1. ,PROTOCOLOS CLINICOS E"DIRETRIZES TERAPEUTICASVolume IMinistrio da SadeSecretaria de Ateno Sade

2. MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadePROTOCOLOS CLNICOS EDIRETRIZES TERAPUTICAS Volume ISrie A. Normas e Manuais Tcnicos Braslia - DF2010 3. 2010. MINISTRIO DA SADE. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.SRIE A. NORMAS E MANUAIS TCNICOSTIRAGEM: 2a EDIO - 15.000 EXEMPLARESJOS GOMES TEMPOROMinistro de Estado da SadeALBERTO BELTRAMESecretrio de Ateno Sade/Ministrio da SadeElaborao, distribuio e informaes: EQUIPE DA COORDENAO EXECUTIVAMINISTRIO DA SADE BRBARA CORRA KRUGSECRETARIA DE ATENO SADE INDARA CARMANIM SACCILOTTODEPARTAMENTO DE ATENO ESPECIALIZADA ISABEL CRISTINA ANASTCIO MACEDOEsplanada dos Ministrios, Bloco G, 9 andarKARINE MEDEIROS AMARALCEP:70058-900 LILIANA RODRIGUES DO AMARALBraslia - DF MRCIA GALDINO DA SILVATel.: (61) 3315.2626MAURO MEDEIROS BORGESFax: (61) 3226.3674 SANDRA MARIA SCHMAEDECKEe-mail: dae@saude.gov.brVANESSA DE FARIA SANTOS KUSSLERHome Page: www.saude.gov.br/sasGRFICA EDITORA PALLOTTIHOSPITAL ALEMO OSWALDO CRUZEstrada Ivo Afonso Dias, 297. B.Fazenda So BorjaUnidade de Sustentabilidade SocialCEP: 93032-550R. Javari, 182, B. MoocaSo Leopoldo - RSSo Paulo - SPTel.: (51) 3081.0801Tel.: (11) 2081.6400CNPJ: 95.602.942/0016-32e-mail: livroprotocolos@haoc.com.br www.graficapallotti.com.brHome Page: www.hospitalalemao.org.brNormalizao: Scibooks/ScientificEDITORESReviso: Officium-Assessoria,PAULO DORNELLES PICON Seleo e Habilitao Ltda.MARIA INEZ PORDEUS GADELHAProduo Eletrnica: Kromak ImagesALBERTO BELTRAMEProjeto Grfico: Vanessa FickDiagramao: Jurandir Martins 4. Apresentao Jos Gomes Temporo Ministro da Sade longo de quase 22 anos de existncia, o Sistema nico de Sade (SUS) se consolidou como a Aoprincipal poltica pblica do Brasil, promovendo incluso social e buscando de forma contnua fortalecer seuspilares bsicos de acesso universal e igualitrio e ateno integral sade. nico acesso aos servios de sade para 160 milhes de brasileiros (cerca de 80% da populao),o SUS vem desenvolvendo mecanismos para aprimorar sua gesto e ampliar sua abrangncia. Somente em2009, para se ter ideia, foram realizados 3 bilhes de atendimentos ambulatoriais, 380 milhes de consultasmdicas, 280 mil cirurgias cardacas e 10 milhes de procedimentos de radioterapia e de quimioterapia.Alm disso, outros avanos importantes merecem destaque: temos um dos maiores programas pblicos detransplantes de rgos do mundo, ganhamos reconhecimento internacional pelo sucesso de nossascampanhas de vacinao em massa e somos o nico pas em desenvolvimento a garantir, gratuitamente,tratamento integral a portadores de HIV. Pela complexidade e dimenso continental do Brasil, o SUS enfrenta desafios importantes.O envelhecimento populacional e a mudana do perfil epidemiolgico reforam a necessidade de constantesavaliaes, correes e inovaes para o aprimoramento do Sistema. Da mesma forma, o advento de novas tecnologias e a presso, muitas vezes acrtica, por suaincorporao exigem que tenhamos, no Brasil, um complexo industrial da sade forte, menos dependentetecnologicamente do mercado externo. medida que ampliamos nossa capacidade produtiva, conquista-mos maior autonomia para definir prioridades na produo, sempre visando a uma oferta assistencial demelhor qualidade. E com este objetivo que investimos, nos ltimos sete anos, mais de 6 bilhes de reais eminfraestrutura, pesquisa e tecnologia no setor da sade. Incorporamos vacinas e medicamentos, incentivamos a transferncia de tecnologia para a produode remdios a partir de parcerias com o setor privado, iniciamos a construo de fbricas pblicas ereativamos laboratrios pblicos para a produo de medicamentos. pginas destes Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas so tambm resultado do esforo do AsMinistrio da Sade no sentido de aprimorar o sistema e qualificar a ateno aos usurios do SUS. Este o primeiro volume de outros que viro, e aborda os 33 protocolos publicados entre janeiro de2009 e maio de 2010 pela Secretaria de Ateno Sade (SAS), que contou tambm com importante atuaoda Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), da Comisso de Incorporao deTecnologias (CITEC) e do Hospital Alemo Oswaldo Cruz, este no mbito dos Projetos para oDesenvolvimento Institucional do SUS. Temos orgulho em apresentar este primeiro volume populao usurios, profissionais dasade, gestores do SUS, agentes pblicos e privados da assistncia sade e do direito. A atualizao dosprotocolos clnicos e das diretrizes teraputicas a garantia ao paciente de que ele ter no SUS umtratamento seguro, com cuidados assistenciais e condutas diagnsticas e teraputicas definidas a partir decritrios tcnicos e cientficos de eficcia e efetividade.22 de Julho de 2010. 5. Apresentao Alberto Beltrame Secretrio de Ateno Sade Uma adequada assistncia farmacutica parte essencial da assistncia sade, e o acesso amedicamentos , em muitos casos, fundamental para o processo de ateno integral sade. A garantiado acesso a medicamentos, especialmente queles recm-lanados, ditos inovadores, no entanto, tem sidotema frequente de debates e at mesmo de tenses entre usurios e gestores do SUS, muitas vezes media-das pelo Judicirio. sociedade tem assistido esperanosa, ou at mesmo assombrada, a uma verdadeira avalanche Ade inovaes tecnolgicas no campo da sade. H menos de dez anos, cerca de metade dos recursosdiagnsticos e teraputicos hoje existentes no estavam disponveis. A acelerao das inovaes tem mar-cado de forma indelvel a medicina neste incio de sculo. escalada do conhecimento e a velocidade com que este se transforma em produtos inovadores, Aou pretensamente inovadores, atendem, de um lado, ao legtimo anseio de mdicos, pacientes e gestoresde sistemas de sade em poder dispor e oferecer mais e melhores recursos teraputicos. De outro lado, soinstrumentos na disputa entre conglomerados farmacuticos e produtores de equipamentos em colocar-seadiante uns dos outros e, com isso, garantir mercados e dividendos a seus acionistas, pois da inovao de-pendem o lucro e a sobrevivncia dessas empresas. Em face deste imperativo empresarial e da ansiedade generalizada da sociedade por soluesteraputicas, a cada ano so lanados medicamentos e outros produtos, cujo processo de desenvolvimentoe avaliao, muitas vezes, deixa a desejar, seja pela grande assimetria entre benefcios e custos ou simples-mente pela sua segurana, nem sempre bem estabelecida. Assim, se o acesso a medicamentos, especificamente, questo central da ateno sade, pre-ciso que se discuta e se defina sua abrangncia. Deve ser ele ilimitado, mesmo que envolva medicamentosexperimentais, sem registro no Brasil e sem suficiente comprovao cientfica de eficcia e efetividade, oudeve ser tecnicamente parametrizado? Diante deste quadro, a inovao tecnolgica e, especialmente, sua incorporao prtica assisten-cial e aos sistemas de sade, no podem se curvar a presses corporativas, industriais ou mercantis, e simser subordinadas aos interesses da sade pblica, da sociedade, das pessoas. Deve-se evitar que um objetode pesquisa, uma hiptese ou um resultado interino sejam antecipados como conhecimento cientfico defini-tivo e extrapole-se como uma conduta mdica estabelecida antes das verificaes e validaes necessrias. Escolhas precisam ser feitas. Governos, sociedade, indivduos, assim como as famliasfrequentemente se deparam com a necessidade de fazer escolhas. E essas escolhas no so apangio depases pobres ou emergentes. Pases desenvolvidos tambm o fazem. Sistemas de sade, especialmente osde cobertura universal como o nosso, devem ser ainda mais criteriosos nas suas escolhas. incorporao de novas tecnologias, insumos, equipamentos e medicamentos envolve, alm de Aaspectos econmicos e oramentrios, aspectos morais e ticos, adequada alocao de recursos pblicose critrios tcnicos que no dispensam a evidncia cientfica de sua validade, nem a determinao de seucusto/benefcio e de seu custo/utilidade. Assim, fazer as escolhas corretas o desafio que se impe aos atores no campo da sade,sejam eles governo, pagadores privados, profissionais de sade e consumidores. O desafio proceder aoescrutnio sistemtico das inovaes com vistas a identificar aquelas que aportem benefcios reais, para entoincorpor-las. 6. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Ministrio da Sade, ao reafirmar seus compromissos de fazer de seu cotidiano uma luta perma- Onente para melhorar as condies de sade de nossa gente, de aumentar aes e servios de sade, deampliar o acesso e a ateno sade com justia e equidade e de promover a adequada alocao dos re-cursos pblicos, tem sido responsvel em suas escolhas e criterioso quanto s suas incorporaes. De formaclara e transparente, com base em firmes critrios tcnicos e em evidncias cientficas, as incorporaes tmbeneficiado sempre as alternativas diagnsticas e teraputicas reconhecidamente seguras e efetivas, cujosbenefcios e custos guardem o melhor equilbrio possvel e no prejudiquem a justia e a igualdade de acessoa elas. incorporao de uma nova tecnologia precisa seguir-se de uma adequada utilizao na prtica Aassistencial, de forma a gerar os melhores impactos esperados sobre a sade da populao. A elaborao ea publicao dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs) tm papel essencial nesse processo. Ao publicar este primeiro volume dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, o Minis-trio da Sade cumpre um relevante papel na organizao e qualificao da ateno sade edo prprio SUS bem como na melhoria de sua gesto. Difunde-se, desta maneira, em larga es-cala, informao tcnica de qualidade baseada na melhor evidncia cientfica existente. Observan-do tica e tecnicamente a prescrio mdica, os PCDTs tm o objetivo de estabelecer os critrios dediagnstico de doenas, o algoritmo de tratamento com os medicamentos e as doses adequadas, osmecanismos para o monitoramento clnico quanto efetividade do tratamento e a superviso de possveisefeitos adversos, alm de criar mecanismos para a garantia da prescrio segura e eficaz. Alm de nortearem uma assistncia mdica e farmacutica efetiva e de qualidade, os PCDTsauxiliam os gestores de sade nas trs esferas de governo, como instrumento de apoio na disponibilizao deprocedimentos e na tomada de deciso quanto aquisio e dispensao de medicamentos tanto