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Universidade Federal de Juiz de Fora
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Liliane de Souza Vieira
ANÁLISE DE CUSTO E EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DE
HIPERTENSOS DE ALTO E MUITO ALTO RISCO CARDIOVASCULAR
ATENDIDOS NO CENTRO HIPERDIA DE JUIZ DE FORA, MINAS GERAIS,
ENTRE 2010-2011.
Juiz de Fora
2013
Liliane de Souza Vieira
ANÁLISE DE CUSTO E EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DE HIPERTENSOS DE
ALTO E MUITO ALTO RISCO CARDIOVASCULAR ATENDIDOS NO CENTRO
HIPERDIA DE JUIZ DE FORA, MINAS GERAIS, ENTRE 2010-2011.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, área de concentração: Política, gestão e avaliação do Sistema Único de Saúde, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Alfredo Chaoubah
Juiz de Fora
2013
Dedico este trabalho à minha família, que é
meu alicerce.
Chegar até aqui só foi possível porque vocês
sempre estiveram ao meu lado, me apoiando e
aguentando meus momentos de tristeza, ansiedade,
aflição e, o mais importante: acreditando que eu
seria capaz.
Compartilho com vocês a felicidade de
concluir este trabalho e ter conquistado mais um
passo neste longo caminho que é a busca do
conhecimento.
AGRADECIMENTOS
Antes de tudo e de todos, é preciso agradecer Àquele que é a razão da minha
vida: Deus, o meu Senhor, que acolheu todas as minhas preces e me trouxe
conforto e paz durante todos os momentos.
Ao meu esposo, que sempre esteve ao meu lado, que muito contribuiu com
seus conhecimentos de informática e, acima de tudo, por sua paciência e
compreensão.
À minha amada filha, que veio durante este trabalho e só me trouxe alegria.
Seu sorriso infantil, inocente e sincero foram as molas propulsoras desta conquista.
É por você que busco ser melhor a cada dia.
À minha mãe, que sempre me motivou e acreditou em mim, e que, juntamente
com minha irmã Elisângela, formou uma dupla inigualável, pronta para me ajudar em
todos os momentos.
À minha querida amiga Izabella, que sempre esteve disponível, e que
generosamente contribuiu para a conclusão deste trabalho fazendo as devidas
correções e sugestões e, acima de tudo, sendo meu ombro amigo durante todo o
mestrado.
Ao meu orientador, Alfredo Chaoubah, que aceitou este desafio. Que me
transmitiu conhecimento e tranquilidade durante a condução desta pesquisa, que
soube me compreender nos momentos que mais precisei.
Ao Prof. Luiz Cláudio e à Prof. Mariângela, que generosamente compartilharam
seus conhecimentos apresentando sugestões e críticas que enriqueceram esta
pesquisa.
Aos professores do mestrado, que me proporcionaram uma base de
conhecimento em Saúde Coletiva essencial a este trabalho.
À querida secretária do mestrado, Elisângela, que respondeu a todas as
minhas dúvidas em tempo recorde.
À Drª Arise, colaboradora deste trabalho, que sempre me atendeu prontamente
e muito contribuiu com seus conhecimentos médicos.
Ao Gil Castor, que se disponibilizou a me ajudar com o banco de dados,
tornando este trabalho possível.
Ao Leandro, por ter se disponibilizado a me ajudar consultando o preço de
medicamentos.
Ao Dr. Rogério e Dr. Marcus, do Centro Hiperdia, que autorizaram a realização
desta pesquisa.
A todas as minhas amigas do Laboratório, em especial a Andréia, Cláudia e
Sarah, que suportaram minha ausência no trabalho e escutaram diariamente todas
as minhas lamúrias e me encorajaram a chegar até aqui.
À minha coordenadora, Lourdes, que me apoiou e permitiu que me dedicasse a
este estudo.
À Universidade Federal de Juiz de Fora e ao Programa de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva (PPGSC) do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de
Medicina da UFJF, por ter cumprido mais uma vez o seu grande papel de formar,
mais que pesquisadores, cidadãos dispostos a contribuir com a saúde brasileira.
"Quando a gente acha que tem todas as
respostas, vem a vida e muda todas a
perguntas."
Luís Fernando Veríssimo
RESUMO
Introdução: A hipertensão arterial é uma doença crônica altamente prevalente em todo o mundo. É um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e apresenta elevado impacto econômico e social. Embora o impacto econômico da hipertensão arterial seja um tema de grande relevância no âmbito da saúde pública, ainda são escassos os estudos que analisam os custos do tratamento dessa doença, especialmente na Atenção Secundária. Este foi o primeiro estudo realizado em Minas Gerais com o objetivo de analisar os custos médicos diretos e a efetividade do tratamento da hipertensão na saúde pública. Método: O estudo envolveu usuários de alto e muito alto risco cardiovascular acima de 18 anos, exceto gestantes, atendidos no Centro Hiperdia de Juiz de Fora. Os custos médicos diretos foram mensurados ao longo de um ano de acompanhamento. Consideraram-se os custos com medicamentos anti-hipertensivos, exames laboratoriais e complementares e com consultas médicas e não médicas. A efetividade do tratamento foi avaliada por meio do percentual de usuários controlados (PA ≤ 130/80 mmHg) e a perspectiva adotada foi a do SUS como órgão comprador de serviços. Resultados: Dos 111 usuários avaliados, 60% eram do sexo feminino e 40% do sexo masculino. A média de idade foi de 59 anos (DP = 11,7; 27-84 anos). O custo direto total foi de R$ 91.487,53, e o custo médio direto total foi de R$ 824,21/usuário/ano, sendo os medicamentos os responsáveis pela maior parcela (R$ 539,51; 65%), seguidos pelos exames (R$ 194,56; 24%) e consultas (R$ 90,67; 11%). A taxa de usuários que alcançaram os níveis pressóricos recomendados para pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular foi de 30,3%. Conclusão: Não houve diferença de custo em relação ao sexo, idade e escolaridade, porém, observou-se maior custo com exames entre os usuários brancos e naqueles com comorbidades. O custo com consultas foi mais elevado em usuários que não alcançaram o controle pressórico, e o custo com exames foi maior no grupo de usuários que permaneceram normotensos durante o acompanhamento. As taxas de controle encontradas foram maiores do que as observadas em outros estudos que avaliaram pacientes de alto risco cardiovascular. Usuários com IMC elevado obtiveram menor controle da pressão arterial. Embora a variabilidade metodológica dificulte a comparação entre os estudos analisados, o tratamento proposto pelo Centro Hiperdia de Juiz de Fora sugere viabilidade econômica e potencial para reduzir custos com doenças cardiovasculares. Descritores: Hipertensão arterial. Custo da doença. Atenção Secundária
ABSTRACT
Introduction: Hypertension is a highly prevalent chronic disease worldwide. It is one of the main risk factors in the development of cardiovascular disease, and has high economic and social impacts. Although its economic impact is a topic of great relevance in the context of public health, studies that analyze the costs of treating this disease are still scarce, especially those at secondary level of care. This was the first research carried out in Minas Gerais State with the aim of analyzing direct medical costs and effectiveness of hypertension treatment in public health. Method: With the exception of pregnant women, this study involved patients above 18 years of age at high and very high cardiovascular risk, who were undergoing treatment at the Centro Hiperdia of Juiz de Fora. Direct medical costs were measured over one year follow-up, considering antihypertensive medications, laboratory and ancillary tests, and medical and non-medical appointments. The effectiveness of the treatment was assessed through the percentage of patients controlled (BP ≤ 130/80 mmHg). We adopted the perspective of the Brazilian Public Health System (SUS) as a purchaser of services. Results: Of the 111 patients evaluated, 60% were female and 40% were male. The average age was 59 years (SD = 11.7; 27-84 years). The total direct cost was R$ 91,487.53, and the average total direct cost was R$ 824.21/patient/year, with medications being responsible for the greater share of that cost (R$ 539.51; 65%), followed by exams (R$ 197.98; 24%) and consultations (R$ 90.67; 11%). The rate of patients who have achieved the recommended blood pressure levels for patients at high and very high risk of cardiovascular disease was 30.3%. Conclusion: There was no difference in cost with respect to the patient’s sex, age and school attendance. However, with regard to examinations, white patients and those with comorbidities demanded higher costs. The cost of medical consultations was higher for those patients who did not achieve blood pressure control, and the cost of examinations was higher in the group who remained normotensive during the follow-up period. The control rates we found were higher than those reported in other studies that evaluated patients at high risk of cardiovascular disease. Patients with high BMI presented lower blood pressure control. Although the methodological variability among the studies analyzed makes comparisons difficult, the multidisciplinary treatment program adopted by the Centro Hiperdia of Juiz de For a suggests economic viability and potential to reduce costs with cardiovascular disease. Keywords: Hypertension. Cost of the disease. Secondary care
16
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Quadro da classificação da pressão arterial de acordo com a medida
casual no consultório (pacientes ≥18 anos) .............................................................. 18
Figura 2: Quadro do Atendimento Programado aos Hipertensos na Atenção Primária
à Saúde ..................................................................................................................... 26
Figura 3: Quadro do Atendimento Programado aos Hipertensos de alto risco na
Atenção Secundária à Saúde .................................................................................... 27
Figura 4: Quadro das metas de PA de acordo com as características individuais .... 38
Figura 5: Equação farmacoeconômica básica........................................................... 46
Figura 6: Plano de custo-efetividade ......................................................................... 51
Figura 7: Equação da razão de custo-efetividade incremental .................................. 52
Figura 8: Tipos de custos em uma avaliação econômica .......................................... 53
Figura 9: Quadro das variáveis utilizadas no estudo ................................................. 62
Figura 10: Gráfico da distribuição dos usuários hipertensos por faixa etária e sexo . 70
Figura 11: Gráfico da distribuição dos usuários hipertensos por escolaridade ......... 71
Figura 12: Gráfico da quantidade de anti-hipertensivos prescritos ............................ 72
Figura 13: Gráfico do número de medicamentos por usuário ................................... 73
Figura 14: Gráfico das classes de anti-hipertensivos prescritas por quantidade de
comprimidos .............................................................................................................. 73
Figura 15: Gráfico do número de classes de anti-hipertensivos por usuário ............. 74
Figura 16: Gráfico da quantidade de comprimidos e custo por medicamento em um
ano. ........................................................................................................................... 77
Figura 17: Quadro com a distribuição dos usuários em grupos de ........................... 83
16
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 : Classificação e distribuição dos usuários de acordo com IMC, segundo a
OMS (2000) ............................................................................................................... 70
Tabela 2: Medicamentos Anti-hipertensivos por classe utilizados pelos usuários do
Centro Hiperdia no período de 2010 a 2011 ............................................................. 75
Tabela 3: Média e custo médio dos exames complementares realizados pelos
usuários do Centro Hiperdia de Juiz de Fora, no período de 2010-2011 .................. 78
Tabela 4: Média e custo médio dos exames laboratoriais realizados pelos usuários
do Centro Hiperdia de Juiz de Fora, no período de 2010-2011................................. 78
Tabela 5: Média e custo médio da consulta médica realizada por usuário/ano (2010-
2011) ......................................................................................................................... 79
Tabela 6: Média e custo médio da consulta não médica realizada por usuário/ano . 80
Tabela 7: Custo direto anual total e custo direto anual médio do tratamento da
hipertensão dos usuários atendidos no Centro Hiperdia de Juiz de Fora, no período
de 2010 à 2011. ........................................................................................................ 81
Tabela 8: Custo total e custo por item distribuídos de acordo com o sexo dos
usuários atendidos no Centro Hiperdia, entre 2010-2011. ........................................ 81
Tabela 9: Custo total e custo por item distribuídos de acordo com a presença de
comorbidades nos usuários atendidos no Centro Hiperdia, entre 2010-2011. .......... 82
17
Tabela 10: Custo total e custo por item distribuídos de acordo com a cor da pele dos
usuários atendidos no Centro Hiperdia, entre 2010-2011. ........................................ 82
Tabela 11: Associação entre as variáveis quantitativas (Idade , IMC, custos) e
controle da pressão arterial de acordo com a análise de variância ........................... 85
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 14
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................ 17
2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL ................................................................................ 17
2.1.1 Fatores de risco e estratificação ................................................................... 19 2.1.2 Epidemiologia da hipertensão ....................................................................... 21 2.1.3 Hipertensão arterial e suas complicações ................................................... 23 2.1.4 Avaliação clínica e laboratorial do usuário hipertenso ............................... 24 2.1.5 A rede de atenção ao usuário hipertenso no SUS ....................................... 27 2.1.6 Controle e Tratamento .................................................................................... 30 2.1.7 Tratamento não medicamentoso ................................................................... 32 2.1.8 Tratamento farmacológico ............................................................................. 33 2.1.8.1 Esquemas Terapêuticos ............................................................................... 35
2.1.9 Definição de metas ......................................................................................... 37 2.2 CUSTOS DA HIPERTENSÃO ............................................................................ 38
2.3 ECONOMIA DA SAÚDE ..................................................................................... 43
2.3.1 Avaliações Econômicas ................................................................................. 45 2.3.1.1 Análise de custo ............................................................................................ 46
2.3.1.2 Análise de custo-minimização ....................................................................... 47
2.3.1.3 Análise de custo-efetividade ......................................................................... 48
2.3.1.4 Análise de custo-utilidade ............................................................................. 49
2.3.1.5 Análise de custo-benefício ............................................................................ 50
2.3.2 Representação de Comparação de Custo- Efetividade ............................... 50 2.3.3 Categorização dos custos ............................................................................. 52 2.3.4 Desfechos ou consequências da intervenção ............................................. 54 2.3.5 Análise de sensibilidade ................................................................................ 55 2.3.6 Perspectiva ...................................................................................................... 56 2.3.7 Padronização de custos ................................................................................. 58 2.3.8 Fonte de dados ............................................................................................... 58 3 JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 59
4 OBJETIVOS .......................................................................................................... 60
4.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 60
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 60
5 MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................... 61
5.1 DESENHO DO ESTUDO .................................................................................... 61
5.2 FONTE DE DADOS ............................................................................................ 61
5.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO ................................................................................ 63
5.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ............................................................................... 63
5.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .............................................................................. 63
5.6 ANÁLISE DOS CUSTOS .................................................................................... 64
15
5.6.1 Medicamentos ................................................................................................. 64 5.6.2 Consultas médicas e não médicas ................................................................ 65 5.6.3 Exames ............................................................................................................ 66 5.7 MEDIDA DA EFETIVIDADE ................................................................................ 67
5.8 ANÁLISES ESTATÍSTICAS ................................................................................ 67
5.9 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ............................................................................... 68
6 RESULTADOS ..................................................................................................... 69
6.1 PERFIL DA POPULAÇÃO .................................................................................. 69
6.2 PERFIL FARMACOTERAPÊUTICO ................................................................... 71
6.3 CUSTOS ............................................................................................................. 75
6.3.1 Custos dos Medicamentos............................................................................. 75 6.3.2 Exames ............................................................................................................ 77 6.3.3 Consultas......................................................................................................... 79 6.3.3.1 Consultas médicas ........................................................................................ 79
6.3.3.2 Consultas não-médicas ................................................................................. 79
6.3.4 Custo Total por Usuário ................................................................................. 80 6.3.5 Custo com base no perfil dos usuários ........................................................ 81 6.4 EFETIVIDADE .................................................................................................... 83
6.4.1 Efetividade com base no perfil dos usuários ............................................... 84 7 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 86
8 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 98
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 101
ANEXO A – TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA
UFJF ....................................................................................................................... 114
14
1 INTRODUÇÃO
O processo de transição demográfica que ocorre em todo o mundo,
caracterizado por baixas taxas de fecundidade e natalidade, e aumento da
expectativa de vida, está acarretando uma elevação na proporção da população
idosa. No Brasil, o número de idosos (≥ 60 anos de idade) saltou de 3 milhões, em
1960, para 7 milhões em 1975 e 14 milhões em 2002, aumento de aproximadamente
500% em quatro décadas (LIMA-COSTA; VERAS, 2003). Em 2010 esse número foi
de aproximadamente 21 milhões (11% da população total), e estima-se que em 2025
essa população atinja 32 milhões, o que colocará o país no sexto lugar em número
de idosos no mundo (IBGE – Sinopse do Censo Demográfico 2010).
O envelhecimento populacional está fortemente associado à transição
epidemiológica, responsável pela mudança no perfil de morbimortalidade da
população, com predomínio das doenças crônicas não transmissíveis sobre as
doenças transmissíveis (KALACHE; VERAS; RAMOS, 1987; SCHRAMM et al.,
2004), e vem provocando expressiva elevação dos recursos despendidos com a
saúde (KALACHE; VERAS; RAMOS, 1987). O avanço das doenças crônicas não
transmissíveis também se justifica pela transição nutricional experimentada, que, de
acordo com a Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN) (BRASIL,
2013), provocou muitas mudanças negativas nos padrões alimentares da população
brasileira, como o aumento do consumo de alimentos de origem animal e
industrializados, gorduras e açúcares refinados, além da redução do consumo de
carboidratos complexos e fibras. Isso contribuiu para o aumento não só de algumas
doenças crônicas não transmissíveis, como hipertensão arterial, diabetes mellitus,
doenças cardiovasculares e cânceres, mas também da taxa de obesidade e
sobrepeso na população brasileira (FILHO, RISSIN, 2003).
Doenças crônicas, como diabetes, doenças cardiovasculares e câncer, são
responsáveis por considerável número de mortes prematuras, pela perda de
qualidade de vida, incapacidades e afastamento do trabalho, e têm forte impacto
15
econômico para o sistema de saúde, para as famílias e para a sociedade como um
todo (BRASIL, 2009).
De acordo com o Anuário de Estatístico da Previdência Social (2011) do
Ministério da Previdência Social, as doenças cardiovasculares são as principais
causas de aposentadorias por invalidez, representando 14,8% de todas as causas
deste tipo de aposentadoria. E como principal fator de risco para o desenvolvimento
destas doenças destaca-se a hipertensão arterial (BRASIL, 2006b; EKMAN, et al.,
2008).
Estudo realizado em Recife (PE) revela que as principais doenças crônicas
não transmissíveis responsáveis pela concessão de auxílio-doença no período de
2000-2002 foram hipertensão arterial, diabetes mellitus, artroses, câncer de mama e
intestino, transtorno de humor e esquizofrenia (MOURA; CARVALHO; SILVA, 2007).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças
cardiovasculares são as principais causas de mortes em todo o mundo (OMS,
2011a). No Brasil, foram responsáveis por 28,6% de todos os óbitos ocorridos em
2010 (BRASIL, 2011). Esse cenário evidencia o grande desafio que o
envelhecimento populacional e consequente aumento das doenças crônicas e suas
complicações representam para o sistema público de saúde, por exigirem tratamento
contínuo e consumirem mais recursos e tecnologias.
Num país em que a saúde é considerada um direito de todos e um dever do
Estado (BRASIL, 1988), garantida por meio de um sistema universal, integral e
equitativo que, contraditoriamente, dispõe de recursos financeiros bastante limitados,
esse desafio se torna ainda maior.
No Brasil, em 2009, o gasto total em saúde foi de 270 bilhões de reais, o que
equivale a 8,5% do PIB no mesmo ano. Deste percentual, o setor público contribui
com apenas 4% (CARVALHO, 2009), valor aquém dos 6% que alguns países que
também possuem sistemas de saúde universais, como Reino Unido, Inglaterra,
Alemanha, Canadá e Espanha, aplicam no setor.
Para Ligia Bahia, diretora da Associação Brasileira de Saúde Coletiva
(ABRASCO), os recursos limitados em saúde são fruto não apenas da falta de
16
dinheiro em si, mas também da pouca clareza na definição das prioridades nessa
área.
Embora seja ponto pacífico que utilizar-se apenas de critérios econômicos
para se fazerem escolhas em saúde não seja algo moralmente aceito, uma vez que
a vida humana não tem preço, esses critérios também precisam ser considerados ao
se formularem políticas públicas, estabelecerem protocolos de atendimento e propor
um tratamento novo. Mapear os custos e avaliar a efetividade e o impacto de uma
intervenção sobre o sistema público de saúde é condição essencial para se predizer
se será possível sustentá-la economicamente e, assim, buscar sempre maior
eficiência, efetividade e qualidade dos serviços prestados à população. Nesse
contexto, as análises econômicas se destacam como ferramentas úteis para a
avaliação de custos e benefícios das intervenções em saúde, auxiliando gestores,
clínicos e formuladores de políticas com vistas a uma alocação de recursos mais
efetiva.
Diante do exposto e da necessidade de se tornar a economia da saúde uma
aliada no processo de tomada de decisão, o presente estudo visa estimar os custos
envolvidos na prestação de um acompanhamento multidisciplinar ao hipertenso de
risco cardiovascular alto e muito alto fornecido pelo Centro Hiperdia de Juiz de Fora -
MG. Este centro, assim como os outros nove espalhados pelo estado de Minas
Gerais, é uma iniciativa do governo mineiro com o objetivo de melhorar a qualidade
do atendimento aos portadores de hipertensão e diabetes. Conhecer, portanto, seus
custos e estimar os benefícios associados a este serviço poderá contribuir para
orientar os gestores, clínicos e tomadores de decisão mineiros, e também aqueles
dos demais estados brasileiros que tenham a intenção de instituir um serviço
semelhante.
