VOLUME - crm.cbbw.com.brcrm.cbbw.com.br/AnexoPdfLojaVirtual/Tour CIR GERAL 01.pdf · primeiro dos desaﬁ os que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é

VO

LU

ME 1

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).

Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasi-

leiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo,

onde atua como médico ti tular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de

Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro ti tular

do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da

Santa Casa de São Paulo.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-

rurgia Geral e em Cirurgia Plásti ca e doutor em Cirurgia Plásti ca pelo HC-FMUSP, onde é médico

assistente.

José Eduardo de Assis SilvaGraduado em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia

pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em

Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV-SP).

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-

rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e em Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro

ti tular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti va (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia

Digesti va (SOBED).

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-

versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São

Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).

Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Insti tuto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e

em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

ATUALIZAÇÃO 2014

Eduardo Bertolli

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Se a árdua roti na de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafi os que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o

seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga

sati sfação profi ssional em uma insti tuição que lhe ofereça a melhor preparação

possível.

Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difí cil ingresso nos principais centros e

programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material

didáti co objeti vo e que transmita confi ança ao candidato.

A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual

fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a parti r dessa

realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais

concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de

modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

Capítulo 1 - Anestesia local ............................21

Pontos essenciais ............................................................. 21

1. Defi nição ...................................................................... 21

2. Tipos de anestesia ....................................................... 22

3. Ação ............................................................................ 22

4. Intoxicação .................................................................. 23

5. Exemplo de bloqueio ................................................... 23

6. Resumo ........................................................................ 23

Capítulo 2 - Anestesia .....................................25


1. Avaliação pré-anestésica ............................................. 25

2. Manejo das vias aéreas ............................................... 28

3. Farmacologia dos anestésicos locais ........................... 33

4. Anestesia subaracnóidea ............................................. 33

5. Anestesia peridural ...................................................... 35

6. Farmacologia dos anestésicos venosos ....................... 38

7. Recuperação pós-anestésica ....................................... 40

8. Hipertermia maligna .................................................... 43

9. Resumo ........................................................................ 44

Capítulo 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ....45


1. Defi nições .................................................................... 45

2. Paramentação .............................................................. 45

3. Instrumental cirúrgico ................................................. 45

4. Montagem da mesa cirúrgica ...................................... 47

5. Disposição da equipe cirúrgica .................................... 47

6. Resumo ........................................................................ 48

Capítulo 4 - Acessos venosos centrais ..........49


1. Introdução ................................................................... 49

2. Cateteres venosos centrais .......................................... 49

3. Técnica geral para todos os acessos ............................ 50

4. Complicações potenciais ............................................. 50

5. Problemas durante o procedimento ........................... 51

6. Pontos anatômicos ...................................................... 51

7. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 5 - Suporte ventilatório não cirúrgico ...........................................................53


1. Introdução ................................................................... 53

2. Procedimentos iniciais ................................................. 53

3. Suporte não invasivo ................................................... 54

4. Via aérea defi niti va não cirúrgica ................................ 55

5. Complicações da intubação orotraqueal e conduta ... 57

6. Resumo ........................................................................ 58

Capítulo 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ......................................................59


1. Cricoti reoidostomia ..................................................... 59

2. Traqueostomia ............................................................. 60

3. Resumo ........................................................................ 64

Capítulo 7 - Procedimentos torácicos ............65


1. Toracocentese .............................................................. 65

2. Drenagem pleural ........................................................ 67

3. Resumo ........................................................................ 69

Capítulo 8 - Procedimentos abdominais ....... 71


1. Paracentese ................................................................. 71

2. Lavado peritoneal diagnósti co ..................................... 73

3. Resumo ........................................................................ 74

Capítulo 9 - Suturas e feridas ........................75


1. Classifi cação ................................................................ 75

O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o

aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários

predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de

assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.

José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP

Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.

Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II

Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | HPE/IAMSP

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!

Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase final dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos aprovados Medcel

/MedcelOficial /Medcel /MedcelResidMedica

ÍNDICE

2. Métodos de fechamento das feridas ........................... 75

3. Técnica básica .............................................................. 77

4. Técnicas ....................................................................... 78

5. Profi laxia do tétano ..................................................... 79

6. Resumo ........................................................................ 79

Capítulo 10 - Cicatrização ...............................81


1. Introdução ................................................................... 81

2. Anatomia da pele ........................................................ 81

3. Fases da cicatrização ................................................... 82

4. Fatores que infl uenciam a cicatrização ........................ 84

5. Tipos de cicatrização ................................................... 85

6. Cicatrizes patológicas .................................................. 85

7. Resumo ........................................................................ 86

Capítulo 11 - Risco cirúrgico e estado físico ...87


1. Introdução ................................................................... 87

2. Fatores prediti vos ........................................................ 87

3. Infarto agudo do miocárdio ......................................... 88

4. Insufi ciência cardíaca................................................... 88

5. Hipertensão ................................................................. 88

6. Diabetes mellitus ........................................................ 89

7. Doença pulmonar ........................................................ 89

8. Estado nutricional ........................................................ 90

9. Sistema endócrino ....................................................... 90

10. Insufi ciência renal e balanço hídrico ......................... 90

11. Hepatopati as ............................................................. 90

12. Pacientes em vigência de quimioterapia ................... 91

13. Resumo ...................................................................... 91

Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios ........93


1. Introdução ................................................................... 93

2. Pré-operatório ............................................................. 93

3. Preparos especiais ....................................................... 94

4. Reserva de sangue e hemoderivados .......................... 98

5. Dieta e suporte nutricional .......................................... 98

6. Resumo ........................................................................ 99

Capítulo 13 - Choque em cirurgia ................101

Pontos essenciais ........................................................... 101

1. Introdução ................................................................. 101

2. Manipulação racional da oferta de oxigênio aos tecidos ................................................................ 102

3. Marcadores clínicos do estado de choque ................ 104

4. Classifi cação do choque............................................. 105

5. Identi fi cação e tratamento de condições de risco de morte ................................................................... 105

6. Resumo ...................................................................... 107

Capítulo 14 - Pós-operatório .........................109


1. Introdução ................................................................. 109

2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio acidobásico no pós-operatório ..................................................... 109

3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo ................................................................... 112

4. Controle da dor no pós-operatório............................ 114

5. Profi laxia de trombose venosa profunda .................. 114

6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pós-operatório ................................................................. 115

7. Resumo ...................................................................... 116

Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias .. 117


1. Introdução ................................................................. 117

2. Febre.......................................................................... 118

3. Complicações respiratórias ........................................ 118

4. Complicações da ferida operatória ............................ 123

5. Deiscências anastomóti cas ........................................ 124

6. Complicações urinárias .............................................. 125

7. Complicações cardíacas ............................................. 125

8. Complicações intracavitárias ..................................... 127

9. Complicações gastrintesti nais ................................... 127

10. Complicações do sistema nervoso central .............. 129

11. Rabdomiólise ........................................................... 130

12. Disfunção sexual ...................................................... 130

13. Resumo .................................................................... 130

Casos Clínicos ...............................................131

QUESTÕES

Cap. 1 - Anestesia local .................................................. 143

Cap. 2 - Anestesia .......................................................... 143

Cap. 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ................................... 146

Cap. 4 - Acessos venosos centrais ................................. 147

Cap. 5 - Suporte venti latório não cirúrgico .................... 148

Cap. 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas....................... 149

Cap. 7 - Procedimentos torácicos .................................. 150

Cap. 8 - Procedimentos abdominais .............................. 151

Cap. 9 - Suturas e feridas ............................................... 152

Cap. 10 - Cicatrização .................................................... 154

Cap. 11 - Risco cirúrgico e estado fí sico......................... 158

Cap. 12 - Cuidados pré-operatórios .............................. 160

Cap. 13 - Choque em cirurgia ........................................ 167

Cap. 14 - Pós-operatório................................................ 168

Cap. 15 - Complicações pós-operatórias ....................... 175

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anestesia local .................................................. 187

