV- ÍNDICE:
1- Capa 2- Primeira página 1 3- Equipe 2 4- Instituições participantes 3 5- Fonte de Financiamento 4 6- Índice 5 7- Resumo 6 8- Introdução 7 9- Objetivo 8 10- Justificativa 9 11- Viabilidade 10 12- Revisão da Literatura 11 13- Casuística, Material e Métodos 14
Seleção de estudos 14
Critério de inclusão e exclusão 14
Avaliação da qualidade dos estudos 14
Análise estatística 15
14- 15- 16- 17- Referências Bibliográficas 18
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V- RESUMO:
Toxina Botulínica tipo A noTratamento da Espasticidade . Introdução: A espasticidade é definida como um aumento da tonicidade muscular,
velocidade dependente, devido a comprometimento do sistema nervoso central. Estima-se que
10% de qualquer população é portadora de deficiências físicas, e destas, aproximadamente
60% apresentam espasticidade. Apesar do grande número de publicações sugerindo o uso de
toxina botulínica do tipo A (BTX-A) em espasticidade, poucos são os estudos com metodologia
adequada desenhados para este fim.
Objetivo: Determinar se BTX-A é uma terapêutica segura e eficaz no tratamento da
espasticidade em membros superiores pós acidente vascular encefálico (AVE) e no pé eqüino
espástico em portadores de paralisia cerebral.
Desenho de estudo: Metanálise de ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos, placebo
controlados.
Material e Métodos: Através de uma revisão sistemática da literatura serão selecionados
ensaios clínicos, randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados, avaliando a eficácia de BTX-
A no tratamento da espasticidade de membros superiores após AVE e no pé equino espástico
em portadores de paralisia cerebral. Serão utilizados dois métodos para a localização dos
artigos: inicialmente as bases de dados Medline, Cochrane, Bireme, Web of science, Scisearch
serão consultadas entre os anos de 1980 (ano da liberação pelo FDA da toxina botulínica para
testes em humanos) até 2002, usando-se os termos “botulinum toxin” e “spasticity”.
Posteriormente, as listas de referências de todos os estudos da revisão serão examinadas com
o propósito de identificar possíveis referências não encontradas na busca computadorizada. Os
artigos serão selecionados por três revisores independentes e será utilizado o método proposto
por Jadad et al. (1996) para avaliar a qualidade dos ensaios clínicos controlados. Utilizaremos
como desfecho para melhora clínica qualquer alteração na escala de Ashworth modificada ou
na escala de avaliação global para os estudos relacionados a AVC e melhora da marcha nas
escalas utilizadas nos estudos relativos a pé equino. Apenas os resultados fornecidos com
média e desvio padrão ou aqueles que discriminarem a mudança de escore dos casos serão
considerados para a meta-análise. Os resultados dos artigos que obedecerem os critérios
determinados serão analizados com a ajuda do softwere Revman 4.0. Palavras-chave: 1. Toxina Botulínica; 2. Espasticidade; 3. Acidente Vascular Encefálico; 4. Paralisia Cerebral
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VI- INTRODUÇÃO:
A espasticidade é definida como um aumento da tonicidade muscular, velocidade
dependente, devido a uma disfunção do sistema nervoso central. Essa situação clínica é
secundária a vários tipos de comprometimento do sistema nervoso central, atingindo
principalmente adultos com AVE (Acidente vascular encefálico) e crianças portadoras de
paralisia cerebral. Assim, o paciente com espasticidade apresenta uma condição que
interfere na função motora, provocando quadros dolorosos, perda da amplitude de
movimento e deformidades, interferindo assim nas atividades da vida diária e na qualidade
de vida do indivíduo.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, 10% de qualquer população em
tempos de paz é portadora de deficiências físicas, e destas, aproximadamente 60%
apresentam espasticidade.
Até o final do século passado o tratamento da espasticidade era feito utilizando-se
cirurgias mutiladoras ou medicações como o baclofen, tizanidina e benzodiazepínicos. A
partir do final da década de 1970, com a disponibilização da toxina botulínica para diminuir
a contração muscular de indivíduos com movimentos involuntários, verificou-se uma nova
possibilidade terapêutica para os pacientes espásticos. A partir de 1990 muitas
publicações vieram demonstrar que a toxina botulínica pode vir a se tornar a principal arma
terapêutica para a espasticidade. No entanto, discute-se ainda se esta medicação poderia
substituir drogas mais baratas e com poucos efeitos colaterais.
Assim, a realização de um estudo que utilize a técnica de metanálise torna-se
necessária para a obtenção de resultados que permitam uma definição da melhor
conduta terapêutica no tratamento da espasticidade.
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VII- OBJETIVOS:
Estudo 1
Determinar se a toxina botulínica é uma terapêutica segura e eficaz no
tratamento da espasticidade em membros superiores pós acidente vascular
encefálico (AVE).
Estudo 2
Determinar se a toxina botulínica é uma terapêutica segura e eficaz no
tratamento do pé eqüino espástico na paralisia cerebral.
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VIII – JUSTIFICATIVA
Diversas enfermidades neurológicas podem levar a espasticidade. As mais
freqüentes na clínica diária em pacientes adultos são as seqüelas de acidente vascular
encefálico, isquêmico ou hemorrágico, principal causa de incapacitação no mundo.
Programas padronizados de reabilitação podem melhorar as capacidades de pessoas
comprometidas pela doença e fazer voltar ao convívio na comunidade cerca de 80% dos
pacientes( Stroke, 1997).
Existem diversas medicações que podem ser utilizados para o relaxamento
muscular. A escolha do mais indicado requer uma análise cuidadosa da relação custo
benefício, efeitos colaterais, praticidade de uso e principalmente a eficácia e segurança.
Com a recente introdução no mercado da toxina botulínica, passamos a dispor de
uma nova medicação para o alívio de pacientes. No entanto, apesar das várias
publicações mostrando a eficácia da toxina botulínica e de outras medicações quando
comparada ao placebo, ainda não existem dados suficientes que determine qual das
estratégias terapêutica é superior, havendo inclusive discordância entre os autores.
