GINECOLOGIAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Volume 2

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira MarinoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mes-tre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Tatiana Pfiffer FaveroGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Ministério da Educação (MEC). Médica preceptora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Especialista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e Uroginecologia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da Divisão de Uroginecologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP.

Rodrigo da Rosa FilhoGraduado em medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de CarvalhoGinecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ana Lúcia Beltrame de MeloGinecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo (FMUSP).

Márcia Pereira de AraújoGinecologista, Obstetra e Especialista em Oncologia Ginecológica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Marcos de Lorenzo MessinaDoutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do Setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do HU-USP.

Rodrigo Rovai BegaGraduado em medicina e residente em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de Diadema.

Tatiana Fortes PedrozoGinecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.

Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso

nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo

de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode

ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que

transmita total confiança ao candidato.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para

Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas

instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais

completa das respostas.

São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo

e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia da mama .19

1. Anatomia e histologia .................................................. 19

2. Embriologia ................................................................. 20

3. Anomalias do desenvolvimento .................................. 20

4. Fisiologia ...................................................................... 21

5. Exame das mamas ....................................................... 21

6. Resumo ........................................................................ 22

Capítulo 2 - Doenças benignas da mama .....23

1. Doenças infecciosas da mama ..................................... 23

2. Lesões benignas da mama ........................................... 24

3. Dor mamária................................................................ 26

4. Alteração da fi siologia mamária: galactorreia ............. 27

5. Resumo ........................................................................ 27

Capítulo 3 - Doenças malignas da mama .....29

1. Introdução ................................................................... 29

2. Histórico ...................................................................... 29

3. Epidemiologia ............................................................. 29

4. História natural e fatores de risco ............................... 30

5. Diagnósti co .................................................................. 31

6. Tipos histológicos ........................................................ 32

7. Fatores prognósti cos ................................................... 34

8. Estadiamento ............................................................... 35

9. Tratamento ................................................................. 37

10. Resumo ...................................................................... 38

Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia ....................................................... 41

1. Métodos de imagem ................................................... 41

2. Métodos de biópsia ..................................................... 44

3. Resumo ........................................................................ 45

Capítulo 5 - Distopias genitais ....................... 47

1. Defi nição ...................................................................... 47

2. Epidemiologia .............................................................. 48

3. Eti opatogenia .............................................................. 48

4. Diagnósti co e classifi cação .......................................... 48

5. Diagnósti cos diferenciais ............................................. 50

6. Tratamento .................................................................. 50

7. Outras formas de distopias .......................................... 51

8. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 6 - Incontinência urinária.................53

1. Introdução ................................................................... 53

2. Conceitos de neurofi siologia miccional ....................... 53

3. Quadro clínico ............................................................. 54

4. Exame fí sico ................................................................. 54

5. Exames subsidiários ..................................................... 55

6. Classifi cação ................................................................ 57

7. Causas e diagnósti cos diferenciais ............................... 57

8. Diagnósti co e condutas ............................................... 57

9. Resumo ........................................................................ 60

Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites .........61

1. Introdução ................................................................... 61

2. Vulvovaginites ............................................................. 61

3. Cervicites ..................................................................... 66

4. Resumo ........................................................................ 67

Capítulo 8 - Neoplasias da vulva ....................69

1. Epidemiologia .............................................................. 69

2. Quadro clínico ............................................................. 69

3. Histologia ..................................................................... 70

4. Vias de disseminação .................................................. 70

5. Diagnósti co .................................................................. 70

6. Estadiamento ............................................................... 70

7. Tratamento ................................................................. 71

8. Prognósti co e seguimento ........................................... 72

9. Resumo ........................................................................ 74

Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervicale lesões pré-invasivas do colo do útero.........75

1. Colo ............................................................................. 75

2. Neoplasias intraepiteliais cervicais ............................. 77

3. Resumo ........................................................................ 82

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino ........83

1. Introdução ................................................................... 83

2. Fatores de risco ........................................................... 83

3. Quadro clínico ............................................................. 84

4. Diagnósti co .................................................................. 84

5. Propagação .................................................................. 85

6. Anatomia patológica.................................................... 85

7. Estadiamento ............................................................... 85

8. Fatores prognósti cos ................................................... 86

9. Tratamento .................................................................. 86

10. Seguimento ............................................................... 87

11. Resumo ...................................................................... 87

Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino ..................................89