Cap. 2 - Anestesia .......................................................... 187

Cap. 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ................................... 190

Cap. 4 - Acessos venosos centrais ................................. 190

Cap. 5 - Suporte venti latório não cirúrgico .................... 190

Cap. 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas....................... 191

Cap. 7 - Procedimentos torácicos .................................. 192

Cap. 8 - Procedimentos abdominais .............................. 193

Cap. 9 - Suturas e feridas ............................................... 193

Cap. 10 - Cicatrização .................................................... 195

Cap. 11 - Risco cirúrgico e estado fí sico......................... 199

Cap. 12 - Cuidados pré-operatórios .............................. 202

Cap. 13 - Choque em cirurgia ........................................ 209

Cap. 14 - Pós-operatório................................................ 210

Cap. 15 - Complicações pós-operatórias ....................... 214

Referências bibliográfi cas ........................... 223

21

CIRURGIA GERALCAPÍTULO

1

Anestesia local

Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Defi nições; - Farmacocinéti ca; - Intoxicação por anestésicos locais.

1. Defi niçãoUm Anestésico Local (AL) pode ser definido como

uma droga que bloqueia reversivelmente a transmissão do impulso nervoso na região em que foi aplicada, sem afetar o nível de consciência. De maneira geral, os ALs ligam-se aos canais de sódio no estado inativado, impe-dindo a subsequente ativação do canal e o grande influxo transitório de sódio associado à despolarização da mem-brana (Figura 1). Podem ser administrados, topicamente, para dessensibilizar uma pequena área cutânea por um curto período.

Figura 1 - Funcionamento normal da bomba de sódio: o AL age impedindo a abertura da comporta de ati vação e o subsequente infl uxo de sódio

A - Estrutura

Figura 2 - Estrutura química básica Figura 2 - Estrutura química básica

Em sua estrutura molecular, os anestésicos geralmente possuem uma estrutura hidrofóbica lipossolúvel do grupo aromáti co e uma porção hidrofí lica no seu grupo amida. A ponte que une esses 2 grupos determina a classe da droga e pode ser aminoamida ou aminoésteres (Figura 2). A lido-caína, a bupivacaína e a prilocaína são exemplos de ami-noamidas. Os grupos aminoésteres incluem a cocaína e a ametocaína.

O conceito de bloqueio local consiste em uma infi ltra-ção, no subcutâneo, de uma porção pequena de área com o agente anestésico. O efeito é mais longo do que na forma tópica. Nesse ti po de anestesia, a interrupção dos impulsos nervosos acontece por meio de um bloqueio à condução, feito por interferência no processo de origem do potencial de ação. A infi ltração do anestésico nos tecidos é o método mais usado, e os tecidos a serem manipulados ou operados estarão bloqueados para o procedimento (Tabela 1).

22

Tabela 1 - Característi cas ideais para um AL

- Irritação mínima;

- Bloqueio reversível;

- Boa difusibilidade;

- Baixa toxicidade sistêmica;

- Efi cácia;

- Início rápido de ação;

- Duração de ação adequada.

B - Estrutura dos nervos

A classifi cação dos nervos pode ser feita pelo diâmetro de suas fi bras, mielina, velocidade de condução e função (Tabela 2). A importância desses dados na ação do AL será descrita posteriormente.

Tabela 2 - Principais fi bras nervosas e suas característi cas

Tipos de

fi bras

Diâme-tro

(micra)

Veloci-dade de

condução (m/s)

Mieli-na

Sensibi-lidade a

ALFunções

A-alfa 13 a 22 70 a 120 + PoucaMotor, pro-priocepção

A-beta 8 a 13 40 a 70 +Mode-rada

Motor, pro-priocepção

A-ga-ma

4 a 8 15 a 40 +Mode-rada

Tônus mus-cular, tato

A-del-ta

1 a 4 3 a 15 + AltaDor, tempe-ratura, tato

B 1 a 3 3 a 14 + ExtremaAutônoma pré-ganglio-nar

C0,1 a 2,5

0,2 a 1,5 - AltaDor, autô-noma pós--ganglionar

2. Tipos de anestesia

Tabela 3 - Tipos

- Bloqueio de troncos nervosos – troncular/regional;

- Bloqueio de raízes nervosas do espaço extradural – peridural e caudal;

- Bloqueio das raízes nervosas do espaço subdural – raquianes-tesia;

- Bloqueio dos terminais sensiti vos – local.

