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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Luciana Vescovi
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA
2012
Luciana Vescovi
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA
2012
Luciana Vescovi
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Médica Veterinária. Professora orientadora: Profª Dra. Maria Aparecida de Alcântara Orientador Profissional: Médico Veterinário Tiago Vaz Carcereri
CURITIBA
2012
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel dos Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel dos Santos Pró-Reitoria Acadêmica Profª. Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento e Avaliação Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos Pró-Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão Profª. Elizabeth Teresa Brunini Sbardelini Secretário Geral Sr. Bruno Diniz Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Prof. João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profª. Dra. Ana Laura Angeli Coordenador do Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Profª. Dra. Ana Laura Angeli Orientado do Estágio Curricular Obrigatório Profª. Dra. Maria Aparecida de Alcântara Orientador Profissional na Clínica Animalvet M. V. Tiago Vaz Carcereri CAMPUS PROF. SIDNEY LIMA SANTOS
Rua Sidney A. Rangel Santos, 238 – Santo Inácio
CEP: 82010-330 – Curitiba – Paraná
Telefone: 3331-7700
APRESENTAÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina
Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti
do Paraná, Campus Barigui, pela universitária Luciana Vescovi, como requisito
parcial para a obtenção do título de Médica Veterinária é composto de Relatório de
Estágio, no qual são descritas as atividades realizadas durante período de 06 de
agosto a 28 de setembro de 2012, totalizando 360 horas, na Clínica Veterinária
Animalvet, localizada na cidade de Curitiba – PR, bem como o relato de um caso
que versa sobre amputação de membro pélvico e enucleação em um suino.
AGRADECIMENTOS
A Deus por sempre guiar meus passos e iluminar minha vida e por ter me
dado persistência e sabedoria para chegar até aqui.
Aos meus pais, Eliseu e Katia, por terem me possibilitado estes estudos e por
sempre estarem do meu lado, dando força e me incentivando para que este sonho
se tornasse realidade. Obrigada por toda a dedicação, pelos conselhos e pelo
exemplo de vida que vejo em vocês.
Aos meus irmãos Luiz Fernando e Paulo Henrique que sempre torceram por
mim e me deram força.
Ao meu namorado, Anderson que sempre me apoiou e esteve ao meu lado
em todas as horas.
À minha professora orientadora Cida, que demonstrou imenso prazer em
repassar seus conhecimentos, além do companheirismo e amizade.
À Clínica Veterinária Animalvet, agradeço pela disponibilidade e pelo
acolhimento. Aos médicos veterinários Heitor, Ana Eliza e Tiago sou grata por todo o
conhecimento teórico e prático transmitidos e pela confiança em mim depositada.
RESUMO
O estágio curricular supervisionado foi realizado na Clínica Veterinária Animalvet,
situada na cidade de Curitiba – PR. O período de estágio compreendeu de 06 de
agosto a 28 de setembro de 2012, totalizando 360 horas. As atividades
desenvolvidas na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais foram o
acompanhamento de consultas como consultas dermatológicas, otites, vacinações,
desverminações, consultas eletivas, totalizando 80 consultas, acompanhamento de
cirurgias como amputação de membro pélvico, cesariana, enucleação, extirpação da
glândula peri - anais, flaps da terceira pálpebra, flebotomia, orquiectomia,
ováriosalpingohisterectomia, mastectomia, remoção de cálculo dental, remoção de
otohematoma, totalizando 40 procedimentos cirúrgicos e de exames
complementares como hemograma, exames bioquímicos, urinálises, os quais são
terceirizados pelo Laboratório Bionostic.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 1
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO................................................................. 2
2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS.......................................................................... 2
3 DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO......................................................................... 10
3.1 AMPUTAÇÃO DO MEMBRO PÉLVICO ESQUERDO........................................ 10
3.1.1 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 10
3.1.1.1 Introdução...................................................................................................... 10
3.2 ENUCLEAÇÃO DO OLHO ESQUERDO............................................................. 14
3.2.1 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 14
3.2.1.1 Introdução...................................................................................................... 14
3.3 RELATO DE CASO............................................................................................. 20
3.3.1 AMPUTAÇÃO MEMBRO PÉLVICO................................................................ 20
3.3.1.1 Anamnese..................................................................................................... 20
3.3.1.2 Tratamento.................................................................................................... 22
3.3.1.3 Tratamento cirúrgico...................................................................................... 22
3.3.1.4 Tratamento pós-operatório............................................................................ 25
3.3.2 ENUCLEAÇÃO................................................................................................ 26
3.3.2.1 Anamnese..................................................................................................... 26
3.3.2.2 Tratamento cirúrgico...................................................................................... 27
3.3.2.3 Tratamento pós-operatório............................................................................ 29
4 CONCLUSÃO........................................................................................................ 30
