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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Jakson Caprini Provin
ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS: SIALOLITOS
CURITIBA
2011
ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS: SIALOLITOS
CURITIBA
2011
Jakson Caprini Provin
ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS: SIALOLITOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de
Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade
Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do
título de especialista em Radiologia Odontológica e
Imaginologia.
Orientadora Professora Ms. Lígia. Aracema Borsato
CURITIBA
2011
TERMO DE APROVAÇÃO
Jakson Caprini Provin
ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS: SIALOLITOS
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção de título de Especialista em Radiologia e Imaginologia, no curso de especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia, da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 27 de Maio de 2011
Curso de Especialização Radiologia Odontológica e Imaginologia
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientadora: ___________________________________________________
Profª. Ms. Lígia Aracema Borsato
Universidade Tuiuti do Paraná
Coordenadora do Curso de Especialização em
Radiologia Odontológica e Imaginologia
Banca Examinadora: ______________________________________________
Profª. Ms. Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik
Universidade Tuiuti do Paraná
Coordenadora do Curso de Especialização em
Radiologia Odontológica e Imaginologia
______________________________________________
Profª. Ms. Tatiana Maria Folador Mattioli
Universidade Tuiuti do Paraná
Professora do Curso de Especialização em
Radiologia Odontológica e Imaginologia
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que me deu forças e saúde para concluir
este curso.
A minha família, meu pai Jovelino, minha mãe Geni e meu irmão Cleber, que
sempre me apoiaram, não medindo esforços, para que eu alcançasse esta etapa de
minha vida.
A minha namorada Evelin, por sua ajuda e compreensão nos momentos em
que a dedicação aos estudos foi exclusiva.
Aos amigos feitos no curso, ao qual levarei pelo resto da vida.
Aos amigos Jaime, Rafael e Vilson que me acolheram em sua casa, até o
término do curso, juntamente com as festas feitas por nós.
A todos os professores que se dedicaram e se empenharam, para passar o
seu conhecimento, cada um de uma forma especial, contribuindo para minha
formação profissional. Meus sinceros agradecimentos.
RESUMO
Sialolitos são calcificações com crescimento lento e gradual (aproximadamente 1 mm ao ano), geralmente assintomáticos. Muitas vezes uma sensação de desconforto é sentida pelo paciente nas horas das refeições devido ao aumento do fluxo salivar, ao qual o ducto encontra-se parcialmente ou totalmente obstruído, podendo causar um aumento de volume glandular. Por meio deste estudo de casos clínicos, pretende-se mostrar os diversos tamanhos e locais de incidência dos sialolitos, além de apontar diversos métodos para o diagnóstico dos mesmos. A sua maior incidência em 80% dos casos acomete nas glândulas submandibulares, em seguida, nas glândulas parótidas, sublinguais e glândulas salivares menores. O diagnóstico pode ser dado por meio de radiografias convencionais, tomografia computadorizada, ultra-sonografia, sialografia, ressonância magnética e até mesmo uma endoscopia do ducto. O seu tratamento varia de acordo com cada caso, podendo ser removido por processos invasivos (cirúrgico) ou até mesmo conservador, fazendo com que o paciente elimine o cálculo salivar espontaneamente.
PALAVRAS-CHAVE: sialolitos, radiografias e diagnóstico.
ABSTRACT
Sialoliths are calcifications with slow and gradual growth (approximately 1 mm per year), usually asymptomatic. Often a feeling of discomfort is felt by the patient at mealtimes due to increased salivary flow, which duct is partially or completely blocked, causing an increase in glandular volume. Through this study of clinical cases, we shall show the various sizes and locations of incidence of sialoliths, while identifying different methods for diagnosing it. The most incidence in 80% of cases affect submandibular glands, then the parotid glands, sublingual and minor salivary glands.The diagnosis can be given by conventional radiography, computed tomography, ultrasound, sialography, Magnetic Resonance and even a duct endoscopy. Their treatment varies depending on the case and may be removed by invasive procedures (surgery) or even conservative, causing the patient to eliminate salivary calculus spontaneously.
KEYWORDS: Sialoliths, radiographs and diagnosis.
SUMÁRIO
RESUMO ................................................................................................................... V
ABSTRACT .......................................... .................................................................... VI
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................08
1.1 OBJETIVOS...................................... ..................................................................11
1.1.1 OBJETIVO GERAL...........................................................................................11
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................11
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................ .....................................................12
3 DISCUSSÃO ..........................................................................................................22
4 CONCLUSÃO ....................................... ................................................................25
REFERÊNCIAS ........................................................................................................26
8
1 INTRODUÇÃO
Sialolitíase ou cálculo salivar como também é conhecido o sialolito, é uma
massa de consistência dura, com características arredondadas ou ovais, geralmente
possui uma coloração amarelada de tamanho variável. Desenvolvem-se dentro das
glândulas salivares maiores, sendo também encontrado nas glândulas salivares
menores, com menor frequência (BRANCO et al., 2003).
Alguns fatores são considerados para a formação do sialolito, como a
composição da saliva, a anatomia do conduto, obstrução parcial do mesmo e
processos infecciosos (FERREIRA e MANZI, 2010).
Sialolitos são considerados uma patologia comum. Cerca de 30% das
doenças que acometem as glândulas salivares maiores, referem-se a ele
(GABRIELLI et al., 2008 ).
As glândulas submandibulares são as de maior predileção por esta
patologia. Isto se deve ao tipo de saliva, a qual é mais viscosa e alcalina, tendo
também uma predisposição pelo ducto de Wharton por apresentar um longo trajeto e
um estreito orifício (POZZA; SOARES; OLIVEIRA apud HARING 1991, NEVILLE et
al 1998).
Não tem predileção por raça, mais uma pré-disposição pelo sexo masculino
e por adultos de meia idade, sendo mais raros em crianças (MANZI et al., 2010).