Em um bloqueio de campo, a injeção do anestésico é feita ao redor do tecido a ser operado. É uti lizado para pe-quenas intervenções (reti rada de tumores de pele ou do subcutâneo, drenagem de líquidos corpóreos superfi ciais e remoção de corpos estranhos), além do tratamento de feri-das traumáti cas e do debridamento de tecidos desvitaliza-dos, e para complemento da analgesia pós-operatória das feridas cirúrgicas, nos casos em que não foi possível realizar o bloqueio espinal.

Na anestesia regional, a injeção do agente químico se dá juntamente a troncos nervosos, distante do local a ser operado, acometendo ou não a capacidade motora.

3. Ação A ação do AL depende de fatores como a capacidade

de ligação às proteínas plasmáti cas e aos tecidos (recepto-res) onde a droga vai atuar, a capacidade de atravessar a membrana celular dos neurônios e o pH do tecido em que se espera a ação da droga (relação pH e pKa do AL – Tabela 4). Feridas contaminadas, como abscessos, têm pH ácido, o que difi culta a atuação do AL nesses síti os.

Tabela 4 - Propriedades fí sico-químicas das amidas e ésteres

pKa Ioniza-ção

Coefi cientes de parti ção (liposso-

lubilidade)

Ligações proteicas

Bupivacaína 8,1 83 3.420 95

Levobupi-vacaína

8,1 83 3.420 95

Eti docaína 7,7 66 7.317 94

Lidocaína 7,9 76 366 64

Mepivaca-ína

7,6 61 130 77

Prilocaína 7,9 76 129 55

Ropivacaína 8,1 83 775 94

Cloropro-caína

8,7 95 810 Nd

Procaína 8,9 97 100 6

Tetracaína 8,5 93 5.822 94

Todos os ALs uti lizados são bases fracas que podem exis-ti r na forma hidrossolúvel, lipossolúvel ou neutra. A combi-nação do pH do meio e do pKa, ou constante de dissociação da droga, determina a quanti dade de composto em cada forma. A penetração da forma lipossolúvel através da mem-brana lipídica neuronal parece ser a 1ª forma de acesso do AL para dentro da célula, embora possa ocorrer algum aces-so pela forma hidrofí lica através do poro aquoso no canal de sódio. A diminuição do pKa da droga em relação a um dado pH do meio pode aumentar a quanti dade da forma lipofí lica, facilitando a penetração da droga na membrana neuronal. A lipossolubilidade determina ati vidade e potên-cia do AL e pode ser usada como critério de classifi cação (Tabela 4).

Quanto menor o diâmetro da fi bra nervosa, maior a ação local do anestésico e vice-versa. Além disso, existe um comprimento mínimo da fi bra que deve ser exposto ao AL nas fi bras mielinizadas. Do ponto de vista práti co, as fi bras B pré-ganglionares são bloqueadas mais prontamente do que fi bras C, mesmo tendo um diâmetro maior. Acredita-se que o diâmetro pequeno e a presença de mielina nessas fi bras as tornem mais suscetí veis aos efeitos dos ALs do que as outras fi bras.

45

CIRURGIA GERALCAPÍTULO

3Noções básicas de instrumentação

e paramentação cirúrgica

Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Paramentação e dinâmica na sala operatória; - Material cirúrgico.

