UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE ...i universidade federal do rio de janeiro instituto de estudos em saÚde coletiva mestrado em saÚde coletiva dengue – estudo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA

DENGUE – ESTUDO SOBRE A CONSTRUÇÃO E ANÁLISE DE INDICADORES

BASEADOS EM DADOS COLETADOS PELA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E DE

SUA APLICAÇÃO PARA PREDIÇÃO DE EPIDEMIAS

NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

Cecília Carmen de Araujo Nicolai

RIO DE JANEIRO

2013

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CECÍLIA CARMEN DE ARAUJO NICOLAI

DENGUE – ESTUDO SOBRE A CONSTRUÇÃO E ANÁLISE DE INDICADORES

BASEADOS EM DADOS COLETADOS PELA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E DE

SUA APLICAÇÃO NA PREDIÇÃO DE EPIDEMIAS

NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Saúde

Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde

Coletiva da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como requisito parcial à obtenção do

título de Mestre em Saúde Coletiva – Linha de

Pesquisa Epidemiologia e Políticas de Saúde

Orientador – Antonio José Leal Costa

Co-Orientador – Tânia Z. Guillem de Torres

RIO DE JANEIRO

2013

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A663 Nicolai, Cecília Carmen de Araujo.

Dengue: estudo sobre a construção e análise de indicadores

baseados em dados coletados pela vigilância epidemiológica e de sua

aplicação para predição de epidemias na cidade do Rio de Janeiro /

Cecília Carmen de Araujo Nicolai. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto

de Estudos em Saúde Coletiva, 2013.

200 f.: il.; 30 cm.

Orientador: Antonio José Leal Costa.

Co-Orientador: Tânia Z. Guillem de Torres.

Dissertação (Mestrado) - UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde

Coletiva, 2013.

Bibliografia: f. 162-167.

1. Dengue. 2. Vìrus da Dengue. 3. Epidemiologia. 4. Vigilância

Epidemiológica. I. Costa , Antonio José Leal. II. Torres, Tânia Z.

Guillem de. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de

Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título.

CDD 614.58852

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v

Apresentação

Este estudo de conclusão de Mestrado encerra um ciclo da minha vida profissional como médica de

Saúde Pública e gerente da Vigilância Epidemiológica, cargo que exerci por 16 anos na Secretaria

Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Nesta instituição, onde ingressei como acadêmica bolsista de

medicina, eu me desenvolvi profissionalmente e, desde o primeiro ano, esta trajetória foi marcada

pela ocorrência de epidemias de Dengue.

Em 1986, quando a doença reemergiu no Rio de Janeiro, trabalhava no Centro Municipal de Saúde

José Paranhos Fontenelle, no bairro da Penha, zona norte da cidade. A experiência de prestar

atendimento médico nas comunidades da região e dar os primeiros passos na Vigilância

Epidemiológica, investigando uma doença que poucos conheciam marcou-me profundamente.

Na Penha, passei minha infância profissional, aprendi a fazer Vigilância Epidemiológica e tive a

felicidade de crescer na convivência de profissionais extremamente comprometidos com a Saúde

Pública e com a população, principalmente, os mais carentes. Na Penha, conheci a pessoa mais

importante da minha vida profissional, a médica Meri Baran, na época diretora do Posto XI. Sob

seus cuidados, eu cresci e me tornei adulta na profissão, anos em que o SUS deixava de ser um

projeto e se tornava uma realidade.

Em 1991, quando os primeiros casos de Febre Hemorrágica do Dengue começaram a surgir na

cidade, eu havia concluído a residência médica em Medicina Preventiva e Social e dirigia um

pequeno posto de saúde da Prefeitura do Rio, no bairro de Pilares, também na zona norte da cidade.

Nesta ocasião, a Dra. Meri Baran, como Coordenadora de Vigilância Epidemiológica da SMS-RJ,

costumava reunir a rede para discutir condutas e nos orientar. Estas reuniões e a experiência prévia

na Penha me motivaram a organizar um ambulatório especializado para atendimento dos casos de

Febre Hemorrágica da Dengue, experiência que despertou definitivamente meu interesse pelo

assunto.

Em 1995, na terceira epidemia no Rio, eu já era médica concursada da Prefeitura do Rio de Janeiro

e começava meu trabalho como gerente da Vigilância Epidemiológica e integrante da equipe da

Dra. Meri Baran, então Coordenadora da Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde. A

dengue já era considerada um problema de saúde pública na cidade e meu interesse pelo assunto

continuava crescendo. Nesta ocasião, já participava de fóruns nacionais, onde a experiência do Rio

sobre a classificação da doença; já era reconhecida e os debates acalorados em torno do assunto já

aconteciam.

Entre as epidemias de 1998 e a de 2002, ocorreu a descentralização das ações de controle de

vi

doenças pelo Ministério da Saúde. Este evento promoveu a reestruturação do que é hoje a

Vigilância em Saúde no Rio de Janeiro e me proporcionou a oportunidade de participar ativamente

na implantação e desenvolvimento das ações de controle da dengue no Rio de Janeiro.

A epidemia de 2002 colocou à prova toda nossa experiência e dela tiramos muitas lições em todas

as áreas do controle da dengue. Depois desta epidemia, cresceu meu interesse por leituras e práticas

que nos ajudasse a compreender melhor o comportamento da dengue e a identificar padrões

epidêmicos.

Ao contrário do que muitos pensam, a epidemia de 2008 não nos pegou desprevenidos e o trabalho

de organização do enfrentamento foi realizado com dedicação e profissionalismo por toda rede

municipal de saúde, trabalho que foi muito prejudicado pelo embate político e a coincidência

temporal com um ano eleitoral para o cargo de prefeito da cidade.

Esta epidemia proporcionou um acúmulo de conhecimento sobre dengue na criança e despertou o

interesse de muitos profissionais, que tenho certeza, continuarão a estudar e contribuir para que

nossos conhecimentos se ampliem cada vez mais.

Hoje, cinco anos distante da Vigilância Epidemiológica, mas ainda trabalhando como médica na

área da Vigilância em Saúde da Prefeitura do Rio, e expectadora atenta de epidemias que

continuaram a acontecer, tenho a certeza que foi um privilégio trabalhar com a Dra. Meri Baran e

com todas as pessoas com quem compartilhei minha experiência profissional e que foi e continua

sendo um privilégio servir à cidade do Rio de Janeiro.

As contribuições que este trabalho espera trazer, foram construídas com conhecimentos práticos e

teóricos aplicados à pratica em Vigilância Epidemiológica da Dengue no município do Rio de

Janeiro.

vii

Dedicatória

“Já não me preocupo se eu não sei por que

Às vezes o que eu vejo quase ninguém vê

E eu sei que você sabe, quase sem querer

Que eu vejo o mesmo que você”

(Dado Villa-Lobos / Renato Russo)

Dedico este trabalho a minha amiga Meri Baran.

viii

Agradecimentos

Agradeço especialmente a minha irmã, Silvia Helena, não só pelo seu carinho e dedicação ao

trabalho de me ajudar com a correção deste texto, mas especialmente pelo seu trabalho de

reconstrução afetiva de nossa família.

Agradeço ao meu tio Antônio pelo carinho e cuidado dedicados a mim.

Agradeço à minha tia Martha, pelos ensinamentos de inglês.

Agradeço à Marcia Fontes por me apresentar à estratégia de análise dos dados de dengue, tão

importante para o desenvolvimento do presente estudo.

Agradeço ao meu orientador Antonio José Leal Costa a delicadeza com que aceitou minha proposta

para o tema desta dissertação e pelo respeito demonstrado à minha experiência profissional.

Agradeço a minha co-orientadora Tânia Z. Guillem de Torres, pelo tempo dedicado na busca da

melhor solução para os problemas que se apresentaram no desenvolvimento desta dissertação.

Agradeço corpo de funcionários do IESC, cujo trabalho nos proporciona condições para nos

dedicarmos mais tranquilamente aos estudos.

Agradeço aos meus colegas de trabalho, pela compreensão com a minha ausência no trabalho,

necessária no decorrer do meu curso.

Por fim, agradeço ao acaso, que me protege e me guia nos meus caminhos pela vida.

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NICOLAI, Cecília Carmen de Araujo. Dengue – estudo sobre a construção e análise de indicadores

baseados em dados coletados pela Vigilância Epidemiológica e de sua aplicação na predição de

epidemias na cidade do Rio de Janeiro. Dissertação ( Mestrado em Saúde Coletiva). Instituto de

Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2013.

Resumo

INTRODUÇÃO: Epidemias de Dengue ocorrem em todos os continentes e com elevado potencial

de ruptura na organização do sistema de assistência médica, demandando a adoção de estratégias

que antecipem a detecção de novos ciclos epidêmicos. OBJETIVO: Desenvolver indicadores epi-

demiológicos (IE) e métodos de análise (MA) para detecção precoce de epidemias de Dengue base-

ados em dados coletados na rotina da Vigilância Epidemiológica (VE) do Município do Rio de Ja-

neiro (MRJ), entre os anos de 1986 e 2011. METODOLOGIA: Estudo ecológico exploratório das

bases de dados da VE do MRJ. IE e MA, novos e tradicionais, foram construídos e aplicados aos

dados e avaliados quanto a: sensibilidade (S), especificidade (E), Valor Preditivo (VP) e Razão de

Verossimilhança (RV) para emitir alertas de ocorrência de epidemia. Os desempenhos do Diagrama

de Controle pela Média Móvel (DCMM) e do IE Taxa de Incidência >300casos/100.000 habitantes

(TI) foram comparados aos dos Diagramas de Controle não paramétricos e aos dos novos IE e MA

propostos. Um Diagrama de Controle reunindo as dimensões temporal e espacial (DET) foi incluído

no elenco de métodos de análise, após avaliação utilizando modelagem de série temporal. RESUL-

TADO: Foram identificados diferentes padrões de emissão de alerta no decorrer do tempo entre

períodos não epidêmicos e epidêmicos. O DCMM apresentou alta S e baixa E, ao contrário da TI,

que mostrou ser um indicador altamente específico e pouco sensível. Todos os indicadores apresen-

taram RV+ acima de 1 e RV- próximos de zero. Os DETs mostraram VP positivo superiores a 80%

e os valores de RV+ mais elevados. CONCLUSÃO: Os IE e MA, individualmente, não se mostra-

ram suficientes para diagnosticar uma epidemia. sendo recomendado o uso simultâneo ou em se-

quência destes, dependendo dos interesses da VE em obter mais S ou E. O DET possibilitou o

acompanhamento nas dimensões temporal e espacial concomitantemente.

Palavras Chave: Dengue, Epidemia de Dengue, Vigilância Epidemiológica de Dengue

x

NICOLAI, Cecília Carmen de Araujo. Dengue - Study on the construction and analysis of indicators

based on data collected for the Epidemiological Surveillance Service and its application in

prediction of epidemics in the city of Rio de Janeiro. Dissertation (Masters in Public Health).

Institute for Studies in Public Health. Federal University of Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2013.

Abstract

INTRODUTION: Epidemics of Dengue have been occurring all over the world with a high

potential for disrupting the organization of medical care. Thus it is important to develop strategies

of analysis based on epidemiological surveillance data aimed at early detection of new epidemic

waves. OBJECTIVE: To develop Epidemiological Indicators (EI) and analytical methods based on

data collected by the Epidemiological Surveillance of the Mayor`s Office of the City of Rio de

Janeiro between 1986 and 2011, in order to detect outbreaks of dengue early. METHODOLOGY:

An exploratory Ecological Study was developed based on data collected by the Epidemiological

Surveillance of the Mayor`s Office of the City of Rio de Janeiro. EI and analytical methods were

built based on databases of dengue to evaluate their ability to alert to dengue outbreaks.

Sensibility(S), Specificity (Sp), Predictive Values and Likelihood Ratio were estimated for each EI

and analytical methods. Also EI´s and method’s performances were compared to both Control Chart

(CC) using Moving Average (MA) and the Incidence Rate> 300cases/100.000 inhabitants (IR), A

new CC that incorporated both temporal and spatial dimensions (STC) was developed and

evaluated. RESULTS: The Study identified different patterns of outbreak alert. CC using Moving

Average showed high S and low Sp, while IR showed high Sp and low S. All EI and methods

showed values of Likelihood Ratio above 1. The Positive Predictive Value of STC was up 80%.

CONCLUSION: Individually, none of EI or analytical methods were efficient for identifying an

epidemic. In order to improve Sensibility or Specificity EI should be used either simultaneously or

sequentially for epidemic detection. The STC’ allowed monitoring both time and space dimension

concurrently.

Key words: Dengue, Dengue Epidemiological Surveillance, Dengue Outbreak.

xi

Sumário

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 27 1.1 Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE) .................................................................................... 30 1.2 Vigilância Epidemiológica da Dengue ................................................................................................ 33 1.2.1 O Vírus e a Vigilância Entomológica........................................................................................................ 34 1.2.2 Vigilância de Casos e o Manejo Clínico ........................................................................................................ 36 1.2.3 Vigilância Epidemiológica dos Casos de Dengue (VE Dengue) ........................................................ 39 1.2.3.3 Detecção de Mudanças no Padrão de Transmissão da Dengue ..................................................... 46

2. OBJETIVO GERAL ................................................................................................................. 51 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................................................... 51

3. METODOLOGIA ..................................................................................................................... 52 3.1 Desenhos de Estudo ................................................................................................................................. 52 3.2 Descrição do Território e da População do Estudo ......................................................................... 52 3.3 Fontes de Dados ....................................................................................................................................... 53 3.4 Métodos de Construção e Análise dos Indicadores .......................................................................... 53 3.4.1 Etapa 1 – Organização das séries históricas dos casos de Dengue e de FHD\SCD ............................ 54 3.4.2 Etapa 2 - Apresentação dos indicadores e dos métodos de análise .......................................................... 55 3.4.3 Etapa 3 - Procedimentos analíticos: ................................................................................................................... 63 3.4.4 Etapa 4 – Análise de séries temporais................................................................................................................ 64 3.4.5 Etapa 5 - Análise do desempenho dos métodos e indicadores ................................................................... 65 3.5 Considerações Éticas ............................................................................................................................... 70

4. RESULTADOS .......................................................................................................................... 71 4.1 Identificação de padrões de incidência compatíveis com epidemias com base na análise dos

Indicadores Básicos utilazados pela Vigilância Epidemiológica. ............................................................ 72 4.2 Identificação de padrões de incidência compatíveis com epidemias com base na análise do

Diagrama de Controle ....................................................................................................................................... 94 4.2.1 Anos Classificados como Não Epidêmicos – 2000 e 2006 ............................................................................. 98 4.2.2 Anos Classificados como Pré- Epidêmicos – 2001 e 2007 ..........................................................................103 4.2.3 Anos Classificados como Epidêmicos – 2002 e 2008 ....................................................................................108 4.2.4 Anos Classificados como Pós-Epidêmicos – 2003 e 2009 ............................................................................111 4.3 Construção e Análise de Indicadores necessários à construção dos Diagramas de Controle

Espaço – Temporais (DET) ........................................................................................................................... 118 4.4 Avaliação da Correlação entre a Variação da Frequência do Número de Casos de Dengue e a

Variação da Proporção de Bairros que Excedem suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas do

Número Casos de Dengue .............................................................................................................................. 129 4.5 Comparação do Diagrama Espaço-Temporal com o Diagrama de Controle pela Média Móvel

.............................................................................................................................................................................. 132 4.6 Avaliação do desempenho dos métodos de análise e dos indicadores para diagnosticar uma

epidemia ............................................................................................................................................................. 147

5. DISCUSSÃO ............................................................................................................................ 153

6. CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 160

7. RECOMENDAÇÕES ............................................................................................................. 161

8. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................... 162

9. ANEXOS .................................................................................................................................. 168

xii

LISTA DE SIGLAS

CDC Centro de Controle e Prevenção de Doenças de Atlanta

CIEVS Centro de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância e Saúde

DALY Disability Adjusted Life Years

DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DC Diagrama de Controle

DCC Dengue com Complicação

DCMM Diagrama de Controle construído com a Média Móvel

DCP50 Diagrama de Controle construído com o Percentil 50

DCP90 Diagrama de Controle construído com Percentil 90

DC3Q Diagrama de Controle construído com o 3º Quartil

DE Diagrama Espacial

DENV Vírus da Dengue

DET Diagrama de Controle Espaço-Temporal

DET1 Diagrama de Controle Espaço-Temporal pela Média Epidêmica

DET2 Diagrama de Controle Espaço-Temporal pela Média Não Epidêmica

E Especificidade

FHD Febre Hemorrágica da Dengue

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC Intervalo de Confiança

IPP Instituto Pereira Passos

MM Média Móvel

MRJ Município do Rio de Janeiro

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial da Saúde

OPAS Organização Pan Americana da Saúde

OR Odds ratio

PNCD Programa Nacional de Controle da Dengue

P50 Percentil 50

P90 Percentil 90

3Q 3º Quartil

RNA Ácido Ribonucleico

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RSI Regulamento Sanitário Internacional

RV+ Razão de Verossimelhança Positiva

RV- Razão de Verossimelhança Negativa

S Sensibilidade

SARS Síndrome Respiratória Aguda

SCD Síndrome do Choque da Dengue

SE Semana Epidemiológica do Início dos Sintomas

SES Secretaria Estadual de Saúde

SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos

SMS Secretaria Municipal de Saúde

SMS-RJ Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro

SNVE Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica

SUS Sistema Único de Saúde

SVE Sistema de Vigilância Epidemiológica

SVS/MS Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde

VE Vigilância Epidemiológica

VE Dengue Vigilância Epidemiológica dos Casos de Dengue

VH Variação Horizontal

VPN Valor Preditivo Negativo

VPP Valor Preditivo Positivo

VV Variação Vertical

xiv

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – No.Casos por Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro,1986-2011

Tabela 2 – No.Óbitos por Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro,1993-2011

Tabela 3 - Taxa de Incidência por 100.000 habitantes por Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro,

1986 – 2011

Tabela 4 - Taxa de Mortalidade por 100.000 habitantes por Mês e Ano, Município do Rio de

Janeiro ,1993-2011

Tabela 5 – Taxa da Letalidade (%) por Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro, 1993-2011

Tabela 6 – No. Casos de FHD/SCDpor Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro, 1992-2011

Tabela 7 – No.Óbitos de FHD/SCDpor Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro, 1992-2011

Tabela 8 – Taxa de Incidência por 100.000 hab. de FHD/SCDpor Mês e Ano, Município do Rio de

Janeiro, 1992-2011

Tabela 9 – Taxa de Mortalidade por 100.000 hab. de FHD/SCDpor Mês e Ano, Município do Rio de

Janeiro, 1992-2011

Tabela 10 – Taxa de Letalidade de FHD/SCDpor Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro, 1992-

2011

Tabela 11 – No.Casos por SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-2011

Tabela 12 – No.Óbitos por SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-2011

Tabela 13 – Taxa de Incidência por 100.000 hab. por SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-

2011

Tabela 14 – Taxa de Mortalidade por 100.000 hab. por SE e Ano*, Município do Rio de

Janeiro,1992-2011

Tabela 15 – Taxa de Letalidade (%) por SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-2011

Tabela 16 – No.Casos de FHD/SCDpor SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-2011

Tabela 17 – No.Óbitos de FHD/SCDpor SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-2011

Tabela 18 – Taxa de Incidência por 100.000 hab. de FHD/SCDpor SE e Ano, Município do Rio de

Janeiro,1992-2011

Tabela 19 – Taxa de Mortalidade por 100.000 hab. de FHD/SCDpor SE e Ano, Município do Rio de

Janeiro,1992-2011

Tabela 20 – Taxa de Letalidade (%) de FHD/SCDpor SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-

2011

Tabela 21– Nº de Casos por Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de

xv

Janeiro, 1988-2011

Tabela 22– Nº de Óbitos por Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de

Janeiro,1988-2011

Tabela 23– Taxa de Incidência por 100.000 hab. e Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas,

Município do Rio de Janeiro, 1988-2011

Tabela 24– Taxa de Mortalidade por 100.000 hab. e Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas,

Município do Rio de Janeiro,1988-2011

Tabela 25-Taxa de Letalidade por Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de

Janeiro ,1988-2011

Tabela 26– Nº de Casos de FHD/SCD por Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas, Município do

Rio de Janeiro,1988-2011

Tabela 27– Nº de Óbitos por FHD/SCD por Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas, Município

do Rio de Janeiro,1988-2011

Tabela 28– Taxa de Incidência/100.000 hab. de FHD/SCD por Faixa Etária e Ano de Início dos

Sintomas, Município do Rio de Janeiro,1988-2011

Tabela 29– Taxa de Mortalidade/100.000 hab. de FHD/SCD por Faixa Etária e Ano de Início dos

Sintomas, Município do Rio de Janeiro,1988-2011

Tabela 30 – Limite Superior do Diagrama de Controle pela Média Móvel da Taxa de Incidência por

100.000 hab. ,SE e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro,1998-2011

Tabela 31 – Limite Superior do Diagrama de Controle pelo Percentil90 da Taxa de Incidência por

100.000 hab. ,SE e Ano de Início dos Sintomas Município do Rio de Janeiro,1994-2011

Tabela 32 – Limite Superior do Diagrama de Controle pelo 3ºQuartil da Taxa de Incidência por

100.000 hab. ,SE e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1994-2011

Tabela 33 – Limite Superior do Diagrama de Controle pelo Percentil50 da Taxa de Incidência por

100.000 hab. ,SE e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1994-2011

TABELA 34 – Taxas Mensais Médias de Incidência de Dengue por 100.000 habitantes por Ano de

Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1986-2011

TABELA 35 – ODDS RATIO de ocorrência de óbito e casos de FHD/SCDpor Dengue em semanas

epidemiológicas epidêmicas, MRJ, 1994-2011

Tabela 36 – Média, Desvio Padrão e Mediana da proporção de bairros que excederam suas Médias

Epidêmicas do número de casos de Dengue entre 1996 e 2011 por Semana Epidemiológica de

Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro.

xvi

Tabela 37 – Média, Desvio Padrão e Mediana da proporção de bairros que excederam suas Médias

Não Epidêmicas do número de casos de Dengue entre 1998 e 2011 por Semana Epidemiológica de

Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro

TABELA 38 - Teste Portmanteau para barulho branco das séries temporais número de casos de

Dengue, proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e proporção de bairros que

excederam suas Médias Não Epidêmicas, Municipio do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.

TABELA 39 - Média, Desvio Padrão e Mediana por Semana Epidemiológica da proporção de

bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue,

Município do Rio de Janeiro, 1996 a1998

TABELA 40- Média, Desvio Padrão e Mediana por Semana Epidemiológica da proporção de

bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue,

Município do Rio de Janeiro, 1998 a 2004

TABELA 41 – Bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas e Epidêmicas de casos de

Dengue na SE 32, Município do Rio de Janeiro, 2005

xvii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Proporção de Isolamentos do DENV por Ano, Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2011.

Figura 2 – Curva de Incidência Anual da Dengue no Município do Rio de Janeiro, 1986 a 2011.

Figura 3 – Histograma do Número de Casos de Dengue por mês, Município do Rio de Janeiro, 1986

a 2011.

Figura 4 – Histograma do Número de Óbitos por Dengue por mês, Município do Rio de Janeiro,

1988 a 2011.

Figura 5 – Histograma das Taxas Mensais de Incidência da Dengue, Município do Rio de Janeiro,

1986 a 2011

Figura 6 – Histograma das Taxas Mensais de Mortalidade por Dengue, Município do Rio de

Janeiro, 1988 a 2011

Figura 7 – Distribuição da Taxa de Incidência Mensal da Dengue em relação à Curva de Tendência

suavizada por Ano , Município do Rio de Janeiro, 1986 a 2011

Figura 8 – Distribuição das TaxasMensais de Incidência da FHD/SCD em relação a Curva de

Tendência suavizada por Ano, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011

Figura 9 – BoxPlot da distribuição das Taxas Mensais de Incidência da Dengue por ano, Município

do Rio de Janeiro, 1986 a 2011

Figura 10 – BoxPlot da distribuição das Taxas de Incidência Mensais da Dengue, Município do Rio

de Janeiro, 1986 a 2011

Figura 11 – BoxPlot da distribuição das Taxas de Incidência Semanais da Dengue, Município do

Rio de Janeiro, 1992 a 2011

Figura 12 – Distribuição das Taxas Mensais de Mortalidade da Dengue por Ano e sua Curva de

Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011

Figura 13 – Distribuição das Taxas Mensais de Mortalidade da FHD/SCDpor Ano e sua Curva de


Figura 14 – Distribuição das Taxas Mensais de Letalidade da Dengue por Ano e sua Curva de

Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 à 2011

Figura 15 - Distribuição das Taxas Mensais de Letalidade da FHD/SCDpor Ano e sua Curva de


Figura 16 – Proporção de Casos de Dengue por Faixa Etária e Ano, Município do Rio de Janeiro,

xviii

1988 a 2011

Figura 17 – Taxa de Letalidade por Faixa Etária em Relação à Mediana do Número de Casos de

Dengue , Município do Rio de Janeiro, 2002





Figura 20 – Box Plot da Taxa de Letalidade da FHD/SCDentre os menores de 15 anos por ano ,


Figura 21 – Box Plot da Taxa de Letalidade da FHD/SCDentre adultos com 15 anos ou mais, por

ano, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011

Figura 22 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,

comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2002 com o mesmo período do ano anterior.


comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2008 com o mesmo período do ano anterior












comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2002 com os respectivos meses que os

antecederam.



antecederam.


xix


antecederam.



antecederam.



antecederam.



antecederam.



antecederam.

Figura 36 - Limite Superior dos Diagramas de Controle Média Móvel, Percentil 90, Percentil 50 e

3º Quartil para a Taxa de Incidência da Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1994 a 2011.

Figura 37 - Limite Superior dos Diagramas de Controle Média Móvel, Percentil 90, Percentil 50 e

3º Quartil para o Número de Casos da Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1994 a 2011.

Figura 38 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência

para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1998 a 2011.

Figura 39 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de Incidência


Figura 40 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência





para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.





xx



Figura 46 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência para

a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.





























xxi



























Figura 74 –Número de Óbitos por Dengue por Semana Epidemiológica e Ano e Início dos

Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1992-2011

Figura 75 – Número de Óbitos por Dengue por Semana Epidemiológica e Ano e Início dos

Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1992-2011

Figura 76 – Proporção de bairros com notificação positiva e sem notificação da Dengue no

Município do Rio de Janeiro, 1992-2011.

xxii

Figura 77 – BoxPlot da proporção de bairros que excederam sua Médias Epidêmicas de casos de

Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1996 a

2011.

Figura 78 – BoxPlot da proporção de bairros que excederam sua Médias Não Epidêmicas de casos

de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1998

a 2011.

Figura 79 – Proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por

Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas para os anos de 1996 a 2011, Município do Rio de

Janeiro.

Figura 80 – Proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas dos casos de Dengue

por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas para os anos de 1998 a 2011, Município do Rio

de Janeiro.

FIGURA 81 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas

Médias Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início dos sintomas no ano

de 2002 no município do Rio de Janeiro.


Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início dos sintomas no

ano de 2002 no município do Rio de Janeiro.


Médias Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início dos sintomas no ano

de 2008 no município do Rio de Janeiro.


Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início dos sintomas no

ano de 2008 no município do Rio de Janeiro.

FIGURA 85 – Correlograma cruzado entre as séries temporais do número de casos de Dengue e da

proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue no Município do

Rio de Janeiro entre 1996 e 2011.

FIGURA 86 – Correlograma cruzado entre as séries temporais do número de casos de Dengue e da

proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue no

Município do Rio de Janeiro entre 1998 e 2011.

FIGURA 87 – Correlograma Cruzado entre os Resíduos das séries temporais número de casos de

Dengue e proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas dos casos de Dengue,

xxiii

Municipio do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.

FIGURA 88 – Correlograma Cruzado entre os Resíduos das séries temporais número de casos de

Dengue e proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas dos casos de Dengue,

Municipio do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.

FIGURA 89 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de

Incidência para a Dengue no Municipio do Rio de Janeiro, ano de 1999


Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,

Municipio do Rio de Janeiro, 1999

FIGURA 91 – Mapa do Município do Rio de Janeiro com a proporção de bairros que excederam

suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue na SE 13, 1999

FIGURA 92 – Mapa do Município do Rio de Janeiro com a proporção de bairros que excederam

suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue na SE 34, 1999


Incidência para a Dengue no Municipio do Rio de Janeiro, ano de 2005

Figura 94 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas

Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,


Figura 95- Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas



Figura 96 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência

para a Dengue no Municipio do Rio de Janeiro, ano de 2006.



Municipio do Rio de Janeiro, 2006.


Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,



Incidência para a Dengue no Municipio do Rio de Janeiro, ano de 2001.


xxiv

Incidência para a Dengue no Municipio do Rio de Janeiro, ano de 2007.













Figura 105 – Dinâmica do Monitoramento dos casos de Dengue.

Figura 106 - Fases da Epidemia de Dengue

xxv

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 – Áreas Programáticas de Saúde, Regiões Administrativas e Bairros do MRJ

QUADRO 2 – Popoulação Censitária do Município do Rio de Janeiro

QUADRO 3 – Divisão das Idades dos Casos de Dengue por Faixas de Idade

QUADRO 4 – Indicadores Básicos utilizados pela Vigilância Epidemiológica

QUADRO 5 – Indicadores para construção dos Limites Máximo Esperados dos Diagramas de

Controle Paramétricos e Não Paramétricos

QUADRO 6 – Indicadores propostos pelo Estudo

QUADRO 7 – Indicadores ncessários à construção do Diagrama de Controle Espaço-Temporal

QUADRO 8 – Distribuição dos Resultados Esperados após Emissão de Alerta de Epidemia de

Dengue pelos Indicadores e/ou Métodos de Análise empregados no Estudo

QUADRO 9 – Propriedades e respectivas definições dos Indicadores e Métodos de Análise quanto a

suas habilidades para detectar epidemias de Dengue

QUADRO 10 – Detecção de Anormalidade por Indicador por Semana Epidemiológica, MRJ, 2000







QUADRO 17 – Detecção de Anormalidade por Indicador e Mês, MRJ, 2000




QUADRO 21– Detecção de Anormalidade por Indicador e Mês, MRJ, 2007

QUADRO 22– Detecção de Anormalidade por Indicador e Mês, MRJ, 2008

QUADRO 23 - Valores de Sensibilidade, Especificidade, Valores Preditivos Positivo e Negativo e

Razões de Verossimilhança para Valores Positivos e Negativos detecção de epidemias dos

Indicadores e Métodos de Análise empregados no Estudo na dimensão temporal Semana

Epidemiológica, nos Anos de 2001, 2002, 2003,2007, 2008 e 2009, MRJ

QUADRO 24- Valores de Sensibilidade, Especificidade, Valores Preditivos Positivo e Negativo e

Razões de Verossimilhança para Valores Positivos e Negativos detecção de epidemias dos

xxvi

Indicadores e Métodos de Análise empregados no Estudo na dimensão temporal mMês, nos Anos

de 2001, 2002, 2003,2007, 2008 e 2009, MRJ

27

1. INTRODUÇÃO

A expansão da Dengue na última década vem desafiando os organismos nacionais e

internacionais na área da saúde pública a responderem de forma mais eficiente ao problema. A

falta de um método efetivo de interrupção da transmissão resultou num aumento do número

de casos e mortes em proporções alarmantes, a despeito de todos os investimentos realizados.

(BARRETO et al., 2011)

A cada ano aumenta o número de países com circulação de um ou mais tipos do vírus da Dengue (DENV). Bons

índices de desenvolvimento e infraestrutura de algumas cidades ou programas de controle de vetores bem

organizados não têm sido capazes de evitar a introdução de novos sorotipos do DENV e a ocorrência de

epidemias. (TEXEIRA, BARRETO, COSTA, 2002)

De acordo com estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS), a Dengue é a doença

transmitida por mosquito que mais rapidamente vem se expandindo no mundo. Antes de 1970

apenas nove países haviam relatado epidemias. Atualmente a doença é classificada como

endêmica em mais de cem países nos continentes africano, americano e asiático (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2012).

Muitas são as explicações para esta expansão, entre as mais citadas estão: as falhas nos

programas de controle de vetores, a falta de saneamento básico, a expansão do turismo e o

crescimento do comércio internacional.

O padrão de deslocamento das populações contribui para a expansão da doença. Nas décadas

de 1940 e 1950, o envio de soldados para a Região do Pacífico em função da II Guerra

Mundial foi responsável pelo aumento da transmissão do vírus e a ocorrência de epidemias.

(HALSTEAD, 1980)

Além dos deslocamentos militares, a ampliação de rotas turísticas figura como causa

importante da expansão da Dengue. Um estudo realizado na Austrália demonstrou um

significativo risco de contrair Dengue entre os turistas, com uma taxa de 3,4 doentes por

10.000 viajantes (RATNAN et al., 2011).

De acordo com artigo publicado no boletim eletrônico “Eurosurveillance”, os países onde os

europeus mais adquirem Dengue durante suas viagens são: Índia, Tailândia, Indonésia,

México e Brasil (DISEASES, 2007).

Especialistas da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e do Centro de Controle e

Prevenção de Doenças (CDC) de Atlanta atribuem a ocorrência das epidemias de Dengue à

descontinuidade do programa de erradicação do Aedes aegypytis, principal vetor de

transmissão do DENV, ocorrido a partir da década de 1970 (TAUBE, 1997).

Entre as décadas de 1940 e 1950, uma ação coordenada pela OPAS implementou, em todos os

28

países das Américas, eficientes programas de erradicação do Aedes aegypti. Quase todos os

países alcançaram êxito, à exceção dos Estados Unidos da América, Suriname, Venezuela,

Cuba, Jamaica, Haiti, República Dominicana e parte da Colômbia (BRAGA e VALLE,

2007).

Em 1967 a espécie voltou a ser detectada no Brasil, que havia recebido o certificado de

erradicação em 1958. Em 1973 autoridades brasileiras voltam a declarar o país como livre do

Aedes aegypti. Em 1976 o mosquito é novamente detectado, inicialmente nos estados do Rio

Grande do Norte e do Rio de Janeiro. No entanto, devido às mudanças sociais e econômicas

então em curso no Brasil e no mundo, os planos de erradicação deram lugar aos de controle.

(BRAGA e VALLE, 2007)

Alguns cientistas atribuem a expansão da doença ao aquecimento global e suas consequentes

mudanças climáticas. Um dos argumentos para se contrapor às explicações climáticas toma

como exemplo os Estados Unidos, país onde a transmissão de doenças como a Dengue ou a

malária, que por séculos causaram epidemias, foi reduzida em função de medidas combinadas

que promoveram desenvolvimento econômico e mudança de estilo de vida (TAUBE, 1997).

Um estudo realizado na fronteira entre México e Estados Unidos demonstrou que o uso do ar

condicionado e o hábito do lazer ao ar livre eram, respectivamente, significantes fatores de

proteção e de risco associados ao adoecimento por Dengue. Os autores demonstraram

preocupação com uma atenção exagerada ao aquecimento global que poderia diminuir o foco

em problemas como o baixo investimento em saneamento básico e o aumento da resistência

dos mosquitos aos pesticidas (REITER et al., 2003).

No Município do Rio de Janeiro (MRJ), Teixeira encontrou relação direta entre incidência de

Dengue e a alta proporção de urbanização e relação inversa com fornecimento de água

encanada, demonstrando que as condições de moradia e infraestrutura urbana estão associadas

à transmissão da doença (TEIXEIRA e MEDRONHO, 2008).

Ainda que o aquecimento global como explicação para o aumento dos casos de Dengue não

seja consenso, eventos climáticos como as chuvas, ou a ocorrência do fenômeno El Ninho,

vêm sendo associados à elevação do risco de contrair a doença.

Nas Américas a transmissão da Dengue segue um padrão endêmico com períodos epidêmicos

que ocorrem com intervalos que variam entre três e cinco anos. As epidemias apresentam

picos de incidência mais elevados à medida que se elevam os níveis endêmicos da

transmissão. Os períodos epidêmicos são caracterizados pela predominância de um sorotipo

viral distinto sobre os outros, enquanto os períodos de baixa transmissão que se seguem às

epidemias são caracterizados pela circulação simultânea de mais de um sorotipo (SAN

MARTIM, 2010).

29

Entre os anos de 2000 e 2006, 68% de todas as notificações de Dengue em todo o mundo

foram feitas por países do continente americano. Em 2010, 1,6 milhões de casos foram

notificados nesta região (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).

Em conjunto, os países do Cone Sul realizaram 64,6% de todas as notificações feitas nas

Américas entre os anos de 2001 e 2007. No mesmo período, o Brasil foi responsável por

98,5% das notificações do Cone Sul (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).

No Brasil, de acordo com informações disponibilizadas pelo Departamento de Informática do

Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde (DATASUS-MS) foram notificados

1.856.095 casos de Dengue, entre 2001 e 2006 e 3.167.278 casos entre 2007 e 2012. Em

média, entre os períodos, a Taxa de Incidência variou de 175 casos/100.000 habitantes para

326 casos/100.000 habitantes ao ano, com um crescimento de 74 % (DATASUS, 2012).

Além disso, de acordo com dados disponíveis no Sistema de Informações sobre Mortalidade

(SIM) do Ministério da Saúde (MS), foram registrados 502 óbitos pela doença no país entre

1986 e 2005 e 2.184 óbitos entre 2006 e 2010. Assim, em apenas cinco anos, a certificação de

óbitos pela Dengue no Brasil foi quatro vezes maior do que nos vinte anos anteriores de

transmissão (DATASUS, 2012).

Em um estudo de âmbito nacional, foram calculados os anos de vida perdidos ajustados por

incapacidade (DALY - Disability Adjusted Life Years) por Dengue entre 1986 e 2006 para o

Brasil, estado do Rio de Janeiro (ERJ) e MRJ, resultando em média 22, 46 e 56 DALYs por

um milhão de pessoas a cada ano, respectivamente. Em anos epidêmicos, em média, as

estimativas somaram aproximadamente 34, 103 e 127 DALYs por um milhão de pessoas/ano

respectivamente, mostrando significativa diferença entre períodos epidêmicos e

interepidêmicos (LUZ, GRINSZTEJN , GALVANI, 2009).

A maioria dos casos de Dengue notificada no território brasileiro ocorre na primeira metade

do ano, com pico de incidência entre os meses de março e abril (SAN MARTIN et al., 2010).

O MRJ segue o mesmo padrão de sazonalidade do Brasil (SAN MARTIN et al., 2010) ,

porém, o aumento do número de casos acentua-se a partir de dezembro, mantendo elevadas

incidências durante os meses de verão, que compreende o período de dezembro a março.

Durante o verão, a cidade recebe milhões de visitantes que podem contrair a doença e

disseminá-la em seus locais de origem. Por isso o MRJ é considerado um importante polo de

transmissão e disseminação da Dengue dentro e fora do Brasil (TEIXEIRA et al., 2009).

Afora a sua marcante sazonalidade, no MRJ os casos de Dengue são notificados em todos os

meses do ano e a transmissão da doença é classificada como hiperendêmica porque, desde

1990, circulam na cidade, de forma simultânea, dois ou mais sorotipos do DENV e, todos os

quatro sorotipos conhecidos foram isolados entre 1986 e 2011 (TEIXEIRA,1999).

30

A elevação contínua do pico epidêmico tem desafiado o sistema de saúde, tanto público como

privado. A epidemia de 2008 foi considerada um marco na história da doença no Brasil devido

ao impacto causado à rede de saúde do MRJ. O elevado número de internações e a ocorrência

de casos graves em crianças mobilizaram profissionais de saúde em proporções semelhantes à

ocorrência de um desastre natural (TEIXEIRA et al., 2009).

Embora as pesquisas estejam avançadas, a vacina contra Dengue ainda não está disponível.

Assim a única possibilidade de controle da doença é a eliminação do seu principal vetor, o

mosquito Aedes aegypti.

A principal estratégia de controle é a eliminação de criadouros do mosquito transmissor

através de mobilizações populares e visitação casa a casa por um agente de saúde para

aplicação de tratamento químico e/ou biológico.

O Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) avalia a estratégia de controle através

de dois indicadores de monitoramento e avaliação de impacto, que são o Índice de Infestação

Predial e o Índice de Bretau. Entretanto, nenhum dos dois índices possui valores de referência

abaixo dos quais a transmissão seria considerada interrompida (TAUIL, 2002).

Como evidência da fragilidade da capacidade do PNCD em eliminar de forma eficiente o

mosquito transmissor, um estudo realizado na Bahia, entre 1998 e 1999, demonstrou que a

transmissão da doença permaneceu elevada mesmo quando os Índices de Infestação Predial

estavam baixos (TEXEIRA, BARRETO , COSTA, 2002).

A visitação domiciliar realizada pelos agentes de saúde com a finalidade de eliminar

criadouros do mosquito, além de limitada, pode comprometer de algum modo os esforços

crescentes de mobilização social. A atividade de visita domiciliar induz a uma atitude passiva

que confunde a população, além de tirar sua responsabilidade na prevenção da doença

(BARRETO et al., 2011).

A elevação do número de casos de Dengue seja pela sazonalidade ou devido a uma epidemia,

tende a ocorrer no mesmo período do ano. A distinção entre sazonalidade e epidemia só pode

ser feita através do monitoramento do comportamento da doença, atribuição do Sistema de

Vigilância Epidemiológica (RUNGE-RANZINGER et al., 2008).

1.1 Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE)

A Vigilância Epidemiológica (VE) é uma disciplina prática que se caracteriza pela coleta,

análise e disseminação contínuas dos dados. Sua eficiência depende da habilidade e do

conhecimento para se obter informações confiáveis provenientes de diversas fontes e da

oportunidade em executar medidas de controle em prol da prevenção ou da mitigação de um

31

problema de saúde pública.

A VE é parte essencial de qualquer programa de controle de doenças. Sua natureza

interdisciplinar e sua rotineira captação, análise e divulgação de informação permitem que os

programas sejam avaliados de forma dinâmica e permanente.

Em 1963, Alexander Langmuir conceituou a VE como a observação contínua da distribuição

de tendências da incidência de doenças através da coleta sistemática, consolidação e avaliação

de informes de morbidade e mortalidade ou de outros dados relevantes e a regular

disseminação destas informações a todos que precisem (WALDMAN, 1998).

Com esta definição, (Langmuir, 1963 apud WALDMAN, 1998), que era favorável ao conceito

de vigilância como aplicação da epidemiologia em saúde pública, denominou a vigilância

como a “inteligência epidemiológica”(WALDMAN, 1998).

Entre as atividades da VE destaca-se o acompanhamento da dinâmica de transmissão das

doenças com o objetivo de detectar a ocorrência de epidemias, definidas como uma elevação

brusca e temporária da incidência de uma determinada doença, significativamente acima do

esperado (BRAGA e WERNECK, 2009).

A análise sistemática dos dados provenientes da investigação epidemiológica é a base para a

definição e vigilância de um problema de saúde pública. O conhecimento gerado por este

processo é empregado na tomada de decisão. Por sua vez, a tomada de decisão é consequência

da síntese de informações proveniente de análises sistemáticas, fechando um ciclo. Quase

sempre estas análises são realizadas por poucos que, com sabedoria, conseguem extrair

conhecimento a partir das informações coletadas continuamente (MASSAD et al., 2004).

A VE é composta, sob o aspecto operacional, por um conjunto de rotinas que incluem a

elaboração de instrumentos de coleta de dados, a organização de fluxos de informação

incluindo a notificação e a coleta de dados, o processamento e armazenamento destes dados e

a divulgação da informação (SANCHES, 2000).

Também fazem parte do processo da VE, embora pouco discutido, a elaboração e a execução

de rotinas de manutenção de bancos de dados, incluindo desde as atualizações de programas

até a escolha de métodos para garantir a qualidade e a segurança dos dados armazenados.

Todo este processo é nomeado pelo CDC como aspecto operacional da Vigilância em Saúde

Pública e a execução destas rotinas implicam no uso de ferramentas estatísticas que, podem e

devem ser empregadas na construção de indicadores numéricos, de gráficos e de tabelas

(SANCHES, 2000).

No Brasil, o desenvolvimento da VE como sistema organizado foi impulsionado pela

Campanha de Erradicação da Varíola na década de 1960. Os ensinamentos práticos adquiridos

com a aplicação da metodologia de VE da varíola levaram à elaboração de uma lista de

32

doenças de notificação compulsória e à criação de uma sistemática de coleta e divulgação da

informação (TEXEIRA, PENNA, RISI, 1998).

O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) foi criado pela Lei no 6.259 de 30

de outubro de 1975 e definiu a notificação como a comunicação da ocorrência de determinada

doença, agravo à saúde ou surto, feita às autoridades sanitárias por profissionais de saúde ou

qualquer cidadão, visando a adoção das medidas de intervenção pertinentes.

O Decreto nº 78.321, de 12 de agosto de 1976 que regulamentou a Lei nº 6.259, definiu como

fonte de informação para o SNVE a notificação compulsória de doenças, as declarações e/ou

atestados de óbito, os estudos epidemiológicos realizados por autoridades sanitárias, assim

como ocorrências inusitadas que pudessem de alguma forma necessitar alguma medida de

controle (ALBUQUERQUE,CARVALHO,LIMA, 2002; TEXEIRA, PENNA, RISI, 1998;

WALDMAN, 1998).

Com a criação do SNVE, uma nova lista nacional de doenças de notificação compulsória foi

elaborada e, desde então, vem passando por processos de revisão em todas as esferas de

governo, com o objetivo de se adaptar às mudanças do padrão epidemiológico e aos

compromissos nacionais e internacionais assumidos pelo governo brasileiro (TEXEIRA,

PENNA, RISI, 1998).

A lei 8080/90, que regulamentou a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), estabeleceu

como uma das suas atribuições a promoção da saúde, com prioridade para as ações

preventivas e o controle da ocorrência de doenças, designando para cada nível hierárquico de

governo suas responsabilidades no SNVE. A regulamentação impulsionou a estruturação do

SVE em nível municipal, já que os níveis estaduais e federais encontravam-se estruturados.

Quando o SNVE foi criado, outubro de 1975, o MRJ já havia perdido a condição de cidade-

estado capital do estado da Guanabara, no entanto, uma estrutura de vigilância havia sido or-

ganizada desde o início dos anos 1900, quando o município era Distrito Federal. Assim,

quando da regulamentação do SUS em 1990, o MRJ já possuía um SVE estruturado e descen-

tralizado, com Serviços de Epidemiologia regionalizados, estrutura oriunda da administração

federal (ALBUQUERQUE,CARVALHO,LIMA, 2002; CAMPOS, 2007).

No inicio dos anos 2000, em meio a um cenário mundial de mudanças econômicas e sociais e

de ameaça crescente de uma pandemia de gripe, a OMS recomendou aos países signatários a

criação de uma estrutura que funcionasse como ponto focal de convergência e captação de

informação sobre a ocorrência de emergências em saúde pública.

A recomendação se apoiou na bem sucedida resposta organizada pela própria OMS à

epidemia da Síndrome Respiratória Aguda (SARS). Com uma estrutura central de captação e

de distribuição de informação, a OMS coordenou as ações que resultaram na interrupção da

33

transmissão do vírus da SARS e instituiu um novo modelo de VE mais adequado ao novo

Regulamento Sanitário Internacional (RSI) (CARMO, PENNA, OLIVEIRA, 2008).

Em consonância com as novas diretrizes formuladas pela OMS, em 2006, o Ministério da

Saúde inaugurou a primeira unidade da rede de Centros de Informações Estratégicas em

Vigilância em Saúde (CIEVS) (CARMO, PENNA, OLIVEIRA, 2008).

A Rede CIEVS prioriza a captação ativa de informação sobre eventos relacionados no anexo

II da lista de doenças de notificação compulsória, publicada na Portaria 104 do Ministério da

Saúde em 26 de janeiro de 2011 (ANEXO A), através de buscas regulares na internet e na

mídia em geral, e a captação de notificações provenientes da rede de assistência médica. Ela

pode operar em colaboração com a VE local, quando o enfrentamento da emergência em

questão possui uma rotina estabelecida, ou coordenando o processo de resposta, quando não

há área técnica responsável.

A Rede CIEVS vem passando por adequações de seus processos de trabalho, com a finalidade

de melhorar a qualidade da resposta às emergências em saúde pública no Brasil, como as

epidemias de Dengue, de febre do oeste do Nilo, de hantavirose e de outras doenças

emergentes ou reemergentes (CARMO, PENNA, OLIVEIRA, 2008).

O novo RSI elaborado em 2005 e implantado em 2007, proporcionou uma mudança no

paradigma da resposta mundial às emergências em saúde pública, que passou a operar com o

conceito de “potencial de disseminação internacional” em detrimento da notificação de

doenças. Esta mudança fortaleceu a capacidade de resposta mundial às emergências de saúde

pública e impulsionou a expansão da Rede CIEVS em níveis estadual e municipal em todo o

Brasil (CARMO, PENNA, OLIVEIRA, 2008).

Em 2009, uma unidade da Rede CIEVS foi estruturada no âmbito da Secretaria Municipal de

Saúde do MRJ (SMS-RJ) em resposta a uma potencial ameaça em saúde pública que o

aumento no número de eventos internacionais poderia representar para a população residente

no MRJ e para os seus visitantes nacionais ou internacionais. Entre as muitas atividades desta

unidade, está inserida a coordenação da Sala de Situação do Dengue, um instrumento de

gestão de epidemias de Dengue.

1.2 Vigilância Epidemiológica da Dengue

O Programa Nacional de Controle da Dengue do MS do Brasil subdivide o componente

Vigilância em vigilância de casos, vigilância laboratorial, vigilância em áreas de fronteira e

vigilância entomológica. Os demais componentes do programa são: o combate ao vetor; a

assistência aos pacientes; a integração com a rede de Atenção Básica de Saúde; as ações de

34

saneamento ambiental; as ações integradas de educação em saúde, comunicação e

mobilização social; a capacitação de recursos humanos; a legislação; a sustentação político-

social e o acompanhamento e avaliação do PNCD (FEREIRA et al., 2009).

Embora todos sejam importantes no que diz respeito ao controle da Dengue serão

apresentados a seguir apenas os aspectos do componente da vigilância mais diretamente

relacionados com o presente estudo.

1.2.1 O Vírus e a Vigilância Entomológica

O DENV é um arbovírus constituído de um polímero de ácido ribonucleico (RNA) do Gênero

Flavivírus, da família Flaviridae que apresenta quatro sorotipos distintos DENV1, DENV2,

DENV3 e DENV4.

Um complexo sistema de transmissão permite o DENV utilizar mosquitos do gênero Aedes,

primatas em ambiente silvestre e humanos em ambiente urbano, dentro de uma bem sucedida

estratégia de adaptação (VASILAKIS et al., 2011).

O nome arbovírus se origina do fato do vetor ser um artrópode. Sua origem está intimamente

relacionada à exposição do vetor a ambientes silvestres, cujos focos na África e Malásia

foram bem documentados. A exposição repetida e a troca de transmissão entre espécies

originaram as quatro linhagens do vírus da Dengue DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4 que,

apesar de serem antigenicamente distintos, têm comportamento comum e causam doenças

clinicamente semelhantes no ser humano. (VASILAKIS et al, 2011)

Uma arbovirose requer, no mínimo, dois hospedeiros: um vertebrado e um artrópode. O vírus

precisa se multiplicar em número suficiente no vertebrado para que possa ser adquirido pelo

artrópode, no momento do repasto.

O DENV pode infectar mamíferos não humanos em ciclo silvestre semelhante ao vírus da

febre amarela. Originalmente, o ciclo se sustentava em ambiente silvestre na África (Aedes

aegypti) e no Sudeste Asiático (Aedes albopictus). O crescimento desordenado das cidades

facilitou a adaptação das duas espécies de Aedes a ambientes urbanos resultando na

emergência do DENV (DIALLO et al., 2005).

Nas arboviroses, em geral, os seres humanos são hospedeiros finais ou acidentais e não

contribuem muito para o ciclo da transmissão, exceto na Dengue. O DENV se adaptou ao

homem e o ciclo de transmissão mosquito-homem-mosquito pode ser mantido em centros

urbanos sem depender de outro reservatório animal (GUBLER, 2002).

Todos os quatro tipos de DENV podem se tornar endêmicos dentro de uma mesma população

humana e, geralmente, são associados a formas clínicas pouco expressivas ou com infecção

35

assintomática nos períodos entre epidemias. Nos picos epidêmicos são associados à

ocorrência de formas clinicas mais grave, característica não bem compreendida (GUBLER,

2002).

Bennett (2003) estudou a evolução do DENV 4 em Porto Rico e descobriu que os vírus

isolados em cada epidemia constituem grupos distintos no que diz respeito às características

filogenéticas.

O estudo realizado em Porto Rico revelou ainda que a elevação e a queda do número de casos

numa epidemia não estariam relacionadas necessariamente ao contingente de susceptíveis

mas, sim, à emergência de uma cepa com maior diversidade epidêmica ou seja, com um

potencial de transmissibilidade elevado devido às suas características genéticas. Da mesma

forma, a queda do número de casos seria melhor explicada pela perda da seleção desta

diversidade epidêmica da cepa do que pelo esgotamento de susceptíveis, dentro de um

processo estocástico de emergência de cepas (BENNETT, 2003).

Um estudo realizado no Instituto de Medicina Tropical de São Paulo demonstrou que o

DENV2 responsável pelas epidemias na cidade de Santos em 2010, pertencia à mesma

linhagem do DENV2 implicado na epidemia de 2008 no Rio de Janeiro. Os vírus tinham um

ancestral em comum cuja emergência teria ocorrido poucos anos antes da sua detecção em

2007 (ROMANO et al., 2010).

Tal achado reforça a hipótese formulada por Cummings e colaboradores (2004) que, ao

estudarem as epidemias na cidade de Bangkok na Tailândia, concluíram que as cepas

epidêmicas se irradiariam a partir de um grande centro urbano formando ondas epidêmicas

que se propagariam para outros centros no país.