Assim, acreditamos que a utilização de uma revisão sistemática seguida de
metanálise pode determinar se existe evidências para utilização desta medicação.
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IX – VIABILIDADE
Trata-se de estudos nos quais os autores utilizaram uma estrutura já existente no
Núcleo de Neurociências do Departamento de Neuropsiquiatria. Contamos com uma sala
ampla, na qual contém cinco computadores disponibilizados em rede e assinatura das
principais revistas de neurologia. Os acessos ao sistema de busca bibliográficas foram
feitas por conexão direta, via internet, através de fibra ótica.
O orientador é doutor e livre docente em neurologia e tem formação em
neurofisiologia e farmacologia com várias publicações nesta área e tem estudado
sistematicamente metanálise, técnica utilizada em diversos projetos de pesquisa sob sua
orientação. É coordenador da unidade de movimentos involuntários e espasticidade (
UNIMOVE ) do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos- UFBA.
O pós graduando é neurologista, com treinamento em informática, metanálise e
aplicação de toxina botulínica na UNIMOVE, medicação que atualmente faz parte do
programa de medicações de alto custo da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia.
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X- REVISÃO DA LITERATURA:
X.1 - Espasticidade: conceito, avaliação e tratamento.
A espasticidade é um comprometimento freqüente nas lesões congênitas e
adquiridas do Sistema Nervoso Central. Pode ser definida como o aumento, velocidade
dependente, do tônus muscular, com exacerbação dos reflexos profundos, decorrente de
hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento. A espasticidade, como parte da síndrome
do neurônio motor superior, associa-se frequentemente à presença de fraqueza muscular,
hiperreflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como o
sinal de Babinski e Hoffman (Mayer, 1997).
Os mecanismos da espasticidade são originados em vários pontos da via do reflexo
de estiramento, envolvendo os motoneurônios alfa, gama, interneurônios da medula
espinhal e vias aferentes e eferentes. Apesar da dificuldade para o entendimento desse
processo, existe uma aceitação geral de que o aumento do tônus muscular é decorrente
da perda de influências inibitórias descendentes (tratos reticulo-espinhal, rubro-espinhal e
córtico-espinhal) sobre a medula espinhal, com consequente predomínio dos sistemas
vestibulo-espinhal e retículo-espinhal extensor, resultando no aumento da excitabilidade
dos neurônios fusimotores gama e dos moto-neurônios alfa (Brodal, 1984).
Nos primatas, a espasticidade nos membros superiores predomina nos músculos
flexores, com postura em adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação
do punho e flexão dos dedos. Nos membros inferiores, a espasticidade é mais intensa nos
músculos extensores, com extensão e rotação interna do quadril, extensão do joelho,
flexão plantar e inversão do pé. Essa postura recebe a denominação de Wernicke-Mann
(Mayer, 1997). O exame físico demonstra aumento da resistência ao movimento passivo,
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que é mais acentuada com o aumento da amplitude e da velocidade imposta. A resistência
descrita é maior no início do movimento e diminui com a continuação dele, caracterizando
o "sinal do canivete" ( Brin, 1995).
Podemos afirmar que qualquer lesão que afete os tratos longos do sistema nervoso
central determina espasticidade. Na prática clínica, entretanto, alguns fatores de risco
como a esclerose múltipla, o trauma crânio-encefálico e raqui-medular, a paralisia cerebral
(PC) e o acidente vascular encefálico (AVE) têm sido mais implicados na gênese desse
conjunto de sinais que caracteriza a espasticidade (Brin, 1995).
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma doença comum e cosmopolita, sendo
que seu risco aumenta após os 50 anos e cuja incidência anual, nos Estados Unidos, é
maior do que a união das incidências anuais da doença de Parkinson, epilepsia, esclerose
múltipla, demência e esclerose lateral amiotrófica ( Moore, 2002)
No Brasil, entre 1984 e 1997, o número absoluto de hospitalizações por doença
cerebrovasculares variou entre 198.705 e 295.596 por ano, de acordo com dados colhidos
nos hospitais do Sistema Único de Saúde e na rede contratada. Em estudos nacionais,
foram estimadas uma incidência de 180/100 mil adultos em Salvador, 1994, e 81,7/100 mil
habitantes em Joinville, 1995; dados suficientes para caracterizá-la como um dos maiores
problemas médico e social do nosso país (Lessa, 1999, Aras 2002a, b)
Como aproximadamente 70% dos pacientes sobrevivem bem ao quadro de AVE, a
prevalência de incapacidades relacionadas a essa enfermidade é também alta.
Sobreviventes do AVE se deparam com muitos impedimentos à recuperação funcional,
sendo os mais comuns fraqueza, incoordenação, desequilíbrio, déficits sensitivos, apraxia,
afasia e perdas perceptivas ou cognitivas. Por outro lado, deve-se salientar que
espasticidade pode limitar funcionalmente devido a dor, imobilização e evolução para
contraturas (Chambers, 1997).
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A paralisia cerebral é um transtorno persistente do movimento ou da postura
decorrente de lesão encefálica irreversível e não progressiva ocorrida nos períodos pré,
peri ou pós natal, até 24 meses de vida. Tem manifestações clínicas variáveis, com
prejuízo motor persistente, podendo ou não estar associada a transtornos cognitivos e
sensoriais. Nos países em desenvolvimento os fatores etiológicos estão relacionados
principalmente às más condições de assistência à gestação e ao parto. De acordo com um
estudo realizado por Rifai e cols., as causas peri e pré natais correspondem a
respectivamente 49,5% e 33,1%, desta forma, asfixia perinatal, infecção congênita e
encefalopatia bilirrubínica são causas freqüentes (Rafi, 1984). Por outro lado, nos países
desenvolvidos, tem sido verificado, nas últimas décadas, aumento da incidência de PC
devido à redução da letalidade de neonatos prematuros ou de baixo peso. Em uma estudo
realizado nos EUA, foi observado que um total de 4,8% de todos os sobreviventes com
idade gestacional abaixo de 36 semanas desenvolveram PC (Chambers, 1997).