1. Introdução ................................................................... 89

2. Lesões pré-neoplásicas ................................................ 89

3. Câncer de endométrio ................................................. 91

4. Carcinomas de células claras (ti po II) .......................... 94

5. Adenocarcinoma seroso papilífero (ti po II) ................. 94

6. Resumo ........................................................................ 94

Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário ..........................................................95

1. Introdução ................................................................... 95

2. Neoplasias ovarianas benignas .................................... 95

3. Neoplasias ovarianas malignas .................................... 96

4. Outros ti pos de tumores ovarianos não epiteliais ....... 99

5. Resumo ...................................................................... 101

Casos clínicos ................................................103

QUESTÕES

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia da mama .................. 119

Capítulo 2 - Doenças benignas da mama ...................... 119

Capítulo 3 - Doenças malignas da mama ...................... 122

Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia ... 130

Capítulo 5 - Distopias genitais ....................................... 133

Capítulo 6 - Inconti nência urinária ................................ 135

Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites ......................... 141

Capítulo 8 - Neoplasias da vulva .................................... 150

Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo do útero ................... 152

Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino ........................ 158

Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino ........................................... 163

Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário .. 169

Outros temas ................................................................. 176

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia da mama .................. 181

Capítulo 2 - Doenças benignas da mama ...................... 181

Capítulo 3 - Doenças malignas da mama ...................... 183

Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia ... 188

Capítulo 5 - Distopias genitais ....................................... 190

Capítulo 6 - Inconti nência urinária ................................ 191

Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites ......................... 195

Capítulo 8 - Neoplasias da vulva .................................... 201

Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo do útero ................... 202

Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino ........................ 205

Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino ........................................... 208

Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário .. 212

Outros temas ................................................................. 217

Referências bibliográfi cas ............................219

Os capítulos que abordam doenças sexualmente transmissíveis encontram-se no livro de Infectologia vol. 1

19

Anatomia e fi siologia da mama

1CAPÍTULO

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

1. Anatomia e histologia

As mamas são órgãos pares, localizados sobre a parede torácica, que se estendem da 2ª a 3ª até a 6ª a 7ª costela. Medialmente, as mamas são limitadas pelas bordas laterais do esterno e, lateralmente, pelas linhas axilares médias de cada lado. Além disso, repousam sobre o músculo peitoral maior, e parte do tecido mamário estende-se em direção à axila, formando a cauda axilar de Spence.

Para permiti r a descrição da localização de lesões, a mama é dividida em área retroareolar e 4 quadrantes: su-perolateral (QSL), superomedial (QSM), inferolateral (QIL) e inferomedial (QIM) (Figura 1).

Figura 1 - Mama esquerda: divisão em quadrantes e incidência de câncer de mama

Cada mama é composta por um conjunto de glândulas exócrinas do ti po tubuloalveolar composto, que é a sua unidade funcional. Essas unidades tubuloalveolares estão dispostas em agrupamentos que formam os chamados ló-bulos (ou alvéolos) mamários que, juntos, formam os lobos mamários. Estes se abrem na papila, por meio de um ducto que apresenta, abaixo da aréola, uma porção dilatada de-nominada seio lactí fero.

Cada mama contém de 15 a 20 lobos mamários, re-vesti dos por 1 a 2 camadas de epitélio cúbico. O estroma mamário consiste em tecido conjunti vo intralobular e inter-lobular, além de tecido adiposo. Os ligamentos de Cooper são estruturas conjunti vas responsáveis pela sustentação das mamas. São feixes fi brosos que partem do folheto an-terior e se projetam em direção ao parênquima mamário, comunicando-se com a derme.

Além das células epiteliais e conjunti vas, encontram-se ainda células musculares envolvendo os lóbulos mamários, que são responsáveis pela ejeção do leite. São as chamadas células mioepiteliais.

