XXVII Congresso Interamericano de Engenharia Sanitária e Ambiental

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VII-017 - FLUORETAÇÃO DAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO PÚBLICO NOÂMBITO DA CORSAN

Ricardo Noll(1)

Engenheiro Químico. Farmacêutico-Bioquímico. Especialista em Saneamento Básico,Chefe do Laboratório Central/CORSAN - Companhia Riograndense de Saneamento.Ivan Lautert OliveiraEngenheiro Químico. Analista de Laboratório. Chefe da Divisão de Análise Físico-Químicas/CORSAN - Companhia Riograndense de Saneamento.

Endereço(1): Rua Coronel Bordini, 187/02 - Porto Alegre - RS - CEP: 90420-000 - Brasil - Tel:(51) 337-1095 - e-mail: ricardo.noll@corsan.com.br

RESUMOA fluoretação das águas de consumo continua sendo o pilar de programas de prevenção da cárie dentária.Não é somente o meio mais eficiente de se reduzir a cárie mas também o mais conveniente com relação acustos, e o mais confiável método de fornecer os benefícios do flúor à população por não depender de umaatitude individual. A redução da prevalência da cárie tem sido documentada por inúmeros trabalhos, naordem de 40 a 50% em ambas as dentições de crianças que bebem água fluoretada desde o nascimento eaumenta cerca de seis vezes o número de crianças livres da doença.A fluoretação das águas é uma das maiores contribuições para melhorar a saúde oral da população, pois obenefício do flúor atinge a população adulta além das crianças.O desafio da pesquisa é justamente determinar quanto flúor é necessário, qual a melhor combinação de uso ecomo fazer chegar o flúor para aqueles que mais necessitam dele.A eficácia da fluoretação será garantida pela continuidade de sua aplicação e pela adequação dos teores aplicados.A CORSAN atende 337 localidades no Estado do Rio Grande do Sul, abrangendo uma população de5.496.071 usuários. Produz mensalmente um volume de 39.581.706 m3 de água tratada, sendo que 96% destevolume é produzido por ETAs, com percentual de fluoretação de 100%. Os 4% restantes são produzidos porpoços, com percentual de fluoretação de 10%. Portanto, 96,49% da água distribuída pela CORSAN éfluoretada.Os meios necessários para implantar o tratamento de fluoretação da água nas localidades ainda nãobeneficiadas vêm sendo disponibilizados através da aquisição de equipamentos para aplicação e controleanalítico de processo. Estas localidades são abastecidas por vários poços distribuídos pelos bairros, fato queexige a instalação de vários pontos de aplicação do produto.Convém lembrar que as objeções aos dosadores a seco para uso do fluossilicato de sódio, que apresentavamvários problemas operacionais, levaram a CORSAN, em 1976, a realizar experiências pioneiras no Brasilpara a utilização do cone de saturação, ora em voga em todo o país.

PALAVRAS-CHAVE: Fluoretação das Águas, Flúor, Cárie Dentária, Saúde Bucal, Fluoretos.

INTRODUÇÃOCompostos de flúor adicionados à água de abastecimento previnem ou reduzem a incidência de cáriedentária. Isto é especialmente verdadeiro para crianças. Porém, fluoreto demais pode causar efeitos tóxicos ouadversos à saúde. Por causa disso, a adição de fluoreto na água destinada ao consumo humano é regulada porlegislação específica.

Virtualmente todas águas já tem algum fluoreto nelas. Altos níveis de fluoreto, porém, são raros em águas desuperfície, mas podem ocorrer em águas subterrâneas. Algumas águas de superfície tem o nível exato, ounível ótimo, de fluoreto necessário para prevenir a cárie dentária. A maioria das fontes de água, porém, temsomente traços de fluoreto natural. Compostos de flúor são seguidamente adicionados durante o processo detratamento da água para ajustar a quantidade de flúor a um nível que pode produzir benefício na prevençãoda cárie dentária. Este processo de adicionar flúor a uma água para o consumo humano é conhecido como“fluoretação da água”.

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Os antigos operadores de Estações de Tratamento de Água se referiam à adição de flúor como “adição deremédio à água”. Se pensarmos na fluoretação da água como um exemplo de medicina preventiva, estesoperadores antigos não estavam longe da verdade. Esta medicina dental preventiva vem sendo praticada emEstações de Tratamento de Água brasileiras desde a década de 50.

