Casos Clinicos de Enfermagem

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C a p í t u l o 5



C ASOS C LÍNICOS



Casos ClínicosCapítulo 5

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CONSULTA DE ENFERMAGEM

Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro,católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico rele-vante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, rea-lizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielogramae biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foiencaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pelaUnidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de MedulaÓssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Início do tratamento pré-transplante

O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor comalguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissãohematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exameslaboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamentefoi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno dehistocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também examespré-transplante (doação) de forma satisfatória.

O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realiza-da a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médicoexpôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o

pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos ebenefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou umaautorização para realização do procedimento (termo obrigatório).

A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório pararealizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F.será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia eenfermagem.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento

curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica.

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEACASO CLÍNICO 1

Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos

técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.



Ações de enfermagem para o controle do câncer

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O Sr. J.E.A.F., seu doador e familiares, após o agendamento, participaramdas reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. Foram abordadosaspectos envolvendo a internação do Sr. J.E.A.F., o tipo de transplante, protocoloespecífico, normas e rotinas do setor, controle dos visitantes e procedimentosreferentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento.

Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Claradurante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:

Sr J.E.A.F. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu trata-mento. O que o Sr. gostaria de saber?

Enfermeira Clara, quais as possibilidades de cura para o meu caso? São grandes. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea. Mas quais os efeitos do tratamento? Com relação aos quimioterápicos administrados, os efeitos colaterais

são diversos. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos, como também os cuida-dos relacionados à aplasia da medula.

Enfermeira Clara, o que é aplasia? É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica

incapaz de se defender contra infecções. A medula óssea será destruídaaté que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar.Existem algumas complicações que variam muito de paciente para pa-

ciente, como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), que está relacionada com o tipo de transplante, com a presen-ça de sangramentos e com infecções.

A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias?

Este tipo de transplante que será realizado no senhor, onde o doador é seu irmão, é chamado de transplante alogênico. Para a maioria desses pacientes, a recuperação da medula óssea se dará, em média, em quin-ze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1,

a seguir +2, +3...; e para que a medula se torne eficaz, são necessários aproximadamente uns vinte dias. O senhor compreendeu? Sim. Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do

que no outro tipo? Porque no outro tipo, chamado autólogo, as células são do próprio

paciente e irão crescer e se multiplicar. No seu caso, sendo o transplan-te do tipo alogênico, como já falamos, as células são pequenas, precur-soras, e irão se desenvolver, crescer e se multiplicar lentamente.

E o doador, o que irá acontecer com o meu irmão? No dia do seu transplante, o seu irmão será internado. Ele irá para o

centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural, a critério do médi-




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co, os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retira-da da medula óssea, até atingir o volume ideal. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue, para depois infundir no se-nhor. É como se fosse uma transfusão de sangue. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. Sr. J.E.A.F., o senhor irá colocar umcateter intravenoso, um dia antes da internação. Já conhece? Sabe o que é?

Eu vi em outros pacientes. Então vou mostrar-lhe. Este é um cateter para o senhor observar; pode

manuseá-lo. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande cali-bre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia

local. Será utilizado para medicamentos, coleta de sangue, soros, trans-fusões e outros procedimentos. Evitando assim que suas veias sejampuncionadas constantemente.

O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter. Na primeira semana deve-se evitar o contato com águacorrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo, lave as mãos sempre antes.

Sr. J.E.A.F., irei fazer um exame físico no senhor agora.Ao exame, o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades, mos-

trando-se um pouco ansioso. Cabelos e couro cabeludo limpos, pele do rostonormal, exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela,lábios secos. Cavidade bucal com mucosa íntegra; ausência de molares superi-ores; dentes tratados previamente. Pele com turgor, umidade e temperatura semanormalidades, rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferi-ores, lesão micótica interdigital no pé esquerdo, em regressão com aplicaçãode solução tópica antifúngica. Eliminações fisiológicas com característicasnormais. Peso: 65 kg. Altura: 1,75m. Sinais vitais: T 36,7º C. Pulso radial eapical: 81bpm. R 24irpm. PA: 12 x 8 mmHg.

Aparência ansiosa, receptivo às abordagens, parece aceitar as orienta-ções fornecidas, aparentemente crê na possibilidade de cura. O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação. Será então

submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de trans-plante (protocolo: bussulfan, ciclofosfamida. Medula óssea alogênicaaparentada compatível, imunoprofilaxia com metrotrexate, ciclosporinae metilpredinisona).

De preferência junto ao seu professor, o

observe e analise se na Tabela 5.1existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante.




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Tabela 5.1 - Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea.

Bom dia! Como está o senhor? Bom dia, enfermeira Clara. Estou bem, sinto apenas uma dor no local do

cateter. Este desconforto é comum, o cateter foi colocado recentemente, é

normal a região permanecer dolorida. Hoje já recebo quimioterapia? De acordo com seu protocolo, hoje o senhor receberá apenas soro,

alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes,urina e vômitos). Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha.

INTERNAÇÃO - 1º DIA

- O papel da enfermagem na fase pré-transplante, é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir.

- A enfermagem exerce papel de orientar o paciente, a família e o doador de medula óssea.

Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea

O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das

células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea. D E F I

N I Ç Ã O

Fonte: INCA/MS.




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A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente(-7, -6, -5...) até o seu término. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero).

Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelopreparo e administração segura das drogas, incluindo medidas de proteção paraadministração correta, assim como pela infusão da medula óssea, monitorizaçãodiária dos pacientes e o controle das toxicidades. Mantêm a avaliação abrangentecontínua. Observar tabela 5.2, Complicações no Transplante e Controle.

Tabela 5.2 - Complicações no Transplante e Controle.

Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e

da hipersensibilidade.

Fonte: INCA/MS.




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A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular.

Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente: Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante! É, uma nova vida está começando para mim. Como eu já havia comentado, a infusão da medula óssea será como

uma transfusão de sangue. Será infundida pelo seu cateter, o senhor poderá apresentar pigarro, tosse, alterações na pele, sua pressão arteri-al poderá elevar-se, assim como sua temperatura corporal. Não signifi-ca que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas, estouapenas orientando o que poderá ocorrer.

Espero não sentir nada. Quero avisá-lo também que seu irmão (doador), realizou a aspiração

da medula óssea, já se encontra no quarto, passa bem e amanhã deveráter alta. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter.Quero avisá-lo de que, nesta primeira hora, após iniciarmos a infusão da medula óssea, iremos verificar sua pressão arterial, temperatura, pulso e respiração a cada 15 minutos, depois o controle passará para 30 mi-nutos, também faremos um controle da sua urina, poderemos solicitar que ao término da infusão urine com maior freqüência.

Sim enfermeira Clara, farei tudo direitinho.

A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências.

Resumo clínicoLogo após completado o regime de condicionamento (protocolo específi-

co) no dia 0 (zero) do tratamento, o paciente receberá endovenosamente a me-dula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletadade um doador previamente selecionado). A medula óssea se direcionará para os

espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. A me-dula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação dadroga quimioterápica.

A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mes-mos critérios exigidos para uma doação normal de sangue. Estas células sãocoletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursorashematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio.

Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes,outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante demedula óssea.

O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticasindiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea.

INTERNAÇÃO 9º DIA Infusão da medula óssea




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Com o paciente na fase de aplasia medular, o suporte transfusional foiiniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. O paciente apresentouhipertermia e a antibioticoterapia foi administrada.

ImportanteDurante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de

medula óssea, é importante minimizar a exposição e colonização do paciente aagentes oportunistas. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias,associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas.

As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre

desapareceu.

A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso.Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o pacientedesenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. Culturas de rotina permane-ceram negativas. Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apre-sentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena.

Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente apresentoualguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Persistindo mucositeoral e queixando-se de odinofagia.

Observar a tabela 5.3, cuidados de enfermagem nas principais complica-ções agudas no pós-transplante.

1º DIA PÓS-TRANSPLANTE




Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que

tipo de sinais e sintomas?

Pergunte para o aluno




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Tabela 5.3 - Cuidados de enfermagem nas principais complicaçõesagudas pós-transplante de medula óssea.

Fonte: INCA/MS.




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A partir deste dia, o paciente saiu da aplasia medular, leucometria 300mm3.

.

O paciente vem apresentando melhora, sua leucometria vem aumentan-do progressivamente.

No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da me-dula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3, neutrófilos > 500mm3; rash

cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. Apresentou melhora progressivados sinais e sintomas.

Como o senhor está se sentindo ? Agora estou me sentindo bem melhor. A dor na boca, garganta e diar-

réia cessaram. Sr. J.E.A.F. estes são resultados esperados. À medida que sua medula

óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem. O senhor jápode sair do quarto, deambular no corredor com auxílio do seuacompanhante.

Ah! Que bom. Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar, estou entregando ao

senhor este manual de alta do paciente transplantado. Nele constam os cuidados ambientais, cuidados com o cateter, higiene corporal, alimen-tação e outros. O senhor faça uma leitura, caso tenha dúvidas nos pergunte.

Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. O es-tado geral do paciente é bom, não há evidências de infecções e a contagem deglóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas.

ImportanteLogo nos primeiros dias de recuperação, as necessidades físicas e

emocionais são grandes, porém elas são encontradas pelos cuidados de enfer-magem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. Consultas de enferma-gem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quandoos pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante.



19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular





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Bom dia Sr. J.E.A. ! chegou o momento de sua alta. Estou com a prescri-ção médica, onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus horários. Alguma dúvida sobre o que consta no manual?

Não. Alguma dúvida sobre o curativo do cateter? Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do

enfermeiro. Estava tudo correto. O importante neste momento é participar não somente o senhor como a

família diretamente em todas as etapas do seu tratamento. Ao sair, o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recep-

ção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes,assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório. Será agendada também uma consulta de enfermagempós-alta.

Obrigado.

23º DIA PÓS-TRANSPLANTE Alta Hospitalar

Discuta com seus professores e colegas sobre os

riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea, a utilização de

Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI e EPC), e exames periódicos da equipe.




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CONSULTA DE ENFERMAGEMData da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000.

ldentificação: Sra. J.R.S., 46 anos, mulher, branca, casada, aposentadadevido a cardiopatia, natural e procedente de Niterói (RJ).

Queixa principal: caroço no seio esquerdo.História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial

severa sob controle medicamentoso, necessitando de visitas periódicas ao Postode Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial.

Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou me-

nos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda, inicialmentesemelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Como já se submetera,havia alguns anos, a tratamento médico para doença fibrocística da mama, nãovalorizou o achado. À proporção que o tempo passava, o nódulo aumentavaprogressivamente de volume, atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. Negasecreção papilar e outras queixas, inclusive dor.

lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de pesodesde os 23 anos de idade. Refere cansaço discreto.

Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. Data da última menstrua-ção: 12/08/2000. Ciclos menstruais irregulares. Gesta II para I, parto normal aos31 anos e 1 aborto espontâneo. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos.Amamentação por 1 mês. Viroses próprias da infância. Apendicectomia aos 14anos. Biópsia de mama aos 30 anos, cujo exame anatomopatológico reveloudoença fibrocística. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatóriosaos 30 anos.

Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso; mãe falecida de câncerde mama aos 48 anos, três irmãos sadios. Uma tia materna viva e com câncer demama. Um filho sadio.

Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. Consumo

moderado de álcool. Boas condições de moradia, alimentação e higiene.Exame físico: paciente em bom estado geral. Fácies atípica, mucosas

hipocoradas, escleróticas anictéricas, eupnéica, apirética, pele seca, voz rou-ca, pêlos rarefeitos, cabelos quebradiços, obesa. Lúcida e orientada. Pressãoarterial: 170 x 100 mmHg. Pulso radial: 72 bpm. Temperatura axilar: 36 oC.Freqüência respiratória: 20 irpm. Peso: 96 kg. Altura: 1,60m. Cabeça e pesco-ço: diminuição da acuidade visual. Tireóide normal, superfície regular, móvel àdeglutição. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Tórax: simé-trico; expansibilidade torácica diminuída. Ritmo cardíaco regular. Ausência de

sopros.

MAMACASO CLÍNICO 2




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Exame das mamas: inspeção estática - mamas volumosas e assimétricas.Inspeção dinâmica - retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) damama esquerda.

Palpação: mama direita - parênquima multinodular, sem nódulos

dominantes. Axila direita sem linfonodos palpáveis. Mama esquerda - nódulode 4 a 3 cm de diâmetro, duro, indolor, aderido à pele, situado no QSE; restantedo parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Sem secreção à expres-são papilar. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm, móvel,duro e indolor.

Abdome: globoso; palpação prejudicada pela adiposidade.Membros: edema, duro, pré-tibial.

Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda; doença fibrocística damama esquerda com nódulo dominante.

Discussão

Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeitadiagnóstica de pacientes com doença mamária. O aparecimento de um nódulonovo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profis-sional de saúde, pois a doença benigna da mama, especialmente a hiperplasiaatípica, representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário.

Além da doença fibrocística da mama, a Sra. J.R.S. apresenta outros fato-res de risco de câncer de mama, quais sejam: menarca precoce, história familiar

de câncer de mama, primeira gestação em idade tardia, biópsia prévia de mama.O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível, e há evidências deque apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestaçãoteriam risco aumentado de câncer de mama. O curto período de aleitamentotambém não é, ainda, fator de risco bem definido. Os estudos que relacionamtabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou ne-nhuma relação entre eles. Já a dieta vem sendo apontada como um fator derisco, principalmente quando excessivamente rica em gorduras, carboidratos eproteínas.Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer

de mama estão sumarizados no quadro 5.1.