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
Esta seção se destina a apresentar o referencial teórico que fundamenta o
estudo realizado. Primeiramente, discutem-se a hipertensão e seus principais
aspectos, como conceito, estratificação da doença e dos fatores de risco,
epidemiologia, tratamento medicamentoso e não medicamentoso, metas
terapêuticas e custos da doença, dentre outros. Em seguida são abordados o
acompanhamento e o tratamento do hipertenso no SUS, especialmente no âmbito
da Atenção Secundária, onde se enquadram os Centros Hiperdia de Minas Gerais.
Na segunda parte do texto destacam-se tópicos relevantes em economia da saúde,
como avaliações econômicas e seus diferentes tipos, categorização dos custos,
perspectiva do estudo e análise de sensibilidade.
2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL
Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida pela OMS (2011b) como o
bombeamento constante de sangue pelos vasos sanguíneos com força excessiva.
Trata-se de uma condição clínica multifatorial, onde os níveis da pressão arterial
permanecem elevados, conforme definem as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
(DBH) (2010), sendo considerada por muitos autores como o principal fator de risco
para as doenças cardiovasculares (EKMAN; BEUZON-BIENFAIT; JACKSON, 2008;
GROSSO et al., 2011).
A HAS está associada ao aumento do risco de eventos cardiovasculares
fatais e não fatais, como infarto, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, doença
vascular periférica (BROWN; HAYDOCK, 2000), doenças cerebrovasculares
(acidentes vasculares encefálicos - AVE), doença renal e retinopatia avançada (VI
DBH, 2010).
18
Atualmente, no Brasil, a classificação da pressão arterial (PA) é feita de
acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), conforme quadro a
seguir:
Classificação
Pressão
sistólica
(mmHg)
Pressão
diastólica
(mmHg)
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limitrofe* 130-139 85-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110
Hipertensão sistólica isolada ≥140 <90
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias
diferentes, a maior deve ser utilizada para a classificação da
pressão arterial
*Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura
Figura 1: Quadro da classificação da pressão arterial de acordo com a medida
casual no consultório (pacientes ≥18 anos)
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2010
Essa classificação é semelhante à adotada na Europa, conforme publicado no
“2007 guidelines for the management of arterial hypertension” (MANCIA et al., 2007).
Diferentemente, nos Estados Unidos, de acordo com o VII Relatório do Joint National
Committee (JNC) sobre prevenção, detecção, avaliação e tratamento da
hipertensão, algumas modificações foram inseridas na classificação da hipertensão.
Uma delas é a inclusão de um novo estágio, denominado “pré-hipertensão”, definido
como uma pressão arterial sistólica (PAS) entre 120 e 139 mmHg e uma pressão
arterial diastólica (PAD) entre 80 e 89 mmHg. Essa nova classificação visa
identificar indivíduos anteriormente classificados como “normotensos” e sugerir
mudanças no estilo de vida, a fim de reduzir ou prevenir o aumento da pressão
arterial. A outra modificação realizada foi a junção dos estágios 2 e 3 em um único
estágio, designado como “estágio 2”. Desta forma, hipertensão é subdividida em
apenas dois estágios. No estágio 1, os níveis de pressão sistólica são de 140 a 159
mmHg, e a pressão diastólica de 90 a 99 mmHg. No estágio 2, a pressão sistólica
19
está acima de 160 mmHg, e a diastólica acima de 100 mmHg. Portanto, segundo o
citado relatório, são considerados normais os indivíduos com a pressão arterial
menor que 120/80 mmHg, pré-hipertensos aqueles com níveis de pressão sistólica
entre 120 e 139 mmHg e pressão diastólica entre 80 e 89 mmHg, e hipertensos
aqueles com níveis de pressão sistólica/diastólica maiores ou iguais a 140/90 mmHg
(ESTADOS UNIDOS, 2004).
Globalmente, o valor limite que demarca a HAS é pressão arterial sistólica
maior ou igual a 140 mmHg e pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg. O
diagnóstico é feito com base em medidas repetidas em pelo menos três ocasiões
diferentes (VI DBH, 2010).
A HAS pode se manifestar como sistólica isolada, diastólica ou combinada. A
pressão diastólica aumenta até aproximadamente os 50 anos de idade, com
tendência a se estabilizar na sexta década, e a sistólica continua a aumentar. Desta
forma, a hipertensão diastólica isolada ou combinada (sistólica e diastólica)
predomina até cerca dos 50 anos de idade, e a hipertensão sistólica é a forma mais
comum entre idosos (ESTADOS UNIDOS, 2004).
A hipertensão arterial ainda pode ser classificada como essencial ou
secundária. A primeira é assim denominada por não apresentar causa aparente
identificável, e corresponde à maioria dos casos. Já a HAS secundária possui fator
etiológico bem estabelecido, como, por exemplo, doença parenquimatosa renal,
doença renovascular, coartação da aorta, doença endócrina ou neurológica,
hipertensão gestacional, dentre outros (BRASIL, 2006 b).
2.1.1 Fatores de risco e estratificação
São considerados fatores de risco para hipertensão: idade avançada, sexo e
etnia, excesso de peso e obesidade, ingestão excessiva de sal e de álcool,
sedentarismo e fatores genéticos que predispõem à doença (VI DBH, 2010),
tabagismo e hereditariedade (OMS, 2011b).
20
Idade (homens > 55 e mulheres > 65 anos), tabagismo, dislipidemias
(triglicérides ≥ 150 mg/dl, LDL colesterol > 100 mg/dl e HDL < 40 mg/dl), diabetes
mellitus e história familiar prematura de doença cardiovascular (homens < 55 anos e
mulheres < 65 anos) são considerados fatores de risco cardiovasculares adicionais
(VI DBH,2010).
O risco cardiovascular pode ser estimado pelo escore de Framingham,
desenvolvido por pesquisadores norte-americanos por meio de um estudo
longitudinal de base populacional na cidade de mesmo nome. Esse modelo permite
classificar os usuários em baixo, moderado, alto ou muito alto risco de ocorrência de
evento cardiovascular (morte coronariana, infarto do miocárdio, insuficiência
coronariana, angina, acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico e hemorrágico,
ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca
(BRASIL, 2012).
Desta forma, os usuários nos estágios 1,2 ou 3 da hipertensão podem ser
estratificados em 4 grupos, de acordo com a presença de fatores de risco
cardiovascular, lesões em órgãos-alvo (rins, cérebro e coração) e condições clínicas
associadas, como doença cardíaca, renal, cerebrovascular ou arterial periférica, ou
retinopatia avançada (VI DBH, 2010):
Grupo de risco baixo: usuários com hipertensão estágio 1 sem fator de
risco cardiovascular adicional.
Grupo de risco moderado: usuários hipertensos estágio1 com um ou dois
fatores de risco adicionais, e hipertensos estágio 2 com ou sem fatores de risco
cardiovascular.
Grupo de risco alto: usuários hipertensos estágio 1, 2 ou 3 com três ou
mais fatores de risco, ou no estágio 3 sem fatores de risco.
Grupo de risco muito alto: usuários com hipertensão estágio 1 e 2 com
condições clínicas associadas; estágio 3 com mais de um fator de risco, lesão em
órgão-alvo, síndrome metabólica, diabetes mellitus ou condições clínicas
associadas.
Essa estratificação possui importante valor prognóstico, pois avalia o risco de
um evento cardiovascular grave para os 10 anos subsequentes. No grupo de baixo
21
risco, essa probabilidade é menor que 15%, no grupo de risco moderado é de 15% a
20%, no grupo de alto risco é de 20% a 30% e, por último, no grupo de muito alto
risco a probabilidade é de 30% (MINAS GERAIS, 2007).
Esse modelo apresenta validade científica e é amplamente utilizado em todo
o mundo, inclusive no Brasil. Atualmente, a nova versão da linha guia que
estabelece as diretrizes para a atenção ao hipertenso e diabético adotada em Minas
Gerais, embora ainda não publicada, recomenda o uso do escore de Framingham
revisado para estimar o risco cardiovascular (MINAS GERAIS, 2011). Esse modelo
apresenta um algoritmo gênero-específico baseado em múltiplos fatores de risco,
tais como idade, HDL, colesterol total, PAS tratada e não tratada, tabagismo e
diabetes, que podem ser facilmente verificados em consultas médicas da Atenção
Primária, a fim de se identificarem os usuários de alto risco para qualquer evento
cardiovascular (D’AGOSTINO, 2008).
2.1.2 Epidemiologia da hipertensão
As doenças crônicas não transmissíveis são as principais causas de morte no
mundo. Em 2008, foram responsáveis por 36 milhões de óbitos. As doenças
cardiovasculares responderam por 48% das mortes, seguidas pelo câncer (21%),
doenças respiratórias crônicas (12%) e diabetes (3%). Dentre esses óbitos, 9
milhões ocorreram em indivíduos com menos de 60 anos de idade, e poderiam ter
sido evitados, uma vez que os principais fatores de risco envolvidos são comuns à
maioria das doenças crônicas e preveníveis, como hipertensão arterial, tabagismo,
aumento da glicose, inatividade física, sobrepeso ou obesidade (OMS, 2011a).
Nos EUA, Reino Unido e França, assim como na maioria dos países de alta
renda, mais de 80% das mortes são provocadas por doenças crônicas não
transmissíveis (OMS, 2011a).
O quadro brasileiro não é diferente. Em 2008, as doenças crônicas não
transmissíveis foram responsáveis por 74% de todas as mortes, com predomínio das
22
doenças cardiovasculares (33%), seguidas pelo câncer (16%), doenças respiratórias
(6%) e diabetes (5%). Doenças maternas e infantis, infecto-parasitárias e condições
nutricionais responderam por 14% dos óbitos, e 12% foram atribuídos a causas
externas (OMS, 2011a). O aumento da mortalidade por doenças crônicas não
transmissíveis, portanto, evidencia a transição epidemiológica em curso e gera um
quadro bastante diferente daquele da década de 1930, quando as doenças
infecciosas respondiam por 46% de todas as mortes ocorridas no país (SCHMIDT,
2011).
Dentre as doenças crônicas não transmissíveis destaca-se a hipertensão,
considerada um grande desafio em saúde pública em todo o mundo, especialmente
por se tratar de um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares
(BRASIL, 2006b). Sua prevalência mundial foi de 26,4% na população adulta no ano
2000, e estima-se que em 2025 alcance o valor de 29,2% (KEARNEY et al., 2005).
Entre os idosos essa prevalência é ainda maior, alcançando 50% das pessoas na
faixa etária de 60-69 anos e 75% daquelas com idade acima de 70 anos (ESTADOS
UNIDOS, 2004).
Um estudo transversal de base populacional realizado com indivíduos acima
de 65 anos na China, Índia e em países da América Latina (Cuba, República
Dominicana, Porto Rico, Venezuela, Peru e México) demonstrou que a prevalência
em áreas urbanas variou entre 52,6% e 79,8%, no Peru e Porto Rico,
respectivamente (PRINCE et al., 2011).
No Brasil, considerando-se o valor de PA ≥ 140/90 mmHg, a prevalência da
hipertensão varia entre 22% e 44%, com média de 32,5%, sendo um pouco mais
elevada no gênero masculino (35,8%) do que no feminino (30%) (VI DBH, 2010).
Passos, Assis e Barreto (2006) apresentaram, como resultado de uma revisão de
treze estudos de base populacional, uma variação da prevalência de hipertensão em
adultos entre 19% e 44%, com evidente tendência de aumento com o acréscimo da
idade. Ainda de acordo com esses autores, a prevalência é semelhante à relatada
em países da América Latina, embora varie conforme a população estudada.
Raros são os estudos que descrevem a prevalência da hipertensão por
estágio da doença ou por grupo de risco cardiovascular. Neste sentido, podemos
23
citar um estudo brasileiro que descreveu as seguintes taxas de prevalência da
hipertensão segundo os estágios da doença: 53,3% para o estágio 1, 35,7% para o
estágio 2 e 11% para o estágio 3 (OLIVEIRA; NOGUEIRA, 2003).
Em Minas Gerais, estima-se que a prevalência da hipertensão na população
acima de 20 anos seja de 20%, e que, deste total, 40% sejam portadores de baixo
risco, 35% de risco moderado e 25% de alto e muito alto risco cardiovascular
(MINAS GERAIS, 2006). De acordo com esses parâmetros, a população estimada
de hipertensos em Juiz de Fora, Minas Gerais, em 2011, foi de 74.760 indivíduos.
2.1.3 Hipertensão arterial e suas complicações
A elevação da pressão arterial (PA), quando não tratada, é responsável por
causar lesões em órgãos-alvo, como artérias, coração, rins e sistema nervoso
central, resultando no desenvolvimento ou agravamento de doenças
cardiovasculares e renais (BRASIL, 2006b). A HAS está fortemente associada com
cerca de 80% dos casos de AVE e 60% dos casos de doença isquêmica do coração
(BRASIL, 2006a). Em termos de mortalidade, é responsável por pelo menos 40%
das mortes por acidente vascular cerebral, 25% das mortes por doença arterial
coronariana e, se associada ao diabetes, por 50% dos casos de insuficiência renal
terminal (BRASIL, 2006b).
Está bem estabelecido que níveis elevados de pressão arterial aumentam a
incidência de doenças cardiovasculares, como infarto do miocárdio e insuficiência
cardíaca congestiva, acidente vascular encefálico (AVE) e insuficiência renal
(FUCHS; ZEN; MELCHIOR, 2000).
Importante meta-análise, que avaliou 61 estudos de coorte contemplando 1
milhão de indivíduos sob risco, confirmou que a associação entre pressão arterial e
risco de eventos cardiovasculares é exponencial e contínua a partir da PAS de 115
mmHg e PAD de 75 mmHg. O estudo ainda mostrou que, na faixa etária de 40-69
anos, um aumento de 20 mmHg na PAS ou de 10 mmHg na PAD está associado
24
com o dobro de chances de ocorrência de acidente vascular cerebral e mortalidade
por doença isquêmica do coração (LEWINGTON et al., 2002).
Em usuários em estágios iniciais da doença renal crônica foi observada uma
relação direta entre a PA e a mortalidade cardiovascular, independentemente de
outros fatores de risco (BORTOLLO, 2008), evidenciando que o controle da PA nos
estágios iniciais da doença renal crônica (DRC) possui grande potencial preventivo
da progressão da lesão renal (VI DBH, 2010).
A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é considerada como resposta à
sobrecarga de pressão e aumento do “stress” da parede do ventrículo, a fim de
manter uma função cardíaca normal. E quando a hipertensão é acompanhada de
HVE, o risco de mortalidade e morbidade cardiovascular é ainda maior (NOGUEIRA,
J, 1999).
2.1.4 Avaliação clínica e laboratorial do usuário hipertenso
A avaliação do risco cardiovascular, cerebrovascular e renal é considerada
mais importante do que o diagnóstico isolado da hipertensão ou diabetes (BRASIL,
2006a). Sendo assim, os principais objetivos da avaliação inicial de um usuário
hipertenso são a confirmação da elevação persistente da pressão arterial, a
identificação dos fatores de risco, sinais sugestivos de hipertensão secundária,
lesões de órgão-alvo e doenças associadas (CORREA, 2005), além da obtenção de
informações sobre a condição socioeconômica, estilo de vida e medicamentos
utilizados (VI DBH, 2010). Para que todos esses aspectos sejam contemplados, o
tempo mínimo recomendado para a avaliação inicial é de 30 minutos (VI DBH,
2010).
Também são recomendados pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
(2010) a medida da frequência cardíaca, cuja elevação está associada a maior risco
cardiovascular, a circunferência da cintura, para avaliação da obesidade visceral, e o
25
exame de fundo de olho, principalmente em hipertensos estágio 3 com diabetes ou
lesão em órgão-alvo.
Na avaliação laboratorial inicial de todos os usuários hipertensos, os exames
recomendados são urinálise, dosagem de potássio plasmático, creatinina, glicemia
de jejum, colesterol total e HDL e triglicérides, ácido úrico plasmático e
eletrocardiograma convencional. Exames complementares, como radiografia de
tórax, ecocardiograma, microalbuminúria, ultrassom de carótida, teste ergométrico e
hemoglobina glicada, entre outros, devem ser solicitados para usuários com indícios
de doença cardiovascular ou outras doenças associadas, para aqueles com dois ou
mais fatores de risco e para usuários acima de 40 anos com diabetes (VI DBH,
2010).
De acordo com o VII Relatório do JNC (ESTADOS UNIDOS, 2004), usuários
no estágio 2 da doença ou com comorbidades, como insuficiência cardíaca ou
diabetes, necessitam de mais consultas e exames laboratoriais para controle da
pressão arterial do que os hipertensos controlados, os quais, por sua vez, podem
realizar consultas mais espaçadas, por exemplo, a cada 3 ou 6 meses.
A Secretaria Estadual de Minas Gerais recomenda os seguintes parâmetros
para acompanhamento dos hipertensos nas Unidades de Atenção Primária e
Secundária:
Procedimento Estratificação dos portadores por risco cardiovascular global
Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco
Consulta médica 2 consultas / ano 3 consultas /ano 3 consultas /ano
Consulta de
enfermagem
2 consultas / ano 4 consultas / ano 2 consultas / ano
Atividade de Grupo 4 atividades / ano 4 atividades / ano 4 atividades / ano
Visita domiciliar pelo
ACS*
12 visitas / ano 12 visitas / ano 12 visitas / ano
ECG 1 a cada 3 anos 1 / ano 1 / ano
Fundoscopia 1 a cada 2 anos 1 / ano 1 / ano
Raio X de tórax 1 / ano
(continua)
26
Exames Laboratoriais Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco
Glicemia de jejum 1 a cada 3 anos 1 a cada 2 anos 1 / ano
Creatinina 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Potássio 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Colesterol Total 1 a cada 2 anos 1 / ano 1 / ano
Colesterol Frações 1 a cada 2 anos 1 / ano 1 / ano
Triglicérides 1 a cada 2 anos 1 / ano 1 / ano
Urina de rotina 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Microalbuminúria 1 / ano
Hemoglobina ou
hematócrito
1 a cada 2 anos 1 / ano 1 / ano
Figura 2: Quadro do Atendimento Programado aos Hipertensos na Atenção
Primária à Saúde (conclusão)
Fonte: Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais - Coordenação Estadual de
Hipertensão e Diabetes, 2010.
*ACS= Agente comunitário de saúde
Consultas Quantidade Exames Quantidade
Consulta de Cardiologia 3 consultas / ano MAPA
(Monitoramento
Ambulatorial da
Pressão Arterial)
1 a cada 2 anos
Consulta de Oftalmologia 1 consulta a cada 2 anos HOLTER 1 a cada 4 anos
Consulta de Nefrologia 3 consultas / ano para
3,2% de todos os HAS
atendidos na APS
Eletrocardiograma 2 por ano
Consulta de Angiologia 1 consulta a cada 2 anos Teste de Esforço 1 a cada 2 anos
Consulta de Enfermagem 2 consultas / ano Retinografia sem
contraste
1 a cada 2 anos
Avaliação do pé-diabético 1 avaliação / ano Retinografia com
contraste Laserterapia
1 a cada 5 anos
Consulta de Nutrição 2 consultas / ano para
75% dos usuários
consultados pela
Cardiologia
(Continua)
27
Consultas Quantidade Exames Quantidade
Atendimento de Psicologia 4 consultas / ano para
25% dos usuários
consultados pela
Cardiologia
Assistência Social 1 consulta / ano para 15%
dos usuários consultados
pela Cardiologia
Figura 3: Quadro do Atendimento Programado aos Hipertensos de alto risco na
Atenção Secundária à Saúde (conclusão)
Fonte: Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais - Coordenação Estadual de
Hipertensão e Diabetes, 2010.
2.1.5 A rede de atenção ao usuário hipertenso no SUS
Em 2001, em parceria com as secretarias municipais e estaduais de saúde,
sociedades científicas e associações de portadores de hipertensão arterial (HAS) e
diabetes mellitus (DM), o Ministério da Saúde criou o Plano de Reorganização da
Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, com o intuito de reorganizar a
rede de saúde para proporcionar aos usuários melhor atendimento, contínuo e
sistemático, e reduzir a morbimortalidade por estas doenças, com foco na
prevenção, diagnóstico precoce e vinculação dos usuários à rede de assistência
(BRASIL, 2001).
O plano consistiu em quatro etapas: 1) Capacitação de profissionais de saúde
da Atenção Primária; 2) Campanha de informação e identificação de casos suspeitos
de HAS e DM e promoção de hábitos saudáveis; 3) Confirmação diagnóstica e início
da terapêutica; 4) Operacionalização geral do plano (BRASIL, 2001).