REFERÊNCIAS......................................................................................................... 31
LISTA DE ABREVIATURAS
M. V. - Médico Veterinário
SID - Uma Vez ao Dia
BID - Duas Vezes ao Dia
TID - Três Vezes ao Dia
SRD - Sem Raça Definida
mg - Miligrama
kg - Quilograma
µg - Micrograma
MPA - Medicação Pré-Anestésica
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – FACHADA DA CLÍNICA ANIMALVET.................................................... 3
FIGURA 2 – RECEPÇÃO............................................................................................ 3
FIGURA 3 – RECEPÇÃO............................................................................................ 4
FIGURA 4 – SALA DE BANHO E TOSA..................................................................... 4
FIGURA 5 – CONSULTÓRIO VETERINÁRIO............................................................ 5
FIGURA 6 – SALA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS..... 5
FIGURA 7 – ANATOMIA DO GLOBO OCULAR....................................................... 14
FIGURA 8 – MÉTODO TRANSCONJUNTIVAL OU SUBCONJUNTIVAL................ 17
FIGURA 9 – MÉTODO TRANSPALPEBRAL............................................................ 18
FIGURA 10 – PACIENTE COM FRATURA EM MEMBRO PÉLVICO ESQUERDO E TRAUMATISMO NO OLHO ESQUERDO................................................................. 21
FIGURA 11 – BANDAGEM NO MEMBRO PÉLVICO ESQUERDO.......................... 21
FIGURA 12 – MEMBRO PÉLVICO ESQUERDO NECROSADO E COM OSTEOMIELITE........................................................................................................ 23
FIGURA 13 – TÉCNICA MESOFEMORAL............................................................... 23
FIGURA 14 – AMPUTAÇÃO ATRAVÉS DA TÉCNICA MESOFEMORAL................ 24
FIGURA 15 – SUTURA............................................................................................. 24
FIGURA 16 – SUTURA............................................................................................. 25
FIGURA 17 – TRAUMATISMO OLHO ESQUERDO................................................. 26
FIGURA 18 – ENUCLEAÇÃO SUBCONJUNTIVAL.................................................. 28
FIGURA 19 – SUTURA NA REGIÃO ORBITAL........................................................ 29
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – PROCEDIMENTOS ACOMPANHADOS DURANTE O ESTÁGIO NA CLÍNICA VETERINÁRIA ANIMALVET LTDA.............................................................. 6
QUADRO 2 – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS DURANTE O ESTÁGIO NA CLÍNICA ANIMALVET LTDA................................................................ 7
QUADRO 3 – PROCEDIMENTOS CLÍNICOS REALIZADOS DURANTE O ESTÁGIO NA CLÍNICA ANIMALVET LTDA................................................................................. 9
1
1 INTRODUÇÃO
O presente relatório descrito pela acadêmica Luciana Vescovi do curso de
Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná, tem como finalidade abordar
e discutir casos acompanhados durante o período de estágio curricular obrigatório, o
qual foi realizado na Clínica Veterinária Animalvet, durante o período de 06 de
agosto a 28 de setembro de 2012, sob orientação profissional do médico veterinário
Tiago Vaz Carcereri, e sob orientação acadêmica da professora Maria Aparecida de
Alcântara, responsável pela disciplina de Anatomia dos Animais Domésticos I,
Anatomia dos Animais Domésticos II, Etologia e Bem-Estar Animal e Anatomia
Topográfica e Radiológica da Universidade Tuiuti do Paraná.
O estágio teve duração de 360 horas. Neste período foram auxiliadas e
acompanhadas atividades na área de clínica cirúrgica, clínica médica e exames
laboratoriais.
O objetivo do relatório em questão é descrever as atividades exercidas pelo
acadêmico durante o período citado, assim como discutir a importância desta
experiência e o que ela acrescentou na formação profissional acadêmica.
As cirurgias descritas neste relatório são de amputação de membro pélvico e
enucleação feitas em suino.
O estágio curricular obrigatório é o momento que o aluno tem para aprimorar
seus conhecimentos práticos através da base teórica ministrada durante todo o
período letivo, crescendo assim como profissional e obtendo novas experiências.
2
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
A Clínica Veterinária Animalvet foi fundada em 2005 e localiza-se na rua
Belém, nº 183, bairro Cabral, Curitiba – PR.
Apresenta uma estrutura que abrange uma recepção, um consultório, uma
sala de cirurgia, área de banho e tosa, banheiro e uma cozinha.
A equipe médica atualmente é composta por três médicos veterinários fixos,
distribuídos nas áreas de clínica médica e clínica cirúrgica.
O atendimento é realizado de segunda-feira à sábado, das 8:30 às 19:00 e
aos domingos, somente emergências.
O cliente e o paciente chegam diretamente na recepção, onde fazem sua
ficha cadastral e então encaminhados ao consultório, onde são feitos os exames
físicos.
Os exames complementares, como hemograma, bioquímicos, urinálise e
fezes, são coletados e encaminhados ao Laboratório Bionostic, o qual oferece
serviços terceirizados à clínica, facilitando e auxiliando no diagnóstico clínico.
2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
As atividades desenvolvidas durante o estágio, foram o acompanhamento de
consultas e reconsultas, com a supervisão do veterinário responsável, desde
anamnese ao protocolo de internamento ou cirurgia.
Durante as cirurgias, foi possível auxiliar no monitoramento da anestesia e
aferir os parâmetros do paciente constantemente, além de ter a oportunidade de
auxiliar na cirurgia, juntamente com o Médico Cirurgião responsável.
3
FIGURA 1 – FACHADA DA CLÍNICA ANIMALVET
Fonte: Vescovi, 2012
FIGURA 2 - RECEPÇÃO
Fonte: Vescovi, 2012
4
FIGURA 3 - RECEPÇÃO
Fonte: Vescovi, 2012
FIGURA 4 – SALA DE BANHO E TOSA
Fonte: Vescovi, 2012
5
FIGURA 5 – CONSULTÓRIO VETERINÁRIO
Fonte: Vescovi, 2012
FIGURA 6 – SALA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Fonte: Vescovi, 2012
6
No quadro 1 observamos os procedimentos realizados durante o período de
estágio na clínica veterinária Animalvet.