1. Defi nições

Tabela 1 - Defi nições

AssepsiaProcesso pelo qual se consegue afastar os micro--organismos de um determinado ambiente, obje-to ou campo operatório

Anti ssepsia

Prevenção do desenvolvimento de agentes infec-ciosos por meio de procedimentos fí sicos (fi ltros e irradiações) ou químicos (substâncias bacterici-das) desti nados a destruir todo micro-organismo

Anti ssépti coAgente químico que pode destruir ou inibir o cres-cimento de micro-organismos, ao entrar em con-tato com eles na pele ou na mucosa do paciente

Desinfetante Agente químico que destrói micro-organismos em objetos inanimados

EsterilizaçãoErradicação (morte) de todos os micro-organis-mos de um determinado ambiente, objeto ou campo operatório

2. ParamentaçãoA paramentação é a preparação da equipe cirúrgica,

que deverá vesti r roupas esterilizadas para poder entrar em contato com os tecidos do paciente, sem transmiti r-lhe micro-organismos, dos quais tudo que está em contato com a incisão deve estar isento.

A - Flora normal da pele

Nosso corpo conta com um revesti mento herméti co, formado por células epidérmicas achatadas. As células mul-

ti plicam-se nas camadas mais profundas e se deslocam para a superfí cie. Durante esse deslocamento, as células perdem suas conexões, permiti ndo a invasão bacteriana. Os ductos sudoríparos têm poucas bactérias devido ao fl uxo de den-tro para fora e às característi cas do suor, levemente ácido e bactericida. As glândulas sebáceas não têm uma ação anti -bactericida potente, por isso se podem encontrar frequen-temente bactérias nessas glândulas.

A pele tem uma fl ora bacteriana endógena, de difí cil re-moção, com reservatórios mais profundos e menos suscetí -veis à ação de bactericidas, e uma fl ora transitória (temporá-ria) localizada nas regiões do corpo que fi cam mais expostas, de remoção fácil, e mais suscetí vel às ações de bactericidas. A densidade da fl ora varia de uma região do corpo para outra.

B - Lavagem das mãos

A lavagem das mãos, a degermação, é feita com escova e sabão contendo um anti ssépti co como clorexidina ou io-dopovidona e pode ser reforçada ou não com anti ssepsia complementar. A reti rada das bactérias ocorre por remoção mecânica e química (ligada diretamente ao tempo de con-tato do produto com a pele).

Ainda se discute a forma mais adequada de preparar a pele dos elementos da equipe cirúrgica. Em alguns serviços, preconiza-se a escovação de 5 minutos para a 1ª cirurgia do dia e 3 minutos nas cirurgias subsequentes de uma mesma equipe. O uso dos anti ssépti cos ainda é controverso. A es-covação feita metodicamente consti tui uma forma efi caz de evitar contaminações.

3. Instrumental cirúrgicoOs instrumentos são divididos em 2 classes: os espe-

ciais, usados somente em determinadas cirurgias, e os co-

46

muns, que são parte do instrumental básico de todos os ti pos de cirurgias (Figuras 1, 2 e 3). Os instrumentos ainda podem ser classifi cados de acordo com a função exercida durante o ato cirúrgico, como instrumentos de diérese, hemostasia, preensão, separação, síntese, entre outros.

Figura 1 - (A) Cabo de bisturi com e sem lâmina 22; (B) porta-agulhas; (C) tesouras ti po Metzembaum e de Mayo; (D) pinça “dente de rato” e (E) pinça anatômica e de Addison

Figura 2 - (A) Kelly curvo (Halstead); (B) Kelly reto (reparo); (C) Kocher e (D) Mixter

CASOS CLÍNICOS

VO

LU

ME 1

133

CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

CIRURGIA GERAL

2012 - FMUSP1. Uma mulher, de 78 anos, há 10 anos faz tratamento para hipertensão arterial e diabetes. Há 4 anos, foi sub-meti da a cirurgia cardíaca devido a lesão valvar por in-fecção, sendo uti lizada prótese biológica. Atualmente, toma as seguintes medicações: atenolol (100mg/d), hi-drocloroti azida (25mg/d), enalapril (20mg/d), varfarina (2,5mg/d), omeprazol (20mg/d) e metf ormina (850mg/d), com controle sati sfatório. Realizou também colonoscopia, que revelou lesão ulcerovegetante no ceco, cuja biópsia constatou a presença de adenocarcinoma. Além disso, será submeti da a cirurgia eleti va para ressecção do cólon direito e ileotransversoanastomose.