Para um correto diagnóstico é necessário fazer exames clínicos com
palpação, inspeção do local, exame radiográficos convencionais ou outros métodos
usando ultra-som, tomografia computadorizada, sialografia, ressonância magnética
ou até mesmo endoscopia do ducto salivar. (MANZI et al., 2010)
O exame radiográfico convencional vem sendo utilizado, ao longo dos anos,
para diagnosticar sialolitos. Com o aparecimento de novas técnicas de diagnóstico
por imagens e pela diversidade de patologias das glândulas salivares, este recurso
complementar tem sido cada vez menos empregado. Contudo, este é o primeiro
exame complementar que utilizamos, em nossos consultórios, devido à facilidade
técnica, baixo custo e aparelhagem disponível (BECKER, 2000 apud POZZA;
SOARES e OLIVEIRA, 2005).
Aproximadamente 15% dos sialolitos não são radiopacos, devido sua
composição, o que dificulta o seu diagnostico em radiografias convencionais
9
(NEVILLE et al., 1998, PETERSON et al., 2000 apud POZZA; SOARES e OLIVEIRA,
2005).
Métodos como sialografia também pode ser usado como diagnostico de
pequenos cálculos salivares, mais ele apresenta certas desvantagens como uso de
radiação, e por ser um processo invasivo, pode causar perfuração traumática,
ruptura ductal e é considerado um exame doloroso para o paciente, que ainda pode
ter efeitos colaterais devido ao material injetado (JARGER 2000; BECKER 2000
apud POZZA; SOARES e OLIVEIRA, 2005).
A ultra-sonografia é uma boa opção pelo fato de ser livre de radiação, não
invasiva e podendo ser repetida várias vezes sem que traga malefício ao paciente
(HIGASHI et al., 1999 apud POZZA; SOARES e OLIVEIRA).
A glândula parótida e a submandibular são de fácil acesso para o exame de
ultra-som. Ambas as estruturas proporcionam um eco claro, que é similar ao da
glândula tireóide. Este exame permite uma diferenciação segura entre as massas
intra e extra-glandulares, podendo, ainda, diferenciar lesões císticas de sólidas
(SAILER e PAJAROLA, 2000 apud POZZA; SOARES e OLIVEIRA, 2005).
Sialolitos menores do que 3 mm, geralmente, não são visualizados em ultra-
sonografia (US) devido à sombra acústica, que pode mascarar os resultados
(DRAGE et al., 2000, JAGER, 2000 apud POZZA; SOARES e OLIVEIRA, 2005).
A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) vem se mostrando
superior no diagnóstico ao ser comparado às radiografias convencionais e à ultra-
sonografia, já que este exame permite obter cortes bastante finos, facilitando a
visualização de pequenos cálculos (MANZI et al., 2010).
Este método de diagnóstico avançou ao longo dos anos, expondo o paciente
a uma dose de radiação menor.
A tomografia computadorizada é uma das técnicas mais eficazes para
detectar cálculos, dentro ou perto das glândulas salivares. Sua sensibilidade faz
detectar cálculos calcificados recentemente, a qual não é detectada por radiografias
convencionais (MANZI et al., 2010).
A endoscopia, feita nas glândulas salivares maiores, é um procedimento
minimamente invasivo, em que um mini endoscópio é usado para visualização do
ducto salivar. Em determinados casos depois de feita a localização do cálculo
salivar, pode ser utilizado um laser ou bisturi de radiofrequência para fazer o
debridamento do cálculo dentro da glândula e por assim então, remove-lo. Casos em
10
que o cálculo salivar encontra-se posteriormente no ducto salivar é eleito o
tratamento cirúrgico, caso não consigam trazer o sialolito próximo a embocadura da
glândula salivar (JAGER 2000 apud POZZA; SOARES e OLIVEIRA, 2005).
Ressonância magnética tem uma boa definição dos tecidos moles, pois
mostra com distinção a glândula salivar e os tecidos adjacentes. Ela oferece uma
alta definição das estruturas e não utiliza radiação ionizante. Pacientes portadores
de marca passo, clips cerebrais, implantes auditivos fixos e gestantes com menos de
12 semanas não podem fazê-la. Outros tipos de implantes cirúrgicos ao qual
possuam metal devem ser avaliados antes do exame, sendo considerado caro e
inviável em certos casos (MURRAY et al., 1996 apud POZZA; SOARES e
OLIVEIRA, 2005).
11
2 OBJETIVO
2.1 GERAIS
Elaborar uma revisão de literatura de diversos casos clínicos sobre
sialolitíase em paciente de ambos os sexos, raça e idades diferentes.
2.2 ESPECÍFICOS
� Mostrar os diversos tamanhos e locais com maior incidência dos
sialolitos;
� Apontar os métodos para o diagnóstico do mesmo.
12
3 REVISÃO DE LITERATURA
Steiner, et al. (1997) relatam um caso de uma criança de 8 anos do sexo
feminino que buscou ajuda após sofrer 3 inchaços dolorosos do lado direito na
região submandibulares em um curto espaço de tempo (6 meses). Por meio de uma
radiografia oclusal observou-se uma massa radiopaca de aproximadamente 2x2
milímetros. Com um exame complementar (tomografia computadorizada) relevou
dois sialolitos separados, um para anterior e o outro mais para posterior do ducto.
Com o plano de tratamento traçado, foi feita a remoção da glândula submandibular
extra-oralmente, notando-se a presença de cálculos múltiplos.
Leing, et al. (1999) relataram um caso de um paciente de meia idade (49
anos) que buscou uma avaliação e tratamento de dor e inchaço que estava sentindo
a um certo tempo (2 – 3 meses) na região submandibular do lado direito. Esta dor
tinha uma frequência de 8 vezes por semana em média, que ocorriam antes das
refeições. Sua historia médica foi irrelevante. Em um exame foi encontrado uma
massa de consistência firme de 1 centímetro palpável no soalho da boca juntamente
com outras a sua volta. Por meio de uma radiografia lateral do lado direito concluiu-
se múltiplos sialolitos no ducto submandibular. O tratamento consistiu em remoção
cirúrgica sob anestesia local. O cálculo possuía um tamanho de 14 x 9 milímetros o
qual obstruía o ducto da glândula por completo. Pequenos cálculos foram deixados
dentro do ducto para serem expelidos naturalmente. Pelo tamanho do cálculo,
acredita-se que fora formado há anos, mas sem sintomatologia dolorosa até então.