Figura 2 - Anatomia da mama

As mamas apresentam uma porção pigmentada, aréola, na qual se eleva a papila mamária. Nas mamas adultas, não pendentes, o complexo areolopapilar encontra-se na pro-jeção da 4ª costela. As aréolas contêm glândulas sebáceas, sudoríparas, folículos pilosos e os chamados tubérculos de Montgomery, que são glândulas intermediárias entre sebá-ceas e sudoríparas. As aréolas não contêm ductos mamá-rios, e as papilas são o local em que se abrem os ductos

GINECOLOGIA

20

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA

mamários (15 a 20 orifí cios). Na gravidez e na lactação, a aréola e a papila aumentam sua pigmentação, e esta últi ma passa a ser chamada de mamilo.

O suprimento sanguíneo das mamas se faz, principal-mente, pelos ramos da artéria mamária interna (60%) e da artéria torácica lateral (30%).

A drenagem linfáti ca é feita em 95% para a cadeia linfá-ti ca axilar homolateral e 5% para a cadeia mamária interna. Daí a importância do estudo dos gânglios linfáti cos axilares nos casos de tumores malignos da mama.

Existem diferentes classifi cações dos linfonodos axila-res, sendo mais uti lizada a classifi cação de Berg (I, II e III), conforme sua localização em relação ao músculo peitoral menor. Assim, o nível I encontra-se lateralmente ao múscu-lo, o II posteriormente, e o III, medialmente. Existem ainda os chamados linfonodos de Rott er, que se encontram entre os 2 músculos peitorais (Figura 3).

Figura 3 - Drenagem linfáti ca da mama

A inervação da pele é feita pelos ramos cutâneos laterais e anteriores, do 2º ao 6º nervos intercostais e nervos supra-claviculares, ramos do plexo braquial. O tecido glandular é controlado por hormônios ováricos e hipofi sários. Dois ner-vos merecem destaque quando da abordagem cirúrgica da mama, embora não sejam responsáveis por sua inervação, mas caso sejam lesados durante o ato cirúrgico podem cau-sar grandes prejuízos para a paciente: o nervo torácico longo, ou nervo de Bell, responsável pela inervação do músculo ser-ráti l anterior e que, quando lesado, leva à chamada escápula alada e o nervo intercostobraquial, responsável pela inerva-ção sensiti va da porção medial do braço, que, quando lesado, pode causar parestesias e formigamentos na região.

2. EmbriologiaPor volta da 5ª semana de vida intrauterina, começa o

desenvolvimento da linha mamária, a parti r do ectoderma. Na fase embrionária, essa linha se estende desde a base dos

membros superiores (axilas) até a raiz dos membros inferio-res, incluindo os grandes lábios da vulva. Somente os brotos mamários da região torácica evoluem, enquanto os outros tendem a regredir por completo por volta da 9ª semana.

Entre a 7ª e a 8ª semanas, desenvolve-se o mesênqui-ma e ocorre o crescimento tridimensional. Na 10ª semana, tem-se a chamada fase de cone, com surgimento papilar e areolar entre a 12ª e a 16ª semanas. No 3º trimestre, por in-fl uência dos hormônios placentários, ocorrem a canalização dos ductos e a formação de estruturas tubuloalveolares.

Em recém-nascidos de ambos os sexos, pode haver sa-ída de secreção láctea nos primeiros dias de vida, até que os hormônios advindos da placenta sejam metabolizados.

A diferenciação total das células mamárias secretoras de leite somente ocorrerá por completo durante a gestação e a lactação.

Figura 4 - Linha mamária

3. Anomalias do desenvolvimento

A - Politelia

Defeito congênito mais comum em ambos os sexos, consis-te na presença de mais de 2 papilas. Pode ocorrer em qualquer ponto da linha mamária, sendo mais comum logo abaixo da mama normal e bilateral em 50% das vezes. Frequentemente, associa-se a anomalias renais e do trato geniturinário. Deve ser reti rada cirurgicamente apenas se causa prejuízo estéti co.

B - Polimasti a

É a presença de mais de 2 mamas, e, mais frequente-mente, a mama acessória é axilar, podendo ser uni ou bi-lateral, com ou sem papila acessória associada. Se não in-comodar a paciente, a conduta pode ser conservadora. As mamas acessórias podem secretar leite durante a lactação.