no mbitoda ateno primria como no da ateno especializada, cumprindo um papel fundamental nos processosde gerenciamento dos programas de assistncia farmacutica, na educao em sade, para profissionais epacientes, e, ainda, nos aspectos legais envolvidos no acesso a medicamentos e na assistncia como umtodo. Neste primeiro volume esto reunidos 33 PCDTs, todos tratando de temas relevantes para a populaobrasileira e para a gesto do SUS. So revises/atualizaes de Protocolos j existentes ou inteiramente no-vos, publicados previamente em consulta pblica e posteriormente consolidados em portarias da Secretaria deAteno Sade. Muitos outros PCDTs esto sendo elaborados ou atualizados e, passando pelo mesmoprocesso de consulta pblica e consolidao, devero ser reunidos num segundo volume, a tambm sepublicar em breve. Assim o trabalho de elaborao e publicao de PCDTs um processo dinmico e per-manente de reviso, complementao, atualizao tcnico-cientfica e executiva e de considerao de novasdemandas e realidades. Todo este processo de atualizao e elaborao dos PCDTs foi desenvolvido em parceria com oHospital Alemo Oswaldo Cruz (HAOC), que presta suporte gerencial e financeiro ao desenvolvimento destetrabalho e integra os Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS dos chamados Hospitaisde Excelncia. Aqui registro o agradecimento ao HAOC e a todos aqueles que, devidamente nominados ou noneste volume, especialistas dos grupos elaboradores, integrantes da equipe da coordenao tcnica emembros do grupo tcnico de verificao, contriburam e continuam a contribuir para tornar este trabalho umarealidade.21 de Julho de 2010. 7. Introduo Hospital Alemo Oswaldo CruzHOSPITAL ALEMO OSWALDO CRUZO Hospital Alemo Oswaldo Cruz, desde sua fundao, em 1897, sustenta a vocao para cuidar daspessoas, sempre aliando acolhimento, preciso e excelncia assistencial. A base desse cuidado o atendi-mento integral cadeia da sade, que engloba educao, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao,com foco nas reas circulatrias, digestivas, osteomusculares, oncolgicas e ateno ao idoso.A atuao de seu competente corpo clnico e de uma das equipes assistenciais maisbem treinadas contribui para que o Hospital seja reconhecido como uma das melhores instituies de sade doBrasil. No mbito mundial, o reconhecimento chancelado pela certificao internacional da Joint CommissionInternational (JCI).A trajetria da Instituio orientada pelo trip da sustentabilidade obteno de resultados finan-ceiros somados a benefcios sociais e ambientais. Com esse direcionamento, o Hospital, ao zelar pela quali-dade da assistncia e reduo dos desperdcios, alcana eficincia do seu modelo de gesto e garante queos ganhos econmicos coexistam com aes para promover o desenvolvimento da sociedade.SUSTENTABILIDADE SOCIAL Em 2008, ao lado de outras cinco entidades privadas, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz foi habilitadopelo Ministrio da Sade como Hospital de Excelncia. Criado esse vnculo formal com o poder pblico, emnovembro de 2008, foi assinado o Termo de Ajuste para Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistemanico de Sade (SUS), na condio de Entidade Beneficente de Assistncia Social. A instituio comprome-teu-se com 12 projetos ligados a gesto, pesquisa, capacitao e tecnologia, ampliando os benefcios ofereci-dos populao brasileira. Para atender aos programas, foi constituda a Superintendncia de Sustentabilidade Social, respon-svel por coordenar e colocar em prtica os projetos que contribuem para a qualidade de vida e sade dapopulao, buscando os mais elevados padres de atendimento e tecnologia. Uma unidade foi inauguradano bairro da Mooca, em So Paulo, para, alm de abrigar a execuo dos projetos Programa Integrado deCombate ao Cncer Mamrio e Centro de Oncologia Colorretal, centralizar a coordenao e superviso dasaes. Ao participar dos Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS, o Hospital AlemoOswaldo Cruz contribui com suporte gerencial, tcnico e financeiro. Com transparncia e rastreabilidade dosrecursos utilizados, a instituio coloca disposio do setor pblico o que tem de melhor, colaborando para aconsolidao das melhores prticas do modelo de atuao das Entidades Beneficentes de Assistncia Socialem prol do desenvolvimento do Sistema nico de Sade do Pas. Inserido no objetivo maior, o projeto de Criao do Ncleo de Coordenao e Elaborao dos Pro-tocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas para Medicamentos de Alto Custo busca o impacto direto na quali-dade dos servios de sade oferecidos populao por meio da otimizao de todo o processo de escolhade medicamentos, entrega e acompanhamento posterior, o que acarreta um atendimento integral e sem des-perdcios de recursos. 8. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas O Hospital Alemo Oswaldo Cruz atua em parceria com o Ministrio da Sade com a coordenaoda equipe tcnica, formada por profissionais do setor altamente qualificados e engajados nas premissas doprojeto de promoo do uso racional e seguro de medicamentos. O projeto de Protocolos Clnicos e DiretrizesTeraputicas articula-se, ainda, com outros dois, igualmente apoiados pela instituio: Desenvolvimento deSistema Informatizado para Gerenciamento e Implementao de PCDT e Criao de Servios Especializa-dos nos Estados para Implementao de Protocolos Clnicos.Nesta edio do livro, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz reconhece a importncia do relacionamentocom o Ministrio da Sade, com agradecimento particular Secretaria de Ateno Sade e Secretaria deCincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), cujo comprometimento foi fundamental para o sucesso eandamento do projeto dos PCDTs. Por fim, a instituio acredita que, com o apoio aos projetos acordados com oMinistrio da Sade, sua contribuio torna-se mais efetiva para o desenvolvimento do Sistema nico de Sade. 9. Os EditoresH numerosas evidncias na literatura cientfica de que os chamados Clinical Practice Guidelines soefetivos em melhorar os processos e a estrutura dos cuidados em sade. elaborao e a publicao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs) para as doen- Aas e condies tratadas com os medicamentos hoje integrantes do Componente Especializado da Assistn-cia Farmacutica (CEAF) consolidam o processo de criao de polticas pblicas baseadas em evidnciascientficas.Vrios outros PCDTs encontram-se em diferentes estgios de elaborao e publicao, todos comfoco na qualificao dos processos diagnsticos e teraputicos. relevncia dos temas protocolados est definida pela prpria doena ou pela condio a ser tratada Ae, tambm, pela incluso do(s) medicamento(s) no CEAF. Trata-se de situaes clnicas prioritrias para asade pblica que, por sua prevalncia, complexidade ou alto impacto financeiro, impem ao Ministrio daSade a necessidade de protocolar e estabelecer diretrizes tcnico-cientficas e gerenciais. dinmica de elaborao dos PCDTs adotada nesta edio foi parcialmente alterada em relao Aao processo anterior. Foram aperfeioados os mtodos de elaborao e de alcance de consenso interno,mantendo-se a forma de obteno de consenso externo, por meio de chamada em consulta pblica nacional,com a publicao dos PCDTs no Dirio Oficial da Unio. Isto porque a elaborao de normas e Guidelines tambm evoluiu muito na ltima dcada,conforme se pode observar na literatura cientfica sobre o tema. Atendendo a recomendaes internacio-nais (The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument.www.agreecollaboration.org), foram desenvolvidas estratgias que solidificaram novos processos relaciona-dos com a validade, a fidedignidade, a relevncia e a potencial aceitabilidade das recomendaes. A literaturacientfica reconhece a dificuldade de os mdicos seguirem recomendaes que no sejam condizentes com arealidade local, que no sejam reprodutveis, que se afastem da verdade e da cincia ou que sejam de difcilcompreenso. Acumulam-se diretrizes elaboradas sob ticas diversas e em cujo contedo encontram-seinteresses alheios, que podem resultar no predomnio do interesse financeiro sobre o cientfico. Por outrolado, a nova recomendao pode ser vista como uma ameaa autoridade tcnica do profissional. Assim, noesforo maior de se fazer chegar melhor prtica profissional, com mxima dedicao e interesse no bempblico e na busca do melhor para a sade pblica brasileira, foi que os grupos tcnicos debruaram-se sobreesse trabalho to nobre para o exerccio da medicina e a qualificao da gesto da sade pblica. Uma das principais estratgias para a obteno de consenso interno foi a criao de um grupotcnico multissetorial e multiprofissional do Ministrio da Sade (GT/MS), formado por profissionais dasreas de administrao, bioqumica, cincia e tecnologia, economia, farmcia, fisioterapia e medicina,representantes da Comisso de Incorporao de Tecnologias (CITEC), do Departamento de AssistnciaFarmacutica (DAF), do Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT) ligados Secretaria de Cin-cia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS) , do Departamento de Ateno Especializada (DAE)da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) e por membros da Equipe da Coordenao Tcnica (ECT) doHospital Alemo Oswaldo Cruz (HAOC), parceiro do Ministrio da Sade no mbito dos Projetos para o De-senvolvimento Institucional do SUS. GT/MS tem a liderana executiva do DAE/SAS/MS e conta com a consultoria tcnica de um mdico Ocom experincia na criao de diretrizes, ligado ECT/HAOC, sendo a edio das verses de todos os textos 10. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicasuma responsabilidade conjunta. A ECT/HAOC age proativamente na formao dos grupos elaboradores, norepasse a eles das normas editoriais publicadas (Portaria SAS/MS n 375, de 10 de novembro de 2009) e noauxlio contnuo nos processos de busca da literatura, de estabelecimento de padres de qualidade e de rele-vncia dos estudos encontrados, bem como na interpretao tcnica das evidncias cientficas disponveis.A ECT/HAOC encarrega-se da organizao e estruturao do trabalho e dos contratos com os gruposelaboradores dos PCDTs. Nesses contratos, ficam claramente expressos os acordos de confidencialidadepara preservao dos autores e dos textos at a publicao em livro e a declarao de conflitos de interessesde todos os autores. Tais acordos visam a preservar os consultores e o Ministrio da Sade em esferas torelevantes como sigilo e independncia intelectual, fatores indispensveis para a validade e fidedignidade dasrecomendaes tcnicas.Todos os grupos elaboradores so compostos por mdicos especialistas nos respectivos assuntos.A reviso da literatura realizada por mdicos especialistas ou por mdicos internistas com treinamento emEpidemiologia e conhecimento de Medicina Baseada em Evidncias. As buscas so realizadas de maneiraestruturada, ou seja, pela reviso ampla no Medline (a maior base de dados disponvel) e, sempre que pos-svel, no Embase. No seria adequado, nem desejvel, realizar revises sistemticas completas para cadapergunta relevante em cada um dos Protocolos; certamente excelentes textos cientficos seriam elaborados,porm de difcil, se no invivel, implementao em razo do tempo demandado.Optou-se pelo processo gil da reviso estruturada com definio de desfechos clnicos relevantesestabelecidos pelos mdicos especialistas. Alm disso, so enfatizadas a busca e a leitura de ensaios clnicosrandomizados (ECRs) metodologicamente bem planejados e conduzidos, com desfechos relevantes para ospacientes. ECRs com desfechos intermedirios (laboratoriais) so frequentemente excludos da leitura crtica.Todas as revises sistemticas (RS) encontradas so includas na anlise, exceto as inconclusivas ou as quetratam de intervenes ou desfechos irrelevantes.Os textos so inicialmente avaliados pelo GT/MS. Depois de lidos, so discutidos em detalhes nasreunies peridicas do GT/MS, ocasies em que so feitas verificaes tcnicas ou propostas adequaes sformas de funcionamento e de financiamento do SUS. Todas as sugestes voltam aos grupos elaboradorespara nova reviso, que resulta na primeira verso do PCDT.As situaes de discordncia so resolvidas com a participao de todos os envolvidos, sempremantendo o foco no interesse maior, que o bem pblico, de se adotar no SUS a melhor prtica assistenciale os mais qualificados e seguros mtodos diagnsticos e teraputicos. Em algumas situaes, o texto rea-presentado ao GT/MS e novas sugestes retornam ao grupo elaborador. Neste caso, a partir de uma se-gunda verso que o DAE/SAS/MS define e formata a minuta das consultas pblicas ou das portarias a seremencaminhadas para publicao, pela SAS/MS, no Dirio Oficial da Unio.Quando publicado em consulta pblica, o PCDT passa para uma segunda etapa. As sugestes deusurios, mdicos, empresas farmacuticas e entidades representativas de classes profissionais e de paci-entes, independentemente de sua forma de entrada no Ministrio da Sade, so encaminhadas para avalia-o pelos grupos elaboradores. Sugestes validadas e referendadas por estudos cientficos com adequaometodolgica para avaliao de eficcia e segurana so incorporadas aos textos dos PCDTs. Quandose tratar de medicamento ou procedimento no constante da Tabela de Procedimentos, Medicamentos erteses, Prteses e Materiais do SUS, um parecer tcnico solicitado ao grupo elaborador do PCDT esubmetido CITEC. A CITEC avalia a relevncia, a pertinncia e o impacto financeiro da incorporao datecnologia em pauta: se recomendada pela CITEC e aprovada pelo Ministro da Sade, inserida na Tabela eincorporada ao novo texto do PCDT.Assim, estes 33 PCDTs, publicados como portarias da SAS, resultaram de um extenso trabalhotcnico de pessoas e instituies e da prpria sociedade brasileira. Durante este rduo processo, manifesta-es de satisfao de todos os envolvidos em sua elaborao e de usurios finais profissionais da sade epacientes puderam ser testemunhadas, comprovando que a solidez e a fidedignidade tcnicas dos PCDTstm impacto positivo nas polticas pblicas de sade.21 de Julho de 2010. 11. SumrioApresentaoApresentao ________________________________________________________________________3Jos Gomes Temporo Ministro da SadeApresentao ________________________________________________________________________5Alberto Beltrame Secretrio de Ateno SadeIntroduo___________________________________________________________________________7Hospital Alemo Oswaldo CruzOs Editores__________________________________________________________________________9Estrutura e Montagem____________________________________________________________13ProtocolosAcne Grave_________________________________________________________________________21Anemia Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais_______________________________37Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Alfaepoetina____________________________59Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Reposio de Ferro III___________________77Angioedema__________________________________________________________________________93Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha_________________________________________109Artrite Reativa Doena de Reiter______________________________________________________127Deficincia de Hormnio do Crescimento Hipopituitairismo__________________________________143Dermatomiosite e Polimiosite___________________________________________________________161Distonias Focais e Espasmo Hemifacial__________________________________________________183Doena Celaca_____________________________________________________________________203Doena de Parkinson_________________________________________________________________211Doena Falciforme___________________________________________________________________233Endometriose_______________________________________________________________________253Esclerose Lateral Amiotrfica___________________________________________________________277Espasticidade_______________________________________________________________________291Fibrose Cstica Insuficincia Pancretica________________________________________________307Fibrose Cstica Manifestaes Pulmonares______________________________________________323Hiperfosfatemia na Insuficincia Renal Crnica____________________________________________339Hiperplasia Adrenal Congnita_________________________________________________________357Hiperprolactinemia___________________________________________________________________375Hipoparatireoidismo__________________________________________________________________395Hipotireoidismo Congnito_____________________________________________________________409Ictioses Hereditrias__________________________________________________________________421Insuficincia Adrenal Primria Doena de Addison________________________________________437Insuficincia Pancretica Excrina______________________________________________________453Miastenia Gravis____________________________________________________________________465Osteodistrofia Renal__________________________________________________________________489Puberdade Precoce Central____________________________________________________________507Raquitismo e Osteomalacia____________________________________________________________525Sndrome de Guillan-Barr____________________________________________________________545 12. Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasSndrome de Turner__________________________________________________________________563Uvetes Posteriores No Infecciosas_____________________________________________________577Editores e Equipe Tcnica_______________________________________________________597AnexosAnexo I Cartas-Modelo______________________________________________________________603Anexo II Ficha de Registro de Interveno Farmacutica___________________________________605 13. Estrutura e Montagem dos Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasOs Editores estrutura e a montagem deste livro seguem o mesmo padro utilizado na edio dos Protoco- Alos Clnicos e Diretrizes Teraputicas de 2002. A estrutura de cada captulo compreende seis mdulos:1. Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas; 2. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade; 3. Fluxogramade Tratamento; 4. Fluxograma de Dispensao; 5. Ficha Farmacoteraputica; e 6. Guia de Orientao aoPaciente. Os mdulos encontram-se inter-relacionados e abordam aspectos mdicos, farmacuticos e degesto. Cada um deles segue uma padronizao de formato que explicada a seguir.MDULO 1 - DIRETRIZES DIAGNSTICAS E TERAPUTICAS s linhas gerais de diagnstico, tratamento, monitorizao clnica e laboratorial da doena so tra- Aadas nesta seo. As diferentes intervenes teraputicas so abordadas sob a perspectiva de criaode uma linha de cuidado envolvendo os vrios nveis de ateno. Quando no fazia parte do ComponenteEspecializado da Assistncia Farmacutica (CEAF), adstrito, portanto, Ateno Bsica, o medicamentorecomendado no constou nos mdulos Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, Fluxograma de Dis-pensao, Ficha Farmacoteraputica e Guia de Orientao ao Paciente. Reservaram-se estes mdulos aosmedicamentos do CEAF, sob responsabilidade de gesto das Secretarias Estaduais da Sade. s textos dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs), juntamente com o Termo de OEsclarecimento e Responsabilidade, foram publicados no Dirio Oficial da Unio, sob a forma de portariaministerial. Pequenas diferenas entre a portaria publicada e o texto deste livro so apenas estruturais, para Jos Gomes Tempororespeitar a padronizao do formato, preservando-se sempre o contedo. As normas para elaborao das Ministro da Sadediretrizes teraputicas foram estabelecidas pela Portaria SAS/MS n 375, de 10 de novembro de 2009. s PCDTs foram organizados na sequncia apresentada abaixo. Alguma variao entre eles decorre Odas particularidades de cada doena.1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA escreve detalhadamente a estratgia de busca utilizada na reviso de literatura, citando as basesDde dados consultadas, palavras-chave, perodo no tempo e limites de busca (se utilizados), tipos e nmerode estudos identificados, critrios de incluso dos estudos. Foram priorizadas as revises sistemticas (comou sem metanlise), os ensaios clnicos randomizados e, na ausncia destes, a melhor evidncia disponvel,sempre acompanhadsa de uma anlise da qualidade metodolgica e sua implcita relao como estabeleci-mento de relao de causalidade. 