• Menarca precoce• Menopausa tardia• Primeira gestação tardia• Nuliparidade• Doença mamária benigna• Exposição a radiação ionizante• História familiar• Câncer prévio de mama

Quadro 5.1 - Fatores que aumentam relativamente orisco de câncer de mama.




199

Com relação ao auto-exame das mamas, a maioria das investigaçõessugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica, emcomparação com quem não o faz, tem tumores primários menores e menor nú-mero de linfonodos axilares acometidos. Cabe ressaltar que o exame clínico dasmamas, realizado por um profissional da saúde capacitado, permite otimizar adetecção precoce do câncer mamário.

Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo locali-zado no QSE da mama esquerda da Sra. J.R.S., fica afastada a suspeita diagnósticade ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. Além disso, esta doen-ça geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pelaSra. J.R.S. e não ocasiona retração da pele.

Portanto, a principal suspeita diagnóstica para a Sra J.R.S. é de tumor damama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1), porque:

• T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro.• N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com caracterís-

ticas metastáticas, porém móvel. (As metástases à distância ainda nãoforam avaliadas).

Durante a consulta, a enfermeira disse à Sra. J.R.S. que o nódulo na suamama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística, mas queseria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente reali-zar exames para se fazer um diagnóstico definitivo. A paciente foi encaminhada

ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde.

Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento, quando foi so-licitada uma mamografia, após a avaliação médica.

Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhidomaterial para citopatologia. Em consulta subseqüente foram avaliados os exa-mes anteriores; realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agu-lha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.

Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira.

- Você acha que, neste caso, já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente que levou a Sra. J.R.S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem

para controle da pressão arterial.




200

Comentários sobre os examesA ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso, por

exemplo, de mamas volumosas e císticas. O objetivo é diferenciar nódulos císticose sólidos. Porém, ela não é aplicável no caso da Sra. J.R.S. porque o seu nódulojá é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumornão cístico.

O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações pro-gressivamente mais criteriosas, como indicado no Quadro 5.2.

A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do cân-cer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos, persistindo dúvidasquanto à sua efetividade, para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos deidade.

No caso da Sra. J.R.S., a mamografia está indicada para avaliar a possibi-lidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico). O laudo radiológico reve-lou:

“Mama esquerda - Nódulo no quadrante súpero-externo, de baixa den-sidade, de limites imprecisos, com microcalcificações com 2 a 4 mm.Espessamento e retração cutâneos. Vascularização acentuada. Demais

aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. Linfadenomegaliaaxilar esquerda. Mama direita - Aspectos compatíveis com doençafibrocística mamária. Axila direita sem nódulos”.

Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário, as seguintes al-ternativas podem ser utilizadas. Observe o Quadro 5.3:

- Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida;- mamas multinodulares;- descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa

palpável;- exame de mama contralateral em paciente com história

de câncer mamário;- pesquisa em grupo de risco de câncer de mama;- linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida.

Quadro 5.2 - Resumo das indicações mais importantes.




201

Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dosmétodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário, seja ele pequeno ou gran-de. A localização do tumor, através da ultra-sonografia, propiciou um aumento

considerável no índice de acerto da punção, sendo este um caso de nódulo pe-queno.

A Sra. J.R.S. foi submetida a uma PAAF, por tratar-se de método de fácilexecução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. Este métodoconsiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e estáindicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. No entan-to, a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técni-ca, já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico quese processa a partir do material aspirado.

A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama comagulha própria.

A biópsia excisional, isto é, a ressecção ampla da lesão, incluindo o teci-do normal em toda a circunjacência, sob anestesia geral ou local, está indicadaem lesões pequenas, nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres deneoplasia. No caso da Sra. J.R.S., este tipo de biópsia não é possível em virtudedo tamanho do tumor.

A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral,que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para

incluir também tecido normal. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesialocal.A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico,

no nódulo excisado ou incisado, permitindo o conhecimento imediato do resul-tado do exame histopatológico.

A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação éinconclusivo.

- Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológicaatravés de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesialocal ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy ), sob anestesia local;

- biópsia excisional;- biópsia incisional.

Quadro 5.3 - Sistematização do diagnóstico.

Crie uma dramatização ou simule uma situação junto

com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão

passadas para a paciente.




202

O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou ma-lignas. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apre-sentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carci-noma ductal.

Conduta médica final no caso da Sra. J.R.S.Após orientação, paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para

estadiamento e tratamento adequado. Observe os procedimentos e resultadosabaixo.

Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância, éindispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástasesassintomáticas, já que ela apresenta tumor mamário de grande volume.

O câncer de mama dá origem, mais freqüentemente, a metástases parapulmão, pleura, ossos, fígado e cérebro. A metástase cerebral raramente éassintomática, pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior

ou menor intensidade. A avaliação de metástase cerebral é feita através datomografia computadorizada do cérebro. Este exame não foi solicitado, uma vezque a Sra. J.R.S. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hiper-tensão intracraniana.

Como metástases em osso, fígado, pleura e pulmão podem serassintomáticas, a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabele-cer-se o estadiamento clínico:

• Provas de função hepática - Alterações decorrentes de metástases he-páticas só se observam com grande comprometimento do órgão.

Porém, o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presençade metástases ósseas ou hepáticas. No caso da Sra. J.R.S., os resultadosforam normais.

• Radiografia de tórax em PA e perfil - Metástases pleurais manifestam-se por derrame pleural, e as pulmonares manifestam-se por nódulosmúltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangitecarcinomatosa). Metástases para linfonodos mediastínicos podem tam-bém ser observadas. A radiografia do tórax da Sra. J.R.S. foi normal.

• Cintilografia óssea - capaz de identificar precocemente quaisqueralterações ósseas. Tem a vantagem, em relação ao exame radiológico,de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição àradiação, menor custo e maior conforto para o paciente. Em caso decâncer de mama, a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é

- Quais exames devem ser solicitados a

partir da confirmação diagnóstica de malignidade?

Converse com o seu proferssor




203

maior do que 2 cm (caso da Sra. J.R.S.), se o paciente se queixa de doróssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada.O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto.A Sra. J.R.S. não precisou, portanto, de investigação radiológica adicio-nal, que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação noexame cintilográfico.

• Ultra-sonografia abdominal - lndicada para a avaliação anatômica dofígado, vesícula biliar, pâncreas, rins e espaço retroperitoneal. No casoda Sra. J.R.S., interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas.O exame ultra-sonográfico foi normal.

Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3N1 M0, estádio clínico III A (ver página 78), é essencial que a paciente tenha

conhecimento da natureza de sua doença, para que possa participar das deci-sões sobre a terapêutica a ser aplicada.

Diante do estadiamento da paciente, ela foi encaminhada para a oncologia

clínica. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante oucitorredutora pré-cirúrgica, pois o tumor é considerado inoperável. Após quatrociclos de quimioterapia neodjuvante, que apresentou boa resposta, com dimi-nuição considerável do tumor, a paciente foi encaminhada para a cirurgia.

A paciente foi então submetida à cirurgia, que transcorreu sem anormali-dades. A Sra. J.R.S. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório, com instruçõessobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo, necessários paraprevenir edema braquial.

Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapianeoadjuvante, a Sra. J.R.S. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantese hormonioterapia, após as quais permaneceu sob controle anual.

A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foipositiva, por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio.

Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: • cada tipo de exame comentado anteriormente; • o encaminhamento da Sra. J.R.S. para realização do estadiamento clínico e tratamento;

• a importância da orientação da paciente quanto à natureza de

sua doença, para que ela possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada;

• a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento.

Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer.




204

Três anos após a cirurgia, a Sra. J.R.S. queixou-se de dor lombar e apre-sentou, à cintilografia óssea, áreas de hipercaptação em coluna e bacia.A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas, característicasde metástases ósseas.

Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa, compositividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona, e quemetástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia, foi prescritoinibidor da aromatase, já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usadafalhou. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Esta droga ini-be a atividade osteoclástica, impedindo assim a progreção das metástases ósse-as. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. Verificou-se a regressão dasmetástases. Atualmente, decorridos quatro anos da mastectomia, a Sra. J.R.S.mantém-se assintomática e sob controle médico. Faz exames periódicos e ain-

da utiliza o pamidronato.

Sistematização do diagnósticoO câncer não possui características clínicas específicas e pode acome-

ter qualquer tecido, órgão ou sistema do corpo humano. Por isso, é necessáriosistematizar as suas bases diagnósticas, objetivando a avaliação da lesão iniciale a pesquisa de metástases. São necessários conhecimentos básicos sobre ocomportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro, para

que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnósti-co e de estadiamento.




205

Identificação: Sr. V.P.S., 74 anos, homem, branco, viúvo, pescador, natu-ral de Olinda (PE), onde reside.

Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”.História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde, onde foi atendi-

do por uma enfermeira, que realizou a consulta de enfermagem. Informou quesua doença começou há dois anos, quando passou a apresentar nictúria de três aquatro episódios por noite. Nessa ocasião, procurou assistência médica, sendodiagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico, que o pa-ciente recusou. Em função da recusa, foi instituído “tratamento clínico”, durantecinco meses, sem que se verificasse melhora no quadro. A doença evoluiu com

dificuldade progressiva para urinar, e, nos últimos quatro meses, o pacienteapresentou três episódios de retenção urinária, sendo, nessas ocasiões, submeti-do a cateterismo vesical em serviços de emergência. Há dois meses vem sentin-do dores contínuas em todo o corpo, principalmente na região dorsolombar, noombro direito e na coxa esquerda, que melhoram um pouco com o uso de analgési-cos comuns e pioram durante a noite.

Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasiãode cateterismo vesical. No momento informa inapetência, trânsito intestinal nor-mal, relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda

de 10 kg de peso nos últimos seis meses.Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos. Informa que há

vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. Nega hipertensão e diabe-tes. Teve doenças comuns da infância.

Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. Tem oito fi-lhos saudáveis. Desconhece casos de diabetes, hipertensão e câncer em famili-ares próximos.

Hábitos de vida: etilista moderado; nega tabagismo, informa condiçõesprecárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de

mandioca.Exame físico: paciente hipotrófico, emagrecido, com panículo adiposoescasso, fácies de dor, lúcido, orientado no tempo e no espaço, mostrou-se ten-so, evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. Mucosas descoradas ++/4,eupnéico, pele flácida, ressecada, com turgor e elasticidade diminuída e commúltiplas áreas de ceratose actínica. Refere dor à compressão de todo osegmento dorsolombar e sacro, da crista ilíaca esquerda, do terço proximal doúmero direito e dos últimos arcos costais direitos. Contratura da musculaturaparavertebral, mais intensa na região lombossacra. Dificuldade de mudança dedecúbito. Marcha, amplitude dos movimentos e avaliação da força muscularprejudicada pela dor. Pressão arterial: 100X60 mmHg. Pulso radial: 100 bpm.Freqüência respiratória: 20 irpm. Temperatura axilar: 35,8 oC. Peso: 55kg.

PRÓSTATACASO CLÍNICO 3




206

Altura: 1,72m. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. Linfonodos impalpáveis,tiróide centrada, móvel e sem nódulos palpáveis. Esclerótica esbranquiçada.Tórax: simétrico; mamas flácidas, sem nódulos, aréolas e mamilos sem altera-ções, arcos costais visíveis e dolorosos à compressão, expansibilidade torácica

diminuída, ausculta pulmonar sem anormalidades, ritmo cardíaco regular, emdois tempos. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio; ausência devisceromegalias. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica,ruídos hidroaéreos presentes, linfonodos inguinais elásticos, móveis, pequenos,múltiplos e indolores, palpáveis bilateralmente. Genitália externa: bolsa escrotalflácida, pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação.

Após a consulta de enfermagem, o paciente foi encaminhado ao urologista,com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo.

ConsideraçõesPessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia, queixas

de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnósti-co de mieloma múltiplo. Porém, durante a consulta médica, quando esses mesmosachados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com ascaracterísticas descritas no caso do Sr. V.P.S., a hipótese diagnóstica mais provávelé de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata.

Exame retal: o exame clínico da próstata, através do toque retal, é degrande valor diagnóstico, pois, além de detectar as alterações anatômicas do

órgão, oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostáticabenigna e o carcinoma prostático. A hiperplasia benigna da próstata, ao contrá-rio do carcinoma (que evolui progressivamente), costuma manter a glândula si-métrica e não aderente aos planos adjacentes, e aumenta a sua consistência,mas não ao ponto de torná-la pétrea.

Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. Mucosa retal lisa. Próstataaumentada três vezes de volume, multinodular, assimétrica, de consistência pétreae fixa aos planos adjacentes. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografiatransretal e encaminhado o material para exame citopatológico.

Assim, o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. V.P.S.

é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas, provocandocompressão de raiz nervosa do segmento lombossacro, a partir de Lombar 3(L3). Além disto, apresenta sinais de arteriosclerose. Assim foi confirmada a sus-peita diagnóstica feita pela enfermeira.

Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmaçãodo diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário, das lesões ósse-as, da anemia e das condições metabólicas do paciente.