QUADRO 1: PROCEDIMENTOS ACOMPANHADOS DURANTE O ESTÁGIO NA CLÍNICA VETERINÁRIA ANIMALVET LTDA.
PROCEDIMENTOS ACOMPANHADOS TOTAL
CIRÚRGICOS 39
CONSULTAS 35
DERMATOLOGIA 6
DERVERMINAÇÕES 15
EUTANÁSIA 1
ODONTOLÓGICOS 3
OTITE 8
VACINAÇÕES 15
TOTAL GERAL 123
Os procedimentos cirúrgicos foram amputação de membro pélvico, cesariana,
extirpação de glândula peri - anais, flaps da terceira pálpebra, flebotomia,
laparotomia exploratória, mastectomia, orquiectomia, ováriosalpingohisterectomia,
remoção de cálculo dental, remoção de otohematoma.
As consultas acompanhadas durante o estágio foram dermatológicas,
consultas eletivas, otites, vacinações, desverminações.
As doenças dermatológicas atendidas foram dermatite de contato,
malasseziose, dermatite alérgica à picada de pulga (DAPP), dipilidiose (verminose
causada pelo Dipylidium caninum), escabiose (sarna sarcóptica), escaras, eczemas,
caspas (seborréia seca e/ou oleosa), queimaduras, miíase, piodermite (dermatite
piotraumática, intertrigo, impetigo, foliculose, síndrome seborréica, forunculose,
celulite, piodemodicose).
As otites foram aguda, crônica, bacteriana, fúngica e piotraumática.
O procedimento odontológico foi remoção de cálculo dental.
7
QUADRO 2 – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS DURANTE O
ESTÁGIO NA CLÍNICA ANIMALVET LTDA.
PROCEDIMENTO REALIZADO Nº DE ANIMAIS PERCENTUAL
Amputação de membro pélvico – suino 1 2,5%
Cesariana – cães 1 2,5%
Enucleação – suino 1 2,5%
Extirpação de glândulas para anais – cães 1 2,5%
Flap da Terceira Pálpebra – cães 1 2,5%
Flebotomia – suino 1 2,5%
Laparotomia Exploratória – cães 1 2,5%
Orquiectomia – cães 8 20%
Orquiectomia – gatos 2 5%
Ováriossalpingohisterectomia – cães 13 32,5%
Ováriossalpingohisterectomia – gatos 1 2,5%
Mastectomia – cães 2 5%
Remoção de cálculo dental – cães 3 7,5%
Remoção de Otohematoma – cães 3 7,5%
TOTAL 39 100%
8
No quadro 3 observamos os procedimentos clínicos realizados durante o
período de estágio na clínica veterinária Animalvet.
As consultas eletivas foram de caráter profilático, cujos responsáveis
receberam orientações sobre guarda responsável dos animais e os principais
cuidados com alimentação, desverminação, vacinações.
Dentre os atendimentos relacionados a problemas de pele verificamos mais
frequentemente as atopias, piodermatites secundárias à atopia, malasseziose e
seborréia seca.
A eutanásia realizada foi num gato em estado terminal. O paciente havia
fugido de casa e ao retornar, apresentava-se com bexiga perfurada, problema renal,
fraturas e traumatismos pelo corpo, mandíbula fraturada, miíase, caquético,
desidratado e outros sinais clínicos. Situação esta que só é realizada na clínica,
quando realmente não existe mais tratamento para o paciente.
A otite observada mais freqüente foi a otite bacteriana, que em muitos casos
torna-se difícil o tratamento, exigindo um exame de cultura bacteriana e
antibiograma para analisar qual a medicação que poderá ser utilizada, tornando o
tratamento eficaz.
9
QUADRO 3 – PROCEDIMENTOS CLÍNICOS REALIZADOS DURANTE O ESTÁGIO NA CLÍNICA ANIMALVET LTDA.
PROCEDIMENTO REALIZADO Nº DE ANIMAIS PERCENTUAL
Consultas dermatológicas – cães 6 7,5%
Consultas eletivas – cães 30 37,5%
Consultas eletivas – gatos 5 6,25%
Eutanásia – cães 1 1,25%
Otites – cães 8 10%
Vacinações – cães 12 15%
Vacinações – gatos 3 3,75%
Desverminações – cães 12 15%
Desverminações – gatos 3 3,75%
TOTAL 80 100%
10
3. DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO
3.1 AMPUTAÇÃO DO MEMBRO PÉLVICO ESQUERDO
3.1.1 REVISÃO DE LITERATURA
3.1.1.1 Introdução
A amputação no nível do terço proximal do fêmur é o procedimento mais
comumente utilizado para a remoção de um membro pélvico. As indicações incluem
as fraturas fragmentadas, traumatismo grave, necrose isquêmica, infecção
ortopédica intratável, incapacidade grave decorrente de artrite intratável, paralisia,
deformidade congênita, e neoplasia, os déficits neurológicos, a contratura dos
quadríceps, as infecções ou os déficits dos tecidos moles, a osteomielite crônica
distal à soldra e os processos neoplásicos na ou abaixo da tíbia distal. Embora
alguns cirurgiões transeccionem no nível do meio do fêmur, o autor Bojrab
recomenda a elevação dos músculos em suas inserções, ao invés da transecção em
um nível mais alto, pois isso reduz a quantidade de hemorragia e o tempo de cirurgia
(BOJRAB, 1996).