2 INTRODUOCorresponde conceituao da situao clnica a ser tratada, com a reviso de sua definio eepidemiologia, potenciais complicaes e morbimortalidade associada. Sempre que disponveis, dados daepidemiologia da doena no Brasil foram fornecidos.3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DAS DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10)Utiliza a classificao da doena ou condio segundo a CID-10.4 DIAGNSTICO presenta os critrios de diagnstico para a doena, subdivididos em diagnstico clnico,Alaboratorial ou por imagem, quando necessrio. 13 14. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas 5 CRITRIOS DE INCLUSOCorrespondem aos critrios a serem preenchidos pelos pacientes para serem includos no protocolo de tratamento com os medicamentos do CEAF. Estes critrios podem ser clnicos ou incluir exames laboratoriais e de imagem. Trata-se aqui de definir claramente a situao clnica na qual o benefcio do tratamento evidente- mente superior ao risco. 6 CRITRIOS DE EXCLUSO orrespondem aos critrios que impedem a incluso do paciente no PCDT podendo, em geral, configu-C rar contraindicaes absolutas relacionadas aos medicamentos ou situaes clnicas peculiares em que no haja evidncia de eficcia ou exista evidncia de risco ao paciente. CASOS ESPECIAIS 7 ompreendem situaes a respeito da doena ou do tratamento em que a relao risco/benefcio deve C ser cuidadosamente avaliada pelo mdico prescritor, nas quais um Comit de Especialistas, designado pelo ges- tor estadual, poder ou no ser consultado para deciso final de tratar (exemplos: idosos, crianas, gestantes e existncia de contraindicaes relativas) ou em situaes clnicas no contempladas nos critrios de incluso, mas que necessitam de tratamento. 8COMIT DE ESPECIALISTAS onstitui-se de um grupo tcnico-cientfico capacitado que proposto em determinados PCDTs em que C se julga necessria a avaliao dos pacientes por motivos de subjetividade do diagnstico, complexidade do tratamento, risco alto com necessidade de monitoramento, ou em casos especiais. Comit de Especialistas dever estar inserido, sempre que possvel, em um Servio Especializado ou O em um Centro de Referncia, sendo sua constituio uma recomendao que protege o paciente e o gestor, mas no uma obrigatoriedade. CENTRO DE REFERNCIA9 em como objetivo prestar assistncia em sade aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS),T promovendo a efetividade do tratamento e o uso responsvel e racional dos medicamentos preconizados nos PCDTs. O Centro de Referncia (CR) pode proceder avaliao, ao acompanhamento e, quando for o caso, administrao dos medicamentos. Sua criao preconizada em alguns protocolos, com particulari- dades que devero respeitar e adaptar-se a cada doena/condio ou cuidado especial requerido, como cus- to muito elevado, possibilidade de compartilhamento, necessidade de armazenamento, estabilidade, etc. A constituio do CR uma recomendao, mas no uma obrigatoriedade. 0 TRATAMENTO 1 iscute-se o embasamento cientfico das opes de tratamento para todas as fases evolutivas da doen- D a. Sempre que indicados, os tratamentos no farmacolgicos (mudanas de hbitos, dieta, exerccios fsicos, psicoterapia, fototerapia, entre outros) e cirrgicos so tambm avaliados. O tratamento apresenta-se dividido em subitens. 0.1 FRMACOS 1Indicam os nomes da substncias ativas de acordo com a Denominao Comum Brasileira (DCB) e as apresentaes disponveis do(s) medicamento(s) no SUS em ordem crescente das linhas de tratamento. 0.2 ESQUEMA DE ADMINISTRAO 1 Apresenta as doses teraputicas recomendadas (incluindo mnima e mxima, quando houver), as vias de administrao e os cuidados especiais, quando pertinentes. Indica os medicamentos a serem utilizados nas diferentes fases evolutivas, caso o esquema teraputico seja distinto ou haja escalonamento de doses. 0.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO 1 Define o tempo de tratamento e os critrios para sua interrupo. To importante quanto os critrios de14 15. Estrutura e Montagemincio so os critrios de finalizao de tratamento. nfase dada no esclarecimento destes critrioscom vista proteo dos pacientes. 10.4 BENEFCIOS ESPERADOS Relata de forma objetiva os desfechos que podem ser esperados com o tratamento, isto ,desfechos com comprovao cientfica na literatura mdica. 11 MONITORIZAO Descreve quando e como monitorizar a resposta teraputica ou a toxicidade do medicamento.Esto tambm contemplados efeitos adversos significativos que possam orientar uma mudana deopo teraputica ou de dose. 12 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO Define as condutas aps o trmino do tratamento. Nos tratamentos crnicos,sem tempo definido, indica tambm quando e como os pacientes devem ser reavaliados. 13 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR Esclarece ao gestor do SUS quais os passos administrativos que devem ser seguidosespecificamente para a doena ou condio do PCDT, se houver alguma particularidade. 14 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER Refere-se necessidade de preenchimento do TER, cuja obrigatoriedade exclusiva para osmedicamentos pertencentes ao CEAF.15 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS So numeradas e listadas segundo a ordem de aparecimento no texto, sendo identificadas poralgarismos arbicos sobrescritos.MDULO 2 - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) tem por objetivo o comprometimento dopaciente (ou de seu responsvel) e do mdico com o tratamento estabelecido. Deve ser assinado porambos aps leitura pelo paciente e/ou seu responsvel e esclarecimento de todas as dvidas pelomdico assistente. Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do paciente e/ou de seus cuidadores, otexto escrito em linguagem de fcil compreenso. Em algumas situaes, porm, so mantidos ostermos tcnicos devido falta de um sinnimo de fcil entendimento pelo paciente. Nessas situaes,o mdico assistente o responsvel por tais esclarecimentos. So citados como possveis efeitos adversos os mais frequentemente descritos pelo fabricantedo medicamento ou pela literatura cientfica. Efeitos raros so referidos apenas quando apresentamgrande relevncia clnica. Os TERs podem dizer respeito a um nico medicamento ou a um conjunto deles, a serem ouno empregados simultaneamente para a doena em questo. Nos TERs que se referem a mais deum medicamento, ficam assinalados, de forma clara para o paciente, os que compem seu tratamento.Em alguns casos, os Protocolos incluem medicamentos que no fazem parte do CEAF, apresentandodispensao por meio de outros Componentes da Assistncia Farmacutica ou blocos de financia-mento. Tais medicamentos no so includos nos TERs, no sendo seu preenchimento, nesses casos,obrigatrio. A concordncia e a assinatura do TER constituem condio inarredvel para a dispensao domedicamento do CEAF. 15 16. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas MDULOS 3 E 4 - FLUXOGRAMAS Cada PCDT apresenta dois fluxogramas: o de tratamento (mdico) e o de dispensao (farmacutico), exceto os que no possuem medicamentos do CEAF. Os fluxogramas de tratamento representam graficamente as Diretrizes Teraputicas, apontando os principais passos desde o diagnstico at o detalhamento das respos- tas aos diferentes tratamentos ou doses. Os fluxogramas de dispensao apresentam as etapas a serem segui- das pelos farmacuticos ou outros profissionais envolvidos nas etapas especificadas, desde o momento em que o paciente solicita o medicamento at sua efetiva dispensao. Foram construdos de forma a tornar rpido e claro o entendimento da Diretriz Diagnstica e Teraputica e colocados lado a lado no livro de maneira a tornar claras ao mdico e ao farmacutico as fases interligadas do seu trabalho, que sempre so complementares. Os fluxogramas adotam a seguinte padronizao:Caixa azul = Situao. Define o incio dos fluxos, estabelecendo a situao do paciente.Caixa cinza = Explicao. Detalha e/ou explica questes ou condutas.Caixa rsea = Conduta restritiva. Especifica uma ao que necessita de ateno e/oucautela.Caixa verde = Conduta permissiva. Especifica um caminho aberto e maisfrequentemente recomendado.Caixa verde com linha grossa = Conduta final permissiva. Estabelece tratamento e/oudispensao. Os prximos passos a partir desta caixa so de reavaliaes do tratamentoou da dispensao.Caixa rsea com linha grossa = Conduta final restritiva. Estabelece a interrupo dotratamento ou mudana de conduta.Losango amarelo = Questionamento. Introduz uma pergunta a ser respondida (sim ouno) quando o fluxograma apresenta mais de um caminho a seguir.Caixa laranja com bordas arredondadas = Alerta. Estabelece critrios de interrupodo tratamento e da dispensao. Os fluxogramas de tratamento (mdico) apresentam-se em formatos muito variveis dependendo da es- trutura do diagnstico e do tratamento da doena em questo. J os fluxogramas de dispensao (farmacutico) tm uma estrutura geral comum. Alguns aspectos previamente estabelecidos podem facilitar a compreenso dos fluxogramas de dispensao e so abaixo discutidos. Possui LME corretamente preenchido e demais documentos exigidos? No momento da solicitao do medicamento, dever ser averiguado se esto preenchidos adequada- mente os campos do Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do CEAF (LME) alm dos demais documentos exigidos de acordo com a legislao vigente.16 17. Estrutura e Montagem CID-10, exame(s) e dose(s) est(o) de acordo com o preconizado pelo PCDT? O profissional deve averiguar se a CID-10, a(s) dose(s) prescrita(s) e o(s) exame(s) necessrio(s)para avaliao da solicitao do medicamento esto em conformidade com o estabelecido no PCDT. Asdoses representam, via de regra, o mnimo e o mximo recomendado por dia, a fim de facilitar o clculodo quantitativo a ser dispensado por ms. Realizao de entrevista farmacoteraputica inicial com o farmacutico Sugere-se que ocorra no momento da solicitao do(s) medicamento(s) pelo pacien-te ao gestor do SUS. Esta atividade envolve as definies da Ateno Farmacutica e, quandorealizada, deve ser desenvolvida pelo profissional farmacutico. Para isso deve-se utilizar a FichaFarmacoteraputica, podendo os dados coletados ser utilizados para atividades de orientao aopaciente. A entrevista poder ser feita aps o deferimento e a autorizao da dispensao, variandode acordo com a logstica de cada estabelecimento de sade. A realizao da entrevista farmaco-teraputica e as etapas seguintes do fluxograma, que envolvem o processo da Ateno Farmacutica,constituem uma recomendao, mas no uma obrigatoriedade. Processo