A dinâmica envolvida entre a introdução e a emergência de uma cepa epidêmica em uma

localidade com circulação dos quatro tipos de DENV foi estudada por Lorenço e Recker

(2010). O estudo mostrou que o sucesso da invasão de uma nova cepa depende, entre outros

fatores, da prevalência das cepas nativas, podendo levar muitos anos até a emergência da cepa

invasora, ou até mesmo não acontecer. Durante o espaço de tempo entre a introdução e a

emergência da cepa invasora, chamado pelos autores de “tempo de espera”, seria pouco

provável que a VE Dengue conseguisse detectá-la utilizando apenas dados provenientes da

notificação de casos.

O desenvolvimento de estratégias de isolamento viral pela VE Dengue poderia contribuir com

os trabalhos das áreas de entomologia e da virologia com o objetivo de potencializar a

capacidade preditiva de resposta a epidemias, cuja magnitude e gravidade podem ser

influenciadas pelas características genéticas dos diversos sorotipos do DENV (TEIXEIRA et

al., 2005).

36

Em um estudo realizado no Vietnam, baseado nas variações da carga viral das amostras de

sangue de pacientes internados, os autores puderam descrever a emergência de uma cepa

introduzida no local. (TY HANG et al., 2010)

As mudanças do padrão epidemiológico da doença são dependentes de características

inerentes ao DENV predominante, ao mosquito transmissor e ao meio ambiente. Um exemplo

destas mudanças foi o aumento da demanda por internação entre as crianças de 5 a 9 anos

durante a epidemia de 2008 no MRJ. Tais crianças haviam sido expostas ao DENV 3 na

epidemia de 2002, então com idades entre zero e quatro anos, e em 2008 se infectaram de

forma secundária pelo DENV 2, fato que contribuiu para o elevado número de casos clínicos

graves (TEIXEIRA et al., 2009) (NOGUEIRA, ARAUJO, SCHATZMAYR, 2007).

Embora o Aedes aegypti seja o principal transmissor, um relato inédito de isolamento do vírus

DENV 3 em larvas do mosquito Aedes albopictus no Brasil demonstrou a possibilidade da

transmissão ocorrer com envolvimento de outros mosquitos do gênero Aedes (DE

FIGUEREDO et al., 2010).

Na literatura existem relatos de isolamento do DENV em outras espécies de mosquitos como

o Culex s.p. (CAREY, MYERS, REUBEN, 1964). Em estudo realizado por De Figueiredo e

colaboradores (2010) o DENV2 foi identificado em fêmeas de Haemagogus leucocelaenus,

coletadas em região de floresta tropical no Nordeste do Brasil e na cidade de Santos.

Tais achados geram uma incerteza sobre a relação entre a eliminação da espécie Aedes aegypti

e a ocorrência da doença, pois a possibilidade de reemergência do DENV a partir de um ciclo

silvestre de transmissão envolvendo outros vetores não pode ser ignorada (VASILAKIS et al,

2011).

Os conhecimentos produzidos a partir dos estudos da dinâmica de transmissão do DENV

demonstram a importância de se entender melhor a relação entre as populações de vírus,

mosquito e homem e a importância da integração das Vigilâncias Entomológica, Laboratorial

e a de Casos (VE Dengue).

1.2.2 Vigilância de Casos e o Manejo Clínico

A expressão clinica da Dengue varia conforme a idade , a presença ou não de comorbidades e

a exposição prévia ao vírus.

A doença se manifesta através de uma variedade de sinais e sintomas que vão desde uma febre

indiferenciada até o choque circulatório, podendo em casos mais raros, apresentar

manifestações pouco usuais como, convulsão, paresias, fuga prolongada da consciência por

mais de 8 horas ou insuficiência hepática.

37

De maneira geral, a Dengue tem início agudo, com febre elevada, cefaleia e dor muscular

generalizada. Vômito e diarreia são mais frequentes em crianças do que em adultos.

A principal alteração fisiopatológica que caracteriza a Dengue é a efusão plasmática que,

dependendo do grau de severidade pode levar à morte por insuficiência circulatória.

A doença tem um período critico entre o terceiro e quinto dia de evolução, no qual o risco de

choque e ou de morte é mais elevado.

Com base nas histórias clínica e epidemiológica associadas aos resultados de exames

laboratoriais clínicos e etiológicos a Dengue é classificada como :

Dengue Clássica (DC) – Febre aguda com menos de sete dias de duração,

acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro orbitária,

mialgia, artralgia, prostração e exantema, associados ou não à presença de

hemorragias.

Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) – Apresenta os sinais e sintomas clínicos da DC

acompanhados de manifestação hemorrágica, da redução na contagem de número de

plaquetas para valores abaixo de 100.000/mm3

e do extravazamento plasmático,

evidenciado por exames laboratoriais ou de imagens. A FHD pode evoluir com

choque, denominada Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou sem choque

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).

Esta classificação é adotada tanto pelos profissionais da assistência clínica ao emitirem o

diagnóstico, como pelos profissionais da VE ao encerrarem a investigação epidemiológica de

um caso de Dengue (BRASIL, 2011).

A identificação do paciente cuja doença irá evoluir de forma grave é muito difícil de ser feita

nos primeiros dias da doença. Assim, a pesquisa e o reconhecimento de sinais de alarme

devem ser realizados sistematicamente em todos os pacientes. A presença destes indica uma

elevação da probabilidade do caso evoluir para o choque, condição que só pode ser evitada

através de reposição hídrica adequada.

Em estudo realizado em Porto Rico entre 1992 e 1996, os autores concluíram que as mortes

relacionadas à Dengue ocorreram com mais frequência entre os pacientes que apresentaram

comorbidades. No entanto, a triagem para identificação destes pacientes baseada na definição

de FHD da OMS não se mostrou eficiente (RIGAU-PÉREZ e LAUFER, 2006; TDR/

WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).

A dificuldade de acompanhar pacientes com Dengue baseado na aplicação da definição de

FHD da OMS motivou a busca por alternativas, principalmente nos países onde a doença é

endêmica.

No Brasil, com base na experiência acumulada com as epidemias de Dengue no ERJ em 1991

38

(ANEXO B) e em 2002 (SIQUEIRA et al., 2005), um protocolo de manejo clínico foi

adotado com o objetivo de ampliar a captação de casos suspeitos de FHD e orientar a rede de

saúde com parâmetros mais adequados à assistência médica (BRASIL, 2011).

No ERJ, o aumento do número de casos que não puderam ser classificados como FHD pelos

critérios da OMS durante a epidemia de 2002, somado à prévia experiência com o uso de

critérios modificados (ANEXO B), motivou a proposição de uma classificação alternativa

para os casos graves, nomeada “Dengue com Complicação” (DCC). Bem aceita, a nova

classificação foi adotada pelo Ministério da Saúde e se encontra em uso no território brasileiro

(SIQUEIRA et al., 2005).

No Brasil, a Dengue não era associada a uma alta frequência de casos fatais até a emergência

do DENV3. O elevado número de mortes na epidemia de 2002 motivou a VE Dengue do

MRJ a investigar o grau de evitabilidade destes casos. Um protocolo especial para esta

investigação foi elaborado e a principal conclusão deste estudo foi que, aproximadamente,

60% das mortes poderiam ter sido evitadas se a conduta clínica estabelecida pela VE Dengue

tivesse sido seguida (AZEVEDO et al., 2002).

Os resultados desta investigação contribuíram para a elaboração de um Protocolo Nacional de

Investigação de Óbitos do MS. O instrumento tem por objetivos auxiliar a identificação dos

fatores relacionados ao óbito, seu grau de evitabilidade e subsidiar a elaboração de medidas de

adequação do manejo clínico do paciente com Dengue (ANEXO C).

Em 2009, a OMS propôs a adoção de uma nova classificação clínica baseada no grau de

gravidade dos sinais e sintomas apresentados pelos doentes.

Os novos parâmetros propostos para identificar gravidade se baseiam na presença de

extravasamento plasmático que leve ao choque e/ou na presença de derrames cavitários e/ou

na presença de sangramento importante e /ou no comprometimento de algum órgão.

Com base nos parâmetros citados foram propostas duas novas classificações para a doença:

Dengue e Dengue Grave. A classificação Dengue se divide em dois grupos: com ou sem a

presença de sinais de alarme (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).

Esta mudança tem suscitado muitas discussões, especialmente no Brasil, onde cabe à VE

Dengue classificar os casos, baseada nas informações coletadas na investigação

epidemiológica subsequente à notificação (BEATTY et al. 2010).

A nova classificação entrou em vigor no ano de 2012, no entanto os principais instrumentos

de coleta de dados e investigação de casos assim como os instrumentos normativos da VE

Dengue no Brasil ainda estão passando por adaptações. Além disso, as atuais versões do Guia

de Vigilância Epidemiológica e das Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de

Epidemias de Dengue do PNCD ainda recomendam o uso da antiga classificação da OMS

39

(BRASIL, 2010; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

Na prática a VE Dengue continua a utilizar a classificação DC, FHD/SCD e DCC e

simplesmente reagrupá-los como Dengue Grave (DG), sendo assim, os casos classificados

como DG nada mais são do que a soma dos casos pré-classificados como FHD/SCD e DCC.

Esta solução não encontra referência em Notas Técnicas disponíveis no sitio da Secretaria de

Vigilância em Saúde do MS (SVS/MS) na internet.

Apesar da demonstração de flexibilidade, por parte da VE Dengue, a solução adotada para se

adaptar à nova classificação pode levar a erro de classificação de casos. Como consequência,

este erro poderá causar uma sobre representação dos casos graves caso não sejam elaborados

normas e treinamentos que assegurem um nível de padronização confiável.

A despeito da classificação clínica ou epidemiológica vigente, a mortalidade por Dengue é

definida como evitável, total ou parcialmente, de acordo com os critérios de “grau de

prevenção” do SUS (MALTA et al., 2010).

Assim, a investigação sistemática dos óbitos suspeitos de Dengue e a divulgação de seus

resultados através de mecanismos de retroalimentação para a rede de assistência médica, tem

o importante papel de assegurar a adoção do manejo clínico adequado dos pacientes (VITA et

al., 2009).

Como não existe um tratamento específico, boas práticas devem adotadas para reduzir a

ocorrência de óbitos, principalmente nos períodos epidêmicos. Entre elas temos: a adoção das

necessidades clínicas como parâmetro para organização dos serviços, o incentivo à

participação ativa de familiares nos cuidados do doente e a observância do protocolo de

tratamento (MARTÍNEZ TORRES, 2008).

1.2.3 Vigilância Epidemiológica dos Casos de Dengue (VE Dengue)

A limitação da eficiência das medidas de controle da Dengue e a perspectiva do

desenvolvimento de uma vacina, ainda em estudo, elevam a responsabilidade da VE Dengue

no que diz respeito à disponibilização de informações de qualidade para assegurar a tomada

de decisões técnicas e políticas e para a realização de pesquisas.

A melhoria na eficiência do conjunto de rotinas que envolvem desde a notificação dos casos

até a execução de medidas de controle é um desafio constante para a VE Dengue, pois, a

interrupção da cadeia de transmissão de uma doença transmitida por vetor nem sempre é

possível (BARRETO et al., 2011).

Na maioria dos países, a rotina da VE Dengue tem como base a captação da notificação e a

40

investigação epidemiológica de casos de Dengue, atendidos nas unidades de saúde da rede

pública e privada, através do uso de instrumentos e fluxos de informação organizados de

acordo com normas elaboradas em cada país (BEATTY et al. 2010).

No Brasil, a VE Dengue foi estruturada a partir da ocorrência das primeiras epidemias nos

anos 1980. Desde então, encontra-se em contínuo processo de evolução e adequação, a fim de

cumprir seu papel na execução do PNCD cujos objetivos são:

Reduzir a infestação do principal mosquito transmissor, o Aedes aegypti;

Reduzir a incidência da Dengue; e

Reduzir a letalidade da FHD (FERREIRA et al., 2009).

A Dengue foi incluída na lista nacional de doenças de notificação compulsória através da

Portaria 114 GM/MS de 25 de janeiro de 1996, que estabeleceu a obrigatoriedade da

notificação dos casos suspeitos ou confirmados de Dengue e de FHD (ANEXO D).

Em função do disposto no Regulamento Sanitário Internacional de 2005, o MS estabeleceu

através da Portaria 104 GM-MS de 25/01/2011 a obrigatoriedade da notificação das formas

graves da Dengue, FHD, SCD, DCC e óbito por Dengue, incluídas no elenco de doenças do

Anexo II, destinada aos agravos de notificação imediata (ANEXO A).

O Guia de Vigilância Epidemiológica do MS recomenda que a VE Dengue se organize, tendo

como referência os cinco objetivos gerais e um específico para áreas endêmicas, citados,

respectivamente, a seguir:

Detectar precocemente os casos, visando promover tratamento adequado e oportuno e

reduzir a morbidade e, consequentemente, evitar o óbito;

Detectar precocemente o aumento de ocorrência da doença, para adoção de medidas de

controle, evitando que processos epidêmicos se instalem;

Realizar investigação para identificar áreas de transmissão e orientar ações integradas de

bloqueio e controle vetorial;

Acompanhar a curva epidêmica, identificando áreas de maior ocorrência de casos e gru-

pos mais acometidos, visando controlar a transmissão em curso;

Realizar investigação de óbitos suspeitos, visando identificar possíveis determinantes;

Detectar precocemente a circulação viral, nos períodos não epidêmicos, e diminuir o

número de casos e o tempo de duração da epidemia nos períodos epidêmicos

(BRASIL, 2010).

A VE Dengue de regiões onde a doença é endêmica, como o MRJ, deve ter como

prática o monitoramento sistemático de indicadores capazes de detectar a aproximação

de uma nova “onda epidêmica”. Assim, baseado na lista de objetivos de um sistema de

vigilância elaborada pelo CDC, Ranzinger e colaboradores (2008) definiram e

41

listaram as características desejáveis para a VE Dengue:

Sensibilidade – proporção de epidemias detectadas entre todas as ocorridas;

Oportunidade – tempo entre a notificação, detecção do surto e resposta;

Estabilidade – regularidade na coleta, gerenciamento e disponibilização da

informação;

Simplicidade – execução da rotina da VE Dengue deve ser feita de forma fácil;

Flexibilidade – capacidade de adaptação da VE Dengue durante uma epidemia e

aplicação destes conhecimentos em outros eventos;

Qualidade da Informação – grau de perfeição e validade do registro dos dados;

Representatividade – capacidade de descrever a distribuição temporal e espacial dos

casos na população;

Aceitabilidade – grau de aceitação e desejo em participar do processo de vigilância

por parte das pessoas e das organizações em geral;

Acurácia / Especificidade – capacidade de distinguir um surto de Dengue de outros

surtos causados por outras doenças, e de distinguir os casos de FHD entre os casos

Dengues e,

Valor Preditivo Positivo – proporção de casos notificados confirmados.

No Brasil, dois eventos impulsionaram a adoção de medidas para elevar a capacidade

preditiva da VE Dengue, que foram: 1) A descentralização das ações de controle, a partir de

1999, que permitiu às SMS participarem mais ativamente do processo de organização das

atividades, assim como a aproximação das práticas da VE Dengue com as das ações de

controle do vetor e da Vigilância Entomológica, e 2) A ocorrência das epidemias no MRJ e na

cidade de Recife, em 2002, que motivaram o MS a reestruturar a VE Dengue de todo o país,

através da criação de uma rede de vigilância sentinela e da organização das ações dirigidas

especificamente para períodos epidêmicos e não epidêmicos.

A Vigilância Sentinela é uma vigilância ativa especial que tem por objetivo, na VE Dengue,

detectar a introdução de novos sorotipos do DENV. A estratégia preconizada é a coleta de

dados e de material para exame laboratorial de um grupo especial da população escolhido pela

sua localização geográfica estratégica, como as regiões de fronteira e selecionado a partir de

uma definição de caso suspeito. A vantagem da vigilância sentinela é seu baixo custo, no

entanto, tem problemas quanto à representatividade porque é restrita a uma área geográfica ou

a uma unidade de saúde.

Um estudo realizado em Porto Rico, publicado em 2003, descreveu a dinâmica da ocorrência

de epidemias de Dengue e sua relação com o processo evolutivo do vírus da Dengue. O

estudo encontrou forte correlação entre casos notificados e número de isolamentos virais

42

(r=0,90, p<0,01). O estudo demonstrou ainda que, mesmo sem muita precisão, o número de

isolamentos virais dos casos de Dengue combinados com os valores das medidas de

incidência e do número de casos notificados poderia ser utilizado como uma estimativa

indireta do tamanho da população viral que, alcançaria seu maior valor em torno de sete

meses antes do aumento da frequência de isolamentos virais nos doentes (BENNETT, 2003).

Estes resultados mostram a importância da organização da vigilância sentinela baseada em

isolamentos de vírus a partir de casos clínicos suspeitos que buscam atendimento em unidades

de saúde elegíveis como unidades sentinelas, principalmente nos períodos não epidêmicos.

O estudo de Bennett em 2003 reforça a afirmação de Marzochi, de que a vigilância clínica

precede os componentes laboratorial e epidemiológico, recomendando que ações sejam feitas

para motivar o correto diagnóstico e notificação de casos suspeitos, especialmente em

períodos não epidêmicos, período em que a probabilidade de sub-notificação é mais elevada

(MARZOCHI, 2004).

A história natural da doença e a sub-notificação contribuem para um mascaramento da força

de transmissão. Em 2013, um estudo publicado na revista Nature estimou a ocorrência de 390

milhões de infecções por Dengue, das quais, em apenas 96 milhões delas os sintomas da

doença estariam presentes. O resultado encontrado foi três vezes maior do que o estimado

pela OMS (BHATTet al., 2013).

O problema não é recente. Em 1934, nos Estados Unidos, apenas 1 a cada 5 casos de Dengue

eram notificados. Em 1935, o Regulamento Sanitário Internacional incluiu a Dengue na lista

de doenças para quarentena. No entanto, tal medida não foi respeitada nem pelos países

signatários do regulamento, tão pouco pelos Estados Unidos, país não signatário (KUNO,

2009).

Alguns especialistas afirmam que a sub-notificação seria uma consequência da escolha do

tipo de vigilância e da falta de fundos para manutenção do SVE (BEATTY et al. 2010).

Segundo Gubler (1989), a VE Dengue pode ser classificada como reativa ou ativa. A VE

chamada reativa seria aquela que apresenta menor capacidade de organizar uma resposta

adequada frente a uma emergência devido à dificuldade de identificar modificações no

comportamento da doença, especialmente durante períodos não epidêmicos. A VE chamada

ativa, por se apoiar em informações obtidas pelo monitoramento viral seria mais oportuna.

Entretanto, os estudos que investigaram se a identificação de um novo DENV precede uma

epidemia apresentaram resultados inconclusivos (GUBLER, 1989; RUNGE-RANZINGER

et al., 2008).

A VE Dengue no Brasil assumiu um caráter fortemente passivo. As informações são

basicamente provenientes da rede de assistência médica, pública e privada, que sob um

43

regime de notificação compulsória, envia informações sobre os casos suspeitos ou

confirmados de Dengue. A vigilância ativa é apenas empregada nas atividades de

monitoramento da circulação do DENV, nas populações humana e de mosquito, em áreas de

interesse do Programa Nacional de Controle de Dengue.

As Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue do PNCD

recomendam atividades diferenciadas para períodos epidêmicos e não epidêmicos de forma a

elevar o Valor Preditivo Positivo e Negativo (VPP e VPN) do monitoramento,

respectivamente em períodos epidêmicos e não epidêmicos .

Nos períodos não epidêmicos, o objetivo principal é identificar precocemente o tipo de vírus

circulante. Nos períodos epidêmicos, o objetivo principal é identificar áreas com excesso de

casos orientando as ações da vigilância entomológica e do controle de vetores

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

1.2.3.1 O Uso do Sistema de Informação na VE Dengue

No Brasil, até o meio da década de 1990, o SVE não dispunha de um sistema de notificação e

registro de casos informatizados e estados e municípios possuíam seus próprios instrumentos

de coleta de dados e o processo não era padronizado.

A partir de 1995, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), foi implanta-

do, inicialmente a partir da adesão voluntária de estados e municípios.

Com a regulamentação, ocorrida em 1999, os instrumentos e procedimentos de coleta e envio

das notificações foram padronizadas em todo o território nacional (LAGUARDIA et al.,

2004).

O MRJ adotou o SINAN em 1995, de maneira parcial, e a partir de 1996 de forma integral

para todos os agravos sujeitos à notificação compulsória, incluindo a Dengue.

A partir da notificação de um caso, uma rotina de investigação epidemiológica deve ser

executada, de forma a reunir informações detalhadas que serão processadas no SINAN e

compartilhadas entre os profissionais que atuam nos serviços de VE das Secretarias

Municipais de Saúde (SMS), das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e do MS. Este

processo é avaliado quanto à oportunidade da conclusão da investigação, que no caso da

Dengue é de sessenta dias após a notificação e, quanto a regularidade do envio dos dados para

o nível hierárquico superior, que varia de sete dias para SMS e de quinze dias para SES

(LAGUARDIA et al., 2004).

A sobrecarga do sistema de informação, que ocorre com frequência durante as epidemias de

Dengue, pode gerar atraso no envio das informações e prejudicar o acompanhamento do

44

processo epidêmico em todos os níveis do SVE. Para contornar o problema, o MS

desenvolveu o SINAN no formato Online, permitindo que a informação processada seja

imediatamente disponibilizada para todos (BRASIL, 2012).

As abordagens sobre qualidade da informação costumam dar enfoque à completude dos

dados. Um aspecto pouco discutido é o relacionado à metodologia de manutenção do sistema.

O processamento de dados e a limpeza do banco de dados fazem parte do processo

operacional da VE, do qual a estatística é parte integrante e deve ser empregada na análise

rotineira dos indicadores epidemiológicos de processo (SANCHES, 2000).

A duplicidade da notificação de casos ocorre com frequência, especialmente durante uma

epidemia de Dengue. O doente, ao procurar atendimento em mais de uma unidade de saúde é

notificado por mais de uma vez. O excesso de casos duplicados pode gerar uma falsa elevação

do número de casos.

O tratamento da duplicidade e o monitoramento da qualidade com que os dados estão sendo

processados podem ser feito através de ferramentas e rotinas disponíveis no SINAN

(LAGUARDIA et al., 2004).

O grau de eficiência na execução destes procedimentos modula a qualidade da informação e,

consequentemente, das análises e pesquisas realizadas com os dados do sistema.

O SINAN foi desenhado para operar de forma descentralizada, o que explica porque estados e

Municípios aderiram a ele inicialmente de forma voluntária (LAGUARDIA et al., 2004).

A descentralização da gestão no âmbito do SUS pode ser considerada como um dos pilares

deste sistema. O fortalecimento dos municípios como gestores da saúde foi uma política

consensual no Brasil. No entanto, quando se trata de descentralização do SINAN no âmbito

municipal alguns aspectos listados abaixo nescessitam ser considerados:

a) A notificação dos casos de Dengue é compulsória e deve ser realizada por todos os

profissionais de saúde, mas a investigação epidemiológica dos casos notificados é

atribuição dos profissionais de saúde que atuam na Vigilância Epidemiológica;

b) O SINAN é um banco de dados nacional e não local, ainda que o fluxo de

informação se dê da periferia para o nível central do Sistema de Vigilância;

De acordo com as diretrizes do Programa Nacional de Controle de Dengue, as notificações de

casos suspeitos de Dengue, atendidos na rede de assistência pública ou privados, devem ser

encaminhadas à Vigilância Epidemiológica. Esta, em um prazo máximo 60 dias, deve cumprir

uma rotina de investigação epidemiológica para confirmação ou descarte dos casos

notificados e , em um prazo de 180 dias, incluí-los no SINAN (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

Considerando todo fluxo que a informação percorre até estar disponível para ser analisada,

45

pode-se inferir que o padrão de variação do número de casos depende tanto da capacidade de

identificar e diagnosticar corretamente um caso de Dengue, como do grau de organização

local, regional e central do Sistema de Vigilância Epidemiológica para processar e analisar os

dados disponíveis. Os métodos estatísticos aplicados nas análises destes dados não são

capazes de diferenciar as verdadeiras variações da incidência das falsas associadas à

eficiência dos processos de trabalhos próprios da Vigilância Epidemiológica

(BROOKMEYER e STROUP, 2004).

Um estudo sobre procedimentos de limpeza do banco de dados do SINAN da Tuberculose do

MS encontrou diferenças na incidência da doença de até 34% para o estado de Goiás, após a

exclusão de registros duplicados (BIERRENBACH et al., 2007). Além disso, uma análise de

concordância entre SINAN e o SIM, realizada entre 2000 e 2005, mostrou que apenas 11,2%

dos casos de óbitos notificados ao SINAN foram encontrados na base de dados do SIM

(MORAES e DUARTE, 2009).

Apesar de todas as limitações, a adoção do SINAN como sistema de informação da VE vem

contribuindo para a qualificação das análises epidemiológicas e para a produção de um

conjunto de informações sobre a distribuição dos casos de Dengue e a dinâmica de

transmissão do DENV na população, ainda que com um grau de acurácia distante do ideal.

De maneira geral, existe um consenso de que os dados coletados captam, de forma correta, a

tendência de incidência da doença (TEIXEIRA, BARRETO, GUERRA, 1999).

1.2.3.2 Estrutura e Funcionamento da VE Dengue no MRJ entre 1986 e 2011

Entre 1986 e 1994, o Sistema de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde

do Rio de Janeiro era composto por vinte e três Serviços de Epidemiologia, coordenados pela

Gerência de Vigilância Epidemiológica, todos subordinados à Coordenação de Epidemiologia.

Estes serviços eram responsáveis por receber as notificações feitas pela rede de assistência

pública e privada de suas respectivas áreas de abrangência, pela investigação epidemiológica

dos casos notificados e pela execução de atividades de controle e /ou prevenção.

Em 1994, foram criados vinte e quatro Núcleos de Epidemiologia Hospitalar, com a

finalidade de exercer, entre outras,as atividades executadas pelo Sistema de Vigilância

Epidemiológica em âmbito hospitalar. Estes serviços contribuíram para aumentar a

sensibilidade do sistema na captação de novos casos de Dengue.

Em 1999, com a descentralização das ações de controle da Dengue para os municípios em

todo o Brasil, coube à Coordenação de Epidemiologia o gerenciamento técnico do programa

cuja estrutura gerencial pré-existente facilitou a aproximação das equipes de VE com as do

46

Controle de Vetores e com a Entomologia. Esta aproximação contribuiu para o

redirecionamento dos processos de trabalho que passaram a ser baseados em comunicação

rápida dos casos notificados de Dengue às equipes de campo.

Em 2004, foram criadas dez Divisões de Vigilância em Saúde que, junto com os Serviços de

Epidemiologia e os Núcleos de Epidemiologia Hospitalares, formavam o que em 2008 seria

nomeado como Sistema de Vigilância em Saúde, quando a Coordenação de Epidemiologia foi

elevada à Superintendência de Vigilância em Saúde do Município do Rio de Janeiro.

Como atribuição na área técnica de VEDengue, coube à estas Divisões de Vigilância em

Saúde o gerenciamento regional das ações, com ênfase na integração do trabalho e na

avaliação de resultados em suas respectivas áreas geográficas.