O exame clínico de próstata (toque retal), deve ser um exame restrito ao profissional médico ou poderia

ser feito também pelo enfermeiro. Porquê?

Questionamento




207

Vários exames foram solicitados:• Análise sumária da urina - Densidade aumentada, nitrito positivo,

proteinúria, piúria e bacteriúria.• Urocultura - Crescimento de mais de 100.000 colônias/ml de

Escherichia coli.• Ultra-sonografia abdominal e pélvica - Fígado, vesícula biliar, loja pan-

creática e rins sem alterações do padrão ecográfico. Imagem hiper-refringente no segmento superior da aorta abdominal, compatível comateroma calcificado. Bexiga urinária plena, apresentando elevação doassoalho, sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. Próstataaumentada de volume, medindo 5,0 X 6,0 x 5,5 cm, com áreas de bai-xa densidade ecográfica, compatíveis com lesão expansiva sólida.

• Radiografia de tórax - Lesões osteoblásticas de vários arcos costais, do

terço superior do úmero direito, da clavícula direita e da coluna verte-bral torácica (de T3 a T12). Campos pleuropulmonares compatíveis coma idade. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade.Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta.

• Radiografia do esqueleto - Além das lesões descritas na radiografia dotórax, há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e deS1 a S5), da bacia e do crânio, compatíveis com metástases. A Figura5.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia.

• Exame citopatológico da biópsia do material prostático - positivo para

malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente dife-renciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal).

A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosa-gem sérica do PSA-antígeno prostático específico, como exame complementarde diagnóstico e de seguimento de casos tratados.

A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do cân-cer de próstata em estádio IV, independentemente do grau (G) histopatológico,do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N), conforme os critérios

adotados pelo sistema TNM. É oportuno salientar que há outros sistemas deestadiamento do câncer de próstata além deste, porém todos classificam o está-dio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas.

Em vista do estadiamento, a opção de tratamento para o caso do Sr. V.P.S.seria, até há alguns anos, a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. Nosúltimos anos, porém, essas condutas estão sendo revisadas, em vista do desen-volvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dosandrogênios, com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apre-sentados pelos estrogênios, sendo, porém, medicamentos muito mais caros doque estes. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em vir-tude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona, cujo crescimento éestimulado pelos androgênios. Logo, a supressão destes hormônios, pela castra-ção cirúrgica ou medicamentosa, é justificada, embora, nos casos avançados,




208

tenha finalidade paliativa. O principal objetivo da hormonoterapia, nesses ca-sos, é o controle das metástases ósseas dolorosas, que também podem ser irradi-adas, sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e me-dular. Em todos os casos, porém, deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário.

Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. V.P.S.O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à

orquiectomia bilateral. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordocom os recursos disponíveis.

Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas, visando à correçãoda anemia e da desidratação, o tratamento da infecção urinária conforme oantibiograma, a normalização do trânsito urinário e a analgesia.

Atualmente o Sr. V.P.S. encontra-se em sua residência, restrito ao leito,

com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados cons-tantes, em virtude da progressão da sua doença, também irresponsiva aoantiandrogênio utilizado.

A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com cânceravançado, sendo que, para o seu controle, o enfermeiro deve estar familiarizadocom os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dosanalgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico eempregados, e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia.O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente comcâncer, tem, como principal objetivo, a prevenção da mesma. Por isto, a admi-nistração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso.As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo, os quais são

Figura 5.1 - Radiografia da bacia do Sr. V.P.S. que mostra lesões osteoblásticas.

Fonte: Controle do Câncer - Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço, MS/INCA - 3ª ed. p. 163, 1999.




209

estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s)medicamento(s) utilizado(s).

É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentua-da, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. Sãoadjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitosadversos dos analgésicos (antieméticos, laxantes), intensificam o alívio da dor(corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos,antidepressivos e sedativos).

ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER

AnalgésicosPara o eficiente controle da dor, é importante seguir as três etapas

seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde.A correta posologia, possíveis associações e medicamentos adjuvantes

são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida.

Medidas GeraisÉ fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral, neuropática,

somática), se ela é devida ao câncer ou não, se existem fatores que a agravamou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de de-pressão ou quadros psicóticos associados).

Quanto à prescrição, atentar para a faixa etária do paciente (ajustar adose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presençade insuficiência hepática e renal.

O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários edoses estipulados. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar oanalgésico. Não existem, assim, no contexto da dor do câncer, as posologias“SOS”, “em caso de dor”, “se necessário”, etc.

Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco, pois elescompetem pelos mesmos receptores.

Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve, moderada e intensa,

utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficá-cia da terapêutica.Sempre tentar o esquema posológico mais simples, optando primeiramente

pela via oral e respeitando a farmacocinética.

Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o

período em que o paciente está realizando os exames para confirmação diagnóstica e estadiamento?

Reflexão




210

TratamentoDor leve- Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide.

Dor persistente ou inicialmente leve a moderada- Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína.- Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. A indicação de

troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados.

Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa- Acrescentar morfina de liberação regular.- Após atingir a dose terapêutica, passar para morfina de liberação lenta

ou metadona ou fentanila transdérmica.

A Tabela 5.4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia.

Tabela 5.4 - Posologia

Não se podendo usar opiáceos por via oral, preferir a via subcutânea.Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para

a dor do câncer, pois apresentam meia-vida muito curta, podendo induzir rapi-damente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso.

O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica,dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória.

Em caso de vômitos como efeito colateral, usar neuroléptico do tipohaloperidol.

Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática,

para evitar constipação intestinal.A tabela 5.5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos

utilizados em caso de Dor.




211

Tabela 5.5 - Equivalências

Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT)

É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do

tipo opiáceo forte, ou seja, no terceiro degrau de analgesia preconizado no pro-tocolo da OMS.

Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com

analgésico fraco, como codeína ou tramadol.

Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se, basicamente, como náu-

sea, vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes, alucinação, confu-

são mental).

No caso de náusea ou vômitos, avaliar a possibilidade de administração da

morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT.

No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência, o FT éindicado, normalmente.

Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva

à morfina (ex.: neuropática); nesse caso, não está indicado o uso do FT. A não-

resposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila. É o caso de

outra medida terapêutica.

Medicamentos Adjuvantes

Corticosteróides- Úteis para as crises dolorosas.

- Seu uso contínuo pode provocar depressão, agitação, sangramento,

hiperglicemia, fraqueza muscular, infecção e síndrome de Cushing.

- De potente efeito antiemético, antiinflamatório e estimulante do apetite,

além de reduzirem o edema cerebral.

- O uso é fundamental na síndrome de compressão medular.

Anticonvulsivantes

- Úteis na dor neuropática, especialmente nos quadros de dor lancinanteou em queimação.

- Podem provocar supressão ou depleção medular.




212

Antidepressivos- Úteis na dor neuropática, especialmente os tricíclicos.- Além do efeito analgésico, podem potencializar os opiáceos.- Há risco de efeitos anticolinérgicos, principalmente com o uso da

amitriptilina (atenção aos idosos).

Neurolépticos- Possuem efeito analgésico, antiemético e ansiolítico.

Dor NeuropáticaCorticosteróides- Dexametasona, 10-100 mg IV (ataque); manter com 4 mg VO/IV de 6/6

horas; retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêuticadesejável.

- Prednisona, 40-60 mg VO/dia.

Anticonvulsivantes- Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até

300mg/dia.- Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente

até 800mg/dia.

Antidepressivos- Amitriptilina, 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia.- Imipramina, 25-100mg VO/dia.

Neurolépticos- Haloperidol, 0,5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas.- Clorpromazina, 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas.

Dor Óssea- 80% de resposta positiva; melhora acentuada em 24-36 horas.- A dose única é segura e eficaz.- Boa indicação para fratura patológica.

Método de Hipodermóclise- Método para reposição de fluidos por via SC, sempre que, por qualquer

motivo, as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas, principal-mente em pacientes com veias colapsadas, finas, frágeis, que se rompem facil-mente. É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos.




213

Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura, desde que obede-cidas as normas de administração, volume (máximo de 1.500 ml) e qualidadedos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina, dexametasona, metoclopramida,haloperidol, midazolam, tramadol, atropina).

Vantagens do método• Administração fácil;• não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipo-

hidratado ou desidratado;• apresenta baixa incidência de infecção;• causa pouca dor ou desconforto para o paciente;• não necessita de imobilização de qualquer membro;• exige menos horas de supervisão técnica;• a infusão pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose;• pode ser mantida por semanas, embora seja recomendável trocar o local

da punção a cada 72 horas, ou antes, se surgirem sinais de infecção local;• pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem;• permite a alta hospitalar prematura, quando o motivo da internação for

a desidratação ou uso de medicação analgésica;• reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem

sobrecarga cardíaca.

Utilização do métodoMaterial• Solução intravenosa (solução de dextrose 5%, solução fisiológica 0,9%,

ringer lactato);• equipamento para administração contínua de fluidos;• scalp do tipo butterfly 25 - 27;• bandeja de curativo;• álcool, seringa , esparadrapo, luvas de procedimento.

Procedimentos• Preparar o material necessário (solução, equipo, scalp );• escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele)

sendo possíveis a parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa,a região escapular ou a face anterior do tórax, região do deltóide;

• fazer a assepsia do local com álcool comum;• pegar a dobradura da pele;• introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada; a

agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo;• colocar um curativo sobre o scalp ;• aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo.




214

• ajustar o fluxo da infusão;• importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do

local anterior;• monitorar o paciente quanto à dor, eritema ou edema a cada hora pelas

primeiras 4 horas, e depois quando necessário;• mudar a área de infusão em caso de edema, extravasamento ou eritema;• monitorar o paciente quanto à febre, calafrios, edema, eritema persis-

tente e dor no local da infusão. Em caso de suspeita de infecção, inter-romper a infusão;

• monitorar cefaléia, ansiedade, taquicardia, turgência jugular, hiperten-são arterial, tosse, dispnéia. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica.

Revista Brasileira de Cancerologia, 2000,46(3): 253-56

Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente,ou seja, física, psicológica, espiritual, social e afetiva.

O caso do Sr. V.P.S. ilustra a evolução desfavorável do câncer quandodiagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custodos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciaise nos casos avançados. Por outro lado, mostra também a necessidade de o siste-ma de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientesterminais, de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma quali-

dade de vida compatível com a dignidade humana.

Discuta com seus professores e colegas: • os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. V.P.S.

em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença; • a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e

de tratamento, quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer;

•

o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas.

- Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Saúde, Enfermeiros

capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnóstica?

Questionamento




215

O Sr. F.R.L., 53 anos, sexo masculino, branco, natural de Belo Horizonte,M.G., residente no Rio de Janeiro, casado, três filhos, católico, motorista de ôni-bus, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA.

Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total, com realiza-ção de ileostomia; alta hospitalar nesta data, sendo encaminhado ao ambulató-rio de estomaterapia.

Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr. F.R.L., durante aconsulta de Enfermagem:

Bom dia, Sr. F.R.L.! Sou a enfermeira Graça. Eu irei orientar o senhor durante este período de adaptação à ostomia. Nós iremos conversar e tirar qualquer dúvida existente. Eu já li o seu prontuário. Sei que o se-nhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é portador de uma ileostomia. Nós iremos, durante esta consulta, conver-sar sobre o que é a ileostomia, para que serve, porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. Explicarei também para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que

podem ocorrer. Porém vamos por partes. Por falar em ileostomia, o se-nhor sabe o que significa?

Não senhora. Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a

saída das fezes. Como a porção operada foi uma parte do intestino cha-mada íleo, ela recebe o nome de ileostomia. Essa porção do intestino que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma, eu voumostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. O

que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia apassagem das fezes. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que obstruía a passagem e, como não dava para religar ao ânus, foi realiza-do o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal para que as fezes tivessem por onde sair. O senhor está vendo?

Sim, mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida? Existem ileostomias que são realizadas para atender, preservar o

restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença, pelo tratamento e controle, nestes casos estes estomas são temporários. Po-rém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente por amputação completa do órgão, inexistindo a possibilidade de re-construção de religadura da porção restante do reto ou canal anal, como no seu caso. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. Agora,

ÍLEOCASO CLÍNICO 4




216

Sr. F., vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. Obser-

ve esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5.2).

Observe que ela possui uma forma regular, que a coloração do intesti-

no é um rosa forte e brilhante, que ela está aparentemente úmida compresença de muco, que ela não tem alterações como inchações, feri-

das, sangramento, nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas

(necrose). A pele ao redor do estoma, esta área aqui ao redor

(Figura 5.2) também terá de estar sempre íntegra. Entendeu Sr. F.?

Sim dona Graça.

Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. Sr. F.,

observe a sua pele ao redor da ileostomia. Ela está apresentando o que

nós chamamos de dermatite de contato, que é esta área avermelhada. Mas porque ela está assim avermelhada, se o pessoal do hospital tinha

todo cuidado?

É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa, mais com-

patível com o seu caso. Existem vários tipos de ostomias. A sua é em

uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito

corrosivas e por isso, quando entram em contato com a pele, o local

acaba ficando irritado, avermelhado, e pode até chegar a causar uma

ferida.

D. Graça, como são esses outros dispositivos?

Como eu lhe falei, existem vários tipos de bolsas e acessórios, um para

cada tipo de ostomia e pessoa, porque cada um de nós tem suas

características específicas. Vou mostrar ao senhor alguns tipos de

dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de

bolsas). Basicamente existem dois tipos de dispositivos, observe só,

Sr. F. Este aqui é um sistema fechado, são descartáveis após o uso,

podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores.