deferido?Feita a entrevista farmacoteraputica, recomenda-se a avaliao tcnica dos documentosexigidos para a solicitao dos medicamentos. Aps esta avaliao, a dispensao deve ocorrer comas devidas orientaes farmacuticas ao paciente sobre o seu tratamento. Caso a solicitao sejaindeferida ou no autorizada, o motivo deve ser explicado ao paciente, de preferncia por escrito. Orientar ao paciente. A entrevista farmacoteraputica pode fornecer dados para o farmacutico elaborar uma estra-tgia de orientao ao paciente. O farmacutico deve inform-lo (oralmente e por escrito) sobre o arma-zenamento e uso correto do medicamento dispensado e entregar-lhe o respectivo Guia de Orientaoao Paciente. Realizao de entrevista farmacoteraputica de monitorizaoSugere-se uma entrevista a cada dispensao. Realizada pelo farmacutico, sob as definiesda Ateno Farmacutica, a Ficha Farmacoteraputica serve de registro das informaes de segui-mento do paciente.A cada dispensao, ou quando especificado no PCDT, o farmacutico deve solicitar, avaliare registrar os exames laboratoriais, bem como registrar os eventos adversos ocorridos. Em caso dealterao dos exames laboratoriais no compatvel com o curso da doena e/ou eventos adversossignificativos que necessitem de avaliao mdica, o paciente deve ser encaminhado ao mdico assis-tente. Se os eventos forem avaliados como potencialmente graves, o farmacutico poder suspendera dispensao at a avaliao pelo mdico assistente. Na ocorrncia de alteraes laboratoriais nocompatveis com o curso do tratamento ou de eventos adversos significativos, a prxima dispensaopoder ser efetuada somente se os parmetros estiverem condizentes com os definidos no PCDT oumediante parecer favorvel (por escrito) do mdico assistente continuidade do tratamento. O farmacu-tico pode manifestar-se atravs de carta ao mdico assistente (Anexo 1), entregue ao paciente, ouatravs de comunicao direta ao mdico assistente. As condutas seguidas e as demais informaespertinentes devem ser descritas na Ficha de Registro da Interveno Farmacutica (Anexo 2). Os exames laboratoriais mostraram alteraes no compatveis com o curso do tratamentoou o paciente apresentou sintomas que indiquem eventos adversos significativos? Esta pergunta direcionada investigao de alteraes laboratoriais que no estejam deacordo com o esperado para o medicamento ou com o curso da doena, bem como verificao deocorrncia de eventos adversos. Orientao sumria, na forma de perguntas e respostas com valores de referncia e eventos ad-versos significativos que necessitem de avaliao mdica, encontra-se na Ficha Farmacoteraputica.17 18. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Realizao de exames necessrios para a monitorizao Este item fornece informaes a respeito dos exames ou documentos que devem ser monitorizados e/ou avaliados, no sendo obrigatrio para todos os Protocolos. MDULO 5 - FICHA FARMACOTERAPUTICA Para cada protocolo apresentada uma Ficha Farmacoteraputica, caracterizada por um roteiro de perguntas com o intuito de servir como instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido, promovendo o acompanhamento dos pacientes relativo a eventos adversos, exames laboratoriais, inte- raes medicamentosas e contraindicaes, entre outros. O farmacutico pode ainda incorporar outras per- guntas pertinentes. Alm disso, a Ficha Farmacoteraputica tem como propsito servir de instrumento de acompanhamento dos desfechos de sade da populao. As tabelas no foram concebidas com relao ao tamanho para representar a real necessidade da prti- ca, devendo o farmacutico adapt-las para o registro mais adequado das informaes. Como regra, a Ficha Farmacoteraputica concebida para 1 ano de acompanhamento e consta de trs itens: 1 DADOS DO PACIENTE Apresenta dados de identificao do paciente, do cuidador (se necessrio) e do mdico assistente. 2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA So apresentadas perguntas de cunho geral (outras doenas diagnosticadas, uso de outros medicamen- tos, histria de reaes alrgicas e consumo de bebidas alcolicas, entre outros) e especfico para cada medi- camento. Quando pertinentes, so listadas as principais interaes medicamentosas e as doenas nas quais o risco/benefcio para uso do medicamento deve ser avaliado. 3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO Apresenta perguntas que orientam o farmacutico a avaliar o paciente quanto aos exames laboratoriais e ocorrncia de eventos adversos. Em caso de suspeita de um evento significativo ou alterao laborato- rial no compatvel com o curso da doena, o farmacutico deve encaminhar o paciente ao mdico assistente acompanhado de carta;em casos peculiares, deve realizar contato telefnico. Na tabela de registro dos exames laboratoriais, o campo Previso de data deve ser preenchido para estimar a data de realizao do exame, que no necessita ser obrigatoriamente seguida. Tabela de Registro de Eventos Adversos Apresenta tabela para registro da data da entrevista farmacoteraputica, do evento adverso relatado e de sua intensidade, bem como da conduta praticada. As principais reaes adversas j relatadas para o medica- mento so listadas. Tabela de Registro da Dispensao Apresenta tabela para registro do que foi dispensado, com informaes sobre data da dispensao, medicamento (registrando-se o nome comercial para controle do produto efetivamente dispensado), lote, dose, quantidade dispensada e farmacutico responsvel pela dispensao. Nesta tabela tambm pode ser indicada a eventual necessidade de que a prxima dispensao seja feita mediante parecer mdico. A Tabela de Registro da Dispensao foi elaborada para registro de um medicamento. Devem ser usa- das tantas tabelas quantas forem necessrias para usurios de mais de um medicamento.18 19. Estrutura e MontagemMDULO 6 - GUIA DE ORIENTAO AO PACIENTE O Guia de Orientao ao Paciente um material informativo que contm as principaisorientaes sobre a doena e o medicamento a ser dispensado. O farmacutico deve dispor destematerial, o qual, alm de servir como roteiro para orientao oral, ser entregue ao paciente, bus-cando complementar seu processo educativo. A linguagem utilizada pretende ser de fcil compreensopor parte do paciente. Na medida do possvel, no foram empregados jarges mdicos nem termosrebuscados. Como regra, o elenco de medicamentos do PCDT encontra-se em um nico Guia deOrientao ao Paciente, no qual os medicamentos utilizados devem ser assinalados, quando pertinente. 19 20. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas20 21. Protocolo Clnico e Diretrizes TeraputicasAcne GravePortaria SAS/MS no 143, de 31 de maro de 2010.1 etodologia de busca da literatura M busca na literatura foi realizada atravs da avaliao de artigos publicados entre 1980 e setembro de A2009, com as palavras-chave acne vulgaris e therapeutics (Mesh), incluindo-se ensaios clnicos, metanlise oudiretrizes teraputicas conduzidos com humanos e escritos na lngua inglesa. Foram utilizadas as base de dadosMedline/Pubmed, Cochrane e Scielo. A busca gerou 292 artigos, sendo que a grande maioria era de estudoscom terapias tpicas, hormonais e laser, entre outros. Quando a pesquisa foi restringida ao tema de interessedo protocolo, utilizando-se os termos acne vulgaris e isotretinoin (Mesh), foram encontrados 40 artigos. Foramexcludos da anlise estudos sobre o uso da isotretinona para outros fins teraputicos, tratamentos com frmulade isotretinona no disponvel no Brasil (micronizada), tratamentos para acne que no incluam isotretinonae estudos que somente avaliavam aspectos especficos dos efeitos adversos laboratoriais e moleculares dotratamento com isotretinona. Desta seleo, foram analisados 11 ensaios clnicos randomizados (ECR) e 2diretrizes teraputicas utilizados neste protocolo. No banco de dados Cochrane, foram encontradas 4 revisessistemticas, mas apenas uma foi avaliada, visto que as demais eram referentes a tratamentos diversos paraacne que no incluam isotretinona. Foram utilizados tambm estudos no indexados pertinentes ao tema.2 INTRODUO Acne uma dermatose extremamente comum na prtica mdica. Em recente levantamento epidemiolgico realizado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, acne foi a causa mais frequente de consultas ao dermatologista, correspondendo a 14% de todos os atendimentos1. Outros estudos epidemiolgicos mostram que 80% dos adolescentes e adultos jovens entre 11-30 anos de idade iro sofrer de acne2. Seu tratamento justifica-se pela possibilidade de evitar tanto leses cutneas permanentes quanto aparecimento ou agravamento de transtornos psicolgicos oriundos do abalo autoestima ocasionado pelas leses3-5. Os principais fatores etiopatognicos relacionados acne so: 1) produo de andrgenos pelocorpo, 2) produo excessiva de sebo, 3) alterao na descamao do epitlio do ducto da glndula sebcea,4) proliferao de Propionibacterium acnes, e 5) respostas inflamatrias e imunolgicas do indivduo6.3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DAS DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10) L70.0 Acne vulgar L70.1 Acne conglobata L70.8 Outras formas de acne4DIAGNSTICOO diagnstico de acne clnico e caracterizado por leses cutneas variadas, como comedos abertose fechados, ppulas inflamatrias, pstulas, ndulos, cistos, leses conglobatas e cicatrizes. As lesesenvolvem principalmente a face e o dorso, mas podem estender-se para a regio superior dos braos e do trax anterior.Consultores: Gabriela Maldonado, Ana Maria Costa Pinheiro Sampaio, Brbara Corra Krug eKarine Medeiros AmaralEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto BeltrameOs autores declararam ausncia de conflito de interesses. 21 22. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas A acne pode ser classificada, quanto a sua gravidade o que se torna muito importante para a tomada de decises teraputicas6 , em: acne no inflamatria acne comednica (grau I) presena de comedos abertos acne inflamatria: papulopustulosa (grau II) ppulas inflamatrias ou pstulas associadas aos comedos abertos; nodulocstica (grau III) leses csticas e nodulares associadas a qualquer das leses anteriores; conglobata (grau IV) presena das leses anteriores associadas a ndulos purulentos, numerosose grandes, formando abscessos e fstulas que drenam material purulento. Outras informaes clnicas que determinam a gravidade da acne so a extenso das leses e a presena de cicatrizes. 