Contudo, os cirurgiões veterinários também devem considerar a
adaptabilidade e adequação de cada animal à amputação, e também a visão do
responsável com relação a condição de incapacitação do seu animal. A avaliação
pré-operatória de metástase por meio de radiografias torácicas é fator a ser
considerado na determinação adequando o animal à cirurgia. A aplicação de tipóia
ao membro afetado e a observação da capacidade do animal em adaptar-se com
apenas três membros ajudam a determinar a habilidade do paciente. O veterinário
deve aconselhar a amputação quando esta for exeqüível em termos mecânicos e
humanitários, mas também deve demonstrar preocupação e atenção aos desejos do
proprietário. As decisões favoráveis à amputação, baseadas em fatores financeiros,
ou decisão no sentido da prática da eutanásia ao invés da amputação, devem ser
respeitadas pelo veterinário, e tratadas com grande sensibilidade e preocupação.
Embora a decisão final seja um direito do responsável pelo animal, é nossa
responsabilidade e desafio a orientação dos clientes para que seja tomada a decisão
apropriada. As respostas relatadas pelos clientes à amputação de membros têm
sido favoráveis (SLATTER, 1998).
11
As indicações para amputação de um membro locomotor em animais estão
baseadas em lesões irreversíveis ou em um reservado ou ruim prognóstico para a
funcionalidade do membro (STONE, 1985).
As principais artérias são duplamente ligadas com material de sutura inerte
não-absorvível. A artéria e veia não são ligadas conjuntamente, para que seja
evitada a formação de fístula arteriovenosa. As veias podem ser ligadas
isoladamente com material de sutura arteriovenosa. O cirurgião deve dar atenção ao
nível da secção arterial, para que haja proteção contra a necrose de partes do coto
(SLATTER, 1998).
Em geral a artéria é ligada em primeiro lugar, para que seja permitida a
drenagem sanguínea do membro, através das veias intactas. Esta técnica ajuda na
preservação do volume vascular, dos eletrólitos, e das proteínas (SLATTER, 1998).
Os músculos podem ser seccionados em suas origens ou inserções. A
eletroincisão ajuda no controle da hemorragia (SLATTER, 1998).
Oclusões corretas (coto) começam com a amputação adequadamente
planejada. A dissecção extensa do espaço subcutâneo resulta em espaço morto de
difícil oclusão. A extremidade óssea deve ser adequadamente revestida com
músculo viável. Quando o músculo é suturado, deve ser utilizado o revestimento
fascial e não o próprio músculo, para a fixação da sutura. Seromas (seqüela comum
das cirurgias de amputação), podem ser evitados por meio de técnica cuidadosa e
suave, pela hemostasia efetiva, oclusão segura dos planos fasciais, e eliminação do
espaço morto; também não devemos permitir extensas dissecções subcutâneas
(SLATTER, 1998).
Geralmente, recomenda-se a amputação do membro torácico ou pélvico por
meio da secção óssea, o que permitirá a atrofia da extremidade óssea (SLUIJS,
1993; WEIGEL, 1998). Quando o membro é removido através da articulação
escápulo-umeral ou coxofemoral, o volume de tecido mole é suficiente para proteger
o osso (WEIGEL, 1998).
É obrigatório uma depilação e uma preparação cirúrgica amplas para todos os
procedimentos de remoção; se for possível, devem-se colocar panos de campo e
todas as lesões abertas distais à incisão fora do campo cirúrgico. Uma sucção e
uma cauterização ajudarão na manutenção de um campo cirúrgico menos
hemorrágico. Recomenda-se um divulsionamento mínimo da pele para reduzir o
espaço morto e os seromas potenciais. As incisões cutâneas iniciais devem ser
12
simples para assegurar uma facilidade de fechamento; se permanecer uma pele em
excesso no momento do fechamento, deve-se removê-la para permitir uma
aparência mais cosmética do fechamento cirúrgico. Transecciona-se precisamente
os nervos e seus limites proximais (BOJRAB, 1996).
A avaliação pré-operatória do estado fisiológico do paciente é importante. É
necessária a avaliação hematológica completa, por meio de exames bioquímicos e
eletrolíticos. Quando um membro é removido, ocorre a perda de grande quantidade
de tecido, juntamente com líquidos, eletrólitos e eritrócitos. Esta perda se torna mais
importante quando o paciente se encontra em más condições pré-operatórias, ou se
o membro enfermo se apresenta com maior fluxo sanguíneo e está inflamado. Há
necessidade da administração de líquidos intravenosos durante a cirurgia, para que
sejam mantidas a hidratação e a pressão sanguínea. É essencial a monitoração pós-
operatória, para a identificação e tratamento do choque (SLATTER, 1998).
A área de lesão do tecido mole ou ósseo determina qual das várias técnicas
de remoção do membro pélvico disponíveis é indicada. Pode-se remover um
membro pélvico através de: 1- uma amputação no nível do terço proximal do fêmur
com uma elevação da musculatura proximalmente da soldra; 2- uma desarticulação
na articulação coxofemoral com uma elevação da musculatura proximalmente no
nível da soldra; e 3- uma desarticulação na articulação coxofemoral com a remoção
de toda a musculatura coxal com o fêmur. A remoção de um membro pélvico mais
distal do que proximalmente ao fêmur apresenta frequentemente resultados
insatisfatórios (BOJRAB, 1996).