São eficazes na maioria dos estomas. Estes outros, do tipo sistema aberto

(drenáveis), podem ser esvaziados sempre que necessário. São

comumente indicados para as ileostomias, urostomias e algumas

colostomias. Existe também o sistema de uma peça, como esta bolsa,

toda inteiriça, ou então o sistema de duas peças, como essa outra,

onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separa-

da. Ambos os sistemas, de uma ou de duas peças, possibilitam a esco-

lha de um sistema fechado ou aberto. O ideal para o seu caso é um

dispositivo com o sistema aberto de duas peças, como este. Existemainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui, Sr. F. (mostrar

ao paciente a placa, o pó e os cintos).

Ileostomia.Figura 5.2 -

Fonte: Arquivo pessoal de

Edjane Farias Amorim.




217

As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias aos dispositivos, traumas de pele ou para deter o contato das fezes, que são corrosivas, com a pele. Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de pregas cutâneas ou gordura, evitando o escape de efluentes.O pó , que nós nesse início do tratamento iremos utilizar, é indicado paraaumentar a aderência do sistema à pele periestomal.Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e segurança para o senhor.

Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa? Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do

dispositivo para que o senhor possa entender melhor. O senhor deverásempre seguir alguns passos, como esses que vou lhe explicar e que

tem nesse manual que o senhor levará para casa. Está vendo, Sr. F., o senhor, deverá, sempre que trocar o dispositivo, observar como está apele ao redor da ileostomia. Ela deverá estar sempre limpa, seca, por-que é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir certinho, as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações,como esta que aconteceu no senhor. A pele deve estar também lisa e íntegra, sem vermelhidão ao redor do estoma. Já a ileostomia deveráestar conforme está agora, nessa altura mesmo, nem muito para fora,nem muito para dentro. Se observar alguma alteração na pele ou no

estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente, independen-te do dia do seu retorno ao ambulatório. A troca do dispositivo de duas peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seubanho e deverá ser da seguinte forma, Sr. F.:

Primeiro, antes do banho, o senhor irá retirar este clamp desta forma,está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário,desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo, caso váreutilizá-lo ou então jogar no lixo. Depois o senhor irá também soltar aplaca com movimentos suaves durante o banho, molhando com água e

sabão para facilitar o deslocamento, procurando firmar a pele e ao mesmo tempo soltar o adesivo. Nunca retirá-la a seco ou utilizando produtos químicos.

A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete neutro, retirando os restos de fezes e de adesivos, desta forma. Ao lim-par a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente, sem esfre-gar, nem usar esponja áspera. Após o banho, depois de secar o corpo,procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo. O senhor está entendendo Sr. F.?

Estou sim, Enfermeira. O senhor deve expor a pele periestomal, sempre que possível, aos raios

solares da manhã, durante 15 a 20 minutos, tendo o cuidado de prote-ger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento




218

da mucosa do estoma. Tenha muito cuidado com a presença de insetos,

em particular as moscas, para não entrarem em contato com a pele

periestomal e principalmente com o estoma. O senhor não pode utilizar

substâncias agressivas à pele como éter, álcool, benzina, colônia, tintu-ra de benjoin, mercúrio ou merthiolate, pomadas ou cremes, pois tais

produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo

ferimentos. Bom ... já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e

de como fazer a limpeza. O senhor tem alguma pergunta, Sr. F.?

Sim, eu tenho algumas, Enfermeira Graça.

Então vamos lá, pode perguntar.

Enfermeira Graça, a senhora falou de como trocar o dispositivo, porém

eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele.

Boa pergunta Sr. F.. É necessário que o senhor conheça a durabilidade e o ponto de saturação, ponto máximo de durabilidade do dispositivo.

Para isso, deve observar, por exemplo, a coloração da placa protetora.

Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela, está vendo?

O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver

quase que completamente branca, esse é o ponto de saturação, ou en-

tão quando notar sinais de vazamento, mesmo que sejam pequenos.

Entendeu?

Sim. Outra pergunta. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso

trocar o dispositivo? Não. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositi-

vo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e

da pele ao redor. Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dis-

positivo. Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo

internamente com água corrente. Neste caso, antes do banho, irá co-

brir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo,

impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. Isto vai ga-

rantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma.

Mais uma pergunta. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o

dispositivo de ileostomia?

Sr. F., os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando esti-

verem com pelo menos 1/3 de enchimento, para que ele não pese mui-

to e descole da pele. Aproveite esse momento também para lavá-lo

internamente com água corrente. Mais alguma pergunta Sr. F.?

Não senhora.

Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o dispositivo de modo correto. Vejamos. Muitas vezes o dispositivo não é

pré-cortado, como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente).




219

Neste caso, o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e

irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tama-

nho adequado ao seu estoma. Em outros casos, o orifício que vem na

placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco mais a área de aderência do dispositivo, pois o orifício de abertura deve

ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. Para isso, torna-

se necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. Eu sugiro

que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o

banho, para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. Outra coi-

sa, Sr. F.. Para melhor fixação da placa à pele, os pelos ao redor do

estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. Caso utilize apa-

relho de barbear, faça o movimento sempre no sentido do crescimento

do pelo para evitar a foliculite, que é a inflamação do local onde o pelo nasce.

Vamos ver agora como fazer a colocação da placa.

Quando estiver em casa, ou em todos os momentos, disponha sempre

de um espelho, porque facilita a visualização do procedimento.

O senhor deverá ficar em frente ao espelho, retirar o papel que protege

a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. Procu-

re posicionar o estoma em frente ao espelho, preferencialmente procu-

re esticar o corpo na hora da colocação. Ao adaptá-la, inicie de baixo

para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no orifício feito nabolsa da ileostomia conforme estou fazendo, está vendo?

Evite deixar rugas, pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do

efluente, causando posterior descolamento.

Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa,

certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não

haver vazamentos, e depois coloque o cinto.

O senhor também deve evitar usar roupas, elásticos e cintos que pressi-

onem a sua ileostomia, mas poderá usar praticamente as mesmas rou-pas que usava antes. Os dispositivos usados atualmente são quase im-

perceptíveis sob as roupas.

O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado, limpo,

seco e ao abrigo da luz solar.

Para o seu conforto e segurança, deverá ao sair de casa levar sempre

um kit contendo: dispositivo reserva, toalha de mão, sabonete neutro,

recipiente contendo água limpa e um saco plástico.

Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito, mas

fico tranqüilo, já que levarei comigo o manual. Mas tem uma coisa que está me torturando.

O que é, pode falar tudo o que o senhor tiver vontade.




220

A senhora me desculpe, mas eu estou muito nervoso com um problema,

a senhora sabe, eu tenho 54 anos, sou casado e tenho minha vida com

a minha esposa, como eu vou fazer com isso?

Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo. Está bem.

O senhor pode ficar calmo, porque a maioria das coisas de que falare-

mos também tem no manual. Este é um problema que aflige a todas as

pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. Então vamos lá.

Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal, esvaziando

sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fe-

chado antes da atividade sexual.

Além disso, deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes.

Os dispositivos opacos podem ser utilizados, caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou à sua esposa. É importante tentar manter

o senso de humor. Caso haja, alguma intercorrência, finalize a atividade

sexual no chuveiro.

Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual.

Isso pode ser de grande ajuda, mas tenha cuidado para que não

traumatize ou irrite a sua ileostomia.

O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados?

Já sim, mas não sei bem o que é.

Na Associação, o senhor encontrará várias pessoas que também possu-em ostomias, e terá mais oportunidade de trocar experiências, que acre-

dito facilitarão sua convivência com a nova situação.

Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. O que devo fazer para

não ficar atrapalhado com isso?

Ah ... poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes, sair,

viajar, caminhar, mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos

que influenciam diretamente no hábito intestinal. Com o tempo poderá

se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. Contudo, teráque tomar alguns cuidados importantes, como por exemplo: ao experi-

mentar um alimento novo, faça-o em pequenas quantidades e em dias

em que não realizará grandes atividades. Procure descobrir como seu

organismo reage a cada tipo de comida. Alguns alimentos são de caráter

constipante, como a abóbora e o arroz branco. Outros são laxativos,

como as frutas cruas, bagaços de frutas, feijão. Semilaxativos são o io-

gurte, sucos de frutas coados. Os redutores são as frutas perfumadas,

como a maçã, e o iogurte sem soro. São neutralizantes de odores nas

fezes a cenoura, o chuchu, espinafre. Os produtores de odores desagra-dáveis são a cebola e o alho cru, ovos cozidos, repolho, brócolis, couve

flor, feijão, frutos do mar e peixes. Entre os formadores de gases estão os




221

próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e ou-

tros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, quei-

jos (gorgonzola, parmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia.

Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamosde conversar?

Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que

me mostrou?

Eu não, porque agora irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para

falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo

e fornecerá um manual com as orientações, certo?

Com certeza.

Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assistente social e à

psicóloga.

Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação emsete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas.

O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando

foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo

dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó

para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de

cicatrização.

Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada

nova consulta em sete dias, para nova reavaliação.

Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orienta-

do quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de

duas peças.

Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição

de ostomizado?

Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades

para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo

todo. Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são

líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas

fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta

anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer

uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários pró-

ximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a ca-

racterística das fezes.

O senhor ainda tem alguma dúvida?

Não senhora. Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a

sua dieta.




222

Está bem.

O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?

Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha

razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu,um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, comesposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levama vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.

Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila.

-Quais foram as orientações mais importantes para o tratamento do paciente durante a consulta de

enfermagem? -Qual a importância de ser colocada toda a realida-

de ao paciente sobre seu caso de saúde? -Será que a informação dada ao paciente sobre o seu

autocuidado colaborou para sua saúde e independência pessoal?

Questões para reflexão ou discussãocom seus colegas e professores




223

CONSULTA DE ENFERMAGEMO Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA,

residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borracheiro, matricula-do na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dorepigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderalde 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite.

Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) deadenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial+ gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito.

Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante aConsulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientadopara o pré-operatório:

Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvi-da que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas ou vômitos?

Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia. O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento? Não, até antes deste problema eu comia de tudo. Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras

doenças? Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança. Já fez alguma cirurgia? Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não

tive nenhuma complicação, foi tudo bem.

O senhor fuma ou já fumou? Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos

que eu fumo. Costuma beber ? Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com

os amigos, depois do trabalho. Na sua família já teve caso de câncer? A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama. Seus pais são vivos? Tem irmãos? Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha

mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irmãs e um irmão.Todos com uma saúde de "ferro".

Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?

ABDOMECASO CLÍNICO 5




224

Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago, e que o tratamento só pode ser realizado com cirurgia. Só sei que vai ter que tirar um pedaço do meu estômago .

O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para acirurgia?

Falou sim, que eu vou ter que tomar óleo de rícino, fazer lavagem e comer somente caldos, sucos, chá e mate.

O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo, paranão ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia, porque se isso acon-tecer poderá complicar a sua cirurgia. O médico lhe falou como o se-nhor virá do Centro Cirúrgico?

Não senhora. Bem, a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como

pode retirar um pedaço também do esôfago, sabe por quê? Como o esôfago fica logo acima do estômago, às vezes o tumor invade o órgão vizinho, conforme esse desenho (mostra o desenho). Ao acordar dacirurgia, estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirur-gia, não se assuste, vou explicar.

O senhor virá com uma sonda no nariz, que com certeza será o que mais irá incomodá-lo, como esta aqui (mostrar a sonda), ela serve paradrenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos, porque o seuestômago, depois da cirurgia, vai ficar algumas horas sem funcionar.

Além dessa sonda no nariz, terá também uma sonda para recolher aurina (como esta aqui, mostrar ao paciente), um dreno para recolher as secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax,como estes (mostrar os tipos de dreno).

Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e estádizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?

Não precisa ficar preocupado, pois todo esse material será colocado no Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado, e o tempo de permanên-cia será curto. A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia

após a cirurgia, assim como a sonda do nariz. Os drenos normalmente são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais para o seu tratamento e recuperação. O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dúvidas.

Sim, compreendi. O senhor virá também com curativos no local da cirurgia, nos drenos,

na jejunostomia e esofagostomia. Por falar em jejunostomia e esofagostomia, o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?

Não senhora, para que são? Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu

estômago estará com pontos. Para que cicatrizem bem, o médico colo-cará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte




225

da saliva, porque não poderá engolir nada, nem mesmo a saliva. Mas tudo isto é temporário. À medida que há a cicatrização dos pontos inter-nos, o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir asaliva normalmente. Pois bem, a sua cirurgia será amanhã e hoje então será feita a lavagem intestinal; a partir das 22 horas, o senhor vai ficar em jejum. Mesmo que lhe ofereçam alimentação após esse horário, por favor não aceite! Será colhido sangue para exame, iniciada a medica-ção e instalado o soro. Agora, Sr. A., vou examinar o senhor. Por favor,deite aqui nessa maca.

