AutoresLuís Antônio Tobaru TibanaGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Preceptor da residência de Radiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.

Marcos CostenaroGraduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Representante dos residentes de Radiologia da UNIFESP.

Paulo Aguiar KurikiGraduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Preceptor da residên-cia de Radiologia da UNIFESP. Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.

Assessoria didáticaBruno Di MuzioGraduado em Medicina pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Médico radiologista do Hospital Santa Paula – Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica.

Renê Keizo ArikawaGraduado em Medicina e especialista em Radiologia pela Irmandade da Santa Casa de Misericór-dia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Coordenador médico da equipe de Diagnóstico por Imagem dos Hospitais Villa Lobos e Santa Paula – Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica.

Fabrício Próspero Machado Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Radiologia Abdominal pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico radiologista do Hospital San-ta Paula.

Felipe Campos KitamuraGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Mestre em Genética e Biotecnologia pela UFJF. Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

AUTORIA E COLABORAÇÃO

O objetivo do livro é auxiliar médicos e estudantes de Medicina no apren-dizado de padrões radiológicos, de forma simples e prática.

Alguns conceitos sobre Radiologia são de extrema importância para mé-dicos generalistas, em prontos-socorros, consultórios ou mesmo na pre-paração para os exames de residência médica. Procuraremos abordar, nos casos clínico-radiológicos, descrições sobre algumas das patologias com que frequentemente deparamos.

Os casos serão divididos por temas, com finalidades organizacional e di-dática, e serão abordados casos de Neurorradiologia, Cabeça e Pescoço, Tórax, Abdome, Musculoesquelético e Ginecologia e Obstetrícia.

No início de cada tema, alguns conceitos anatômicos e técnicos serão in-troduzidos, seguindo-se os casos patológicos, com legenda didática e al-gumas dicas propedêuticas.

Lembrando o “vocabulário radiográfico”:- Tomografia computadorizada – hiperatenuante e hipoatenuante;- Ressonância magnética – hipersinal e hipossinal;- Raio x – radiopaco e radiotransparente;- Ultrassonografia – hiperecogênico, hipoecogênico e anecoico.

Dicas importantes: quando houver dúvida se é uma tomografia ou uma ressonância magnética, deveremos lembrar que, na tomografia, o osso é sempre branco! Como diferenciar ponderações T1 e T2 de ressonância magnética? Na ponderação T1 da ressonância, brilham gordura, algumas fases de sangramento e proteína de alto peso molecular. Na ponderação T2, brilha a água (e tudo que é hidratado).

Os autores

APRESENTAÇÃO

ÍNDICE

1. Métodos de imagem ................................................................ 9A - Radiografias (raios x) ......................................................................... 9B - Radiografias contrastadas .................................................................. 9C - Ultrassonografia ............................................................................... 17D - Tomografia computadorizada .......................................................... 19E - Ressonância magnética .................................................................... 21

2. Neurorradiologia ....................................................................23A - Anatomia radiológica básica ............................................................ 23B - Trauma (traumatismo cranioencefálico – TCE) ................................ 24C - Alterações vasculares ...................................................................... 28D - Neoplasias ..................................................................................... 35E - Alterações inflamatórias e infecciosas ............................................. 37

3. Cabeça e Pescoço ....................................................................41A - Anatomia radiológica básica ............................................................ 41B - Trauma ............................................................................................. 54C - Alterações vasculares ...................................................................... 56D - Alterações inflamatórias e infecciosas ............................................ 59E - Doenças neoplásicas ........................................................................ 61

4. Tórax ......................................................................................63A - Anatomia radiológica básica ............................................................ 65B - Trauma ............................................................................................. 68C - Alterações vasculares ...................................................................... 70D - Neoplasias ....................................................................................... 76E - Alterações inflamatórias e infecciosas ............................................ 80

5. Abdome ..................................................................................85A - Anatomia radiológica básica ............................................................ 85B - Trauma .......................................................................................... 89C - Alterações vasculares ....................................................................... 90D - Neoplasias ....................................................................................... 91E - Alterações inflamatórias e infecciosas ............................................. 93F - Abdome agudo obstrutivo ............................................................. 103G - Abdome agudo perfurativo ........................................................... 105

6.Musculoesquelético ...............................................................107A - Anatomia radiológica básica .......................................................... 107B - Trauma ........................................................................................... 113C - Alterações vasculares .................................................................... 118D - Neoplasias ..................................................................................... 118E - Alterações inflamatórias e infecciosas .......................................... 121

7. Ginecologia e Obstetrícia ......................................................123A - Anatomia radiológica básica .......................................................... 123B - Mama ............................................................................................. 125C - Gravidez ......................................................................................... 133

9

Métodos de imagem

1

A - Radiografias (raios x)

Ao contrário do que muitos pensam, as radiografi as simples conti nuam presentes e com um papel fundamental no diagnósti co e na avaliação clínica diária, sendo os exames de imagem mais solicitados. Modalidades como ultrassonografi a (USG), Tomografi a Computadorizada (TC) e Resso-nância Magnéti ca (RM) são complementares, e não excludentes, das radiografi as.