Excesso de fluoreto, porém causa descoloração dos dentes e, a níveis extremamente altos por períodos longosde tempo, podem levar a uma doença nos ossos. Portanto, os níveis de flúor na água de abastecimento devemser cuidadosamente ajustados a valores próximos a 0,8 mg/l. Muito abaixo a este nível tem pouco efeito naprevenção da cárie dentária, enquanto que muito acima deste nível pode descorar os dentes ou levar aproblemas mais sérios de saúde. Uma faixa prática de níveis de fluoreto está entre 0,6 a 0,9 mg/l, com 0,8mg/l sendo a média diária ideal .

A cárie dentária, uma das mais prevalentes doenças da espécie humana, apresenta altos índices na populaçãobrasileira. Para o ano 2000, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o índice de CPOD (dentescariados, perdidos ou obturados) aos 12 anos de idade de 3,0 dentes. Estudos epidemiológicos brasileirosmostram médias CPOD de 4,84 (SESI, 1993) e 3,12 (MS, 1996) aos 12 anos, com nítida redução naincidência. Outros estudos realizados em alguns municípios brasileiros comprovam um padrãoepidemiológico comparável ao de países industrializados. Porém, esta doença ainda permanece sendo causade perdas dentárias progressivas com a idade e de apresentar níveis muito altos na idade adulta..

Os danos provocados pela cárie dentária não se refletem apenas nos indivíduos, mas também na sociedadebrasileira como um todo, sendo causa de absenteísmo ao trabalho e escola, além do envolvimento social-emocional.

Nas últimas décadas, observou-se um declínio da cárie dentária, especialmente nos países industrializados.Isto se deve ao uso do flúor nas mais diferentes formas (principalmente na água de abastecimento edentifrícios), à implementação de políticas de saúde mais eficazes, ao desenvolvimento sócio-econômico, e àsestratégias populacionais de melhoria da saúde e qualidade de vida.

Apesar dos recursos preventivos tópicos atualmente disponíveis no mercado, a fluoretação das águas deabastecimento público ainda permanece como a principal ferramenta de prevenção em saúde coletiva da cáriedentária. Tal medida sabidamente reduz em 60% a prevalência da cárie dentária, tendo impacto socialabrangente e relação custo-benefício positivo.

Um questionamento presente na atualidade é a questão da faixa de adequação aos teores de flúor agregado àságuas. Tradicionalmente tem sido usado critérios desenvolvidos na década de 50, que variam a quantidade deflúor aplicado com a média de temperatura máxima do ar. Como os efeitos da fluoretação, tanto positivoscomo tóxicos, têm sido motivo de pesquisa e contradições, a recomendação destas dosagens aindacontinuariam válidas diante do uso cada vez maior de flúor tópico?

O Rio Grande do Sul foi pioneiro na implantação da fluoretação e de um sistema de vigilância dos teores de flúornas águas, porém, são poucas as informações no que diz respeito à vigilância epidemiológica da medida.

O Estado foi o primeiro a possuir Lei Estadual determinando a obrigatoriedade da fluoretação nas águas deabastecimento público. Baixo Guandu (ES, 1953) e Taquara (RS, 1957), foram as primeiras cidadesbrasileiras a serem fluoretadas.

FLÚOR E FLUORETAÇÃOA descoberta do flúor como agente preventivo ligado à saúde bucal tem sua história marcada pela observaçãoempírica e estudos de base epidemiológica. Há abundante suporte científico para referendar o seu uso comoagente cariostático por mais de 50 anos. Os primeiros projetos-pilotos experimentais de fluoretação artificialforam feitos em comunidades norte-americanas na década de 40. Com o sucesso destas primeirasexperiências ficaram provados os estudos epidemiológicos anteriores que associavam o flúor à prevenção dacárie dentária. Iniciando-se aí a implantação paulatina da fluoretação artificial das águas de abastecimentoem todo o mundo.

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O flúor pode ser ingerido através do consumo de água fluoretada (natural ou artificialmente), do salfluoretado, de leite fluoretado ou suplementação da dieta. Por ação tópica: dentifrícios, soluções parabochechos, soluções ou géis para aplicação tópica e vernizes fluoretados.

O mecanismo de ação do flúor pode ser explicado pelo aumento da resistência do esmalte dentário àdesmineralização durante o desafio cariogênico, pelo aumento da velocidade de maturação pós-eruptiva do esmalte,pela maior remineralização de lesões incipientes, pela interferência no metabolismo dos microorganismos e atémesmo pela melhora na morfologia dental através da redução da profundidade de sulcos e fissuras. Estesmecanismos se tornam efetivos a partir da presença constante de flúor na cavidade bucal.