O gerenciamento técnico das atividades da VE Dengue desempenhadas dentro dos limites

geográficos do MRJ era de responsabilidade da Gerência de Vigilância Epidemiológica que,

entre 1986 e 2011 também era responsável pela qualificação e processamento das informações

dos casos de Dengue notificados e investigados pelos serviços que integravam o Sistema de

Vigilância em Saúde.

Em 1986, ano da reemergência da Dengue no MRJ, o sistema de Vigilância Epidemiológica já

se encontrava estruturado (CAMPOS, 2007) razão pela qual os registros regulares da Dengue

datam de dez anos antes dela ser incluída na Lista de Doenças de Notificação Compulsória em

âmbito nacional, em 1996.

A partir de 1996, o SINAN foi adotado como o único sistema de informação da Vigilância

Epidemiológica e o uso de seus instrumentos de notificação e investigação foram amplamente

difundidos no MRJ.

A estrutura preexistente do sistema de Vigilância Epidemiológica também favoreceu a

organização do sistema de assistência médica e o acumulo de conhecimentos gerados no

município do Rio de Janeiro, o que contribuiu para avanços na área do manejo clínico

(ANEXOS B e C) e da investigação epidemiológica dos óbitos no Brasil (AZEVEDO et al.

2002).

1.2.3.3 Detecção de Mudanças no Padrão de Transmissão da Dengue

O objetivo principal do monitoramento rotineiro dos casos de Dengue é a detecção precoce de

mudanças no padrão epidemiológico da doença, sejam elas referentes ao DENV prevalente, à

incidência, às manifestações clínicas ou à distribuição dos casos segundo a idade .

Qualquer anormalidade detectada exige que a VE Dengue indique o grau de certeza do

achado, visto que as modificações no perfil da doença reveladas pelo monitoramento dos casos

notificados e coletados podem ser verdadeiras ou apenas refletirem modificações nas

47

estratégias de coleta ou de análise dos dados (SANCHES, 2000; BROOKMEYER e

STROUP, 2004).

Técnicas utilizadas para detecção de epidemias têm como princípio a comparação do número

de casos ocorridos dentro de um período de tempo com um referencial de normalidade, um

valor esperado. A anormalidade está presente quando existe um excesso do número de casos

em relação ao valor esperado para o mesmo intervalo de tempo (COSTA, 1994).

Entre as diversas técnicas disponíveis para detecção deste excesso do número de casos, o

diagrama de controle é a mais utilizada pela VE Dengue. Desenvolvido como instrumento de

controle de qualidade na industria, seu uso para predição de epidemias, a partir de dos anos

1940, introduziu o conceito de limiar epidêmico com base na distribuição normal e em

inferência estatística (COSTA, 1994; ALVES, 2004).

No Brasil, não é possível precisar quando o uso do diagrama de controle começou a ser

utilizado. Sua difusão pode ter se dado a partir da criação do SNVE na década de 1970

(ALVES, 2004).

Por natureza, a VE trabalha com dados de base populacional. Portanto, a hipótese subjacente à

análise das variações na ocorrência de casos notificados refere-se à sua natureza aleatória (ou

não). O diagrama de controle funcionaria como um teste no qual, a hipótese nula seria que a

variação do número de casos ocorreu aleatoriamente e as variações excedentes a seu limiar

epidêmico poderiam não ser aleatórias.

O teste é baseado na construção de taxas médias de incidência ou no conhecimento da média

de casos novos de uma doença, obtidos com o monitoramento continuo. Se o número se

mantém dentro de um intervalo de variação pré-fixado, a doença é considerada sob

“controle”. (SANCHES, 2000)

As técnicas empregadas na construção de um diagrama de controle são variadas e não existe

um padrão ouro de referência (ALVES, 2004).

Como o processo de coleta de dados não está associado a um procedimento de amostragem ou

de alocação aleatória ele não está sujeito a erros aleatórios e sim, a erros de natureza

sistemática como os de registro por falta de resposta, erros por cobertura inadequada ou erros

na aplicação e da definição de casos (SANCHES, 2000).

Importante destacar que, caso os erros sistemáticos se mantenham constantes ao longo do

tempo, como por exemplo a subnotificação, eles não comprometem o monitoramento de

alguns aspectos relacionados à ocorrência de uma doença como a tendência secular das taxas

de incidência, mortalidade ou letalidade (COSTA, 1994).

As estratégias de construção de um diagrama de controle variam com as características da

doença e dos níveis de sensibilidade e especificidade para identificação de anormalidade que

48

desejam ser obtidos.

Um estudo realizado com a VE da Malária demonstrou que o uso do Diagrama de Controle

construído com o uso de quartis estabelecia níveis de sensibilidade melhores para detecção

precoce de epidemias da doença (BRAZ, ANDREOZZI, KALE, 2006).

O diagrama de controle, ainda que tenha seu uso consagrado entre os profissionais que

trabalham no controle de doenças, não se configura como a única ferramenta de predição de

epidemias. Padrões de comportamento podem ser identificados com o monitoramento das

taxas de incidência, de mortalidade e de letalidade, nas dimensões temporal ou por faixa de

idade (ALVES,2004; COSTA, 1994; SANCHES, 2000).

A incidência é uma medida largamente utilizada pelos SVE para o acompanhamento das

doenças no tempo e no espaço. Seu cálculo é feito dividindo o número de casos novos,

ocorridos num dado período de tempo, pela população correspondente vivendo em dada área

geográfica, multiplicando-se o resultado arbitrariamente por 1.000, 10.000 ou 100.000. A

medida capta a transição entre o estado de não doente e doente e expressa, indiretamente, o

risco de contrair a doença na referida área geográfica e período (GORDIS, 2009).

As mudanças dos padrões na incidência da Dengue são resultantes de uma complexa interação

de fatores inerentes a três populações distintas, o mosquito, o vírus e o homem e suas

respectivas relações com os fatores ambientais. Em estudo sobre a dinâmica de emergência do

DENV os autores concluíram que seria baixa a probabilidade da VE Dengue captar uma

mudança de padrão do predomínio do vírus circulante baseada em uma estratégia de

vigilância passiva (LOURENÇO e RECKER, 2010).

Ranzinger e colaboradores (2008) avaliando estudos de base populacional, cujos objetivos

eram detectar epidemias, concluíram que a sensibilidade de um sistema de monitoramento

poderia ser elevada com a combinação de diferentes estratégias como incentivar a notificação

de casos por parte do setor privado e realizar busca ativa de novos casos de forma sistemática.

Estes estudos foram agrupados de acordo com seus objetivos: a) VE para predição e detecção

precoce de surtos de Dengue, b) VE para monitoramento de tendência, c) VE para

monitoramento de tendência e detecção precoce de surtos e d) VE para monitoramento de

casos importados e identificação de transmissão autóctone para áreas não endêmicas ou com

baixo nível endêmico. Esta sistematização poderia ser útil na seleção de indicadores para

acompanhamento de tendência e de detecção de epidemias (RUNGE-RANZINGER et al.,

2008).

. Na Tailândia, Barbazan, Yoksan e Gonzales, numa análise retrospectiva dos dados da VE

Dengue, compararam a taxa de incidência mensal de casos notificados de FHD com a taxa

média mensal de uma série histórica entre os anos de 1983 e 1995, individualizadas por

49

província. A ocorrência de um surto foi caracterizada se a taxa de incidência excedesse a taxa

média acrescida de uma vez o desvio padrão. O trabalho permitiu a identificação de clusters

de meses epidêmicos e os autores concluíram que a probabilidade de um cluster, ao se formar,

ser seguido de dois a doze meses de incidência acima da taxa média mais um desvio padrão

foi de 70 a 80% (BARBAZAN, YOKSAN, GONZALES, 2002).

Estudiosos no mundo todo têm despendido esforços para analisar a incidência da Dengue com

o objetivo de predizer futuras ocorrências. Técnicas estatísticas e modelos matemáticos,

desenvolvidos ao longo da história da Vigilância Epidemiológica estão disponíveis sem que

necessariamente se tenha um padrão ouro (ALVES,2004).

Nos últimos anos vem crescendo o interesse pelos estudos ecológicos utilizando os modelos

de série temporal da Dengue, tanto para predição de valores futuros como para avaliar

impacto econômico ou para melhor entender a estrutura da transmissão (LUZ,

GRINSZTEJN , GALVANI, 2009) (MARTINEZ e SILVA, 2011).

Uma série temporal pode ser definida como um conjunto de valores de uma variável de

interesse observados num espaço de tempo e que é composta por tendência, ciclo e

sazonalidade (MORETTIN e TOLOI, 2011).

O emprego de modelos de série temporal tem por objetivo descrever propriedades da série,

identificar padrões, variações cíclicas e sazonais, assim como correlação entre duas ou mais

séries.

As séries temporais são consideradas realizações de processos estocásticos, que podem ser

definidos como uma coleção de variáveis aleatórias dispostas em ordem cronológica e

definidas em um conjunto de pontos, discretos ou contínuos.

Dentre os diversos modelos para ajustar séries temporais temos modelos Auto Regressivos

(AR), Integrados e de Médias Móveis (ARIMA) que, quando considerado o componente

sazonal, são chamados Modelos SARIMA (MORETTIN e TOLOI, 2011).

Para verificação da adequação do modelo ou seu ajuste, testes estatísticos e a análise do

resíduo podem indicar o grau de ajustamento. Um modelo bem ajustado pressupõe que seu

resíduo seja aleatório. O processo é conhecido como branqueamento da série e é muito

importante quando o estudo tem por objetivo explicar a variação de uma série em função de

outra série temporal ou quando é necessário calcular o coeficiente de correlação cruzada para

avaliar a associação entre duas séries temporais (MORETTIN e TOLOI, 2011).

Sem controle efetivo da Dengue, a distinção entre sazonalidade e epidemia se tornou um desa-

fio para a VE Dengue, uma vez que os picos epidêmicos costumam coincidir com as eleva-

ções sazonais do número de casos. Cresce, assim, a responsabilidade da VE Dengue em aler-

tar de maneira oportuna a aproximação de uma epidemia, contribuindo para mitigação do

50

problema. Não por acaso a aplicação de modelos preditores empregados na modelagem da

Dengue tem demostrado que o modelo sazonal ARIMA ou modelo (SARIMA), adéqua-se

melhor a esta finalidade (MARTINEZ e SILVA, 2011).

O processo de detecção de anormalidades é dependente da escolha de quais aspectos que

envolvem a transmissão da Dengue devem ser monitorados e o período em que o

monitoramento é realizado, se epidêmico ou não.

Embora o MS faça uma distinção entre as prioridades para períodos epidêmicos e não

epidêmicos, tanto o Guia de VE como as Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de

Epidemias de Dengue do PNCD não diferenciam as estratégias de monitoramento entre os

períodos e recomendam o uso do Diagrama de Controle de Média Móvel como indicador de

acompanhamento (BRASIL, 2010; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

Como a Dengue vem se comportando como uma doença sem controle efetivo, pode se inferir

que a distribuição temporal e espacial dos casos notificados à VE Dengue seja uma

aproximação da história natural da doença no nível populacional.

Epidemias de Dengue apresentam elevado potencial de ruptura na organização do sistema de

assistência médica e normalmente causam impacto econômico negativo para as populações.

Sua ocorrência é reconhecida como um problema de saúde pública, no entanto todos os

esforços para evitá-las têm sido insuficiente (BARRETO et al., 2011).

Reconhecer a atividade de monitoramento de um problema de saúde pública, como atividade

essencial para proteção da população, é fundamental para o desenvolvimento e

aprimoramento de técnicas que auxiliem o correto diagnóstico de uma epidemia de Dengue.

Mesmo num cenário mais favorável que se aproxima com o desenvolvimento de uma vacina

segura, a habilidade de se prever o comportamento da Dengue na ausência de uma

intervenção será de extrema utilidade para auxiliar na implementação futura de um programa

de vacinação (TEIXEIRA et al., 2005; AGUIAR et al., 2011).

51

2. OBJETIVO GERAL

Desenvolver indicadores e métodos de análise para detecção precoce de epidemias de Dengue

baseados em dados coletados na rotina da VE Dengue do MRJ entre os anos de 1986 e 2011.

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

2.1.1 Descrever as variações dos indicadores e dos métodos de análise para detecção de

epidemias de Dengue preconizados pelo Programa Nacional de Controle de Dengue e pela

Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro nas dimensões temporal e espacial em

períodos pré-epidêmicos e epidêmicos, entre os anos de 1986 e 2011.

2.1.2 Descrever variações dos indicadores e dos métodos de análise para detecção de

epidemias de Dengue propostos pelo estudo nas dimensões temporal e espacial em períodos

pré-epidêmicos e epidêmicos, entre os anos de 1986 e 2011.

2.1.3 Investigar o potencial de antecipação para detecção de epidemias dos indicadores e

métodos de análise propostos pelo estudo em relação à série de casos.

2.1.4 Analisar a sensibilidade e especificidade para identificação de epidemias dos

indicadores e métodos de análise preconizados pelo Programa Nacional de Controle de

Dengue, pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e os propostos pelo estudo.

52

3. METODOLOGIA

3.1 Desenhos de Estudo

Estudo ecológico exploratório de séries temporais dos casos de Dengue notificados à

Vigilância Epidemiológica da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, baseado na seleção de

casos ocorridos em residentes na cidade e com início dos sintomas entre os anos de 1986 e

2011.

3.2 Descrição do Território e da População do Estudo

O Município do Rio de Janeiro possui uma área de 1224,56 km2, limitada pela Baía de

Guanabara a leste, por cidades que compõem a Região Metropolitana do Estado do Rio de

Janeiro ao norte e pelo Oceano Atlântico ao sul. O clima é tropical com temperatura média

anual de 23,7oC.

Em seu espaço urbano atualmente vivem 6.320.446 habitantes (censo IBGE 2010)

distribuídos em 10 áreas de planejamento subdivididas em 33 regiões administrativas e 160

bairros, apresentados no Quadro 1 no ANEXO E (RIO DE JANEIRO, 2011).

Entre 1986 e 2011, a composição etária da população residente no MRJ se modificou com um

aumento da proporção de adultos maiores de 50 anos e uma redução da proporção de crianças

com menos de 14 anos (QUADRO 2).

QUADRO 2 – Popoulação Censitária do Município do Rio de Janeiro, 1980 a 2010

Fonte : Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

População Censitária 1980 1991 2000 2010

Menor de 1 ano 104419 84236 88616 72828

1 a 4 anos 372072 349184 358689 291204

5 a 9 anos 441401 468119 433907 395759

10 a 14 anos 432769 481432 442370 466567

15 a 49 anos 2834021 2985338 3219687 3393433

50 anos ou mais 899365 1112459 1314635 1700655

Ignorado 6676 * * *

Total 5090723 5480768 5857904 6320446

Proporção por Faixa Etária (%) 1980 1991 2000 2010

Menor de 1 ano 2.1 1.5 1.5 1.2

1 a 4 anos 7.3 6.4 6.1 4.6

5 a 9 anos 8.7 8.5 7.4 6.3

10 a 14 anos 8.5 8.8 7.6 7.4

15 a 49 anos 55.7 54.5 55.0 53.7

50 anos ou mais 17.7 20.3 22.4 26.9

Ignorado 0.1 * * *

Total 100.0 100.0 100.0 100.0

53

3.3 Fontes de Dados

O estudo utilizou a base de dados da Vigilância Epidemiológica da Dengue da Secretaria

Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Devido à modificações tecnológicas no

armazenamento de dados ocorridas entre 1986 e 2011, as notificações de Dengue estão

disponíveis nos três bancos, de acordo com o período de tempo, listados a seguir:

1) De 1986 a 1991 - Série histórica com o número de casos por ano, mês e faixa etária sob

forma de consolidados; e.

2) De 1992 a 1995 - Banco de dados no formato DBASE construído no âmbito da SMS-RJ

com registros individuais dos casos notificados; e

3) De 1996 a 2011 –SINAN com registros individuais dos casos notificados.

Os dados sobre casos notificados necessários à construção e análise dos indicadores por

semana epidemiológica estão disponíveis a partir de 1992, os dados a respeito dos óbitos

necessários às análises nas dimensões temporais mês e semana epidemiológica estão

disponíveis a partir de 1988 e os dados sobre isolamento viral estão disponíveis a partir do

ano de 1996.

A informação sobre base populacional e bairros do Município do Rio de Janeiro escolhida

para o estudo foi a censitária (QUADRO 2) a cargo do Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (IBGE) e do Instituto Pereira Passos da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

(IPP) (RIO DE JANEIRO, 2011), respectivamente.

Os seguintes programas foram empregados na tabulação, análise e apresentação dos dados:

1) Tabwin- Tabulador para PC Windows versão 3.6b, DATASUS – Ministério da Saúde

do Brasil.

2) STATA (R)

- Statistics/Data Analysis, Versão 12.0, Copyright 1985-2011 StataCorp LP.

3) Microsoft(R)

Office Excel 2007, versão 6.0.

4) ArcView GIS 3.2 Copyright © 1996- 1999 Environmental Systems Research, Institute,

Inc.

3.4 Métodos de Construção e Análise dos Indicadores

Foram aplicadas técnicas de análise exploratória e modelagem de dados sobre a Dengue

extraídos do banco de dados da Vigilância Epidemiológica da Dengue da Secretaria

Municipal de Saúde do Rio de Janeiro para a construção e a análise comparativa dos

indicadores epidemiológicos para acompanhamento de tendências e detecção de epidemias da

54

Dengue preconizado pelo Programa Nacional de Controle de Dengue, pela Secretaria

Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e os propostos pelo presente estudo.

A construção e análise comparativa do desempenho dos indicadores epidemiológicos foram

baseadas na distribuição destes no tempo e no espaço utilizando as estatísticas: Média,

Mediana, Desvio Padrão, Quartis e Percentis aplicados ao número e proporções de casos e

óbitos, e às Taxas de Incidência, Mortalidade e Letalidade, divididos em dois grupos: a) grupo

da Dengue referentes ao total de casos e b) grupo da Febre Hemorrágica do Dengue/Síndrome

do Choque do Dengue (FHD/SCD), referente aos casos classificados como tal pelo Serviço de

Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro apresentados

nas Tabelas 1 a 33 do ANEXO H.

Para o presente estudo os anos de 2002 e 2008 foram denominados como epidêmicos. Os anos

de 2001 e 2007 que precederam os anos epidêmicos foram denominados como pré-

epidêmicos e os anos de 2003 e 2009 anos, que sucederam os anos epidêmicos, foram

denominados pós-epidêmicos. Os anos 2000 e 2006, não epidêmicos e distantes 2 anos dos

respectivos anos de 2002 e 2008 foram denominados não epidêmicos.

As etapas de construção dos indicadores e análise foram subdivididas nas seguintes etapas:

3.4.1 Etapa 1 – Organização das séries históricas dos casos de Dengue e de

FHD\SCD

Os indicadores foram organizados em tabelas, numeradas de 1 a 33 no ANEXO F, segundo as

unidades de análise:

Semana epidemiológica (SE) de início dos sintomas , mês de início dos sintomas, ano

de início dos sintomas;

Bairro de moradia apresentado no Anexo E;

Faixa Etária (FE), para finalidade de comparação, foram adotadas as mesmas faixas

etárias da Série Histórica disponibilizada pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio

de Janeiro, cujas informações estão disponíveis a partir do ano de 1988 (Quadro3).

QUADRO 3 – Divisão das Idades dos Casos de Dengue por Faixas de Idade

Faixa Etária Descrição

FE1 Menores de 1 ano

FE2 1 ano a 4 anos

FE3 5 anos a 9 anos

55

Faixa Etária Descrição

FE4 10 anos a 14 anos

FE5 15 anos a 49 anos

FE6 50 anos ou mais

3.4.2 Etapa 2 - Apresentação dos indicadores e dos métodos de análise

Inicialmente serão apresentados os indicadores e, posteriormente os métodos de análises em

que eles são empregados.

As Taxas de Incidência e Mortalidade foram calculadas tomando como referência a população

censitária (Quadro 2).

Os seguintes indicadores epidemiológicos foram construídos:

Indicadores Básicos (Quadro 4)

QUADRO 4 – Indicadores Básicos utilizados pela Vigilância Epidemiológica

Indicador

Método

de

Análise

Cálculo

Unidade de

Análise

Disponível

Anos

Disponíveis

Número de

Casos

Dengue e

FHD\SCD

Tabelas e

Gráficos

Tabulação das frequências

absolutas

SE, mês e FE 1986 a 2011

Bairro 1992 a 2011

Número de

Óbitos

Dengue e

FHD\SCD

Tabulação das frequências

absolutas

SE, mês e FE 1986 a 2011

Bairro 1992 a 2011

Taxa de

Incidência

Dengue e

FHD\SCD

Relação entre número de

casos novos ocorridos em

residentes do MRJ e o

número de habitantes X

100.000

SE, mês e FE 1986 a 2011

Bairro 1992 a 2011

56

Indicador Cálculo

Unidade de

Análise

Disponível

Anos

Disponíveis

Taxa de

Mortalidade

Dengue e

FHD\SCD


óbitos ocorridos em

residentes do MRJ e o

número de habitantes X

100.000

SE, mês e FE 1988 a 2011

Bairro 1992 a 2011

Taxa de

Letalidade

Dengue e

FHD\SCD


óbitos por Dengue e por

FHD/SCD e o total de casos

ocorridos em residentes no

MRJ

SE, mês e FE 1988 a 2011

Bairro 1992 a 2011

(REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA SAÚDE, 2008)

Indicadores que são necessários à construção dos Limites Máximo Esperados dos

Diagramas de Controle (DC) (Quadro 5)

QUADRO 5 – Indicadores para construção dos Limites Máximo Esperados dos

Diagramas de Controle Paramétricos e Não Paramétricos

Indicador

Método de

Análise

Diagrama

de

Controle

(DC)

Período

Disponível

Unidade

de

Análise

Cálculo

Limite

Máximo

Esperado

Média

Móvel

(MM)

DCMM 1992 a

2011 SE

Média das Médias

dos valores das

Taxas de

Incidência por SE

e dos 5 valores

anteriores e

posteriores das

1,96 Desvios

Padrão da

Média das

Médias

Móveis

57

respectivas Taxas

de Incidência por

100.000 de anos

não epidêmicos +

1,96 Desvios

Padrão da Média

das Médias

Móveis

Percentil

50 (P50) DCP50

1992 a

2011 SE

Percentil 50 da

distribuição das

taxas de incidência

por 100.000 dos

anos anteriores ao

de interesse

disponíveis

Percentil 50 da

distribuição

das taxas de

incidência por

100.000 dos

anos anteriores

ao de interesse

disponíveis

Percentil

90 (P90) DCP90

1992 a

2011 SE

Percentil 90 da

distribuição das


por100.000 dos

anos anteriores ao

de interesse

disponíveis

Percentil 90 da

distribuição

das taxas de

incidência

por100.000

dos anos

anteriores ao

de interesse

disponíveis

3º Quartil

(3Q) DC3Q

1992 a

2011 SE

3º Quartil da

distribuição das


por 100.000

habitantes dos

anos anteriores ao

de interesse

disponíveis

3º Quartil da

distribuição

das taxas de

incidência por

100.000 dos

anos anteriores

ao de interesse

disponíveis

58

A construção do Diagrama de Controle pela Média Móvel (DCMM) da Taxa de Incidência

semanal dos casos de Dengue, segue recomendação do Anexo VIII das Diretrizes Nacionais

para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue do Programa Nacional de Controle da

Dengue (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009) e, por isso, seus resultados foram comparados

aos dos demais indicadores e métodos de análise construídos utilizando-se a unidade de

análise Semana Epidemiológica.

Indicadores que utilizam números absolutos, taxas e razões do número de casos e óbitos

de Dengue e FHD/SCD (Quadro 6)

QUADRO 6 – Indicadores propostos pelo Estudo

Indicador

Método

de

Análise

Unidade

de

Análise

Período

Disponível Cálculo

Ocorrência de

Óbito

Tabelas e

Gráficos

Tabelas e

Gráficos

SE e mês 1988 a

2011

Contagem da frequência

absoluta de óbitos por

Dengue

Ocorrência de

caso de FHD\SCD SE e mês

1992 a

2011

Contagem da frequência

absoluta de FHD/SCD por

Dengue

Variação

Proporcional

Horizontal do

número de casos

de Dengue (VH)

Mês 1986 a

2011

Razão entre o número de

casos de Dengue ocorridos

em um dado mês de início

de sintomas e o número de

casos ocorridos no mesmo

mês de início de sintomas

no ano anterior

multiplicados por -1 X 100

Variação

Proporcional

Vertical do

número de casos

de Dengue (VV)

Mês 1986 a

2011

Razão entre o número de

casos Dengue ocorridos em

um dado mês de início de

sintomas e o número de

casos ocorridos no mês de

59

início de sintomas anterior

no mesmo ano

multiplicados por -1 X 100

Taxa de

Incidência maior

do que 300 casos

de Dengue por

100.000

habitantes

(TX>300)

Mês 1986 a

2011

Ocorrência da Taxa de

Incidência por mês de

início dos sintomas em

valores superiores a 300

casos por 100.000

habitantes

A construção do indicador TX>300 segue recomendação da SMS-RJ (ANEXO F), por isso

seus resultados foram comparados aos dos demais indicadores e métodos de análise

utilizando-se a unidade de análise mês de início dos sintomas.

Indicadores que são necessários à construção dos Diagramas de Controle Espaço

– Temporais (DET) (Quadro 7)

QUADRO 7 – Indicadores necessários à construção do Diagrama de Controle

Espaço-Temporal

Indicador

Método

de

Análise

DET

Anos

Disponíveis para

o cálculo

Período

Disponível

Unidade de

Análise Cálculo

Média

Epidêmica do

nº de casos de

Dengue

DET1

Anos

Epidêmicos:

1995, 1998,

2001

2002, 2007,

2008 e 2011

1996 a 2011

SE e Bairro

Média aritmética do

nº de casos ocorridos

em anos epidêmicos

por SE e bairro,

disponíveis no

período anterior ao

ano para o qual está

sendo feito o

cálculo.

60

Indicador

Método

de

Análise

DET

Anos

Disponíveis para

o cálculo

Período

Disponível

Unidade de

Análise Cálculo

Média Não

Epidêmica do

nº de casos de

Dengue

DET2

Anos Não

Epidêmicos:

1992, 1993,

1994, 1996,

1997, 1999,

2000, 2003,

2004, 2005,

2006, 2009 e

2010

1998 a 2011 SE e Bairro

Média aritmética do

nº de casos ocorridos

em anos não

epidêmicos por SE e

bairro, disponíveis

nos cinco anos

imediatamente

anteriores ao ano

para o qual está

sendo feito o

cálculo.

Proporção de

bairros que

excederam suas

Médias

Epidêmicas

DET1 1996 a 011 SE e bairro

Soma de todos os

bairros que

excederam suas

Médias Epidêmicas

dividido pelo total

de bairros e

multiplicado por

100.

Proporção de

bairros que

excederam suas

Médias Não

Epidêmicas

DET2 1998 a 2011 SE e bairro

Soma de todos os

bairros que

excederam suas

Médias Não

Epidêmicas

divididas pelo total

de bairros e

multiplicadas por

100.

