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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Cleide Straub da Silva Bicalho
Revisão de fluxos e processos na Internação Domiciliar: Relato de experiência
CURITIBA 2010
Revisão de fluxos e processos na Internação Domiciliar: Relato de experiência
CURITIBA 2010
Cleide Straub da Silva Bicalho
Revisão de fluxos e processos na Internação Domiciliar: Relato de experiência
Monografia apresentado ao Curso de Pós Graduação da Pró-Reitoria de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção de título de especialista em Auditoria e Gestão em Saúde Orientadora: Profª Denise Pinheiro
CURITIBA 2010
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO......................................................................................................1
2. JUSTIFICATIVA...................................................Erro! Indicador não definido.3
3. OBJETIVOS..........................................................................................................5
4. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .................................................................................6
4.1.Internação Domiciliar..............................................................................................7
4.2 Fluxo Do Internamento Domiciliar.......................................................................11
4.2.1 Fluxo de trabalho e fluxograma ........................................................................12
4.3 Processos............................................................................................................16
4.3.1 Mapeamento de Processos...............................................................................19 4.4 Qualidade na Internação Domiciliar.....................................................................21
4.4.1 Ciclo PDCA........................................................................................................22
5. METODOLOGIA.................................................................................................... 26
5.1 Trajetória Metodológica........................................................................................28
5.2 Descrição do Novo Processo...............................................................................30
6 Considerações Finais .........................................................................................34
REFERÊNCIAS.........................................................................................................35
FIGURAS
1. FIGURA 02 - DIAGRAMA DE HABILIDADE ......................................................10
2. FIGURA 03 - SIMBOLOGIA DO FLUXOGRAMA...................................................13
3. FIGURA 04 - CICLO PDCA....................................................................................25
4. FLUXOGRAMA 01 – PROCESSO DE INDICAÇÃO AO PROGRAMA ID.............29
5. FLUXOGRAMA 02 - PROCESSO DE INDICAÇÃO, AVALIAÇÃO E ADMISSÃO DO PACIENTE..............................................................................................................................30
6
1 INTRODUÇÃO
O presente trabalho visa realizar uma revisão quanto aos fluxos e
processos referentes a internação domiciliar através de relato de experiência
da autora na validação dos processo de trabalho que envolvem o referido
serviço numa Cooperativa Médica, para tanto faz-se necessário buscar
registros na literatura que conceituam o serviço de Internação Domiciliar,
fluxos, processos e qualidade no serviço em questão.
Segundo o Manual de Cooperativa (Brasília, 1997), esta é a modalidade
de sociedade de pessoas com forma e natureza jurídicas próprias, não-sujeitas
à falência, e de natureza civil. As sociedades cooperativas têm por finalidade a
prestação de serviços aos associados, para o exercício de uma atividade
comum, econômica, sem que tenham elas fito de lucro.
A Cooperativa Médica em questão localiza-se na cidade de Curitiba,
estado do Paraná, atualmente, com 39 anos de existência, possui
aproximadamente 3.900 cooperados, com quase 500 mil vidas e detém cerca
de 60% do mercado de saúde suplementar em Curitiba e Região Metropolitana.
Considerando a missão da referida cooperativa, onde o intuito é oferecer
aos clientes confiança, tranqüilidade e gestão da saúde, e aos Cooperados a
valorização e a garantia do exercício de medicina de qualidade, o setor de
Internação Domiciliar traz uma visão de tornar efetivo tal missão, valorizando
as premissas da qualidade nos serviços prestados, utilizando-se de ética,
transparência e profissionalismo em suas ações.
Das 500 mil vidas supra mencionadas referentes à Cooperativa, 233
estão em internação domiciliar, que consiste em um Programa de Continuidade
ao Internamento Hospitalar em curso, ou ainda para pacientes atendidos
ambulatoriamente.
Este serviço permite o restabelecimento do paciente no conforto de seu
lar, junto da família e com a segurança do atendimento personalizado de uma
equipe multidisciplinar.
7
Este é um benefício oferecido sem nenhum custo adicional, e para a
utilização, basta o médico cooperado fazer a indicação dentro dos critérios
estabelecidos.
Inicia-se a partir da indicação médica uma série de fluxos e processos,
os quais culminam na elaboração do plano de cuidados do paciente que é
admitido em internação domiciliar. Nestes processos, a interação entre a
família, médico e equipe multidisciplinar são imprescindíveis para o sucesso
dos resultados.
8
1.1 JUSTIFICATIVA
Em se tratando de fluxo e processos na internação domiciliar, percebe-
se que o não alinhamento das ações implica em resultados negativos que
comprometem não somente o serviço, como também a assistência ao paciente.
O momento zero da internação domiciliar inicia-se com a indicação
médica do cliente ao serviço, tal indicação passa por uma auditoria interna,
realizada pelo Enfermeiro Gestor do Serviço, que avalia os critérios de
elegibilidade1 ou não do caso/cliente ao programa de internação domiciliar.
A continuidade do processo seja a indicação elegível ou não, traz à tona
o questionamento de como a descrição adequada de fluxos e processos
influenciam na qualidade do serviço de internação domiciliar, considerando que
tal fluxo e/ou processo segue padrões que culminam em indicadores de saúde
para cada perfil de clientes.
Segundo o SINDHRIO (2010), o grande desafio das empresas de
internação domiciliar no Brasil é oferecer essa alternativa a maioria da
população Brasileira, a partir do estabelecimento de critérios técnicos de
elegibilidade que a ABEMID2 vem implantando em todas as suas associadas.
Esses critérios - clínicos, ambientais e sociais - permitirão que com toda a
segurança esse modelo seja implantado em qualquer paciente elegível.
Com isto temos a definição do grau de complexidade de cada cliente
indicado ao programa de internação domiciliar, sendo o primeiro passo na
admissão de qualquer cliente, o que permitirá a prescrição de seu plano de
cuidados em domicílio.
A avaliação da indicação não é o suficiente para determinar o grau de
complexidade, mesmo considerando que o médico assistente informe o quadro
clínico e seu plano terapêutico, pois nem sempre as informações estão
completas.
1 Critérios de Elegibilidade: Paciente que atende aos requisitos clínicos pré-estabelecidos pela ABEMID conforme seu grau de complexidade. 2 ABEMID – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE MEDICINA DOMICILIAR
9
A necessidade de se realizar um aprofundamento na indicação torna
imprescindível a avaliação clínica do paciente pelo enfermeiro avaliador, o qual
através de visita constata in loccu as condições para a possível admissão do
paciente, esclarecendo quanto aos critérios de elegibilidade, e condições para
a admissão e continuidade no programa de internação domiciliar, fazendo valer
direitos e deveres de ambas partes.
O programa de internação domiciliar exige da equipe do serviço, preparo
técnico científico apurado, domínio de legislações relacionadas ao
internamento domiciliar, experiência clínica, expertise em gerenciamento de
caso, pois independente do profissional atuante em todo o fluxo, o processo
permite tomada de decisões importantes que afetam direta e indiretamente o
resultado final.