C - Simasti a

É a confl uência medial das mamas.

D - Hipertrofi a

Em geral, é bilateral e pode ocorrer durante a adoles-cência ou a gravidez. O tratamento com melhores resulta-dos é a mamoplasti a redutora.

41

Exames complementares em mastologia4

CAPÍTULO

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo

1. Métodos de imagemA - Mamografi a

Figura 1 - Procedimento mamográfi co

Este é o único exame comprovadamente efi caz para o rastreamento de lesões da mama que apresenta sensibili-dade de 85%, melhor para as mamas lipossubsti tuídas do que para as mamas densas. Com os programas de rastre-amento, houve diminuição de até 30% da mortalidade por câncer de mama. Atualmente, a mamografi a digital apre-senta maior acurácia na identi fi cação de microcalcifi cações, sobretudo em mamas densas.

Figura 2 - Mamografi a normal (BI-RADS® 1)

A mamografi a de rastreamento deve ser realizada em 4 incidências (2 em cada mama): craniocaudal e oblíqua mediolateral. Quando necessário, podem ser uti lizadas in-cidências adicionais, compressão localizada e/ou magnifi ca-ção de determinada área.

Figura 3 - Mamografi a mostrando mamas densas (BI-RADS® 0)

Com o intuito de padronizar os laudos mamográfi cos, o Colégio Americano de Radiologia criou o BI-RADS® (Breast Imaging-Report and Data System), que atualmente está na sua 4ª edição. Consiste na classifi cação dos achados radio-lógicos em categorias, conferindo risco de malignidade para cada uma. Preferencialmente, deve ser dada uma classifi ca-ção de BI-RADS® para o exame completo, incluindo mamo-grafi a e ultrassonografi a, quando necessário.

Assim, a classifi cação de BI-RADS® pode ser: - 0: inconclusivo: necessita de avaliação adicional; - 1: exame normal: 0% de chance de malignidade;

GINECOLOGIA

42

EXAMES COMPLEMENTARES EM MASTOLOGIA

- 2: achados mamográfi cos benignos: 0% de chance de malignidade; são os nódulos hialinizados, calcifi cações arredondadas, “em pipoca”, em leite de cálcio (dos cistos), “em casca de ovo”, linfonodos intramamários, assimetria global e microcalcifi cações punti formes re-gulares de distribuição difusa ou dispersa. Conduta: mamografi a anual;

- 3: achados provavelmente benignos: menos de 2% de malignidade; são as microcalcifi cações agrupadas, punti formes e regulares, redondas ou ovais, as assi-metrias focais e os nódulos sólidos não palpáveis, cir-cunscritos, não calcifi cados, com forma redonda, oval ou macrolobulada. A recomendação é que os achados BI-RADS® 3 sejam reavaliados após 6 meses (somente no lado afetado). Se não houver modifi cação no perí-odo, repete-se o exame, agora bilateral, após 6 meses e, diante da estabilidade da lesão, um novo controle pode ser realizado depois de 12 meses (24 após o 1º exame). Após 2 anos de estabilidade, pode-se mudar a categoria para BI-RADS® 2. A categoria 3, à ultras-sonografi a, inclui cistos complicados e aglomerado de microcistos;

- 4: achados suspeitos: 2 a 90% de chance de malignida-de; são os nódulos sólidos, regulares, porém palpáveis (4A - suspeita leve); os nódulos com margens indeter-minadas (4B - suspeita moderada) e as microcalcifi ca-ções irregulares (4C - suspeita forte). As microcalcifi -cações são:

• Com distribuição regional, segmentar, linear ou focal (não as ti picamente benignas), mesmo que apresentem morfologia uniforme;

• Agrupadas, algumas com morfologia diferente das demais;

• Punti formes, de tamanhos variados, agrupadas;

• Agrupadas, que não estavam presentes em exame anterior.