De acordo com esta nova organização, a porta de entrada dos usuários
portadores destas patologias é a Atenção Primária, e estes somente serão
encaminhados para o atendimento secundário e terciário quando necessário.
28
São consideradas como critérios para encaminhamento de hipertensos para a
Atenção Secundária as seguintes condições clínicas: insuficiência cardíaca crônica,
insuficiência renal crônica, angina no peito, HAS e DM secundárias, HAS resistente
ou grave, HAS ou DM em gestantes, crianças ou adolescentes, AVE ou infarto
agudo do miocárdio (IAM) prévios, dislipidemia de difícil controle, edema agudo de
pulmão, complicações oculares, lesões vasculares de extremidades e doença
aneurismática da aorta (BRASIL, 2006a).
Em Minas Gerais, a estratégia adotada para a implementação do plano foi
definida pela Resolução SES Nº 2.606, de dezembro de 2010, com a instituição do
programa Hiperdia Minas, que visa estruturar a rede de atenção à saúde dos
portadores de hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e
doença renal crônica através do sistema regionalizado e integrado de serviços de
saúde. São objetivos do programa: estimular a prevenção, melhorar a qualidade de
vida dos usuários e reduzir a morbimortalidade pelas doenças referidas, além de
qualificar os profissionais de saúde da rede pública para que ofereçam atendimento
integral aos usuários portadores destas doenças (MINAS GERAIS, 2010).
Ainda de acordo com essa resolução, a rede de atenção será estruturada por
serviços de Atenção Primária, Secundária e Terciária à saúde, além de sistemas de
apoio e logísticos.
Na Atenção Secundária estão os serviços que demandam profissionais
especializados e tecnologias de diagnóstico e terapêutica para tratamento dos
usuários. Destacam-se aí os dez centros Hiperdia criados pelo governo de Minas
Gerais entre 2009 e 2012, localizados em municípios polos de microrregiões
(Brasília de Minas, Itabira, Itabirito, Janaúba, Jequitinhonha, Juiz de Fora, Patrocínio,
Santa Luzia, Santo Antônio do Monte e Viçosa).
Os centros Hiperdia oferecem uma assistência multidisciplinar aos usuários
hipertensos de alto ou muito alto risco cardiovascular e àqueles com HAS resistente
ou suspeita de HAS secundária, encaminhados pela Atenção Primária à saúde
(APS). Após avaliação do usuário hipertenso e realização de exames
complementares, o mesmo retorna à Atenção Primária com um plano de cuidado
individualizado, interdisciplinar e compartilhado com a APS (ALVES JÚNIOR,
29
2011a). Desta forma, os centros Hiperdia colaboram para o desenvolvimento de uma
Atenção Primária mais eficaz e resolutiva, capaz de fornecer um atendimento de
qualidade para os portadores de diabetes e hipertensão.
De acordo com um estudo feito pela Secretaria Estadual de Saúde de Minas
Gerais, esses centros, exceto o de Santa Luzia, inaugurado após o estudo, cobrem
12 das 76 microrregiões sanitárias, abrangendo uma população de 2,6 milhões de
mineiros (13,61% da população total). No período de abril de 2010 a junho de 2011,
o estudo avaliou o Centro Hiperdia da cidade de Santo Antônio do Monte e um
centro de especialidades médicas (CEM) tradicional que, ao contrário do primeiro,
não possui sistema de contrarreferência adequado nem equipe multidisciplinar. Os
resultados apontaram que, após 3 interconsultas programadas no Centro Hiperdia
de Santo Antônio do Monte, 87% dos usuários hipertensos tiveram redução na PA a
níveis ótimos, e 71% dos diabéticos apresentaram redução na hemoglobina glicada.
Outra importante conclusão foi que, através das internações e amputações evitadas
pelo Serviço de Diabetologia do Centro Hiperdia, gastos da ordem de R$178.406,68
foram evitados, gerando uma economia maior do que o recurso investido pela
Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais nesse serviço, da ordem de
R$145.570,36 (ALVES JÚNIOR, 2011a). Embora o objetivo do estudo fosse
comparar o CEM com os Centros Hiperdia, isso não foi possível devido à falta de
dados no CEM para avaliar a redução da PA e da hemoglobina glicada (ALVES
JUNIOR, 2011b).
Em Juiz de Fora, o Centro Hiperdia foi inaugurado em maio de 2010, por meio
de uma parceria entre a Universidade Federal de Juiz de Fora e a Fundação Instituto
Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia (IMEPEN). Diferentemente dos
demais centros, que atendem apenas o município-polo e sua microrregião, o Centro
Hiperdia de Juiz de Fora atende usuários das microrregiões de Juiz de Fora, Lima
Duarte e Bom Jardim de Minas, Santos Dumont, São João Nepomuceno e Bicas,
num total de 37 municípios. Dispõe de uma equipe multiprofissional composta por
angiologistas, endocrinologistas, cardiologistas, nefrologistas, enfermeiros,
nutricionistas, psicólogos, dentistas, farmacêutico, educadores físicos e assistentes
sociais. Também são oferecidos exames como ecocardiografia com dopller (ECO),
30
MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial), Holter de frequência, teste
de esforço, eletrocardiograma e ITB (Índice Tornozelo Braquial) (FUNDAÇÃO
IMEPEN, 2012).
No município de Juiz de Fora existe ainda outro serviço de Atenção
Secundária, denominado Serviço de Controle de Hipertensão, Diabetes e Obesidade
(SCHDO), que recebe usuários com os mesmos critérios do Centro Hiperdia.
2.1.6 Controle e Tratamento
O controle da hipertensão arterial é de extrema importância para a saúde
pública, visto que altos níveis pressóricos estão diretamente relacionados à
aterosclerose, doença isquêmica do coração, morte súbita e mortalidade geral
(JOFFRES et al.,1992).
A detecção precoce, tratamento e controle da HAS são, portanto, importantes
estratégias para a prevenção primária das doenças cardiovasculares. O tratamento
deve ser iniciado o mais rapidamente possível, especialmente em usuários de alto
ou muito alto risco cardiovascular, a fim de se obterem as maiores vantagens em
termos de expectativa de vida (MOREIRA, 2008).
Os principais objetivos do tratamento são: melhorar a qualidade de vida dos
hipertensos, prevenir as complicações relacionadas aos altos níveis de PA, tratar as
comorbidades (MINAS GERAIS, 2007) e reduzir a morbimortalidade associada à
doença (IRMAK; DUZOZ; BOZYER, 2011).
Segundo Jönsson, Hansson e Stalhammar (2003), a escolha do valor limite
para se iniciar a intervenção, a definição dos valores ótimos dos níveis pressóricos a
serem alcançados e a escolha do anti-hipertensivo a ser ministrado são as três
principais questões que devem ser consideradas no gerenciamento da hipertensão.
Apesar dos avanços ocorridos na terapia medicamentosa e de seu
reconhecido benefício, a taxa mundial de usuários controlados ainda é baixa. Nos
EUA, segundo o Center for Disease Control (CDC), dos 48 milhões de usuários que
31
recebem tratamento farmacológico para hipertensão, apenas 46% têm sua condição
controlada (PA <140/90mmHg) (CDC, 2011).
Na Galícia, Espanha, Perez-Fernandez e colaboradores (2007) descrevem
que apenas 36% dos usuários em tratamento estão controlados. No Peru, a taxa de
usuários controlados subiu de 46,7% para 73,3% após um programa de educação
com foco nos fatores de risco, desenvolvido por enfermeiros (IRMAK; DUZOZ;
BOZYER, 2011).
Prince e colaboradores (2011) estudaram a prevalência, conhecimento,
tratamento e controle da pressão arterial em usuários acima de 65 anos de idade em
oito áreas urbanas e quatro áreas rurais na América Latina, Índia e China, e
encontraram diferentes taxas de controle (PA<140/90mmHg). Em Porto Rico, 58%
dos hipertensos estavam controlados. No Peru, em área urbana a taxa foi 71% e na
área rural 84%. Em outras cidades latino-americanas e em uma área urbana da
China, os níveis de controle variaram de 22% a 39%. Na índia, a taxa de controle foi
bastante baixa, apenas 12% na área urbana e 9% na área rural, assim como na área
rural da China, com apenas 2% de hipertensos controlados.
No Brasil, as taxas de controle descritas nos estudos sofrem grandes
variações. Por exemplo, um estudo realizado com funcionários da Universidade do
Rio de Janeiro apresentou taxa de controle de aproximadamente 60%, resultado
contrastante com a maioria dos estudos encontrados na literatura. Isso poderia ser
justificado por se tratar de uma população que também apresenta maiores taxas de
reconhecimento e tratamento da doença, 80% e 68% respectivamente (NOGUEIRA
D et al., 2010). Já um estudo realizado por Gus e colaboradores (2004), no Rio
Grande do Sul, apontou que apenas 10,4% do total de hipertensos apresentavam-se
controlados. Em São Paulo, na cidade de São José do Rio Preto, Moreira (2008)
encontrou uma taxa de controle equivalente a 52,9% entre os usuários tratados.
Outro estudo transversal realizado no município de Cianorte, Paraná, com
usuários entre 20-69 anos de idade, encontrou uma taxa de controle (PA<
140/90mmHg) de 20,9% entre os hipertensos sob tratamento (OLIVEIRA,
NOGUEIRA, 2003).
32
Dentre os fatores que contribuem para a pequena taxa de controle, destacam-
se a baixa adesão ao tratamento e a escolha inadequada ou dose insuficiente dos
anti-hipertensivos (EKMAN; BEUZON-BIENFAIT; JACKSON, 2008).
A falta de adesão ao tratamento está ligada ao surgimento de complicações,
redução da qualidade de vida dos usuários e aumento da resistência aos fármacos,
além do desperdício de recursos financeiros públicos (OLIVEIRA et al., 2010).
Segundo estimativa da OMS (2003), a taxa de não adesão ao tratamento prescrito é
de 50 a 70%.
2.1.7 Tratamento não medicamentoso
O tratamento não medicamentoso consiste em mudanças no estilo de vida,
tais como perda de peso, incentivo à atividade física, alimentação saudável
(BRASIL, 2006b; ESTADOS UNIDOS, 2004), abandono do tabagismo, moderação
no consumo de álcool e de sal, controle do estresse e dieta própria para hipertensos
(frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados, alimentos pobres
em gorduras saturadas e colesterol e rico em fibras, cálcio, potássio e magnésio)
(ESTADOS UNIDOS, 2004).
Portanto, o tratamento não medicamentoso é fundamental para a prevenção
da HAS e controle da PA dos usuários hipertensos, e a adoção de um estilo de vida
saudável é recomendada para todos os usuários hipertensos, seja para aqueles com
baixo risco cardiovascular ou para os que apresentam pressão arterial limítrofe.
Após os primeiros seis meses de tratamento não medicamentoso o usuário deve ser
reavaliado para monitorar o controle da PA. Em usuários com risco médio, alto ou
muito alto o tratamento precisa ser combinado (medicamentoso e não
medicamentoso), a fim de se alcançar a meta preconizada o mais precocemente
possível, com redução do impacto causado pela elevação da PA, proteção dos
órgãos-alvo e a diminuição da progressão do processo aterosclerótico (VI DBH,
2010).
33
2.1.8 Tratamento farmacológico
Vários ensaios clínicos têm demonstrado os benefícios do tratamento
medicamentoso sobre a diminuição média de 35% a 40% na incidência de acidentes
vasculares cerebrais, redução média de 20% a 25% de infarto do miocárdio e
redução de mais de 50% na ocorrência de insuficiência cardíaca. Estes benefícios
parecem ser independentes da classe do fármaco utilizado (NEAL; MAC MAHON;
CHAPMAN, 2000).
As classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico no Brasil são:
diuréticos, inibidores adrenérgicos, vasodilatadores diretos, bloqueadores dos canais
de cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores
dos receptores da angiotensina I e inibidores diretos da renina (VI DBH, 2010).
De acordo com as VI DBH (2010), a escolha do medicamento deve considerar
os seguintes fatores:
Eficácia via oral;
Posologia que permita o menor número de doses diárias e que possa ser
iniciada com as menores doses efetivas, permitindo aumento gradativo quando
necessário;
Não ser manipulado, por falta de evidências de eficácia, controle de
qualidade, bioequivalência e interação química entre os compostos;
Segurança e tolerabilidade;
Capacidade de ser administrado em associação, para usuários nos
estágios 2 e 3 da hipertensão e para aqueles com alto ou muito alto risco
cardiovascular;
Eficácia clínica comprovada por meio de ensaios clínicos, sendo capaz de
reduzir a morbimortalidade cardiovascular associada à HAS.
Atendendo aos requisitos listados, qualquer medicamento anti-hipertensivo
comercialmente disponível no Brasil, salvo as indicações e contraindicações
específicas, pode ser empregado no tratamento da hipertensão (VI DBH, 2010).
34
Em relação à eficácia clínica, diversos ensaios clínicos foram encontrados na
literatura, dentre eles o VALUE que revelou significativa redução na incidência de
insuficiência cardíaca no grupo tratado com o anti-hipertensivo bloqueador do
receptor da angiotensina I (valsartana), quando comparado ao grupo tratado com
bloqueadores dos canais de cálcio (anlodipino) (JULIUS et al., 2006). Por outro lado,
o ASCOT (Ensaio Anglo-Escandinavo sobre Eventos Cardíacos), ensaio clínico
randomizado e multicêntrico realizado com usuários da Dinamarca, Finlândia,
Suécia, Reino Unido, Irlanda e Noruega, demonstrou que esquemas terapêuticos
baseados em bloqueadores dos canais de cálcio (anlodipino associado a perindopril)
são capazes de reduzir significativamente o número de acidentes vasculares fatais e
não fatais (23%), a mortalidade geral (11%) e o total de eventos cardiovasculares
(16%), quando comparados ao regime baseado em betabloqueadores (atenolol
associado à bendroflumetiazida). Ainda segundo este estudo, a associação de
atorvastatina, um hipocolesterolêmico, ao tratamento anti-hipertensivo baseado em
anlodipino provocou significativa redução (53%) na ocorrência de eventos
cardiovasculares ao ser comparado ao não uso da atorvastatina (DAHLÖF et al.,
2005). Porém, outro ensaio clínico sobre tratamento anti-hipertensivo e
hipolipemiante para prevenir o infarto do miocárdio, denominado ALLHAT, ao
comparar anlodipino ou lisinopril com clortalidona, não encontrou diferenças
significativas favoráveis ao primeiro esquema. Além disso, a clortalidona foi mais
efetiva na redução da incidência de insuficiência cardíaca (HEIDENREICH et al.,
2008). Ainda, de acordo com o ensaio LIFE, o medicamento losartana (bloqueador
do receptor de angiotensina I) possui efeito significativamente preventivo sobre a
morbimortalidade cardiovascular, quando comparado ao betabloqueador atenolol
(DAHLÖF et al., 2002).
Diante das diversidades entre os ensaios clínicos, percebemos que a escolha
do anti-hipertensivo se torna uma tarefa bastante complexa e diretamente
relacionada ao objetivo do tratamento, comorbidades, indicações e contraindicações
de cada usuário. A decisão terapêutica deve levar em consideração a presença de
fatores de risco, de lesão em órgão-alvo e de doença cardiovascular estabelecida, e
não somente os níveis de PA (VI DBH, 2010). Também é preciso avaliar os efeitos
35
adversos, contraindicação e custo do medicamento (LINJER et al., 2005), uma vez
que o usuário pode abandonar o tratamento por diversos motivos, como, por
exemplo, problemas financeiros ou falta de informação sobre a importância da
continuidade do mesmo (BRASIL, 2006b).
Nesse contexto, estudos de custo-efetividade se revelam importantes
ferramentas para auxiliar na escolha terapêutica, pois muitas vezes a eficácia de
novos tratamentos descrita em ensaios clínicos pode não ser superior à dos
tratamentos já empregados e ter um custo mais elevado. Isto é o que aponta o
estudo de custo-efetividade sobre clortalidona, anlodipino e lisinopril como drogas de
primeira escolha para o tratamento da hipertensão realizado por Heindenreinch e
colaboradores (2008), ao demonstrar que, se 10% dos 30 milhões de hipertensos
dos Estados Unidos tivessem sido tratados inicialmente com clortalidona, ao invés
de anlodipino e lisinopril, como recomendam alguns ensaios clínicos, teriam sido
economizados 6,4 bilhões de dólares nos seis primeiros meses, sem causar prejuízo
na efetividade do tratamento.
Pesquisadores brasileiros também defendem o uso dos diuréticos,
particularmente a clortalidona, que, segundo eles, são tão eficazes quanto os novos
agentes anti-hipertensivos. Além de bem tolerados, apresentam baixo custo, e seu
principal efeito adverso, a hipocalemia, pode ser facilmente contornado com a
associação de diuréticos poupadores de potássio, como amilorida. Apesar disso,
observa-se baixa prescrição dos diuréticos, em relação aos bloqueadores dos
receptores de angiotensina (FUCHS et al., 2011).
2.1.8.1 Esquemas Terapêuticos
A abordagem terapêutica da HAS deve ser alvo de constantes reavaliações, a
fim de se garantir o alcance das metas preconizadas. Para o controle farmacológico
da hipertensão são consideradas a monoterapia ou a terapia combinada.
36
Geralmente, a monoterapia é indicada como terapia inicial para hipertensos
no estágio 1 e com risco cardiovascular baixo ou moderado. Porém, se a redução da
pressão arterial para valores menores que 140/90 mmHg não for atingida, mesmo
com reajuste da dose, a associação de medicamentos deve ser considerada (VI
DBH, 2010).
Ensaios clínicos demonstraram que os diuréticos possuem efeito protetor
semelhante às demais classes de anti-hipertensivos com relação às doenças
cardiovasculares, além de apresentarem boa tolerabilidade. Por isso, o sétimo
relatório do JNC (2004) recomenda a terapia inicial com diuréticos tiazídicos para
todos os hipertensos, seja em monoterapia ou em combinação com outras classes
de anti-hipertensivos (bloqueadores dos receptores de angiotensina, inibidores da
enzima conversora de angiotensina, inibidores dos canais de cálcio) que também
possuem eficácia clínica comprovada por ensaios clínicos.
A terapia anti-hipertensiva combinada é indicada em aproximadamente 2/3
dos casos, pois, na maioria das vezes, a monoterapia não é suficiente para reduzir a
PA aos níveis desejados (VI DBH, 2010). Deste modo, a adição de uma segunda
droga, de classe diferente, deveria ser iniciada (ESTADOS UNIDOS, 2004).
Geralmente, a maioria dos usuários hipertensos, especialmente os de alto risco,
diabéticos ou com doença renal, necessitam de terapia anti-hipertensiva combinada
com pelo menos dois fármacos diferentes, para alcançar a meta de níveis
pressóricos desejada (FOGARI et al., 2011).
No caso dos usuários nos estágios 2 e 3, a terapia inicial poderá ser feita com
duas drogas anti-hipertensivas, seja em prescrições separadas ou em combinações
de dose fixa, pois a terapia combinada aumenta a probabilidade de se alcançarem
as metas mais rapidamente, ao provocar maiores reduções na PA em doses
menores, diminuir os efeitos adversos e proporcionar maior adesão ao tratamento
(LAW et al., 2003; SICA, 2002).
Apesar de não existir uma combinação ótima de anti-hipertensivos, as
diretrizes norte-americanas para hipertensão recomendam a inclusão de diuréticos
tiazídicos (ESTADOS UNIDOS, 2004). Em alguns casos, quando existem outras
comorbidades, algumas classes de anti-hipertensivos são indicadas, com base em
37
dados científicos sobre sua eficácia em termos de redução da morbimortalidade para
determinado grupo de usuários. Por exemplo, para usuários com doença renal
crônica recomenda-se o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina
(IECA) e antagonistas da aldosterona (VI DBH, 2010).
Um estudo que avaliou os principais ensaios clínicos envolvendo o efeito da
terapia medicamentosa em usuários hipertensos de alto risco cardiovascular global
demonstrou que os IECA, ou antagonistas dos receptores de angiotensina,
associados ou não a bloqueadores dos canais de cálcio, são boas alternativas de
tratamento, capazes de reduzir eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio,
acidente vascular cerebral e mortes por doenças cardiovasculares (TSAI, 2011).
No Brasil, como medicação padrão para o tratamento da hipertensão arterial o
Ministério da Saúde adotou captopril 25mg, hidroclorotiazida 25mg e propanolol
40mg, medicamentos considerados essenciais pela OMS e com eficácia e
segurança comprovadas cientificamente. Esses medicamentos são disponibilizados
em toda a rede pública de saúde (BRASIL, 2011).