Para desenvolver um projeto com foco na revisão de fluxos e processos,
faz-se necessário um aprofundamento teórico com base nos conceitos do
processo organizacional, que fundamentem o trabalho em equipe dentro do
contexto domiciliar.
Segundo SANTOS (2009), a informação é fundamental em qualquer
processo de melhoria, pois é com base nela que se pode detectar pontos
passíveis de aprimoramento de um processo de trabalho.
Os gestores devem atentar-se para instrumentos facilitadores na busca
da qualidade em qualquer serviço, pois esta não deve ser apenas encarada
como um ponto que promove uma maior rentabilidade, mas que constrói novos
modelos e melhores condições de trabalho.
DANTAS (2007) propõe o Ciclo PDCA, que é reconhecido como um
instrumento de melhoria e controle de processos que subsidia o planejamento
para mudanças organizacionais que possam resultar na transformação de um
processo de trabalho, pois padroniza as informações do controle de qualidade,
evita erros lógicos nas análises e torna as informações mais fáceis de se
entender.
10
1.2 OBJETIVO
Revisar fluxos e processos de uma Cooperativa Médica relacionados à
Indicação e Avaliação do doente para Internação Domiciliar;
11
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A preocupação com a qualidade está presente na história da humanidade
e o seu conceito evoluiu historicamente, associado ao progresso político,
econômico e cultural de cada época. Na perspectiva do pensamento moderno
da qualidade, esse conceito, passou a ser compreendido como parte da função
gerencial e como elemento essencial para a sobrevivência das organizações
nos mercados atuais que são altamente competitivos (CUNHA E FELDMAN,
2006).
Da mesma forma, o desenvolvimento do conceito de qualidade aplicado
aos serviços de saúde, passou por um processo evolutivo semelhante,
incorporando novos elementos com o movimento histórico da sociedade e das
organizações.
Assim, o conceito de garantia de qualidade em saúde refere-se à
elaboração de estratégias tanto para a avaliação da qualidade quanto para a
implementação de normas e padrões de conduta clínica através de programas
locais ou nacionais.
Para um estudioso do tema, o conceito de qualidade é atribuído à
obtenção de maiores benefícios e redução dos riscos para o paciente e
fundamenta a avaliação dos serviços de saúde em três grandes componentes
relacionados à estrutura do serviço, aos processos e aos resultados da
assistência à saúde prestada a população.
É nessa perspectiva de qualidade que o presente estudo requer
conhecimentos teóricos sobre o serviço de internação domiciliar, processos e
qualidade para o serviço.
12
2.1 INTERNAÇÃO DOMICILIAR
A internação domiciliar representa atividades de atenção em tempo
integral para pacientes com quadros clínicos complexos com necessidade de
tecnologia especializada, onde classificam-se os pacientes em baixa, média ou
alta complexidade, de acordo com os procedimentos necessários para o seu
tratamento. O serviço de internação domiciliar fornece todo o suporte
necessário para o tratamento de pacientes de qualquer idade, trazendo
inúmeros benefícios ao paciente/ família: atendimento mais humanizado, maior
comodidade e conforto, melhora a qualidade de vida do paciente, diminui os
riscos de infecção e aumenta o contato família/ paciente.
A atividade de cuidado domiciliar remonta de longa data, desde as
primeiras civilizações, e em todo o mundo ouve-se falar de histórias onde o
cuidado domiciliar está presente, seja em forma de caridade, solidariedade ou
obrigatoriedade. Em guerra ou em paz o serviço de enfermagem domiciliar
embora, muitas vezes exercidos por leigos, está presente na prestação de
serviços voltados a saúde e/ou recuperação da mesma.
Para falar sobre cuidados domiciliares é necessário fazer um breve
levantamento bibliográfico acerca do que está embutido no mesmo, que não
significa simplesmente dar assistência no lar de um indivíduo doente, vai além
disto. O cuidado domiciliar significa proporcionar ao enfermo uma qualidade de
vida compatível à sua dignidade, adaptando-o à nova realidade, deixando-o ao
lado de sua família para que esta possa participar de sua evolução clínica
contribuindo diretamente na sua recuperação e conhecendo o processo de
doença do enfermo.
Através do cuidado domiciliar são realizados atendimentos no domicílio
do paciente com o intuito de prestar atenção à saúde do enfermo e seus
familiares na residência promovendo, mantendo e também restaurando a
saúde não só do doente, mas ainda daquela família, maximinizando o nível de
independência e minimizando os efeitos das incapacidades ou doenças
(MARRELLI, 1997).
13
A atenção domiciliária nada mais é que as ações de saúde
desenvolvidas no domicílio do paciente por uma equipe multiprofissional, a
partir do diagnóstico da realidade em que o mesmo está inserido, assim como
de seus potenciais e limitações. Visa a promoção e a adaptação de suas
funções de maneira a favorecer o restabelecimento de sua independência e a
preservação de sua autonomia (CARLETTE E REJANI, 1996).
A assistência domiciliar irá acontecer quando o indivíduo necessitar de
cuidados domiciliares, este momento ocorre quando a partir de um dado
momento o paciente internado no ambiente hospitalar recebe alta médica pela
sua estabilidade clínica, porém ainda requer cuidado importante, mas que pode
ser realizado em ambiente domiciliar.
JACOB (2001) define internamento domiciliar, a situação em que ocorre
a transferência do hospital para a residência do paciente, onde todos os
recursos que teria dentro do hospital, passam a fazer parte do ambiente
domiciliar, conforme suas necessidades, traduzidos em equipamentos e
profissionais.
Eu diria que o internamento domiciliar embora com equipamentos e
profissionais para cuidar do paciente em sua residência não reflete uma
transferência do ambiente hospitalar para a casa, pois o paciente estará
inserido no seu contexto, no seu habitat e com os seus familiares e neste
sentido são os profissionais que deverão se adaptar à realidade do paciente, o
que não acontece no ambiente hospitalar, em que o paciente vê-se obrigado a
obedecer normas e regras impostas pela instituição, de forma arbitrária, para a
sua recuperação.
O internamento domiciliar requer da equipe preparo prévio para atender
as necessidades do paciente em domicílio. Para o sucesso da assistência
prestada em casa é necessário realizar visitas no domicílio com intuito de
avaliar o cliente e sua evolução.
A visita domiciliária tem por objetivos o atendimento realizado pelos
profissionais de saúde e/ou a equipe multiprofissional na residência do cliente
para avaliar as demandas do paciente e de seus familiares, bem como o
ambiente onde vivem, e estabelecer um plano assistencial. A equipe fornece as
orientações relativas aos cuidados que serão realizados pelo cuidador (familiar,
leigo ou profissional), pessoa responsável pelo cuidado no contexto familiar.