- 5: achados altamente suspeitos: 90% ou mais de chance de malignidade; são os nódulos espiculados, as microcalcifi cações “em letra chinesa” e as de distribui-ção segmentar ou linear;

- 6: achados já confi rmados por biópsia como malignos: os nódulos espiculados do carcinoma ductal invasivo e as microcalcifi cações pleomórfi cas tí picas do carcino-ma ductal in situ são classifi cados como BI-RADS® 5.

Tabela 1 - Classifi cação das lesões mamográfi cas

0 Inconclusivo Lesões não avaliadas.

1 Exame normal Sem alterações detectáveis.

2Achados mamográfi cos benignos

- Nódulos hialinizados;

- Calcifi cações arredondadas, “em pipo-ca”, “em leite de cálcio” (dos cistos), “em casca de ovo”;

- Linfonodos intramamários;

- Assimetria global;

- Microcalcifi cações punti formes regula-res de distribuição difusa ou dispersa.

3Achados provavelmente benignos

- Microcalcifi cações agrupadas, punti for-mes e regulares, redondas ou ovais;

- Assimetrias focais;

- Nódulos sólidos não palpáveis, circuns-critos, não calcifi cados, com forma re-donda, oval ou macrolobulada.

4Achados suspeitos

- Nódulos sólidos, regulares, porém pal-páveis (4A - suspeita leve);

- Nódulos com margens indeterminadas (4B - suspeita moderada);

- Microcalcifi cações irregulares (4C - sus-peita forte);

- Microcalcifi cações:· Com distribuição regional, segmentar,

linear ou focal (não as ti picamente benignas), mesmo que apresentem morfologia uniforme;

· Agrupadas e algumas apresentam morfologia diferente das demais;

· Punti formes, de tamanhos variados, agrupadas;

· Agrupadas ausentes em exame an-terior.

5Achados altamente suspeitos

- Nódulos espiculados;

- Microcalcifi cações “em letra chinesa”;

- Microcalcifi cações de distribuição seg-mentar ou linear, desenhando trajetos dos ductos ou pleomórfi cas.

6

Achados já confi rmados por biópsia como malignos

Lesões biopsiadas, com diagnósti co de malignidade.

Figura 4 - BI-RADS® 1

GINECOLOGIACASOS CLÍNICOS

105

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2012 - UNIFESP 1. Uma mulher de 58 anos procura atendimento com queixa de sangramento vaginal há 1 semana. Refere on-das de calor e insônia intensas, que melhoram com chá de amora ou de camomila, ou com suplementos de soja. Teve menopausa aos 55 anos e nunca usou terapia hormonal. É nuligesta. Ao exame fí sico geral tem IMC = 32, está co-rada, PA = 130x80mmHg, FC = 80bpm. No exame gineco-lógico, as mamas são de médio volume, palpando-se nó-dulo duro, irregular, fi xo aos tecidos adjacentes, de 2cm, no quadrante superolateral esquerdo. A palpação axilar é negati va. Vulva, vagina e colo uterino não têm alterações. Presença de sangue coletado no fundo vaginal, em peque-na quanti dade. O útero está discretamente aumentado, endurecido, móvel e os anexos não são palpáveis. Traz ul-trassonografi a endovaginal que mostra útero de volume de 100cm3, miométrio homogêneo, eco endometrial me-dindo 7mm de espessura e ovários atrófi cos.

a) Cite 3 diagnósti cos sindrômicos ginecológicos dessa pa-ciente:

b) Cite 3 prováveis diagnósti cos eti ológicos para o sangra-mento vaginal neste caso:

c) Qual é o principal exame propedêuti co necessário para orientar a conduta terapêuti ca da doença mamária?