5 CRITRIOS DE INCLUSODevido ao seu potencial teratognico e s vrias reaes adversas possveis, o tratamento com isotretinona oral para acne deve ser restrito aos casos mais graves e refratrios a outras medidas teraputicas, bem como aos pacientes dos quais se espera tima adeso aos cuidados necessrios durante o tratamento.Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem pelo menos uma das condies abaixo e necessariamente a quarta: acne nodulocstica grave; acne conglobata; outras variantes graves de acne; ausncia de resposta satisfatria ao tratamento convencional, incluindo antibiticos sistmicosadministrados por um perodo de pelo menos 2 meses6 (doxiciclina na dose de 100 mg /dia umexemplo de opo teraputica); acne com recidivas frequentes, requerendo cursos repetidos e prolongados de antibitico sistmico2,6-8. 6 CRITRIOS DE EXCLUSO Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem uma das condies abaixo: gravidez; amamentao; hipersensibilidade isotretinona, vitamina A ou aos componentes da frmula. Seu uso deve ser evitado ou realizado com cuidado nos casos de: insuficincia heptica no h descrio na literatura de valores alterados de transaminases hepticasque tornem o uso de isotretinona contraindicado; pacientes com menos de 15 anos; alteraes no metabolismo de lipdios expressas pelo nvel srico de triglicerdios > 500 mg/dl ou nvelsrico de colesterol > 300 mg/dl9-12. Os pacientes excludos por alterao no metabolismo dos lipdiospodero ser includos neste protocolo aps correo da dislipidemia por tratamento especfico; ausncia de condies de compreender e executar as orientaes mdicas. 7 Casos especiais Nas mulheres com potencial de gravidez, o uso de isotretinona est contraindicado, exceto se preencherem todos os requisitos abaixo: apresentar acne nodulocstica grave refratria terapia usual; mostrar-se confivel para compreender e executar as orientaes dadas; ter recebido orientaes verbais e por escrito sobre os riscos do uso de isotretinona durante agestao e de possveis falhas dos mtodos contraceptivos utilizados; iniciar o tratamento no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual regular. Em mulheres com possibilidade de engravidar e que preencham as condies acima, recomenda-se o uso de 2 mtodos anticoncepcionais desde 2 meses antes do tratamento at 1 ms aps seu final. O teste sorolgico de gravidez deve ser negativo antes do incio e realizado mensalmente at 5 semanas aps a ltima administrao da isotretinona13.22 23. Acne Grave8 TRATAMENTO A escolha do tratamento para acne compreende uma srie de opes que iro variar de acordocom a gravidade do quadro. Estas opes incluem o uso de substncias de limpeza de pele, retinoidese frmacos antibacterianos tpicos para os casos mais leves at o uso de antibiticos sistmicos,terapias hormonais e o uso de isotretinona para os casos mais graves e resistentes. Os ECRs que avaliam o uso da isotretinona oral para o tratamento da acne foram analisadosem uma reviso sistemtica realizada em 199914, a nica feita at o momento com esse fim. A revisosistemtica buscou ECRs com a palavra-chave acne e avaliou publicaes de todos os tipos detratamento para todos os graus de acne. Foram selecionados 250 artigos; destes, apenas 9 estudaramo uso de isotretinona oral. Peck e cols.15 realizaram um dos primeiros estudos comparando isotretinona oral com placeboem pacientes com acne grave. Foram avaliados 33 pacientes randomizados nos 2 grupos, sendo queaqueles que receberam isotretinona o fizeram em uma dose mdia de 0,65 mg/kg/dia por 16 semanas.Os resultados clnicos favorveis ao uso da isotretinona foram estatisticamente significativos, mas oestudo teve muitas limitaes metodolgicas, pois, alm do nmero pequeno de pacientes, cerca demetade dos do grupo placebo apresentou piora clnica, necessitando abandonar o estudo. Estudos comparando isotretinona oral com outras terapias sistmicas foram feitos por Prendivillee cols.16 e Lester e cols.17 com dapsona e tetraciclina, respectivamente. O primeiro foi realizado com 40pacientes com acne grave randomizados para receber isotretinona (40 mg/dia) ou dapsona (100 mg/dia),acompanhados por 16 semanas. Ambos os grupos apresentaram melhora clnica significativa, porm, nogrupo dapsona, a melhora foi mais tardia. Na comparao entre os grupos, o que recebeu isotretinonaapresentou melhora mais significativa, mas a anlise estatstica no descrita para todas as variveis.Lester e cols. avaliaram 30 pacientes randomizados para receber isotretinona (1 mg/kg/dia) outetraciclina (1.000 mg/dia). No houve diferena significativa entre os grupos na semana 12, porm, noseguimento ps-terapia, os pacientes que usaram isotretinona tiveram melhora significativa quanto aonmero e ao tamanho dos cistos, assim como com relao contagem de comedos e pstulas. No incio da dcada de 1980, vrios trabalhos foram desenvolvidos para avaliar a respostaclnica da acne a doses variadas de isotretinona. Em 1980, Farrel e cols.18 publicaram um ECR com 14 pacientes divididos em 3 grupos parauso de isotretinona nas doses de 1,0, 0,5 e 0,1 mg/kg/dia por 12 semanas, tendo mostrado diferenasignificativa em todos os pacientes em comparao ao estado basal, mas sem diferena entre osgrupos. Em 1982, King e cols.19 avaliaram, por 16 semanas, 28 pacientes randomizados em 3 gruposcom as mesmas doses do estudo anterior e mostraram resultados semelhantes tanto na respostaclnica como na taxa de reduo de sebo, sem diferena entre os grupos. Jones e cols.20, em 1983, eStewart e cols.21, no mesmo ano, publicaram trabalhos com metodologia similar e mostraram que numgrupo de 76 e 22 pacientes, respectivamente, a taxa de excreo de sebo foi significativamente menorno grupo que recebeu 1 mg/kg/dia de isotretinona comparado aos outros grupos, mas a avaliaoclnica da acne no mostrou diferena entre eles. Em todos estes trabalhos, especialmente no de Jonese cols.20, que seguiu os pacientes por 16 semanas aps o trmino do tratamento, houve tendncia amenos relapsos nos grupos com doses maiores de isotretinona, mas os dados no apresentaramanlise estatstica. Van der Meeren e cols.22, em 1983, mostraram, atravs de ECR com 58 homens com acneAcne Graveconglobata, que no houve diferena significativa na avaliao clnica da acne entre grupos querecebiam 0,5 ou 1 mg/kg de isotretinona por via oral. O resultado foi avaliado aps 12 semanas emostrou que os efeitos adversos clnicos foram mais frequentes e mais graves nos pacientes quereceberam dose maior do medicamento. Em 1984, foi publicado por Strauss e cols.23 o maior ECR comparando doses de isotretinona:150 pacientes alocados em carter multicntrico. Foi o primeiro trabalho a mostrar diferena significativana avaliao do grau de acne entre os grupos que receberam 1 e 0,1 mg/kg/dia j a partir da quartasemana aps o trmino do tratamento. O estudo mostrou tambm que apenas 10% dos pacientes quereceberam a dose maior de isotretinona necessitaram de retratamento contra 42% dos que receberama dose menor. 23 24. Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasCom base nestes estudos, surgiram as consideraes do uso de dose maior de isotretinona com vistas resposta clnica sustentada. Ainda que os efeitos adversos sejam mais frequentes, geralmente so de pouca gravidade e reversveis ao trmino da terapia. m 1993, com o objetivo de avaliar recidivas e necessidade de retratamentos, Layton e cols.24 publicaramE estudo observacional com 88 pacientes aps 10 anos de uso de isotretinona nas doses de 0,5-1 mg/kg/dia por 16 semanas ou at 85% de melhora clnica. Os achados revelaram que 61% estavam sem leses, 16% necessitaram de terapia complementar com antibiticos e 23% realizaram retratamento com isotretinona.Em 2001, Gollnick e cols.25 realizaram um ECR aberto com 85 pacientes do sexo masculino com acne grave (grau IV). Foram randomizados 50 pacientes para receber minociclina (100 mg/dia + cido azelaico a 20% em gel tpico) e 35 para receber isotretinona em doses regressivas iniciando com 0,8 mg/kg/dia e indo at 0,5 mg/kg/ dia. Os pacientes receberam os respectivos tratamentos por 6 meses e depois foram seguidos por mais 3 meses, sendo que o grupo minociclina seguiu recebendo cido azelaico tpico, e o grupo da isotretinona, no. Ambos os tratamentos foram eficazes, porm a isotretinona foi superior. Os efeitos adversos foram leves em ambos os grupos.Kaymak e cols.26, em 2006, avaliaram, em estudo observacional, 100 pacientes em tratamento para acne com isotretinona na dose de 100 mg/kg/dose total com doses dirias de 0,5 a 1 mg/kg/dia. Os desfechos foram melhora clnica e efeitos adversos: 91% dos pacientes tiveram cura das leses e 9% melhora parcial. Apenas efeitos adversos mucocutneos foram relatados, sendo que 100% dos pacientes apresentaram queilite.Akman e cols.27, em 2007, realizaram ECR para testar doses intermitentes de isotretinona e compar-las com a dose-padro contnua. Sessenta e seis pacientes com acne moderada a grave foram divididos em trs grupos para receber isotretinona na dose de 0,5 mg/kg/dia: nos primeiros 10 dias do ms por 6 meses (grupo 1), todos os dias do primeiro ms e depois nos 10 primeiros dias de cada ms por 5 meses (grupo 2) ou diariamente por 6 meses (grupo 3). Todos os esquemas de tratamento foram eficazes (p < 0,001). A isotretinona em dose- padro (grupo 3) foi superior intermitente do grupo 1 nos casos de acne grave (p = 0,013). Este foi o primeiro estudo randomizado considerando doses intermitentes. Embora os resultados tenham sido interessantes, foi um estudo pequeno, com cerca de 20 pacientes em cada grupo. Alm disso, no h informaes sobre taxas de recidiva dos esquemas alternativos, e importante ressaltar que nos pacientes mais graves, nos quais est focado este protocolo, o esquema contnuo foi superior. m 2007, um ECR de Oprica e cols.28 comparou a eficcia clnica e microbiolgica de isotretinona (1 mg/E kg/dia) com tetraciclina (500 mg/dia por via oral + adapaleno a 0,1% em gel tpico) para tratamento de acne moderada a grave em 52 pacientes. Houve superioridade significativa da eficcia clnica no grupo da isotretinona, assim como reduo total de Propionibacterium acnes. No houve diferena entre os grupos quanto presena de bactrias resistentes. poucos trabalhos comparativos avaliando o tratamento de acne com isotretinona porque as tentativasH nos estudos iniciais j mostraram resultados nunca antes obtidos com terapias convencionais. Nenhum outro tratamento leva cura das leses em porcentagem to alta de resposta como isotretinona, e seu uso acabou consagrado. 