14
Segundo LACERDA (1999, pág. 101):
contexto é o conjunto de coisas, eventos, seres humanos correlacionados de certo modo, cada uma destas entidades tem caráter particular e interfere no e é interferido por. No contexto domiciliar o ponto-chave é que o ambiente domiciliar pertence ao paciente e seus familiares – significantes. É um local onde é preciso pedir licença para entrar e onde se pode verificar nossa real habilidade como profissionais.
Independente de como a assistência domiciliar é definida, enfermagem é
a base de todo o sistema. Nos E. U. A., o cuidado domiciliar é uma atividade
fortemente concentrada nas mãos de enfermeiros. Porém no Brasil, já com
algumas empresas de assistência domiciliar operando, sendo as mais
expressivas voltadas para a atividade de internação domiciliar, a
predominância é dos médicos, confirmando a hegemonia médica que reina em
nosso país, assim podemos afirmar que embora sejam deles (os médicos) a
propriedade de empresas com esta característica, é da enfermagem que vem a
força trabalhadora que dá sustentabilidade e visibilidade ao serviço.
A necessidade do serviço de enfermagem varia grandemente em cada
situação. O nível de competência dos recursos humanos empregados nas
tarefas do cuidado domiciliar é absolutamente essencial para qualquer
organização. Os profissionais devem estar qualificados para cada tarefa. Antes
do serviço de assistência domiciliar alocar um profissional para cuidar de um
paciente, deve ficar bem claro que o profissional indicado tenha a competência
e habilidade necessária para cuidar daquele paciente.
O termo pessoal da enfermagem descreve todas os enfermeiros e outras
pessoas qualificadas, tais como auxiliares e técnicos em enfermagem. O
pessoal do cuidado domiciliar difere no tipo de assistência que fornece. Nos E.
U. A. muitas agências fornecem serviços de assistência domiciliar e contam em
seu quadro de pessoal, além de enfermeiros que fornecem cuidados
especializados, médicos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais que
trabalham na reabilitação dos pacientes. Os enfermeiros têm o treinamento e
experiência para realizar quase todos os procedimentos do cuidado domiciliar
desde infusão em casa e terapia respiratória até diálises e acompanhamento
mental.
15
Segundo o MANUAL DO HOME CARE (1999), o enfermeiro geralmente
é qualificado para administrar todos os pacientes. Suas qualificações mínimas,
além da formação acadêmica e registro profissional, para uma empresa típica
de assistência domiciliar incluem: comunicação, experiência, autonomia, prazer
em trabalhar com pessoas e habilidade em avaliação clínica.
FIGURA 02 - DIAGRAMA DE HABILIDADES
Pelo menos 1 ano de experiência em um hospital
Habilidade de secomunicar claramentecom os pacientes
Prazer em trabalhar com pessoas Grande habilidade de avaliaçãoclínica
QUALIFICAÇÕES MÍNIMAS
Habilidade de trabalhar independente
FONTE: MANUAL DO HOME CARE (1999)
Reunindo todas as competências do enfermeiro e da equipe
multidisciplinar na revisão de fluxos e processos, é possível promover um
atendimento mais humanizado e compatível com as expectativas do cliente e
seus familiares.
Em busca de um melhor atendimento no sistema de saúde a internação
domiciliar proporciona um atendimento de melhor qualidade, permitindo que o
número de vagas nos hospitais sejam ampliados e dedicados àqueles
pacientes que realmente necessitam de assistência intra-hospitalar.
A internação domiciliar é um modelo de atendimento que traz duas
grandes vantagens para o sistema de saúde. Em primeiro lugar a melhora da
qualidade de vida e a humanização do atendimento aos pacientes, além da já
mencionada redução nos custos relacionados a esse atendimento.
16
A grande expansão da internação domiciliar no Brasil, gradativamente
oferecidos pelos saúde suplementar, tem como tendência a ampliação da
cobertura da internação domiciliar para um número cada vez maior de
pacientes, tendo em vista os benefícios que ela proporciona.
Assim, tem-se como pressuposto a idéia de que a internação domiciliar
vem-se desenvolvendo no Brasil sob duas lógicas ordenadoras: a “lógica da
competitividade” e a “lógica da redução de custos”. À primeira,
corresponderiam os procedimentos das fusões entre as empresas e o uso
intensivo da informação; já na segunda, estariam incluídos os procedimentos
de precarização do trabalho, da introdução do trabalho assistencial em
domicílio e dos controles nos processos relacionais e nas práticas de produção
da saúde.
Fato este que fomenta a necessidade deste estudo acerca de como a
descrição adequada de fluxos e processos influenciam na qualidade do serviço
de internação domiciliar.
2.2 FLUXO DO INTERNAMENTO DOMICILIAR
Profissionais de saúde, normalmente treinados para atuação e valores
hospitalares, encontram diferenças significativas na maioria das etapas da
assistência domiciliar, porque ao invés do cliente se adaptar a um ambiente
hospitalar, é o profissional de saúde que deve se adaptar à família e
comunidade.
As indicações para iniciar uma assistência à saúde domiciliar, podem vir
do próprio paciente, da família, do serviço social da comunidade, de um médico
local, ou de qualquer fonte. Tais indicações são feitas durante a
desospitalização quando os pacientes são identificados como necessitados de
uma continuidade do tratamento ou enquanto o paciente está sob cuidados em
uma clínica ambulatorial ou de emergência. Outras indicações são recebidas
da própria seguradora de saúde do paciente, de casas de saúde, clínicas e
consultórios médicos dentre outras (KUGLER e GERALDO, 2001).
Durante a visita de admissão, o enfermeiro deve ter acesso ao paciente,
família e domicílio para proceder uma avaliação dos mesmos. Desta forma, é
17
avaliado o ambiente onde o paciente vive, o impacto da doença no paciente e
família, identifica deteriorações funcionais, determinando o conhecimento e a
aceitação do tratamento prescrito, e identificando os desejos do
paciente/familiares com relação a assistência e eventual metas para tal. O
enfermeiro estabelece a base para os serviços requeridos e garante a
segurança do paciente até a próxima visita (DALBEN, GIRALDES e
SACRAMENTO, 1999).
Os profissionais de assistência domiciliar, mantém-se em freqüente
contato com o médico assistente informando os progressos ou dificuldades
para planejamento e coordenação do tratamento. Durante o atendimento
domiciliar, o cliente e família são instruídos ao autocuidado e a assumir o seu
auto monitoramento, onde lhes são passadas orientações e habilidades
técnicas de acordo com o seu caso.
No encerramento do serviço de assistência domiciliar o enfermeiro
gerente do caso notifica o médico e outros serviços envolvidos com o paciente,
comunicando-lhes o fim da assistência domiciliar, podendo ser prorrogado ou
readmitido quando continuam apresentando problemas ou quando aparecem
novos problemas de saúde após o encerramento da assistência domiciliar.