Com base no modelo de classificação proposto pela OMS esta enfermidade pode
apresentar conseqüências variadas. No que se refere à função de órgãos e sistemas, a PC
interfere no funcionamento do sistema músculo-esquelético. As características associadas
incluem distúrbios de tônus muscular, da postura e presença de movimentos involuntários
(WHO, 1999).
De modo geral, a PC é classificada como espástica, ou piramidal, discinética, ou
extrapiramidal e atáxica ou cerebelar. A PC espástica é o tipo mais freqüente e, de acordo
com a distribuição da espasticidade, classifica-se em tetra, tri, di ou hemiplégica (Davis,
1997). Outro tipo de classificação é a baseada nas alterações clínicas do tônus muscular e
no tipo de desordem do movimento podendo produzir o tipo espástico, discinético ou
atetóide, atáxico, hipotônico e misto (Olney, 1995). Nas formas espásticas, encontram-se
hipertonia muscular extensora e adutora dos membros inferiores, hiperreflexia profunda,
sinal de Babinski e déficit de força localizado ou generalizado, dependendo da extensão do
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comprometimento. A gravidade do comprometimento neuromotor de uma criança com PC
pode ser caracterizada como leve, moderada ou severa, baseada no meio de locomoção
da criança. Estas classificações servem a um propósito de descrição e caracterização da
lesão, não fornecendo informação sobre as conseqüências desta enfermidade na rotina
diária da criança (Palisiano, 1997).
Além das deficiências neuromotoras, a PC pode também resultar em incapacidades
limitando o desempenho de atividades e tarefas habituais da criança. Estas dificuldades
funcionais geralmente constituem a queixa principal de crianças, pais e familiares sendo o
objetivo principal da terapêutica empregada, a melhoria no desempenho destas atividades
(O’ Brien, 1996).
Um dos aspectos que devem ser enfatizados na avaliação da espasticidade é a
utilização da goniometria e o uso de escalas. Dentre estas citamos a de Ashworth
Modificada (Tabela 1), a qual é a mais amplamente utilizada na avaliação da espasticidade
e sua aceitação deve-se ao alto grau de confiabilidade e reprodutibilidade inter-
observador. É realizada pela movimentação passiva da extremidade através do arco de
movimentos para estirar determinados grupos musculares, quantificando sua resistência
ao movimento de forma rápida nas diversas articulações (Ashworth, 1964; Pisano 2000).
Outras escalas de avaliação são: a escala de Barthel, a escala de avaliação do movimento
(EAM), a escala de medição da locomoção independente funcional (EMLIF), análise da
marcha por vídeo, medida da função motora, escala de avaliação física, índice de gasto
energético (Brin, 1995).
Tabela 1. Escala de Ashworth Modificada
0 Tônus muscular normal
1 Leve aumento de tônus muscular, manifestado por tensão momentânea ou mínima resistência no final da amplitude de movimento (ADM), quando a região afetada é movida em extensão ou flexão.
1+ Leve aumento de tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante.
2 Aumento mais marcante do tônus muscular durante a maior parte da ADM,
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mas a região afetada é movida facilmente. 3 Considerável aumento do tônus muscular. O movimento passivo é difícil. 4 Parte afetada rígida em flexão ou extensão.
Dentre os tratamentos disponíveis incluem-se: a fisioterapia, os agentes
farmacológicos (por via oral ou intratecal), a quimiodesnervação dos músculos com o uso
de injeções de fenol, a utilização de injeções de toxina botulínica e os tratamentos
cirúrgicos como o alongamento ou transferência de tendões, liberação capsular,
neurotomia, cordotomia e a rizotomia (Jozefczyk, 1997).
A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium
botulinum, como um polipeptídeo inativo, que é clivado por uma protease da bactéria,
formando uma forma da toxina composta por duas cadeias de polipeptídeos, a cadeia
pesada e a leve. Estas duas cadeias, unidas por uma ponte dissulfídica e forças não
covalentes, são dissociadas com o aquecimento e fervura; o que inativa a toxina, já que a
sua neurotoxicidade requer a união das duas cadeias.
Já foram descritos sete tipos antigênicos distintos de toxina botulínica (A, B, C, D, E,
F e G). Dentre estes, o sistema nervoso humano está susceptível a cinco (A, B, E, F e G) e
não é afetado por dois (C e D). A toxina do tipo A é o mais potente veneno biológico
conhecido e também a mais utilizada para fins terapêuticos.
Todos os tipos de toxina botulínica atuam no sistema nervoso periférico, onde
inibem a liberação da acetilcolina na junção neuromuscular, provocando paresia muscular.
Seu modo de ação é caracterizado por três etapas. O primeiro processo é a ligação
irreversível nos receptores pré-sinápticos colinérgicos pela cadeia pesada. O segundo
processo envolve a internalização da neurotoxina pela endocitose mediada pelo receptor.
Após internalização, a ligação dissulfídica é clivada. A cadeia pesada está associada com
a formação de um canal iônico e translocação da cadeia leve do endossoma para o
citoplasma neuronal. O último processo é o bloqueio neuromuscular. A cadeia leve da
toxina, que contém uma endopeptidade com ação proteolítica, cliva a proteína que
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participa do processo de exocitose das vesículas contendo acetilcolina, promovendo a
inibição da liberação deste neurotransmissor na fenda sináptica (Huang, 2000).
A toxina botulínica parece ser mais efetiva no bloqueio das junções sinápticas das
fibras musculares mais ativas. Isto poderia explicar porque as fibras musculares envolvidas
em movimentos involuntários, que tendem a ser as mais ativas, são preferencialmente
bloqueadas pela toxina, deixando as fibras relacionadas com o movimento voluntário com
sua força praticamente intacta (hallet, 2002).