Qualquer substância farmacologicamente ativa pode ocasionar efeitos adversos, se usada em doses excessivas.A ingestão de dose única de flúor excessiva acarreta intoxicação aguda, podendo ser letal. O consumoprolongado de pequenas quantidades, pode ocasionar distúrbios na formação do esmalte dentário (fluorose).Em doses maiores, ocorrem modificações quali-quantitativas nos ossos (osteofluorose). A fluorose écaracterizada pelo aumento da porosidade no esmalte, resultando num esmalte mais frágil.

O íon flúor é abundante na natureza e ocorre quase universalmente em solos e águas, em concentrações variadas. Apresença de flúor está associada a certos tipos de formação geológica e à presença de frestas ou fraturas no solo poronde se infiltram águas da superfície, ou por onde as águas profundas alcançam camadas mais superficiais. No RioGrande do Sul os locais onde se encontra a presença do elemento, corresponde a formações do tipo Rosário do Sul.

No Estado do Rio Grande do Sul, 54 municípios possuem parte da água distribuída com flúor natural (poços)com teores maiores que 0,59 mg/l.

LEGISLAÇÃONo Brasil, o assunto é regulado pela Lei nº 6050, de 24 de maio de 1974. Esta Lei foi regulamentada peloDecreto Federal nº 76.872, de 22 de dezembro de 1975 e pelas normas e padrões estabelecidos pela Portarianº 635/Bsb, de 26 dezembro de 1975, do Ministério da Saúde. A Lei, o Decreto Federal e a Portaria citados,disciplinam a obrigatoriedade da fluoretação em sistemas públicos de abastecimento de água.

Os teores de concentração do íon fluoreto nas águas para consumo humano fornecidas por sistemas públicosde abastecimento no Rio Grande o Sul são definidos pela Portaria nº 10/99-SSMA, de 16 de agosto de 1999.Estabelece que o teor de concentração ideal do íon fluoreto na água destinada ao consumo humano no RS éde 0,8 mg/l, sendo considerados dentro do padrão de potabilidade as águas que apresentarem a concentraçãode íon fluoreto dentro da faixa de 0,6 a 0,9 mg/l..

INSTALAÇÕES, EQUIPAMENTOS, COMPOSTOS DE FLÚOR E ANÁLISEAs técnicas de fluoretação utilizadas pela CORSAN variam de acordo com o sistema. Em Estações deTratamento de Água é utilizado o tradicional cone de saturação. Em linha gerais, coloca-se o composto deflúor no cone invertido e é produzida uma corrente contínua de água, ascendente, que passa sem cessaratravés do sal. A solução produzida é captada na parte superior do cone invertido por um tubo horizontal deplástico perfurado que constitui a saída.

Em poços, são usados os sistemas com hidroinjetor ou com cilindro. O sistema com hidroinjetor tem maiorcusto de instalação e manutenção porém permite variações de dosagens. O sistema com cilindro, com menorcusto de instalação e manutenção, somente permite dosagens constantes, operando muito bem em poços comvazão elevada. Nos poços com vazões baixa (até cerca de 10 m3/hora) estão sendo adotados, com resultadomuito bom, o sistema de mistura do composto de flúor com hipoclorito de sódio, sendo aplicação feita viahidroinjetor (barato) ou bomba dosadora (caro).

Para fluoretação das águas, a CORSAN usa atualmente o fluossilicato de sódio, devido ao seu custofavorável, boa pureza comercial e boa solubilidade.

O controle analítico é feito em Aqua-tester com disco colorimétrico.

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SITUAÇÃO ATUALA CORSAN atende 337 localidades no Estado do Rio Grande o Sul, abrangendo uma população de 5.496.071usuários. Produz mensalmente um volume de 39.581.706 m3, sendo que 96% deste volume é produzido porEstações de Tratamento de Água (38.038.342 m3) com percentual de fluoretação de 100%, os 4% restantes éproduto por poços (1.543.364 m3) com percentual de fluoretação de 10%. Portanto, 96,49% da águadistribuída pela CORSAN é fluoretada (dados referentes a dez/98).

Através de plano de metas, a CORSAN vem disponibilizando os meios necessários para implantar otratamento de fluoretação da água nas localidades que até o momento não são beneficiadas pela aplicação deflúor. Nestas localidades a fluoretação da água potável não vinha sendo efetuada por falta de equipamentospara aplicação e controle analítico de processos. Estas localidades normalmente são abastecidas por váriospoços distribuídos pelos bairros, fato que exige a instalação de vários pontos de aplicação do produto.