2.1.9 Definição de metas
As metas de PA preconizadas pelas VI DBH (2010) estão demonstradas na
Figura 4:
38
Categoria Considerar
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco
cardiovascular baixo e médio 140/90mmHg
Hipertensos e comportamento limítrofe
com risco cardiovascular alto e muito
alto, ou com 3 ou mais fatores de risco,
DM, SM ou LOA 130/80mmHg
Hipertensos com insuficiência renal com
proteinúria >1,0 g/l
DM- Diabetes melito;SM-Síndrome metabólica; LOA- lesões em órgão alvo
Figura 4: Quadro das metas de PA de acordo com as características individuais
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010.
De acordo com Hansson e colaboradores (1998), a redução da PA para
valores menores que 140/90 mmHg está associada com a redução de eventos
cardiovasculares. Estudos demonstram que uma redução de 4 mmHg, em um ano, é
capaz de reduzir em 35% a 42% a incidência de AVE (BRASIL, 2001).
Em usuários hipertensos com alto e muito alto risco cardiovascular, ou com
três ou mais fatores de risco, em diabéticos ou naqueles com doença renal, a meta a
ser alcançada é de PA menor do que 130/80 mmHg, segundo a Associação
Americana de Diabetes (2010). Portanto, para o grupo com o qual se trabalhou
neste estudo, a meta a ser alcançada é de níveis pressóricos menores ou iguais a
130/80 mmHg.
2.2 CUSTOS DA HIPERTENSÃO
A HAS descontrolada provoca significativo ônus social e econômico ao setor
saúde, refletindo sobre a seguridade social e sobre a população (LESSA, 2006).
Esse impacto está ligado à sua alta prevalência, necessidade de tratamento
contínuo (AMBROSIONI, 2001) e suas complicações.
39
A HAS é considerada uma doença cara de se tratar (BERNARD; TOWNSEN;
SYLVESTRI, 1998). É também uma das razões mais comuns de visitas médicas,
representando cerca de 20% a 40% de todas as consultas médicas (AMBROSIONI,
2001). Nos Estados Unidos, em 2003, foi estimado um gasto de 37,2 bilhões de
dólares com o tratamento da HAS e suas complicações, dos quais 47,8% foram
destinados aos medicamentos (ELLIOT, 2003).
Existem poucos estudos publicados sobre o custo da hipertensão (ESPOSTI,
2001). Segundo Perman e colaboradores (2011), a maioria das avaliações
econômicas relacionadas à hipertensão trata da comparação entre dois tratamentos
farmacológicos. Todavia, por considerarem apenas o aspecto farmacológico do
tratamento, esses tipos de avaliações oferecem pequena direção aos tomadores de
decisão com relação à escolha de qual serviço de saúde fornecer à população.
Estes últimos autores compararam dois tipos de programas de
acompanhamento de hipertensos. O primeiro, designado “assistência usual”, que
consiste no acompanhamento por médicos da Atenção Primária, realizado por meio
de consultas programadas ou não programadas, tratamento farmacológico e
consultas com especialistas quando referenciados pela Atenção Primária. O
segundo, denominado “Programa de Hipertensão”, é baseado no acompanhamento
multidisciplinar da hipertensão desenvolvido para usuários idosos (≥ 65 anos) em um
hospital na Argentina, que, além dos cuidados citados acima, realiza outros serviços,
como contato pessoal e por telefone com os usuários, dieta e atividade física,
educação continuada para estimular o autocuidado e prontuário eletrônico. De
acordo com os autores, o programa multidisciplinar foi a alternativa mais efetiva a
um custo incremental relativamente pequeno (RCEI=1,124 dólares internacionais
/anos de vida ganhos).
Esposti e colaboradores (2001), a fim de avaliar a carga econômica da
hipertensão, fizeram um estudo de custo da doença com base em dados
observacionais, sob a perspectiva do Sistema Nacional de Saúde Italiano. Os custos
do acompanhamento de mil usuários hipertensos com idade entre 20 e 89 anos por
general practitioners (GPs) em Ravena, Itália, foram estimados ao longo de 1 ano.
Foram considerados os custos dos medicamentos anti-hipertensivos, exames
40
laboratoriais, eletrocardiogramas, consultas médicas programadas, consultas com
especialistas, consultas em hospitais sem internação e hospitalizações por eventos
cardiovasculares. Dentre os itens citados, os medicamentos representaram o custo
mais relevante (42,7%), seguidos das admissões hospitalares (28,4%), consultas
com os GPs (15,1%) e, por último, os exames (10,6%). O custo médio total em
usuários sem tratamento prévio foi significativamente menor que em usuários em
tratamento, 457.512 e 725.573 liras italianas, respectivamente. O custo médio total
também foi maior em usuários acima de 65 anos de idade, quando comparados aos
usuários mais jovens.
No Brasil, o custo direto anual estimado do tratamento da HAS para o sistema
público de saúde, em 2005, foi de aproximadamente 398 milhões de dólares, o que
equivale a 1,11% do custo total de saúde e 0,08% do PIB brasileiro no mesmo ano
(DIB, RIERA, FERRAZ, 2010).
A maior parte do custo direto associado à hipertensão se refere aos
medicamentos (COSTA et al., 2002; ESPOSTI et al., 2001). Alguns autores
destacam que a baixa adesão ao tratamento anti-hipertensivo está diretamente
relacionada ao aumento dos custos de atenção à saúde (MULLINS et al., 2002), e
apontam que a redução do custo do tratamento farmacológico anti-hipertensivo
poderia ser obtida com a inclusão de medicamentos genéricos e com a utilização
dos medicamentos mais caros, tais como os inibidores da enzima conversora de
angiotensina, somente em usuários de alto risco (MOREIRA et al., 2009).
Nesse contexto, torna-se evidente a importância dos estudos
farmacoeconômicos, ainda bastante raros no Brasil (AREDA; BONIZIO; FREITAS,
2011), especialmente porque as análises econômicas das diferentes terapias anti-
hipertensivas, além de escassas e desatualizadas, em sua grande parte foram
produzidas em outros países, que, pelas características dos seus sistemas de
saúde, dificultam a generalização dos resultados (POLANCZYK, 2002).
Todavia, alguns estudos brasileiros relevantes consideraram o custo e a
efetividade das medicações anti-hipertensivas. Entre 1999 e 2000 foi realizado em
Pelotas (RS) um estudo de base populacional, cujo principal objetivo foi descrever o
custo da assistência à saúde a usuários hipertensos ambulatoriais, comparando-o
41
com o custo do tratamento do diabetes mellitus e da bronquite crônica, e avaliar o
custo-efetividade de diferentes classes de drogas anti-hipertensivas. O custo do
tratamento anti-hipertensivo, apurado via questionário aplicado a 259 pessoas
hipertensas, foi calculado somando-se o preço dos medicamentos, seguro de saúde,
consulta médica, exames laboratoriais, raios X, transporte e alimentação. O custo
médio mensal da assistência à hipertensão, diabetes e bronquite foi semelhante. Os
medicamentos representaram a maior parcela dos custos diretos do tratamento da
hipertensão e diabetes, sendo os betabloqueadores e diuréticos os medicamentos
que tiveram melhor razão custo-efetividade, quando comparados aos inibidores da
enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos canais de cálcio. Porém,
somente 55% dos usuários que fizeram uso de diuréticos mantiveram sua pressão
sobre controle (<160/95 mmHg) (COSTA et al., 2002).
Outro estudo de base populacional, realizado em adultos acima de 40 anos
no período de 2004 a 2005, em São José do Rio Preto (SP), objetivou avaliar o nível
de consciência e controle da doença e razão de custo-efetividade das principais
classes farmacológicas de anti-hipertensivos utilizadas. Os custos do tratamento
anti-hipertensivo foram estimados com base nos medicamentos utilizados e suas
respectivas posologias. A efetividade foi avaliada por meio da porcentagem de
usuários controlados (<140/90 mmHg). As três principais classes de medicamentos
utilizados foram IECA (43,3%), diuréticos (26,1%) e betabloqueadores (20%), e o
maior controle foi obtido através de betabloqueadores. Porém, em monoterapia, os
diuréticos apresentaram a melhor razão de custo-efetividade (MOREIRA et al.,
2009).
Um estudo realizado por Tsuji (2007), em São Paulo, buscou analisar o efeito
do tratamento “tradicional” e do tratamento “atual” no controle da PA. Os usuários
foram divididos em 2 grupos, de acordo com o seguinte esquema terapêutico:
associação de hidroclorotiazida e atenolol (tradicional) e a associação de losartan e
anlodipino (atual). Além disso, os usuários foram classificados como hipertensos
estágios 1 e 2 (HT 1-2), isto é, aqueles sem comorbidades e com 140 ≤ PAS <
180mmHg e 90 < PAD < 110mmHg, e hipertensos estágio 3 (HT 3), isto é, com
comorbidades e PA ≥ 180/110mmHg. Os custos incluídos nessa pesquisa foram
42
somente os custos diretos relacionados ao consumo de medicamento anti-
hipertensivo, ao tratamento de efeitos adversos e a visitas médicas não
programadas. Não foram quantificadas visitas médicas programadas, nem exames
laboratoriais e complementares, por terem sido semelhantes nos dois grupos. A
efetividade do tratamento foi avaliada por meio da redução da PAS e PAD por
usuário em mmHg, embora a própria autora tenha reconhecido que outros
desfechos, como redução dos eventos cardiovasculares, seriam uma melhor medida
de efetividade. O estudo encontrou melhor razão custo-efetividade com o tratamento
tradicional iniciado com diurético e betabloqueador, do que com o atual, iniciado com
bloqueadores dos canais de cálcio e inibidor do receptor de angiotensina II, nos
hipertensos HT 1-2. Já nos hipertensos HT 3, não houve diferença da razão de
custo-efetividade entre os tratamentos.
O impacto econômico da hipertensão sobre o SUS é ainda maior quando a
consideramos um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento das
doenças cardiovasculares (DCV) e cerebrovasculares, que são responsáveis por alta
frequência de internações com elevados custos médicos e socioeconômicos. Por
exemplo, em 2010, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 1.128.101
internações de pessoas acima de 20 anos, resultando em um gasto de mais de dois
bilhões de reais para o sistema público de saúde brasileiro (DATASUS, 2013)
Pesquisadores brasileiros estimaram o custo anual da doença cardiovascular
grave no país em pelo menos R$ 30,8 bilhões, dois quais 36,4% foram destinados à
saúde, 8,4% ao seguro social e reembolso por empregadores e 55,2% relacionados
à perda de produtividade. Para usuários acima de 35 anos de idade, os custos
diretos em saúde representaram 8% do gasto total do país em saúde e 0,52% do
Produto Interno Bruto (PIB) em 2004. Os autores concluem que, embora a
prevalência de doenças cardiovasculares graves (5%) seja relativamente baixa, os
custos anuais totais por essa doença são bastante elevados e com tendência ao
crescimento, em virtude do aumento de casos de doenças cardiovasculares graves e
suas complicações decorrentes do processo de envelhecimento populacional
(AZAMBUJA et al., 2008).
43
Os custos diretos hospitalares da hipertensão foram estimados em um estudo
bastante antigo realizado por Souza e Silva e colaboradores (1986) no Hospital
Universitário do Rio de Janeiro. O custo direto total por usuário foi de 102.48 dólares,
gastos da seguinte forma: 32,6% com consultas ambulatoriais, 29,2% com
internações, 25,7% com medicamentos, 10,2% com exames complementares e
2,3% com atendimentos de emergência. O estudo ainda demonstrou que apenas
32,9% dos usuários tiveram a PAD reduzida (< 90 mmHg) na última consulta. De
acordo com os autores, a redução dos custos hospitalares com a HAS poderia ser
proporcionada por uma Atenção Primária mais efetiva, evitando complicações e
internações.
2.3 ECONOMIA DA SAÚDE
O grande conflito entre a ética econômica e a ética individualista da saúde,
onde salvar uma vida não tem preço, é uma questão antiga e sem muitas soluções
(DEL NERO, 1995). Porém, considerando-se o crescente aumento dos custos das
tecnologias de saúde e a escassez de recursos orçamentários, é essencial trazer
para saúde os princípios da economia, a fim de se definir com maior racionalidade a
priorização da aplicação destes recursos. Afinal, Economia é a “ciência da
escassez”, e sua prática no campo da saúde objetiva obter o “máximo valor para o
dinheiro”, garantindo, além da efetividade clínica, o custo-efetividade do
fornecimento da assistência em saúde (HAYCOX, 2009).
A avaliação econômica de tecnologias e programas de saúde tem aumentado
significativamente nas últimas décadas em vários países (HERRERA; BALBÍN,
2001).
Diante da importância dessas análises na área da saúde, e visando orientar a
formulação de políticas públicas, foram criadas instituições que formulam diretrizes
para a execução de análises econômicas, para que seus resultados sejam
criteriosos e confiáveis (VANNI et al., 2009). No contexto internacional destaca-se a
44
Austrália, que, em 1992, foi um dos primeiros países a exigir estudos econômicos
para avaliar a inclusão de novos medicamentos à lista de produtos oferecidos
gratuitamente à população (BRASIL, 2008). Na Inglaterra e País de Gales, é o
National Institute for Clinical Excellence (NICE), fundado em 1999, o responsável por
avaliar os benefícios clínicos e econômicos das tecnologias novas e existentes, além
de formular as recomendações e orientações sobre as tecnologias de assistência à
saúde (BRASIL, 2008; RASCATI, 2010). No Canadá, cabe à agência Canadian
Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) formular as diretrizes para as
avaliações econômicas em saúde (VANNI et al., 2009).
No Brasil, compete ao Departamento de Economia da Saúde, da Secretaria
de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), do Ministério da Saúde,
institucionalizar e fortalecer a economia da saúde no âmbito do SUS, bem como
monitorar os gastos em ações e serviços públicos em saúde, além de realizar
estudos econômicos que avaliem a incorporação de novas tecnologias,
proporcionando aumento da eficiência no uso dos recursos públicos e garantia de
equidade na sua distribuição (BRAIL, 2009b).
A economia da saúde brasileira ainda é uma especialidade recente (TSUJI,
2007). Em 2003, foi instituída a Lei nº 10.742/2003, que exige que os medicamentos,
insumos e correlatos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) apresentem informações financeiras relativas ao preço do produto, tais
como o valor com que é comercializado em outros países, o preço que será
praticado no Brasil, o custo do tratamento por usuário, o número de usuários
potenciais, os gastos a serem destinados à publicidade e propaganda, a relação e o
preço dos produtos substitutos no mercado (BRASIL, 2003), mas, na prática, o
cumprimento dessa lei ainda é bastante incipiente (BRASIL, 2008).
A integração e cooperação internacional entre as instituições de Avaliação de
Tecnologias em Saúde (ATS) são feitas pela International Network of Agencies for
Health Technology Assessment (INAHTA), da qual o Brasil é membro (VANNI et al.,
2009). A busca pela padronização e redução das discrepâncias entre os estudos
econômicos resultou na criação, em 1994, de um painel composto de especialistas
da área de Economia da Saúde (Panel on Cost-Effectiveness in Health and
45
Medicine), para formular um guia com as recomendações para a realização de
estudos de custo-efetividade em saúde (GOLD et al., 1996).
A ATS é uma área multidisciplinar de estudos, baseada em critérios de
efetividade, custo, risco ou impacto do seu uso, segurança e, inclusive, critérios
éticos, que fornece subsídios para o processo de tomada de decisão no que se
refere ao impacto da inclusão de uma nova tecnologia ou mudança na tecnologia já
em uso e avaliação de sua necessidade (BRASIL, 2008; BRASIL, 2009b).
No âmbito da saúde, é comum nos depararmos com mais de uma alternativa
possível para tratar uma doença ou condição, e a escolha da melhor alternativa nem
sempre é óbvia. É nesse contexto que se destacam as avaliações econômicas de
saúde como auxiliares no processo de tomada de decisão.
2.3.1 Avaliações Econômicas
Genericamente, avaliação econômica pode ser designada como um conjunto
de técnicas aplicadas para identificar, medir e valorar custos e resultados das
intervenções de saúde (LOURENÇO; SILVA, 2008). Também é definida como a
análise comparativa de alternativas segundo os custos e consequências
(DRUMMOND et al., 2005). Portanto, os elementos considerados nessas análises
são os custos e desfechos, impactos ou consequências das intervenções em saúde.
As avaliações econômicas estão diretamente ligadas ao processo de
planejamento, não podendo, portanto, ser uma atividade isolada. Neste sentido, são
instrumentos que permitem verificar se as metas e objetivos pré-estabelecidos no
planejamento foram atingidos (CASTRO, 2002).
O emprego dos princípios da economia aos estudos de medicamentos recebe
o nome de farmacoeconomia (GUIMARÃES, 2007), e constrói um elo entre as
necessidades da população e os recursos disponíveis (HERRERA, BALBÍN, 2001).
A farmacoeconomia surgiu nos países desenvolvidos no período pós-guerra,
por volta da década de 1980, com o objetivo de melhorar a eficiência dos gastos dos
46
sistemas de saúde (DRUMMOND et al., 1997 apud SECOLI, et al., 2005). De acordo
com Rascati (2010), as análises farmacoeconômicas descrevem e analisam os
custos da terapia farmacológica para o sistema de saúde e para a sociedade.
Graficamente podem ser demonstradas pela seguinte equação (Figura 5):
Custos Rx Desfechos
Figura 5: Equação farmacoeconômica básica
Fonte: RASCATI, 2010
À esquerda estão representados os custos utilizados para se obter o produto
ou serviço farmacêutico; no centro (Rx), o produto ou serviço que está sendo
avaliado e, à direita, estão representados os desfechos associados ao seu uso.
A análise somente do lado esquerdo da equação representa uma análise de
custos, e, se apenas o lado direito da equação for avaliado, trata-se de um estudo
clínico ou de desfecho, e não uma análise farmacoeconômica, pois para tal os dois
lados da equação precisam ser avaliados e comparados (RASCATI, 2010).
Desta forma, podem-se citar quatro tipos de análises econômicas (ou
farmacoeconômicas) completas: minimização de custos, custo-benefício, custo-
efetividade e custo-utilidade, que diferem entre si em relação à forma de
mensuração dos desfechos (CASTRO, 2002; RASCATI, 2010. Como análises
incompletas, destacam-se as de custo do tipo “custo da doença” e “comparação de
custos” (MORAES et al, 2006).
2.3.1.1 Análise de custo
Quando a comparação entre duas alternativas não é realizada, mas os custos
e as consequências são avaliados, estamos diante de uma descrição de custos e
resultados. Por outro lado, quando é feita a comparação entre as alternativas, mas
somente os custos são analisados, chamamos de análise de custo (CASTRO, 2002).
47
É uma etapa comum a todas as formas de avaliações econômicas (DRUMMOND et
al., 2005).
Na farmacoeconomia, esse tipo de análise envolve apenas a identificação dos
custos diretos relacionados à aquisição de medicamentos ou terapia (AMBROSIONI,
2001), não sendo, portanto, considerada uma análise econômica completa
(LOURENÇO; SILVA, 2008). Permite uma análise preliminar do problema, além de
complementar as análises econômicas completas (INFARMED, 1998).
Quando a análise de custo é do tipo “custo da doença”, todos os recursos
utilizados na intervenção proposta para determinada doença são estimados e
quantificados, em termos monetários, em um dado período de tempo, tornando
possível o conhecimento do padrão de consumo destes recursos (MORAES et al.,
2006). São importantes não só para fornecer informações necessárias à tomada de
decisão em termos de priorização dos recursos, mas também para verificar o
impacto da implantação de ações e programas de saúde (BALBINOTTO NETO;
SILVA, 2008).
2.3.1.2 Análise de custo-minimização
Trata-se da forma mais simples de avaliação econômica em saúde (SECOLI,
2005; GUIMARÃES, 2007), em que somente os custos são comparados, pois se
pressupõe que os desfechos das alternativas comparáveis sejam iguais
(GUIMARÃES, 2007; VANNI et al., 2009; RASCATI, 2010). Por este motivo, a
aplicação desse tipo de análise também é limitada (RASCATI, 2010) e rara (VANNI
et al., 2009), em que pese sua importância na comparação entre doses e vias de
administração diferentes para medicamentos genéricos, pois, nesse caso, os efeitos
são semelhantes, podendo-se optar pelo de menor custo (GUIMARÃES, 2007).
Possibilita valorar e comparar os recursos utilizados em duas intervenções
propostas para determinada doença ou condição (MORAES et al., 2006).
48
Para alguns autores esta também é uma análise parcial, conhecida como
análise de custos, e não uma análise farmacoeconômica completa (RASCATI,
2010).
2.3.1.3 Análise de custo-efetividade
Na análise de custo-efetividade (ACE) os custos são medidos em termos
monetários, e os desfechos em unidades naturais, como curas, vidas salvas,
redução da pressão sanguínea. Neste caso, o principal objetivo é avaliar o impacto
de diferentes alternativas, buscando-se identificar a opção que traz melhores
benefícios ao menor custo possível (SECOLI, 2010).