Cruz, et al. (2000) relataram um caso de uma paciente de meia idade (40
anos) do sexo feminino que buscou ajuda no Hospital Central Militar na Unidade de
Especialidades Odontologias do Exército Mexicano. A paciente queixava-se de dor
juntamente com aumento de volume no soalho da boca, a dor intensificava durante
as refeições. Não foi apresentado relato de exame extra-oral. Ao ser feito exame
intra-oral notou-se presença de inflamação no soalho da boca e dilatação na saída
do conduto submandibular direito. Com uma radiografia oclusal diagnosticou-se
sialolitíase na glândula submandibular e verificou-se que não possuía mais que um
(1) sialolito. A paciente foi hospitalizada e submetida a medicamentos. Por meio de
um tratamento conservador o sialolito foi expelido espontaneamente. Após 5 dias a
paciente recebeu alta. O sialolito possuía uma dimensão de 18 milímetros de
13
comprimento por 6 milímetros largura, de cor branca amarelado, textura rugosa e
consistência endurecida. Para diagnostico de sialolito de glândula submandibular
também podem ser usadas ultra-sonografia, ressonância magnética e sialografia.
Branco, et. al. (2003) relataram um caso clínico de um paciente do sexo
feminino, com 34 anos que buscou ajuda no Hospital da face no setor de
Traumatologia Bucomaxilofacial, devido a uma dor (geralmente nas refeições) e
aumento de volume no assoalho da boca. No exame intra-oral por meio de
palpação, notou-se uma lesão endurecida juntamente com aumento de volume na
base da mandíbula do lado esquerdo. Solicitaram uma radiografia panorâmica e
oclusal da mandíbula, e foi observada uma imagem radiopaca que se estendia do
segundo pré-molar ao segundo molar inferior. Diante dos resultados foi
diagnosticado sialolitíase no conduto de Wharton. Foi indicado um plano de
tratamento invasivo devido ao tamanho do sialolito, conservando a glândula salivar.
Sob anestesia local foi feito uma incisão no assoalho da boca, para remover o
sialolito. Não houve complicação no pós-operatório.
Zeeshan, et al. (2004) relatam o caso de uma criança de 11 anos do sexo
feminino que buscou ajuda no Hospital Sick Children em Toronto devido a
sialodenite das glândulas submandibulares. Foi realizado exame com tomografia
computadorizada, evidenciando 2 calcificação bilaterais de tamanho
aproximadamente de 2 a 3 milímetros na região submandibular. No exame intra-oral
os cálculos não eram palpáveis, o paciente não apresentava inchaços e nem
sensibilidade nos locais afetados. O diagnóstico foi de sialolitíase submandibular
bilateral. O plano de tratamento escolhido foi conservador. Realizaram-se
massagens nas glândulas submandibulares juntamente com o aumento de
hidratação para que os cálculos fossem expelidos naturalmente. Outros métodos
como radiografias oclusais são mais utilizadas para diagnósticos de sialolitíase do
que radiografia extra-orais, mas ultra-sonografia também podem ser utilizadas para
detectação de calcificações. Quando houver suspeita de calcificação e outros
métodos não forem eficientes, pode ser realizada tomografia computadorizada para
o auxilio do diagnostico de sialolitíases.
Raveenthiran, et al. (2004) relataram um caso de um paciente do sexo
feminino na pré-adolescência com idade de 10 anos, de cálculo gigante no ducto
salivar submandibular do lado direito. A paciente não relatava dor, até ser internada
uma semana antes. O histórico médico e familiar não foi apresentado. Ao exame
14
intra-oral notou-se um inchaço de 6,4 cm do lado direito no soalho da boca sem
secreções purulentas. Notou-se também um pequeno grau de trismo. Na radiografia
lateral, foi observada uma imagem radiopaca na região submandibular, com formato
oval. No tratamento optou-se pela remoção do cálculo salivar e marsupialização do
ducto salivar por acesso intra-oral sob anestesia geral. O sialolito removido tinha
uma coloração castanho-amarelado com dimensão de 35 x 25 x 20 milímetros e
pesava 22 gramas. Não houve qualquer complicação pós-cirúrgica, e após 3 meses
o paciente encontra-se com fluxo salivar normal. Neste caso raro apresentado nota-
se que o calculo salivar tenha uma origem neonatal ou infantil, pois estudos relatam
que os cálculos tem um crescimento médio de 1 a 1,5 milímetros por ano.
Lagares, et al. (2005) relataram um caso de um paciente de meia idade (45
anos) que queixava-se de dor intensa, supuração e inflamação unilateral na região
parotídea. Há 9 dias, este quadro acontecia somente nas horas que antecediam as
refeições e não duravam mais que 2 horas. Ao exame intra-oral notou-se uma
elevação na região parotídea. A palpação revelou lesão de consistência fibrosa. O
diagnostico de sialolitíase parotídea no conduto de Stensen foi feito por meio de uma
radiografia que consiste em usar uma placa radiográfica vestibularizada no nível da
calcificação, com os feixes de raios X perpendiculares a placa. O paciente foi
submetido a medicamentos como antiinflamatórios e antibióticos devido à sialodenite
presente e orientado a ter uma dieta voltada mais para proteínas, líquidos e
alimentos ácidos para estimular a salivação. O tratamento de eleição foi o cirúrgico,
em que inicialmente foi realizado um ponto intra-oral próximo ao cálculo para que ele
não tivesse mobilidade no conduto. Por meio de uma incisão na região endurecida o
cálculo foi removido. Cálculos nas glândulas parotídeas são mais difíceis de ser
identificados devido a um caminho mais tortuoso no conduto de Stensen que fica ao
redor dos músculos masseter (parte anterior) e bucinador. As radiografias extra-orais
convencionais possuem certa limitação devido a sobreposição de imagem sobre o
corpo e ramo da mandíbula. Tomografia computadorizada e ressonância magnética
também podem ser utilizadas para este tipo de caso.