61

Indicador

Método

de

Análise

DET

Anos

Disponíveis para

o cálculo

Período

Disponível

Unidade de

Análise Cálculo

Média global

da Proporção

de bairros que

excederam suas

Médias

Epidêmicas

DET1 1996 a 2011 Ano

Média aritmética da

Proporção de bairros

que excederam suas

Médias Epidêmicas

no período

imediatamente

anterior ao ano

estudado.

Média global

da Proporção

de bairros que

excederam suas

Médias Não

Epidêmicas

DET2 1998 a 2011 Ano



que excederam suas

Médias Não

Epidêmicas no

período

imediatamente

anterior ao ano

estudado.

Desvio Padrão

da Média

global da

Proporção de

bairros que

excederam suas

Médias

Epidêmicas

DET1 1996 a 2011 Ano

1,96 Desvios Padrão

da Média aritmética

da Proporção de

bairros que

excederam suas

Médias Epidêmicas

no período

imediatamente

anterior ao ano

estudado.

62

Indicador

Método

de

Análise

DET

Anos

Disponíveis para

o cálculo

Período

Disponível

Unidade de

Análise Cálculo

Desvio Padrão

da Média

global da

Proporção de

bairros que

excederam suas

Médias Não

Epidêmicas

DET2 1998 a 2011 Ano

1,96 Desvios Padrão

da Média aritmética

da Proporção de

bairros que

excederam suas

Médias Não

Epidêmicas no

período

imediatamente

anterior ao ano

estudado.

Média semanal

e da Proporção

de bairros que

excederam suas

Médias

Epidêmicas

DET1 1996 a 2011 Se e Ano



que excederam suas

Médias Epidêmicas

por SE no período

imediatamente

anterior ao ano

estudado.

Média semanal

da Proporção

de bairros que

excederam suas

Médias Não

Epidêmicas

DET2 1998 a 2011 Se e Ano



que excederam suas

Médias Não

Epidêmicas por SE

no período

imediatamente

anterior ao ano

estudado.

63

Para a construção dos Diagramas de Controle Espaço-Temporal foi empregada uma planilha

dinâmica, contendo o número de casos de Dengue por semana epidemiológica e bairro de

moradia foi construído para cada ano do estudo com o programa EXCEL.

Os dados foram ordenados por ano de início dos sintomas, semana epidemiológica e bairro.

Para cada bairro foram calculadas: a) a média do número de casos por semana epidemiológica

ocorridos em anos epidêmicos ou Média Epidêmica e b) a média do número de casos por

semana epidemiológica ocorridos em anos não epidêmicos ou Média Não Epidêmica. Estas

médias foram eleitas como valores de referência. Para cada bairro foram feitas comparações

entre o número de casos de Dengue por semana epidemiológica e ano. Desta comparação, foi

obtida, para cada bairro sua situação em relação às Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas, ou

seja, se elas foram ou não excedidas. Com o resultado foi calculada a proporção de bairros

que excederam suas médias epidêmicas e não epidêmicas para cada ano do estudo.

A proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas foi

disponibilizada a partir do ano da primeira comparação possível.

Para os anos epidêmicos, a primeira comparação foi realizada empregando-se o ano de 1996

em relação ao ano de 1995. No ano de 1999, a série já tinha dois anos epidêmicos, 1995 e

1998, então, o ano de 1999 foi comparado à média de casos por semana e bairro ocorridos nos

anos de 1995 e 1998. À medida que os anos epidêmicos foram ocorrendo, eles foram sendo

incorporados ao cálculo da Média Epidêmica.

Para os anos não epidêmicos, o estudo utilizou os dados dos cinco anos não epidêmicos que

antecederam o ano avaliado. A série tem início no ano de 1998, ano em que se tinham

disponíveis os dados dos primeiros cinco anos não epidêmicos. A escolha de empregar os

cinco anos mais próximos no cálculo da Média Não Epidêmica foi feita em função da

dinâmica da doença e da alternância dos tipos de DENV entre os anos de 1986 e 2011.

3.4.3 Etapa 3 - Procedimentos analíticos:

Análises dos indicadores utilizados de rotina da Vigilância Epidemiológica

Os indicadores de uso rotineiro na VE Dengue foram analisados por meio da comparação das

variações apresentadas no número de casos e óbitos, bem como, nas Taxas de Incidência,

Mortalidade e Letalidade nas dimensões temporal e por faixa etária, por meio da construção

de gráficos e da avaliação do seu potencial para predição de uma epidemia. Foram também

comparadas as variações percentuais do número de casos entre um dado mês com seu

correspondente no ano anterior, no estudo chamado de Variação Horizontal com vistas à

64

avaliação do potencial para predição de uma epidemia.

Variações do emprego do método Diagrama de Controle

Comparação dos Diagramas de Controle pela Média Móvel (MM) recomendado pelo Programa

Nacional de Controle da Dengue com os Diagramas de Controle (DC) construídos com as

estatísticas Percentil 50 (P50), Percentil 90 (P90) e 3º Quartil (3Q) e avaliação do potencial para

predição de uma epidemia.

Uso de novos indicadores e do método Diagrama de Controle Espaço-Temporal

a) Comparação das variações percentuais do número de casos entre um dado mês com

seu correspondente no ano anterior, no estudo chamado de Variação Horizontal e

avaliação do potencial para predição de uma epidemia.

b) Comparação dos Diagramas de Controle pela MM, com os Diagramas Espaço-

Temporal da proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não

Epidêmicas por semana epidemiológica e avaliação do potencial para predição de uma

epidemia;

c) Visualização geográfica dos bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não

Epidêmicas, pelo Diagrama Espaço -Temporal, através da confecção de mapas por

bairro do MRJ.

Para fazer a comparação, acima discriminada no item b, foi necessário modelar as séries

temporais do número de casos de Dengue e das proporções do número de bairros que

excederam suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas e investigar a correlação entre as

séries.

3.4.4 Etapa 4 – Análise de séries temporais

Com a finalidade de explorar o potencial de antecipação para detecção de epidemias dos

indicadores proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Médias Não

Epidêmicas em relação a série de casos, foram calculados os coeficientes de correlação

cruzada entre estes indicadores e a série de número de casos por semana epidemiológica.

Como as séries de número de casos e das proporções do número de bairros que excederam

suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas poderiam estar influenciadas pelos mesmos

fatores temporais, o que levaria a apresentar valores elevados de correlação para as diferentes

defasagens de tempo consideradas, fez-se necessário ajustar modelos apropriados para séries

temporais com a finalidade de identificar os componentes sistemáticos de cada uma das

séries, assim como, os resíduos aleatórios da série “branqueada” para por fim, estimar o

65

Coeficiente de Correlação Cruzada entre as séries de resíduos.

A técnica escolhida para estimar os componentes foi o Modelo ARIMA (Auto regressivo,

Integrado e de Média Móvel) ou Box-Jenkins. A série histórica do número de casos foi

estabilizada com a transformação para raiz quadrada do número de casos. As séries temporais

da proporção do número de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não

Epidêmicas não foram transformadas (MORETTIN e TOLOI, 2011).

3.4.5 Etapa 5 - Análise do desempenho dos métodos e indicadores

Construção das variáveis indicadoras que, para o presente estudo, foram nomeadas como

testes diagnósticos de epidemia de Dengue, considerando-se os indicadores na dimensão

semana e dimensão mês, da seguinte maneira:

Unidade de Análise Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas

a) Indicador Diagrama de Controle pela Média Móvel (DCMM)

DCMM = 1 quando a Taxa de Incidência de Dengue por SE for maior do que o Limite

Máximo Esperado do Diagrama de Controle construído com a Média Móvel e 0 = não;

b) Indicador Diagrama de Controle pelo Percentil 90 (DCP90)

DCP90 = 1 quando a Taxa de Incidência de Dengue por SE for maior do que o Limite

Superior do Diagrama de Controle construído com o P90 e 0 = não;

c) Indicador Diagrama de Controle pelo 3º Quartil (DC3Q)

DC3Q = 1 quando a Taxa de Incidência de Dengue por SE for maior do que o Limite Superior

do Diagrama de Controle construído com o 3º Quartil e 0 = não;

d) Indicador Diagrama de controle pelo Percentil 50 (DCP50)

DCP50 = 1 quando a Taxa de Incidência de Dengue por SE for maior do que o Limite

Superior do Diagrama de Controle construído com o P50 e 0 = não;

e) Indicador Diagrama de Controle Espaço-Temporal (DET)

Com base na observação empírica dos DETs, pontos de corte foram estabelecidos para o

Diagrama Espaço-Temporal pela Média Epidêmica (DET 1) e Média Não Epidêmica (DET

2). Três pontos de referência foram estabelecidos para cada diagrama respectivamente: a) >

20%, > 40% e >70% para o DET 1 e, b) > 20%, >50% e > 80% para o DET 2.

DET1>20% = 1 quando a proporção do número de bairros que ultrapassaram suas Médias

Epidêmicas por SE for maior do que 20% e 0 = não;



66




Não Epidêmicas por SE for maior do que 20% e 0 = não;





f) Indicador Ocorrência de Óbito na semana epidemiológica (Óbito +)

Óbito+ = 1 quando houver ocorrência de óbito na SE e 0 = não;

g) Indicador Ocorrência de FHD/SCD a semana epidemiológica (FHD/SCD+)

FHD/SCD+ = 1 quando houver ocorrência de FHD/SCD na SE e 0 = não;

Unidade de Análise Mês de Início dos Sintomas

a) Indicador Taxa de Incidência maior do que 300 casos por 100.000 habitantes

(TX>300)

TX>300 = 1 quando no mês a Taxa de Incidência por 100.000 habitante for maior do que o

valor de 300 casos por 100.000 habitantes e 0 = não;

b) Indicadores Variação Horizontal da proporção do número de casos (VH) e Variação

Vertical da proporção do número de casos

Foram estabelecidos dois pontos de corte: de 100% e de 500% para ambos os indicadores

VH>100% =1 quando a Variação Horizontal da proporção do número de casos por mês variou

acima de 100% em relação ao mesmo mês no ano anterior e 0 = não;

VH>500% =1 quando a Variação Horizontal da proporção do número de casos por mês variou

acima de 500% em relação ao mesmo mês no ano anterior e 0 = não;

VV>100% = 1 quando a Variação Vertical da proporção do número de casos por mês variou

acima de 100% em relação ao mês anterior e 0 = não;

VV>500% = 1 quando a Variação Vertical da proporção do número de casos por mês variou

acima de 500% em relação ao mês anterior e 0 = não;

c) Indicador Ocorrência de Óbito no mês (Óbito +)

Óbito+ = 1 quando houver ocorrência de óbito no mês e 0 = não;

d) Indicador Ocorrência de FHD/SCD no mês (FHD/SCD+)

FHD/SCD+ = 1 quando houver ocorrência de FHD/SCD no mês e 0 = não.

A análise tomou como referência os anos de 2002 e 2008, anos em que ocorreram as maiores

67

elevações da incidência da doença e que foram consensulamente nomeados como anos

epidêmicos.

Os períodos analisados foram o 2º semestre dos anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007,

denominado período pré-epidêmico, o 1º semestre dos anos epidêmicos de 2002 e 2008,

denominado período epidêmico, 2º semestre dos anos epidêmicos de 2002 e 2008,

denominado período pós-epidêmico e o 1º semestre dos anos não epidêmicos de 2003 e 2009,

também denominados período pós-epidêmico. Para todos os períodos foram contabilizados o

número de alertas e de ausência de alerta para cada indicador e/ou método de análise.

Semelhante a realização de um teste diagnóstico para detectar ou não presença de uma

doença, para o presente estudo, a “doença” foi denominada epidemia (E+) e a ausência de

doença não epidemia (E-). Para cada indicador e/ou método de análise foi construída uma

tabela 2X2. (Quadro 8)

A célula “a” da tabela 2X2 foi preenchida com o número total de alertas que cada indicador

e/ou método de análise emitiu nos períodos pré-epidêmicos e epidêmicos, ou seja, no 2º

semestre dos anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007 e no 1º semestre dos anos epidêmicos de

2002 e 2008. A célula “c” foi preenchida com o número total de alertas que cada indicador

e/ou método de análise emitiu nos períodos pós-epidêmicos, ou seja, no 2º semestre dos anos

epidêmicos de 2002 e 2008 e no 1º semestre dos anos não epidêmicos de 2003 e 2009. A

célula “b” foi preenchida com o número total de ausência de alertas de cada indicador e/ou

método de análise nos períodos pré-epidêmicos e a célula “d” foi preenchida com o número

total de ausência de alertas de cada indicador e/ou método nos anos pós-epidêmicos.

Devido à inexistência de um indicador ou método de análise que pudessem ser usados como

padrão ouro, o presente estudo comparou as semanas e meses em que os indicadores e

métodos de análise dispararam alertas, entre os anos de 2001 e 2003 e entre os anos de 2007 e

2009, períodos classificados como pré-epidêmicos, epidêmicos e pós-epidêmicos descritos

acima, tendo como referência os primeiros semestres dos anos de 2002 e 2008.

A escolha destes períodos foi feita com base na análise de indicadores e métodos descritos

anteriormente cujos resultados serão apresentados mais adiante.

68

QUADRO 8 – Distribuição dos Resultados Esperados após Emissão de Alerta de

Epidemia de Dengue pelos Indicadores e/ou Métodos de Análise empregados no

Estudo

Alerta pelo indi-

cador/método de

análise

Períodos epidêmicos Total de alertas pelo

indicador/método de

análise Presente Ausente

Presente Alerta Verdadeiro

(a)

Alerta Falso

(b) Presentes (a + b)

Ausente

Falsa Ausência de

Alerta

(c)

Ausência de Alerta

Verdadeiro

(d)

Ausentes (c + d)

Total de períodos

epidêmicos Presentes (a + c) Ausentes (b + d) ---

Com base nas tabelas 2x2 foram avaliadas as seguintes propriedades dos indicadores e /ou

métodos de análise quanto a habilidade de detectar corretamente uma epidemia: (Quadro 9)

QUADRO 9 – Propriedades e respectivas definições dos Indicadores e Métodos de

Análise quanto a suas habilidades para detectar epidemias de Dengue

PROPRIEDADE DEFINIÇÃO Cálculo (Tabela 2X2)

Sensibilidade (S)

Habilidade em disparar

alarme em períodos pré-

epidêmicos e epidêmicos

a/a+c

69

PROPRIEDADE DEFINIÇÃO Cálculo (Tabela 2X2)

Especificidade (E)

Habilidade em não disparar

alarme em períodos não

epidêmicos

d/b+d

Valor Preditivo Positivo

(VPP)

Probabilidade do alerta

emitido representar uma

epidemia em curso

a/a+b

Valor Preditivo Negativo

(VPN)

Probabilidade da não

emissão de alerta

representar a ausência de

epidemia

d/c+d

Razão de Verossimilhança

Positiva (RV+)

Razão entre a probabilidade

de disparar alerta em

períodos pré-epidêmicos e

epidêmicos e a

probabilidade de disparar

alertas em períodos não

epidêmicos

(a/a+c) / (b/b+d)

Razão de Verossimilhança

Negativa (RV-)

Razão entre a probabilidade

de disparar alerta em

período não epidêmico e a

probabilidade de não

disparar alerta em períodos

não epidêmicos

(c/a+c) / (d/b+d)

70

3.5 Considerações Éticas

A pesquisa teve por motivação o entendimento de que, embora seja difícil evitar a ocorrência

de epidemias de Dengue, disparar alertas precoces pode contribuir para que recursos humanos

e físicos sejam mobilizados em tempo de reduzir: o impacto desses eventos sobre a rede de

assistência médica de qualquer localidade e a ocorrência de mortes precoces.

O projeto do estudo “DENGUE – ESTUDO SOBRE A CONSTRUÇÃO E ANÁLISE DE

INDICADORES BASEADOS EM DADOS COLETADOS PELA VIGILÂNCIA

EPIDEMIOLÓGICA E DE SUA APLICAÇÃO NA PREDIÇÃO DE EPIDEMIAS NA

CIDADE DO RIO DE JANEIRO” foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto

de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Parecer nº 180.003

de 12/12/2012).

71

4. RESULTADOS

A VE Dengue da SMS-RJ registrou, de 1986 a 2011, um total de 581.478 casos novos e 352

óbitos de Dengue entre os residentes no MRJ. No período, as Taxas anuais médias de

Incidência e de Mortalidade foram, respectivamente, 32,4 casos e 0,02 óbitos por 100.000

habitantes.

Um total de 770 isolamentos foi realizado entre 1996 e 2011 dos quais 232 (30,1%) de DENV

1, 197(25,6%) de DENV 2, 337(43,8%) de DENV 3 e 4(0,5%) de DENV 4. (Figura 1)

Em 26 anos ocorreram picos de transmissão nos anos de 1987, 1991, 1995, 1998, 2002, 2008

e 2011, anos que foram classificados pela SMS-RJ como epidêmicos e apresentaram como

característica o predomínio de uma única cepa circulante (Figura1). Os picos da incidência

ocorridos em 2002 e 2008 foram os mais elevados. (Figura 2)

Figura 1 – Proporção de Isolamentos do DENV por Ano, Município do Rio de Janeiro, 1996 a

2011

72

Figura 2 – Curva de Incidência Anual da Dengue no Município do Rio de Janeiro, 1986 a

2011

4.1 Identificação de padrões de incidência compatíveis com epidemias com base na

análise dos Indicadores Básicos utilazados pela Vigilância Epidemiológica.

A distribuição do número de casos e de óbitos entre 1986 e 2011, bem como, das Taxas de

Incidência e de Mortalidade pela Dengue, entre os anos de 1988 e 2011 por mês de início de

sintomas mostraram-se assimétricas e concentradas ao redor de valores, em sua maior parte,

muito baixos (Figuras 3, 4,5 e 6).

Figura 3 – Histograma do Número de Casos de Dengue por mês, Município do Rio de


0,0

500,0

1000,0

1500,0

2000,0

2500,0

3000,0

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

Tx.I

nci

dê

nci

a/1

00

.00

0 h

ab.

Ano

0

10

020

030

0

Fre

quê

ncia

0 10000 20000 30000 40000 50000

nº caso

73

Figura 4 – Histograma do Número de Óbitos por Dengue por mês, Município do Rio de


Figura 5 – Histograma das Taxas Mensais de Incidência da Dengue, Município do Rio de


050

10

015

020

025

0

Fre

quê

ncia

0 20 40 60

Nº Óbitos

0

10

020

030

0

Fre

quê

ncia

0 200 400 600 800 1000

Taxa de Incidência/100.000 habitantes

74

Figura 6 – Histograma das Taxa Mensais de Mortalidade por Dengue, Município do Rio de


As Taxas mensais médias de Incidência, a cada ano, se mantiveram abaixo dos 100 casos por

100.000 habitantes, a exceção dos anos epidêmicos de 2002, 2008 e 2011. Anos epidêmicos

das décadas de 1980 e 1990 apresentaram médias menos elevadas do que a dos anos

epidêmicos entre 2000 e 2011.

Importante destacar a elevação do patamar das Taxas mensais médias de Incidência em anos

não epidêmicos, próximos ou imediatamente anteriores aos anos epidêmicos, como é o caso

dos anos de 1990, 2001,2006 e 2007, mas não observado em 1994, 1997 ou em 2010.

Destaca-se também, a queda abrupta dos valores médios mensais nos anos pós-epidêmicos de

1988, 1992, 1996, 1999,2003 e 2009 (Tabela 34).

050

10

015

020

025

0

Fre

quê

ncia

0 .2 .4 .6 .8 1

Taxa de Mortalidade/100.000 habitantes

75

TABELA 34- Taxas Mensais Médias de Incidência de Dengue por 100.000 habitantes por Ano

de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro,1986-2011

Em vinte e seis anos de transmissão, poucas vezes a Taxa Média Mensal de Incidência da

Dengue alcançou valores iguais ou superiores a 300 casos por 100.000 habitantes, valor de

referência adotado pela SMS-RJ em 2011 para reconhecer um estado de epidemia (ANEXO

G). (Figura 7)

A tendência da incidência da doença praticamente permaneceu estável no período do estudo,

com discreta elevação a partir do ano de 2005. (Figura 7).

Ano Média Desvio Padrão

1986 20,4 32,1

1987 60,9 81,9

1988 0,4 0,3

1989 0,7 0,8

1990 18,1 23,1

1991 79,4 119,1

1992 1,5 1,4

1993 0,3 0,4

1994 0,2 0,2

1995 31,7 52,7

1996 6,3 7,9

1997 1,6 1,5

1998 20,6 38,8

1999 6,3 8,9

2000 3,3 3,7

2001 39,4 42,9

2002 207,4 341,5

2003 2,2 2

2004 0,8 0,6

2005 1,4 1,8

2006 20,1 23,5

2007 36 26,1

2008 172 270

2009 3,9 5

2010 4,3 2,1

2011 102,4 128,2

Total 32,4 105,4

76

Figura 7 – Distribuição da Taxa de Incidência Mensal da Dengue em relação à Curva de

Tendência suavizada por Ano , Município do Rio de Janeiro, 1986 a 2011

A Figura 8 mostra que, as Taxas mensais de Incidência de FHD/SCD foram menos elevadas

do que as de Dengue, no entanto, no período do estudo a curva de tendência suavizada

referente à incidência de FHD/SCD se mostrou mais acentuada do que a descrita para a

Dengue (Figura 7). O padrão apresentado para os casos de FHD/SCD foi o de baixa

incidência com valores mais elevados nos anos epidêmicos e pré-epidêmicos, com destaque

para os anos de 2002 e 2008. Os anos de 1991 e 1992 não puderam ser avaliados porque os

dados mensais de FHD/SCD estão disponíveis a partir do ano de 1992. (Figura 8)

300 casos/100.000 habitantes

0

20

040

060

080

010

00

Taxa d

e In

cid

ência

/100

.00

0 h

ab

itan

tes

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

Ano

77

Figura 8 – Distribuição das Taxas Mensais de Incidência da FHD/SCD em relação a Curva de

Tendência suavizada por Ano, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011

O gráfico de BoxPlot das Taxas Mensais de Incidência da Dengue por ano (Figura 9) mostra

um aumento da variabilidade em anos epidêmicos que a Mediana apesar da pequena variação

mostrou um padrão de elevação nos anos pré-epidêmicos (1991, 1995, 1998, 2002, 2008 e

2011), nos quais as Medianas apresentaram valores mais elevados em comparação aos

respectivos anos pré-epidêmicos. Chama atenção a elevação dos valores dos 3º Quartis em

anos epidêmicos explicando a ampliação das distâncias interquartílicas. A Figura 9 também

mostra que as observações denominadas extremas, definidas como observações que

apresentam um grande afastamento das demais, ocorrem em anos epidêmicos e pré-

epidêmicos.

02

46

Taxa d

e In

cid

ência

/100

.00

0 h

ab

itan

tes

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

Ano

78

Figura 9 – BoxPlot da distribuição das Taxas Mensais de Incidência da Dengue por ano,


A distribuição das incidências por mês evidencia a influência da sazonalidade. A Figura 10

mostra que as Taxa de Incidência Medianas se elevaram concomitantemente à ampliação dos

intervalos interquartílicos. A dispersão das taxas mensais apresenta um gradiente crescente

entre os meses de novembro e abril, e nos meses de agosto e setembro apresenta as menores

variabilidades. Todos os meses apresentaram observações do tipo extremo, no entanto, os

maiores valores destas observações se concentraram entre os meses de janeiro a abril. (Figura

10)

0

20

04

00

60

08

00

1,0

00

0

20

04

00

60

08

00

1,0

00

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Ta

xa d

e Incid

ência

/100

.000

hab

itab

tes

Gráficos por ano

79

Figura 10 – BoxPlot da distribuição das Taxas de Incidência Mensais da Dengue, Município


Assim como na dimensão temporal por mês (Figura 10), a mediana da Taxa de Incidência da

Dengue variou pouco na dimensão temporal semana epidemiológica. Valores extremos

ocorreram com maior frequência entre a SE 1 e a SE26. A maior variabilidade foi observada

nas primeiras semanas dos anos considerados na análise. (Figura 11).

Figura 11 – BoxPlot da distribuição das Taxas de Incidência Semanais da Dengue, Município


0

200

400

600

800

1,0

00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ta

xa d

e Incid

ência

/100

.000

hab

itan

tes

Gráficos por mês

0

100

200

300 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Ta

xa d

e Incid

ência

por

10

0.0

00 h

abita

nte

s

Gráficos por SE

80

As Taxas de Mortalidade mensais por Dengue e por FHD/SCD apresentaram uma pequena

elevação a partir do ano de 2002. Os valores mais elevados puderam ser observados nos anos

de 2001, 2002, 2007, 2008 e 2011. (Figuras 12 e 13)

Figura 12 – Distribuição das Taxas Mensais de Mortalidade da Dengue por Ano e sua Curva

de Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011

Figura 13 – Distribuição das Taxas Mensais de Mortalidade da FHD/SCD por Ano e sua

Curva de Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011

0.5

1

Taxa d

e M

ort

alid

ade

/10

0.0

00

ha

bitante

s

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

ano

0.1

.2.3

.4.5

Taxa d

e M

ort

alid

ade

/10

0.0

00

ha

bitante

s

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

ano

81

Figura 14 - Distribuição das Taxas Mensais de Letalidade da Dengue por Ano e sua Curva de

Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 à 2011

Figura 15 - Distribuição das Taxas Mensais de Letalidade da FHD/SCD por Ano e sua Curva

de Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011

Os valores das Taxas Mensais de Letalidade por FHD/SCD, mais altos dos que os encontrados

01

23

45

Ta

xa

de

Le

talid

ad

e (

%)

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

ano

020

40

60

80

10

0

Ta

xa

de

Le

talid

ad

e (

%)

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

ano

82

para a Dengue, apresentaram uma elevação mais acentuada a partir do ano de 2001. A exceção

do ano não epidêmico de 1999, os valores mais elevados da Taxa de Letalidade mensal da

FHD/SCD ocorreram nos anos pré -epidêmicos e epidêmicos de 2001, 2002, 2007, 2008 e

2011, com acentuada elevação nos três últimos. Os valores do ano epidêmico de 2002, quando

prevaleceu ao DENV3, mostram-se acentuadamente menores do que os apresentados nos anos

de 2008 e de 2011, anos de predomínio dos DENV 2 e 1, respectivamente. (Figura 1 e 15)

A proporção de casos de Dengue por idade no MRJ não sofreu modificações importantes

quanto à faixa etária prevalente (indivíduos com 15 a 49 anos) até o ano de 2008, quando

ocorreu um aumento no número de casos entre os indivíduos menores de 15 anos,

principalmente, para aqueles com idade entre 5 a 9 anos. (Figura 16)

Figura 16 – Proporção de Casos de Dengue por Faixa Etária e Ano, Município do Rio de


A distribuição das Taxas de Letalidade da FHD/SCD por faixa etária variou nos anos

epidêmicos de 2002, 2008 e 2011 (Figuras 17 a 19) acompanhada pela alternância do DENV

predominante (Figura 17). Em 2002, com predominância do DENV3, os valores mais

elevados ocorreram principalmente entre os adultos e as crianças entre 10 e 14 anos de idade,

e os menores entre crianças de 0 e 4 anos foram expostos ao risco de infecção, na sua maioria,

pela primeira vez (Figura 17).