É o tipo de análise farmacoeconômica mais encontrada na literatura
farmacêutica (HAYCOX, 2009; VANNI et al., 2009; RASCATI, 2010), e a preferida
pelos profissionais de saúde, por ser considerada a mais ética (GUIMARÃES et al.,
2007) e por utilizar-se de medidas de desfechos que esses profissionais dominam
melhor, por fazerem parte de sua prática profissional (SECOLI et al., 2010).
Os resultados da análise de custo-efetividade são expressos por uma razão,
onde o numerador é o custo e o denominador é a efetividade, ou seja, indicam o
custo por unidade clínica de sucesso (SECOLI, 2010).
A principal limitação deste tipo de análise é que os desfechos das alternativas
comparadas são medidos pelas mesmas unidades clínicas, não sendo possível,
portanto, comparar produtos farmacêuticos utilizados para diferentes doenças
(RASCATI, 2010). Outra desvantagem, apontada por Guimarães e colaboradores
(2007), é seu “aspecto pontual”, que considera apenas o desfecho final sem avaliar
seu impacto sobre a qualidade de vida.
49
2.3.1.4 Análise de custo-utilidade
A análise de custo-utilidade (ACU) é similar à ACE. Alguns autores a
consideram como um subconjunto especial da análise de custo-efetividade
(RASCATI, 2010; SECOLI et al., 2005). A diferença está na forma de se medirem os
desfechos, que, nesse caso, são mensurados em termos de qualidade de vida,
geralmente anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ, no inglês QALYs –
quality-adjusted life years).
AVAQ é uma unidade bidimensional do bem-estar, que ajusta os anos de vida
de acordo com a utilidade considerada para determinada condição de saúde
(BRASIL, 2009 b). As utilidades podem ser determinadas pelo uso de métodos como
a escala de avaliação (EA), standard gamble (SG) e permuta com o tempo (time
tradeoff). Baseiam-se em uma escala de 0 a 1, pela qual o usuário poderá se
classificar diante de uma ou múltiplas condições de saúde ou estados da doença. De
acordo com essa escala, 0 significa morte e 1 significa saúde perfeita. Após
definidas as utilidades, elas são multiplicadas pela sobrevida permitida por cada
opção de tratamento em comparação (RASCATI, 2010).
É considerada o tipo de análise mais complexo, pois envolve o ponto de vista
do usuário em relação à sua satisfação considerando-se a intervenção adotada, o
que pode ser medido, conforme descrito acima, por meio da utilidade (índice
combina mortalidade e qualidade de vida) (SECOLI et al., 2005).
O resultado da ACU é apresentado pela razão entre custo e anos de vida
ajustados pela qualidade (SECOLI et al., 2005).
Embora a medida da qualidade de vida seja uma vantagem dessa análise,
visto que favorece a comparação de diferentes tipos de desfechos de interesse, a
utilidade não é considerada uma medida precisa, como é o caso das unidades
naturais de saúde, como redução da PA ou dos níveis de colesterol, dentre outras
(RASCATI, 2010). No entanto, possui grande importância no caso das doenças
crônicas, cujo tratamento contínuo e prolongado interfere diretamente no cotidiano
dos usuários.
50
2.3.1.5 Análise de custo-benefício
A análise de custo-benefício (ACB) foi muito utilizada no setor público para
avaliar a viabilidade de projetos sociais, comparando-os em termos monetários
(UGÁ, 1995). Neste tipo de análise, um valor monetário é atribuído aos benefícios de
saúde ganhos (AMBROSIONI, 2001), e, portanto, os custos e os desfechos são
medidos em unidades monetárias (GUIMARÃES et al., 2007; HAYCOX, 2009,
RASCATI, 2010).
Seu objetivo é avaliar se uma opção é ou não vantajosa em termos
econômicos, de forma a determinar qual programa ou intervenção possui maior
benefício em termos sociais. Permite também estimar a relação entre os custos
associados ao tratamento e o benefício financeiro gerado por ele (AREDA; BONIZIO;
FREITAS, 2011).
A vantagem da ACB é possibilitar a comparação entre os resultados das
análises de uma série de programas, em diferentes áreas da assistência à saúde ou
até mesmo em outras áreas (HAYCOX, 2009). No entanto, essa análise pode
ignorar importantes benefícios, cujos valores em termos monetários são de difícil
mensuração, como, por exemplo, sofrimento, morte e ansiedade (HAYCOX, 2009).
Os resultados são expressos na forma de benefícios líquidos, que são os
benefícios da intervenção menos o seu custo (BRASIL, 2008).
2.3.2 Representação de Comparação de Custo- Efetividade
A representação da comparação de alternativas terapêuticas pode ser
graficamente representada por um plano de custo-efetividade (VANNI et al., 2009;
RASCATI, 2010) ou por uma matriz de custo-efetividade (RASCATI, 2010).
51
No plano de custo-efetividade, o ponto de cruzamento dos eixos x
(efetividade) e y (custo) equivale ao ponto de origem dos custos e da efetividade
para fator-padrão de comparação, conforme mostra a Figura 6:
Figura 6: Plano de custo-efetividade
Fonte: RASCATI, 2010
Se a alternativa for mais cara e mais efetiva que o fator padrão, esse ponto
cairá no quadrante I, e a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) deverá ser
calculada para analisar o aumento dos custos em relação ao aumento dos
benefícios. Esta é uma situação de escolha conflitante (trade-off), e deverá ser
analisada. Se uma alternativa for mais barata e mais efetiva, o ponto cairá no
quadrante II, e a alternativa será considerada dominante em comparação com o fator
padrão. Se a alternativa for mais barata e menos efetiva, o ponto cairá no quadrante
III, e novamente se deverá avaliar se a economia de custos justifica uma perda de
efetividade (trade-off). Por último, se a alternativa for mais cara e menos efetiva, o
ponto cairá no quadrante IV, e essa alternativa será considerada dominada pelo
fator padrão (RASCATI, 2010).
A escolha da nova intervenção está ligada ao valor que a sociedade se dispõe
a pagar por um ganho adicional de saúde (threshold) (DRUMMOND et al., 2005).
52
Alguns países definiram limiares de custo-efetividade ou custo-utilidade que se
baseiam no custo de um ano de vida extra, ou um ano de vida ajustado por
qualidade de vida, a ser alcançado por uma intervenção de saúde. Os valores
encontrados nas ACE e ACU seriam, então, comparados com esses limiares, de
modo que, acima destes, a alternativa seria economicamente atrativa (GUIMARÃES
et al., 2007). No Brasil, ainda não existe um valor limite recomendado.
Outra forma de apresentação dos resultados é através do cálculo da RCEI
(Figura 7), que equivale à razão entre a diferença dos custos e a diferença entre os
desfechos, conforme equação 1 (RASCATI, 2010). A RCEI expressa o custo por
uma unidade de efetividade utilizada, podendo ser utilizada em análises de custo-
efetividade e nas de custo-utilidade (VANNI et al., 2009).
Fonte: VANNI et al., 2009
2.3.3 Categorização dos custos
Entende-se por “custos” o valor de todos os insumos ou recursos utilizados na
produção e distribuição de bens ou serviços, que, após o uso, não mais estarão
disponíveis para ser utilizados em outros bens ou serviços (oportunidades)
(RASCATI, 2010). Nesse sentido, o custo “efetivo” de um recurso não é
propriamente o dinheiro aplicado, mas sim seu “custo de oportunidade”, e equivale
ao valor do benefício que poderia ter sido alcançado pela alternativa abdicada
(DRUMMOND et al., 2005). Lourenço e Silva (2008) complementam dizendo que
custos não se restringem à medida monetária dos bens consumidos, ou
simplesmente à análise das despesas, mas sim aos sacrifícios financeiros que
decorrem do consumo de um recurso por um determinado serviço ou procedimento.
Figura 7: Equação da razão de custo-efetividade incremental
53
Resumindo, os custos poderiam ser estimados a partir do que poderia ser ganho no
seu melhor uso alternativo.
Os custos são usualmente classificados em quatro categorias: custos diretos
médicos, custos diretos não médicos, custos indiretos e custo intangíveis (Figura 8)
(LOURENÇO; SILVA, 2008; RASCATI, 2010).
Figura 8: Tipos de custos em uma avaliação econômica
Fonte: LOURENÇO; SILVA, 2008
Os custos diretos médicos estão relacionados aos recursos médicos
utilizados diretamente para o cuidado em saúde. São, portanto, custos relacionados
a medicamentos, exames diagnósticos, atendimentos clínicos, atendimentos por
farmacêuticos, serviços de enfermagem, serviço de emergência e hospitalizações
(RASCATI, 2010). São custos relativamente fáceis de ser mensurados.
Os custos diretos ainda podem ser subdivididos em fixos e variáveis. São
considerados fixos aqueles custos que ocorrem independentemente de o usuário ser
ou não tratado, como, por exemplo, custo de capital, eletricidade e limpeza, dentre
outros. E custos variáveis são aqueles que ocorrem somente quando o serviço é
54
prestado, como, por exemplo, medicamentos, exames, materiais descartáveis, etc.
(LOURENÇO; SILVA, 2008).
Custos com usuários e familiares decorrentes do processo de adoecimento e
tratamento, mas que não envolvem serviços médicos, como alimentação, transporte
e residência temporária (SECOLI et al., 2005), e serviços de cuidados infantis para
filhos dos usuários, são considerados custos diretos não médicos (RASCATI, 2010).
Custos indiretos são oriundos da perda de capacidade produtiva do indivíduo
frente ao processo de adoecimento ou mortalidade precoce (SECOLI et al., 2005,
RASCATI, 2010).
Por último, os custos intangíveis são custos relacionados à dor, sofrimento,
ansiedade, fadiga, provocados pela doença ou pelo seu tratamento. São custos de
difícil mensuração (RASCATI, 2010). Apesar de importantes para o usuário, ainda
são vazios de significado econômico (SECOLI et al., 2005). No entanto, Drummond
e colaboradores (2005) não concordam com o termo custos intangíveis, pois
consideram que não são custos e nem tampouco intangíveis, uma vez que, em
alguns momentos, são possíveis de ser medidos por meio da utilidade ou da
“disposição a pagar”.
2.3.4 Desfechos ou consequências da intervenção
Os desfechos, ou consequências, de uma intervenção podem ser expressos
em unidades clínicas, monetárias ou humanísticas. No tratamento farmacológico,
podem ser utilizados como desfechos: mortalidade, razão de cura, adesão do
usuário e qualidade de vida, como, por exemplo, anos de vida ajustados pela
qualidade (AVAQ) (SECOLI et al., 2005). Como unidades clínicas podemos citar
redução da pressão sanguínea em mmHg, níveis de colesterol, dias livres de
sintomas (DLSs), dentre outros (RASCATI, 2010).
Para avaliações econômicas, os resultados em medidas finalísticas, como
expectativa de vida, vidas salvas, condição funcional e eventos clínicos evitados,
55
dentre outros, são preferíveis às medidas intermediárias, como, por exemplo, o nível
de PA em mmHg, pois, por avaliarem de forma mais abrangente a efetividade da
intervenção, possuem maior consistência para as tomadas de decisão. No entanto,
resultados finalísticos podem levar anos para se tornar evidentes, necessitando de
um estudo com um longo horizonte temporal. Nesses casos, os resultados
intermediários são frequentemente usados, e sua relação com os resultados
finalísticos deve ser posteriormente estimada (BRASIL, 2009).
É importante ressaltar que os significados dos termos eficácia e efetividade
apresentam diferenças significativas, embora algumas vezes sejam utilizados como
sinônimos. Entende-se por eficácia a medida do efeito de uma tecnologia ou
estratégia em condições ideais, como acontece nos ensaios clínicos, enquanto que
a efetividade é a medida desse efeito em um ambiente real, como, por exemplo, na
prática clínica ou em estudos observacionais (BRASIL, 2008; RASCATI, 2010).
Desta forma, em análises econômicas, é mais interessante medir-se a
efetividade, a fim de que os resultados reflitam a realidade da prática clínica. Na
ausência de dados de efetividade obtidos por ensaios clínicos controlados e
randomizados, que retratem a realidade nacional, podem ser utilizados dados de
eficácia obtidos a partir de ensaios clínicos adequados, corrigidos por modelagem,
ou podem-se extrair dados de efetividade de estudos epidemiológicos
observacionais ou até de um painel de especialistas, que é a opção menos robusta
(PORTUGAL, 1998).
2.3.5 Análise de sensibilidade
Considerando-se que toda avaliação econômica de saúde apresenta
incertezas quanto à estimativa da efetividade das intervenções, quanto à progressão
da doença, aos recursos de saúde utilizados e também aos seus custos, a
realização da análise de sensibilidade é uma etapa fundamental (BRASIL, 2009) e
amplamente recomendada especialmente no contexto brasileiro, onde os
56
pesquisadores se deparam com a escassez de bancos de dados que permitam
realizar pesquisas na área da avaliação econômica de saúde, o que os estimula a
assumir pressupostos que aumentam a incerteza dos modelos (BALBINOTTO
NETO; SILVA, 2008).
A análise de sensibilidade realizada com resultados das ACE e ACU é
utilizada para avaliar se mudanças nas variáveis relevantes são capazes de alterar
as conclusões do estudo (SECOLI et al., 2005). Através dessa análise, as razões de
custo-efetividade são recalculadas com base na modificação de uma ou mais
variáveis do estudo, como, por exemplo, o curso natural da doença e custos
relacionados ao tratamento (AREDA; BONÍZIO; FREITAS, 2011). Esse recurso
possibilita avaliar a robustez do estudo frente à alteração de diversos parâmetros do
modelo. É considerado sensível aquele modelo que é instável à mudança dos
valores de alguns parâmetros, alterando, inclusive, as conclusões do estudo
(BRASIL, 2009).
Os três principais tipos de análise de sensibilidade são: univariada,
multivariada e análise de Monte Carlo. Como os próprios nomes sugerem, na
primeira, somente um parâmetro é alterado por vez, e, na segunda, vários
parâmetros são alterados simultaneamente. Quanto à análise de Monte Carlo, todos
os parâmetros são variados ao mesmo tempo, tornando-se um bom indicador para
demonstrar a robustez global do modelo (VANNI et al., 2009).
2.3.6 Perspectiva
O termo econômico “perspectiva” é utilizado para descrever quais custos são
relevantes para um determinado estudo econômico (RASCATI, 2010) e quais
desfechos deveriam ser avaliados (SECOLI et al., 2010). Equivale ao ponto de vista
de quem tem interesse no estudo (SECOLI et al., 2010). Sendo assim, a perspectiva
do SUS pode ser adotada sob duas óticas. Uma, referindo-se ao SUS como órgão
comprador de serviços de saúde, e a outra como órgão público prestador de
57
serviços de saúde. No primeiro caso, são considerados todos os custos diretos
cobertos pelo sistema público, sendo, portanto, computados os custos relacionados
ao repasse de recursos para a compra de serviços prestados por hospitais e outros
serviços de saúde. Com base nos valores de reembolso pagos pelo SUS são
mensurados os itens e procedimentos descritos nas tabelas de autorização de
internação hospitalar (AIH/SUS), no sistema de informação ambulatorial (SIA/SUS) e
nos procedimentos de alta complexidade (APAC). Por outro lado, quando a
perspectiva adotada é a do SUS como prestador de serviços de saúde, os custos
advêm dos insumos efetivamente utilizados na produção dos serviços ou
procedimentos (BRASIL, 2009).
A perspectiva da sociedade é mais abrangente, pois leva em consideração os
custos para as empresas de plano de saúde, custos para o usuário, custos de outros
setores e custos indiretos relacionados à perda de produtividade. Esta perspectiva
apresenta, assim, o ponto de vista da sociedade como um todo (BRASIL, 2009).
Representa o interesse coletivo, e não o interesse específico de um grupo, sendo a
mais adequada para uma análise econômica. Todavia, a maioria das análises não a
utilizam, devido à dificuldade em se medirem todos os custos mencionados
(RASCATI, 2010).
Nos casos em que o principal interesse é estabelecer os custos gerais entre
duas alternativas terapêuticas onde existam diferenças apenas entre os custos
diretos médicos, seria desnecessário avaliar os demais custos. Nesses casos, o uso
de outras perspectivas poderia ser mais conveniente, como, por exemplo, a
perspectiva do pagador, onde os custos diretos médicos e os desfechos associados
à recuperação do usuário são medidos (SECOLI et al., 2010).
Para que estudos de custo-efetividade sejam comparáveis, a mesma
perspectiva deverá ser adotada (BRASIL, 2009).
58
2.3.7 Padronização de custos
A padronização dos custos é necessária sempre que eles sejam estimados
com base em informações fornecidas há mais de um ano antes do estudo
(RASCATI, 2010). Os dados coletados retrospectivamente deverão ser ajustados em
determinado ponto do tempo. Isso pode ser feito, por exemplo, pela multiplicação de
todos os custos do ano pela taxa de inflação média do mesmo ano, que geralmente
fica em torno de 4% a 5% (RASCATI, 2010). Por outro lado, se os custos são
estimados em anos futuros, a correção deverá ser feita pela taxa de desconto. Desta
forma é possível calcular o valor presente de economias futuras (RASCATI, 2010).
O valor da taxa de desconto a ser adotado na análise é bastante controverso
na literatura, assim como sua aplicação, tanto nos custos quanto nos desfechos e
benefícios (SANCHO, 2008). Recomenda-se a adoção de uma taxa de desconto de
5% para a atualização dos custos e resultados em saúde, que é o valor mais
comumente adotado por países que possuem orientações metodológicas para
estudos econômicos (SILVA, 1998). No Brasil, o Ministério da Saúde também adota
a taxa de 5% ao ano, além de sugerir que sejam realizadas análises de sensibilidade
para diferentes taxas de desconto (0% e 10%), a fim de avaliar se a seleção
arbitrária da taxa reflete nos resultados obtidos (BRASIL, 2009).
2.3.8 Fonte de dados
A estimativa dos custos dos medicamentos distribuídos pelo SUS pode ser
feita através do Banco de Preços da Câmara de Medicamentos/CMED, do Banco de
Preços em Saúde do Ministério da Saúde, do Banco de Preços dos Núcleos
Estaduais do Ministério da Saúde e de outros sistemas de informações relativos a
compras das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Na ausência dessas
informações, pode-se utilizar o BRASÍNDICE como alternativa para se consultar o
preço de medicamentos de venda liberada ao comércio (BRASIL, 2009).
59
3 JUSTIFICATIVA
Como exposto, a hipertensão arterial é uma doença altamente prevalente em
todo o mundo, e está associada a altas taxas de mortalidade por doenças
cardiovasculares, o que demanda um alto custo econômico e social, representando
um grave problema de saúde pública.
Em países em desenvolvimento, incluindo-se o Brasil, avaliações das
tecnologias e, especialmente, avaliações econômicas em saúde ainda são muito
escassas (VIANNA, CAETANO; CAETANO, 2005; SANCHO; VARGENS, 2009).
Igualmente, avaliações econômicas completas de programas de tratamento da
hipertensão são escassas e apresentam limitações metodológicas, como curto
tempo de análise, falta de desfechos “duros”, uso exclusivo de banco de dados
secundários e análise de sensibilidade deficiente (PERMAN et al., 2011).
Estimar os custos médicos diretos do tratamento do hipertenso na Atenção
Secundária e conhecer em qual componente desses custos se gastam mais
recursos contribui para a definição de prioridades, reestruturação da atenção e uma
alocação de recursos mais racional, que permita a continuidade da assistência ao
usuário hipertenso. Isso é especialmente pertinente para Minas Gerais, que adotou
como uma das estratégias de reorientação da atenção ao hipertenso e diabético a
instituição dos Centros Hiperdia, hoje referência nacional, mas que, por ser ainda
recente, não possui estudos sobre o custo e efetividade.
Foi nesse contexto que o presente estudo calculou os custos diretos médicos
e avaliou a efetividade do programa para o tratamento da hipertensão prestado a
usuários de alto e muito alto risco cardiovascular, atendidos pela Atenção
Secundária do Centro Hiperdia de Juiz de Fora, Minas Gerais.
60
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
Estimar os custos médicos diretos e a efetividade do tratamento do usuário
hipertenso de alto e muito alto risco cardiovascular atendido pelo Centro Hiperdia de
Juiz de Fora, Minas Gerais.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Descrever os medicamentos mais frequentemente escolhidos como primeira
terapêutica e as associações medicamentosas mais prevalentes.
- Avaliar a distribuição dos custos e identificar qual o principal componente
dos custos diretos médicos.
- Avaliar a efetividade do tratamento através da redução da pressão arterial
após um ano de acompanhamento no Centro Hiperdia.
61
5 MATERIAL E MÉTODOS
5.1 DESENHO DO ESTUDO
Foi realizado um estudo observacional retrospectivo de análise dos custos e
efetividade do tratamento da hipertensão arterial.
A perspectiva adotada foi a do Sistema Único de Saúde como órgão
comprador de serviços.