Estudos demográficos revelam que no século XXI a população brasileira
idosa aumentará, estima-se que em 2025 terá de 32 a 33 milhões de pessoas
com mais de 60 anos de idade. Assim, como cresce o número de idosos,
cresce a necessidade de incremento de serviços para assisti-los
adequadamente (DUARTE e DIOGO, 2005).
2.2.1 FLUXO DE TRABALHO e FLUXOGRAMA
Uma simples enumeração de todos os papéis, atividades e artefatos não
constitui um processo; é necessária uma forma para descrever as seqüências
significativas das atividades que produzem algum resultado importante e para
mostrar as interações entre os papéis. O fluxo de trabalho é uma seqüência
das atividades que produzem um resultado de valor observável.
O fluxo de trabalho pode ser expresso através de um fluxograma, que
representa uma seqüência de trabalho qualquer, de forma detalhada (pode ser
18
também sintética), onde as operações ou os responsáveis e os departamentos
envolvidos são visualizados nos processo.
É conhecido também com os nomes de Flow-chart, carta de fluxo do
processo, gráfico de seqüência, gráfico de processamento dentre outros.
Dentre seus objetivos destacamos a possibilidade de realizar uma
padronização na representação dos métodos e os procedimentos
administrativos;
Brasil (1999), diz que embora simples, o fluxograma é uma eficaz
ferramenta que se aplica muito bem na análise de todos os tipos de
processos, mas se encaixa melhor na análise dos processos de apoio e
subprocessos. O fluxograma serve para indicar a seqüência de atividades
desenvolvidas dentro de um processo. Sua representação deve ser feita de
forma gráfica. Antes de usar o fluxograma, deve-se listar a seqüência das
ações do processo (listar cada passo).
Para CANO (2006) fluxograma é o início da padronização e umas das
primeiras tarefas dentro da metodologia da Melhoria de Processo, pois
possui um baixo custo, oferecendo um alto impacto, já que, analisa fluxos
de trabalho e identifica oportunidades de melhoria. O fluxograma permite
uma ampla visualização do processo e facilita a participação das pessoas
na decisão de implantar qualquer modificação.
A simbologia abaixo apresentada, representa as mais comumente
utilizada:
19
FONTE: CANO (2006)
O fluxograma é capaz de descrever com maior clareza, facilitando a
leitura e compreensão das rotinas envolvidas no processo de trabalho, por
permitir uma maior flexibilização e um melhor grau de análise.
Segundo Oliveira (2001), os fluxogramas procuram mostrar o modo pelo
qual os procedimentos são executados, e não o modo pelo qual o chefe diz aos
funcionários que o façam; não a maneira segundo o qual o chefe pensa que
são feitas, mas a forma pela qual o Manual de normas e procedimentos manda
que sejam feitas. Eles são, portanto, uma fotografia real de uma situação
estudada.
Fluxograma, portanto, é a técnica de representação gráfica que se utiliza
de símbolos previamente convencionados, permitindo a descrição clara e
precisa do fluxo, ou seqüencia, de um processo, bem como sua análise e
redesenho.
Os fluxogramas são usados para descrever diversas situações,
processos ou fluxos de material ou pessoas. Para garantir esta flexibilidade de
objetivos são usados inúmeros modelos diferentes e símbolos que terão sua
aplicabilidade determinada pelo que se quer representar e por qual motivo. Até
mesmo o significado dos símbolos pode mudar dependendo da terminologia a
que se recorre, por isso, sempre que possível, é bom usar legendas.
20
Quando se quer representar junto ao fluxograma, de quem e a
responsabilidade pela execução da tarefa pode-se usar dois recursos:
- A inserção do nome/cargo/setor responsável pela ação acima ou junto do
texto;
- Ou podem ser utilizadas colunas;
Podemos ainda, ter fluxogramas com diversos formatos e que usam
simbologias diferentes. Assim, o fluxograma pode ser classificado de acordo
com sua forma de apresentação em:
1 – fluxograma (ou diagrama) de bloco, que pode ser horizontal ou
vertical;
Horizontal
Vertical
21
2 – fluxograma padrão (conforme o que vimos acima);
3 – fluxograma funcional; Entre outros
Para fins do presente trabalho vale ressaltar que o fluxograma permite
visualizar o processo de trabalho na internação domiciliar em todas as fases de
acompanhamento do doente em domicílio.
Uma atividade pode ser totalmente reformulada, apenas pensando-
se em novas formas de como ela pode ser realizada. Clássicos são os
exemplos em que um único documento passa por diversos setores,
esperando aprovações, carimbos e certificados, até que finalmente possa
ser liberado. Isso ocorre para que os erros sejam diminuídos ao máximo,
mas gera uma burocracia tão elevada que pode acabar afogando a tarefa e
até gerar uma carga futura de erros tão alta quanto a que se quis extinguir
(CANO, 2006).
Na internação domiciliar, a burocracia também é necessária,
principalmente quando se atua diretamente com a saúde suplementar, onde
uma inobservância de dados pode gerar não apenas uma glosa, mas
principalmente a insatisfação do cliente.
2.3 PROCESSOS
CANO (2006), afirma que revisar e melhorar processos requer espírito
crítico e olho clínico aguçado. As atividades de uma empresa são na verdade um emaranhado de processos e subprocessos que se intercalam
22
entre os diversos departamentos de uma organização. Para saber se uma atividade exige necessidade de melhoria, deve-se primeiramente definir o chamado "processo- macro" do negócio. O processo-macro é aquele que integra todas as atividades que estejam intrinsecamente ligadas com a satisfação do cliente. A Melhoria de Processo deve, então, buscar sempre melhorar toda e qualquer atividade que esteja direta ou indiretamente conectada ao processo- macro. Em um grau de comparação, o processo-macro seria para a empresa o que um motor é para um automóvel, você não consegue seguir à frente do mercado se o seu motor não estiver funcionando perfeitamente.
O diferencial está exatamente aqui, não basta ter um motor potente se
todos os seus concorrentes também o tem. O importante é que o motor
(processo-macro) seja sempre alvo de melhorias e atualizações constantes,
para que seu desempenho fique, se não paralelo, acima da média.
A maioria dos projetos de reorganização de processos falha, isto porque
não transforma as necessidades dos clientes em parâmetros de um sistema.
(KINTSCHNER, 2004).
O processo de trabalho da enfermagem traduz o desempenho dos
profissionais em suas áreas de atuação, pois o enfermeiro segue parâmetros
para planejar e determinar sua assistência ao cliente.
Dentre as definições sobre processo, encontradas em vários ramos da
ciência, destaco Harrington (1997) que trata o processo como qualquer
atividade que receba uma entrada, agregando-lhe um valor, e gerando uma
saída para um cliente interno ou externo, entendendo processo como um grupo
de tarefas, interligadas logicamente, que utilizam os recursos da organização
para gerar os resultados definidos e apoiando os seus objetivos.
Assim um processo interrelaciona-se com pessoas, instrumentos e
metodologias, que são impulsionadas por um motivo, o qual irá fomentar a
necessidade de executar um comando.