Em 1999, 25 localidade receberam fluoretação; sendo 9 Estações de Tratamento de Água, 30 poços, 1 fonte e2 filtros lentos. Ao longo do ano de 2000, 52 localidades estão recebendo fluoretação; até o momento járeceberam flúor, 1 Estação de Tratamento de Água e 62 poços.

Em 1999, a CORSAN abasteceu 299 municípios no Estado, com uma população urbana de 5.111.545, numtotal de 98,52% desta população recebendo água tratada. Destes municípios, 175 tinham água fluoretada, istoé, 4.604.068 habitantes recebendo flúor (dados de população obtidos de projeção da população urbana e totalpara o ano de 1998).

CONSIDERAÇÕES FINAISRecente dissertação apresentada no Curso de Mestrado em Odontologia da Pontifícia Universidade Católicado Rio Grande do Sul – PUCRS, em Porto Alegre (Ely, 1999), desenvolvida em localidades do interior doRS, com o objetivo de analisar os efeitos do uso do flúor através das águas de abastecimento público sobrecárie e fluorose dentária em duas cidades com fluoretação agregada em dose recomendada pelas Normas ePadrões do Ministério da Saúde, duas cidades com fluoretação natural em níveis superiores à doserecomendada, comparando com a situação de duas cidades não fluoretadas (situação controle), concluiu que:

- crianças com acesso a flúor, natural ou artificialmente adicionado às águas de abastecimento,apresentaram uma menor prevalência de cáries dentárias quando comparado com crianças residente emáreas sem flúor;

- o CPOD (dentes cariados, perdidos ou obturados) aumenta com a idade em todas as cidades, mas napresença de fluoretação adicionada alcança valores mais baixos;

- a contínua exposição ao flúor através das águas de abastecimento público influi na redução da velocidadede progressão das lesões , bem como estas iniciam mais tardiamente e em número menor;

- para um aumento na prevalência e severidade da fluorose, corresponde um aumento do nível de flúor naságuas;

- nas cidades com flúor agregado, não existe diferença significativa entre o CPOD das diferentes faixas derenda, o que comprova a natureza social desta medida de saúde pública. Situação semelhante se verificaquanto a escolaridade;

- neste sentido, pode-se concluir que a fluoretação é relevante na redução de cáries para toda a população,mas protege aqueles de menores condições sociais.

Os dados obtidos neste estudo não apontam para necessidade de redução dos teores de flúor adicionados àágua. No entanto, recomenda a estrita vigilância de agregação de flúor em níveis ótimos, tanto para quedesempenhe o seu verdadeiro papel na redução a cárie dentária da população como para que evite riscosdesnecessários à população.

Neste contexto, a CORSAN vem contribuindo sobremaneira à saúde bucal da população do Rio Grande doSul, pela crescente adequação da água que distribui, através da adição de flúor e da garantia dos teores pormeio de apurado controle operacional e analítico.

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AGRADECIMENTOAo Chefe do Departamento de Controle de Água e Esgoto da CORSAN, Fernando Azevedo Orth, pela suaprestimosa colaboração na confecção deste trabalho.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Associação Americana de Odontologia. Resposta às críticas formuladas contra a fluoretação. 1º SIMPÓSIO

DE ENGENHARIA SANITÁRIA. 1966. Folheto. São Paulo SP, 1966.2. BRANCO, Z. C. O cone de saturação para fluoretação da água. XV CONGRESSO BRASILEIRO DE

ENGENHARIA SANITÁRIA E AMBIENTAL 1989. Anais. Belém PA, 1989.3. CHAVES, M.M. Odontologia Social, Editorial Labor do Brasil S.A., 1977.4. ELY, H.C. Fluorose e Cárie Dentária: Estudo Epidemiológico em Cidades do RS com Diferentes Níveis de

Flúor nas Águas de Abastecimento. Porto Alegre. 1999. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Odontologia –Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul 1999.

5. PINTO, V. G. Saúde Bucal: Odontologia Social e Preventiva, Livraria Editora Santos, 1989.6. PINTO, V. G. Saúde Bucal: Panorama Internacional, Ministério da Saúde, 1990.7. TILLMAN, G.M. Water Fluoridation, Lewis Publishers, Inc., 1993.8. SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. Relatório Anual do

Flúor - Ano Base 1999, 19999. ORTH, F.A. Comunicação pessoal sobre fluoretação na CORSAN, 2000.