Embora as pesquisas tenham focalizado preferencialmente nas ações periféricas da
toxina botulínica, vários estudos sugerem que além desta ação, ela também age no
sistema nervoso central, alterando transitoriamente a excitabilidade das áreas motoras
corticais e reorganizando circuitos excitatórios e inibitórios inta-corticais. Essas mudanças
corticais provavelmente se originam dos mecanismos periféricos. Assim, o papel clínico
exercido pela toxina botulínica depende não somente da sua ação na junção
neuromuscular, mas também dos seus efeitos no sistema nervoso central.
A partir dos estudos de Scott, publicados a partir de 1980, iniciou-se a utilização de
toxina botulínica para casos de estrabismo e, posterioremente, blefaroespasmo, espasmo
hemi-facial e distonia cervical (Pullman, 1996). Em 1990, a Academia Americana de
Neurologia aprovou a utilização de toxina botulínica do tipo A para os casos de distonia
(blefaroespasmo, distonia cervical, distonia laringéia, distonia oro-mandibular, outras
distonias focais e para o espasmo hemi-facial. Em 1994, a Academia Americana de
Neurologia estabeleceu as normas para o uso de toxina botulínica no tratamento de
doenças neurológicas, enfatizando os pré-requisitos básicos e os princípios do tratamento
( Brin, 1991).
Atualmente a toxina botulínica é o tratamento de eleição para distonias focais
(blefaroespasmo, distonias oromandibular, cervical, laringéia e de membros) bem como
para condições não distônicas, (espasmo hemi-facial, sincinesias, espasticidade, tremores,
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tiques, distúrbios do assoalho pélvico, distúrbios de motilidade gastrointestinal,como a
acalásia). Pode haver indicações cosméticas (tratamento de rugas de expressão) e para o
tratamento de hiperidrose(Brin, 1991).
Atualmente encontram-se disponíveis no mercado mundial três apresentações de
toxina botulínica do tipo A que são: botox (Allergan, EUA) e dysport (Beaufour, UK) e
BTXA (China), sendo esta última restrita a alguns países. O efeito da toxina botulínica tem
início entre 24-72 horas, com início da melhora clínica entre 4-10 dias da aplicação. A
duração do efeito é variável, entre 2 e 6 meses, em média 3 meses( Brin, 1991).
Os efeitos colaterais podem ser dor, formação de equimoses ou hematomas nos
locais de aplicação, acentuada fraqueza muscular transitória, astenia. Existe a
possibilidade da inducão de formação de anticorpos contra a toxina botulínica, impedindo a
sua ação terapêutica (Simpson, 1995). Não existem contra-indicações absolutas para a
utilização de toxina botulínica, contudo deve-se ter precauções em determinadas situações
como: uso concomitante com antibióticos aminoglicosídeos, pacientes com doenças do
neurônio motor e da junção neuromuscular, gravidez e lactação. Não há contra-indicação
quanto a associação a anticoagulantes ( Gracies, 1997). Existem relatos de raros casos de
falta de eficácia da utilização de toxina botulínica, provavelmente relacionados à formação
de anticorpos contra proteínas estranhas ao organismo (Brin, 1991).
X.2 –Toxina botulínica: fatos históricos, sorotipos, mecanismo de ação e uso
terapêutico.
X.2.1 Fatos históricos
É impossível descrever o histórico da toxina botilínica sem esbarrar com o
botulismo, forma grave de intoxicação alimentar que pode levar a morte o indivíduo
acometido se não diagnosticado e tratato de imediato.
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Desde épocas remotas, relatam-se casos de indivíduos que apresentavam sintomas
característicos do hoje denominado botulismo, após ingestão de alimentos mal
conservados. Pode-se supor, com base nos conhecimentos atuais, que alguns alimentos
devem realmente ter sido os responsáveis pelo surgimento da doença entre nossos
antepassados (Benenson,1983).
São poucos os conhecimentos referentes a essa doença anterior ao século XIX.
Tem-se conhecimento, mas sem bases realmente fundamentadas em relação ao
botulismo, que o imperador Leão VI, de Bizâncio (886-911) proibiu a elaboração de
embutidos de carne devido à disseminação de toxiinfecções alimentares. O que não se
sabe ao certo é se esta lei tinha algo a ver com tabus ou teologias ou realmente com a
disseminação de doenças de caráter grave. Qualquer que fosse a razão, é certo que a
proibição era séria. O "criminoso" tinha suas propriedades confiscadas após o açoite, em
desonra, e era exilado por toda a vida (Berkow,1995).
Em 1793, em Wurttemburg, Alemanha, treze pessoas adoeceram, das quais seis
morreram. Duas explicações foram dadas: o médico oficial da cidade atribuiu os casos à
intoxicação por beladona, enquanto outras pessoas acreditavam na hipótese da doença e
mortes terem sido causadas pela ingestão de salsichas, preparadas com sangue de cervo,
denominado de "Blunzen o Shweinsmagen". Foi o início do estudo de intoxicações
causadas por embutidos, cujo maior pesquisador foi Justino Kerner (1786 - 1862) (Board,
1999).
Justino Kerner era médico e poeta, tendo estudado Medicina e Literatura na
Universidade da Turíngia. Foi nomeado médico oficial do distrito de Wurttemburg, onde se
destacou como um grande mestre da poesia e pesquisador do botulismo, áreas pouco
correlatas, mas desenvolvidas com grande competência. Recolheu dados sobre 230 casos
do que denominou botulismo, uma vez que estavam geralmente associados à ingestão de
20
salsichas ("botulus", em latim). A doença era também conhecida como "Doença de
Kerner", dado sua dedicação às pesquisas. Observou-se que as salsichas eram veículos
da doença apenas sob algumas situações. As que apresentavam pequenas bolsas de ar
sob o envoltório, constituído de tripa animal, e as maiores, nas quais o envoltório era de
intestino grosso, eram as que mais se tornavam venenosas. Isso sugeriu desde o início
que o agente seria um organismo vivo anaeróbio facultativo ou estrito, o que foi
comprovado posteriormente (Cardoso,1985).
Casos de infecção associados ao consumo de conservas de pescado foram
relatados na mesma época na Escandinávia e na Rússia, o que futuramente ampliou o
número de alimentos associados ao botulismo (Harrison, 1985).