Para ANDERSEN (1999), o processo é uma série lógica de transações
que converte a entrada para resultados ou saídas, no entanto GONÇALVES
(2000) considera processo mais do que a transformação de entradas em
saídas, mas também o envolvimento de endpoints, feedback e repetibilidades,
23
onde a repetição de atividades transformam-se em resultados parametrizados,
devendo ter início, meio e fim.
A importância dos processos nas empresas é confirmada pela
constatação de que empresas industriais japonesas investem 70% de seus
fundos de pesquisa e desenvolvimento em inovação de processos e têm
resultados muito superiores ao de empresas americanas que investem a
mesma proporção em desenvolvimento de produtos (GONÇALVES, 2000).
Uma característica encontrada na maioria dos processos é a sua inter
funcionalidade, fazendo com que as atividades executadas não sejam
inteiramente em uma única área funcional, podendo multiplicar-se e/ou
estender-se à outras áreas funcionais dando continuidade ao processo.
A reorganização de um processo envolve a aplicação de esforços para
transformar uma necessidade do cliente em parâmetros de um sistema, por
meio de um processo interativo de análise funcional, síntese, reorganização,
definição, projeto, ensaio e avaliação. O termo processo deve ser entendido
como um conjunto de elementos que interagem para atingir um determinado
fim, de acordo com um plano predeterminado.
O grande desafio para a mudança de processo é encontrar para as
muitas alternativas que se aplicariam ao mesmo, qual será o mais eficiente.
Neste sentido uma revisão de processo deve seguir parâmetros bem definidos
afim de alcançar sua expectativa organizacional (OLIVEIRA, 2010).
Entre os passos necessários para o desenvolvimento do processo organizacional destaco: 1. Formular problema. Neste passo, estão inclusos a constatação dos fatores,
estudos do meio ambiente, dos processos envolvidos, das necessidades, das
restrições (financeiras, econômicas, legais, políticas e outras), das tendências e
de outros estudos que possam ter relevância para o sistema;
2. Definir escala de valores. Com base nas informações do item 1, são
estabelecidos os objetivos e os critérios de decisão (desempenho, custo,
tempo, confiabilidade, flexibilidade e/ou outros) segundo os quais as
alternativas serão computadas;
3. Sintetizar sistemas. Neste passo, procura-se a criação de várias alternativas
que solucionem o problema e satisfaçam às necessidades;
24
4. Analisar alternativas. Com este passo, é feita a dedução das conseqüências
de cada uma das alternativas;
5. Aperfeiçoar alternativas. Para que seja feita uma escolha racional de uma
alternativa, torna-se necessário que cada uma delas seja otimizada, para se
evitar a parcialidade na seleção das mesmas;
6. Selecionar alternativas. São feitas a combinação e avaliação das
conseqüências deduzidas pela análise de cada alternativa otimizada. Neste
passo, é realizada a tomada de decisão, quando a melhor alternativa é
escolhida;
7. Planejar ação. Neste passo, são divulgados os resultados, as informações, o
cronograma, a alocação de recursos e as atividades previstas para a efetivação
da opção escolhida.
2.3.1 MAPEAMENTO DE PROCESSO
Cheung e Bal (1998) definem Mapeamento de Processos como a
técnica de se colocar em um diagrama o processo de um setor, departamento
ou organização, para orientação em suas fases de avaliação, desenho e
desenvolvimento. Mello e Salgado (2005) alegam que, para se gerenciar um
processo é necessário visualizá-lo, sendo corroborados nesta premissa por
Tseng, Quinhai e Su (1999), segundo os quais o mapeamento de processos
deve ter uma linguagem gráfica que permita: expor os detalhes do processo de
modo gradual e controlado; descrevê-lo com precisão; focar a atenção nas
interfaces do mapa do processo, e fornecer uma análise de processos
consistente com o vocabulário do projeto. Uma vez que os processos estejam
no mapa de processos, pode-se partir para mudanças na forma como a
organização os gerencia para atender aos seus objetivos estratégicos
(VILLELA, 2000).
O Mapeamento de Processos desempenha o papel essencial de
desafiar os processos existentes, criando oportunidades de melhoria do
desempenho organizacional ao identificar interfaces críticas, criando as bases
para implantação de novas e modernas tecnologias de informação e de
integração empresarial (DATZ; MELO; FERNANDES, 2004).
25
Quanto às técnicas de mapeamento, a literatura acerca do assunto
apresenta inúmeros tipos, com diferentes enfoques. Assim, torna-se
imprescindível "filtrar" a técnica adequada para cada situação. Conforme Leal,
Pinho e Corrêa (2003), as principais técnicas de mapeamento de processos
são as seguintes:
• Fluxograma: técnica para se registrar um processo de maneira compacta,
usando símbolos padronizados, representando os diversos passos ou eventos
que ocorrem durante a execução de uma tarefa específica ou durante uma
série de ações (BARNES, 1982);
• Mapofluxograma: é a representação do fluxograma do processo na própria
área em que a atividade se desenvolve; a sua grande vantagem é a
possibilidade de visualização do processo atrelado ao layout (BARNES, 1982);
• Integrated Computer Aided Manufacturing Definition (IDEF): permite uma
análise completa dos processos por meio de suas entradas, saídas, restrições
e interações (CHEUNG; BAL, 1998);
• Diagrama sistemático da Unified Modeling Language (UML): linguagem
gráfica para visualização, especificação, construção e documentação de
sistemas de software, podendo ser utilizada, também, para modelar sistemas
que não sejam de software (WILCOX; GURAU, 2003). Trata-se de um
fluxograma com ênfase à atividade que ocorre ao longo do tempo,
proporcionando uma forma padrão para a preparação de planos de arquitetura
de projetos de sistemas, incluindo aspectos conceituais, tais como processos
de negócios e funções do sistema (WILCOX; GURAU, 2003);
• Service Blueprint: técnica desenvolvida para o mapeamento dos processos
de serviços, diferenciando-se dos fluxogramas por considerar a interação com
o cliente, representando todas as transações que constituem o processo de
entrega do serviço e identificando as atividades de linha de frente e as
atividades de retaguarda, separadas pela denominada linha de visibilidade
(SANTOS, 2000);
• Mapa do serviço: técnica para o mapeamento dos serviços, derivada da
anterior e envolvendo a gestão do serviço como um todo e não somente o
processo de entrega do serviço. Trata-se de uma técnica gerencial para
representar, cronologicamente, as tarefas e atividades realizadas pelo cliente,
pelo pessoal de linha de frente e pelo pessoal de suporte no desempenho de
26
um serviço (KINGMAN-BRUNDAGE, 1995). Diferentemente do Service
Blueprint, que divide as atividades apenas em termos de linha de frente e de
retaguarda (linha de visibilidade), no mapa do serviço, as atividades são
divididas em linhas de interação, visibilidade, interação interna e
implementação.