No membro pélvico, a amputação na parte média da coxa deixa um coto que
pode proteger a genitália do macho, sendo também mais facilmente realizada que a
desarticulação coxofemoral. Em qualquer caso, é aconselhável realizar a amputação
através de tecido normal, bem acima da área enferma, e num ponto suficientemente
proximal no membro que não permita a permanência de coto pendente e inútil
(SLATTER, 1998).
Geralmente é aconselhável a amputação através do osso, o que permitirá a
atrofia da extremidade óssea. Se o membro é seccionado através da articulação do
cotovelo ou do joelho, a epífise articular permanece sem atrofia, enquanto o tecido
mole efetivamente atrofia. Isto deixará cobertura inadequada do osso, tornando esta
parte suscetível a traumatismos. Quando o membro é removido a nível da
13
articulação do ombro ou coxofemoral, permanecerá volume suficiente de tecido
mole, para a proteção do osso (SLATTER, 1998).
Segundo Fossum (2002), para a amputação mesofemoral, faz uma incisão ao
redor do membro pélvico do terço distal do fêmur. No lado medial, faz a transecção
do músculo grácil e do músculo sartório na porção mesofemoral. Isola-se e ligue os
vasos femorais. Faça a transecção do músculo pectíneo através de sua junção
musculotendinosa. Faça a transecção do músculo quadríceps em sentido próximo à
patela e a transecção do músculo bíceps femoral. Isola o nervo ciático e corta-o no
nível do terceiro trocânter. Transecciona os músculos semimembranoso,
semitendinoso e adutor na porção mesofemoral. Levante a inserção do músculo
adutor a partir da linha áspera do fêmur. Seccione o fêmur na junção dos terços
proximal e médio da diáfise e remova o membro.
Após a amputação, o membro deverá ser observado para detecção de
edema, rubor e/ou secreção. Se forem observadas hemorragias ou formação de
seroma, pode-se exercer pressão no local cirúrgico aplicando bandagens
circunferencial ao redor do tórax ou da pelve. Deverá ser encorajada a mobilidade
pós-cirurgia, para que o animal possa aprender a andar em três membros;
entretanto, alguns animais requerem apoio inicial para evitar queda (especialmente
em superfícies lisas). A maioria dos animais aprende com rapidez a deambular em
três membros, alguns cães podem necessitar agrados e estímulo (FOSSUM, 2002).
Autores como Daly (1996) e Weigel (1998) consideram a amputação de
membro uma cirurgia traumática e cruenta, recomendando uma avaliação pré-
operatória minuciosa, tendo em vista que, a provável perda sangüínea seja maior
que os demais procedimentos cirúrgicos de rotina. Além disso, alguns autores
(Weigel, 1998; Daly, 1996) descrevem a técnica de amputação, sistematicamente,
indicando a ligadura dos vasos que irrigam os membros no transcorrer do
procedimento de secção muscular, ocorrendo assim, em muitos casos, perdas
sangüíneas acentuadas no trans-operatório.
14
3.2 ENUCLEAÇÃO DO OLHO ESQUERDO
3.2.1 REVISÃO DE LITERATURA
3.2.1.1 Introdução
ANATOMIA
FIGURA 7 - ANATOMIA DO GLOBO OCULAR
Fonte: SLATTER, 2003
Segundo Slatter (1998), enucleação é a remoção do globo ocular e da
terceira pálpebra e está indicada para casos de neoplasias intra-ocular, traumatismo
ocular perfurante grave, endoftalmite ou panoftalmite incontrolável, e glaucoma
intratável, quando outros métodos terapêuticos fracassaram.
A enucleação é a cirurgia orbitária radical mais comum, que consiste na
remoção do globo ocular como um todo, incluindo o revestimento fibroso interno. É
recomendada em casos de perfurações oculares, endoftalmite, panoftalmite, ruptura
do nervo óptico, neoplasias intra-oculares, traumatismos severos e glaucomas
crônicos incontroláveis, em que o animal já perdeu a visão, porém apresenta dor
(RAHAL et al., 2000; GELLAT, 2003; BOJRAB, 2005).
15
A enucleação envolve a remoção do revestimento fibroso externo do globo
(córnea e esclera), o que diferencia esse procedimento da evisceração. Embora haja
contra-indicações específicas para a evisceração, o cirurgião veterinário tem
frequentemente uma escolha entre enucleação e a evisceração como implantação
de prótese intra-escleral. A escolha de qual procedimento realizar depende
particularmente do cirurgião, bem como de considerações do paciente e do cliente
(BOJRAB, 1996).
Uma doença ocular sem o envolvimento de outro conteúdo orbital e para qual
não exista terapia médica alternativa ou cirúrgica menos radical deve ser o único
caso para o qual a enucleação é o tratamento de escolha. Portanto, as indicações
específicas para a enucleação são poucas; elas incluem: 1- a microftalmia congênita
ou a ftíase adquirida em que não existe nenhuma possibilidade de visão e que esteja
causando problemas crônicos ao paciente, tais como ceratite, conjutivite ou entrópio;
2- as afecções inflamatórias não-responsivas a terapia médica e envolvendo a
esclera ou a córnea em um olho que esteja cego; 3- a infecção intra-ocular em um
olho cego que não seja responsiva a terapia médica e possa se tornar uma fonte de
disseminação sistêmica; 4- a neoplasia intra-ocular de tamanho suficiente ou em
uma localização que não sejam tratáveis por meio de excisão local ou outro
tratamento; 5- o desconforto ocular que não melhorar com outra terapia médica ou
cirúrgica; 6- o traumatismo no globo suficientemente severo que se perca o
conteúdo interno e o revestimento fibroso externo não possa ser reconstruído; e 7- a
proptose do globo com o rompimento das ligações musculares e do suprimento
vascular (BOJRAB, 1996).