2012 - UNIFESP 2. Uma mulher com 52 anos queixa-se de perda de urina aos esforços há cerca de 10 anos. Isso a obriga a usar até 10 fraldas descartáveis por dia e prejudica sua vida sexual. Como antecedentes, refere ter sido submeti da a colpope-rineoplasti a há 15 anos. Tem fl uxo menstrual aumentado, com duração de 10 dias e intervalo de 20 dias há 5 anos. Tem hipertensão arterial em uso de hidrocloroti azida e captopril e amitripti lina, por ansiedade. É fumante de 1 maço ao dia há 15 anos. Teve a menarca aos 14 anos, DUM há 10 dias. É tercigesta, com 2 partos normais e 1 fórceps, e seu maior recém-nascido pesou 3.700g. Exame fí sico geral: sem alterações. PA = 140x90mmHg. Exame gineco-lógico: perda de urina em jato, sincrônica ao esforço, em posição ginecológica. Genitais internos: útero aumentado 2 vezes, endurecido e com superfí cie irregular. Estadia-mento do prolapso de órgãos pélvicos:

Exame urodinâmico – cistometria: resíduo pós-miccional: 40 mL; 1º desejo miccional: 100mL; capacidade cistométri-ca máxima: 400mL. Complacência vesical: normal. Pressão de perda (VLPP) = 40cmH2O. Perda de urina ao esforço a parti r de 100mL. Ultrassonografi a endovaginal: útero de 150cm3 com nódulos hipoecogênicos intramurais, o maior de 11mm. Eco endometrial com 4mm. Ovários normais.

a) Cite 4 diagnósti cos relacionados a queixa e propedêuti -ca desta paciente:

b) Qual(is) o(s) tratamento(s) indicado(s)?

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CASO

S CL

ÍNIC

OS

e) No câncer de corpo uterino-endométrio, o estadiamen-to é cirúrgico, ou seja, só se pode obter o real estadio da paciente com a análise da peça cirúrgica, inclusive linfo-nodos. Cirurgia oncológica completa: coleta de citolo-gia oncóti ca peritoneal + histerectomia total abdomi-nal + anexectomia bilateral + linfadenectomia pélvica e para-aórti ca (nos tumores grau 2 ou 3) + omentecto-mia.

Caso 11

a) Biópsia da lesão.

b) O tratamento é realizado com base no uso de cremes à base de corti coides e androgênios.

c) Neoplasia vulvar.

d) Vulvectomia radical com linfadenectomia bilateral, as-sociada à radioterapia complementar, se os linfonodos esti verem positi vos na análise anatomopatológica.

Caso 12

a) Exame de colposcopia para guiar a biópsia da área mais suspeita de lesão.

b) Após uma biópsia mostrando lesão de alto grau, a condu-ta correta é prosseguir a investi gação/o tratamento com uma cirurgia de amputação cônica do colo uterino ou co-nização, em que se extrai toda a junção escamocolunar com o epitélio glandular endocervical e estroma adjacen-te para avaliar a possibilidade de invasão, sendo que o câncer de colo uterino é uma doença multi cêntrica.

c) A paciente apresenta carcinoma epidermoide invasivo com estadiamento clínico I a II. Para tal quadro, o trata-mento preconizado é a cirurgia de Wertheim-Meigs (his-terectomia total radical com linfadenectomia pélvica e parametrectomia).

d) Quando o câncer de colo uterino acomete linfonodos, há a necessidade de tratamento complementar por ra-dioterapia: braquiterapia + teleterapia, com o objeti vo de controle locorregional e linfonodal da disseminação da doença.

Caso 13

a) Hímen imperfurado, septo vaginal e síndrome de Roki-tansky.

b) Ultrassom pélvico: exame mais acessível como 1ª abor-dagem. Pode ajudar a diferenciar entre as 3 condições citadas, mas tem baixa especifi cidade. Ressonância nu-clear magnéti ca: método mais dispendioso e mais com-plexo, porém o que fornece imagens mais acuradas da morfologia pélvica.

GINECOLOGIAQUESTÕES

119

QU

ESTÕ

ES

Anatomia e fi siologia da mama

2010 - UNIFESP1. A “escápula alada” é uma complicação da lesão aciden-tal durante o tratamento cirúrgico do câncer de mama. As estruturas comprometi das são:a) nervo torácico longo e músculo serráti l anteriorb) nervo torácico longo e músculo subescapularc) nervo torácico longo e músculo grande dorsald) nervo toracodorsal e músculo subescapulare) nervo toracodorsal e músculo grande dorsal

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2005 - TEGO2. A mama axilar acessória se origina no folheto:a) mesodérmicob) ectodérmicoc) mesenquimald) endodérmico