Diante dos diversos tipos de mapeamento de processos, e da
expertise que envolve todo o processo de internação domiciliar, deve-se
considerar que a forma mais adequada para elencar os problemas que possam
subsidiar a melhoria de processo é o mapeamento através de fluxograma.
2.4 QUALIDADE NA INTERNAÇÃO DOMICILIAR
Atualmente, percebe-se que o serviço de Internação Domiciliar, por ser
uma alternativa de tratamento do paciente com efetiva resolutividade, vem
tomando cada vez mais espaço no mercado da saúde, porém ainda temos
consideráveis avanços a alcançar.
A Enfermagem é a ciência que domina o setor, pois o internamento
domiciliar não acontece sem a presença da equipe de enfermagem, gerenciado
pelo enfermeiro que é assessorado pela equipe multidisciplinar,
O serviço de internação domiciliar segue fluxos de trabalho bem
estabelecidos, que devem ser rigorosamente seguidos pela EMAD3, desde a
indicação do doente ao programa até a alta do mesmo, para tanto a equipe
multidisciplinar tem um papel muito importante, pois cada profissional tem
tarefas bem definidas, que visam dar o atendimento necessário ao cliente,
dentro do contexto que vivencia.
Assim, a expertise no processo permite à EMAD a condução do serviço
e tomada de decisão com mais qualidade e resolutividade.
Todo o processo de insersão do cliente ao programa de internação
domiciliar exige que a relação multidisciplinar aconteça de forma linear,
proporcionando ao cliente a segurança que garantirá sua recuperação e/ou
3 EMAD – EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
27
manutenção da qualidade de vida, quando não houver possibilidade de
reabilitação.
Em busca de um melhor atendimento no sistema de saúde a internação
domiciliar - já faz parte da cultura brasileira e prova que chegou para
proporcionar um atendimento de melhor qualidade, permitindo que o número
de vagas nos hospitais sejam ampliados e dedicados àqueles pacientes que
realmente necessitam de assistência intra-hospitalar.
A internação domiciliar surge como um novo modelo de atendimento que
traz duas grandes vantagens para o sistema de saúde. Em primeiro lugar a
melhora da qualidade de vida e a humanização do atendimento aos pacientes,
além da já mencionada redução nos custos relacionados a esse atendimento.
A grande expansão da internação domiciliar no Brasil, gradativamente
oferecidos pelos planos de saúde, tem como tendência a ampliação da
cobertura da internação domiciliar para um número cada vez maior de
pacientes, tendo em vista os benefícios que ela proporciona.
Assim, tem-se como pressuposto a idéia de que a internação domiciliar
vem-se desenvolvendo no Brasil sob duas lógicas ordenadoras: a “lógica
da competitividade” e a “lógica da redução de custos”. À primeira,
corresponderiam os procedimentos das fusões entre as empresas e o uso
intensivo da informação; já na segunda, estariam incluídos os procedimentos
de precarização do trabalho, da introdução do trabalho assistencial em
domicílio e dos controles nos processos relacionais e nas práticas de produção
da saúde.
Fato este que fomenta a necessidade deste estudo acerca de como a
descrição adequada de fluxos e processos influenciam na qualidade do serviço
de internação domiciliar.
2.4.1 QUALIDADE - CICLO PDCA
Após identificar a anomalia e planejar sua possível solução, a matriz PDCA serve como uma aplicação cíclica da melhoria de processo. A utilização do Ciclo PDCA envolve várias possibilidades, podendo ser utilizado para o estabelecimento de metas de melhorias provindas da alta administração, ou também, de pessoas ligadas diretamente ao setor operacional, com o objetivo de coordenar esforços de melhoria contínua.
28
Outra aplicação do método é na resolução de problemas crônicos ou críticos, que prejudicam o desempenho de um processo ou serviço. A metodologia de trabalho é a mesma adotada no caso de um programa de melhoria, havendo sempre a definição de uma meta, ações a serem efetivadas e comprovadas a sua eficácia, bem como a atuação contínua sobre o problema detectado.
Segundo Slack (1996), a natureza repetida e cíclica do melhoramento contínuo pode ser resumida no Ciclo PDCA, definido como uma seqüência de atividades que são percorridas periodicamente para se obter melhorias. A aplicação contínua do Ciclo PDCA, de forma integral, permite um real aproveitamento dos processos gerados na empresa, visando à redução de custos e o aumento da produtividade.
O ciclo começa pelo planejamento, em seguida a ação ou conjunto de ações planejadas são executadas, checa-se o que foi feito, se estava de acordo com o planejado, constantemente e repetidamente e toma-se uma ação para eliminar ou ao menos diminuir defeitos no serviço ou na execução do mesmo.
Segundo SANTOS (2009) o Ciclo PDCA está composto em quatro fases
básicas: Planejar, Executar, Verificar e Agir corretivamente, conforme abaixo
descrito:
1. Plan (Planejar): estabelecer missão, visão, objetivos (metas), procedimentos
e processos (metodologias) necessários para se atingir os resultados;
A fase do planejamento corresponde à etapa em que todas as atividades são
delineadas, tendo sempre como pontos norteadores a missão e a visão da
empresa, além de normas, padronizações internas e afins.
O planejamento deve apontar todos os parâmetros da atividade, como deve ser
executada, recursos financeiros, materiais e humanos, prazos e todas as
outras características particulares, como em um projeto propriamente dito. É
também nesta fase que são identificadas necessidades possivelmente ocultas,
seja pela rotina ou por acomodação. Nesta etapa são definidos os objetivos,
metas e métodos de realizar as ações. Basicamente, consiste na elaboração
do projeto e delimeamento do escopo em si. Esta, portanto, é a hora de
identificar todos os pontos fracos da organização e elaborar estratégias para
tornar os pontos fracos em pontos fortes e os pontos fortes em critérios de
excelência.
29
2. Do (Executar): realizar, executar as atividades planejadas; Desempenhar significa colocar em prática todas as atividades previstas na fase
do planejamento, como preparar um bolo, conforme sugere umareceita. É hora
de treinar e educar os funcionários e implantar as ações determinadas no
escopo do projeto. Simultaneamente à sua execução, pode haver também uma
pré-auditoria, na qual são observados e anotados todos os pontos positivos e
negativos do plano, como uma forma de garantir que os objetivos previamente
estabelecidos serão alcançados em sua plenitude. Estas informações serão
úteis também durante a fase de conferência das inovações implementadas.
3. Check (Verificar): monitorar e avaliar periodicamente os resultados, avaliar processos e resultados, confrontando-os com o planejado, objetivos,
especificações e estado desejado, consolidando as informações,
eventualmente confeccionando relatórios;
Esta é a fase que envolve o maior número de indicadores de desempenho e
métricas. A fase de conferência compreende a comparação entre os resultados
alcançados e os planejados. Auditorias, análise de processos, avaliação,
informações de satisfação são muito comuns nesta etapa.