As técnicas cirúrgicas para enucleação incluem os métodos transconjuntival
ou subconjuntival, transpalpebral com remoção em bloco e lateral. Fatores tais como
a espécie do paciente, a profundidade da órbita, a presença de uma infecção
conjuntival ou intra-ocular, o ambiente pós-operatório e a queixa do proprietário nos
cuidados pós-operatórios podem influenciar a escolha de uma técnica específica
(BOJRAB, 1996).
A glândula lacrimal geralmente não é removida (GELLAT, 2003), e a fáscia
bulbar e a conjuntiva são suturadas com fio absorvível número 4-0 em padrão
16
contínuo. As pálpebras são fechadas com pontos separados utilizando-se fio
monofilamentar não absorvível (BOJRAB, 2005; CUNHA, 2008).
No caso de qualquer técnica de enucleação, remove-se a pele facial
periorbital e preparam-se as pálpebras como para qualquer procedimento asséptico.
É necessário lavar completamente a superfície da pele e os fundos-de-saco
conjuntivais com solução cirúrgica (iodo aquoso diluído). Deve-se tomar precauções
para evitar que soluções irritantes entrem em contato com o olho oposto (BOJRAB,
1996).
Na enucleação transconjuntival ou subconjuntival, é realizado cantotomia
lateral de 1 a 2 centímetros de extensão, para exposição mais adequada do globo
ocular (SLATTER, 1998). É realizada incisão da conjuntiva perilimbar, dissecção
junto ao globo e desinserção de todos os músculos extraoculares. A rotação medial
do globo ocular expõe o nervo óptico, o qual deve ser pinçado e transfixado para
posterior secção. De acordo com Gellat (2003), possíveis hemorragias no local
devem ser controladas com ligaduras ou esponjas cirúrgicas. A terceira pálpebra e o
tarso palpebral também são removidos antes da sutura da pele (SLATTER, 1998,
CUNHA, 2008).
FIGURA 8 – MÉTODO TRANSCONJUNTIVAL OU
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SUBCONJUNTIVAL
Fonte: SLATTER, 2003
A abordagem lateral é uma modificação do método transconjuntival de
enucleação, que é útil em raças dolicocefálicas de cães. Essa abordagem envolve a
abertura do canto lateral antes da dissecação subconjuntival, e depois, a ruptura do
músculo extra-ocular e do nervo óptico a partir da face lateral (BOJRAB, 1996).
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Segundo Bojrab (1996), para realizar o método transpalpebral, lava-se e
enxágua-se os fundos-de-saco conjuntivais com uma solução anti-séptica aquosa.
Aproximam-se as margens palpebrais utilizando-se um padrão de sutura contínuo. O
fechamento das pálpebras minimiza a possibilidade de que o fluido proveniente das
superfícies conjuntivais entre no sítio operatório. Prepara-se então completamente a
pele superficial para uma cirurgia asséptica.
FIGURA 9 - MÉTODO TRANSPALPEBRAL
Fonte: SLATTER, 2003
Comparação dos métodos transconjuntival e transpalpebral segundo Bojrab
(1996), cada um desses métodos de enucleação tem certas vantagens. As
vantagens do método transpalpebral são, em geral, as desvantagens do método
transconjuntival, e vice-versa. A facilidade de dissecação através de uma melhor
visualização é a vantagem básica do método transconjuntival. A melhor exposição
do globo para a posterior dissecção e uma ambiente quase estéril são as vantagens
do método transpalpebral. O método transpalpebral é preferível quando uma
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infecção conjuntival ou intra-ocular pode contaminar a órbita. Bojrab (1996) também
recomenda o procedimento transpalpebral quando uma neoplasia intra-ocular
envolve o aparelho de drenagem aquoso ou penetrou na túnica fibrosa (córnea ou
esclera).
Todos os globos enucleados devem ser examinados histologicamente,
porque, com freqüência, a razão clínica para a enucleação não é conhecida com
exatidão (p. ex. neoplasia intra-ocular pode estar mascarada, como endoftalmite ou
glaucoma). Materiais estranhos (p. ex. pós antibióticos ou soluções anti-sépticas
irritantes) não devem ser aplicadas na órbita, antes da sua oclusão (SLATTER,
1998).
Próteses de resina acrílica ou silicone podem ser colocadas na cavidade
anoftálmica antes da sutura, na tentativa de melhorar a estética de cães e gatos
(RAHAL et al., 2000; GELLAT, 2003), particularmente em crânios meso e
dolicocefálicos que possuem a órbita mais profunda (RAHAL et al., 1996).
Segundo Slatter (1998) e Cunha (2008), no pós-operatório de enucleação é
imprescindível a administração sistêmica de antibiótico, antiinflamatório e
analgésico, além de curativos locais e utilização de colar protetor elizabetano.
Hemorragias são as complicações pós-operatórias mais comuns neste tipo de
cirurgia ocular (RAHAL et al., 1996), ocasionando inflamação da região cirúrgica
com secreção serosa drenando da sutura (GELLAT, 2003). Segundo Bojrab (1996),
hemorragia orbital ocorre comumente após a enucleação e pode resultar no inchaço
do sítio cirúrgico, bem como uma descarga sérica no local da incisão. Compressas
mornas ajudam a reduzir o inchaço, aliviam o desconforto do paciente e limpam o
local da incisão. Pode ocorrer uma descarga serossanguinolenta a partir das narinas
1 a 2 dias após a operação à medida que o soro drena da órbita no interior do
sistema nasolacrimal.