Matsumoto, (2005) relatou o caso de um paciente do sexo masculino, com
38 anos, que procurou a Faculdade do Sagrado Coração (USC) em Bauru – SP no
departamento de Traumatologia Bucomaxilofacial. O paciente relata dor na região
submandibular do lado direito principalmente nos horários de refeição. O histórico
médico e familiar do paciente não foram apresentados. Ao exame extra-oral foi
15
observado um edema e volume na região acometida. Exame intra-oral nada foi
relatado pelo autor. Radiografias como ortopantomográfica, teleperfil e oclusal foram
realizadas, revelando uma imagem radiopaca de formato oval em região
submandibular do lado direito. Após estes exames diagnosticou-se sialolito com
possível sialodenite. Optou-se pela remoção do sialolito por acesso intrabucal sob
anestesia local mantendo a glândula salivar. O sialolito localizava-se no ducto de
Wharton, tendo uma dimensão de 23 x 15 x 13 milímetros e pesando 1.74 gramas,
sendo considerado um sialolito gigante. Geralmente os sialolito se alojam nos ducto
das glândulas submandibulares e possuem um tamanho menor a 1 centímetro. O
fato de acometerem mais os ductos de glândulas submandibulares são por
apresentarem uma alcalinidade maior na secreção que possui grandes
concentrações de fosfato, cálcio e mucina, comparada as outras glândulas como
parótida e sublingual. Outro fator é também o de o ducto da glândula submandibular
ser tortuoso e mais longo, o que facilitaria na formação dos cálculos salivares.
Silveira, et. al. (2005) relataram um caso de um paciente do sexo feminino
de meia idade (43 anos) encaminhado do otorrinolaringologista para um buco-
maxilo-facial por estar sentindo dor no assoalho da boca do lado direito. O paciente
relatou aumento de volume gradual nos últimos 6 meses, juntamente com
dificuldade na deglutição e fonação. Nenhum exame extra-oral foi relatado. No
exame intra-oral por meio de palpação notou-se um aumento de volume no local ao
qual sentia dor. Radiografia panorâmica e oclusal foram realizadas, notando-se
múltiplas estruturas radiopacas na região ao qual o paciente estava sentindo dor,
tendo como diagnóstico múltiplos sialolitos na glândula submandibular direita. Havia
calcificações de diversos tamanhos e diversos locais na glândula, sendo assim o
plano de tratamento foi traçado, fazendo a remoção desses diversos sialolitos
cirurgicamente. O sialolito maior possuía um diâmetro de 15 milímetros, e os demais
variavam de 2 mm a 7 mm. Sua proservação foi feita durante 1 ano e não foi notada
qualquer recidiva.
Landgraf, et al. (2005) relataram um caso clinico de paciente do sexo
feminino, leucoderma, de meia-idade (49 anos), que procurou a clinica ambulatorial
de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF) da Faculdade de
Odontologia de Araraquara para tratamento de uma alteração no soalho da boca.
Paciente relatou dor e edema na região submandibular e soalho da boca do lado
esquerdo. O histórico médico e familiar do paciente não apresentavam dados
16
relevantes. Ao ser feita a palpação em exame extra-oral os autores notaram que a
glândula submandibular esquerda apresentava-se endurecida. Ao exame intra-oral
encontrou-se com volume do mesmo lado e em palpação do local afetado observou-
se um nódulo duro e móvel na região do ducto submandibular e ao ser feito manobra
de ordenha notou-se diminuição salivar, mais sem secreção purulenta. Nos exames
radiográficos oclusal e panorâmica relatou uma massa radiopaca cilíndrica e
alongada na região do ducto submandibular. Ao ser diagnosticado sialolito, paciente
sofreu intervenção cirúrgica para remoção do calculo através de uma incisão intra-
oral e dissecação do ducto. Paciente teve acompanhamento pós-cirúrgico e após 11
meses mantinha-se a preservação da função da glândula afetada pelo sialolito e
sem qualquer aumento volumétrico. A sialolitíase é uma doença que ocorre com
freqüência na maioria dos casos em glândulas salivares maiores, mais a sua exata
etiologia ainda é desconhecida. Pesquisadores têm teorias que falam que ocorre
uma deposição de sal de cálcio ao redor de uma matriz orgânica composta por
mucina alterada, bactérias e células epiteliais descamadas. Outros fatores como
saliva estagnada, trauma físico no ducto ou glândula, infecção, inflamação,
alcalinidade da saliva, tem uma pré-disposição a formar cálculo. Na maioria dos
casos o tamanho do calculo salivar é menor que 10 milímetros de diâmetro, sendo
raros os casos de cálculos acima de 15 milímetros, ao qual são chamados de
cálculos salivares glandulares gigantes (GGSC). Às vezes outros exames através de
imagens são necessários para diagnostico correto da sialolitíase, tais como
tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética, ultra-sonografia ou
endoscopia. Geralmente o tratamento feito para remoção do sialolito é através de
uma incisão cirúrgica intra-oral, mas em casos de sialolitos pequenos é feita a
hidratação do paciente e massagem glandular, fazendo com que o aumento da
produção salivar expulse o calculo sem procedimentos cirúrgicos.
Pretto, et al. (2007) relatam um caso de paciente da terceira idade (61 anos)
do sexo feminino, leucoderma que procurou a Faculdade de Odontologia PUCRS
(Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul) no setor de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial, pois sentia dor abaixo da língua. Com exame intra-oral notou-se
uma elevação no soalho da boca do lado esquerdo. O histórico médico e familiar do
paciente não foram apresentados. Paciente foi submetida à manobra de ordenha da
glândula submandibular, ao qual teve secreções purulentas. Ao ser feito o exame
radiográfico oclusal concluiu-se que a paciente possui dois (2) sialolitos em terços
17
diferenciados, um deles se encontrava no terço anterior e o outro em terço posterior.
Pelo fato da paciente ter secreções purulentas, mostra-se um caso infeccioso
chamado de sialodenite, ao qual foi estabelecido antibioticoterapia. Como um (1) dos
cálculos salivares encontrava-se no terço anterior, a paciente foi orientado a fazer
bochechos com frutas cítricas para estimulação salivar. A paciente teve
acompanhamento e após um período de 3 semanas o calculo salivar que
encontrava-se no terço anterior expeliu-se e o calculo que encontrava-se no terço
mais posterior, agora encontrava-se em uma porção mais favorável para remoção
cirúrgica. Através de uma incisão intra-oral de aproximadamente 15 milímetros de
comprimento o sialolito foi removido. O sialolito encontrava-se com 4 milímetros de
diâmetro. Os cálculos salivares crescem em média de 1 a 1,5 milímetros por ano. A
sua sintomatologia pode ser dolorosa de acordo com o tamanho do calculo e o grau
de obstrução do ducto salivar.