4. Act (Agir): agir de acordo com o avaliado e de acordo com os relatórios, eventualmente determinar e confeccionar planos de ação, de forma a melhorar
a qualidade, eficiência e eficácia, aprimorando a execução e corrigindo
eventuais falhas.
Na quarta e última etapa do PDCA, são realizadas ações segundo os
resultados da fase C. É neste momento que ocorre a padronização dos
processos satisfatoriamente identificados pela fase anterior, para que possam
ser novamente aplicados em situações semelhantes, dando início ao processo
de melhoria contínua.
O Ciclo PDCA é reconhecido como um processo de melhorias e
controle de processos que precisa ser de domínio de todos os funcionários de
uma organização para ter eficácia (SOUZA; MEKBEKIAN, 1993; CTE, 1994).
Basicamente, o ciclo PDCA consiste em:
30
“um método que visa controlar e conseguir resultados eficazes e confiáveis nas atividades de uma organização. É um eficiente modo de apresentar uma melhoria no processo. Padroniza as informações do controle da qualidade, evita erros lógicos nas análises e torna as informações mais fáceis de se entender. Pode também ser usado para facilitar a transição para o estilo de administração direcionada para melhoria contínua”. (PARCERIA DO DISTRITO INDUSTRIAL EM CIÊNCIAS AMBIENTAIS, 2007).
O processo proposto pelo PDCA implica avaliação constante de todo o
sistema, de forma a detectar quaisquer possíveis falhas, em antecipação à
ocorrência de eventos inconvenientes e indesejados. Trata-se de um ciclo
contínuo que visa a identificar pontos de melhoria em um sistema. Sob esta
ideologia é que se faz necessária a condução de rígidas auditorias, em cada
uma das etapas do trabalho. Desta forma, sempre são emergentes as novas
formas de executar tarefas, de fazer coisas de uma maneira mais eficiente e
segura.
Quanto mais vezes for rodado o ciclo PDCA, maior será o aprimoramento do
conhecimento de todos os envolvidos com a atividade em questão.
31
3. METODOLOGIA
Considerando a complexidade do serviço em estudo, decidiu-se por
atuar efetivamente na revisão de dois processos importantes no contexto do
Internamento Domiciliar: Indicação e Avaliação, objetivando melhorar o nível de
informação que serão compartilhados pela EMAD, a partir da indicação do
paciente em seu domicílio.
Para melhor compreensão do processo, o trabalho foi dividido em duas
partes importantes, sendo o primeiro o levantamento das Padronizações
Operacionais relacionadas aos fluxos e processos de interesse da autora –
Indicação e Avaliação.
O levantamento ocorreu através de leitura e análise das padronizações
existentes e disponíveis no setor, visando reconhecer o processo e confrontar
com a realidade da prática, visualizando possíveis alterações.
Faz-se importante a análise quanto as divergências de conduta entre o
que está descrito na padronização e o que é realizado pelos profissionais afim
de perscrutar os riscos a que o processo está exposto.
Os dados referente ao levantamento serão utilizados como indicadores
de melhoria de processo, o que contribuirá com a revisão do fluxo dos
processos de indicação e avaliação do paciente, trazendo à tona a reflexão
sobre a necessidade de proceder continuamente com a revisão destes fluxos e
32
processos, no intuito de alcançar a satisfação do cliente na internação
domiciliar.
A qualidade dos processos avaliados neste trabalho é constituída pela
estrutura e processo e pela mensuração dos resultados da revisão dentro do
contexto domiciliar.
A segunda parte do trabalho parte da construção de novo fluxo padrão
para os processos em questão, procedendo com a revisão e reestruturando o
processo de trabalho dos profissionais envolvidos na indicação e na avaliação
do doente para continuidade de seu tratamento em seu domicilio, gerando novo
treinamento à equipe.
A revisão utilizou como ferramenta de base o ciclo PDCA, que auxiliou
na análise dos pontos divergentes dos processos, permitindo um planejamento
com olhar crítico que permite uma revisão periódica não apenas destes
processos aqui demonstrados, mas dos demais processos envolvidos na
internação domiciliar.
Elencando os dados divergentes foi possível visualizar com maior
clareza as necessidades de mudança, facilitando a confecção da nova
padronização operacional. Evidenciando tais situações foi possível propor
mudanças significativas que contribuirão para a melhoria do processo de
trabalho da EMAD.
A revisão do fluxo e processo de indicação e avaliação do paciente ao
tratamento domiciliar trouxe a necessidade de reciclagem entre a equipe, além
de significar o início de um trabalho que deve ser contínuo para a qualidade do
serviço prestado pela equipe, como é proposto pelo Ciclo PDCA.
33
3.1 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA - ANÁLISE DE FLUXO.
A indicação de pacientes para a internação domiciliar ocorre através da
participação do médico cooperado que indica o serviço ao doente afim de
finalizar ou dar continuidade ao tratamento no domicílio.
Esta então acontecia através da descrição do quadro clínico e plano
terapêutico, e poderia ser originada no hospital ou no próprio consultório
médico, porém não havia uma padronização dos dados, o que prejudicava na
continuidade do processo.
A indicação seguia o seguinte fluxo, antes não descrito, seguindo as
etapas abaixo descritas:
FLUXOGRAMA 01 – PROCESSO DE INDICAÇÃO AO PROGRAMA ID
Médico assistente
Auxiliar administrativo
Indicação do paciente aoprograma de internaçãodomiciliar através de fax
Recebe, registra e abre ficha deavaliação e encaminha à dasupervisão
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Supervisão sim
Não
TE
Paciente elegível ao programaEncaminhar ao enfermeiroavaliador
Suspende a indicação, informando ao médico os motivos
Arquivar a indicação inelegível Avaliar, orçar, prescrever,informar EMAD, Médicoassistente
FONTE: A AUTORA (2010)
Com a utilização da Ferramenta PDCA foi levantado junto aos
envolvidos no processo os riscos e oportunidades de cada etapa do processo,
sendo realizado reuniões, entrevistas individuais, onde cada participante pode
desenhar o seu processo de trabalho, descrevendo com detalhes o seu roteiro,
após foi seguido o CICLO PDCA.
Conforme o CICLO PDCA descreve, a primeira etapa deu-se a partir do
planejamento, assim foi possível a partir dos dados coletados montar um plano
de ação contendo as principais necessidades de mudança, neste momento
foram parametrizados cada fase do processo para o alcance das metas.
Seguindo o ciclo partimos para a segunda fase, onde começou a ser
executado o plano de ação elaborado, cada responsável descreveu o seu
processo coordenado pela Supervisão, este foi um momento muito rico, pois
permitiu através de encontros periódicos a discussão e revisão integral de cada
processo, pois percebeu-se a interrelação entre os mesmos, e a importância da
comunicação e conhecimento dos processos interdisciplinais, permitindo uma
pré-auditoria de cada processo a medida em que os mesmos trocaram entre si
seus processos.