Inicialmente, muitos compostos foram associados a essas intoxicações, como ácido
prússico, cobre, alcalóides vegetais e até a "aqua toffana ". Esta era supostamente uma
toxina segregada na saliva dos escravos torturados nas arenas romanas, antes de sua
morte. Um investigador alemão sugeriu que processo semelhante ocorreria com os cervos
em Wurttemburg. Quando de sua morte, uma substância similiar contaminaria a
musculatura desses animais e posteriormente os alimentos produzidos a partir de sua
carne (Board, 1999).
Muitos anos depois do trabalho de Kerner, em 1896, houve outro caso que marcou
o estudo do botulismo. Em Ellezeller, pequena cidade belga da província de Hainaut, 23
músicos, de um total de 35, ficaram doentes após uma refeição de presunto cru e cerveja
quando voltavam do enterro de um integrante do grupo. Dos doentes, três morreram e dez
ficaram em estado grave, todos com sinais progressivos de paralisia neuromuscular. O
caso chamou a atenção de Emile Pierre Marie de Ghent, graduado em Lovaine e pós-
graduado em Londres, Edimburgo, Paris, Viena e Berlim, onde trabalhou com Koch, um
dos grandes nomes da Bacteriologia. Estudou o caso dos músicos detalhadamente,
conseguindo reproduzir a doença em várias espécies animais. Desenvolvou meios de
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cultivo e adaptou-os às condições de crescimento do microorganismo, o qual denominou
Bacillus botulinum (Berkow,1995).
Percebeu a produção de toxinas a partir destes microorganismos, as quais
administradas via oral e perenteral a cobaias, mesmo em pequenas doses, causavam a
sua morte. Notou que algumas espécies animais eram imunes à toxina, como as galinhas,
e que este produto bacteriológico era inativado se submetido à ebulição por trinta minutos
a 80º C ou uma hora a 70º C (Board, 1999).
Van Ermengen em 1898, postulou então os detalhes básicos sobre o botulismo: (1)
trata-se de uma intoxicação e não de uma infecção; (2) a toxina é produzida por uma
bactéria específica; (3) ingerida a toxina com os alimentos ela não é inativada pelos
processos digestivos normais; (4) é relativamente resistente aos agentes químicos, porém
sensível ao calor;(5) não é produzida em alimentos cuja concentração de sal é
suficientemente alta;(6) nem todas as espécies animais são suscetíveis à doença
(Benenson,1983).
Como resultado dos trabalhos desses dois cientistas, foram sendo descobertas
outras fontes da doença botulínica, bem como toxinas sorologicamente distintas, mas
causadores de intoxicações semelhantes. Em 1904, um surto de botulismo em Darmstodt
(Alemanha), doze pessoas morreram após ingerirem uma salada em feijão em conserva.
Este surto foi estudado por Landmann, que isolou agente semelhante ao de Ermengen.
Em 1919, Burke, estudado os agentes isolados por ambos, descobriu que pertenciam a
grupos diferentes. Daí em diante, novas descobertas foram sendo feitas, chegando-se ao
que hoje conhecemos sobre o agente do botulismo, que passou a ser designado como
Clostridium botulinum (Cardoso,1985).
As neurotoxinas clostridiais são as substâncias mais tóxicas conhecidas pela
ciência. Por causa da extrema toxicidade da toxina botulínica, ela foi um dos primeiros
agentes a ser considerado como uma arma biológica. Antes da pesquisa ofensiva na área
22
da guerra biológica, pesquisadores americanos trabalhavam na armamentação da toxina
botulínica por mais de duas décadas.
Os esforços foram precocemente iniciados na IIª Guerra Mundial. O serviço de
inteligência americana assinalou que a Alemanha estava tentando desenvolver a toxina
botulínica como uma arma a ser usada contra as forças invasoras. Nesta ocasião, a
composição do agente tóxico produzido pelo C. botulinum não estava clara, nem o
mecanismo de letalidade nos animais e no homem. A toxina botulínica era referida como
um “agente X”.
Um dos mais duradouros legados das primeiras pesquisas em armas biológicas
com a toxina botulínica foi o desenvolvimento da vacina botulínica, que ainda é utilizada
nos tempos atuais. Os cientistas que trabalhavam com grandes quantidades de da toxina
necessitavam ser protegidos da exposição laboratorial. Desta forma surge o toxóide, isto é,
uma toxina que tem sido tratada para destruir sua toxicidade mas que retêm sua
imunogenicidade. Muitos humanos têm sido vacinados com este e preparados similares de
vacinas e a experiência clínica tem indicado que elas são seguras e efetivas (Middlebrook,
1997).
As aplicações clínicas da toxina botulínica do tipo A foram primeiro identificada por
Scott (Huang 2000) no começo de 1980, onde utilizou injeções de pequenas doses para
inativar músculos específicos no estrabismo, edevido a este fato, o primeiro nome
comercial dado à toxina foi Oculinum(Singer, 1999).
Em 1984, Fruher (Singer, 1999), descr eveu o uso da desta toxina no
blefaroespasmo, tornando-se o tratamento mais avançado para esta enfermidade.
O primeiro trabalho randomizado, duplo-cego e placebo controlado foi realizado em
1986 e avaliava a eficácia e segurança deste agente terapêutico no tratamento da distonia
cervical e no ano seguinte, foi demostrada sua indicação em outras distonias
(Huang,2000).
23
A toxina botulínica tipo A foi aprovada como agente terapêutico pelo FDA (Food and
Drug Administration) em 1989, e a partir de então um número crescente de estudos
científicos foram realizados (Huang, 2000).
O primeiro estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo utilizando a
toxina botulínica no tratamento da espasticidade foi realizado em 1990 por Snow (Singer,
1999). Os pesquisadores trataram pacientes com esclerose múltipla que apresentavam
espasticidade em adutores do quadril, demostrando um melhora nas medidas clínicas de
avaliação da espasticiodade. Neste mesmo anos surgiram os primeiros estudos sobre a
aplicação da toxina botilínica na medicina estética para redução de linhas de expressão
facial, uso mais frequente atualmente (Singer, 2000).