Oliveira Filho, et al. (2007) relataram caso clínico de um paciente do sexo
masculino, 29 anos, ao qual procurou os serviços de Cirurgia e Traumatologia Buco-
Maxilo-Facial. Paciente apresentava dor e secreção na região submandibular do
lado direito e conta que começou a sentir diferença de volume juntamente com dor à
cerca de 10 anos atrás. O histórico médico e familiar não foi apresentado. Ao exame
extra-oral notou-se uma fistula cutânea com drenagem de secreção purulenta.
Através de palpação percebe-se um volume endurecido. Foi feita uma radiografia
panorâmica, ao qual se constatou uma imagem radiopaca ovalada do lado direito,
próximo ao ramo ascendente da mandíbula. Após diagnostico de sialolito gigante
associado com sialodenite, paciente foi submetido a antibioticoterapia com
ampicilina antes do tratamento cirúrgico. Foi eleito o tratamento cirúrgico através de
uma incisão extra-oral, devido maior facilidade da remoção do cálculo ao qual
paciente encontrava-se sob anestesia geral, onde foi feita a ressecção da glândula
submandibular direita juntamente com o cálculo salivar. O sialolito removido possuía
um tamanho de 37 x 20 milímetros. Paciente não teve complicações maiores em seu
pós-operatório. Após 6 anos, o paciente não apresentou recidivas. Tanto glândulas
salivares maiores como menores podem ser afetadas, mais o maior índice de
incidência de sialolitíase é em glândulas maiores, tendo uma porcentagem de até
80% em glândulas submandibulares, de 18% em parótidas e de 2% nas glândulas
menores. Cálculos gigantes como no caso apresentado são raros. Geralmente os
sialolitos tem uma dimensão menor que 1 centímetro. A sua sintomatologia dolorosa
18
está associada ao tamanho e grau de obstrução do ducto salivar e quando
estimulada, esta sensação aumenta, havendo um desconforto ao paciente.
Montes, et al. (2007) relataram um caso de um paciente adulto (34 anos) do
sexo masculino que buscou ajuda na Universidade Nacional autônoma do México no
setor de odontologia. O paciente queixava de uma dor que ocorria há 12 anos no
soalho da boca do lado direito. Não tinha nada relevante em sua história médica.
Não foi relatado exame extra-oral. Em um exame intra-oral nota-se um edema macio
com sensibilidade ao toque. Em uma radiografia oclusal nota-se uma imagem
radiopaca, de grande tamanho, dentro do ducto de Wharton. Concluiu-se o
diagnóstico de sialolito grande. Com um plano de tratamento traçado e sob
anestesia local o sialolito foi removido cirurgicamente, tendo um tamanho de 3,6 cm
e pesando 12 gramas. Ele possuía um aspecto cilíndrico, de cor amarelada e
consistência dura. Em um período de 3 anos o paciente encontrava-se livre de
sialodenites ou xerostomia.
Cabrini, et al. (2008) relataram dois casos clínicos, sendo o primeiro um
paciente do sexo feminino, de meia idade, que procurou a Faculdade de Odontologia
de Araraquara (UNESP) queixando-se de dor e um aumento volumétrico na região
submandibular do lado esquerdo. Paciente relata já estar acontecendo a 21 dias
aproximadamente. Em seu histórico médico há recorrências do mesmo. Ao exame
extra-oral percebe-se um eritema pequeno juntamente com um aumento de volume
na região submandibular do lado esquerdo e através de palpação nota-se o
endurecimento do local afetado. Ao exame intra-oral observa-se eritema na
carúncula submandibular. Através da manobra de ordenha da glândula afetada nota-
se a ausência de saliva associado com secreção purulenta. Na radiografia
panorâmica percebe-se uma imagem radiopaca, de formato oval do lado esquerdo,
localizada abaixo do bordo inferior da mandíbula. Após todas esta informações
chegou-se ao diagnostico de sialolito no ducto da glândula submandibular
juntamente com sialodenite. O tratamento eleito foi a remoção da glândula salivar
afetada por acesso intra-oral e do sialolito por intervenção extra-oral. Após uma
semana não havia sinais e sintomas de infecção. Seis meses após a cirurgia
paciente encontrava-se bem, sem sinais de edema na região que sofrera
intervenção cirúrgica, nem sinais de infecção. No segundo caso relatam sobre um
paciente do sexo feminino que também buscou a Faculdade de Odontologia de
Araraquara (UNESP) devido a um aumento de volume na região submandibular do
19
lado esquerdo, com evolução de 12 dias. Em sua historia médica paciente relata
febre nas ultimas 24h. Ao exame extra-oral notou-se que o paciente possuía trismo,
e através de palpação notou-se um volume de consistência dura na região esquerda
da mandíbula. Ao exame intra-oral relatou-se ausência de saliva na glândula
submandibular esquerda juntamente com secreção purulenta. Os autores relatam
que na radiografia panorâmica aparecia uma imagem radiopaca na região
submandibular de contornos definidos e de formato oval. Foi-se diagnosticado
Sialolito associado à sialodenite. O tratamento realizado foi à remoção da glândula
submandibular através de acesso intra-oral e a remoção do sialolito através de
acesso extra-oral, estando o paciente sob anestesia geral. Seu pós-operatório não
ouve inflamação ou infecção. Paciente encontrava-se com um trismo moderado nos
primeiros dias de seu pós-cirúrgico, com abertura da boca de 27 milímetros. Após 5
meses a paciente encontrava-se com um bom aspecto de cicatrização e com
abertura de boca de 47 milímetros.
Krishnappa (2008) relatou um caso de um homem de meia idade (42 anos)
que se queixava de dor juntamente com inchaço no lado direito na região de
mandíbula. Histórico médico e familiar não foi apresentado. Ao exame extra-oral
através de palpação notou-se um inchaço na região submandibular do lado direito.
Ao exame intra-oral no soalho da boca do lado direito possuía uma elevação de
consistência firme. Exames complementares como hemograma e urina foram
pedidos e encontravam-se dentro da normalidade. Em sua radiografia constatou-se
imagens radiopacas abaixo do ângulo da mandíbula. Após diagnostico de múltiplos
sialolitos, foi traçado o plano de tratamento. A remoção dos cálculos salivares foi sob
anestesia local. Havia diversos tamanhos, incluindo dois cálculos acima de 15
milímetros, sendo cálculos gigantes. Casos como este são muito raro, devido a
quantidade de sialolitos encontrado.