Após a fase de execução, o grupo já encontrava-se maduro para
monitorar o implantado, embora ainda como um projeto piloto. Foi possível
executar na prática os novos processos, auditando suas possíveis falhas, que
corroborariam com a melhoria do processo.
35
A última fase trouxe a padronização final, contribuindo com a equipe
multidisciplinar e garantindo ao paciente um atendimento de qualidade desde o
início do processo, o qual é descrito na sequência.
4.2 Descrição Do Novo Processo
a) Fluxograma do processo de indicação, avaliação e admissão do paciente
FONTE: A AUTORA, 2010
36
4.1 Indicação O processo da internação domiciliar começa com a indicação médica
encaminhada pelo Serviço Social ou pelo Médico Assistente, conforme descrito
abaixo.
Serviço Social e Médico Assistente
a) Encaminhar a indicação médica via fax, ou pessoalmente ao
administrativo do Setor de Internação Domiciliar.
Setor de Internação Domiciliar
Auxiliar Administrativo
a) Ao receber formalmente a indicação médica, fazer o registro do paciente
na planilha de indicação, no sistema Biomeek, abrir a Ficha de Avaliação
Hospitalar/Domiciliar e atribuir o número da indicação conforme fornecido
pelo sistema;
b) Realizar a análise cadastral do paciente e do Médico através do sistema
Biomeek;
c) Se a situação cadastral do paciente não estiver conforme, verificar se o
paciente esta em período de carência ou foi excluído da carteira;
d) Caso o paciente seja de carência ou excluído, comunicar o paciente e o
Médico Assistente da negativa de admissão;
e) Encaminhar ao Enfermeiro responsável pela avaliação ou Equipe
Multidisciplinar, a Ficha de Avaliação Hospitalar/Domiciliar;
f) Se a situação cadastral do paciente estiver conforme, verificar a situação
cadastral do Médico Assistente através do sistema Biomeek;
g) Caso a situação cadastral do Médico Assistente não estiver conforme
fazer contato com o Médico e definir outro Médico;
h) Caso a situação cadastral do Médico Assistente estiver conforme,
disponibilizar o processo na Farmácia.
Farmacêutico
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Verificar estoque de materiais e medicamentos, definir data e horário de
admissão e disponibilizar o processo no SAD.
4.2 Avaliação
Enfermeiro e/ou Equipe Multidisciplinar – Processo de Avaliação a) Ao receber o processo, o Enfermeiro responsável pela avaliação do
paciente se encaminha ao hospital e solicita a equipe de enfermagem o
prontuário do paciente, de onde transcreve os dados relevantes da
prescrição médica referentes ao tratamento (horários da medicação,
alergias a medicamentos, intercorrências) na Ficha de Avaliação
Hospitalar/Domiciliar – todos os campos deverão ser preenchidos;
b) Caso o paciente esteja internado no hospital, realizar a visita do paciente
no quarto para avaliação de todas as necessidades para o internamento
domiciliar;
c) Caso o paciente esteja no domicílio, o Enfermeiro deve ir até o domicílio do
paciente para a avaliação das necessidades para o atendimento à
internação domiciliar segundo o encaminhamento enviado pelo médico
assistente e preencher a Ficha de Avaliação Hospitalar/Domiciliar;
d) Na visita de avaliação, definir a elegibilidade (medicação endovenosa,
curativos de grande e médio porte e demais cuidados associados) ou não
ao programa e explicar ao paciente e ao familiar responsável, em detalhes,
toda a rotina da internação domiciliar, conforme peculiaridades de cada
paciente;
e) Caso o paciente for elegível, destacar a obrigatoriedade do cuidador e
ressaltar a importância do seu papel para que a família assuma a
continuidade do tratamento;
f) Firmar o Termo de Compromisso assinado em duas vias pelo familiar
responsável (uma para o paciente e uma para o prontuário) onde estará
definido o tempo de internação e os cuidados prestados pela Unimed no
período de internação domiciliar;
g) Entregar o impresso com os Esclarecimentos ao Beneficiário com
explicações das rotinas do programa e telefones de contato com a
38
Internação Domiciliar;
h) Comunicar o Médico Cooperado ou Enfermeiro do Hospital e Enfermeiro do
processo administrativo da elegibilidade do paciente;
i) Elaborar prescrição multiprofissional transcrevendo a prescrição médica e
dos outros profissionais da EMAD (o dimensionamento dos medicamentos,
dieta e materiais);
j) Se houver indicações para sessão de fisioterapia, encaminhar, por e-mail
com cópia para o fisioterapeuta responsável, a solicitação do serviço à
empresa terceirizada;
k) Montar o prontuário (que será enviado para a casa do paciente junto com o
kit da farmácia). O prontuário deve conter:
• O plano de cuidados, que deve ser seguida pelos profissionais de
enfermagem, fisioterapeuta, nutricionista;
• O formulário de Evolução Clínica e Intercorrências – onde devem ser
registrados as evoluções das visitas realizadas pelo médico,
enfermeira, fisioterapeuta e/ou nutricionista;
• O formulário de Evolução Fisioterapeutica – onde devem ser
registradas as evoluções das sessões realizadas pelo fisioterapeuta em
todos os atendimentos;
l) Comunicar ao Supervisor do setor para lançar na Escala de Visitas de
Pacientes para fins de levantar o censo diário;
m) Entregar cópia da prescrição à Farmácia para montar os kits, conforme
estabelece a instrução de trabalho da Farmácia;
n) Comunicar a elegibilidade do paciente e entregar ao Auxiliar Administrativo
o processo;
o) Caso o paciente não for elegível, fazer relatório justificando a não
elegibilidade e entregar o processo ao Auxiliar Administrativo;
p) Comunicar o Médico Cooperado, Supervisor e Auxiliar Administrativo.
39
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A vivência na revisão de fluxos e processos na Internação Domiciliar da
Cooperativa Médica fomentou para a autora o quanto é importante a análise
contínua do processo de indicação e avaliação do doente ao programa de
internação domiciliar, pois a qualidade no atendimento ao cliente está
diretamente relacionada ao manejo das informações iniciais, sendo os
principais atores deste processo o Médico Assistente e o Enfermeiro Avaliador,
que transforma seu conhecimento em produto, através dos serviços que serão
prestados pela equipe multidisciplinar a partir do plano de cuidados.
Para compor o trabalho foi necessário aprofundar em assuntos antes
que ampliaram o horizonte da autora quanto ao real significado do processo de
trabalho da Enfermagem na busca da qualidade, e a importância desta ciência
avançar em outros campos de atuação afim de entender sua própria essência.
A análise dos processos, não somente permitiu a revisão de fluxos e
processos, como também corroborou com a melhoria no alcance da qualidade
na internação domiciliar, e a utilização do Ciclo PDCA neste estudo trouxe a
reflexão de que tal ciclo é um método de gestão pela qualidade total eficaz,
pois trata-se de uma ferramenta importante para a revisão de fluxos na busca
de melhoria de processos.
40
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