O exame físico mostrou: paciente emagrecido, lúcido, respondendocoerentemente às solicitações verbais por meio de palavras. Deambulação pre-servada, hipohidratado, normocorado, acianótico, anictérico, eupnéico,

normotenso, normocárdico, afebril. Prótese em arcada superior, sem lesões demucosa oral. Ausência de linfonodomegalias cervicais e axilares. À auscultapulmonar, murmúrios vesiculares universalmente audíveis. Abdome flácido, do-loroso à palpação em região epigástrica, peristalse presente, timpânico à per-cussão. Turgor e elasticidade da pele diminuídos. Refere eliminações vesico-intestinais espontâneas e preservadas. Ausência de linfonodomegalias inguinais.Membros inferiores livres de edemas, apresentando boa perfusão periférica ecicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo.

Após Exame Físico

Vou encaminhá-lo à enfermaria, onde ficará internado durante o perío-do de tratamento. Após a cirurgia ,ficará por algumas horas na sala de recuperação pós-anestésica, e também poderá em algum momento do seu pós-operatório passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assis-tência. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que

tenha ocorrido alguma coisa errada. O senhor tem alguma dúvida, ouquer perguntar mais alguma coisa? Dúvidas, eu tenho várias, relacionadas com a própria doença. Da cirur-

gia a senhora já me explicou tudo, mas no momento o pior é o medo dacirurgia, da anestesia, de sentir dor, de saber se vou ficar curado.

Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que o senhor estiver aqui conosco. Em relação ao medo, isso é normal por-que todos têm, mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar com isso, pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que estátratando do senhor é excelente, com profissionais especializados e ex-perientes. Em relação à dor, é a mesma coisa. Não vai senti-la desne-cessariamente, pois hoje existem medicamentos e técnicas que são muito eficazes. A técnica anestésica, os medicamentos e a aparelha -




226

gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente, por-que facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho.E em relação à cura, posso garantir que estaremos fazendo tudo comeste objetivo, mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias situações como, por exemplo, a sua resposta ao tratamento. Isso depen-de do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doença.Boa sorte, irei vê-lo em seguida.

Após as orientações e encaminhamento do paciente, a enfermeira foitomar providências quanto às outras rotinas. A enfermeira Simone realizou oplanejamento assistencial para o tratamento, recuperação da saúde e reabilita-ção do paciente. Isto foi possível porque ela abordou em sua entrevista elemen-tos essenciais e o exame físico incluía a busca de sinais relevantes para oplanejamento dos cuidados ao paciente.

Ela levou em consideração que o Sr. A., será submetido a uma cirurgiacurativa, de grande porte, conservadora e potencialmente contaminada .

Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis

Association) foram estabelecidos os seguintes diagnósticos:• déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento;

• ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré

e do pós-operatórios;

• conforto alterado devido à presença de vômitos, dor e diagnóstico;

• déficit hídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de

líquidos pelos vômitos;

• disfagia por estenose da luz esofagiana;

• diarréia conseqüente ao preparo intestinal para cirurgia;• medo relacionado à cirurgia;

• anorexia relacionada à patologia.

- Qual a importância da Consulta de Enfermagem

na fase pré-operatória? - Qual a importância da relação enfermeiro-paciente

neste momento? - Será que a informação dada ao paciente sobre sua

cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua recuperação ou deixou o paciente mais tenso?

Questões para reflexão




227

O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simonepoderia ser sistematizado assim:

• orientar e explicar quanto à doença;• determinar o nível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico;• avaliar o nível de ansiedade do paciente e da família;• fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia, preparo intestinal, sensa-

ções e aparências;• explicar todos os procedimentos, seus motivos e importância;• facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE;• reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição;• manter dieta sem resíduo, mais laxante até 22h da véspera da cirurgia,

após este horário iniciar dieta zero;• ministrar lavagem intestinal até retorno claro;• realizar reposição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório;• ministrar reposição sangüínea no caso de hematócrito baixo;• observar nível de consciência, sono e repouso;• observar sinais de hipoglicemia;• observar presença, aspecto e quantidade dos vômitos;• observar distensão gástrica e sangramento;• instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente;• investigar localização da dor, intensidade, freqüência e duração;• proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos;• reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: astenia e anorexia;• acompanhar os fatores e as características relacionadas ao déficit de

volume;

• reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume;• observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retor-

no limpo);• investigar as características e os fatores relacionados à ingestão

nutricional inadequados;• coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea, prova cruzada);• ministrar pré-anestésico, conforme prescrição médica, às 22h da vés-

pera e 6h do dia da cirurgia;• observar aceitação do preparo, assim como a dieta, eliminações vesico-

intestinais;• verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia;• encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da

cirurgia;

Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente.Correlacione as questões abordadas conforme os

diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades

a serem incluídas no planejamento assistencial.




228

• encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário comregistro de encaminhamento, exames, prescrição médica, evoluçõesde enfermagem e médica;

• realizar em caso de extrema necessidade, tricotomia no CentroCirúrgico.

Cuidados no pós-operatório imediatoPaciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de

esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e re-construção de trânsito, acordado, respondendo às solicitações verbais coerente-mente, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupnéico, normocárdico,normotenso, normotérmico. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem, dando sa-

ída à secreção amarelo-acastanhada.Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em peque-

na quantidade de aspecto fluido, orientado para não deglutir a saliva, foi entre-gue uma compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva.

Não apresenta sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical etorácica; hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro SuperiorDireito (MSD) sem sinais flogísticos, fluindo bem.

Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão,sangramento ou sinais flogísticos. Jejunostomia em sifonagem, dando saída à

secreção esverdeada. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito, dandosaída à secreção hemática. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. Elimina-ções intestinais ausentes. Abdome flácido doloroso à palpação, peristalse ausen-te, timpânico à percussão. Cateter peridural para analgesia. Membros inferioreslivres de edemas e aquecidos.

Instalado balanço hídrico para controle e curva térmica.

Comentário

O que é importante nas primeiras 24 horas? • Instituir medidas que protejam e dêem conforto ao cliente;• avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente;• monitorar os sinais vitais;• observar ferida operatória quanto ao sangramento, presença de sinais

flogísticos, presença de área de tensão e integridade da sutura;• manter curativos de sítio operatório, jejunostomia, esofagostomia e

drenos limpos e secos;• avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. Atentar para

sangramento, presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos ósteosdos drenos;




229

• controlar a instalação do balanço hídrico;• observar local da punção venosa, mantendo o acesso para a hidratação

pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via;• iniciar curva térmica;• avaliar o nível de ansiedade da família;• investigar localização da dor, intensidade e duração;• proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos;• acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor;• acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de

volume;• reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume;• observar presença, aspecto e quantidade dos vômitos, duração e sua

freqüência e intervir com antieméticos prescritos;• observar distensão gástrica;• avaliar presença de enfisema subcutâneo nas regiões cervicais e torácica.

No segundo dia de pós-operatório

O paciente mantendo-se lúcido, normocorado, hidratado, anictérico,acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico.

Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida, em pequena quan-

tidade. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica; SNGdando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24h. Hidratação periférica semsinais flogísticos em MSD , fluindo bem. Jejunostomia em sifonagem dando saídaà secreção esverdeada 60ml nas 24h. Dreno tubular em selo d'água em flancodireito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml nas 24h. Diurese ama-relo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h.

Paciente referindo dor abdominal. À inspeção apresenta abdomendistendido, peristalse débil, doloroso à palpação, timpânico à percussão.

Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro álgico

em uma hora; mantida sonda vesical, devido ao efeito colateral de retençãourinária provocado pela morfina, sinais vitais mantidos estáveis. Paciente apre-sentou vômitos após administração da morfina peridural, de mais ou menos 50mlde coloração esverdeada, melhorando após a administração de antiemético.

Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S.F.) eclorohexidina. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização,apresentando sutura íntegra sem área de tensão, sangramento ou sinais flogísticos.Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, óstios semsinais flogísticos. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leitoe a deambulação, permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser en-caminhado ao banho de aspersão. Deambulou pela enfermaria com auxílio daenfermagem.




230

A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recupe-ração do paciente, pois favorece a drenagem, diminui os riscos de úlcera depressão e infecções. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersãonormalmente após 48h de pós-operatório.

O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira, para avaliação daferida operatória nas primeiras 24h.

Os drenos terão que permanecer em sifonagem, neste momento, paradrenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções,dor, e outras manifestações, complicando o quadro operatório. Por isso é impor-tante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorização rigorosa pela En-fermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens, atentando para osangramento e presença de sinais flogísticos. O uso de morfina peridural podeprovocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermagem.

No terceiro dia de pós-operatório

O paciente mantendo-se lúcido, normocorado, hidratado, anictérico,acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico.

Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida em pequena quan-tidade. Permanece sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical etorácica; SNG dando saída à secreção amarelada 100ml nas 24h , sendo retira-

da. Puncionado novo acesso venoso periférico, mantendo a hidratação em Mem-bro Superior Esquerdo (MSE), fluindo bem. Jejunostomia agora para gavage. Ins-talada hidratação 500ml de S.F. a 0,9% para correr em 24h por bomba infusora a21ml/h. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreçãoserosa 250ml nas 24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas24h. Retirada sonda vesical. Paciente à inspeção apresenta abdome distendido,peristalse presente, doloroso à palpação, timpânico à percussão. Paciente refereeliminação de flatos. Paciente sem queixa álgica, retirado cateter peridural. Re-alizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina. Ferida

abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. Reali-zado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, óstios sem sinaisflogísticos. Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos.

Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona, tomou ba-nho de aspersão e deambulou pela enfermaria com mais confiança, porém ain-da com ajuda da enfermagem.

A manutenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro diadevido à permanência do cateter peridural para a analgesia, que é realizadacom a administração de morfina, já que a mesma também provoca retençãourinária. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no máximo até 72h;a retirada da sonda nasogástrica é indicada quando a peristalse está presente eo débito > 400 ml/24h.




231

Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências:- mantém abdome flácido após início da dieta, sem presença de diarréia,

paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e elimina-ções vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h.

Normalmente no quarto dia de pós-operatório, é iniciada a alimentaçãopela jejunostomia, a partir do momento que já houve o retorno da peristalse.A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bombainfusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos diassubseqüentes, de acordo com a aceitabilidade do paciente, desde que não apre-sente diarréia nem distensão abdominal.

Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório, com dimi-nuição progressiva do seu débito. Curativos mantendo-se sem sinais flogísticos.

Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia, quando nãomais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem. Neste instan-te é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do drenoe estudo de anastomose.

No oitavo dia de pós-operatório

O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage edieta via oral zero, sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados

com a mesma. Fornecido material nutricional e para instalação da dieta.Marcado retorno ao ambulatório médico, sendo informado que a previ-

são para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório,para preservação da anastomose da reconstrução, iniciando a dieta via oralgradativamente, inicialmente associada à dieta pela jejunostomia, até chegar ànecessidade calórica ideal. Orientado também sobre a importância da mudan-ça de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia, caso haja algu-ma anormalidade. Observar a tabela 5.6, que apresenta o volume de drenagemno pós-operatório mediato e os dias subsequentes.

Tabela 5.6 - Volume de drenagem no pós-operatório mediato.




232

O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeiraSimone poderia ser sistematizado assim:

• instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente;• observar nível de consciência diariamente;• monitorar os sinais vitais;• avaliar ferida operatória quanto ao sangramento, integridade da sutura,

sinais flogísticos e evolução da cicatrização;• avaliar, anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos

em óstios dos drenos. Atentar para sangramentos, presença de sinaisflogísticos:

• sonda nasogástrica;• dreno tubular sub-hepático;• jejunostomia;• sonda vesical;• observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo, cervical, torácico

e abdominal;• investigar localização, intensidade e duração da dor;• proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos;• acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor;• acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de

volume;• reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume;• observar presença, aspecto, quantidade, duração e freqüência dos

vômitos, com intervenção com antieméticos prescritos;•

observar distensão gástrica;• verificar posicionamento da jejunostomia;• avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogísticos e orientar

ao paciente para que não degluta a saliva;• avaliar o sítio da punção venosa e realizar a troca a cada 72 horas, se

for periférica, ou sempre que necessário;• trocar o equipo de soro a cada 72 horas;• manter o balanço hídrico para monitoramento;• manter a curva térmica;• trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. Manter aberto

quando estiver com ausência de sinais flogísticos ou após 48h;• retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirurgia (caso não

haja oligúria, instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural);

Analise com os colegas a conduta de Enfermagem,tendo como base o quadro acima e os relatórios de

Enfermagem.




233

• retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h;

• retirar o dreno tubular no caso de débito <100ml/24h - cítrico (aproxi-

madamente no sexto dia);

• orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce;• colher hemocultura em caso de febre;

• observar a presença de fístula, que é uma complicação operatória; para

seja identificada, deve ser realizada a administração de azul de metileno

pela jejuno ou via oral. É feita conforme solicitação médica;

• iniciar a hidratação com S.F. a 0,9% ou Soro Glicosado (S.G.) a 5% pela

jejuno, que deve ser feita após o retorno da peristalse, devendo ser ob-

servada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B.I.).