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Doenças benignas da mama

2013 - UFPR3. Sobre a relação entre a alteração fi brocísti ca da mama e o risco de câncer mamário, é correto afi rmar: a) não está associada ao aumento do risco de câncer, exce-

to se houver evidência histológica de alterações prolife-rati vas epiteliais, com ou sem ati pia

b) não está associada ao aumento do risco de câncer, exce-to se houver evidência histológica de alterações prolife-rati vas epiteliais, sempre com ati pia

c) não está associada ao aumento do risco de câncer, exce-to se houver evidência histológica de alterações prolife-rati vas epiteliais, sempre sem ati pia

d) está associada ao aumento do risco de câncer, pois há evidência histológica de alterações proliferati vas epite-liais benignas atí picas

e) está associada ao aumento do risco de câncer, pois há evidência histológica de alterações proliferati vas epite-liais, com ou sem ati pia

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2012 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ4. Uma paciente de 20 anos procura atendimento com queixa de nódulo em mama esquerda de 3cm, indolor, elásti co e móvel ao exame. Axilas sem adenomegalias. So-licitada ultrassonografi a das mamas que revela: imagem anecoica de 2,8cm, arredondada, de paredes fi nas com

reforço acústi co posterior. Qual o melhor diagnósti co e conduta?a) fi broadenoma/core biopsyb) papiloma ductal/ressecção do ductoc) hamartoma/PAAFd) cisto simples/acompanhamento ou punção

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2012 - HC-ICC5. Qual a causa mais comum de descarga papilar em mu-lheres não lactantes?a) carcinomab) fi broadenomac) tumor fi loided) ectasia ductale) papiloma intraductal

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2011 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)6. A ultrassonografi a no diagnósti co de lesões iniciais das mamas diferencia:a) macro e microcalcifi caçõesb) lesões sólidas e císti casc) carcinoma ductal de lobulard) hiperplasia simples de hiperplasia complexae) mastopati a crônica de carcinoma mamário

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2011 - UFRJ7. Diante de lesão císti ca da mama, a biópsia não é neces-sária quando se observa:a) líquido acastanhado na aspiraçãob) cisto complexoc) presença de massa intracísti cad) persistência do tumor após aspiração

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2011 - UERJ8. Uma mulher percebeu um nódulo na mama direita e demorou a procurar auxílio médico, pois não desejava buscar um mastologista. Ao chegar ao ambulatório, apre-sentava tumor de 2cm à palpação e 3 linfonodos palpáveis e fi xos na axila direita. Foi realizada biópsia do tumor, que evidenciou carcinoma ductal infi ltrante. O estadiamento dessa paciente é:a) T1N2aMxb) T1N2bMxc) T2N2aMxd) T2N2bMx

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GINECOLOGIACOMENTÁRIOS

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GINECOLOGIA - COMENTÁRIOS

Questão 12. Questão bem simples trazendo as principais característi cas do fi broadenoma. O carcinoma ati nge mu-lheres mais idosas, o nódulo é endurecido e aderido. A mastopati a fi brocísti ca ou AFBM não forma nódulo isolado, mas a mama fi ca toda nodular e a ectasia ductal apresenta descarga papilar esverdeada ou marrom, não nódulo.Gabarito = C

Questão 13. O diagnósti co desta questão será feito tanto pelas característi cas benignas das células obti das na citolo-gia quanto pelo achado clínico de descarga papilar sangui-nolenta que sugere doença ductal. A alteração fi brocísti ca não tem descarga papilar e nem alterações mitóti cas celu-lares. O carcinoma teria malignidade no material. A doença de Paget apresenta alterações à biópsia e não há descarga papilar e a ectasia ductal não tem aspecto sanguinolento.Gabarito = D

Questão 14. Os papilomas intraductais se associam ao car-cinoma ductal in situ numa porcentagem considerável dos casos, então, dentre os itens listados, correspondem às le-sões de maior risco para carcinoma.Gabarito = C