Huang, et al. (2009) relataram um caso de um paciente de meia idade (57
anos) do sexo feminino, a qual queixava-se de inchaço e dor a cerca de 3 meses.
Paciente não apresentava um histórico médico relevante ao caso. Exame extra-oral
não foi apresentado no caso. A um exame minucioso intra-oral notou-se um inchaço
do lado esquerdo, com forte sensibilidade na glândula salivar submandibular
juntamente com o alargamento do ducto da mesma. A palpação percebesse a
presença de duas calcificações. Para melhor diagnóstico foi feito radiografia
panorâmica onde se encontrava uma imagem radiopaca que se estendia e se
20
sobrepunha as raízes do 31 ao 37. Em uma radiografia oclusal complementar
mostrou-se 3 sialolitos do lado esquerdo. Com o diagnostico de sialolito no ducto da
glândula submandibular o plano de tratamento foi traçado. Quatro (4) cálculos de
aspecto oval, irregular, foram removidos cirurgicamente tendo um tamanho total de 4
centímetros. Cerca de 20% dos sialolitos não aparecem na radiografia pela sua
baixa quantidade de minerais em sua composição. Radiografias laterais são outros
meios para visualização dos sialolitos, assim como ultra-som, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e sialografia. A técnica radiográfica deve
ser selecionada corretamente para se ter uma quantidade e localização correta do
sialolito.
Krishnan, et al. (2009) relataram um caso de um paciente do sexo masculino
de meia idade (41 anos) que buscou ajuda no Departamento de Cirurgia Buco-
Maxilo-Facial, na Universidade Médica da Arábia, queixando-se de dor e inchaço,
principalmente em horários das refeições. Em seu histórico medico paciente vem se
queixando de dor por vários anos (8 anos). Ao exame extra-oral através de palpação
notou-se algo. Exame intra-oral percebe-se um inchaço visível no soalho da boca do
lado esquerdo. Radiografia panorâmica e oclusal foram tiradas, concluindo-se o
diagnostico de sialolito no ducto da glândula submandibular do lado esquerdo. O
sialolito foi removido cirurgicamente, tendo um tamanho de 34 milímetros de
comprimento. O paciente foi acompanhado em seu pós-operatório por o cálculo ser
considerado de tamanho gigante. No segundo relato de caso, os autores falam de
um paciente jovem (32 anos) do sexo feminino, que buscou ajuda no Departamento
de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial queixando de um inchaço no soalho
da boca do lado esquerdo. Em sua historia médica paciente relata dor nos últimos 5
anos nesta região do inchaço, geralmente nas horas de refeições. Ao exame extra-
oral conseguia-se palpar a glândula submandibular. Exame intra-oral notou-se uma
grande massa calcificada no soalho da boca do lado esquerdo. Através de uma
radiografia oclusal foi confirmado o diagnostico prévio de sialolito gigante no ducto
da glândula submandibular. O sialolito foi removido cirurgicamente, tendo um
tamanho de 25 milímetros de comprimento. Após 6 meses da remoção do sialolito
paciente encontrava-se assintomática e com o ducto da glândula submandibular
normal.
Manzi, et al. (2010) relataram um caso de um paciente adulto do sexo
feminino de 24 anos que buscou uma clinica particular em Belo Horizonte com a
21
intenção de por implantes na região anterior de mandíbula. Em sua anamnese a
paciente não relatou nenhum inchaço, dor ou tumefação. A um exame intra-oral não
foi notado qualquer alteração que deve ser levada em conta. Uma tomografia
computadorizada foi solicitada a paciente para se proceder como plano de
tratamento dos implantes, mais no exame notou-se uma imagem hiperdensa na
região posterior do corpo da mandíbula do lado direito (compatível com a região da
glândula submandibular), tendo um tamanho de 5 x 5 x 7 milímetros com a hipótese
de diagnostico de cálculo salivar. Devido ao seu tamanho e a falta de sintomatologia,
foi optado pelo tratamento conservador, apenas aumentando a sua hidratação, para
que o cálculo sai-se espontaneamente, sem a necessidade de intervenção cirúrgica.
A paciente teve acompanhamento e orientações necessárias caso notasse algo de
diferente na região afetada.
Ferreira, et al. (2010) relataram em seu artigo 3 casos clínicos em glândula
parótida sucintamente, mostrando 2 tipos diferentes de técnicas para diagnostico de
sialolito ainda não citadas. Uma delas é chama de Técnica de Levy e a outra AP –
Towne modificada. Elas seriam como uma complementação para não haver um falso
diagnóstico de lesão intra-óssea após uma radiografia panorâmica. A técnica de
Levy consiste em usar um filme oclusal, pressionado atrás do ramo ascendente da
mandíbula e fazendo com que o paciente infle a bochecha do lado a ser tirada a
radiografia. Os raios X incidem o filme perpendicularmente. Esta é uma técnica com
baixo custo financeiro e com uma quantidade de raios X consideravelmente
pequena, quando comparado a outros métodos. A radiografia AP – Towne
modificada consiste em deixar o paciente em pé, de frente para o filme, com a
bochecha inflada e o plano de Frankfurt paralelo ao solo. O feixe de raios X é
perpendicular ao filme e ao plano sagital. Esta técnica também possui um baixo
custo financeiro e um baixo índice de radiação absorvida pelo paciente. Elas são
consideradas técnicas fáceis de fazer, para assim se ter um diagnóstico preciso de
sialolito em glândula parótida, possibilitando um plano de tratamento correto para
cada caso.
22
4 DISCUSSÃO
Segundo Landgraf, et al. (2005) a sialolitíase é uma doença comum das
glândulas salivares maiores (cerca de 50%). Já para Ferreira e Manzi (2010)
corresponde a 30% das patologias em glândulas salivares. Sendo caracterizada,
especialmente, pela obstrução da secreção salivar por cálculos no interior do ducto,
ou mesmo, no parênquima glandular.