As indicações para as diversas radiografi as que podem ser realizadas já foram discuti das no con-junto das especialidades clínicas.

Algumas dicas gerais para auxílio na práti ca clínica:- Na dúvida de como solicitar ou que incidências podem auxiliar em um contexto clínico deter-

minado, cheque se o serviço possui protocolos específi cos já prontos ou converse com o ra-diologista do serviço;

- Antes de solicitar o exame, cheque as condições clínicas do paciente e se há como ele ser po-sicionado para determinada incidência;

- Radiografi as ósseas básicas de extremidades usualmente seguem a lógica das incidências de AP + P (anteroposterior + perfi l) para os ossos longos e AP + OBL (anteroposterior + oblíqua) para mãos e pés;

- Radiografi as de coluna são divididas por segmentos: cervical, torácica, lombar e sacral. As grafi as básicas são AP + P, porém grafi as oblíquas podem ser solicitadas para avaliação fora-minal, e grafi as dinâmicas (fl exão e extensão), para a avaliação de instabilidades segmentares (listeses);

- A incidência padronizada do tórax é realizada em PA (posteroanterior).

A incidência em AP é realizada usualmente em não acamados, à beira do leito.

B - Radiografias contrastadas

Ao contrário das radiografi as convencionais, as contrastadas estão, sim, caindo em desuso. A maioria das técnicas contrastadas foi substi tuída por outros métodos diagnósti cos mais efi cientes e acurados.

Para a realização desses exames, é uti lizado um aparelho de fl uoroscopia, também conhecido como raio x telecomandado, no qual as imagens obti das são observadas em tempo real através de uma tela (mesmo princípio da “scopia” uti lizada no centro cirúrgico ou nas intervenções endo-vasculares em centros de hemodinâmica). Ressalte-se, portanto, que a radiação à que o paciente é submeti do nesses exames é superior à das radiografi as convencionais e, em alguns exames, si-milar ao de uma TC.

10

ATLAS DE RADIOLOGIA

Esofagograma: afi lamento alongado e regular da metade distal do esôfago, com estase da coluna de bário (formação de nível hidroaéreo) demonstrando a difi culdade da progressão do contraste baritado pela área de estenose. O contorno regular da estenose fala a favor de eti ologia não neoplásica

Essa modalidade de imagem uti liza, basicamente, 2 ti pos de contraste:- Bário (sulfato de bário): administrado por via oral em estudos radiográfi cos do trato gastrin-

testi nal. Não deve ser uti lizado em pacientes com suspeita de perfuração intesti nal ou em quem sofreu cirurgia gastrintesti nal recente, uma vez que o bário pode causar uma peritonite caso extravase para o interior da cavidade peritoneal;

- Iodado (o mesmo uti lizado na TC): administrado por via intravenosa, intrauterina, intratecal, na dacriocistografi a e na sialografi a, ou mesmo por via oral (esta últi ma quando houver con-traindicações ao bário).

Alguns dos principais exames contrastados ainda realizados:- Dacriocistografi a: avaliação das vias lacrimais excretoras; - Sialografi a: avaliação dos canais salivares relacionados às paróti das e glândulas submandibu-

lares (obstrução/cálculos);

107

Musculoesquelético

6

A - Anatomia radiológica básica

Radiografi a em AP do ombro esquerdo: (1) extremidade acromial da clavícula; (2) acrômio; (3) cabeça do úmero; (4) tubérculo maior; (5) tubérculo menor; (6) processo coracoide; (7) colo cirúrgico do úmero e (8) margem lateral da escápula

108

ATLAS DE RADIOLOGIA

Radiografi a em AP do cotovelo direito: (1) diáfi se distal do úmero; (2) fossa do olécrano e fossa coronoide (superpostas); (3) epicôndilo lateral do úmero; (4) cabeça do rádio; (5) tuberosidade do rádio; (6) processo coronoide; (7) epicôndilo lateral do úmero e (8) olécrano

Radiografi a em AP do antebraço direito (15 anos): (1) cabeça do rádio; (2) tuberosidade do rádio; (3) por-ção diafi sária média do rádio; (4) processo esti loide do rádio; (5) cabeça da ulna; (6) porção diafi sária mé-dia da ulna e (7) processo coronoide da ulna