5.2 FONTE DE DADOS
Foi utilizado o banco de dados do Centro Hiperdia de Juiz de Fora, localizado
na Fundação Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia (IMEPEN), em
Juiz de Fora Minas Gerais.
O banco de dados em questão era composto por todos os usuários atendidos
no Centro: hipertensos, diabéticos e portadores de doença renal, totalizando 3.686
usuários. Porém, neste estudo, foram considerados apenas os usuários hipertensos
que fizeram acompanhamento no Centro por pelo menos um ano, ou seja, 130
usuários, dos quais 19 foram excluídos por falta de registros fundamentais para este
estudo, como: número de consultas, medicamentos, posologia e exames realizados.
Assim, foram considerados todos os usuários hipertensos que estavam no Centro
por um ano ou mais, totalizando 111 usuários.
Na Figura 9 estão descritas as variáveis consideradas neste estudo:
62
Variáveis utilizadas
Nome Valores da PA na primeira consulta
Prontuário Valores da PA após 1 ano de acompanhamento
Sexo Número de consultas médicas
Cor Número de consultas de enfermagem
Idade Número de consultas com psicólogos
Cidade de Origem Número de consultas com nutricionistas
IMC Número de atendimentos com farmacêutico
Comorbidades Número de atendimentos com assistente social
Data de admissão Medicamentos prescritos
Data da última consulta Quantidade de comprimidos utilizados
Data de cada consulta Exames realizados
Tempo de acompanhamento
Escolaridade Quantidade de exames realizados
Figura 9: Quadro das variáveis utilizadas no estudo
Para valorar as consultas médicas e não médicas e os exames realizados, foi
utilizada a tabela do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos
Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP).
O SIGTAP é uma ferramenta de gestão para a consulta de todos os
procedimentos que podem ser realizados no âmbito ambulatorial e hospitalar e que
compõem a Tabela de Procedimentos do Sistema Único de Saúde, permitindo o
acompanhamento sistemático de cada procedimento (BRASIL, [20—c]).
Já para os medicamentos, os preços unitários foram consultados no Banco de
Preços de materiais adquiridos pelos diversos órgãos da Administração Pública
Estadual (MINAS GERAIS, [20--]), disponível no Portal de Compras de Minas
Gerais, através do qual é possível encontrar informações sobre todos os itens
adquiridos pelo estado, e no Banco de Preços em Saúde (BPS).
63
O BPS é um sistema informatizado, disponível na Internet, que fornece
informações sobre os preços de medicamentos e produtos para a saúde que são
adquiridos por instituições públicas e privadas cadastradas no sistema.
5.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO
O presente estudo foi realizado com usuários hipertensos de alto e muito alto
risco cardiovascular, acima de 18 anos de idade, atendidos no Centro Hiperdia de
Juiz de Fora no período de junho de 2010 até dezembro de 2011.
Foram considerados apenas os custos médicos diretos ambulatoriais, e, por
isso, as hospitalizações ocorridas e seus custos não foram descritos neste estudo.
Não foi utilizado nesta pesquisa nenhum tipo de score de comorbidade. E não
foi possível relatar os eventos cardiovasculares e óbitos ocorridos, por falta de
registros no banco de dados utilizado.
5.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos no estudo todos os usuários acima de 18 anos de idade,
portadores de hipertensão, com alto ou muito alto risco cardiovascular, que estavam
sob acompanhamento no Centro por pelo menos 1 ano.
5.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Usuários menores de 18 anos, gestantes e aqueles com tempo de
acompanhamento inferior a um ano foram excluídos do estudo, assim como aqueles
64
indivíduos que não possuíam registros completos dos itens pesquisados, como
medicamentos e sua posologia, exames e consultas realizadas.
5.6 ANÁLISE DOS CUSTOS
O presente estudo considerou apenas os custos médicos diretos, de acordo
com o conceito utilizado por Rascati (2010), que os considera como valores de bens
e serviços, e de outros recursos consumidos para a provisão de uma intervenção em
saúde. A perspectiva adotada foi a do SUS como comprador de serviços.
O cálculo dos custos de cada indivíduo foram mensurados com base nos
registros de consultas médicas e não médicas, exames laboratoriais, exames
complementares e medicamentos anti-hipertensivos utilizados pelos usuários ao
longo de um ano de acompanhamento no Centro Hiperdia de Juiz de Fora.
5.6.1 Medicamentos
Para mensurar os custos dos medicamentos foram considerados apenas
aqueles classificados como anti-hipertensivos. Para cada usuário foram calculadas
as quantidades diária e anual de cada medicamento, de acordo com a posologia
prescrita pelos médicos do Centro Hiperdia.
No Portal de Compras de Minas Gerais não foi encontrado o preço do
comprimido de cloridrato de diltiazem 120mg, que foi calculado através da
multiplicação do preço do comprimido de cloridrato de diltiazem de 60mg por 2.
Também não estava disponível o preço do nifedipino 20mg retard e do nitrendipino
10mg. Neste caso, consideramos o valor unitário disponível no Banco de Preços em
Saúde (BPS), do Ministério da Saúde.
O medicamento associado hidroclorotiazida 25mg + cloridrato de amilorida
2,5mg foi excluído do estudo por não ter sido encontrado no Portal de Compras e
65
nem no BPS. Vale ressaltar que apenas um usuário utilizou esse medicamento
durante um período do tratamento e que, por não ter custo alto, a exclusão desse
medicamento não prejudicou significativamente a mensuração dos custos dos
medicamentos.
O custo unitário de cada comprimido foi multiplicado pelo total de
comprimidos utilizados pelo usuário em 1 ano, calculando-se assim o custo anual
por usuário.
5.6.2 Consultas médicas e não médicas
Para consulta médica no SIGTAP utilizou-se o código 03.01.01.007-2, que
equivale à consulta médica na atenção especializada, cujo valor pago pelo SUS é de
R$10,00. Para as consultas não médicas, utilizou-se o código 03.01.01.004-8,
referente à consulta com profissionais de nível superior na atenção especializada,
exceto médico, pela qual o SUS paga R$6,30.
Foram consideradas consultas não médicas as consultas com psicólogos,
nutricionistas, farmacêuticos e assistentes sociais, e como consultas médicas
aquelas realizadas com cardiologistas, endocrinologistas e nefrologistas. Além
desses profissionais, o Centro Hiperdia conta com dentistas e educadores físicos
para o tratamento multi e interdisciplinar da hipertensão. Todavia, não foi possível
valorar os custos com os atendimentos realizados por esses profissionais, por falta
de registros.
Não foi possível estimar os custos relativos às atividades educativas
realizadas no Centro Hiperdia, pois não há registros das mesmas no banco de dados
utilizado. Além disso, são realizadas por profissionais diferenciados, de acordo com
uma escala feita pela coordenadora da equipe não médica, e o número de usuários
que participam dessas atividades é bastante variável, prejudicado a mensuração dos
gastos com as mesmas.
66
5.6.3 Exames
Neste estudo foram considerados os exames laboratoriais recomendados
pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, pela Coordenação Estadual de
Hipertensão e Diabetes da Secretaria Estadual de Minas Gerais e aqueles
realizados no Centro Hiperdia para avaliar e acompanhar o usuário hipertenso.
Foram contabilizados e valorados os seguintes exames laboratoriais:
dosagem de potássio e creatinina plasmáticos, glicemia de jejum, colesterol total e
frações, triglicérides, dosagem de ácido úrico, urina de rotina, clearence de
creatinina, microalbuminúria e hemoglobina glicada (VI DBH,2010). A Coordenação
Estadual de Hipertensão e Diabetes de Minas Gerais recomenda, além desses
exames, a dosagem da hemoglobina ou hematócrito, mas como, na prática clínica,
os médicos solicitam o hemograma completo para avaliar esses parâmetros,
contabilizamos este exame ao invés daqueles.
Os exames complementares mensurados também foram os preconizados
pelas VI DBH (2010): eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de tórax, teste
de esforço, ultrassom de carótida e MAPA (monitorização ambulatorial da pressão
arterial), além dos oferecidos no Centro Hiperdia para avaliação do usuário
hipertenso, como Holter e ultrassonografia com Dopller. Além desses exames, a
Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes recomenda a realização de
retinografia para avaliar possíveis lesões na retina dos usuários, que, todavia, ainda
não é realizada pelo Centro Hiperdia de Juiz de Fora, sendo a triagem dessas lesões
feita apenas pelo exame de fundoscopia. Sendo assim, contabilizamos a
fundoscopia, e não a retinografia, embora seja esta última o exame indicado.
Foram contabilizados todos os exames realizados pelo usuário em um ano de
acompanhamento no Centro Hiperdia, obtendo-se, assim, o custo médio anual total
com exames. Também foi calculado o custo médio anual por usuário, dividindo-se o
custo total anual pelo número total de usuários.
67
5.7 MEDIDA DA EFETIVIDADE
A efetividade foi definida como sendo o percentual de usuários que atingiram
a meta do tratamento preconizada pelas VI DBH, isto é, aqueles que atingiram uma
pressão arterial menor ou igual a 130/80 mmHg ao final de um ano. Para tanto, foi
considerada a pressão arterial no momento da admissão ao Centro Hiperdia, que,
posteriormente, foi comparada com a pressão atual, para avaliar a redução da PA
obtida com o tratamento proposto.
A medida da PA foi feita de acordo com as VI DBH, ou seja: na primeira
avaliação as medidas foram realizadas em ambos os braços e, caso houvesse
diferença entre as medidas, o braço que apresentou o maior valor foi utilizado como
referência nas demais medidas. Nas demais consultas foram realizadas pelo menos
três medidas, com intervalo de um minuto entre elas. A PA real foi obtida por meio
da média das duas últimas medidas. A aferição da PA foi feita com o usuário na
posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na
cadeira e relaxado, braço apoiado e na altura do coração, sem roupa, com a palma
da mão voltada para cima e cotovelo levemente fletido (VI DBH, 2010).
5.8 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Para as variáveis cujos registros estavam completos (sexo, idade, presença de
comorbidade, cor da pele, escolaridade), foi realizada análise descritiva, incluindo-se
distribuições de frequência, média e medida de variabilidade. A associação entre a
taxa de controle pressórico e essas variáveis foi analisada pelo teste do Qui-
quadrado de Pearson.
As diferenças entre as médias de custo por características dos usuários foram
avaliadas pelo Teste t de Student. Para as variáveis não dicotômicas utilizou-se
análise de variância simples (Anova).
O nível de significância adotado foi de 5%. As análises estatísticas foram
realizadas com auxílio do software SPSS, versão 14.
68
5.9 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Juiz de Fora, tendo sido aprovado com parecer nº 151.239
(Anexo A).
69
6 RESULTADOS
6.1 PERFIL DA POPULAÇÃO
No presente estudo foram avaliados 111 usuários hipertensos adultos (≥18
anos) de alto e muito alto risco cardiovascular, atendidos no Centro Hiperdia de Juiz
de Fora.
A maioria dos usuários é residente no município de Juiz de Fora (n=97; 87%).
Os demais são oriundos de outras cidades, como: Andrelândia (n=1; 0,9%), Lima
Duarte (n=1; 0,9%), Mar de Espanha (n=3; 2,7%), Matias Barbosa (n=2; 1,8%), Rio
Novo (n=1; 0,9%), Santos Dumont (n=4; 3,6%) e São João Nepomuceno (n=2;
1,8%). Destes, 30 (27,1%) são brancos, 34 (30,6%) negros e 47 (42,3%) pardos. E
60% do sexo feminino (n=67) e 40% do sexo masculino (n=44).
A idade média dos usuários foi de 59 anos (DP=11,7; 27-84 anos), sendo a
faixa etária de 50 a 59 anos a mais prevalente (32,4%) em ambos os sexos,
conforme observado no gráfico abaixo (Figura 10). Observa-se também o
predomínio do sexo feminino em todas as faixas etárias. Na faixa etária de 60-69
anos, a diferença entre homens e mulheres foi mais acentuada, com maior
prevalência de hipertensão entre as mulheres.
70
Figura 10: Gráfico da distribuição dos usuários hipertensos por faixa etária e sexo
A média de IMC nos usuários foi 30,7 Kg/m2 (DP= 6,4; 18,6-51,9), sendo que
grande parcela (31,2%) apresenta sobrepeso e 51,4% são obesos (Tabela 1).
Tabela 1 - Classificação e distribuição dos usuários de acordo com IMC, segundo a OMS (2000)
Segundo a distribuição por escolaridade (Figura 11), e considerando-se três
estratos, observou-se que os usuários sem instrução até ensino fundamental
incompleto (0 a < 8 anos de estudo) foram a maioria (65%), seguidos daqueles com
ensino médio completo ou superior (≥ 11 anos de estudo) (21%) e, por último, os
usuários com ensino fundamental completo até nível médio incompleto (8 a < 11
IMC Classificação Nº usuários % de usuários
< 18.5 Abaixo do Peso 0 0,0
18.5 – 24.9 Peso normal 19 17,4
25.0 – 29.9 Sobrepeso 34 31,2
30.0 – 34.9 Obesidade grau I 29 26,6
35.0 – 39.9 Obesidade grau II 17 15,6
≥ 40.0 Obesidade grau III 10 9,2
Total
109 100,0
71
anos de estudo) (12%).
Figura 11: Gráfico da distribuição dos usuários hipertensos por escolaridade
Foram encontrados 97 registros sobre comorbidades. Destes, 15,5% são de
usuários hipertensos e diabéticos, 18,5% de hipertensos e doentes renais e 66% de
usuários apenas hipertensos.
A média de PA sistólica foi de 154 (DP= 30,02) e a de PA diastólica foi de 93
(DP=15,96).
6.2 PERFIL FARMACOTERAPÊUTICO
Os medicamentos anti-hipertensivos mais prescritos foram losartana (18,9%),
captopril (17,51%), besilato de anlodipino (10,4%) como pode ser visto na Figura 12.
Destes, somente o nifedipino não consta na lista de anti-hipertensivos da Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais (BRASIL, 2010). E losartana e captopril são
distribuídos gratuitamente para população por meio do programa do Ministério da
72
Saúde, denominado “Saúde não tem preço”.
Figura 12: Gráfico da quantidade de anti-hipertensivos prescritos
Em média, os usuários utilizam 4,5 medicamentos anti-hipertensivos para o
tratamento da HAS (DP=1,74).
Em relação ao esquema terapêutico adotado, foi observado que cerca de
86% dos usuários utilizam três ou mais medicamentos para o controle da pressão
arterial, como apresentado na Figura 13.
73
Figura 13: Gráfico do número de medicamentos por usuário
Figura 14: Gráfico das classes de anti-hipertensivos prescritas por quantidade
de comprimidos
As classes de anti-hipertensivos prescritas foram: diuréticos, inibidores
adrenérgicos (IA) de ação central e betabloqueadores, bloqueadores dos canais de
cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos
receptores de AT1 da angiotensina. Na Figura 14, observa-se que as classes mais
utilizadas foram bloqueadores dos canais de cálcio (24,1%) e inibidores da enzima
74
conversora de angiotensina (IECA-23,7%).
O gráfico da Figura 15 demonstra o número de classes de anti-hipertensivos
que são utilizados pelos usuários. De acordo com este gráfico, a maioria dos
usuários (39,64%) utilizam três classes de anti-hipertensivos para controlar a
pressão arterial.
Figura 15: Gráfico do número de classes de anti-hipertensivos por usuário
Foram encontradas as mais variadas associações entre essas classes.
Quando associadas duas classes de anti-hipertensivos, a combinação mais utilizada
foi a de bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos (7 usuários - 6,3%); na
associação de três classes, bloqueadores dos canais de cálcio, IECA e diuréticos foi
a combinação mais prevalente (10 usuários - 9,0%); na associação de quatro
classes de anti-hipertensivos predominaram os betabloqueadores, bloqueadores dos
canais de cálcio, IECA e diuréticos (13 usuários - 11,7%) e, por último, quando cinco
classes de medicamentos foram associados, prevaleceu a combinação de
betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores adrenérgicos de
ação central, IECA e diuréticos (9 usuários - 8,1%).
Diante do exposto, observamos que a associação de bloqueadores dos
canais de cálcio, diuréticos e IECA foi a mais prescrita.
75
6.3 CUSTOS
6.3.1 Custos dos Medicamentos
O custo total anual com medicamentos para os 111 usuários foi de R$
59.885,26, e o custo médio anual por usuário foi de R$ 539,51.
Na Tabela 2 estão descritos todos os medicamentos e suas respectivas
dosagens, quantidades de comprimidos utilizados em um ano, valor unitário e custo
por medicamento.
Tabela 2: Medicamentos Anti-hipertensivos por classe utilizados pelos usuários do Centro Hiperdia no período de 2010 a 2011
(continua) Anti-hipertensivos por
classe Valor
unitário Quantidade
utilizada Custo por
medicamento
beta bloqueadores
Atenolol 25mg 0,0191 9375 179,06
Atenolol 50mg 0,0147 15762,5 231,71
Carvedilol 3,125 0,08 992 79,36
Carvedilol 6,25 0,095 2480 235,60
Carvedilol 12,5 0,1002 5006 501,60
Carvedilol 25 mg 0,169 1382 233,56 Succinato de metoprolol 100mg 0,9348 365 341,20
Succinato de metoprolol 50mg 0,8541 1367 1167,55 Cloridrato de propranolol 40mg 0,0103 22959 236,48
Subtotal: 59.688,5 3.206,12 Inibidores adrenérgicos de ação central Cloridrato de clonidina 0,100mg 0,1169 12102 1414,72 Cloridrato de clonidina 0,150mg 0,148 2197 325,16
Metildopa 250mg 0,0577 1423 82,11
Metildopa 500mg 0,1179 12613 1487,07
Subtotal: 28.335 3.309,06 bloqueadores dos canais de cálcio
Besilato de anlodipino 5mg 0,0181 31341 567,27
Besilato de anlodipino 10mg 0,0841 3576 300,74
Nifedipino R 20mg 0,01 31728 317,28
Cloridrato de diltiazem 120mg 0,4992 2197 1096,74
Cloridrato de diltiazem 60mg 0,2496 9072 2264,37
Cloridrato de verapamil 80mg 1,2375 4510 5581,13
76
(Conclusão)
Anti-hipertensivos por classe
Valor unitário
Quantidade utilizada
Custo por medicamento
Nitrendipino 10mg 0,129 1344 173,38
Subtotal: 83.768 10.300,91
Inibidores da ECA
Captopril 25mg 0,01 58468 584,68
Captopril 50mg 0,02 2445 48,90
Maleato de enalapril 10mg 0,0258 10084 260,17
Maleato de enalapril 5mg 1,6736 630 1054,37
Maleato de enalapril 20mg 0,4176 10779,5 4501,52
Subtotal: 82.406,5 6.449,63
Diuréticos tiazídicos
Clortalidona 25mg 0,23 694 159,62
Hidroclorotiazida 25 mg 0,0149 20869,5 310,96
Subtotal: 21.563,5 470,58
Diuréticos de alça
Furosemida 40mg 0,0138 18302 252,57
Subtotal: 18.302 252,57 Bloqueador do receptor de AT1
Losartana potassica 50mg 0,5703 62.943 35.896,39
Subtotal: 62.943 35.896,39
Total: 59.885,26
Em relação aos custos, o medicamento losartana potássica foi o que mais
contribuiu para o custo anual total (R$ 35.896,39), representando cerca de 59,94%
do custo total anual dos medicamentos.
77
Figura 16: Gráfico da quantidade de comprimidos e custo por medicamento em um ano.
6.3.2 Exames
O custo total anual dos exames complementares e laboratoriais foi de R$
21.596,16. E o custo médio anual por usuário foi de R$ 194,56. As Tabelas 3 e 4
apresentam os exames realizados e o custo médio anual por usuário de cada
exame.