Filho, et al. (2007) cita que o cálculo pode se formar em qualquer glândula
salivar, sendo que 80% dos casos têm origem na glândula submandibular. Os
cálculos localizados na glândula parótida correspondem de 6 a 20% dos casos,
enquanto aqueles localizados na glândula sublingual ou nas glândulas salivares
menores têm uma incidência menor que 2%. Para Gabrielli et al. (2008) varia de 80
a 90% dos casos na glândula submandibular e nas outras regiões há uma incidência
menor, como na glândula parótida com cerca de 20% e glândulas salivares menores
com pouca frequência.
Montes, et al. (2007) e Ferreira; Manzi. (2010) concordam que a sialolitíase
ocorre em cerca de 1,2% na população, geralmente em adultos jovens de meia
idade, com uma frequência maior no sexo masculino. Também pode acometer os
idosos e raramente as crianças, sem predileção por raça.
Todos os autores são unânimes quanto ao lugar mais acometido que é a
glândula submandibular, apresentando apenas uma pequena divergência quanto à
porcentagem.
Para Branco, et al. (2003) isto ocorre devido a saliva da glândula
submandibular ter uma composição mais alcalina e apresentar maior concentração
de cálcio, juntamente com características anatômicas no seu ducto que favorecem o
surgimento desta patologia. Gabrielli, et al. (2008) relatam que o ducto é longo,
tortuoso e ascendente, e possui uma secreção mucosa e espessa, favorecendo o
aparecimento de cálculos salivares.
Manzi, et al. (2010) e Pretto, et al. (2007) concordam que os cálculos
salivares crescem por deposição, com evolução lenta, numa taxa estimada de 1 mm
a 1,5 mm por ano e que raramente chegam ao tamanho de 10 mm, em raras vezes
ultrapassando os 15 mm e quando ultrapassado este tamanho, são considerados
cálculos salivares glandulares gigantes. Pretto, et al. (2007) afirmam que em 77%
23
dos casos os sialolitos medem entre 0,3 a 0,5 cm de diâmetro, quanto Bodner apud
Matsumoto, (2005) descrevem que cerca de 88% apresentam-se menor que 1 cm.
No interior do ducto, os cálculos salivares apresentam diferentes formatos:
cilíndricos, fusiformes ou esféricos, e podem gerar obstrução no escoamento salivar
(FERREIRA et al., 2010).
A sua sintomatologia é variada, dependendo do tamanho do cálculo. Quando
pequenos, o fluxo salivar é normal, não causam sinais e sintomas, sendo
descobertos na maioria das vezes por meio de exames de rotina; se maiores, pode
se observar um aumento repentino das glândulas, especialmente durante as
refeições, acompanhada de dor, que diminui gradualmente com o escoamento
salivar (BRANCO et al., 2003).
O exame radiográfico serve para auxiliar o diagnóstico. As radiografias mais
utilizadas são a oclusal e a panorâmica, em que os sialolitos aparecem como
massas radiopacas. Entretanto, talvez em função do grau de calcificação de
algumas lesões, nem todos os cálculos são visíveis nas radiografias convencionais,
necessitando de outros exames de imagens tais como a sialografia, a ultra-
sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética (CABRINI et
al., 2008).
De acordo com Manzi, et al. (2010) é importante o correto diagnóstico que
envolve exame clínico, inspeção, palpação, manipulação da glândula (para verificar
a quantidade de saliva excretada), além dos métodos por imagens convencionais
como as radiografias oclusal, panorâmica, telerradiografia lateral, lateral oblíqua de
mandíbula. Há outros métodos de imagens que são valiosos no diagnóstico do
sialolito, como tomografia computadorizada, ultra-som, ressonância magnética,
sialografia ou mesmo endoscopia do ducto. Cada um dos métodos possui sua
indicação, dependendo da glândula afetada e o tamanho do cálculo.
Outra técnica utilizada para sialolitíase na glândula parótida segundo
Ferreira, et al. (2010) é a radiografia oclusal de Levy, no qual, o paciente pressiona
o filme oclusal atrás do ramo ascendente da mandíbula, inflando a bochecha do lado
a ser radiografado. O feixe central de raios X é direcionado de modo que fique
perpendicular ao filme.
De acordo com Becker (2002), as técnicas convencionais são bastante
indicadas, pelo seu fácil acesso e por ter um custo baixo.
24
Manzi, et al. (2010) relatam que um diagnóstico correto é essencial para
elaborar um plano de tratamento para cada paciente e caso não detectado o cálculo
salivar nas técnicas convencionais, não se deve descartar a possibilidade de
sialolitíase, deve-se procurar outros métodos que possam chegar ao diagnóstico
preciso.
O seu tamanho está intimamente relacionado com a forma de tratamento ao
qual será submetido, por isso sendo diagnosticado precocemente, evita que o
paciente seja submetido à cirurgia, e sim, apenas a um plano de tratamento
conservador, através de massagens nas glândulas, frutas cítricas, compressas
mornas, sialogogos e ingestão de líquidos, para que o cálculo salivar seja expelido
naturalmente. Na maioria dos casos em que o cálculo salivar possibilita um
tratamento conservador, deve-se tentar primeiramente removê-lo através destes
métodos, caso não haja êxito, o tratamento cirúrgico deverá ser utilizado
(GABRIELLI et al., 2008).
25
5 CONCLUSÃO
Neste estudo de casos clínicos vimos que o sialolito é uma patologia que
acomete a população em geral com certa frequência, não tendo predileção por raça,
mais na maioria das vezes pelo sexo masculino e pessoas da 3º a 4º década de
vida, tendo como região mais acometida a glândula submandibular com cerca de
80% dos casos. O cálculo salivar tem uma progressão lenta, sendo difícil encontrar
casos de cálculos gigantes que ultrapassem os 15 milímetros.
Hoje em dia, temos diversos meios para diagnosticar os cálculos salivares,
sendo cada um deles indicados para casos específicos. Os métodos por imagens
convencionais são a 1 º opção para o seu diagnostico, devido a sua facilidade de
obtenção e seu baixo custo, como a radiografia oclusal e panorâmica. Alguns
cálculos devido a sua composição não são visto nesse tipo de radiografia, mais não
se deve descartar a hipótese de sialolito, por isto outro exame deve ser feito, como a
tomografia computadorizada. Com este tipo de radiografia, sialolitos recém formados
são detectados. Apesar de ser um exame de custo maior, a tomografia
computadorizada seria a 2º melhor opção, caso radiografias convencionais não
funcionassem, pois não é um procedimento invasivo e tem uma baixa exposição aos
raios X.