83

Figura 17 – Taxa de Letalidade por Faixa Etária em Relação à Mediana do Número de Casos

de Dengue , Município do Rio de Janeiro, 2002

Faixa etária: FE 1 = < 1 ano; FE 2 = 1 a 4 anos, FE 3 = 5 a 9 anos, FE 4 =10 a14 anos, FE 5 =

15 a 49 anos e FE 6 =.> 50 anos.

Em 2008, as crianças que tinham entre 0 e 4 anos de idade em 2002 estavam na faixa etária

entre 5 e 9 anos, quando foram expostas ao DENV2 pela segunda vez, o que possivelmente

contribuiu para o aumento da letalidade entre eles (Figura 18).

Em 2008 e 2011, anos epidêmicos sob o predomínio dos DENV 2 e 1, respectivamente, os

maiores valores ocorreram nas idades extrmas, menores de 1 ano (Faixa 1) e maiores de 50

anos (Faixa 6). (Figuras 18 e 19)




15 a 49 anos e FE 6 =.> 50 anos.

6

54

21302

46

810

Ta

xa

de

Le

talid

ad

e (

%)

FE

MEDIANA

1

6

32

5

4

05

10

15

Ta

xa

de

Le

talid

ad

e (

%)

FE

MEDIANA

84




15 a 49 anos e FE 6 =.> 50 anos.

A distribuição das Taxas de Letalidade mensais dos casos classificados como FHD/DSC

apresentou semelhanças entre as faixas etárias, menores de 15 naos (Figura 20) e adultos com

15 anos ou mais (Figura 21) com elevação do intervalo interquartílico a partir do final da

década de 1990 e predominantemente em anos epidêmicos ou pré-epidêmicos, e taxas

medianas iguais à zero entre 1992 e 1998 e entre os anos de 2003 e 2005.

Entre os menores de 15 anos (Figura 20), chama atenção a elevação do intervalo

interquartílico em 2011, ano em que predominou a circulação do DENV1 e o ano de 2008,

ano de predomínio do DENV2 (Figura 1).

Os adultos com mais de quinze anos apresentaram uma acentuada elevação das Taxas de

Letalidade Medianas e dos desvios interquartílicos nos anos não epidêmicos de 1999 e 2009.

(Figuras 21)

1

6

2

534

010

20

30

40

50

Ta

xa

de

Le

talid

ad

e (

%)

FE

MEDIANA

85

Figura 20 – Box Plot da Taxa de Letalidade da FHD/SCDentre os menores de 15 anos por

ano , Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011

Figura 21 – Box Plot da Taxa de Letalidade da FHD/SCDentre adultos com 15 anos ou mais,

por ano, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011

010

20

30

40

50

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Ta

xa

de

Le

talid

ad

e F

HD

\SC

D (

%)

Gráficos por ano

020

40

60

80

10

0

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Ta

xa

de

Le

talid

ad

e F

HD

\SC

D (

%)

Gráficos por ano

86

Os indicadores de Variação Horizontal e a Variação Vertical do número de casos por mês de

início dos pertencem ao conjunto de indicadores propostos pelo estudo.

Os resultados para a Variação Horizontal obtidos para os anos epidêmicos de 2002 (Figura 22)

e 2008 (Figura 23) apresentaram um comportamento semelhante nos primeiros meses do ano,

com crescimento elevado do número de casos de Dengue em relação aos mesmos meses nos

respectivos anos anteriores. Os valores obtidos para este crescimento, entretanto, foram bem

diferentes. Assim, enquanto o mês de janeiro de 2002 apresentou um crescimento de 6000%

em relação a janeiro de 2001, o mês de janeiro de 2008, apresentou um crescimento de 1000%

em relação a janeiro de 2007. Além disso, os resultados obtidos para a Variação Horizontal do

número de casos para o ano de 2008 mantiveram-se positivos por um período maior do que

em 2002. Ambos os anos apresentaram valores da Variação Horizontal negativos em

praticamente todos os meses do segundo semestre, refletindo uma desaceleração do processo

epidêmico, em curso desde o segundo semestre dos anos denominados pré-epidêmicos.

Figura 22 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de

Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2002 com o mesmo período

do ano anterior.

0

20

00

40

00

60

00

Va

ria

çã

o H

orizo

nta

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mês

87



do ano anterior

Os resultados para a Variação Horizontal obtidos para os anos de 2001 (Figura 24) e 2007

(Figura 25), anos que antecederam grandes epidemias, mostraram um mesmo padrão de

crescimento, com elevação crescente dos valores e acima de 100 % em todos os meses do

segundo semestre.



do ano anterior

0

20

040

060

080

010

00

Va

ria

çã

o H

orizo

nta

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12mês

VH=500%

0

20

00

40

00

60

00

Vari

ação

Horizonta

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mês

88



do ano anterior

Os resultados para a Variação Horizontal obtidos para os anos de 2003 (Figura 26) e 2009

(Figura 27), posteriores às grandes epidemias, também mostraram semelhança entre si,

apresentando variações negativas em todos os meses.



do ano anterior

0

20

040

060

080

010

00

Va

ria

çã

o H

orizo

nta

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mês

-10

0-9

0-8

0-7

0-6

0-5

0

Vari

ação

Horizonta

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mês

89



do ano anterior

O ano de 2010 apresentou um padrão de crescimento para a Variação Horizontal semelhante

ao descrito para os anos de 2001 e 2007, apresentando resultados com variações acima de

500%,entreos meses de agosto e dezembro. (Figura 28).



do ano anterior

-100

-95

-90

-85

-80

Va

riaçã

o H

ori

zon

tal (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12mês

0

50

010

00

15

00

Vari

ação

Horizonta

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12mês

90

O ano de 2011, apesar de mostrar o mesmo padrão epidêmico descrito para os anos de 2002 e

2008, apresentou variações positivas para os resultados de Variação Horizontal obtidos em

todos os meses do segundo semestre.(Figura 29)



do ano anterior

Quanto à Variação Vertical, os resultados obtidos para os anos de 2002 (Figura 30) e 2008

(Figura 31) apresentaram o mesmo padrão de comportamento observado para a Variação

Horizontal, com um crescimento nos três primeiros meses, seguidos de uma queda acentuada,

que seria esperada para os meses seguintes aos meses epidêmicos, influenciado pela

sazonalidade. Chama atenção os valores de janeiro de 2002 terem sido mais elevados do que

os de janeiro de 2008, o que poderia ser explicado pelo fato de que o número de casos em

dezembro de 2007 já se encontrava elevado.

VH=500%

0

200

04

00

06

00

08

00

01

00

00

Va

ria

çã

o H

ori

zo

nta

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12mês

91


Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2002 com os respectivos

meses que os antecederam.




Os anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007 apresentaram padrão de comportamento da Variação

Vertical semelhante aos anos epidêmicos de 2002 e 2008 (Figuras 32 e 33), com crescimento

0

50

010

00

15

00

Va

ria

çã

o V

ert

ica

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mês

-10

0

0

10

020

0

Vari

ação

Vert

ical (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mês

92

proporcional dos casos nos primeiros e últimos meses de ambos os anos, respeitando a

sazonalidade.







0

50

010

00

15

00

Vari

ação

Vert

ical (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mês

-50

050

10

015

0

Va

ria

çã

o V

ert

ica

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mês

93

Os anos pós-epidêmicos de 2003 e 2009 (Figuras 34 e 35) apresentaram valores negativos

para a Variação Vertical na maioria dos meses, indicando uma tendência de queda no número

de casos de Dengue. O mês de novembro mostrou um crescimento na Variação Vertical

destes dois anos, sendo o crescimento no ano de 2009 foi maior do que o ocorrido no ano de

2003.







-10

0

0

10

020

030

0

Va

ria

çã

o V

ert

ica

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mês

-10

0

0

10

020

030

0

Va

ria

çã

o V

ert

ica

l (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

mês

94

4.2 Identificação de padrões de incidência compatíveis com epidemias com base na

análise do Diagrama de Controle

Diagramas de Controle paramétricos e não paramétricos foram construídos utilizando as

estatísticas Média Móvel (MM), recomendada pelo Programa Nacional de Controle de

Dengue, Percentil 90 (P90), 3º Quartil (3Q) e Percentil 50 (P50) ou Mediana. Como o

Programa Nacional de Controle de Dengue recomenda o uso da Taxa de Incidência semanal

para a construção do Diagrama de Controle pela MM, todos os demais diagramas foram

construídos utilizando este mesmo indicador, por 100.000 habitantes.

A Figura 36 traz a representação dos Diagramas de Controle MM, P90, P50 e 3Q para a

Dengue no Município do Rio de Janeiro. Pela disposição das curvas, pode-se inferir uma

escala de maior sensibilidade para maior especificidade no sentido, respectivamente, P50,

MM, 3Q e P90.

Figura 36 - Limite Superior dos Diagramas de Controle Média Móvel, Percentil 90, Percentil

50 e 3º Quartil para a Taxa de Incidência da Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1994

a 2011.

Os resultados dos Diagramas de Controle construídos com do número de casos (Figura 37)

obtiveram resultados semelhantes, em todos os anos, aos obtidos com a Taxa de Incidência.

020

40

60

80

10

0

Taxa

Incid

ên

cia

/100.0

00

ha

bita

nte

s

1994w1 1996w1 1998w1 2000w1 2002w1 2004w1 2006w1 2008w1 2010w1 2012w1

Ano/SE

Média Móvel Percentil 90

3º Quartil Percentil 50

95

Figura 37 - Limite Superior dos Diagramas de Controle Média Móvel, Percentil 90, Percentil

50 e 3º Quartil para o Número de Casos da Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1994

a 2011.

Para comparar as habilidades em detectar comportamentos fora do esperado, os Diagramas de

Controle MM (Figura 38), P50 (Figura 39), 3º Quartil (Figura 40) e P90 (Figura 41) foram

construídos com a Taxa de Incidência semanais e o respectivo Limite Máximo Esperado no

mesmo intervalo de tempo. Para a análise dos resultados, o Diagrama de Controle construído

com a Média Móvel foi usado como referência.

Como se pode verificar através das Figuras 38 a 41, o Diagrama de Controle P50 detectou

mais precocemente as anormalidades do que os demais diagramas. O Diagrama de Controle

3º Quartil detectou uma elevação do número de casos acima do Limite Máximo Esperado de

forma semelhante ao da Média Móvel, enquanto o Diagrama de Controle P90 demonstrou ser

o mais específico de todos, detectando anormalidades apenas nos anos epidêmicos.

0

50

010

00

15

00

Nº

de

Ca

so

s

1994w1 1996w1 1998w12000w1 2002w1 2004w1 2006w12008w1 2010w1 2012w1

Ano/SE

Média Móvel Percentil 90

3º Quartil Percentil 50

96

Figura 38 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de

Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1998 a 2011.

Figura 39 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de


0

10

020

030

0

Ta

xa

de

In

cid

ên

cia

/10

0.0

00

ha

bita

nte

s

1998w1 2000w1 2002w1 2004w1 2006w1 2008w1 2010w1 2012w1

Ano/SE

Limite Máximo Esperado (MM) Tx.Incidência

0

10

020

030

0

Taxa d

e In

cid

ência

/100

.00

0 h

ab

itan

tes

1998w1 2000w1 2002w1 2004w1 2006w1 2008w1 2010w1 2012w1

Ano/SE

Limite Máximo Esperado (P50) Tx.Incidência

97

Figura 40 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de




0

10

020

030

0

Ta

xa d

e I

ncid

ên

cia

/100

.00

0 h

ab

ita

nte

s

1998w1 2000w1 2002w1 2004w1 2006w1 2008w1 2010w1 2012w1

Ano/SE

Limite Máximo Esperado (3Q) Tx.Incidência

0

10

020

030

0

Taxa d

e In

cid

ência

/100

.00

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1998w1 2000w1 2002w1 2004w1 2006w1 2008w1 2010w1 2012w1

Ano/SE

Limite Máximo Esperado (P90) Tx.Incidência

98

Diagramas de Controle para os anos classificados como não epidêmicos, pré-epidêmicos,

epidêmicos e pós-epidêmicos também foram construídos e comparados entre si.

4.2.1 Anos Classificados como Não Epidêmicos – 2000 e 2006

a) Diagrama Controle Média Móvel

No ano de 2000, o Diagrama de Controle MM (Figura 42) não detectou nenhuma

anormalidade, enquanto no ano de 2006 (Figura 43), o Limite Máximo Esperado foi excedido

de maneira mais acentuada entre a SE 1 e a SE 20, mesmo período em que a elevação do

número de casos em função da sazonalidade ocorre. O segundo semestre de 2006, entre a

SE26 e a SE52 , as Taxas de Incidência ficaram no limiar da “normalidade”.


Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.

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Limite Máximo Esperado MM Taxa de Incidência

99



b) Diagrama de Controle Percentil 50

No ano de 2000, o Diagrama de Controle pelo P50 (Figura 44) detectou anormalidades entre

as SE 3 e a SE5 e, entre a SE17 e a SE 30, não detectadas pelo Diagrama de Controle MM

(Figura 42). As Taxas de Incidência nas semanas a partir da SE 30 ficaram no limiar da

normalidade.



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Limite Máximo Esperado P50 Taxa de Incidência

100

Em 2006, anormalidades foram detectadas no Diagrama de Controle P50 (Figura 45) em

todas as semanas do ano. No segundo semestre do ano, diferentemente do Diagrama de

Controle MM (Figura 43), as Taxas de Incidência excederam o limiar de normalidade.



c) Diagrama de Controle 3º Quartil

No ano de 2000, nenhuma anormalidade foi detectada pelo Diagrama de Controle 3Q (Figura

46), entretanto, quando comparado ao Diagrama de Controle da MM (Figura 42), no segundo

semestre, as Taxas de Incidência se aproximaram mais da normalidade. Em 2006, o Diagrama

de Controle 3Q (Figura 47) mostra que o Limite Máximo Esperado foi excedido em um

número mais restrito de semanas. No período sazonal, anormalidades foram detectadas entre a

SE1 e a SE12. A partir da SE 17 até a SE 52, as Taxas de Incidência se situaram próximas ao

limiar de normalidade, semelhante ao resultado obtido pelo Diagrama de Controle MM

(Figura 43).

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Limite Máximo Esperado 3Q Taxa de Incidência

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102

d) Diagrama de Controle Percentil 90

No ano de 2000, o Diagrama de Controle P90 (Figura 48) não detectou nenhuma

anormalidade e as Taxas de Incidência se situaram muito próximos ao limiar de normalidade.

Em 2006, o Diagrama de Controle P90 (Figura 49) identificou que, entre a SE1 e a SE4, as

Taxas de Incidência excederam o Limite Máximo Esperado, período mais curto do que o

Diagrama de Controle MM (Figura 43) e os demais diagramas.



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103



4.2.2 Anos Classificados como Pré- Epidêmicos – 2001 e 2007

a) Diagrama de Controle Média Móvel

Os resultados dos Diagramas de Controle MM nos anos de 2001 (Figura 50) e 2007 (Figura

51) se mostraram muito semelhantes: enquanto em 2001 o limiar de normalidade foi excedido

em todas as semanas, em 2007, as Taxas de Incidência só não excederam o Limite Máximo

Esperado entre a SE2 e a SE7.

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Os resultados obtidos pelo Diagrama de Controle P50 para os anos de 2001 (Figura 52) e

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105

2007 (Figura 53) foram semelhantes aos obtidos pelo Diagrama de Controle MM (Figuras 50

e 51 respectivamente), com anormalidades detectadas em todas as semanas.





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Os resultados obtidos pelo Diagrama de Controle 3Q para os anos de 2001 (Figura 54) e 2007

(Figura 55) também foram semelhantes aos obtidos pelo Diagrama de Controle MM, com o

limiar de normalidade sendo excedido em, praticamente, todas as semanas.





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Limite Máximo Esperado Taxa de Incidência

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Nas primeiras 15 semanas dos anos de 2001 e 2007, o Diagrama de Controle P90 (Figuras 56

e 57 respectivamente) praticamente não disparou alertas. No entanto, , no segundo semestre

de ambos os anos, o Limite Máximo Esperado foi excedido em todas as semanas, semelhante

aos resultados obtidos pelo Diagrama de Controle MM no mesmo período.




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4.2.3 Anos Classificados como Epidêmicos – 2002 e 2008

Como se pode observar nas Figuras 58 a 65, todos os diagramas de Controle para os anos de

2002 e 2008 mostraram resultados semelhantes, com a Taxa de Incidência ultrapassando o

Limite Máximo Esperado em quase todas as semanas entre a SE1 e a SE20.





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4.2.4 Anos Classificados como Pós-Epidêmicos – 2003 e 2009

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112


Em 2003, o Diagrama de Controle MM (Figura 66) detectou anormalidades nas primeiras e

últimas semanas do ano, coincidindo com o período de elevação sazonal da incidência da

Dengue. Em 2009, apenas na SE 1 foi detectada anormalidade no Diagrama de Controle MM

(Figura 67).




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Limite M[aximo Esperado MM Taxa de Incidëncia

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113


b) Diagrama de Controle P50

No ano de 2003, o Diagrama de Controle P50 (Figura 68) apresentou padrão semelhante ao

Diagrama de Controle MM para o mesmo período (Figura 67).

Em 2009, o Diagrama de Controle P50 (Figura 69), quando comparado ao Diagrama de

Controle Média Móvel (Figura 68), detectou anormalidades em um maior número de semanas

(entre a SE 1 e a SE 9) enquanto no restante das semanas, as Taxas de Incidência se

aproximaram mais do limite de normalidade.



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114


Incidência para a D engue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2009.

c) Diagrama de Controle 3Q

No ano de 2003, o Diagrama de Controle 3Q (Figura 70) apresentou um padrão semelhante ao

Diagrama de Controle MM (Figura 66), porém com valores mais próximos à normalidade. As

anormalidades detectadas entre a SE 1 e SE 3 e entre a SE 44 e a SE 52 foram coincidentes

com variações de natureza sazonal.

Em 2009, anormalidades foram detectadas no Diagrama de Controle 3Q (Figura 71) entre a

SE1 e a SE3, período mais curto do que o observado no Diagrama de Controle MM (Figura

67).

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115





d) Diagrama de Controle P90

Os Diagramas de Controle P90 para os anos de 2003 (Figura 72) e 2009 (Figura 73) não

detectaram nenhuma das anormalidades observadas nos Diagramas MM, P50 ou 3Q para os

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respectivos anos.





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Limite M[aximo Esperado P90 Taxa de Incidëncia

117

As ocorrências de óbitos por Dengue (Figura 74) como a de casos classificados como

FHD/SCD (Figura 75) parecem ser mais frequentes nas SE de anos epidêmicos.

Figura 74 – Número de Óbitos por Dengue por Semana Epidemiológica ocorridos entre os

Anos de Início dos Sintomas de 1992 a 2011 no Município do Rio de Janeiro

118

Figura 75 – Número de casos de FHD/SCD por Semana Epidemiológica ocorridos entre os

Anos de Início dos Sintomas de 1992 e 2011 no Município do Rio de Janeiro

Para testar a hipótese de que as associações entre ocorrência de óbitos e ocorrência de

FHD/SCD seriam mais fortes nos períodos epidêmicos do que nos períodos não epidêmicos,

foram calculadas ODDS RATIO para ocorrências de óbito e casos de FHD/SCD em SE

Epidêmicas em relação à SE Não Epidêmicas. A SE foi denominada SE epidêmica quando a

Taxa de Incidência ultrapassou o limite superior do Diagrama de Controle pelo Percentil 90

(Figura 41) entre os anos de 1994 e 2011, e SE não epidêmica àquelas que não ultrapassaram.

O Diagrama de Controle pelo P90 foi escolhido por ter se mostrado mais específico do que os

demais apresentados acima.

O resultado foi que dado as chances de ocorrência de óbito e de casos de FHD/SCD foi,

respectivamente, 5,6 e 3,3 vezes maior do que em SE não epidêmica. (Tabela 35).

TABELA 35 – ODDS RATIO de ocorrência de óbito e casos de FHD/SCDpor Dengue em

semanas epidemiológicas epidêmicas, MRJ, 1994-2011

4.3 Construção e Análise de Indicadores necessários à construção dos Diagramas de

Controle Espaço – Temporais (DET)

A dimensão espacial utilizada no estudo foi bairro. O MRJ soma um total de 160 bairros,

sendo que o Sistema de Vigilância Epidemiológica do Município trabalhou com 157 bairros

no período de 1986 e 2011. Os casos de Dengue notificados em residentes dos bairros de

Parque Colúmbia, Vasco da Gama e Gericinó, criados, respectivamente, em 1990, 1998 e

2004, foram cadastrados na base de dados como pertencentes aos bairros de Pavuna, São

Cristóvão e Bangu respectivamente. (RIO DE JANEIRO, 2011)

No período do estudo, foram feitas notificações de casos de Dengue em quase todos os bairros

do MRJ. A proporção de bairros com notificação, de modo geral, esteve acima de 80%

(Figura 76).

As menores proporções de bairros com notificação positiva ocorreram nos anos de 1993,

1994, 2004 e 2005, anos de baixa transmissão da doença (Figura 2), no entanto chama atenção

a diferença de valores dentre a década de 1990 e os anos 2000 que poderia estar relacionada

com a implantação do SINAN e as implementações estruturais ocorridas no SVE do MRJ.

Odds Ratio Intervalo de Confiança

Ocorrência de Óbito 5,66 3,69-8,67

Ocorrência de FHD/SCD 3,53 2,58-4,82

119

Figura 76 – Proporção de bairros com notificação positiva e sem notificação da Dengue no

Município do Rio de Janeiro, 1992-2011.

As unidades de análise utilizadas para o estudo foram os 157 bairros do MRJ.

A Média dos números de casos ocorridos em anos epidêmicos e não epidêmicos foi escolhida

como referência para a avaliação da capacidade do indicador Proporção de casos que

excederam suas médias epidêmicas e não epidêmicas em discriminar corretamente uma

situação de alarme. Assim, por exemplo, se um bairro excede sua média epidêmica em uma

dada semana em um ano não epidêmico, este evento deveria ser considerado uma ocorrência

“anormal” e distinguido como uma situação de alarme pelo indicador. O mesmo acontece se

um bairro excede sua média não epidêmica fora do período sazonal, quando a transmissão da

doença é baixa, o que deveria também ser considerada uma anormalidade e discriminado

como tal pelo indicador. Em média, 18% do total de bairros excederam suas Médias

Epidêmicas do número de casos de Dengue nas SE dos anos de 1996 a 2011 (Tabela 36) e

31 % do total de bairros, suas médias Não Epidêmicas do número de casos de Dengue nas SE

dos anos de 1998 a 2011 (Tabela 37).

120

Tabela 36 – Média, Desvio Padrão e Mediana da proporção de bairros que excederam suas

Médias Epidêmicas do número de casos de Dengue entre 1996 e 2011 por Semana

Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro

SE Média Desvio Padrão Mediana

1 18,9 24,8 9,9

2 15,8 25,9 8

3 14,7 26,2 4,8

4 16,4 26,1 6,7

5 14,9 25,8 4,5

6 12,9 25,6 2,2

7 14,4 26 1,6

8 14,1 26,6 2,5

9 14,6 27,5 3,5

10 13,6 27,8 1,9

11 14,3 28,6 1,6

12 17,4 29,3 2,9

13 23 30,2 15,3

14 21,8 30,9 3,8

15 25,6 30,3 10,5

16 27,2 30,1 13,1

17 27,5 31,5 11,5

18 26,1 30,4 14,3

19 25,6 29,1 14,3

20 26,8 29,7 13,7

21 23,8 26,9 12,7

22 22,5 27,4 11,5

23 21,1 25,2 14,6

24 22,5 24,1 14,6

25 18,5 23,4 9,9

26 18,3 22,9 8,9

27 18 19,5 11,1

28 16,9 20,1 8,3

29 15 17,3 7,6

30 14,6 17,1 7

31 13,5 14,2 7

32 13,2 13,7 6,7

33 14 13,1 7,6

34 12 12,1 7,3

35 10,7 11,4 4,8

36 11,2 12,7 4,5

37 11,8 12,2 6,7

38 11,4 13,6 5,7

39 11,5 12,9 6,1

40 11,8 12,4 6,4

41 12,1 13,5 6,1

42 13,5 15,4 4,5

43 14,8 16,8 6,1

44 15,9 15,8 9,9

45 18 18,4 9,9

46 17,9 17,6 10,8

47 18,9 18,8 10,2

48 20,7 20,6 10,8

49 23,5 22,4 14,6

50 21,8 23,5 12,1

51 20,9 24,8 11,1

52 18,4 25 9,2

Total 17,6 22,7 7,3

121

Tabela 37 – Média, Desvio Padrão e Mediana da proporção de bairros que excederam suas

Médias Não Epidêmicas do número de casos de Dengue entre 1998 e 2011 por Semana

Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro


2 31,3 28,8 22,0

3 33,7 29,4 27,4

4 38,9 31,2 34,7

5 41,9 31,8 38,2

6 41,9 33,0 39,8

7 42,4 33,5 29,9

8 41,7 34,2 28,3

9 43,9 33,7 31,8

10 44,2 34,8 24,8

11 47,2 36,0 44,9

12 50,7 37,4 54,8

13 50,7 39,8 67,8

14 50,4 38,6 56,7

15 50,9 38,8 58,0

16 49,0 38,8 52,2

17 50,0 36,5 52,2

18 48,7 35,9 50,0

19 47,4 35,1 46,8

20 46,2 33,3 44,6

21 40,9 32,8 36,6

22 38,9 32,8 29,9

23 34,0 29,7 25,8

24 33,7 26,7 28,7

25 28,7 27,3 19,7

26 26,2 25,8 16,6

27 24,6 21,8 15,9

28 23,0 22,2 15,6

29 20,6 20,0 10,5

30 18,9 19,3 9,2

31 16,4 15,0 9,6

32 16,2 14,8 9,2

33 15,4 14,5 8,9

34 14,6 13,2 10,2

35 12,3 12,6 4,8

36 13,0 13,8 6,1

37 13,3 13,4 6,7

38 13,5 13,9 7,0

39 13,3 13,9 7,0

40 13,7 13,9 8,6

41 14,1 14,4 7,6

42 17,4 17,3 10,5

43 17,8 17,8 10,8

44 20,0 17,0 14,6

45 22,5 19,1 13,4

46 24,2 20,4 21,3

47 26,3 21,2 21,3

48 29,1 23,2 20,4

49 31,3 24,1 25,5

50 32,5 26,5 21,3

51 29,5 27,6 16,9

52 31,8 29,1 20,4

Total 31 29,2 19,1

122

A Figura 77, um BoxPlot da proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de

casos de Dengue mostrou uma relativa estabilidade em torno da mediana, uma variabilidade

menor nas primeiras semanas da série e a presença de valores extremos na maioria das

semanas. O intervalo entre a SE 14 e a SE 22 não apresentou a ocorrência de valores

extremos, apesar da elevação do intervalo interquartílico.

Figura 77 – BoxPlot da proporção de bairros que excederam sua Médias Epidêmicas de casos

de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro,

1996 a 2011.

O BoxPlot da proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de

Dengue (Figura 78) mostrou uma variabilidade maior nas semanas correspondentes ao verão e

ao período de elevação sazonal da incidência da Dengue. A mediana apresentou uma variação

maior do que a encontrada para a proporção de bairros que excederam suas Médias

Epidêmicas, principalmente nas semanas do primeiro semestre. As observações extremas se

concentraram nas semanas pertencentes ao segundo semestre.