78
Tabela 3: Média e custo médio dos exames complementares realizados pelos
usuários do Centro Hiperdia de Juiz de Fora, no período de 2010-2011
Exames Complementares
Exames
nº
procedimento
SUS
Média
Exames/usuário/ano
Custo do
exame (R$)
Média custo do
exame
/usuário/ano (R$)
MAPA 02.11.02.005-2 1,14 10,07 11,48
Ecocardiografia transtorácica 02.05.01.003-2 0,52 39,94 20,77
Eletrocardiograma 02.11.02.003-6 0,16 5,15 0,82
Fundoscopia 02.11.06-010-0 0,46 3,37 1,55
Holter 02.11.02.004-4 0,28 30,00 8,40
Radiografia de Tórax (PA e Perfil) 02.04.03.015-3 0,02 9,30 0,19
Radiografia de Tórax (PA) 02.04.03.017-0 0,02 6,88 0,14
Teste de esforço 02.11.02.006-0 0,89 30,00 26,70
Ultrasonografia Doppler 02.05.01.004-0 0,05 39,60 1,98
Ultrasonografia Doppler Carótidas 02.04.03.017-0 0,05 39,60 1,98
Total estimado: 74,01
Tabela 4: Média e custo médio dos exames laboratoriais realizados pelos
usuários do Centro Hiperdia de Juiz de Fora, no período de 2010-2011
Exames Laboratoriais
Exames
nº
procedimento
SUS
Média exame
usuário /ano
Custo do exame
(R$)
Média custo do
exame/usuário/ano
(R$)
Clearence de creatinina 02.02.05.002-5 0,22 3,51 0,76
Dosagem de ácido úrico 02.02.01.012-0 3,46 1,85 6,40
Dosagem de Colesterol HDL 02.02.01.027-9 4,13 3,51 14,48
Dosagem de Colesterol LDL 02.02.01.028-7 0,63 3,51 2,21
Dosagem de Colesterol Total 02.02.01.029-5 4,19 1,85 7,75
Dosagem de creatinina 02.02.01.031-7 4,77 1,85 8,82
Dosagem de glicose 02.02.01.047-3 7,35 1,85 13,60
Dosagem de hemoglobina glicosilada 02.02.01.050-3 2,77 7,86 21,74
Dosagem de microalbumina na urina 02.02.05.009-2 0,54 8,12 4,39
Dosagem de potássio 02.02.01.060-0 3,71 1,85 6,87
Dosagem de triglicerídeos 02.02.01.067-8 4,14 3,51 14,55
Hemograma Completo 02.02.02.038-0 3,14 3,7 11,63
Urianálise 02.02.05.001-7 1,31 4,11 5,37
Urina de 24 horas 02.02.05.011-4 0,97 2,04 1,98
Total estimado: 120,55
79
6.3.3 Consultas
6.3.3.1 Consultas médicas
No centro Hiperdia o usuário hipertenso é atendido pelo cardiologista e
encaminhado para outras especialidades conforme suas necessidades. As
especialidades médicas encontradas foram clínica, cardiologia, nefrologia e
endocrinologia.
Foi observado um número médio de 4,49 consultas médicas/usuário/ano,
sendo o valor da consulta R$10,00. O custo médio por usuário/ano foi, portanto, de
R$ 44,90 (Tabela 5).
Tabela 5: Média e custo médio da consulta médica realizada por usuário/ano
(2010-2011)
Consulta médica
Especialidade
nº
procedimento
SUS
Média
consulta/ano
Custo da
consulta (R$)
Média custo da
consulta/usuário/ano (R$)
Médico 03.01.01.007-2 4,49 10 44,90
6.3.3.2 Consultas não-médicas
O custo médio anual total por usuário com consultas com profissionais de
nível superior, exceto médico, foi de R$ 45,86. Em média, em um ano os usuários
realizaram 4,46 consultas de enfermagem, 0,85 consultas com psicólogos, 1,11
consultas com nutricionista, 0,29 atendimentos com farmacêutico e 0,57
80
atendimentos com assistente social, como descrito na Tabela 6.
Não foi possível contabilizar os atendimentos com dentistas e educadores
físicos por falta de registros no banco de dados.
Tabela 6: Média e custo médio da consulta não médica realizada por
usuário/ano
Consultas não médicas
Especialidade
nº procedimento
SUS
Média
consulta/ano
Custo da
consulta (R$)
Média custo da
consulta/usuário/ano
(R$)
Enfermagem 03.01.01.004-8 4,46 6,3 28,10
Farmácia 03.01.01.004-8 0,29 6,3 1,83
Nutrição 03.01.01.004-8 1,11 6,3 6,99
Psicologia 03.01.01.004-8 0,85 6,3 5,35
Serviço Social 03.01.01.004-8 0,57 6,3 3,59
Total estimado: 45,86
O custo total anual das consultas médicas e não médicas foi de R$ 10.064,10 ,
e o custo médio por usuário por ano com consultas foi de R$ 90,67.
6.3.4 Custo Total por Usuário
De acordo com os resultados apresentados na Tabela 7, o custo médio total
anual para tratar um usuário hipertenso de alto e muito alto risco cardiovascular no
Centro Hiperdia foi de R$ 824,21, e o custo médico direto total anual para tratar os
111 usuários foi de R$ 91.487,53.
Deste total, os medicamentos representaram a maior parcela dos custos
(64,98 %), seguindo-se os exames (24,02%) e, por último, as consultas (11,00%).
81
Tabela 7: Custo direto anual total e custo direto anual médio do tratamento da
hipertensão dos usuários atendidos no Centro Hiperdia de Juiz de Fora, no período de
2010 à 2011.
Item
Custo médio
anual Custo Total % dos
gastos
Consultas 90,67
10.064,10
11,00
Medicamentos 539,51
59.885,26
64,98
Exames 194,56
21.596,16
24,02
Total: 824,74 91.487,53
6.3.5 Custo com base no perfil dos usuários
A seguir apresentamos os custos segundo o perfil do paciente, com base nas
seguintes variáveis: sexo, cor, presença de comorbidades, idade e IMC.
Na Tabela 8 estão disponíveis os custos por sexo e o valor de p obtido pelo
Teste t. Observa-se que não houve diferença de custo médio entre os sexos.
Tabela 8: Custo total e custo por item distribuídos de acordo com o sexo dos usuários atendidos no Centro Hiperdia, entre 2010-2011.
Sexo N Custo médio
Desvio padrão Valor de p
Custo medicamento M 44 489,3368 582,7852
0,424
F 67 565,9298 421,8502
Custo consulta M 44 86,8182 35,172
0,401
F 67 93,1955 41,29464
Custo exames M 44 205,7389 104,7472
0,523
F 67 192,8778 102,6955
Custo total M 44 781,8938 623,4537
0,500
F 67 852,0031 466,6457
Na Tabela 9 os custos são dispostos de acordo com a presença de
comorbidades. Nessa tabela observamos que o custo dos exames foi ligeiramente
82
mais elevado no grupo de usuários com comorbidades, embora essa diferença não
tenha apresentado significado estatístico.
Tabela 9: Custo total e custo por item distribuídos de acordo com a presença de comorbidades nos usuários atendidos no Centro Hiperdia, entre 2010-2011.
Presença de comorbidades N
Custo médio
Desvio padrão
Valor de p
Custo medicamento
Não 72 574,2443 513,3412 0,261
Sim 39 464,1673 443,9381
Custo consulta
Não 72 94,3542 36,70471
0,177 Sim
39 83,8615 42,4207
Custo exames
Não 72 184,6128 100,0247
0,064 Sim
39 222,6462 105,7931
Custo total
Não 72 853,2113 556,8598
0,438 Sim
39 770,675 487,4079
Tabela 10: Custo total e custo por item distribuídos de acordo com a cor da pele dos usuários atendidos no Centro Hiperdia, entre 2010-2011.
Cor da pele N Custo médio
Desvio padrão
Valor de p
Custo medicamento
Br 30 492,7089 419,03
0,647 Par 47 586,481 610,315
Neg 34 503,0071 351,0246
Custo consulta
Br 30 81,4067 37,04351
0,289 Par 47 95,6234 42,17832
Neg 34 91,9882 35,42169
Custo exames
Br 30 232,362 120,569
0,048 Par 47 196,9996 102,3971
Neg 34 168,9847 78,67594
Custo total
Br 30 806,4776 481,1773
0,621 Par 47 879,1039 664,095
Neg 34 763,9801 345,5614
Cor: Br= branca ; Neg= negra ; Par= parda
83
Com relação aos custos por cor do paciente (Tabela 10), não houve diferença
de custo do tratamento entre os brancos, negros e pardos, exceto quanto ao custo
dos exames, que foi ligeiramente mais elevado entre os brancos (p=0,048).
Em relação ao custo por controle pressórico, observou-se, por meio de análise
de variância (Tabela 11), diferença significativa no custo da consulta, ligeiramente
mais elevado no grupo dos usuários que iniciaram e permaneceram com a pressão
arterial descontrolada durante o acompanhamento (p =0,048). Quanto ao custo dos
exames, foi maior entre os usuários que iniciaram o acompanhamento como
normotensos e permaneceram nessa situação (p=0,042). O custo total também foi
mais elevado entre os usuários do grupo H-H (p=0,038).
6.4 EFETIVIDADE
Para avaliar a efetividade do tratamento, classificamos os usuários em quatro
grupos de controle de pressão arterial. Primeiro grupo, denominado Normotensos-
Normotensos (N-N): usuários que iniciaram o acompanhamento com PA controlada
e que ao final de um ano de acompanhamento permaneceram controlados. Segundo
grupo, denominado Hipertensos-Hipertensos (H-H): usuários que iniciaram o
acompanhamento no Centro Hiperdia com a pressão descontrolada e que
permaneceram descontrolados. Terceiro grupo, denominado Hipertensos-
Normotensos (H-N): hipertensos que alcançaram o controle. Quarto grupo,
denominado Normotensos-Hipertensos (N-H): normotensos que se tornaram
hipertensos após um ano de acompanhamento. A distribuição dos usuários nesses
grupos foi descrita no quadro a seguir:
Grupos*
N-N H-H H-N N-H
28 46 30 7
Figura 17: Quadro com a distribuição dos usuários em grupos de controle da pressão arterial (*N = normotensos; H = hipertensos)
84
De acordo com a Figura 17, no início do acompanhamento a pressão arterial
estava acima de 140/90 mmHg (hipertensos) em 76 usuários (68,5%). Destes, 23
(30,3%) atingiram pressão arterial ≤ 130x80 mmHg após um ano de
acompanhamento, isto é, alcançaram a meta preconizada pelas VI DBH para
usuários de alto e muito alto risco cardiovascular. Mas, se considerarmos “controle”
uma pressão arterial < 140x90 mmHg, a taxa de usuários que alcançaram o controle
da PA aumenta para 39,4% (n=30) na população em estudo. Vale destacar que,
além dos 30 usuários que se tornaram normotensos, outros 28 que iniciaram o
acompanhamento como normotensos permaneceram nessa condição. Sendo assim,
observamos que, ao final de um ano, 58 usuários (52,2%) apresentaram a pressão
arterial sob controle (PA<140/90mmHg).
6.4.1 Efetividade com base no perfil dos usuários
Após estratificação, avaliamos a influência das variáveis qualitativas (sexo,
cor da pele, escolaridade e presença de comorbidades) no controle da hipertensão,
por meio do teste do Qui-quadrado. Os resultados demonstraram não haver
associação com relação ao sexo, cor da pele e escolaridade. Observamos maior
taxa de controle entre os que não apresentavam comorbidades, porém sem
significância estatística (p=0,443).
A relação entre o controle da pressão arterial e as variáveis quantitativas (IMC,
idade e custos) foi avaliada através de análise de variância, que mostrou não haver
diferença na média de idade entre os grupos estudados (p=0,68). Todavia, quanto
ao IMC, os resultados mostraram um índice maior entre os usuários com PA
descontrolada, com significância estatística (p=0,003).
85
Tabela 11: Associação entre as variáveis quantitativas (Idade , IMC, custos) e controle da pressão arterial de acordo com a análise de variância
Variáveis Grupos* N Média Desvio
padrão
Idade
N-N 28 59,25 13,983
H-H 46 57,59 10,186
H-N 30 60,83 12,321
N-H 7 57,71 8,655
IMC
N-N 28 27,9326 6,01607
H-H 46 33,2144 6,37608
H-N 30 29,8926 5,92318
N-H 6 28,3998 5,37181
Custo medicamento
N-N 28 481,6775
611,27748
H-H 46 659,4462 479,44409
H-N 30 470,5801 368,56044
N-H 7 215,6026 289,48375
Custo consulta
N-N 28 88,8357 38,82315
H-H 46 98,8783 42,16476
H-N 30 87,8533 32,44453
N-H 7 56,1000 25,15684
Custo exames
N-N 28 228,5000 114,59356
H-H 46 196,7752 95,09042
H-N 30 192,7283 104,36934
N-H 7 106,2586 38,80042
Custo total
N-N 28 799,0132 624,54005
H-H 46 955,0997 525,42162
H-N 30 751,1617 429,38091
N-H 7 377,9612 304,26592
*N=normotensos;H:Hipertensos
86
7 DISCUSSÃO
A hipertensão arterial provoca importante impacto financeiro sobre os
sistemas de saúde em virtude de sua alta prevalência e desfechos clínicos (AVC,
DAC e IC) (VIANNA, CAETANO, CAETANO, 2005), sendo, por isso, um grave
problema mundial de saúde pública. Em virtude da sua importância, encontramos
muitos estudos nacionais e internacionais sobre prevalência, conhecimento e
controle desta doença (MOREIRA et al., 2009; NOGUEIRA et al., 2010; PRINCE et
al., 2011; PEREZ-FERNANDEZ et al., 2007; JOFRES et al.,1992; GUS et al., 2004).
No entanto, poucos descrevem os custos relacionados ao seu tratamento e, aqueles
que o fazem, em sua maioria, consideram apenas o custo dos medicamentos, como
é o caso dos estudos realizados por Tsuji (2007), Gruezo (2007) e Moreira (2009).
Em Minas Gerais, este é o primeiro estudo realizado com o objetivo de
calcular os custos diretos médicos do tratamento na Atenção Secundária da
hipertensão. Além disso, e diferentemente dos tratamentos propostos nos estudos
acima mencionados, neste estudo o tratamento considerado é de caráter
multidisciplinar.
Os usuários estudados apresentaram idade média de 59 anos (DP=11,7; 27-
84 anos), resultado semelhante ao encontrado em um estudo realizado nas zonas
urbana (57,1 anos) e rural (59,1 anos) de Juiz de Fora, Minas Gerais (MONTEIRO;
FARIAS; ALVES, 2009) e no estudo realizado por Costa e colaboradores (2002), no
qual a idade média observada foi de 52,5 ± 10,5 anos entre os hipertensos. Este
achado demonstra que a população adulta também está susceptível ao
acometimento por doenças crônicas não transmissíveis, seja pelos hábitos
alimentares inadequados, que propiciam o desenvolvimento de fatores de risco para
doenças crônicas, como a obesidade, por exemplo (BRASIL,2013), ou pela
vulnerabilidade ao consumismo contemporâneo a que a população de adultos está
sujeita, influenciando de forma negativa nos comportamentos em saúde (MOREIRA,
GOMES; SANTOS, 2010). Vale ainda destacar que as doenças cardiovasculares
87
são culturalmente consideradas, inclusive por alguns profissionais de saúde, como
doenças de idosos, contribuindo para uma atenção superficial à saúde da população
adulta jovem (MOREIRA, GOMES; SANTOS, 2010).
Houve prevalência do sexo feminino (60%) sobre o masculino (40%),
resultado semelhante ao dos estudos realizados por Gruezo (2007), em que 63%
dos hipertensos eram do sexo feminino e 37% do sexo masculino. Moreira, Gomes e
Santos (2010) também encontraram predominância do sexo feminino entre os
hipertensos (78%) e correlacionaram esse achado à maior procura das mulheres por
serviços de saúde, ao fato de os horários de atendimentos dos mesmos serem mais
adequados a elas e também à sobrecarga de atividades e rotina estressante, que
tornam as mulheres mais propensas a desenvolver hipertensão.
Porém, alguns estudos destacam que a hipertensão se torna mais prevalente
em mulheres após a quinta década de vida (HAEYS et al.,2006; AMY; YEN, 2011;
CESARINO et al., 2008).
Amy e Yen (2011) avaliaram a cinética de transição entre os estágios da
hipertensão e encontraram, em mulheres jovens, uma taxa de regressão do estágio
de pré-hipertensão ao estágio de normotensão maior do que em homens da mesma
faixa etária. Isso sustenta a explicação biológica para a diferença de prevalência da
hipertensão entre homens e mulheres, baseada no papel protetor dos hormônios
sexuais femininos, em que a redução dos níveis de estrogênio torna as mulheres
com idades mais avançadas mais susceptíveis a desenvolver hipertensão. Esse
achado contrasta com o encontrado na presente pesquisa, onde a prevalência de
mulheres foi maior em todas as faixas etárias.
Em relação à cor da pele, a maior prevalência foi observada entre os usuários
pardos (42,3%), seguida por usuários negros (30,6%) e, por último, por usuários
brancos (27,1%). Se considerarmos essa prevalência em apenas brancos e não
brancos, esses valores se tornam 30,6% e 72,9%, respectivamente, resultado
condizente com as VI DBH (2010), que descrevem a hipertensão arterial como
sendo duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não branca, e com o estudo
transversal realizado em Araraquara, São Paulo, por Lolio e colaboradores (1993),
no qual também foi encontrada uma maior prevalência entre os não brancos.
88
A explicação da maior prevalência de hipertensão entre os negros é
contrastante na literatura, ora descrita como biológica, ora como fruto das condições
socioeconômicas menos favoráveis dessa população.
Barreto e colaboradores (2003) destacam um possível defeito hereditário na
captação celular e no transporte renal de sódio e cálcio, o que favorece o influxo
celular de sódio e o efluxo celular de cálcio, facilitando o desenvolvimento da
hipertensão arterial.
Para Krieger (2003), as desigualdades raciais em saúde estão relacionadas a
desvantagens socioeconômicas, que levam à maior exposição a substâncias tóxicas
em ambientes insalubres, assistência inadequada à saúde e discriminação racial.
Comstock e colaboradores (2004) destacam como causas prováveis das
disparidades raciais em saúde as condições socioeconômicas, educação, visões
culturais de saúde e doença, aculturação, posições de poder e racismo.
Para Cruz e Lima (1999), a história pregressa de escravidão, que marca a
etnia negra brasileira, está diretamente ligada ao processo de exclusão social.
De acordo com Josué (2005), raça é um conceito teórico não observável e
que não explica as diferenças raciais em saúde pública, visto que essas diferenças
não estão relacionadas ao nosso genoma, e sim à interação complexa entre fatores
biológicos e ambientais ligados ao contexto histórico e social, gerando agravos à
saúde dos indivíduos discriminados.
No presente estudo encontramos IMC médio de 30,7 Kg/m² (DP= 6,4; 18,6 -
51,9), sendo que 51,4% dos usuários eram obesos e 31,2% apresentaram
sobrepeso. Moreira, Gomes e Santos (2010) observaram uma taxa de sobrepeso de
55% entre os usuários cadastrados no programa Hiperdia de algumas unidades de
saúde de Fortaleza, Ceará. Monteiro, Farias e Alves (2009) encontraram uma taxa
de 54,2% de obesidade entre os hipertensos de uma zona urbana do município de
Juiz de Fora, Minas Gerais, mas, na população rural, esse índice foi menor (18,1%).
Em São José do Rio Preto (SP), as taxas de sobrepeso e obesidade foram de 38,5%
e 32,9%, respectivamente (MOREIRA et al., 2009).
A relação entre obesidade e hipertensão é frequentemente relatada na
literatura (BROWN; HAYDOCK, 2000; VI DBH, 2010). Sabe-se também que a
89
redução do excesso de peso em pelo menos 5%, a restrição de sódio na
alimentação e a prática de atividade física regular são fundamentais para o
adequado controle dos níveis pressóricos (BRASIL, 2006b).
Nesse contexto, o relatório sobre as Estatísticas da Saúde Mundial, lançado
pela OMS em 2012, destaca que o aumento da obesidade traz um grande risco para
a saúde, uma vez que a obesidade eleva o risco para doenças cardiovasculares e
alguns cânceres. Segundo o diretor do Departamento de Estatística de Saúde e
Informática da OMS, Ties Boerma, a obesidade no mundo duplicou entre 1980 e
2008, e, atualmente, 12% da população mundial é considerada obesa.
Em termos de escolaridade, 65% dos usuários participantes desta pesquisa
têm de 0 a < 8 anos de estudo, 12% têm de 8 a <11 anos de estudo e 21% têm ≥ 11
anos de estudo. Estes resultados são comparáveis aos dados encontrados na
literatura, os quais descrevem maior prevalência de hipertensão em indivíduos com
menor escolaridade (de 0 a 8 anos de escolaridade) (LÓLIO et al., 1993; MOREIRA,
2009; CESARINO et al., 2008).
A hipertensão é, pelo menos, duas vezes mais prevalente em diabéticos
(BRASIL, 2006b). No presente estudo, cerca de 15% dos hipertensos eram
portadores de diabetes, resultado este comparável aos 12% e 18% encontrados por
Monteiro, Farias e Alves (2009) nas zonas rural e urbana do município de Juiz de
Fora, respectivamente.
O monitoramento e tratamento inadequados da hipertensão e diabetes
mellitus provocam, a longo prazo, lesões lentas e progressivas nos órgãos, dentre
eles os rins, podendo levar à insuficiência renal crônica (KUSUMOTA, RODRIGUES,
MARQUES, 2004).
Neste estudo, observou-se que 18,6% dos hipertensos também possuíam
doença renal crônica. Sabe-se que hipertensão arterial é considerada uma das
principais causas de doença renal crônica, e o risco cardiovascular aumenta
consideravelmente quando essas duas patologias estão associadas (LESSA, 1998;
BORTOLOTTO, 2008).