Existem outros métodos citados neste trabalho que também poderiam ser
usados em outros casos específicos, mais devido algumas contra indicações eles
são menos utilizados, deixando espaço maior para o uso das radiografias
convencionais e tomografia computadorizada.
26
REFERÊNCIAS
CRUZ, Norberto Jiménez; VELÁSQUES, Joel Omar Reyes. Sialolitiasis de la glándula submandibular. Medicina Oral, Ciudad de México, v.2, n.3, p.76-79, 2000. Disponível em: http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=202&id_seccion=28&id_ejemplar=36&id_revista=6. Acesso em: 10 de maio 2010.
FERREIRA, Emanuelle de Fátima; MANZI, Flávio Ricardo. Diagnóstico por imagem de sialolito na glândula parótida utilizando radiografias convencionais. Arq. Bras. Odontol., Belo Horizonte, v.6, n.1, p.25-32, 2010. Disponível em: http://periodicos.pucminas.br/index.php/arquivobrasileirodontologia/article/view/1334/1387. Acesso em: 10 de novembro 2010.
FILHO, Marco Antônio de Oliveira; ALMEIDA, Luís Eduardo; PEREIRA, Joacir Antônio. Sialolito Gigante Associado à Fístula Cutânea. Revista de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial, Camaragibe, v.8, n.2, p.35- 38, 2008. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/lil-490666. Acesso em: 10 de maio 2010. GABRIELLI, Marisa Aparecida Cabrini et al. Tratamento de sialolitíase em glândulas submandibulares: relato de dois casos. Robrac, Goiânia, v.17, n.44, p.110-116, 2008. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0104-7914/2008/v17n44/a110-116.pdf. Acesso em: 10 de maio 2010.
HUANG, T.C. et al. Multiple, large sialoliths of the submandibular gland duct: a case report. Australian Dental Journal, Queensland, v.54, n.1, p.64-65, 2009. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1834-7819.2008.01091.x/abstract. Acesso em: 10 de maio 2010. KRISHNAN, B.; GEHANI, Rafa; SHEHUMI, Mohammed II. Submandibular Giant Sialoliths - 2 case reports and review of the literature. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, Benghazy – Libya, v.61, n.1, p.55-58, 2009. Disponível em: http://www.springerlink.com/content/e89t3n8p28648645/. Acesso em: 10 de maio 2010. KRISHNAPPA, B. D. Multiple Submandibular Duct (Wharton’s Duct) Calculi of Unusual Size and Shape. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, India – Karnataka, v.60, n.3, p.287-288, 2008. Disponível em: http://www.springerlink.com/content/a07624p722npj016/. Acesso em: 10 de maio 2010. LAGARES, Daniel Torres et al. Sialolitiasis parotídea del conducto de Stensen. Med. oral patol. oral cir.bucal, Sevilla, vol.11, n.1, p.80-84, 2006. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/ibc-42632. Acesso em: 10 de maio 2010. LANDGRAF, Higor et al. Extenso sialolito no ducto da glândula submandibular: relato de caso. Revista de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial, Camaragibe, v.6,
27
n.2, p. 29-34, 2006. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/lil-461801. Acesso em: 10 de maio 2010. LEUNG, Alexander K. C.; CHOI, Matthew C.K.; WAGNER, Garth A.L. Multiple sialoliths and a sialolith of unusual size in the submandibular duct. Oral surgery oral medicine oral pathology, Calgary – Canada, v.87, n.3, p.331-333, 1999. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1079210499702180. Acesso em: 9 de junho 2010. MANZI, Flávio Ricardo et al. Sialolito na Glândula Submandibular: relato de caso clinico. Rev. Odontol. Bras. Central, Belo Horizonte, v.19, n.50, p.270-274, 2010. Disponível em: http://portal.revistas.bvs.br/index.php?search=ROBRAC&connector=ET&lang=pt. Acesso em: 10 de novembro 2010. MATSUMOTO, Mariza Akemi et al. Sialolito gigante em ducto submandibular. Revista brasileira de patologia oral, Natal, v.4, n.3, p.182-184, 2005. Disponível em: http://www.patologiaoral.com.br/texto113.asp. Acesso em: 10 de maio 2010. MONTES, Constantino Ledesma et al. Giant Sialolith: Case Report and Review of the Literature, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, México, v.65, n.1, p.128-130, 2007. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278239106012286. Acesso em: 9 de junho 2010. PRETOO, José Luiz Bernardon et al. Sialolito em glândula submandibular : relato de caso. Periódico da Biblioteca Virtual de Saúde, Chapecó, v.12, n.3, p.61-64, 2007. Disponível em: http://www.upf.br/download/editora/revistas/rfo/12-03/11.pdf. Acesso em: 10 de maio 2010 POZZA, Daniel Humberto; SOARES, Lívia Prates; OLIVEIRA, Marília Gerhardt. Exames Complementares por Imagens no Diagnóstico e no Planejamento Cirúrgico de Patologias em Glândulas Salivares. Revista Brasileira de Patologia Oral, Porto Alegre, v.4, n.3, p.156-161, 2005. Disponível em: http://repositorio-aberto.up.pt/handle/10216/25718. Acesso em: 30 de novembro 2010. RAVEENTHIRAN, V.; RAO, P. V. H. Giant calculus in the submandibular salivary duct: report of the first prepubertal patient. Pediatric Surgery International, India, v.20, n.2 p.163-164, 2004. Disponível em: http://www.springerlink.com/content/2lx9elu6qec97kep/. Acesso em: 10 de maio 2010. STEINER, Martin et al. Sialolithiasis of the submandibular gland in an 8-year-old child. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Louisville – USA, v.83, n.2, p.188, 1997. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1079210497900032. Acesso em: 10 de junho 2010. WASSEM, B. A. Z.; FORTE, V. An unusual case of bilateral submandibular sialolithiasis in a young female patient. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, Toronto – Canada, v.69, n.9, p.691-694, 2005. Disponível em:
28
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165587604003696. Acesso em: 9 de junho 2010.