020

40

60

80

10

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Pro

porç

ão d

e B

airro

s (

%)

Gráfico por SE

123

Figura 78 – BoxPlot da proporção de bairros que excederam sua Médias Não Epidêmicas de

casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de

Janeiro, 1998 a 2011.

A visualização gráfica da evolução semanal da proporção de bairros que excederam suas

Médias Epidêmicas de casos de Dengue (Figura 79) mostrou que:

a) Mesmo em anos não epidêmicos, uma pequena proporção dos bairros excedeu suas

Médias Epidêmicas de casos de Dengue;

b) A elevação da proporção dos bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos

de Dengue teve inicio nos anos de 1996, 2000, 2006 e 2010, os quais, com exceção de

2010, antecederam em dois anos os anos de 1998, 2002 e 2008, considerados

epidêmicos;

c) Os segundos semestres dos anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007 foram marcados por

elevações iguais ou superiores a 40% da proporção de bairros que excederam as sua

Médias Epidêmicas de casos de Dengue, valores estes acima da Média no período

(Tabela 37) e as Médias para o MRJ, representada nos gráficos da Figura 80 pelas

barras cinza, foram excedidas em todas as semanas;

d) Resultados semelhantes aos descritos para os anos de 2001 e 2007 e foram

observados para o ano de 2011;

020

40

60

80

10

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Pro

porç

ão d

e B

airro

s (

%)

Gráfico por SE

124

e) Nos anos epidêmicos de 1998, 2002 e 2008, ocorreram elevações da proporção dos

bairros que excederam as suas Médias Epidêmicas acima de 70% concentradas na

primeira metade do ano e coincidindo com o período de elevação sazonal da

incidência da Dengue;

f) Nos anos não epidêmicos, elevações iguais ou acima de 70%, não foram observadas

nem mesmo nos períodos sazonais (Figura 80).

Figura 79 – Proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue

por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas para os anos de 1996 a 2011, Município

do Rio de Janeiro.

A série com a Proporção de Bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas dos casos de

Dengue (Figura 80) chama a atenção o fato que o MRJ ultrapassou suas Médias Não

Epidêmicas em todas as semanas do segundo semestre dos anos não epidêmicos de 2000 e

2005. Esta tendência se manteve nos respectivos anos subsequentes de 2001 e 2006.

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 111315171921232527293133353739414345474951

Pro

po

rção

(%)

1996

%bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

1997

%bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

1998

%bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

1999

% bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2000

% bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2001

% bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2002

% bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

2003

%bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2004

% bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2005

% bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2006

% bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2007

% bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

2008

%bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2009

% bairros MRJ

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

2010

% bairros MRJ

125

Figura 80 – Proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas dos casos de

Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas para os anos de 1998 a 2011,

Município do Rio de Janeiro.

A proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas foram

utilizadas na construção dos Diagramas Espaço-Temporal (DET). Suas médias e desvios

padrão semanais (Tabelas 37 e 38 respectivamente) foram adotadas como referência de

“normalidade” no papel de Índice Endêmico. A Média do Período (Tabelas 37 e 38) também

126

foi incluída com a função de Índice Endêmico do período e quando acrescida de 1,96 Desvios

Padrão foi utilizada como Limite Máximo Esperado.

As Figuras 81 a 84 mostram os DET construídos com a Média Epidêmica (DET1) e a Média

Não Epidêmica (DET2) para os anos epidêmicos de 2002 e 2008.

FIGURA 81 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que

excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início

dos sintomas no ano de 2002 no município do Rio de Janeiro.

Em 2002, ano epidêmico, tanto a Proporção de Bairros que excederam suas Médias

Epidêmicas semanais excedeu todas as referências entre as SE 1 e SE16 em valores superiores

a 80%, demostrando um espalhamento de casos em quase todos os bairros. Entre as SE 1 e

SE17, o DET1 de 2002 (Figura 81) mostra ainda que o MRJ como um todo também excedeu

sua média epidêmica semanal, situação que poderia ser interpretada como uma confirmação

da ocorrência de uma epidemia. No segundo semestre, entre as SE 41 e 49 podemos ver um

aumento da proporção menor de bairros excedendo suas médias epidêmicas, sem exceder o

Limite Máximo para o período, porém, sendo suficiente para fazer com que o MRJ como um

todo excedesse sua média epidêmica.

127


excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de

início dos sintomas no ano de 2002 no município do Rio de Janeiro.

Em relação a Proporção de Bairros que excederam suas médias não epidêmicas (Figura 82),

ocorreu uma situação semelhante a descrita para a Figura 81, no entanto podemos concluir

que o indicador se mostrou mais sensível, pois, em todas as semanas, o MRJ excedeu sua

média não epidêmica.

Em 2008, de acordo com a Figura 83, tanto a Proporção de Bairros que excederam suas

Médias Epidêmicas como o MRJ excederam todas as referências de normalidade entre as SE1

e a SE 25, com uma pequena descontinuidade entre as SE 4 e SE7. No segundo semestre, de

maneira intermitente, o MRJ excedeu sua média epidêmica semanal.

Em 2008, a Proporção de Bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas e o MRJ

mostraram comportamento semelhante a 2002 (Figura 82). (Figura 84)

128


excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início

dos sintomas no ano de 2008 no município do Rio de Janeiro.


129

excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de

início dos sintomas no ano de 2008 no município do Rio de Janeiro.

O número de semanas em que a proporção de bairros excedeu o valor de 80% no ano de 2002

foi superior ao do ano de 2008 de acordo com o DET1 (Figuras 81 e 83 respectivamente) e

inferior de acordo com o DET2 (Figuras 82e 84 respectivamente).

4.4 Avaliação da Correlação entre a Variação da Frequência do Número de Casos de

Dengue e a Variação da Proporção de Bairros que Excedem suas Médias Epidêmicas e

Não Epidêmicas do Número Casos de Dengue

Para comparar o desempenho dos Diagramas de Controle pela MM e o Espaço- Temporal foi

necessário compreender como os indicadores, Proporção de Bairros que excederam suas

médias epidêmicas e Proporção de Bairros que excederam suas médias não epidêmicas, eram

influenciados pela variação do número de casos de Dengue.

As Figuras 85 e 86 mostram, respectivamente, que a série temporal número de casos de

Dengue no MRJ, denominada SH1, está fortemente correlacionada à série temporal proporção

de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue no MRJ (Figura 80),

denominada SH2 e à série temporal proporção de bairros que excederam suas Médias Não

Epidêmicas de casos de Dengue no MRJ (Figura 81), denominada SH3.

FIGURA 85 – Correlograma cruzado entre as séries temporais do número de casos de Dengue

e da proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue no

Município do Rio de Janeiro entre 1996 e 2011.

-1.0

0-0

.50

0.0

00.5

01.0

0

-1.0

0-0

.50

0.0

00.5

01.0

0

Co

rrela

çã

o c

ruza

da

de

SH

1 e

SH

2

-20 -10 0 10 20Lag

130

FIGURA 86 – Correlograma cruzado entre as séries temporais do número de casos de Dengue

e da proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue

no Município do Rio de Janeiro entre 1998 e 2011.

Dado a forte correlação observada nos Correlogramas Cruzados nas Figuras 85 e 86, as séries

temporais SH1, SH2 e SH3 foram modeladas usando o Modelo ARIMA com o propósito de

retirar os componentes sistemáticos destas séries e poder calcular os coeficientes de

correlação cruzada. O intervalo de tempo adotado para a modelagem foi escolhido em função

da menor série temporal, a SH3, com dados disponíveis entre 1998 e 2011.

O modelo escolhido para a SH1 foi o SARIMA (2, 1,0) × (1, 1,0)52, para a SH2 foi o (2 3, 1,0)

SARIMA ((2 3), 1,0) × (0, 1,1) 52 e para a SH3 foi o SARIMA (4, 1,0) × (0, 1,1) 52. (ANEXO

H)

Os três modelos acima obtiveram resíduos aleatórios que passaram pelos principais testes que

demonstraram um ajuste adequado, atendendo aos pressupostos básicos. (Tabela 38)

TABELA 38 - Teste Portmanteau para ruído branco das séries temporais número de casos de

Dengue, proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e proporção de bairros

que excederam suas Médias Não Epidêmicas, Município do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.

-1.0

0-0

.50

0.0

00.5

01.0

0

-1.0

0-0

.50

0.0

00.5

01.0

0

Co

rrela

çã

o c

ruza

da

de

SH

1 e

SH

3

-20 -10 0 10 20Lag

Série Temporal Portmanteau (Q) Prob.chi2 (40)

SH1 42,9947 0,3442

SH2 50,6726 0,1202

SH3 45,8852 0,2413

131

A hipótese nula do teste é que os resíduos não estariam autocorrelacionados e ela não foi

rejeitada para as três séries.

Como os resíduos da modelagem das três séries flutuaram em torno de zero sem apresentar

tendência, suas funções de auto correlação não apresentaram Lag significativo e o teste de

QQplot não mostrou afastamento significativo para nenhuma das séries de resíduos, os

modelos foram considerados ajustados. (ANEXO H) Os Coeficientes de Correlação Cruzada

para os resíduos dos modelos foram calculados e apresentados nas Figuras 87 e 88.

FIGURA 87 – Correlograma Cruzado entre os Resíduos das séries temporais número de casos

de Dengue e proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas dos casos de

Dengue, Município do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.

-1.0

0-0

.50

0.0

00

.50

1.0

0

-1.0

0-0

.50

0.0

00

.50

1.0

0

Co

rrelo

gra

ma C

ruza

do

do

s R

esíd

uo

s d

e S

H1

e S

H2

-20 -10 0 10 20Lag

132

FIGURA 88 – Correlograma Cruzado entre os Resíduos das séries temporais número de casos

de Dengue e proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas dos casos de

Dengue, Município do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.

As séries apresentaram uma correlação moderada no Lag 0, o que significou que a variação

no número de casos de Dengue e a variação na proporção de bairros que excederam suas

Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas dos casos de Dengue apresentaram uma relação

imediata (Figura 87 e 88 respectivamente). Assim, ao mesmo tempo em que varia o número

de casos de Dengue variam as proporções de bairros que excederam suas médias epidêmicas e

não epidêmicas de casos de Dengue.

4.5 Comparação do Diagrama Espaço-Temporal com o Diagrama de Controle pela

Média Móvel

As situações apresentadas abaixo foram destacadas com o objetivo de comparar os potenciais

do Diagrama de Controle Espaço-Temporal e do Diagrama de Controle MM, cujo uso é

recomendado pelo MS, de detectar precocemente a ocorrência de uma epidemia, dado que

ambos captam a variação da incidência da doença no tempo e no espaço. Para tal foram

escolhidos anos que antecederam os anos epidêmicos de 2002 e 2008 e 2011.

a) Situação no1 - ano não epidêmico de 1999

Para esta situação, os limites de normalidade do DET foram construídos empregando a média

por semana, o desvio padrão da proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas

de casos de Dengue no período compreendido entre os anos não epidêmicos de 1996 e 1998.

-1.0

0-0

.50

0.0

00

.50

1.0

0

-1.0

0-0

.50

0.0

00

.50

1.0

0

Co

rrelo

gra

ma C

ruza

do

do

s R

esíd

uo

s d

e S

H1

e S

H3

-20 -10 0 10 20Lag

133

A média geral da Proporção de bairros e 1,96 Desvios Padrão da Média geral do período.

(Tabela 39).

Enquanto o Limite Máximo Esperado foi excedido, apenas, entre a SE 13 e a SE 15 no

Diagrama de Controle MM (Figura 89), a Média Epidêmica entre os anos de 1996 e1998 foi

ultrapassada entre a SE 13 e a SE 25 no DET 1, (Figura 90), resultando em um período maior

de “anormalidade”, quando comparado com o Diagrama MM.

Algumas anormalidades só foram detectadas pelo DET1: a) os limites Média Semanal e

Média do período na SE 1foram excedidos não só por alguns bairros, como para o MRJ como

um todo e b) nas SE 34, SE 40 e SE 41, a proporção de bairros que excederam suas Médias

Epidêmicas ultrapassou a Média Semanal e a proporção dos bairros do MRJ como um todo. O

Diagrama de Controle MM não detectou anormalidade nas SE 1, SE 34, SE 40 e SE 41.

134

TABELA39 - Média, Desvio Padrão e Mediana por Semana Epidemiológica da proporção de

bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue,

Município do Rio de Janeiro, 1996 a1998


1 8,7 2 9,6

2 10 1,3 9,6

3 7 1,1 6,4

4 7 3,9 5,1

5 4 2 3,2

6 0,8 0,7 1,3

7 1,9 1,1 1,3

8 2,3 1,3 1,9

9 2,5 0,6 2,5

10 1,7 1,3 1,3

11 3,4 4,3 1,9

12 8,7 11,8 3,2

13 23,6 25,1 19,7

14 16,8 24,1 3,8

15 34 35,4 28

16 36,1 34,1 36,3

17 36,5 33,8 31,2

18 31,2 32,1 24,2

19 28,2 25,6 24,8

20 30,8 29,7 28

21 24,6 20,1 24,8

22 20,2 20,3 14,6

23 14,2 9,9 15,3

24 20,4 15,3 19,1

25 11,5 7,7 15,9

26 10,6 3,5 8,9

27 8,7 6,3 5,7

28 8,7 3,5 8,9

29 4,5 2,3 3,8

30 4,5 3,9 2,5

31 4,5 4,5 2,5

32 4,7 3,7 2,5

33 11,5 10,1 7,6

34 3 2,4 1,9

35 4 1,5 3,2

36 4,7 1,3 5,1

37 4,7 3,1 3,2

38 1,7 1,9 1,3

39 3,2 2,5 3,2

40 3,8 0 3,8

41 2,5 1,3 2,5

42 2,5 1,7 1,9

43 2,3 1,3 1,9

44 3 1,8 1,9

45 4,5 2,9 5,1

46 6,2 3,5 4,5

47 3,2 2,3 2,5

48 5,9 4,7 7,6

49 10,6 9 8,9

50 7,2 6 5,1

51 5,5 4,6 3,2

52 2,3 1,5 3,2

Total 10,1 14,7 4,5

135




excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de

Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1999.

Uma vantagem do DET em relação aos demais Diagramas de Controle é a possibilidade de

05

10

15

20

Taxa d

e In

cid

ência

/100

.00

0 h

ab

itan

tes

0 10 20 30 40 50SE


136

identificar em que bairro da cidade o problema está ocorrendo. Como exemplo, os bairros que

excederam suas médias epidêmicas na SE 13 e na SE 34 foram identificados através da

planilha dinâmica e mapas localizando as áreas do MRJ que apresentaram problemas nestas

semanas foram construídos. Através destes mapas, foi possível mostrar a dinâmica da

transmissão da doença no período decorrido entre a SE 13 e a SE 34 (Figuras 91 e 92).

FIGURA 91 – Mapa do Município do Rio de Janeiro com a proporção de bairros que

excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue na SE 13, 1999

FIGURA 92 – Mapa do Município do Rio de Janeiro com a proporção de bairros que

excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue na SE 34, 1999

b) Situação no2: ano não epidêmico de 2005

No ano não epidêmico de 2005, os Diagramas de Controle MM (Figura 93) detectou

“anormalidade” a partir da SE 48. Esta “anormalidade” foi detectada mais precocemente, a

partir da SE 41, pelo Diagrama de Controle P50 (Figura 39).

Mar

SE 13

0

1

Limite MRJN

EW

S

Mar

SE 34

0

1

Limite MRJN

EW

S

137



A Tabela 40 mostra a média, o desvio padrão e a mediana da proporção de bairros que

excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue no período compreendido entre

os anos não epidêmicos de 1998 e 2004 empregados na construção do DET2 pela Média Não

Epidêmica (Figura 94).

02

46

Taxa

de I

ncid

ência

/10

0.0

00 h

abita

nte

s

0 10 20 30 40 50se


138

TABELA 40- Média, Desvio Padrão e Mediana por Semana Epidemiológica da proporção de

bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue,



1 19,6 30,7 10,2

2 19,6 33 9,6

3 21,7 34,3 8,3

4 24,1 35,6 8,3

5 22 35,7 5,1

6 19 35,9 2,5

7 18,2 34,8 1,9

8 17,6 34,2 3,2

9 18,6 35,5 3,8

10 17,6 36,3 1,3

11 17,3 35,7 1,3

12 19,1 34 2,5

13 25,7 32,6 19,1

14 22,8 30,6 3,8

15 26 31,3 6,4

16 27,6 31,7 7

17 28,2 32,9 10,2

18 28,4 33,6 15,3

19 26 30,7 15,3

20 26,8 31,2 14,6

21 23 29,4 10,8

22 22,7 31,5 9,6

23 22,1 29,4 15,9

24 23,2 26,8 17,8

25 17,7 27,5 10,2

26 15,7 25,5 7

27 16,4 22,1 11,5

28 14 22,3 7

29 12,2 18,7 7

30 10 13,9 7

31 10,3 14 6,4

32 9,4 11,5 4,5

33 9,6 12,6 6,4

34 9 10,4 5,7

35 7,4 10,9 3,2

36 6,7 10,3 3,2

37 6,9 9,9 3,2

38 6,9 5,9 4,5

39 7,3 8,2 4,5

40 8,6 9,8 5,7

41 8,9 10,7 3,8

42 9,7 13,4 4,5

43 10,2 11,4 5,7

44 12,3 10,1 6,4

45 12,8 10,8 8,3

46 14,8 14 10,2

47 16,7 14 9,6

48 17,7 19,7 7,6

49 19,9 22,1 8,9

50 17,4 22,8 5,1

51 16,6 26 5,7

52 17,2 29,9 4,5

Total 16,9 24,5 5,7

139

Figura 94 Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam

suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos

Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 2005.

O DET 2 (Figura 94) mostra que a proporção de bairros que excederam suas Médias Não

Epidêmicas ultrapassou a média semanal do período compreendido entre os anos de 1998 e

2004 nas SE1 a SE14, nas SE25 a SE32 e SE 38 a SE 52. A média semanal do MRJ foi

excedida a partir da SE 29 até a SE 52. A anormalidade detectada na SE 32 pelo DET 2

também foi detectada pelo Diagrama de Controle Médio Móvel (Figura 96) de forma discreta.

Partir da SE47, tanto o DET 2 (Figura 94) como o Diagrama de Controle Média Móvel

(Figura 96), detectaram anormalidades de maneira igual.

O DET 1 (Figura 95), construído com a proporção de bairros que excederam suas Médias

Epidêmicas, mostrou anormalidades nas SE 32, SE37 e SE 39 entretanto, o MRJ como um

todo não excedeu a sua Média Epidêmica dos casos de Dengue, como ocorreu com o DET 2

(Figura 94).

140

Figura 95 Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam

suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos


Mesmo sem um programa para construção de mapas, é possível através da planilha dinâmica

utilizada para construção dos DETs (Figuras 94 e 95) identificar quais foram os bairros que

apresentaram anormalidades. No exemplo abaixo, a Tabela 41 mostra quais bairros na SE 32

do ano de 2005 excederam suas Médias Não Epidêmicas e Epidêmicas, com destaque em azul

para os bairros que excederam ambas as médias.

141

TABELA 41 – Bairros* que excederam suas Médias Não Epidêmicas e Epidêmicas de casos

de Dengue na SE 32, Município do Rio de Janeiro, 2005

c) Situação no 3: ano não epidêmico de 2006

No ano não epidêmico de 2006, a Taxa de Incidência por 100.000 habitantes excedeu o Limite

Máximo Esperado do Diagrama de Controle MM (Figura 96) entre a SE 1 e a SE 42.


Bairro Excederam Média Não Epidêmica Semana 32 Bairro Excederam Média Epidêmica Semana 32

0007 RIO COMPRIDO Excedeu 3 SANTO CRISTO Excedeu

0042 OLARIA Excedeu 7 RIO COMPRIDO Excedeu

0043 PENHA Excedeu 16 GLORIA Excedeu

0050 HIGIENOPOLIS Excedeu 22 URCA Excedeu

0076 IRAJA Excedeu 39 ANDARAI Excedeu

0116 ANIL Excedeu 44 OLARIA Excedeu

0120 FREGUESIA-JPA Excedeu 46 PENHA CIRCULAR Excedeu

0132 RECREIO BANDEIRANTES Excedeu 47 BRAS DE PINA Excedeu

MRJ Excedeu 52 HIGIENOPOLIS Excedeu

77 VISTA ALEGRE Excedeu

78 IRAJA Excedeu

118 ANIL Excedeu

121 CURICICA Excedeu

122 FREGUESIA-JPA Excedeu

126 PRACA SECA Excedeu

130 BARRA DA TIJUCA Excedeu

134 RECREIO BANDEIRANTES Excedeu

*Bairros destacados excederam suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas de casos de Dengue

05

10

15

Ta

xa

de

In

cid

dê

ncia

/10

0.0

00

ha

bita

nte

s

0 10 20 30 40 50SE


142


O DET 1 (Figura 97) detectou anormalidades entre a SE 26 e a SE 42, segundo semestre do

ano de 2006, enquanto o Diagrama de Controle MM começou a detectar anormalidades desde

a SE1 do ano de 2006 (Figura 96), que já vinham sendo observadas desde a SE 48 do ano de

2005 (Figura 93). De acordo com o DET 1, o MRJ não foi afetado como um todo (Figura 97).

Figura 97 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam



Os resultados obtidos no Diagrama de Controle MM em 2006 (Figura 96) se aproximaram

mais dos resultados obtidos no DET 2 (Figura 98), construído com a proporção de bairros que

excederam suas Médias Não Epidêmicas. Nele, o MRJ excedeu suas Médias Não Epidêmicas

o ano todo de 2006, a Média Semanal do período compreendido entre os anos de 1996 e 2005

foi excedida entre a SE1 e a SE 43 e a Média total do período foi excedida entre a SE 2 e a SE

25.

143


suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos


d) Situação no 4: anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007

Os Diagramas de Controle MM dos anos pré-epidêmicos de 2001 (Figura 99) e 2007 (figura

100) detectaram anormalidades em quase todas as SE do primeiro semestre e em todas as SE

do segundo semestre.

01

02

03

04

0

Ta

xa

de

In

cid

ên

cia

/10

0.0

00

ha

bita

nte

s

0 10 20 30 40 50SE


144





De acordo com os DETs1 do ano de 2001 (Figura 101) e do ano de 2007 (Figura 102), o MRJ

como um todo excedeu sua Média Epidêmica entre a SE 1 e a SE 4 e entre a SE 15 e a SE 52

em 2001, enquanto, em 2007, excedeu sua Média Epidêmica na SE 1 e entre a SE 19 e SE 52.

No segundo semestre dos anos de 2001 e 2007, os DETs 1 de ambos os anos (Figuras 101 e

102 respectivamente) apresentaram as seguintes anormalidades: as Médias semanais e dos

períodos foram excedidas em todas as semanas de ambos os anos e, o limite da Média do

período + 1,96 desvios padrão foi excedido em 2001, entre a SE26 e a SE31 (Figura 101) e

entre a SE48 e a SE52 e em 2007, entre as SE48 e a SE52 (Figura 103).

05

10

15

20

Ta

xa

de

In

cid

ên

cia

/10

0.0

00

ha

bita

nte

s

0 10 20 30 40 50se


145







146

Em 2001, a proporção de bairros que excederam suas médias epidêmicas de casos de Dengue

apresentou valores igual ou maior do que 80% em algumas semanas (Figura 101), enquanto

em 2007, estes valores se mantiveram em torno de 60% (Figura 102).

e) Situação nº 5: anos de 2010 e 2011

Comparando o DET 1 do ano epidêmico de 2011 (Figura 107) com os DETs dos anos pré-

epidêmicos de 2001 (Figura 101) e 2007 (Figura 102) e com os epidêmicos de 2002 (Figura

81) e de 2008 (Figura83), verificou-se que foram encontradas mais semelhanças entre os

DETs 1 dos anos de 2011, 2001 e 2007, do que 2011 2002 e 2008. Além disso, o ano pré-

epidêmico de 2010 (Figura 103) mostrou mais semelhança com os anos não epidêmicos de

1999 (Figura 90) e o de 2005 (Figura 95) do que com os anos pré-epidêmicos de 2001 (Figura

101) e de 2007 (Figura 102).




147




4.6 Avaliação do desempenho dos métodos de análise e dos indicadores para diagnosticar

uma epidemia

Os quadros 10 a 22, no Anexo I, mostram o número de alertas disparados pelos indicadores

e/ou métodos de análise nas dimensões temporais SE e mês nos anos de 2001, 2002, 2003,

2007, 2008 e 2009, onde o valor 1 indica detecção de “anormalidade” e o valor 0 indica não

detecção. A partir destes resultados foram avaliadas suas respectivas propriedades

relacionadas no Quadro 9. (Quadro 23 e 24)

148

Quadro 23 – Valores de Sensibilidade, Especificidade, Valores Preditivos Positivos e

Negativos e Razões de Verossimilhança para Valores Positivos e Negativos detecção de

epidemias dos Indicadores e Métodos de Análise empregada no Estudo na dimensão temporal

Semana Epidemiológica,

nos Anos de 2001, 2002, 2003,2007, 2008 e 2009, MRJ

DIAGRAMA DE CONTROLE MÉDIA MÓVEL

E+ E- total

+ 98 49 147 S= 94.2 VPP= 66.7 RV+ = 2.0

DC MM - 6 55 61 E= 52.9 VPN= 90.2 RV- = 0.1

total 104 104 208

DIAGRAMA DE CONTROLE PERCENTIL 50

E+ E- total

+ 102 69 171 S= 98.1 VPP= 59.6 RV+ = 1.5

DC P50 - 2 35 37 E= 33.7 VPN= 94.6 RV- = 0.1

total 104 104 208

DIAGRAMA DE CONTROLE 3º QUARTIL

E+ E- total

+ 99 53 152 S= 95.2 VPP= 65.1 RV+ = 1.9

DC 3Q - 5 51 56 E= 49.0 VPN= 91.1 RV- = 0.1

total 104 104 208

DIAGRAMA DE CONTROLE PERCENTIL 90

E+ E- total

+ 93 13 106 S= 89.4 VPP= 87.7 RV+ = 7.2

DC P90 - 11 91 102 E= 87.5 VPN= 89.2 RV- = 0.1

total 104 104 208

DIAGRAMA ESPAÇO-TEMPORAL MÉDIA EPIDÊMICA (20%)

E+ E- total

+ 94 17 111 S= 90.4 VPP= 84.7 RV+ = 5.5

DET1 > 20% - 10 87 97 E= 83.7 VPN= 89.7 RV- = 0.1

total 104 104 208


E+ E- total

+ 64 2 66 S= 61.5 VPP= 97.0 RV+ = 32.0

DET1 > 40% - 40 102 142 E= 98.1 VPN= 71.8 RV- = 0.4

total 104 104 208

149

*RV+ está subestimado pela impossibilidade de divisão por 0 que para efeito de cálculo foi

substituído por 0,1.