Podem ocorrer outras complicações semanas a meses após o procedimento
cirúrgico. Uma infecção focal e uma reação ao material de sutura colocado
constituem outras complicações possíveis (BOJRAB, 1996).
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3.3 RELATO DE CASO
Paciente: Barnabé
Idade: não informada (filhote com idade de aproximadamente 60 dias)
Espécie: Suína
Raça: SRD
Sexo: Macho
Peso: 6 Kg
3.3.1 AMPUTAÇÃO MEMBRO PÉLVICO
3.3.1.1 Anamnese
Paciente foi resgatado por uma protetora e seria levado para Sociedade
Protetora, para ser eutanasiado. Porém os médicos veterinários da clínica
veterinária Animalvet decidiram encaminhar e atender o paciente, salvando assim
sua vida. O atendimento inicial foi realizado no dia 12/09/2012, sendo diagnosticado
fratura no membro pélvico esquerdo, traumatismo no olho esquerdo causadas
provavelmente por mordida de cão.
O membro pélvico esquerdo já encontrava necrosado e com osteomielite,
sugerindo ser uma infecção não recente.
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FIGURA 10 – PACIENTE COM FRATUTA EM MEMBRO PÉLVICO
ESQUERDO E TRAUMATISMO NO OLHO ESQUERDO
Fonte: Vescovi, 2012
FIGURA 11 – BANDAGEM NO MEMBRO PÉLVICO ESQUERDO
Fonte: Vescovi, 2012
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FIGURA 12 - MEMBRO PÉLVICO ESQUERDO NECROSADO E COM OSTEOMIELITE
Fonte: Vescovi, 2012
3.3.1.2 Tratamento
O paciente foi internado instituindo-se fluidoterapia utilizando Ringer com
lactato, junto foi administrado o medicamento analgésico Tramadol a cada 6 horas e
o antibiótico Cefalotina intravenosa nas primeiras 24 horas.
O paciente foi preparado para cirurgia de emergência.
3.3.1.3 Tratamento cirúrgico
A técnica cirúrgica utilizada foi a amputação de membro pélvico através da
técnica mesofemoral.
No protocolo anestésico associou-se cetamina na dose 1mg/kg/h, propofol na
dose 0,6mg/kg/min e fentanil na dose 1µg/kg/h em infusão contínua. Para indução,
foi utilizada morfina associada com acepromazina intramuscular para cada
quilograma de peso do animal.
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Depois de administrada a medicação pré-anestésica, foi necessário realizar
flebotomia na veia cefálica. Na flebotomia, o anestésico utilizado foi lidocaína 2%
sem vasoconstritor, por ser extremidade.
FIGURA 13 - TÉCNICA MESOFEMORAL
Fonte: FOSSUM, 2002
Durante o procedimento cirúrgico, os vasos de calibres maiores, foram ligados
com Vicryl 3-0 e os vasos de calibres menores, foram cauterizados. Na pele, foi feito
sutura com ponto simples interrompido com nylon número 0. O osso foi serrado em
aproximadamente quatro centímetros da articulação. Retirou-se o espaço morto para
evitar seroma e foi realizada a sutura com Vicryl número 2-0.
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FIGURA 14 – AMPUTAÇÃO ATRAVÉS DA TÉCNICA MESOFEMORAL
Fonte: Vescovi, 2012
FIGURA 15 - SUTURA
Fonte: Vescovi, 2012
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FIGURA 16 - SUTURA
Fonte: Vescovi, 2012
3.3.1.4 Tratamento pós-operatório
Após o procedimento cirúrgico, foi estabelecido o seguinte protocolo
medicamentoso: Tramadol na dose 2mg/kg, TID por 7 dias, Meloxican na dose
0,1mg/kg, SID por 7 dias e Cefalexina na dose 30mg/kg, BID por 14 dias.
O paciente ficou confinado em um espaço restrito até a retirada dos pontos.
Adaptou-se normalmente com apenas os três membros. O animal foi levado para a
Sociedade Protetora e adotado no dia 27/09/2012.
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3.3.2 ENUCLEAÇÃO
3.3.2.1 Anamnese
Paciente foi resgatado por uma protetora e seria levado para Sociedade
Protetora, para ser eutanasiado. Porém os médicos veterinários da clínica
veterinária Animalvet decidiram encaminhar e atender o paciente, salvando assim
sua vida. O atendimento inicial foi realizado no dia 12/09/2012, sendo diagnosticado
fratura no membro pélvico esquerdo, traumatismo no olho esquerdo causadas
provavelmente por mordida de cão.
Com o relato do traumatismo no olho esquerdo do animal e com a perda da
visão, foi optado pela cirurgia de enucleação subconjuntival, pois o olho estava muito
infeccionado.
FIGURA 17 – TRAUMATISMO OLHO ESQUERDO
Fonte: Vescovi, 2012
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3.3.2.2 Tratamento cirúrgico
Na enucleação subconjuntival ou transconjuntival, removeu-se o bulbo do
olho, a terceira pálpebra e as margens palpebrais, deixando a máxima quantidade
de tecido possível para facilitar a sutura de aproximação e minimizar a depressão
orbitária.