Questão 15. A alteração funcional benigna da mama é a patologia benigna mais comum. Também conhecida como displasia mamária, sua eti opatogenia ainda é desconheci-da, porém há evidências de que estão relacionadas a alte-ração da relação entre estradiol, progesterona e prolacti -na. É uma condição benigna, sem relação com aumento do risco de câncer de mama. Sabe-se que os sintomas (mas-talgia cíclica e nodularidade) pioram com o uso de cafeína, meti lxanti nas e tabagismo. O tratamento inicial é orientar as pacientes quanto à benignidade do quadro, e somente essa conduta resolve 80% dos casos (por afastar a cance-rofobia dessas pacientes). Os SERMS (tamoxifeno), as dro-gas anti prolacti na (cabergolina e bromocripti na), drogas anti gonadotropinas (danazol) e o ácido gamalinoleico (vi-tamina E) auxiliam no tratamento. O anatomopatológico mostra edema e presença de microcistos mamários, sem ati pias celulares.Gabarito = B

Questão 16. É muito difí cil o manejo dos nódulos de mama na gestação, mas um nódulo de crescimento rápido tem que ser investi gado, mesmo em gestante. Como o princi-pal objeti vo é excluir neoplasia, precisamos de uma amos-tra citopatológica ou histopatológica, no caso PAAF ou core biopsy.Gabarito = C

Questão 17. A conduta em cistos mamários gigantes, ou macrocistos, cujo diâmetro médio está acima de 15mm ou que são clinicamente palpáveis, é a punção por agulha fi na (PAAF) com citologia do líquido aspirado. Se houver mais de 2 recidivas, está indicada a remoção cirúrgica.Gabarito = A

Questão 18. No caso descrito é fundamental o conhecimen-to da histologia do tumor, que terá implicações no segui-mento, inclusive em relação à gestação. Entendemos, por-tanto, que será necessária uma amostra citológica ou histo-lógica para confi rmar a benignidade ou malignidade da ne-oplasia, logo as opções possíveis são punção citológica por agulha fi na (PAAF) ou por agulha grossa (core biopsy) que teria a vantagem de obter uma amostra maior de tecido.Gabarito = C

Questão 19. O papiloma intraductal é a lesão mais associa-da à descarga papilar sanguinolenta, porém é obrigatória a investi gação, pois este sinal pode estar relacionado ao cân-cer de mama.Gabarito = B

Questão 20. A mastalgia acíclica é aquela não relacionada aos ciclos ovulatórios, e que se caracteriza por dor em quei-mação unilateral, faixa etária entre 40 e 60 anos, dor inter-mitente, tratamento mais delicado e difí cil.Gabarito = D

Questão 21. Os fi broadenomas simples são os tumores de mama mais frequentes. O fi broadenoma juvenil ocorre na puberdade e cresce rapidamente, deformando a mama. Ele é menos frequente que o fi broadenoma simples. Gabarito = C

Questão 22. Nesta idade, o mais comum é a ocorrência de fi broadenoma, que costuma apresentar-se como nódulo mamário único ou múlti plo, endurecido, móvel e indolor. Para ser confi rmado, além do exame fí sico, é necessária ul-trassonografi a que mostrará nódulo bem delimitado, com sombra acústi ca posterior (à USG, as imagens benignas apresentam reforço acústi co posterior, enquanto as malig-nas costumam apresentar sombra acústi ca posterior), limi-tes níti dos, suas dimensões e a punção por agulha fi na para citologia/estudo citológico.Gabarito = C

Questão 23. O papiloma intraductal é a lesão mais frequen-te quando diante da secreção sanguinolenta. É comum ma-mografi a e ultrassonografi a virem normais. O tratamento é cirúrgico (exérese de ductos centrais) que, além de permi-ti r a resolução do sintoma, confi rma o caráter benigno, ou eventualmente maligno, da lesão.Gabarito = D

Questão 24. Fibroadenoma e displasia mamária não cur-sam normalmente com derrame papilar. A ectasia ductal geralmente apresenta descarga papilar de coloração esver-deada e marrom, poliductal. Galactoforite cursa com der-rame papilar lactí fero. O papiloma intraductal é uma neo-plasia benigna que apresenta descarga papilar espontânea, hemorrágica, unilateral.Gabarito = D