Sorotipos
As neurotoxinas produzidas pelas diferentes cepas possuem efeitos farmacológicos
similares, tendo, entretanto, estruturas protéicas diferentes. São classificadas em oito
grupos diferentes, relacionando-se com as diferentes espécies de Clostridium botulinum.
As neurotoxinas produzidas pelas diversas cepas de Clostridium botulinum
possuem efeitos farmacológicos similares, sendo que, entretanto, a suscetibilidade dos
animais a esses efeitos varia consideravelmente, conforme a sua espécie e a da toxina
presente. Assim, o homem é mais sensível às toxinas do tipo A, B, E e F, o gado às dos
tipo C beta e D, os eqüinos ao tipo C beta e as aves ao tipo C alfa e C beta.
Apesar de algumas diferenças em seu processo de síntese e intensidade de ação,
as toxinas têm basicamente uma estrutura similar. Formam agregados ao associar-se com
uma hemoaglutinina (não tóxica) e outros polipeptídeos (não tóxicos) que podem protegê-
las quando de sua passagem pelo estômago.
24
Purificadas, são polipeptídeos com peso molecular de 150 Kda sintetizadas a partir
de subunidades H e L, de peso molecular 100 a 50 Kda respectivamente. Estas,
isoladamente, são inativas biologicamente, permanecendo unidas por uma ponte S - S,
com exceção da Toxina C2.
As toxinas são produzidas durante o desenvolvimento bacteriano e são liberadas
quando o microorganismo sofre lise. Surgem a partir de precursores ligeiramente tóxicos,
sintetizados com base em prototoxinas. Algumas cepas alcançam seu poder tóxico total a
partir da ação de uma protease oriunda da própria bactéria, a qual atua sobre esse
precursor, como é o caso das cepas do tipo A e algumas dos tipos B e F. Outras,
entretanto, adquirem uma toxicidade parcial como conseqüência da ação de uma protease
bacteriana, atingindo o poder tóxico total somente após tratadas com tripsina ou alguma
outra enzima proteolítica exógena.
Algumas cepas do tipo E, ao contrário, sintetizam diretamente a toxina já
completamente ativa, não necessitando de ação endógena ou exógena de qualquer
espécie para seu poder total. É a ação desses metabólicos bacterianos a grande
responsável pela intoxicação botulínica. Sabe-se, entretanto, que certos procedimentos
básicos são capazes de inativar essas toxinas, como submissão ao calor de 80º C por dez
minutos, por ação de formaldeído ou tratamento por tripsina em pH 7,5 ou digestão péptica
a pH 1,8.
A toxina tipo A é a mais estudada, possivelmente por conservar bem sua
toxigenicidade, produzir caldos de cultivo muito potentes em uma variedade de meios e
por manter-se facilmente sob uma forma cristalizada estável. Sua síntese não está
associada à esporulação do microorganismo, ocorrendo independentemente desta e na
ausência de divisão celular. As condições de aerobiose ou anaerobiose também não
influem em sua produção, o que já não ocorre em relação ao suprimento de aminoácidos
essenciais, fosfatos e glicose.
25
Mecanismo de ação
A ação da toxina foi estudada amplamente, passando-se anos até que seus efeitos
fossem totalmente identificados e seu foco de ação estabelecido.
Purkhaver, em 1877, definiu que a atuação paralítica da toxina se devia à ação
sobre os nervos periféricos, não havendo comprometimento do sistema nervoso central.
Van Ermengem (1897) afirmou que "a síndrome do botulismo consiste essencialmente em
um grupo de fenômenos neuroparalíticos, alterações da secreção do trato gastrointestinal
e paralisia motora simétrica, completa ou parcial, causada, provavelmente, por lesão da
medula oblonga, especialmente dos núcleos de vários nervos cerebrais e dos pontos
anteriores da corda espinhal".
Dickson e Shevky (1923) estudaram a ação da toxina sobre o sistema nervoso
autônomo e voluntário, concluindo que não existia nenhum efeito nas fibras nervosas
sensoriais e nem nas células musculares e sim, provavelmente, pelo efeito da toxina sobre
as terminações das fibras motoras. Edmunds e Long , em 1923, também afirmaram tratar-
se de uma "paralisia parcial das terminações dos nervos motores que vão aos músculos
voluntários".
Quando da purificação das toxinas tipo A e B, associada aos avanços no estudo da
fisiologia humana, Guyton e MacDonald, em 1947, já tiveram uma idéia mais clara sobre
seu mecanismos de ação. Determinaram que a toxina não atuava diretamente sobre o
músculo ou sobre o tronco nervoso e sim causava um retardo ou uma inibição na
condução do impulso nervoso.
Existem ainda algumas controvérsias, mas sabe-se que as toxinas botulínicas
bloqueiam a liberação dos neurotransmissores colinérgicos através do Ca++ intercelular,
particularmente nas funções neuromusculares, o que resulta em uma paralisia progressiva
das pernas, músculos respiratórios e nervos motores intracranianos. Não se sabe ao certo
se a toxina chega a inibir ou alterar a produção da acetilcolina ou apenas sua ação sobre
26
as células nervosas. Torda e Wolff, em 1947, sugeriram que a toxina inibiria a
acetilcolinesterase, enzima participante da síntese da acetilcolina, o que, entretanto, não
foi comprovado.
As pesquisas mais recentes demonstraram que Guyton e MacDonald tinham razão.
O músculo envenenado pela toxina não responde à neostigmina, um inibidor da
colinesterase, porém contrai-se se exposto à ação da acetilcolina, comprovando que a
toxina inibe a ação da acetilcolina na placa motora terminal. Esta é a prova de que não há
ação direta da toxina sobre o músculo, uma vez que mesmo em presença da toxina
botulínica, há resposta se o músculo for estimulado diretamente por ação da acetilcolina.