Segundo as VI DBH (2010), qualquer medicamento anti-hipertensivo pode ser
utilizado para o tratamento da hipertensão, desde que siga as devidas indicações e
90
contraindicações. Todavia, diante de uma vasta gama de agentes anti-hipertensivos
e de ensaios clínicos que trazem evidências complexas e conflitantes de sua eficácia
clínica, a escolha da medicação se torna uma difícil tarefa para os médicos.
A análise do perfil farmacoterapêutico da população estudada demonstrou
que os medicamentos mais frequentemente prescritos foram losartana (18,9%),
captopril (17,51%), besilato de anlodipino (10,4%). Os dois primeiros são distribuídos
gratuitamente para população através do programa “Saúde não tem preço” do
Ministério da Saúde.
Em termos de classes de anti-hipertensivos, foram observados diferentes
tipos de associações entre os medicamentos, com maior prevalência da associação
de bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos e IECA.
O perfil farmacoterapêutico encontrado é respaldado na literatura, onde essas
associações são descritas como sendo, geralmente, bem toleradas e efetivas para
usuários de alto risco (MARTINS et al., 2008; TSAI, 2011). Além disso, artigos
apontam que diuréticos tiazídicos deveriam ser prescritos para a maioria dos
usuários, seja sozinho ou em combinação com outras classes de anti-hipertensivos,
pois, além de ser reconhecidamente eficazes, possuem baixo custo (EUA, 2004).
O tratamento com betabloqueadores e diuréticos, especialmente os de longa
ação, como a clortalidona, também são recomendados para usuários com HAS de
difícil controle, uma vez que são capazes de atuar nas causas deste tipo de HAS,
quais sejam: retenção persistente do volume intracelular e ação aumentada das
catecolaminas, o que pode manter os níveis pressóricos elevados (MARTINS et al.,
2008). Além disso, um estudo farmacoeconômico demonstrou que a associação de
betabloqueadores e diuréticos foi custo-efetiva em relação à terapia baseada em
antagonistas dos canais de cálcio e inibidores dos receptores de angiotensina II,
especialmente para usuários hipertensos sem comorbidades e com PAS entre 140 e
180 mmHg e PAD entre 90 e 110 mmHg (TSUJI, 2007).
No presente estudo, cerca de 86% dos usuários faziam uso de três ou mais
medicamentos (média de 4,5; DP=1,74) para o controle dos níveis pressóricos. Este
achado é semelhante ao encontrado na literatura, que aponta a necessidade da
maioria dos usuários hipertensos utilizar dois ou mais medicamentos para alcançar
91
níveis ótimos de PA (EUA,2004; VIANNA, CAETANO, CAETANO 2005). No estudo
ALLHAT, 60% dos usuários que conseguiram alcançar a meta de PA <140/90mmHg
receberam dois ou mais medicamentos, e apenas 30% obtiveram controle com
esquema monoterapêutico (CUSHMAN et al., 2002).
Ensaio clínico controlado aponta que a monoterapia é insuficiente para
alcançar a rápida redução da pressão arterial, e que as associações
medicamentosas devem ser consideradas como primeira linha de tratamento para
usuários de alto e muito alto risco cardiovascular (JULIUS, 2004).
A associação de vários medicamentos traz benefícios como a redução de
AVC, de doença arterial coronariana e de insuficiência cardíaca, mas, por outro lado,
provoca aumento do custo do tratamento e piora na adesão à terapia (MARTINS et
al., 2008; VIANNA, CAETANO, CAETANO, 2005). Associações e combinações fixas
de fármacos, geralmente com dosagens mais baixas, trazem importantes benefícios,
como menor dificuldade posológica e redução dos efeitos colaterais com mesma
eficácia terapêutica, contribuindo para melhor adesão ao tratamento anti-
hipertensivo (MARTINS et al., 2008). No entanto, na maioria das vezes, essas
associações não estão disponíveis gratuitamente para os usuários, que acabam
utilizando as medicações oferecidas pelo SUS e não aquelas que são consideradas
melhores.
É importante destacar que o tratamento de uma doença multifatorial, como a
hipertensão, não deve ser baseado apenas em terapia farmacológica. É fundamental
a associação do tratamento não medicamentoso com o incentivo à mudança de
estilo de vida para todos os usuários (MARTINS et al., 2008). Uma equipe
multidisciplinar, composta por psicólogos, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas
e treinadores físicos é capaz de melhorar os resultados do tratamento (GOESSENS,
et al., 2005).
Por outro lado, existe uma relação direta entre mortalidade por doenças
cardiovasculares e desigualdades sociais (BASSANESI, AZAMBUJA, ACHUTTI,
2008; NOGUEIRA, RIBEIRO, CRUZ, 2009). Assim, a prevenção ou o controle de
doenças, especialmente as cardiovasculares, não são apenas uma responsabilidade
individual, mas compete também ao Estado fornecer condições aos cidadãos para
92
que o conceito ampliado de saúde prevaleça na prática. De acordo com a Lei nº
12.864, de 24/09/13, alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente,
trabalho, renda, educação, atividade física, transporte, lazer e acesso aos bens e
serviços são determinantes e condicionantes de saúde, e a ausência de algum
desses fatores torna o indivíduo mais vulnerável às doenças.
Foram encontrados poucos estudos sobre o custo do tratamento da
hipertensão. Em termos de custos médicos diretos da assistência à hipertensão e
diabetes, o estudo mais completo foi realizado em uma unidade de saúde pública de
média complexidade de Recife em 2007. Porém, a contabilização dos custos foi
realizada pela técnica de custeio por absorção (que consiste na apropriação integral
de todos os custos, diretos e indiretos, fixos e variáveis) e de rateio. Além disso,
foram considerados como custos diretos o pagamento de funcionários, suprimentos,
material de consumo, serviços de terceiros, instalações físicas, medicamentos,
exames e serviços ambulatoriais (MARINHO et al., 2011), diferentemente da técnica
empregada neste trabalho, dificultando as comparações.
Em Pelotas (RS), Costa e colaboradores (2002) calcularam os custos diretos
com base em medicamentos, exames, consultas, plano de saúde e gastos com
transporte, além de ter contabilizado os custos indiretos com o tratamento da
hipertensão, comparando-os com o custo para se tratar a diabetes e a bronquite
crônica. Neste estudo, os custos com plano de saúde e exames laboratoriais
considerados foram aqueles relatados pelos usuários, o que pode ser fonte de viés,
uma vez que depende da lembrança por parte dos mesmos. Dib e colaboradores
(2010) também realizaram um importante estudo que estimou o custo direto anual da
hipertensão no Brasil, por meio de um modelo econômico de árvore de decisão.
Todavia, o estudo apresenta a limitação de estar vinculado a várias suposições.
Diferentemente, no presente estudo os custos diretos do tratamento da hipertensão
foram calculados com base no tratamento “real” dos usuários hipertensos.
O custo médico direto total anual para o tratamento da hipertensão arterial
dos 111 usuários deste estudo foi de R$ 91.487,53, e o custo médio anual por
usuário foi de R$ 824,21.
A comparação desses valores com os encontrados em outros estudos fica
93
prejudicada devido à variabilidade metodológica entre os mesmos. Por exemplo, o
custo direto médio mensal encontrado por Costa e colaboradores (2002) foi de R$
85,25. Transformado em custo médio anual, esse valor seria de R$1.023,00,
resultado maior do que o que encontramos. Isso porque, além dos custos com
medicação, consulta e exames, os autores consideraram os custos relacionados aos
meios de transporte e planos de saúde, não abordados no presente estudo.
No entanto, grosso modo, em termos de eventos cardiovasculares, é possível
comparar o custo médico direto para tratar a hipertensão com o impacto do não
tratamento sobre o sistema público de saúde, uma vez que, reconhecidamente, o
tratamento da hipertensão reduz significativamente a ocorrência desses eventos
(NEAL; MACMAHON e CHAPMAN, 2000).
De acordo Azambuja e colaboradores (2008), os custos diretos em saúde
para tratar a doença cardiovascular grave é de R$ 3.514,00 por usuário/ano. Esse
valor é quatro vezes maior do que o custo direto total encontrado no presente estudo
para tratar um usuário de alto e muito alto risco cardiovascular, o que sugere a
viabilidade econômica do tratamento proposto pelo Centro Hiperdia e seu potencial
em reduzir custos com internações por eventos cardiovasculares, uma vez que o
objetivo do tratamento oferecido é, justamente, reduzir a ocorrência desses eventos
em usuários hipertensos e diabéticos.
Os medicamentos representaram a maior parcela do custo médico direto total,
65%, dado que é frequentemente relatado na literatura.
Em Ravena, Itália, os medicamentos representaram 46% do custo total para
tratar a hipertensão (ESPOSTI et al.,2001)
No Brasil, uma estimativa do custo anual da hipertensão no Brasil descreve
que os medicamentos foram responsáveis por 52,3% do custo direto total anual do
tratamento da hipertensão pelo SUS (DIB, RIERA e FERRAZ, 2010). Outros estudos
brasileiros também apontam os medicamentos como responsáveis pela maior
parcela dos custos diretos da hipertensão (MARINHO et al., 2011; COSTA et al.,
2002).
Os exames representaram o segundo maior componente dos gastos, com
aproximadamente 24% do custo médico direto total. Por último, as consultas foram
94
responsáveis por cerca de 11% do custo médico total. Este resultado é contrastante
com o de Costa e colaboradores (2002), no qual as consultas médicas, seguidas dos
testes laboratoriais, foram os custos mais caros depois dos medicamentos. No
presente estudo, além dos exames laboratoriais, consideramos os exames
complementares, que são mais caros, e representando, por isso, a segunda maior
parcela dos custos.
O custo com exames foi ligeiramente mais elevado nos usuários brancos (p=
0,048) e também naqueles com comorbidades, porém sem significância estatística.
É importante ressaltar que o custo do tratamento foi calculado com base na
tabela de procedimentos SUS, cujos valores são bastante defasados em relação aos
custos reais dos serviços (MARINHO et al., 2011).
Apesar do reconhecido benefício do tratamento da hipertensão e dos riscos
associados a essa doença, a taxa de usuários sob tratamento, que têm sua
condição controlada, ainda é pequena em todo o mundo (CHOBANIAN, 2003).
Uma das principais causas das baixas taxas de controle da hipertensão é a
não adesão ao tratamento (PRADO, KUPEK e MION, 2007).
Neste estudo, a taxa de usuários que alcançaram a meta preconizada para
usuários de alto e muito alto risco cardiovascular (PA ≤130/80 mmHg), ou seja, a
taxa de controlados, foi de 30,3%. No entanto, se considerarmos como controlados
os usuários que atingiram níveis pressóricos inferiores a 140/90 mmHg, para efeito
de comparação com outros estudos, essa taxa aumenta para 39,4% na população
em estudo. E 52,2% de todos os pacientes do estudo permaneceram ou alcançaram
uma PA menor ou igual a 140/90 mmHg.
Variáveis como sexo, raça, escolaridade e idade não influenciaram na taxa de
controle da pressão arterial. Estudo transversal randomizado que avaliou o nível de
conhecimento e controle da HAS em relação à idade, gênero, nível socioeconômico,
escolaridade e IMC, também não observou diferença significante na taxa de controle
pressórico entre os gêneros e nas diferentes faixas de IMC, porém encontrou maior
prevalência de controle na classe social AB e em pacientes com maior escolaridade
(MOREIRA, 2008).
Observou-se, no presente estudo, que variáveis como presença de
95
comorbidades e IMC interferiram na taxa de controle. Houve menor taxa de controle
entre aqueles com comorbidades (p=0,443) e também entre os usuários com IMC
elevado (p= 0,003). É sabido que, para usuários que apresentam outras condições
clínicas associadas, como diabetes e insuficiência renal, o alcance das metas
pressóricas preconizadas é mais difícil de ser atingido, especialmente porque,
nesses grupos, os valores de PA desejáveis são mais baixos, visando reduzir as
lesões em órgão-alvo (LAZARUS, 1997; HOLMAN, 2008; BORTOLOTTO, 2008b).
Estudo longitudinal realizado pela Universidade de Insubria, Itália, que
objetivou avaliar a taxa de controle da hipertensão na Atenção Primária com base
nas diretrizes da OMS e da Sociedade Internacional de Hipertensão (ISH) de 1999,
observou que apenas 33,4% dos usuários obtiveram controle da PA (GRANDI, et al.,
2006).
No Brasil, as taxas de controle descritas nos estudos são bastante diferentes.
No Rio Grande do Sul, Gus e colaboradores (2004) encontrou 10,4% de controle
entre os hipertensos; em São José do Rio Preto (SP), essa taxa foi de 52,9%
(MOREIRA et al., 2009); em Cianorte (PR), pesquisadores observaram uma taxa de
controle de 20,9% entre hipertensos de 20-69 anos (OLIVEIRA e NOGUEIRA, 2003),
e no Rio de Janeiro (RJ), funcionários de uma universidade apresentaram uma taxa
de controle de aproximadamente 60%, resultado bastante elevado em relação aos
estudos encontrados, mas justificado por se tratar de uma população que também
apresentava maiores taxas de reconhecimento e tratamento da doença – 80% e
68%, respectivamente (NOGUEIRA D et al., 2010).
Outro estudo, realizado em âmbito nacional, que avaliou 2.810 hipertensos
sob tratamento, encontrou a seguinte distribuição de taxas de controle, de acordo
com os grupos específicos: grupo A (HAS estágios 1 e 2, risco adicional baixo e
médio) = 37,51%; grupo B (HAS e PA limítrofe, risco adicional alto) = 24,52%; grupo
C (HAS e PA limítrofe, risco adicional muito alto, incluindo diabéticos) = 26,98% e
grupo D (HAS com nefropatia e proteinúria > 1 g/l) = 11%. No total, a taxa de
controle observada nesse estudo foi de 53,3%. Os autores ainda destacaram que,
embora sejam taxas aparentemente elevadas, ainda estão muito aquém do
desejado (NOBRE, RIBEIRO e MION, 2010).
96
Diante desses dados, observamos que a taxa de controle encontrada no
presente estudo é ligeiramente mais elevada do que as encontradas para usuários
de alto e muito alto risco cardiovascular. No entanto, esforços são necessários para
se alcançarem taxas mais elevadas de controle, haja vista os benefícios do controle
adequado da PA, especialmente para o grupo de usuários em questão.
É importante ressaltar que um achado deste estudo foi que, dos 35 usuários
(20%) que iniciaram o tratamento como normotensos, sete tornaram-se hipertensos
após um ano de acompanhamento (PA>140/90mmHg). Um estudo em Ravena,
Itália, denominado Projeto Pandora, também observou que cerca de 36% dos
normotensos tornaram-se hipertensos após um ano de tratamento (BERTO et al.,
2002).
Essa é uma questão que necessita de investigação mais completa, a fim de
se avaliarem as possíveis falhas no tratamento, adesão à terapia, comportamento e
estilo de vida dos usuários, uso concomitante de outros medicamentos com efeito
hipertensor ou presença de hipertensão resistente.
Além disso, sabe-se que o controle adequado da HAS vai além das terapias,
necessitando da participação ativa do hipertenso e coparticipação da família, dos
profissionais da saúde e do adequado desempenho dos programas de saúde
(LESSA, 2006).
Quanto às limitações deste estudo, é importante destacar que não
contabilizamos os custos com pessoal, com a aquisição, manutenção e depreciação
dos equipamentos e o custo dos insumos utilizados na realização dos exames, o
que gerou uma subestimação do verdadeiro custo para se tratar, sob a ótica
multidisciplinar, um usuário hipertenso. A implementação de um centro de custos na
unidade de saúde sob estudo seria essencial para novos estudos econômicos.
Outra limitação foi a utilização da taxa de usuários controlados para avaliar a
efetividade do tratamento, que seria mais bem medida se fosse considerada a
redução de eventos cardiovasculares (WORLD HYPERTENSION LEAGUE, 1995).
Mas, diante da ausência de dados para avaliar a ocorrência desses eventos na
população sob estudo, a taxa de usuários controlados encontra respaldo em outros
estudos (COSTA et al., 2002; MOREIRA et al., 2009). Além disso, a relação entre
97
PA e o risco de eventos cardiovasculares é contínua, consistente e independente de
outros fatores de risco (JNC 7, 2004).
Este estudo foi inicialmente desenhado para se realizar uma análise
econômica completa de custo-efetividade, onde dois programas de tratamento
secundários da hipertensão seriam comparados. Deparamo-nos, porém, com a falta
de padronização dos dados (ausência de prontuários bem estruturados) e com a
inexistência de registros fundamentais para uma análise econômica no outro Centro
de Atenção ao Hipertenso que seria estudado. Sendo assim, só foi possível a
realização de uma análise incompleta de custos e resultados.
98
8 CONCLUSÃO
Os princípios constitucionais do SUS – universalidade, integralidade e
equidade – são bastante abrangentes para um sistema de saúde que conta com
recursos limitados. Nesse contexto, as avaliações econômicas em saúde são
ferramentas importantes na gestão do SUS, e seus resultados podem embasar o
processo de tomada de decisão, apontando qual tecnologia, programa ou ação se
mostra mais custo-efetiva, permitindo uma alocação mais efetiva dos recursos
públicos.
A hipertensão arterial é uma doença altamente prevalente e diretamente
relacionada a eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, e provoca forte
impacto financeiro sobre os sistemas de saúde e previdenciário.
No entanto, avaliações econômicas sobre o tratamento dessa patologia ainda
são escassas, embora haja muitos estudos que avaliam apenas os custos e a
efetividade das terapias medicamentosas e que comparam dois ou mais esquemas
terapêuticos.
Os estudos que consideram os custos médicos diretos do tratamento da
hipertensão ainda apresentam muitas diferenças metodológicas entre si,
especialmente os custos diretos considerados e suas fontes de consulta, dificultando
as comparações entre os mesmos. Há, todavia, reconhecidos esforços da área de
Economia da Saúde do Ministério da Saúde para padronizar as avaliações
econômicas em saúde, por meio da criação de diretrizes e manuais para as análises
econômicas.
Este foi o primeiro estudo que avaliou o custo médico direto e a efetividade de
um programa multidisciplinar de atenção ao hipertenso de alto risco em Minas
Gerais, observando a peculiaridade de considerar os custos reais do tratamento dos
hipertensos. Acima de tudo, o presente estudo visa contribuir para a discussão da
importância das análises de custo dos serviços de saúde, pois, através delas, torna-
se possível identificar quais serviços ou procedimentos consomem mais recursos
financeiros e se seu custo compensa os benefícios que trazem.
99
O custo médio direto total por usuário encontrado neste estudo foi de R$
824,21 e custo total foi de R$ 91.487,53. Não houve diferença de custo em relação
ao sexo, idade e escolaridade. Porém, observou-se custo dos exames maior entre
os usuários brancos e naqueles com comorbidades. O custo das consultas foi mais
elevado em usuários que não alcançaram o controle pressórico, e o custo com
exames foi maior no grupo de usuários que permaneceram normotensos durante o
acompanhamento no Centro Hiperdia.
Os medicamentos representaram a maior parcela dos custos médicos diretos
do tratamento da hipertensão, o que é frequentemente relatado na literatura nacional
e internacional, seguidos dos exames e das consultas médicas e não médicas. A
redução dos custos com os medicamentos pode ser uma tarefa bastante difícil, pois,
para os usuários de alto e muito alto risco cardiovascular, são necessários vários
medicamentos para adequado controle da hipertensão, o que aumenta
consideravelmente o custo do tratamento medicamentoso.
É importante lembrar que os custos foram valorados com base na tabela de
procedimentos do SUS (SIGTAP), que apresenta valores bastante defasados, não
representando, portanto, o custo real das consultas e exames, aqui subestimados.
Se houvesse um centro de custo na unidade de saúde pesquisada, a
pesquisa poderia ter sido enriquecida com a comparação entre os custos
verdadeiros e aqueles reembolsados pelo SUS. Além disso, o centro de custo
poderia fornecer dados importantes para futuras pesquisas econômicas em saúde.
A taxa de controle encontrada (30,3% considerando PA < 130/80 mmHg; e
39,4%, considerando PA< 140/90mmHg), embora não seja a ideal, foi maior do que
as taxas usualmente encontradas para usuários de alto e muito alto risco
cardiovascular, o que pode estar associado ao tratamento de caráter multidisciplinar
oferecido no Centro Hiperdia de Juiz de Fora. O tratamento multidisciplinar da
hipertensão é o mais indicado, uma vez que se trata de uma condição clínica
multifatorial e que exige múltiplas abordagens. No entanto, esforços por parte dos
profissionais de saúde, usuários e gestores são necessários para se alcançarem
taxas de controle mais elevadas.
100
O adequado controle da hipertensão arterial é condição ímpar para se
reduzirem os custos da doença tanto para o indivíduo, quanto para a família, a
sociedade e, principalmente, para os sistemas de saúde e previdenciário, além de
proporcionar a redução de eventos cardiovasculares e melhorar a qualidade de vida
dos usuários.
101
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ANEXO A – TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UFJF
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