A seguir inicia-se a dieta enteral, sendo administrada através de bombainfusora, devendo ser observada a presença de desconforto, distensão

abdominal, diarréia e vômitos, adequando o gotejamento;

• observar se a perda ponderal é significativa, devendo iniciar adminis-

tração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica,

até reversão de quadro (7 a 10 dias);

• colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD), após

72h de permanência ou na presença de urina turva;

• orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da

dieta e água pela jejuno, sendo reforçado pela nutrição, no momento

da alta;

• encorajar a manter a ingesta nutricional adequada;

• orientar o paciente quanto à importância do auto-cuidado;

• orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por

30 dias, com retorno progressivo da dieta por via oral, para preserva-

ção da anastomose da reconstrução;

• agendar retorno ao ambulatório para controle em ± 10 dias após a alta

hospitalar.




234

CONSULTA DE ENFERMAGEMSr. R.C., branco, natural do Rio de Janeiro, deu entrada no setor de Tria-

gem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrino-laringologista da rede SUS, para avaliação de queixa de pigarro e rouquidãoconstante.

Na triagem; ao ser consultado, o mesmo refere que os sintomas já persis-tem há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postosde Saúde, onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro.Resolveu procurar um médico especialista, depois que assistiu um programa natelevisão falando sobre inflamações e câncer de garganta. Ao ser consultado, o

médico realizou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o re-sultado o encaminhou para o Hospital do Câncer.

O Sr.R.C. tem 46 anos, é serralheiro, viúvo, mora com duas irmãs soltei-ras. É tabagista de um maço de cigarros por dia, há 33 anos, é etilista de oitogarrafas de cerveja em média por dia. Nega casos de câncer na família e quais-quer outras doenças de mais importância. Foi encaminhado à seção de Cirurgiade Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. Após anamnese e exameminucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para realizarlaringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de clas-

sificação tumoral e estadiamento. Os exames revelaram presença de carcino-ma epidermóide moderadamente diferenciado, atingindo a corda vocal direitaclassificado, em T2 N0 M0. Foi então agendada laringectomia parcial, solicita-dos exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma - ECG, Rx tórax, tipagemsangüínea, hemograma e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) eagendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de pre-venção de complicações pós-operatória.

Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. R.C. durante a consulta

previamente marcada: Bom dia, vim para conversar com a senhora, conforme o médico

mandou.

Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos?

Já fiz sim. Não tenho me sentido bem ultimamente.

O que está acontecendo?

Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando

como ou quando engulo saliva. Também aumentou muito a minha tosse

quando deito à noite.

O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou

alguma coisa sobre a sua doença?

CABEÇA E PESCOÇOCASO CLÍNICO 6




235

Ele falou que eu tenho um tumor na garganta, por isso é que estou rou-co, mas não explicou muita coisa não. Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo. Por isso é que eu vim aqui hoje.

Pois bem, vamos conversar sobre tudo isso. Seu tumor, conforme o mé-dico lhe disse, está na sua garganta. É por causa dele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade. Ele fica bloqueando apassagem de alimentos e do ar. Também é o tumor que faz o senhor tossir cada vez mais. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médi-co lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível. Quanto mais cedo, melhor para o resultado da cirurgia.

A senhora sabe se este tumor é um "câncer"? O que o médico lhe falou? Ele disse que era câncer, mas eu gostaria de saber se é maligno ou

benigno. Isso ele não me disse. É maligno sim. Mas seu tumor é pequeno ainda e não está espalhado.

Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. Com relação a ser maligno ou não, tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicinaevoluiu muito, as técnicas de tratamento estão bem melhores, nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons. E como já lhe disse, seu tumor ainda é pequeno. Tudo depende tambémdo senhor; no sentido de fazer corretamente o seu tratamento, não fal-tando às consultas e seguindo todas as orientações que lhe forem da-

das. Isso significa que eu posso ficar curado? Claro. Mas para melhorar é necessário abandonar definitivamente al-

guns hábitos prejudiciais à sua saúde, como o fumo e a bebida. Já con-seguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda?

Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igreja. Só falta parar de fumar, mas diminuí muito o cigarro por causa da dor nagarganta. Ultimamente ando muito nervoso, preocupado com esse pro-blema, aí a vontade de fumar é maior. Mas eu prometo para a senhora

que vou deixar de fumar também. O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita? Eu não entendi direito, mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra

a região cervical). Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia. O nome dela é

laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe, aí dentro da sua garganta, a qual está afetada pelo tumor. O senhor não sentiránada porque estará anestesiado. Para que o senhor possa se recuperar depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por algum tempo, ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por ela.O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remédios?". Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur-




236

gia, que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra asonda), que entra pelo nariz e vai até seu estômago, de maneira que o senhor poderá se alimentar bem e tomar todos os seus remédios.

Isso vai ficar para toda vida? Não senhor. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua

garganta cicatrizar. Isso leva aproximadamente 15 dias. Após isso, reti-ramos a sonda com facilidade e então o senhor reiniciará a alimenta-ção, primeiro de forma líquida, passando para pastosa, como mingauou purê, até conseguir comer sólidos sem problemas. Agora, eu é que lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta, como o senhor poderá respi-rar logo depois?

Não tenho certeza, mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoço. É isso mesmo?

Exatamente. Este "buraquinho" se chama traqueostomia. É feito parapermitir a sua respiração. É que a garganta fica inchada por dentro de-vido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente, sendo neces-sário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal chamado cânula, igual a este aqui (mostra a cânula). No seu caso, atraqueostomia será temporária, ou seja, será fechada mais tarde.

Não vou respirar pelo nariz? Enquanto regride o inchaço da garganta, a respiração será através da

traqueostomia. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e

protegida por um avental como este (mostra se possível o avental de crochê). Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cânula de traqueostomia em casa. Não dependa de outros pararespirar bem. É mais seguro e confortável que o senhor mesmo troque sua cânula. É um procedimento fácil e não é doloroso. Para isso o se-nhor receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório, alémde poder vir quantas vezes forem necessárias para tirar dúvidas. Por enquanto, vou lhe dar o manual de orientações para que o senhor possa"estudar" em casa e tirar suas dúvidas antes da cirurgia.

Com este "caninho" vou poder comer e falar? O lugar por onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa

o ar. Para falar, enquanto estiver com a traqueostomia, basta fechar estaabertura (mostra a abertura da cânula) com o dedo. O senhor só vai poder falar porque a sua cirurgia será parcial, porém toda cirurgia é uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai de-pender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia. Se o tumor estiver espalhado, pode ser necessário tirar um pedaço maior. Neste caso, po-derá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineira-mente. Porém, existe a reabilitação de outro tipo de voz através dafonoaudiologia. Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia,aí conversaremos melhor sobre o assunto. De qualquer forma, não se




237

esforce para falar logo após a cirurgia. Nos primeiros dias todas as pes-soas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. Use a escritaou a gesticulação para se comunicar.

Vou precisar de curativos depois da cirurgia? O curativo da cirurgia é pequeno e muito simples. Na enfermaria, o

senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer seus curativos, quando estiver de alta para sua residência. Na verda-de, o curativo mais importante para o seu caso é a higiene da boca e os bochechos. Como o senhor será internado na próxima semana, vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a par-tir de hoje, já preparando esta região para a cirurgia. Pense no seguinte:no corte da cirurgia podemos fazer um curativo, passar um anti-séptico e fechar com uma gaze e um esparadrapo. E dentro da sua garganta? O

que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo dasua garganta. Acelera a cicatrização e evita infecção.

Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou. Se eu tiver alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião?

Claro que sim. Como já havia lhe dito, venha quantas vezes forem ne-cessárias. Quero que o senhor fique craque neste assunto. Quanto mais o senhor souber, melhor será a sua recuperação. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mão do paciente") e boa sorte!

O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia,Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento(follow-up ) para acompanhamento.

A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão dopaciente no hospital. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitaçãoda voz na Fonoaudiologia. Após 48 horas da alta hospitalar, o paciente compa-receu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem.

Bom dia Sr. R.C., como é que tem estado ? Estava aguardando sua vindapara saber se o senhor está fazendo tudo certinho, do jeito que lhe ensi-

namos. O paciente escreve em uma caderneta: "Graças a Deus estou bem!"

"Quero saber se devo ferver a cânula todas as vezes que a lavo." Com certeza. É por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cânula.

O senhor leu o manual que lhe dei? O paciente gesticula afirmativamente. Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão, aju-

dando com a escovinha. E sempre deverá esterilizar, através da fervurapor 10 minutos no mínimo. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo, reservado exclusivamente para guardar as cânulas. Alguma dú-vida a mais?

O paciente gesticula negativamente.




238

A sua cicatrização é muito boa. Está tudo ótimo com o senhor. Por favor não falte às consultas marcadas. Tem se alimentado direitinho?

O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentadoconforme a dieta que a nutricionista me passou. Pena é não poder sen-tir o gosto!

Não fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda será removida e então o senhor comerá pela boca novamente. Tem feito a higiene oral direitinho?

O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o quefaz a enfermeira sorrir.

Então, volte daqui a dois dias para nova revisão. Ainda tem material para curativo em casa?

O paciente gesticula que sim. Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar.

Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgiade Cabeça e Pescoço. Superado o período de recuperação pós-operatório, 30dias após, o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamentoadjuvante de possível doença residual.

CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA

Vários são os problemas apresentados pelo portador de câncer de larin-ge. Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente aqualidade de vida do paciente. Dentre eles estão:

• difícil diagnóstico precoce;• obstrução de vias aéreas superiores (VAS);• dificuldade na comunicação verbal;• desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia;• presença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo;• processo inflamatório prévio ao tratamento oncológico;• medo de invalidez para o trabalho;• medo de alteração da auto-imagem.

- Qual a importância da confiança do paciente em relação a equipe multiprofissional, para seu tratamento? - Quais são as características de uma equipe

interdisciplinar? E qual a diferença para uma equipe multiprofissional?

Questões para reflexão




239

ComentáriosÉ necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e

reabilitação. O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados, se-gundo a Taxonomia e NANDA:

• déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento;• adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo;• medo do insucesso do tratamento;• ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como

comer, respirar e falar;• função respiratória prejudicada devido à obstrução das vias aéreas su-

periores (VAS) e à traqueostomia;• risco para aspiração relacionado à cirurgia e à traqueostomia;• risco para sufocação relacionado à presença de crostas de secreção

pulmonar em cânula traqueal;• comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas

vocais;• distúrbio na auto-imagem relacionado à cirurgia e tratamento

radioterápico;• deglutição prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da

cirurgia;• nutrição alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais

devido à disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia);• risco para manutenção do lar prejudicada relacionado à impossibilida-

de de exercer a mesma profissão (serralheiro);•

risco para infecção relacionado à abordagem cirúrgica de tratoorotraqueal;• mucosa oral alterada devido à radioterapia da cabeça e pescoço;• integridade da pele prejudicada relacionada à cirurgia, infecção pós-

operatória e radioterapia posterior;• intolerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da

radioterapia;• distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal,

incapacidades funcionais e estado depressivo;• déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento;• conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perda tempo-

rária da capacidade produtiva;• risco para solidão relacionado à aparência desfigurada.

Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamento

assistencial.




240

Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro poderá tra-çar sua conduta assistencial. Esta deverá ser sempre flexível, de forma a atenderas prioridades do paciente e seus familiares. O enfermeiro deverá ter como im-prescindível para o paciente a orientação, a educação para a saúde e o auto-cuidado, já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco pararejeição ou abandono do tratamento.

ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Pré-operatório• Informar quanto à doença e suas implicações;

• informar quanto a fatores de risco, como o tabagismo e o alcoolismo, e

informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóti-

cos Anônimos;

• informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o

seu tratamento;

• informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências

(cirurgia, radioterapia ou quimioterapia);

• proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com

ênfase na inspeção da cavidade oral);

• treinar para o auto-exame da boca;

• educar para higiene bucal correta e encaminhar para serviço de

odontologia, se necessário;

• avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status

nutricional. Se necessário, fazer cateterismo nasoenteral;

• informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre

o que fazer em casos emergenciais;

• atentar para que caso já exista traqueostomia, educar paciente e

familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma;• informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação);

• atentar, em caso de tratamento cirúrgico, para proceder o preparo

adequado da pele e dos cabelos;

• encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição;

• encaminhar paciente e familiares para suporte pelo serviço de

psicologia e/ou psiquiatria;

• encaminhar para assistência do serviço social.




241

Pós-operatório• Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi-fowler ,

sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenossuctores);

• manter permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal,umidificação contínua e cânula traqueal limpa com balonete insuflado(para impedir a aspiração pulmonar);

• checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalarsuporte nutricional;

• promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma;• manter curativo cirúrgico limpo e seco;• monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de

suave compressão;• proceder à coleta periódica de material para exame microbiológico e

comunicar resultados ao cirurgião;• monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico;• instituir mecanismos de comunicação não verbal com o cliente;• estimular participação do cliente em atividades de lazer;• treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o

paciente (traqueotoma, sonda nasoenteral (SNE), higiene, comunica-ção);

• solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação dos mo-

vimentos do pescoço, ombro e braço afetados pela ressecção do nervoespinal;

• encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia.

Os resultados mínimos esperados do planejamento assistencial eeducativo são os seguintes:

• conhecimento da doença e de seus fatores predisponentes;• eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse;• adesão total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao

controle do câncer;• participação integral no plano de reabilitação motora e da voz;• boa assimilação do plano de cuidados domiciliares e de prevenção de

complicações (higiene corporal e bucal, curativos, manutenção das VAS,nutrição enteral, auto-exame da boca, aderência a programas de auto-ajuda para abandono de dependências químicas, etc.);

• participação efetiva do paciente e seus familiares no programa de su-porte psicoterápico;

• controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico eradioterápico;

• mecanismo satisfatório de comunicação não verbal;• boa adaptação do paciente à rotina social e à vida produtiva;




242

• conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia,odinofagia, obstrução das VAS, sangramentos, infecções freqüentes deVAS, linfonodos cervicais palpáveis, dores ósseas);

• conhecimento do cronograma de controle periódico da doença.