Fisiologicamente, a acetilcolina é armazenada nas vesículas sinápticas em feixes
denominados "quanta", sendo esta liberada em ondas de 100 a 200 quando um impulso
elétrico percorre o axoplasma. A acetilcolina liberada se combina com um ponto receptor
da placa terminal do músculo, produzindo a contração. Seu excesso é inativado pela ação
da acetilcolinesterase.
Com base nos conhecimentos atuais, pode-se dizer que a toxina botulínica age em
três etapas: (1) fixação da toxina por meio do fragmento H aos receptores na membrana
pré-sináptica, processo este que não requer energia ou íons Ca++. Esta fase é reversível
se administrado um soro antibotulínico específico; (2) internalização da toxina nas
vesículas do neurônio pré-sináptico, com gasto de energia. Ocorre provavelmente por um
processo de reorganização da membrana celular neuronal. É uma etapa irreversível. (3)
etapa lítica caracterizada por paralisia. Produz-se danos à estrutura da membrana
citoplasmática e bloqueio da secreção da acetilcolina por agir nas proteínas SNAP 25.
27
Aplicação clínica ( Evidências em AVC e Pé equino)
XI - CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS Seleção de estudos
Serão utilizados dois métodos para a localização de artigos. Primeiramente, os
bancos de dados Medline, Cochrane, Bireme, Web of science, Scisearch serão consultado
entre os anos de 1980 (ano da liberação pelo FDA da toxina botulínica para testes em
humanos) até 2002, usando-se os termos “botulinum toxin” e “spasticity”, para obter
qualquer ensaio randomizado, duplo-cego, placebo controlado envolvendo o uso toxina
botulínica em membros superiores espásticos após AVE e no tratamento do pé eqüino
espástico em portadores de paralisia cerebral . Posteriormente, as listas de referências de
todos os artigos de revisão disponíveis serão examinadas com o propósito de identificar
possíveis referências não encontradas na busca computadorizada.
Critérios de inclusão e de exclusão
A população alvo consistirá de pacientes com diagnóstico de espasticidade em
membros superiores após AVE tratados com toxina botulínica e crianças com pé equino
espástico secundário a paralisia cerebral tratado com a mesma medicação. Ensaios
comparando a toxina botulínica com placebo ou outra terapêutica, desde que sejam duplo-
cegos, randomizados e controlados foram incluídos. A intenção foi obter estudos nos quais
os resultados primários estejam claramente definidos. Foram excluídos todos os ensaios
que não preencheram os critérios acima.
Avaliação da qualidade dos estudos
28
Foi utilizado o método proposto por Jadad et al. (1996) para avaliar a qualidade dos
ensaios clínicos controlados. Este método é composto de 5 itens, abrangendo as
seguintes questões: (i) O estudo foi descrito como randomizado? (ii) O estudo foi descrito
como duplo-cego? (iii) Houve descrição adequada das pessoas que não completaram o
ensaio (exclusões e abandonos)? (iv) O método de randomização foi bem descrito e
adequado? (v) O método duplo-cego foi bem descrito e adequado? Cada item vale 1
ponto, sendo o escore máximo 5 pontos. Os questionários foram preenchidos
independentemente e de forma cega por dois examinadores, sendo as discordâncias
resolvidas por consenso.
Análise Estatística
Os parâmetros calculados foram (i) a proporção de eventos nos grupos
experimental e controle, (ii) o odds ratio e o intervalo de confiança de 95%, (iii) a redução
do risco relativo (estimado pela divisão da diferença entre a freqüência do evento nos
grupos experimental e controle pela freqüência do evento no grupo controle), (iv) a
redução do risco absoluto (diferença na freqüência entre os grupos experimental e
controle) e (v) o NNT (número de pacientes a serem tratados com o objetivo de prevenir
um evento, dado pelo complemento da redução do risco absoluto (Laupacis et al. 1988,
Cook & Sackett 1995)). Por “evento”, entende-se piora, falta de melhora ou reação adversa
clinicamente relevante, demonstradas por: (i) falha em melhorar pelo menos 1 ponto na
escala de Ashworth modificada; (ii) interrupção prematura do estudo devido a efeitos
adversos e (iii) necessidade de outros medicamentos em decorrência da piora do paciente
ou surgimento de outros sintomas.
29
Para determinar a eficácia do tratamento, foi previamente decidido que os
parâmetros utilizados na síntese estatística seriam aqueles medidos de modo semelhante
nos estudos (Jaechke et al. 1990). Melhora clínica, definida como redução de pelo menos
1 pontos na escala de Ashworth modificada e melhora da marcha nas escalas utilizadas
nos estudos relativos a pé equino descrever o que foi considerado como melhora clínica
em pé equino.
Para a avaliação da segurança, as duas medidas, cujas informações foram obtidas
nos estudos, são a seguintes i) interrupção prematura devida a efeitos adversos e ii)
necessidade de uso de outros medicamentos em decorrência da piora do paciente.
Finalmente, foi determinado o fail-safe n, número de estudos com resultado não
significante necessário para anular as conclusões quando um resultado significante fosse
encontrado. O fail-safe n estima quantos estudos com resultados negativos não publicados
(ou “engavetados”) seriam necessários para reverter os resultados positivos encontrados
na análise global (Hedges & Olkin 1985). Os artigos incluídos serão analisados pelo
software Revman 4.0.
31
XIV- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Albany K. The role of physical & occupational therapy in patients undergoing botulinum
toxin management of spasticity. New York: Botulinum Toxin Injection Workshop, 1996.
Ashworth, B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practicioner. 1964; 192:540-542. Bobath B. Atividade postural reflexa anormal causada por lesões cerebrais. 2.Ed. São
Paulo: Manole, 1978.
Brin MF. Interventional neurology: treatment of neurological conditions with local injection
of botulinum toxin. Arch Neurobiol 1991;54:7-23.
Brin MF. Treatment of spasticity using local injections of botulinum toxin. Skills Workshop
Series Seattle: American Academy of Neurology, 1995.
Brodal A. Anatomia neurológica com correlações clínicas. 3.Ed. São Paulo: Roca, 1984.
Chutorian AM, Root L. Management of spasticity in children with botulinum-A toxin. Internat
Pediatr 1994;9:35-43.