E+ E- total

+ 24 0 24 S= 23.1 VPP= 100.0 RV+ = 240.0

DET1 > 70%* - 80 104 184 E= 100.0 VPN= 56.5 RV- = 0.8

total 104 104 208

DIAGRAMA ESPAÇO-TEMPORAL MÉDIA NÃO EPIDÊMICA (20%)

E+ E- total

+ 101 47 148 S= 97.1 VPP= 68.2 RV+ = 2.1

DET2> 20% - 3 57 60 E= 54.8 VPN= 95.0 RV- = 0.1

total 104 104 208


E+ E- total

+ 64 3 67 S= 61.5 VPP= 95.5 RV+ = 21.3

DET2 > 50% - 40 101 141 E= 97.1 VPN= 71.6 RV- = 0.4

total 104 104 208


E+ E- total

+ 36 0 36 S= 34.6 VPP= 100.0 RV+ = 360.0

DET2 > 80%* - 68 104 172 E= 100.0 VPN= 60.5 RV- = 0.7

total 104 104 208

OCORRÊNCIA DE ÓBITO POR DENGUE

E+ E- total

+ 49 5 54 S= 47.1 VPP= 90.7 RV+ = 9.8

Obito + - 55 99 154 E= 95.2 VPN= 64.3 RV- = 0.6

total 104 104 208

OCORRÊNCIA DE CASOS DE FHD\SCD

E+ E- total

+ 85 22 107 S= 81.7 VPP= 79.4 RV+ = 3.9

FHD\SCD + - 19 82 101 E= 78.8 VPN= 81.2 RV- = 0.2

total 104 104 208

150

Quadro 24 – Valores de Sensibilidade, Especificidade, Valores Preditivos Positivos e

Negativos e Razões de Verossimilhança* para Valores Positivos e Negativos detecção de

epidemias dos Indicadores e Métodos de Análise empregada no Estudo na dimensão temporal

Mês, nos Anos de 2001, 2002, 2003,2007, 2008 e 2009, MRJ.

*RV+ está subestimado pela impossibilidade de divisão por 0 que para efeito de cálculo foi

substituído por 0,1.

Taxa de Incidência Mensal > 300 casos por 100.000 habitantes

E+ E- total

+ 5 0 5 S= 20.8 VPP= 100.0 RV+= 50.0

Tx>300* - 19 24 43 E= 100.0 VPN= 55.8 RV-= 0.8

total 24 24 48

Variação Proporcional do número de casos >100% do valor do mesmo mês do ano anterior

E+ E- total

+ 19 0 19 S= 79.2 VPP= 100.0 RV+= 190.0

VH>100%* - 5 24 29 E= 100.0 VPN= 82.8 RV-= 0.2

total 24 24 48

Variação Proporcional do número de casos >500% do valor do mesmo mês do ano anterior

E+ E- total

+ 15 0 15 S= 62.5 VPP= 100.0 RV+= 150.0

VH>500%* - 9 24 33 E= 100.0 VPN= 72.7 RV-= 0.4

total 24 24 48

Ocorrência de óbitos por Dengue

E+ E- total

+ 15 5 20 S= 62.5 VPP= 75.0 RV+= 3.0

Obito + - 9 19 28 E= 79.2 VPN= 67.9 RV-= 0.5

total 24 24 48

Ocorrência de casos de FHD\SCD

E+ E- total

+ 24 16 40 S= 100.0 VPP= 60.0 RV+= 1.5

FHD\SCD + - 0 8 8 E= 33.3 VPN= 100.0 RV-= 0.0

total 24 24 48

Variação Proporcional do número de casos >100% do valor do mês anterior no mesmo ano

E+ E- total

+ 6 2 8 S= 25.0 VPP= 75.0 RV+= 3.0

VV>100% - 18 22 40 E= 91.7 VPN= 55.0 RV-= 0.8

total 24 24 48

Variação Proporcional do número de casos >500% do valor do mês anterior no mesmo ano

E+ E- total

+ 1 0 1 S= 4.2 VPP= 100.0 RV+= 10.0

VV500%* - 23 24 47 E= 100.0 VPN= 51.1 RV-= 1.0

total 24 24 48

151

O Diagrama de Controle pela Média Móvel apresentou uma Sensibilidade maior do que

90%%, demonstrando ser pouco provável que ele deixe de disparar alertas para epidemias,

característica desejável para períodos pré-epidêmicos. No entanto, a sua Especificidade se

mostrou baixa, pouco acima dos 50%, significando que uma proporção indesejável de falsos

alertas podem ser disparados. O diagrama mostrou uma RV+ de 2, o que significa que a

probabilidade de um alerta verdadeiro foi duas vezes maior do que a de que um falso alerta,

valor baixo, mesmo que maior do que 1, considerando a importância da detecção de uma

epidemia de Dengue. (Quadro 23)

O indicador Taxa de Incidência maior do que 300 casos por 100.000 habitantes resultou ser

muito específicos, que indica que seus alertas seriam confiáveis (RV+ = 50), mas pouco

oportuna dada a baixa Sensibilidade. (Quadro 24)

Entre os diagramas não paramétricos, o que demonstrou melhor desempenho foi o Diagrama

de Controle que utilizou o Percentil 90 como limite máximo esperado, com estimativas de

Sensibilidade, Especificidade e Valores Preditivos Positivos e Negativos se apresentaram

acima de 80%. A probabilidade de emissão de alertas para epidemia em curso foi 7,2 vezes

mais alta do que para períodos não epidêmicos. (Quadro 23)

Entre os DETs1, construídos com a Proporção de bairros que excederam suas médias

epidêmicas, o que obteve um desempenho mais equilibrado foi o que disparou alerta quando a

proporção de bairros estava acima de 20% (DET >20%). Com todos os valores de S, E, VPP e

VPN acima de 80%, mostrou uma probabilidade de emissão de alerta verdadeiros cinco vezes

maiores do que a emissão de um falso alerta. (Quadro 23)

Entre os DETs2, construídos com a Proporção de bairros cujas incidências semanais

excederam suas médias não epidêmicas nenhum deles, individualmente, mostrou bom

desempenho. De maneira geral, mostraram um gradiente crescente de especificidade à medida

que foi elevando o ponto de corte da avaliação, do percentil 20 ao 80. (Quadro 23)

Entre os indicadores propostos pelo estudo, a VH>100%, que indica um crescimento

proporcional acima de 100% do número de casos num dado mês em relação ao mesmo

período no ano anterior, demonstrou bom desempenho com valores elevados de VPP (100%)

e RV+ (190,8).

A ocorrência de óbito por Dengue e de casos de FHD/SCD individualmente não mostraram

bom desempenho. (Quadros 24)

Em geral nenhum dos indicadores ou métodos de análise mostrou, individualmente,

152

características que pudessem habilitá-los a serem utilizados como referência, no entanto todos

eles mostraram que, a probabilidade de emitirem alertas em relação à não emitirem alertas

durante períodos não epidêmicos (RV-) foi menor do que 1 com exceção do indicador

VV>500 % na dimensão mês.

153

5. DISCUSSÃO

Os indicadores e métodos de análise, tradicionais e propostos, empregados para detecção de

epidemias de Dengue foram capazes de identificar padrões de elevação da incidência de casos

e óbitos compatíveis com períodos epidêmicos, pré-epidêmicos e não epidêmicos.

A transição entre estes períodos pôde ser observada através de alterações no perfil da

incidência da doença detectadas com até três anos de antecedência ao pico de incidência nos

anos epidêmicos de 2002 e 2008 .

As primeiras anormalidades relacionadas à epidemia de 2008 foram detectadas pelo Diagrama

de Controle Espaço-Temporal em 2005 (Figura 94), método que apresentou a vantagem de

não apenas detectar uma anormalidade como localizá-la espacialmente. Os Diagramas de

Controle pelo Percentil 90 e a Variação Proporcional do número de casos acima de 100%, que

apresentaram melhores desempenhos para detectar epidemias (Quadro 23 e 24), dispararam

seus alarmes em todo o segundo semestre dos anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007 (Figuras

24,25, 55 e 56).

Considerando os resultados acima citados, poderíamos inferir que tanto as explosões de casos

como a sub-notificação poderiam estar refletindo as estratégias adotadas pela VE Dengue

para coletar e analisar os dados. (Figura 105)

Figura 105 – Monitoramento dos casos de Dengue.

Em outras palavras, as estratégias adotadas pela Vigilância Epidemiológica de casos de

Dengue determinam o grau de exatidão do diagnóstico de uma epidemia e o grau de precisão

dos resultados para confirmação deste diagnóstico. (BROOKMEYER e STROUP, 2004)

Entre os métodos de análise para detecção de anormalidades, o Diagrama de Controle é o

mais difundido entre os profissionais que atuam na Vigilância Epidemiológica. O diagnóstico

técnico de uma epidemia de Dengue é feito, tradicionalmente, através do seu uso, com base

nas estatísticas descritivas Média, Mediana e Desvio Padrão, utilizados na construção de um

154

Limite Máximo, acima do qual, a incidência estaria fora de controle. (ALVES, 2004)

As Normas e Diretrizes do Programa Nacional de Controle de Dengue recomendam o

emprego da Média Móvel como estatística como indicadora do índice endêmico e a Semana

Epidemiológica do Início dos Sintomas como dimensão temporal na construção do Diagrama

de Controle. De acordo com as instruções do Ministério da Saúde, os registros de casos

notificados nos anos epidêmicos deveriam ser descartados na construção do diagrama de

controle. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)

Considerando-se os critérios adotados no presente estudo para caracterização de períodos

epidêmicos e não epidêmicos, entre os métodos propostos pelo estudo, o Diagrama de

Controle não paramétrico que utilizou Percentil 90 como Limite Máximo e o Diagrama de

Controle Espaço-Temporal no ponto de corte de 20% demonstraram melhor desempenho. O

Diagrama Controle pela Média Móvel mostrou boa sensibilidade mais baixa

especificidade.(Quadro 23)

O descarte de anos epidêmicos do cálculo do Diagrama de Controle Médio Móvel somado ao

alisamento da curva pela Média Móvel provavelmente explicam seu elevado nível de

sensibilidade alto e baixa especificidade para detecção de epidemias (Quadro 23).

A instrução para a construção do Diagrama de Controle Média Móvel recomenda que se

utilize uma série histórica de pelo menos 10 anos, e que os anos epidêmicos sejam

descartados.

Uma vez que estatísticas descritivas como a mediana e os percentis são menos influenciados

por valores extremos, a construção de Diagramas de Controle não paramétricos pode ser feita

com um número menor de anos de observação, incorporando todas as observações disponí-

veis, podendo assim, ser utilizado em localidades em que a transmissão seja mais recente. No

entanto, nenhum dos métodos de análise, por si só, se mostrou suficientemente eficiente, re-

sultado distinto do obtido para a VE da Malária, para a qual o Diagrama utilizando o 3º Quar-

til se mostrou adequado para alerta precoce. (BRAZ, ANDREOZZI, KALE, 2006)

Com base nos resultados obtidos, o mais adequado seria dispor do maior número deles ao se

examinar a possibilidade de estar ocorrendo uma epidemia, utilizando-os em

concomitantemente ou em sequência, de forma a elevar a sensibilidade ou a especificidade do

método e/ou indicador conforme a necessidade. (GORDIS, 2007)

Do ponto de vista da facilidade de automação dos cálculos, os Diagramas de Controle não

paramétricos se mostraram menos complexos para serem construídos, reduzindo a

possibilidade de erros.

155

Os Diagramas de Controle não são os únicos métodos de detecção de epidemia. Desde 2011, a

Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro adota o valor da Taxa de Incidência mensal

maior do que 300 casos por 100.000 habitantes, com tendência crescente na dimensão

temporal mês, como referência para caracterizar uma epidemia de Dengue (ANEXO G).

Este indicador, ao contrário do Diagrama de Controle Média Móvel, mostrou-se muito

específico, disparando alertas apenas 7 vezes, todas epidêmicas, em 26 anos estudados, nos

anos de 1991, 2002 e 2008 e 2011. Se considerada a manutenção de tendência crescente

apenas nos anos de 2002 e 2008 seria cumprido o requisito (Figura 7).

Enquanto um indicador e/ou método de análise muito sensível como o Diagrama de Controle

Média Móvel poderia induzir a uma desvalorização do alerta e um retardamento da adoção de

medidas de controle, um indicador muito específico como a Taxa de Incidência maior do que

300 casos por 100.000 habitantes poderia, igualmente, retardar a adoção das medidas de

controle, devido à raridade da condição de alerta. Assim, estas duas situações poderiam

contribuir para uma queda no grau de confiança da sociedade nas autoridades públicas,

impedindo ações efetivas para a redução de casos fatais pela doença.

Os indicadores e métodos de análise, por melhor desempenho que apresentem, estão sujeitos a

disparar falsos alertas epidêmicos (Quadro 23 e 24) . Por sua vez, períodos dos anos

classificados como não epidêmicos podem apresentar incidências da doença capazes de

produzir padrões de comportamento dos indicadores e métodos de análise semelhantes aos

encontrados em períodos epidêmicos. A pergunta que cabe é: O que define uma epidemia de

Dengue?

De acordo com Kuno, uma típica epidemia de Dengue ocorre em grandes aglomerados

humanos, a partir dos quais os casos se espalham, afetando uma grande quantidade de

indivíduos num relativo curto espaço de tempo, de 3 a 8 meses. Além disso possui algumas

características, como a presença de casos de Síndrome Febril Aguda, identificados por

múltiplos médicos e de forma independente e a ocorrência coincidindo com os meses mais

quentes do ano. Segundo o autor, não existem evidências que outras arboviroses se

manifestem desta forma. (KUNO,2009)

A literatura mostra uma associação entre a elevação da frequência da ocorrência de formas

graves de Dengue em períodos epidêmicos. (GUBLER, 2002) Estudos demonstraram que a

população de DENV em uma dada localidade mantém-se em equilíbrio até que seja invadida

por uma nova cepa ou por um novo sorotipo, que, num esforço de sobrevivência e por

geralmente possuir características mais agressivas, provocam alterações nas populações de

156

vírus e de mosquitos, com consequente elevação do número de casos e óbitos na população

humana. (LOURENÇO e RECKER, 2010)

As modificações nas taxas medianas da Letalidade dos casos classificados como FHD/SCD

por faixa etária (Figuras 20 e 21) observadas em anos que antecederam os anos epidêmicos

mostraram potencial de alerta para a aproximação de períodos epidêmicos.

Além disso, as chances de morrer por Dengue, no MRJ, foram aproximadamente seis vezes

mais elevada nos períodos epidêmicos. O indicador Ocorrência de Óbito mostrou uma elevada

especificidade para emitir alerta de epidemia, assim a elevação na sua frequência pode estar

sinalizando uma alternância no predomínio do DENV circulante, como o ocorrido em 2007

no MRJ com o DENV2 associado a uma elevação de óbitos em crianças (Figuras 1 e 18).

A ocorrência de formas graves de Dengue, mais especificamente de óbitos, bem como a

sobrecarga da rede de assistência, típicas dos períodos epidêmicos, suscita na população uma

sensação de falência da administração pública, motivo pelo qual as autoridades políticas

resistem em admitir a ocorrência de uma epidemia, empregando outras denominações e

muitas vezes criando definições de epidemia de Dengue inadequadas. (BADURDEENet al.,

2013)

Como exemplo pode-se citar o indicador Taxa de Incidência 300 casos por 100.000

habitantes, já mencionado. Além dos problemas relacionados à alta especificidade do

indicador Taxa de Incidência maior do que 300 casos por 100.000 habitantes, acima

discutidos, é importante assinalar que, o uso deste indicador foi originalmente proposto para

fins distintos à caracterização de epidemias. Devido à preocupação com a velocidade com que

o DENV 3 se interiorizava no Brasil, provocando uma rápida elevação da incidência da

doença, em 2002, o Ministério da Saúde convocou uma reunião de especialistas de todas as

áreas técnicas relacionadas ao controle e à prevenção da Dengue para discutir estratégias para

elevar a capacidade de predição de epidemias pela VE Dengue no país. Especialistas

verificaram que, quando a capacidade de processamento dos dados ficava comprometida

durante uma epidemia, os valores das Taxas mensais de incidência situavam-se, em “média”,

entre 100 a 300 casos por 100.000 habitantes. Assim, o grupo técnico recomendou que o

processamento dos dados no SINAN deveria ser feito de forma simplificada, caso a Taxa de

Incidência alcançasse este intervalo de referência (ANEXO J).

Posteriormente e sem estudos prévios, este mesmo valor da Taxa mensal de incidência da

Dengue foi adotado como referência para definição de epidemia e incorporado à prática da

Vigilância Epidemiológica da Dengue no Brasil. (BADURDEENet al., 2013)

157

A declaração de um estado de epidemia depende de um reconhecimento político

(ALVES,2004), social e técnico.. No entanto, mesmo em países onde a Vigilância

Epidemiológica da Dengue acumula maior expertise, existe uma lacuna no que se refere à

definição do que vem ser uma de epidemia da doença. (BADURDEENet al., 2013)

A Dengue é uma doença que alterna períodos epidêmicos e não epidêmicos de uma maneira

cíclica (SAN MARTIM, 2010) .

Se a doença é cíclica, formando ondas epidêmicas (Figuras 79), em que ponto da onda o

diagnóstico de epidemia deveria ser feito? Esta pergunta remete ao modelo da História

Natural da Doença no indivíduo e aos respectivos períodos pré-patogênico (sem doença) e

patogênico, este último dividido nas fases pré-clínica (doença detectável pelo rastreamento) e

clínica (diagnóstico da doença). (GORDIS, 2009)

Em analogia com as fases da doença no indivíduo, a epidemia na cidade apresentaria as fases:

normal (sem epidemia), pré-epidêmica (detectável por rastreamento) e epidêmica (epidemia

manifesta) (Figura 106).

Figura 106 - Fases da Epidemia de Dengue

Esta analogia foi a base para a avaliação do desempenho dos indicadores e métodos de

análise utilizados pela Vigilância Epidemiológica e propostos pelo estudo, entre eles o

Diagrama de Controle Espaço-Temporal.

A localização dos casos de Dengue no tempo e no espaço são requisitos importantes, que

possibilitam à Vigilância Epidemiológica dos casos de Dengue realizar medidas de controle

mais eficientes.

Na Vigilância Epidemiológica da Dengue, o monitoramento das áreas da cidade através de

Diagramas de Controle construídos por bairro ou outros agregados; pode induzir a um

equívoco de considerar as “anormalidades” identificadas em uma dada área como um

158

problema local. A exposição ao risco de infecção e o local de residência dos indivíduos

diagnosticados com Dengue não são necessariamente coincidentes.

Um estudo sobre padrões da distribuição espacial do soro prevalência realizado no MRJ

demonstrou a presença de transmissão entre moradores de áreas com baixa densidade de

mosquitos, sugerindo que a infecção tenha ocorrido fora da área de residência. (HONORIO

et al., 2009)

A incorporação do Diagrama de Controle Espaço-Temporal ao elenco de indicadores

utilizados pela Vigilância Epidemiológica apresenta duas vantagens: 1) a de se obter, num

mesmo instrumento, informações sobre os bairros individualizados e da cidade como um

todo; 2) a concomitância entre as anormalidades detectadas e a variação de casos que estão

sendo captados pelo monitoramento dos casos de Dengue.

A partir de 2009, o Ministério da Saúde do Brasil adotou o Mapa de Risco da Dengue como

ferramenta para avaliar o risco de epidemias de Dengue nos estados e municípios brasileiros.

A ferramenta se baseia nos seguintes indicadores: incidência de casos nos anos anteriores;

índices de infestação pelo mosquito Aedes aegypti; tipos de DENV em circulação; cobertura

de abastecimento de água e coleta de lixo e densidade populacional.

Quando comparado ao Mapa de Risco da Dengue, o Diagrama de Controle Espaço-Temporal

tem a vantagem de refletir o risco atual de contrair a doença e não o risco passado, o qual

pode ter sofrido modificações devido à dinâmica das intervenções urbanas e das ações de

controle da Dengue.

A curva de distribuição da proporção de bairros que excederam suas médias epidêmicas

(Figura 79), remete a idéia de “onda epidêmica” cuja amplitude, como foi demonstrada

através do estudo da correlação cruzada com a série histórica do número de casos, variou

concomitantemente com a variação da incidência da Dengue. (Figura 87)

No presente estudo, foram apresentados os Diagramas de Controle Espaço-Temporal

construídos com proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não

Epidêmicas do número de casos de Dengue. No entanto poderiam ser empregadas outras

estatísticas no lugar da média como, percentiis ou quartiis da distribuição do número de casos

ou da Taxa de Incidência da Dengue, bem como em diferentes dimensões temporais. Embora,

de uma maneira geral tenham apresentado bons níveis de eficiência (Quadro 23), como outros

indicadores não devem ser utilizados como o único instrumento de detecção de epidemia.

Entre 2005 e 2008, a Vigilância Epidemiológica dos casos de Dengue da Secretaria Municipal

de Saúde do Rio de Janeiro utilizou os Diagramas de Controle Espaço-Temporal em sua

159

rotina. As informações, em especial bairros com a elevação da incidência, eram repassadas

semanalmente à as equipes do Controle de Vetores e utilizadas no planejamento das ações de

bloqueio. A incorporação da ferramenta permitiu à Vigilância Epidemiológica dos casos de

Dengue detectar, no ano de 2005, um cluster de casos no bairro de Jacarepaguá, Zona Oeste

do Município do Rio de Janeiro (Figura 93). Este alerta foi considerado o primeiro indício de

modificação no padrão de transmissão da Dengue, provocado pela alternância de predomínio

entre o DENV 3 e DENV 2, melhor evidenciada somente em 2007. (BRASIL, 2006)

Os resultados do estudo possibilitam uma analogia entre a formação de uma onda e uma

epidemia de Dengue. Como uma onda, os primeiros movimentos de uma epidemia podem ser

detectados com pelo menos dois anos de antecedência até atingir o ponto máximo de

transmissão.

A formação da onda epidêmica parece um processo irreversível, pelo menos com as

ferramentas de controle disponíveis (BARRETO et al., 2011). Até que um método efetivo de

interrupção da transmissão, como uma vacina, esteja disponível, é provável que as epidemias

de Dengue ainda continuem a ocorrer, cabendo à Vigilância Epidemiológica a

responsabilidade prover informações corretas e oportunas com o objetivo de subsidiar as

decisões dos responsáveis por preparar as cidades para estes ciclos e assim, reduzir o número

de mortes decorrentes de resposta ineficiente a uma emergência de saúde pública.

5.1 Limitações do Estudo :

O estudo foi realizado com base em dados coletados pela Vigilância Epidemidemiológica,

estando estes sujeitos a problemas de representatividade devido a erros nas fases de coleta,

classificação e processamento podendo, assim, não retratar a verdadeira dinâmica de

incidência da Dengue no município do Rio de Janeiro.

O estudo analisou os dados referentes ao município do Rio de Janeiro, restringindo a

possibilidade de inferência dos resultados para outras localidades.

A ausência de um padrão ouro para comparar a habilidade dos indicadores epidemiológicos e

métodos de análise para diagnóstico de uma epidemia e a adoção de uma referência baseada

em dados coletados poderia comprometer a avaliação correta dos procedimentos destinados a

detecção precoce de epidemias por ora analisados.

160

6. CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo mostram a viabilidade da construção de indicadores

epidemiológicos para o acompanhamento de tendências e detecção de epidemias da Dengue e

identificação de padrões de transmissão da doença característicos de períodos pré-epidêmicos,

epidêmicos e não epidêmicos, utilizando os dados coletados pela Vigilância Epidemiológica

de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro.

Frente aos critérios adotados para classificação de períodos epidêmicos e não epidêmicos, o

desempenho dos métodos de análise e\ou indicadores Diagrama de Controle Média Móvel e

da Taxa de Incidência maior do que 300 casos por 100.000 habitantes, de uso recomendado,

resp ectivamente, pelo Programa Nacional de Controle do Dengue e pela SMS-RJ, não

permitiu afirmar que os mesmos, possuam a habilidade suficiente para serem utilizados

isoladamente como base no diagnóstico de epidemia de Dengue.

O emprego de Diagramas de Controle não paramétricos deveria ser considerado pelo

Programa Nacional de Controle da Dengue, dada sua facilidade de construção e necessidade

de menos tempo de observação da doença . No município do Rio de Janeiro, o Diagrama de

Controle empregando o percentil 90 como limite máximo esperado se mostrou mais

adequado para a detecção de epidemias do que o Diagrama de Controle pela Média Móvel.

A transição entre períodos de baixa transmissão e de alta transmissão da Dengue parece ser

marcada por padrões na variação do número de casos que podem ser melhor evidenciados

através do uso, em paralelo ou em sequência, de um conjunto de indicadores epidemiológicos

e métodos de análise, com o propósito de aumentar a certeza do diagnóstico de epidemia de

Dengue, tanto na sua presença como na sua ausência.

Entre os indicadores e métodos propostos, destacaram-se a Variação Proporcional do número

de casos e o Diagrama de Controle Espaço-Temporal. Este último apresentou a vantagem de

informar ao mesmo tempo as variações nas dimensões temporal e espacial.

O Diagrama de Controle Espaço-Temporal apresentou bom desempenho em detectar,

precocemente, anormalidades indicativas de formação de um novo ciclo epidêmico. Ainda

que o estudo tenha sido realizado com dados do município do Rio de Janeiro, seu uso como

ferramenta para emissão de alertas precoce parece promissor.

Os padrões de transmissão identificados em anos que antecederam as epidemias de Dengue de

2002 e 2008 indicam que uma epidemia passa por diferentes fases até chegar ao seu ponto

mais alto de transmissão. O conjunto dessas alterações, precoces e tardias, são parte do

mesmo ciclo epidêmico.

161

7. RECOMENDAÇÕES

Considerando os resultados relativos à validade dos métodos de análise e indicadores

empregados no estudo, seria recomendado o uso de mais de um indicador no diagnóstico de

epidemia

A identificação das fases de uma epidemia e a emissão de sucessivos alertas só fazem sentido

mediante o propósito de auxiliar a organização do atendimento médico aos pacientes e de

manter uma comunicação clara com a população sobre a adoção das melhores atitudes,

individuais e coletivas, para minimizar os impactos da epidemia.

A Vigilância Epidemiológica é a área técnica que, com sua característica interdisciplinar, tem

o dever de empregar seus recursos no rastreamento de sinais de formação de ondas

epidêmicas. A associação entre epidemia de Dengue e elevação do número de mortes justifica

esta função.

Os resultados apresentados se referem ao Município do Rio de Janeiro, a aplicabilidade e a

reprodução das estratégias em outros locais necessita serem testadas e avaliadas futuramente.

162

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168

9. ANEXOS

169

ANEXO A

170

171

172

ANEXO B

173

174

ANEXO C

175

176

ANEXO D

177

178

ANEXO E

179

180

ANEXO F

181

182

ANEXO G

183

184

185

ANEXO H

186

ANEXO H1

187

188

189

190

191

ANEXO H2

192

193

194

ANEXO H3

195

196

197

ANEXO I

198

199

200

ANEXO J

201

Documents

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE ...i universidade federal do rio de janeiro instituto de estudos em saÚde coletiva mestrado em saÚde coletiva dengue – estudo