- Qual a importância que a educação para a saúde teria tido para o Sr. R.C., em termos de: promoção de saúde; prevenção da doença; busca de assistência médica no

início da sintomatologia?

- Caso o Sr. R.C. tivesse tido um diagnóstico precoce ele poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso

lhe traria?

- É possível tratar um paciente como o Sr. R.C. na ausência do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a

educação para o auto-cuidado? Por quê?

- Que ação de enfermagem teria mais impacto, na situação do Sr. R.C.: educação para a sáude ou educação para o

auto-cuidado?

Temas para discussão




243

CONSULTA DE ENFERMAGEM

B.C.S., 6 anos, sexo feminino, branca, natural de Resende, deu entradano setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA comencaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento,sendo internada no setor de hematologia.

História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 me-ses, com dores em articulações de membros superiores e inferiores e dificuldadede deambulação, sendo diagnosticada febre reumática. Fez na ocasião uso deanalgésico e antiinflamatório com pequena melhora. Evoluindo posteriormentecom hipertermia, anorexia, palidez e emagrecimento. Exame hematológico evi-

dencia blastos no sangue periférico.Exame físico: Criança apática, pouco comunicativa à abordagem,

eupnéica, taquicárdica, febril, hipocorada +++/ 4 , emagrecida, pele com turgore elasticidade normais, boa perfusão periférica, rede venosa visível,adenomegalias cervicais bilaterais, ausculta cardíaca e pulmonar normais, ab-dome indolor à palpação, peristalse intestinal presente, apresenta incontinênciaurinária, não deambula , refere dor em região lombar e ao manusear o joelhoesquerdo, edemas dos membros inferiores ++/4. TPR: 37,8ºC / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm.

Encaminhado parecer médico para a clínica da dor.

Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança noato da internação:

Bom dia, meu nome é Fabiana, sou enfermeira do plantão de hoje. Eu já li o prontuário da B.C.S. e observei que irá fazer alguns exames parafechar o diagnóstico.

Que exames são esses? São exames de sangue, mielograma, punção lombar e biópsia de medu-

la óssea, que serão realizados sob anestesia, no Centro Cirúrgico.No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sualocalização) para retirada de material de dentro do osso (medula ós-sea). Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna verte-bral. Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca.

Eu sei que são necessários esses exames, mas estou muito preocupadacom a situação da minha filha, ela é tão pequena e não merecia passar

por isso tudo. São situações que infelizmente não podemos escolher e modificar, mas temos que encontrar força e coragem para superar essadificuldade.

HEMATOLOGIACASO CLÍNICO 7

1º Dia de Internação




244

Durante o diálogo, a mãe mostrou-se bastante ansiosa, enquanto B.C.S.mantinha-se indiferente ao seu estado.

A senhora gostaria de um acompanhamento psicológico? Sim, acho que não vou conseguir lidar com a situação.

A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais, mielograma,biópsia de medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia.Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal, após arealização da punção lombar por aproximadamente 45 minutos para evitarcefaléia, e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em

caso de vômito (efeitos pós-anestésicos).Resultado do exame hematológico:- Hematócrito - 29%- Plaquetas - 112.000- Hemoglobina - 9.6- Blastos - 8%- Leucócitos - 2.000

Confirmação Diagnóstica - Leucemia Linfocítica Aguda.Conduta terapêutica - Tratamento quimioterápico e radioterápico.Quimioterapia - Protocolo BFM 90 Modificado para criança.

As Tabelas 5.7, 5.8 e 5.9 apresentam o protocolo I, M e II que referem asmedicações, dosagens, dias e vias de administrações utilizadas paraquimioterápicos.

Tabela 5.7 - Protocolo I.

Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.






245

Tabela 5.8 - Protocolo M

Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.

Tabela 5.9 - Protocolo II

D1 - Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a pres-crição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT).

No CQTChecar dosagem, medicação, nome do cliente, registro, leito, enfermaria.

Cuidados especiais na diluição de MTX intratecal:• técnica rigorosamente asséptica;• não utilizar diluente com preservativo bacteriostático a fim de evitar

irritação meníngea;• utilizar soro fisiológico;• encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invó-

lucro estéril para o Centro Cirúrgico.

D8 - Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia(CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia.

Prescrição:- Vincristina 1.3mg - endovenoso;- Daunoblastina 28mg - endovenoso.




246

ATENÇÃOObserve o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane

do CQT, sobre esta criança: Cristiane, venho trazer uma prescrição liberada agora, de uma criança

que não deambula e bastante apática. É a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)? Sim. Então iremos à enfermaria para avaliação. Inclusive já fiz as orientações gerais, mas informei que a equipe do CQT

faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento.

De posse da prescrição médica, a enfermeira Cristiane (CQT), tomouciência da identificação da criança, do número do leito e do registro e do

protocolo terapêutico BFM 90 modificado.

Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças:Geralmente se utiliza o Nomograma. Alternativamente, a ASC pode ser

calculada empregando-se a fórmula:

Na ausência dos dados de altura, a ASC pode ser grosseiramente estima-da a partir de uma das duas fórmulas abaixo:

1- Para crianças < 20kg

Para crianças > 20 Kg

2 - Para 1-5 kg, ASC = peso x 0.05 + 0.056-10 kg, ASC = peso x 0.04 + 0.111-20 kg, ASC = peso x 0.03 + 0.221-40 kg, ASC = peso x 0.02 + 04

100ASC (m2) = 3.6 x peso (kg) + 9

100ASC (m2) = 2.5 x peso (kg) + 33

3.600ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg)




247

Checado o cálculo da dosagem prescrita. Foram conferidas e checadas asuperfície corporal (SC) e a dosagem. São confeccionados os rótulos, onde cons-tam as seguintes informações: nome completo, registro, enfermaria, leito, nomee dosagem da medicação, volume total, tempo de infusão por hora, início e tér-mino da infusão, data e assinatura.

Enquanto isso, a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor dehematologia para proceder à consulta de enfermagem, solicitando inicialmenteo prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exameslaboratoriais exigidos para a liberação do tratamento.

Resultado do hemograma- Hemoglobina - 10%- Hematócrito - 37

- Plaquetas - 150.000- Leucócitos - 3.500

ATENÇÃOObserve o diálogo entre a enfermeira Valdete, a criança e a sua mãe: Bom dia Sra. Sônia e B.C.S. Meu nome é Valdete, sou enfermeira do

CQT, estou aqui para realizar a consulta de enfermagem, onde faremos uma avaliação física da B.C.S. e forneceremos orientações quanto ao

tratamento e aos efeitos colaterais das medicações. A senhora desejafazer alguma pergunta?

O cabelo da B.C.S. vai cair? Sim, porque a QT atinge as células sadias e doentes, principalmente

aquelas que se dividem mais rapidamente. O cabelo não está sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo?

Está. Então por isso que ele cai. Vou falar sobre cada efeito indesejável do

tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses

efeitos. Existe algum meio do cabelo não cair? Não, mas poderá colocar qualquer adereço caso ela desejar como: boné,

lenço, chapéu. E depois o cabelo cresce? Sim, no término do tratamento. Explique-me. O que é esse tratamento? A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células

doentes, porém ela mata também as células sadias. Por este motivo é necessário haver intervalos de alguns dias para a recuperação das cé-lulas sadias. De acordo com cada caso, pode ocorrer a associação de outros tratamentos, como a cirurgia e a radioterapia.




248

Minha filha vai fazer algum desses tratamentos? Sim, a radioterapia, mas não se preocupe que antes do tratamento será

realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações. AQT da B.C.S. será ministrada através da via endovenosa (nas veias), viaoral (comprimidos) e intratecal, através de uma punção na coluna ver-tebral, que será realizada no Centro Cirúrgico, sob anestesia.

A QT causa dor? A QT não causa dor, a não ser a "picada", a introdução da agulha na

pele. Quanto tempo demora uma aplicação? Depende de cada protocolo. Por exemplo, o da B.C.S. é dividido em

fases, podendo levar de trinta minutos até infusões de 24 horas, que serão sempre realizadas durante a internação dela.

Quanto tempo leva o tratamento? Aproximadamente seis meses, dependendo da resposta dela ao trata-

mento. Explique melhor. O que é essa resposta? As células doentes morrem e nascem mais células sadias do que

doentes. Se B.C.S. não apresentar mais dor e começar a andar, ela poderá parar

o tratamento? Não, o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um

indicativo de resposta ao tratamento, porém só o médico dirá quando o tratamento irá terminar.

A B.C.S. estava fazendo tratamento dentário, existe alguma implicação? Sim, mas só em caso de extração ou tratamento de canal. Lembra-se

quando eu falei que as células doentes e sadias são as mais atingidas? Lembro. Então, as células do sangue são mais um exemplo, principalmente as

células brancas, que defendem nosso organismo contra as infecções,as plaquetas, que são responsáveis pela coagulação do sangue, e as

hemácias que levam à anemia. É arriscado realizar um tratamento dentário sem checar as taxas das células sangüíneas, pois poderá cor-rer o risco de infecção e sangramento.

Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais, é verdade? Antes do tratamento são administradas medicações para diminuir este

efeito. Porém a senhora também pode ajudar. Como? Evitando alimentos gordurosos e condimentados, oferecendo alimenta-

ção em pequena quantidade e várias vezes ao dia. Refrigerantes, sor-vetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto. Outro efeito colateral comum são as feridas na boca, tipo afta.

E dói tia?




249

São dolorosas e dificultam a alimentação, que deverá ser pastosa, fria e sem condimentos. Sorvetes, refrigerantes, gelatina, milk shake, ou seja,alimentos frios, são bem tolerados. É essencial manter uma boa higiene oral após cada refeição para prevenção de infecção. No caso da exis-tência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe da boca com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato de sódio.Pode ocorrer também diarréia.

Eu posso dar algum remédio? Não, a menos que seja prescrito pelo médico, mas você poderá comu-

nicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram, a coloração e aconsistência. Se perdurarem por mais de 24 horas, vir imediatamente para o hospital. Ah! Não esqueça de oferecer líquido para ela não desi-dratar e manter uma dieta com alimentos constipantes, como arroz, peito

de frango grelhado, batata, cenoura, goiaba, caju, maçã. Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais? Sim, mas não significa que ela vá ter todos. Eu estou só orientando para,

no caso de acontecer, você já estar preparada. Outro efeito menos co-mum, mas que pode acontecer, é a constipação. Você deve observar qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingestahídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes.

É verdade que algumas medicações causam queimaduras? É verdade, mas isso ocorre quando determinadas medicações vesicantes

são administradas fora da veia, o que causa dor, queimação, vermelhi-dão e inchaço no local da punção venosa.

E o que devo fazer? Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade du-

rante a administração. E se a minha filha não se queixar? Vai queimar? Geralmente é mais fácil detectar na criança, pois ela se queixa mais

rapidamente. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado,avaliando continuamente o acesso venoso periférico até o término da

medicação. E se mesmo assim a medicação sair da veia? Será detectado imediatamente pelo enfermeiro, que vai parar a infusão,

aspirar o resíduo de medicação pelo escalpe, vai retirar a agulha, rea-lizar a hemostasia e iniciará compressa com água gelada no local afetado, de duas em duas horas, por 20 minutos, durante uma semana,retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse capítulo). Se você realizar corretamente nossas orientações, dificilmente irá abrir ferida no local. Lembra-se, quando falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicamrápido?

Lembro. Por quê?




250

Bom, as células brancas do nosso organismo têm a função de combater as infecções, são células de defesa, e que são atingidas por se multipli-carem rapidamente.

E aí a minha filha vai ter febre? Ela poderá ter febre acima de 37,8 ºC depois do sétimo ao décimo quar-

to dia da quimioterapia. Por quê? Porque, neste período, as células do sangue começam a diminuir e o

organismo alerta através da febre. E o que eu faço? Venha imediatamente para o hospital. Mas você deverá ter alguns cui-

dados básicos antes que isso aconteça, pois temos que prevenir a in-fecção, mantendo uma boa higiene. Lavagem das mãos antes e depois

de ir ao banheiro, antes das refeições e sempre que chegar da rua, não freqüentar ambientes fechados com aglomeração de pessoas e evitar alimentos crus e com casca. Um lembrete muito importante. Em caso de dúvidas, pergunte até ficar esclarecido. B.C.S., deixe eu olhar seubraço para avaliar as suas veias.

Vai doer? Não. Só vou olhar. Está tudo bem. Então vou embora, mas retornarei

com as suas medicações.

ATENÇÃOVeja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de

enfermagem: Fabiana, a B.C.S. não tem acesso venoso periférico para todo o trata-

mento. Solicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de longa permanência.

Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. Por enquanto vou começar o tratamento em veia periférica até a colocação do

cateter.

No CQT Já está liberada a diluição da QT de B.C.S., Cristiane. Tudo bem. Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a

sala de diluição.