Iniciou-se a cirurgia com cantotomia lateral que é um procedimento rápido e
seguro para reduzir a pressão intra-ocular, logo no quadrante dorsal, fez-se a incisão
na conjuntiva aproximadamente a cinco milímetros posterior a limbo com dissecação
romba com tesoura de enucleação, identificou-se e fez-se a secção dos músculos
extra-oculares permitindo a mobilidade do bulbo do olho; em seguida a rotação
medial do bulbo do olho e exposição do nervo óptico, depois clampeou-se o nervo
óptico com pinça hemostática curva, após seccioná-lo atrás do bulbo do olho a
aproximadamente cinco milímetros. Iniciou-se a remoção do bulbo do olho, feita a
remoção,a órbita foi preenchida com gaze, em seguida removida a terceira pálpebra
na sua base e margens palpebrais três a cinco milímetros com tesoura; removeu-se
a gaze e por último, fez-se a sutura da conjuntiva com Vicryl número 3-0 e a pele
com fio não absorvível.
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FIGURA 18 – ENUCLEAÇÃO SUBCONJUNTIVAL
Fonte: Vescovi, 2012
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FIGURA 19 – SUTURA NA REGIÃO ORBITAL
Fonte: Vescovi, 2012
3.3.2.3 Tratamento pós-operatório
O animal ficou confinado em espaço restrito até a retirada dos pontos. Foi
realizada a higienização da ferida cirúrgica com solução fisiológica. Adaptou-se
normalmente com apenas os três membros. O animal foi levado para a Sociedade
Protetora e adotado no dia 27/09/2012.
Após o procedimento cirúrgico, foi estabelecido o seguinte protocolo
medicamentoso: Tramadol na dose 2mg/kg, TID por 7 dias, Meloxican na dose
0,1mg/kg, SID por 7 dias e Cefalexina na dose 30mg/kg, BID por 14 dias.
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4. CONCLUSÃO
A realização do estágio curricular obrigatório na Clínica Veterinária Animalvet
foi de fundamental importância para o aprendizado, aumentando e reforçando os
conhecimentos adquiridos em sala de aula.
Este é o momento em que realmente é possível analisar a rotina diária de um
médico veterinário na clínica de pequenos animais.
Aprender a lidar com diferentes comportamentos, tanto dos pacientes quanto
dos responsáveis, é um desafio constante nesta e em qualquer outra área da
medicina veterinária. Por diversas vezes o médico veterinário se depara com
situações nas quais tem que remanejar seus protocolos corriqueiros para atender às
mais diversas exigências dos proprietários. Sempre orientando de forma correta o
procedimento adequado a ser realizado no paciente para melhor eficácia dos
resultados.
Manter-se atualizado e ter uma visão ampla de possibilidades é indispensável
para o crescimento profissional, garantindo satisfação pessoal e, principalmente, do
cliente.
Adquirir conhecimentos, praticar o que foi aprendido em cinco anos de
estudos, compartilhar experiências e ouvir atentamente os conselhos de
profissionais que estão no mercado há muito tempo são o bônus do estágio
obrigatório. Aproveitar ao máximo cada oportunidade de crescimento profissional
dentro do local de trabalho é determinante para o futuro da carreira profissional.
Além de conhecimento profissional, teve-se a oportunidade de crescimento
pessoal, pois o contato com diversas pessoas e médicos veterinários que têm visões
diferentes nos ensina a respeitar a opinião de cada um, sem ignorar os conceitos de
ética.
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REFERÊNCIAS
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Paulo: Roca, 1996, p. 684 – 691.
BOJRAB, Joseph M. Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. 5.ed.
São Paulo: Roca, 2005, p. 114 – 118.
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<http://200.18.38.50/www/biblioteca/Oftalmo.pdf>. Acesso em: 07 set. 2012.
DALY, R. M.; BASS, S. L.; FINCH, C. F. Balancing the risk of injury to gymnasts: how effective are the counter measures? British Journal of Sports Medicine, v.35,
p.8- 19, 1996.
FOSSUM, Theresa Welch. Cirurgia de pequenos animais. 2. ed. São Paulo: Roca,
2002, p. 227 – 230, 1169 – 1176.
GELATT, K. N. Manual de Oftalmologia Veterinária. 1 ed. São Paulo: Manole,
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RAHAL, S. C.; BERGAMO, F. M. M.; ISHIY, H. M. Prótese intra-ocular de resina acrílica em cães e gatos. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia,
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RAHAL, Sheila Canevese et al. Implantação intra-orbital, após a enucleação
transpalpebral, de resina acrílica ou pericárdio em coelhos. Ciência Rural, v.26, n.2,
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Acesso em: 22 out. 2012.
SLATTER, D.; WOLF, E.D. Órbita. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de Manual de cirurgia de pequenos animais. Manole: São Paulo – SP, 2 ed. V 2, Cap. 86,
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SLATTER, D. Textbook of small animal surgery. 3.ed. Philadelphia: Saunders,
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32
SLUIJS, F. J. V. Extremidades. In: SLUIJS, F. J. V. Atlas de cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole, 1993. p. 127-134.
STONE, E. A. Amputation. In: NEWTON, C. D; NUNAMAKER, D.M. (eds). Textbook of small animal orthopaedics. Ithaca: International Veterinary Information Service,
1985. 1140 p. Disponível em:
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WEIGEL, J. P. Amputações. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. v. 2, 2. ed. São Paulo: Roca, 1998. p. 2243-2252.