Gracies JM, Elovic, E, McGuire J, Simpson D. Traditional pharmacological treatments for
spasticity. Part I. Local treatments. Muscle & Nerve 1997;6(Suppl):S61-S91.
Gracies JM, Elovic, E, McGuire J, Simpson D. Traditional pharmacological treatments for
spasticity: Part II. General and regional treatments. Muscle & Nerve 1997;6(Suppl):S92-
S120.
Grazko MA, Polo KB, Jabbari B. Botulinum toxin A for spasticity, muscle spams, and
rigidity. Neurology 1995;45:712-717.
32
Hesse S, Friedrich H, Domasch C, Mauritz KH. Botulinum toxin therapy for upper limb
flexor spasticity: preliminary results. J Rehab Sci 1992;5:98-101.
Jozefczyk PB. Approach to the management of focal spasticity. Boston: American
Academy of Neurology 1997.
Mayer NH. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an
upper motoneuron lesion. Muscle & Nerve 1997;6(Suppl):S1-S13.
O'Brien CF, Gormley ME, Winkler PA, Yablon AS. Fisiologia y tratamiento de la
espasticidad. Deerfield: Discovery International, 1996.
O'Brien CF. Injection techniques for botulinum toxin using electromyography and electric
stimulation. Muscle & Nerve 1997;6(Suppl):S176-S180.
Pisano, F; Miscio, G; Del Conte, C; Pianca D; Candeloro E; Colombo R: Quantitative
measures of spasticity in post-stroke patients. Clinical Neurophysiology, 2000; 111: 1015-
1022.
Pullman SL, Greene P, Fahn S, Pederson SF. Approach to the treatment of limb disorders
with botulinum toxin. Arch Neurol 1996;53:617-624.
Report of the Therapeutics and Technology Assessement Subcommittee. American
Academy of Neurology. Training guidelines for the use of botulinum toxin for the treatment
of neurologic disorders. Neurology 1994;44:2401-2403.
Simpson DM. Clinical trials of botulinum toxin in the treatment of spasticity. Muscle & Nerve
1997;6(Suppl):S169-S175.
Simpson DM. Treatment of spasticity with botulinum toxin. In: Clinical usefulness of
botulinum toxin for the treatment of dystonia, spasticity, and other muscle cramps.
Workshop 350, Seattle: American Academy of Neurology Annual Meeting, USA, 1995.
33
Snow BJ, Tsui JK, Bhatt MH, Varelas M, Hashimoto AS, Calne DB. Treatment of spasticity
with botulinum toxin: a double-blind study. Ann Neurol 1990;28:512-515.
Albany K. The role of physical & occupational therapy in patients undergoing botulinum
toxin management of spasticity. New York: Botulinum Toxin Injection Workshop, 1996.
Ashworth, B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practicioner. 1964; 192:540-542. Bobath B. Atividade postural reflexa anormal causada por lesões cerebrais. 2.Ed. São
Paulo: Manole, 1978.
Brin MF. Interventional neurology: treatment of neurological conditions with local injection
of botulinum toxin. Arch Neurobiol 1991;54:7-23.
Brin MF. Treatment of spasticity using local injections of botulinum toxin. Skills Workshop
Series Seattle: American Academy of Neurology, 1995.
Brodal A. Anatomia neurológica com correlações clínicas. 3.Ed. São Paulo: Roca, 1984.
Chutorian AM, Root L. Management of spasticity in children with botulinum-A toxin. Internat
Pediatr 1994;9:35-43.
Gracies JM, Elovic, E, McGuire J, Simpson D. Traditional pharmacological treatments for
spasticity. Part I. Local treatments. Muscle & Nerve 1997;6(Suppl):S61-S91.
Gracies JM, Elovic, E, McGuire J, Simpson D. Traditional pharmacological treatments for
spasticity: Part II. General and regional treatments. Muscle & Nerve 1997;6(Suppl):S92-
S120.
Grazko MA, Polo KB, Jabbari B. Botulinum toxin A for spasticity, muscle spams, and
rigidity. Neurology 1995;45:712-717.
Hesse S, Friedrich H, Domasch C, Mauritz KH. Botulinum toxin therapy for upper limb
flexor spasticity: preliminary results. J Rehab Sci 1992;5:98-101.
34
Jozefczyk PB. Approach to the management of focal spasticity. Boston: American
Academy of Neurology 1997.
Mayer NH. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an
upper motoneuron lesion. Muscle & Nerve 1997;6(Suppl):S1-S13.
O'Brien CF, Gormley ME, Winkler PA, Yablon AS. Fisiologia y tratamiento de la
espasticidad. Deerfield: Discovery International, 1996.
O'Brien CF. Injection techniques for botulinum toxin using electromyography and electric
stimulation. Muscle & Nerve 1997;6(Suppl):S176-S180.
Pisano, F; Miscio, G; Del Conte, C; Pianca D; Candeloro E; Colombo R: Quantitative
measures of spasticity in post-stroke patients. Clinical Neurophysiology, 2000; 111: 1015-
1022.
Pullman SL, Greene P, Fahn S, Pederson SF. Approach to the treatment of limb disorders
with botulinum toxin. Arch Neurol 1996;53:617-624.
Report of the Therapeutics and Technology Assessement Subcommittee. American
Academy of Neurology. Training guidelines for the use of botulinum toxin for the treatment
of neurologic disorders. Neurology 1994;44:2401-2403.
Simpson DM. Clinical trials of botulinum toxin in the treatment of spasticity. Muscle & Nerve
1997;6(Suppl):S169-S175.
Simpson DM. Treatment of spasticity with botulinum toxin. In: Clinical usefulness of
botulinum toxin for the treatment of dystonia, spasticity, and other muscle cramps.
Workshop 350, Seattle: American Academy of Neurology Annual Meeting, USA, 1995.
Snow BJ, Tsui JK, Bhatt MH, Varelas M, Hashimoto AS, Calne DB. Treatment of spasticity
with botulinum toxin: a double-blind study. Ann Neurol 1990;28:512-515.