Na sala de diluiçãoA enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o pro-

cesso de diluição . (Ver em quimioterapia, Capítulo 6, os passos de diluição aserem seguidos).

Vou na hematologia fazer a QT na B.C.S.




251

No posto de enfermagem do setor de hematologia Fabiana, já foi feita a medicação antiemética? Sim, deve estar terminando. Então vou iniciar a QT no quarto. Olá B., estou de volta. Vamos iniciar o tratamento? Vamos, tia Valdete! Deixe-me ver se a veia está boa.

Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia, Capítulo 6, a parte deadministração).

Vai doer tia? Não vai doer, mas eu quero que você me diga tudo o que sentir durante

a administração.

Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as me-dicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidadosna administração).

Ao término da administração dos quimioterápicos. Doeu B.? Não tia, não senti nada. Que bom! Tchau B. Voltarei outro dia para dar continuidade ao trata-

mento.

D12

Bom dia B.C.S. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como você passou?

Bom dia. A B.C.S. passou bem, ela vai tomar mais remédio hoje? Sim. Hoje ela vai fazer uma medicação que pode causar tosse, coceira

na garganta e no corpo, placas vermelhas no corpo e inchaço palpebral,por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração. E te-mos uma surpresa, a médica Jane irá ficar conosco até a medicação

acabar. Por quê? Porque essa medicação pode dar alergia e a médica precisa estar pre-

sente para atender. E se ela sair do quarto? Vamos interromper a medicação, deixando um soro puro correr até que

ela retorne.

No Posto de EnfermagemValdete checa a prescrição e liberação da QT e providencia material de

PCR, pois hoje inicia a primeira dose de Elspar, medicação que pode causarreação anafilática.




252

Fabiana, a médica Jane já chegou? Já. Olá Jane, posso liberar a diluição do Elspar? Pode sim, Valdete.

No CQT Podemos diluir a medicação? A médica e a B.C.S. já estão no setor

esperando.Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser

lembrados:• atentar que, por ser um enzima, deve-se ter o cuidado de utilizar uma

agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco, sem fazerpressão;

• homogeneizar a solução lentamente, rodando o frasco;• observar se o médico, enfermeiro e material de PCR estão preparados,

visto que o Elspar é uma substância altamente anafilática;• lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se

faz medicação para náuseas e vômitos.

Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar. Emcaso de reação alérgica este soro é aberto para realização da administração demedicação de urgência.

B.C.S., você está sentindo alguma coisa? Estou sentindo coceira na garganta, como se estivesse me apertando.

Interrompida imediatamente a medicação, aberto o soro em paralelo,administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescri-ção e avaliação médica. Houve regressão do quadro após aproximadamente10 minutos. Suspensa a administração do Elspar por ordem médica, encaminha-da à enfermaria de origem.

D15

Prescrito:- Vincristina 1,3mg;- Daunoblastina 28mg;- Erwinase 9.000UI.

Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase.Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR, médico e enfermeiro presentes).Em todo protocolo realizado com medicações que causam reação

anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico, o medi-camento que causa anafilaxia deverá ser administrado primeiramente para nãointerferir na avaliação.




253

Ordem de administração:- Erwinase;- Vincristina;- Daunoblastina;- Administradas as medicações sem intercorrências.

D20

2ª dose de Erwinase.Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periférico, adminis-

tração sem intercorrências.

D21

Implantado cateter venoso central de longa permanência - tipo semi-im-plantado.

D22

Prescrito:

- Vincristina 1.3mg;- Daunoblastina 28mg;- Erwinase 9.000UI.

Ordem de administração:- Erwinase;- Vincristina;- Daunoblastina;- administradas as medicações em cateter venoso central semi-implan-

tado (ver manipulação de cateter semi-implantado) sem intercorrências;- segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme proto-colo descrito inicialmente.




254

História do paciente: Sra. M.C., 52 anos, branca, casada, dois filhos departo normal, profissão do lar, reside na cidade de Volta Redonda, natural do Rio

de Janeiro. Procurou o SUS, próximo à sua residência, referindo problemas demenstruação, foi atendida por um ginecologista. Informa que há 18 meses vemapresentando sangramento intermitente com aumento progressivo, piorandopós-coito.

Exame físico: exame clínico das mamas normal, porém observou-se du-rante o exame ginecológico um sangramento transvaginal, então encaminhadaao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia.

Alguns dias depois, retornou para pegar o resultado do seu exame e en-caminhar para o médico. Este, ao receber o exame, observou que o laudo

colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer decolo uterino com o estadiamento III B.

Solicitados neste atendimento alguns exames complementares; urografiaexcretora, raio X de tórax e exames laboratoriais (hematológico e bioquímico).Pelo exame ginecológico apresenta lesão exofítica em colo do útero, infiltrandoem fórnix esquerdo. Paramétrios comprometidos à esquerda.

Após uma semana, os resultados dos exames foram levados para mesaredonda, onde foi definido o tratamento. O radioterapeuta avaliou os exames edeterminou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser reali-

zado para esta paciente. Encaminhou-a para programar o tratamento no simula-dor:

Hb = 13,3Htc = 40%Plaquetas = 288.000Leucócitos = 8.100Granulócitos = 98Uréia = 27Creatinina = 0,8Sódio = 145Potássio = 4.5Rx tórax = normalUrografia excretora = normalCitoscopia = normalUSG abd. = normalUltra-sonografia pélvica = colo heterogêneo, paramétriosinvadidos pelo tumor.

Na programação foi planejado que a paciente receberia dose total de

5000 cGy (centi-gray ) em quatro campos sobre a pelve, durante cinco semanas.Observar a tabela 5.10 que apresenta, planejamento médico para irradiação.

COLO DO ÚTEROCASO CLÍNICO 8




255

Tabela 5.10 - Planejamento médico.

Após a programação, a Sra. M.C. foi encaminhada à sala de consulta deenfermagem para realização de anamnese, exame físico e orientações sobre o

seu tratamento.História pregressa: informou viroses próprias da infância, menarca aos12 anos. Ciclo menstrual de 5 dias, volume médio, a cada 30 dias. Início daatividade sexual aos 16 anos. Gesta II para II (normais). Primeiro parto aos 18anos. Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente.Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago, pai de causa ignorada.Não soube informar sobre doenças em familiares próximos.

História atual: Nega etilismo. Tabagista de mais ou menos doismaços/dia. Condições de alimentação e moradia precárias. Durante a anamnesemostrou-se bastante ansiosa, chorosa, com medo do tratamento e da doença,preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. Ao exame físico apre-senta mucosas hipocoradas, hidratada, idade aparente maior que a cronológica.Dentes em mau estado de conservação, mucosa bucal e orofaringe sem altera-ções. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis, móveis, pe-quenos e indolores.

Exame físico: tórax com boa expansibilidade, ausculta pulmonar normal.Mamas flácidas, normais à inspeção, com parênquima mamário granuloso, maisacentuado nos quadrantes superiores externos, sem nódulos dominantes.Linfonodos axilares impalpáveis. Abdome: flácido, indolor à palpação no rebor-

do costal direito à inspiração profunda. Membros: ausência de edemas. Varizesessenciais dos membros inferiores. Exame instrumental; pressão arterial:140 x 90 mmHg, pulso radial: 88 bpm, temperatura axilar: 36,3 0C, freqüênciarespiratória: 17 ipm, peso: 52 kg, altura: 1,62 m.




256

CONDUTA DE ENFERMAGEM

Orientações à paciente Sra.M.C. referente ao seu tratamento radioterápico/ teleterapia.

Na 1ª semana de tratamento

Será marcada sua pele com uma tinta especial, para delimitar a área de irradiação durante o tratamento. Como conservar a marcação feita napele: não expor este campo marcado ao sol; não usar calcinhas de lycra,não esfregar com esponja, nem aplicar cremes, loções ou qualquer medicamento no local durante o tratamento.

A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta

posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento. As aplica-ções serão rápidas e indolores. Deverá permanecer imóvel para evitar receber irradiação em áreas não determinadas. Ficará sozinha na salade tratamento, porém será observada pelo técnico de radioterapia atra-vés de um circuito interno de tv na sala de controle.

Usará uma roupa adequada, oferecida no local de tratamento, fácil de despir e vestir. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradi-ação.

Sempre que vier ao hospital, não deve esquecer o cartão de controle de

tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão com seu médico, que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e ainspeção da área irradiada. Neste momento a senhora deve informar tudo o que sente e a preocupa.

É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infecção.

Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestan-tes. A radiação permanece no corpo apenas durante a aplicação.

Após esta consulta será encaminhada ao serviço social para viabilizar

o seu transporte com a prefeitura de sua cidade, uma vez que o trata-mento será realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas.A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segun-da semana de tratamento.


A Sra. M.C., compareceu à consulta de enfermagem, mostrando-se me-nos ansiosa, mais comunicativa, porém cansada e com falta de apetite. Queixa-se de dor lombar, queda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolentatransvaginal, em pouca quantidade, sem odor fétido.




257

ComentárioA tensão relacionada com a doença, as vindas diárias e a longa distância

entre sua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para umquadro de fadiga e inapetência. Neste caso, a alimentação pode ser controladacom refeições pequenas mas freqüentes, ricas em proteínas e calorias para evi-tar a queda de peso corporal. Caso haja necessidade, o enfermeiro pode enca-minhar a paciente ao Serviço de Nutrição.

Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu nor-malmente, juntamente com o exame físico. Partiremos, então, para as orienta-ções.

A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas

livres. A perda dos pelos pubianos é normal. Depois que terminar o tratamento

voltarão a crescer. Por inspeção, observou-se que a área irradiada apre-senta edema leve e pele com descamação seca.

Já era esperada esta reação na pele porém, para amenizar o problema,deverá aplicar um creme hidratante, à base de ácidos graxos essenci-ais. Este deverá ser aplicado no local, quando estiver em casa e somen-te nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e domingos). O uso de roupas largas é apropriado, como calcinha de al-

godão, saia ou vestido, evitando qualquer pressão sobre a pele.


Observou-se que não teve intercorrências.


A Sra. M.C. agravou o quadro clínico na 4ª semana. Ao comparecer paraa consulta de enfermagem, observamos que ainda restavam sete aplicações parafinalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3º(descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria. Foiencaminhada ao radioterapeuta para avaliação. Este suspendeu a aplicação deradioterapia (RxT) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele. Foi pres-crito analgésico e antiespasmódico, antibiótico específico e solicitadaurinocultura.

Orientações de enfermagem: as orientações se voltaram mais para ocontrole da dieta, já orientada pela nutricionista e para a recuperação da peleafetada pelo tratamento.




258

A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio, de baixo resíduo e aumento da ingesta hídrica, conforme já lhe foi explicado.

Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o período de suspensão do tratamento, no local onde foi irradiado. Fazer uso de roupa leve, de preferência de malha de algodão, durante esses dias de descanso.

Retorno ao ambulatórioA Sra. M.C. retornou ao ambulatório após uma semana, com melhora do

quadro de disúria e diarréia. Sua pele estava menos irritada, com hiperemiamoderada. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. Mostra-va-se mais tranqüila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g.

Terminado o tratamento de teleterapia, a Sra. M.C. foi encaminhada aosetor de braquiterapia. Após a triagem, foi indicado tratamento de braquiterapia.Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose, com inserção deaplicadores ginecológicos, uma vez por semana, durante 4 semanas.

Durante a consulta de enfermagem, a Sra. M.C. foi orientada para não terrelação sexual na véspera do tratamento e que este exame se assemelha a umexame ginecológico e que poderá sentir cólicas. Em caso de referir dor na 1ªinserção, será administrado um analgésico por via venosa. Todo o procedimentoserá observado por circuito interno de televisão. Para facilitar o tratamento de-

verá permanecer na mesa em posição adequada. É imprescindível não se mexerdurante a aplicação.

De preferência, durante esta orientação, levar a paciente até a sala deaplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecológicos e ex-plicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor internamente.

No dia agendado, a Sra. M.C. compareceu ao setor de Braquiterapia dealta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1ª aplicação. Foram feitasas anotações de enfermagem em formulário apropriado. A seguir, foi encami-nhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. Foi então posicionada

na mesa de tratamento (posição ginecológica). Ministrou-se uma sonda vesicalpara inserção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através deradiografia. Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e, posteri-ormente, o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo deaplicador que será utilizado.

A Sra. M.C. mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dosaplicadores pelo radioterapeuta. Queixou de dor, necessitando de solução anal-gésica. Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e ob-servação pelo circuito interno de TV, garantindo assim sua segurança etranqüilidade.

Realizado Rx de controle pelo técnico. Em parceria com o físico e o mé-dico, foi calculada pelo computador a curva de isodose, perfazendo um total de2800 cGy nas quatro semanas de aplicação.




259

Na segunda aplicação a Sra. M.C. não se queixou de dor durante a intro-dução dos aplicadores, não necessitando da solução analgésica. A aplicaçãosubseqüente ocorreu sem problemas.

Na última aplicação, a Sra. M.C. foi orientada sobre como fazer paraevitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha ou, senão tiver companheiro, vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de umaseringa de 20 ml, cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais, duas vezesao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica, um mês após aúltima aplicação.

Após todas as etapas do tratamento realizadas, a paciente retornou parauma consulta previamente marcada. Não tendo queixa de dor, sangramento,diarréia, disúria ou de outras anormalidades, a Sra. M.C. recebeu alta da Radio-terapia, mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo

hospital.



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