8.1 Frmaco Isotretinona: cpsulas de 10 e 20 mg 8.2 Esquema de administraoA dose varia de 0,5-2 mg/kg/dia, em 1 ou 2 tomadas dirias, ingerido(s) com os alimentos junto s refeies. A dose preconizada de 0,5-1,0 mg/kg/dia, mas pacientes com leses muito avanadas ou preponderantemente no tronco podem receber at 2 mg/kg/dia. A dose pode ser ajustada conforme a resposta clnica e a ocorrncia de efeitos adversos. Atingir uma dose total cumulativa de 120-150 mg/kg recomendado para diminuir as recidivas29,30. 8.3 Tempo de tratamento critrios de interrupo O tempo de tratamento ir depender da dose total diria e da dose total cumulativa. Na maioria dos casos, este tempo ser de 4 a 6 meses. Um segundo perodo de tratamento pode ser iniciado 2 meses aps a interrupo do tratamento anterior se as leses persistirem ou houver recorrncia de leses graves.24 25. Acne GraveSo critrios de interrupo do tratamento triglicerdios > 800 mg/ml (risco de pancreatite)12 etransaminases hepticas > 2,5 vezes o valor normal.Neste caso, deve-se interromper o tratamento e repetir os exames em 15 dias. Se o valor dastransaminases tiver retornado ao normal, pode-se reintroduzir isotretinona em dose mais baixa comcontrole estrito. Caso os exames se mantenham alterados, o paciente deve ser encaminhado parainvestigao de hepatopatia. Nos aumentos de transaminases hepticas < 2,5 vezes o valor normal,deve-se reduzir a dose da isotretinona e repetir os exames em 15 dias. Se os valores estiveremnormais, deve-se manter o tratamento; caso contrrio, deve-se interromper o tratamento e investigarhepatopatia29. 8.4 Benefcios esperados A resposta teraputica geralmente no ocorre antes de 1-2 meses do incio do tratamento; damesma forma, os benefcios teraputicos permanecem por alguns meses aps o trmino da terapia. Aspstulas tendem a melhorar antes das ppulas e dos ndulos, e as leses de face tendem a respondermais rapidamente do que as de tronco2. Aps usar a dose total cumulativa, cerca de 15% dos casos no tero remisso completa e,mesmo que as recomendaes em termos do uso da dose ideal sejam cumpridas, ocorrero recidivasem cerca de 20% dos pacientes31. Os fatores de risco relacionados recidiva so uso de dose baixade isotretinona (0,1-0,5 mg/kg), acne grave, acne acometendo tronco e mulheres com mais de 25 anosao incio da terapia. Geralmente as recidivas ocorrem no primeiro ano aps o tratamento e raramenteaps 3 anos.9 Monitorizao A alterao no perfil lipdico um efeito colateral comum ao uso da isotretinona. Estudo decoorte populacional mostrou que a elevao de triglicerdios ocorreu em 45% dos pacientes durante otratamento e que aumento de colesterol total foi encontrado em 30% deles32. Geralmente as elevaesso leves e no determinam a interrupo do tratamento. No caso de alterao do perfil lipdico, os pacientes devem ser seguidos do ponto de vistaclnico e laboratorial a cada 3 meses. Deve ser realizada orientao diettica, com reduo do consumode acares simples e bebida alcolica para triglicerdios, e reduo no consumo de alimentos ricosem gordura saturada para controle do colesterol. A reduo da dose de isotretinona depender doresultado dos exames subsequentes e da dieta29. A incidncia de elevao nos nveis de transaminaseshepticas relativamente baixa (11%), e a maioria das elevaes leve (91%)29. Deve-se dar atenoqueles pacientes com maior risco de hepatotoxicidade: consumo de lcool, antecedente de hepatopatiae terapia medicamentosa concomitante29,32. Associao entre depresso/suicdio e tratamento com isotretinona foi descrita em vriosrelatos de casos33. No entanto, pequenos ensaios clnicos no confirmaram a associao34,35, e umareviso sistemtica sobre o tema concluiu que as informaes disponveis atualmente so insuficientespara estabelecer uma relao causal entre o medicamento e o risco de depresso e suicdio36. Sugere-se ateno para a possibilidade do surgimento desses sintomas nos pacientes em tratamento. Devido aos possveis efeitos adversos do frmaco, a relao entre risco e benefcio deve seravaliada nos pacientes com predisposio a desenvolver alteraes nos seguintes rgos ou sistemas: sistema nervoso central fadiga, cefaleia, pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana), Acne Grave alteraes visuais; pele e mucosas ressecamento de pele e mucosas (xerose, conjuntivite, queilite, uretrite) e fotossensibilidade. Os efeitos mucocutneos so os mais comuns relacionados terapia e podem ocorrer em at 100% dos pacientes; trato gastrointestinal boca seca, nuseas, vmitos, dor abdominal, doena inflamatria intestinal e sangramento intestinal; trato geniturinrio proteinria, hematria e perda da funo renal; sistema musculoesqueltico artralgia, dor muscular e hiperostose; olhos conjuntivite, opacidade corneana, fotofobia, intolerncia a lentes de contato e diminuio da viso noturna;25 26. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas sistema hematopoitico anemia, leucopenia, trombocitopenia e trombocitose; possibilidade de interaes medicamentosas em usurios de: carbamazepina (diminuio de seu nvelsrico); tetraciclina e minociclina (aumento da incidncia de pseudotumor cerebral e papiledema);vitamina A (potencializao dos efeitos txicos da isotretinona); lcool (reao semelhante dodissulfiram, com nuseas, cefaleia, hipotenso e sncope). O controle das enzimas hepticas (AST e ALT), colesterol total e fraes e triglicerdios deve ser realizado antes do incio do tratamento e repetido aps 30 dias e a cada 3 meses. O teste de gravidez deve ser repetido 1 vez por ms durante todo o tratamento. 10 Acompanhamento ps-tratamentoO tempo de tratamento definido pelo peso do paciente e pela dose diria do medicamento. Em geral, o tratamento dura de 6-9 meses. Aps o trmino, o medicamento permanece no organismo por 30 dias37,38. Entretanto, sugere-se que a anticoncepo seja mantida por 60 dias como medida de segurana, j que os ciclos menstruais das pacientes so variveis bem como o perodo do ms em que ser interrompido o uso de isotretinona. Aps 30 dias da suspenso do tratamento, no necessria monitorizao laboratorial. 11 Regulao/controle/avaliao pelo gestor Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas, a adequao do uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento. 12 Termo de esclarecimento e responsabilidade TER obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. 13 Referncias bibliogrficas 1.Sociedade Brasileira de Dermatologia. Perfil nosolgico das consultas dermatolgicas no Brasil. An Bras Dermatol. 2006;81(6):549-58. 2.Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. 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Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico_______________________________________________(nome do mdico queprescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber podetrazer a seguinte melhora: melhora da pele. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitosadversos e riscos do uso deste medicamento: contraindicado na gestao ou em mulheres que planejam engravidar; contraindicado em casos de alergia ao frmaco, vitamina A e a seus derivados; efeitos adversos pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, coceiras na pele, rouquido,ressecamento e problemas nos olhos (por exemplo, conjuntivite, catarata), queda de cabelo, pelos aumento do crescimento dos pelos, dores musculares, dores nas articulaes, dor de cabea,zumbido no ouvido, nuseas, vmitos, diarreia, diminuio das clulas brancas e vermelhas dosangue, aumento ou diminuio das plaquetas (clulas da coagulao), aumento dos triglicerdiosou do colesterol, aumento do cido rico no sangue, aumento da possibilidade de infeces. Osefeitos mais raros incluem inflamao do pncreas (pancreatite) e inflamao do fgado (hepatite); possibilidade de ocorrncia de piora da acne nas primeiras semanas do tratamento; pacientes com problemas depressivos devem ser cuidadosamente acompanhados em caso depiora do quadro; recomenda-se a utilizao de cremes com fator de proteo solar, visto que o sol pode provocar oaparecimento de reaes na pele; o risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-mea devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm quecontinuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas aomeu trata ento, desde que assegurado o anonimato.mLocal:Data:Nome do paciente:Carto Nacional de Sade:Nome do responsvel legal:Documento de identificao do responsvel legal: _____________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legalMdico responsvel:CRM: UF: ___________________________Assinatura e carimbo do mdico Data:____________________Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do ComponenteEspecializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivadana farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.28 29. Acne GraveAcne Grave 29 30. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Fluxograma de Tratamento Acne Grave Fluxograma de TratamentoAcne Grave Isotretinona Paciente com diagnstico de acne grave Diagnstico: clnicoPossui critrios de Critrios de incluso para homensou mulheres sem potencial de incluso paragravidez:No acne nodulocstica grave, ou acne tratamento com conglobata, ou outras variantes isotretinona?graves de acne, ou acne com recidivas frequentes ou requerendo cursos repetidos e prolongados de antibioticoterapia sistmicaSim ausncia de resposta satisfatria ao tratamento convencional, incluindo antibiticos sistmicos, por um perodo de pelo menos 2 mesesCritrios de incluso para mulheres ExclusoPossui algum critriocom potencial de gravidez: Sim acne nodulocstica grave com do PCDTde excluso? ausncia de resposta satisfatria ao tratamento usualNoCritrios de excluso:Monitorizao laboratorial: gravidez ou amamentao perfil lipdico (colesterol total, HDL, hipersensibilidade triglicerdios) e transaminases (AST e ALT) Tratamento com isotretinona, vitamina A ou a um dos componentes daPeriodicidade: aps 30 dias e a cadaisotretinonaformulao3 meses -hCG em mulheres em idade frtilPeriodicidade: mensalmenteHouve Sim resposta No teraputica? Revisar a adeso ao tratamento Manter o esquemae, se necessrio, ajustar a dosede tratamento. at 2 mg/kg/dia (para pacientescom leses avanadas ou predominantemente do tronco).Ocorreram eventosRecomenda-se manter o adversos graves ouesquema de tratamentotriglicerdios > 800 mg/dl ou transaminases > 2,5 Nopor 4-9 meses (at dose vezes o limite dacumulativa de normalidade?120-150 mg/kg).SimConsiderar reincio Leses persistem do tratamento aps ou h recorrnciaSim de leses graves?2 meses do trmino doInterromper o tratamentotratamento anterior.temporariamente;Noconsiderar o reincio comreduo de dose. Acompanhamento.30 31. Acne GraveFluxograma de Dispensao de IsotretinonaAcne Grave Fluxograma de Dispensao de IsotretinonaAcne GravePaciente solicita oCID-10: L70.0, L70.1, L70.8 Exames: medicamento. -hCG (para mulheres em idadefrtil) colesterol total e fraes triglicerdios AST e ALT Possui LME corretamente Dose: Isotretinona: 0,5-2 mg/kg/dia em preenchido e demais 1 ou 2 doses diriasdocumentos exigidos? NoSim Orientar o CID-10, exames e dose paciente.No esto de acordo com o Sim preconizado pelo PCDT?Realizar entrevista Encaminhar ofarmacoteraputica inicial paciente ao mdico com o farmacutico. assistente.ProcessoNo Simdeferido?Exames necessrios paramonitorizao: -hCG. (para mulheres emNo dispensar e Orientar oidade frtil).justificar aoPeriodicidade: a cada mspaciente. colesterol total e fraes,paciente. triglicerdios, AST e ALTPeriodicidade: ao final do 1o ms e, aps, a cada 3 mesesDispensao a cada ms detratamentoEntrevistafarmacoteraputica demonitorizao Acne GravePaciente apresentou alterao Sim dos exames no compatvel Nocom o curso do tratamento ou eventos adversos significativos? Dispensar* e solicitarparecer do mdico Dispensar.assistente. * Observao: se triglicerdios acima de 800mg/ml; transaminases hepticas > 2,5 vezes o valor normal: no dispensar.31 32. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Ficha Farmacoteraputica Acne Grave 1 Dados do Paciente Nome: ___________________________________________________________________________________ Carto Nacional de Sade: ________________________________RG: ______________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Carto Nacional de Sade: ________________________________RG: ______________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_______/_____/_____ Idade: ________ Peso:________ Altura:________ Endereo: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Mdico assistente: _____________________________________________________CRM:_______________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 Avaliao Farmacoteraputica 2.1 Tem o paciente mais 15 anos de idade? o no g No dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente o sim g Dispensar 2.2 Qual o diagnstico clnico? (coletar esta informao no LME) o Acne comednica (grau I) g critrio de excluso para uso de isotretinona. Reavaliar solicitao do medicamento o Acne papulopustulosa (grau II) g critrio de excluso para uso de isotretinona. Reavaliar solicitao do medicamento o Acne nodulocstica grave o Acne conglobata o Outras variantes graves de acne g Quais? _______________________________________________ 2.3J usou antibiticos por pelo menos 2 meses? o no g critrio de excluso para uso de isotretinona. Primeira opo de tratamento deve ser com antibiticos sistmicos o simgQuais?_____________________________________________________________________________ 2.4 Apresentou teste de gravidez (b-hCG) negativo? o no g No dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente o sim g Dispensar 2.5 Faz uso de mtodos anticoncepcionais? o no g No dispensar temporariamente e encaminhar a paciente ao atendimento ginecolgico ogDispensar.Quais?___________________________________________________________________sim 2.6 Possui outras doenas diagnosticadas? o no o simgQuais?___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (Se dislipidemia (colesterol > 300 mg/dl e triglicerdios > 500 mg/dl), no dispensar e encaminhar o paciente para tratamento prvio. Se insuficincia heptica, no dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente)32 33. Acne Grave2.7 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?Nome comercial Nome genricoDose total/dia e viaData de incioPrescritoo no o simo no o simo no o simo no o sim*Risco de interao da isotretinona com tetraciclina, minociclina e carbamazepina; o uso de vitaminaA potencializa os efeitos txicos da isotretinona g orientar o paciente quanto ao risco do uso decomplexos vitamnicos que contenham a vitamina.2.8 Faz uso de bebidas alcolicas? o no o sim g Com que frequncia?_____________________________________________________ (Desaconselhar o uso durante o tratamento efeito dissulfiram)2.9 Faz uso de lentes de contato? o no sim g Desaconselhar o uso durante o tratamento o (Informar sobre risco de ressecamento de mucosas)2.10 Apresentou reaes alrgicas a medicamentos? o no o sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________3 Monitorizao do Tratamento Exames LaboratoriaisInicial1o ms 2o ms3o ms 4o ms5o ms6o msData previstaDataColesterolXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXHDL XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXLDL XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXTriglicerdiosXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXAST XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXALT XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX-hCG3.1 Apresentou exames com valores alterados? no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente sim g DispensarAcne Grave3.2 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher a Tabela Registro de Eventos Adversos) no g Dispensar sim g Passar para a pergunta 3.33.3 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso? no g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente 33 34. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Tabela de Registro de Eventos Adversos Data daEvento adverso*IntensidadeqCondutaentrevista Principais reaes adversas j relatadas: pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, prurido na pele, rouquido, ressecamento e problemas nos olhos (por exemplo, conjuntivite, catarata), queda de cabelo ou aumento do crescimento dos pelos, mialgias, artralgias, cefaleia, zumbido no ouvido, nuseas, vmitos, diarreia, ictercia, infeces * Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio, ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever) Tabela de Registro da Dispensao1o ms2o ms 3o ms4o ms 5o ms 6o ms Data Nome comercial Lote/Validade Dose prescrita Quantidade dispensada Prxima dispensao (Necessita de parecer mdico: sim/no) Farmacutico/CRF Observaes34 35. Acne GraveGuia de Orientao ao PacienteIsotretinonaEste um guia sobre o medicamento que voc est recebendo gratuitamente pelo sus.Seguindo suas orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.O medicamento utilizado no tratamento de acne grave.1 Doena A acne classificada como grave quando as espinhas ocorrem em grande extenso (rosto e/ ou tronco), com secreo de inflamao, podendo deixar leses na pele. A acne grave pode trazer transtornos psicolgicos se no for tratada adequadamente, poispode abalar a autoestima, principalmente dos adolescentes.2 Medicamento Este medicamento melhora a aparncia da pele e, consequentemente, a autoestima e aqualidade de vida.3 Guarda do medicamento Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao detemperatura (cozinha e banheiro).Conserve as cpsulas na embalagem original, bem fechada.4 Administrao do medicamento Tome as cpsulas inteiras (sem mastigar ou triturar) junto s refeies, para garantir melhor ao do medicamento.Tome o nmero exato de cpsulas prescrito pelo mdico e procure tom-las sempre no horrioestabelecido no incio do tratamento. Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. Se faltar pouco tempo paraa prxima dose, aguarde e tome somente a quantidade do prximo horrio. No tome a doseem dobro.5 Reaes desagradveis Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumasreaes desagradveis, tais como pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, coceiras na pele,rouquido, ressecamento e problemas nos olhos, queda de cabelos, aumento do crescimento dos pelos, dores musculares, dores nas articulaes, dor de cabea, zumbido no ouvido,nuseas, vmitos, diarreia.Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.Mais informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Acne GraveResponsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.6 Mtodos seguros para evitar a gravidez Este medicamento pode trazer problemas muito graves ao feto, podendo nascer um beb comdefeitos fsicos e mentais. Por isso, muito importante que voc tome cuidado para noengravidar.A gravidez deve ser evitada at 60 dias aps ter terminado o tratamento, pois o medicamentoainda estar presente no seu organismo. Em caso de gravidez durante o tratamento, procure o mdico imediatamente.35 36. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas 7 Outras informaes importantes A resposta ao tratamento geralmente ocorre 1-2 meses aps o incio do uso do medicamento. Da mesma forma, os benefcios permanecem por alguns meses aps o final do tratamento. Em alguns casos, a acne grave pode voltar, e um novo tratamento pode ser necessrio. Durante o tratamento, use cremes com fator de proteo solar (FPS) 15 no mnimo, pois o solpode provocar o aparecimento de reaes na pele. Evite exposio ao sol entre 10-16 horas. 8 Uso de outros medicamentos No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profissional de sade. Evite o uso de polivitamnicos contendo vitamina A, pois pode ocorrer um aumento dos efeitos txicos daisotretinona. 9 Realizao de exames de laboratrio A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no seu organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento. 10 Para seguir recebendo o medicamento Retorne farmcia a cada ms, com os seguintes documentos: Receita mdica atual Carto Nacional de Sade ou RG Exames: colesterol total e fraes, triglicerdios, ALT e AST ao final do 1o ms e, aps, de 3 em 3 meses. Para mulheres, -hCG a cada ms 11 Em caso de dvida Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude, procure orientao do mdico ou farmacutico do SUS. 12 Outras informaes _____________________________________________________________