a) No período pré-operatório, qual deve ser a conduta com relação às medicações atualmente uti lizadas? Esclareça se devem ser manti das, suspensas ou modifi cadas, e em qual momento.

b) Quando deve ser iniciado o uso de anti bióti co e por quanto tempo ele deve ser manti do?

c) Cite 1 causa provável para os sintomas/sinais apresenta-dos no pós-operatório imediato.

d) Cite 4 parâmetros clínicos (sinais e/ou sintomas) que permitam indicar a reintrodução da dieta oral no pós--operatório.

2012 - UNICAMP2. Um homem de 34 anos, com história de pneumonia na base esquerda e derrame pleural que evoluiu para empie-ma, apresenta drenagem pleural com “selo d’água” há 10 dias, além de saída de 150mL de secreção purulenta ao dia. Ao exame fí sico, está afebril, em bom estado geral e com murmúrio vesicular diminuído na base esquerda. À radio-grafi a de tórax, pulmão expandido e dreno bem posiciona-do. O paciente não está mais em uso de anti bioti coterapia.

a) Como você conduziria o dreno torácico e o “selo d’água”?

b) A qual situação a pleuroscopia está indicada?

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)3. Um homem de 44 anos chega ao pronto-socorro com dor epigástrica há 48 horas e refere 3 episódios de vômitos nas últi mas 12 horas e perda de 7kg nos últi mos 6 meses. Apresenta também diarreia há 4 meses e teve 4 episódios semelhantes no passado, tratados em regime hospitalar (não sabe informar o diagnósti co). É portador de diabetes mellitus diagnosti cado há 1 mês, além de não fumar e de ser ex-alcoolista, tendo parado depois de converter-se à Igreja Evangélica Neopentecostal há 3 meses. Ao exame fí -sico, bom estado geral, anictérico, afebril, acianóti co, sem edema. O abdome é doloroso à palpação epigástrica com discreta defesa involuntária, sem dor à descompressão brusca, e ruídos hidroaéreos estão levemente diminuídos. Exames de sangue: Hb = 15,3; Ht = 46; leucócitos = 12.000 sem desvio; BT = 1 (0,8 BD/0,2 BI); TGO = 35; TGP = 33; ami-lase = 650; lipase = 700; glicose = 285 e albumina = 3,2.

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CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

CIRURGIA GERAL

d) Calcifi cações pancreáti cas e alça senti nela ou alça de delgado dilatada.

e) Absti nência alcoólica, analgesia, reposição enzimáti ca e controle do diabetes.

Caso 4

a) A paciente pode ser classifi cada como, no mínimo, esta-do fí sico III, podendo até ser IV, a depender da sua con-dição cardiológica (hoje estável e compensada). As con-dições descritas posteriormente são responsáveis pelo estado fí sico da paciente. Deve-se lembrar que estado fí sico/ASA (American Society of Anesthesiologists) não representa risco cirúrgico.- Condições fí sicas: · Idade; · Paralisia facial e hipoacusia; · Hipertensão arterial sistêmica compensada; · Arritmia compensada; · Trombose venosa profunda estável; · Hipoti reoidismo compensado; · Pós-radioterapia; · Via aérea difí cil.- Classifi cação do estado fí sico, segundo a ASA:

· Classe I: paciente saudável;· Classe II: paciente com doença sistêmica discreta

(exemplos: hipertensão arterial sistêmica ou diabetes mellitus compensadas);

· Classe III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação da ati vidade, mas não incapacitante;

· Classe IV: paciente com doença sistêmica incapaci-tante, com risco de vida;

· Classe V: paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem cirurgia;

· Classe VI: paciente doador de órgãos.

b) - Amiodarona:· Potencializa (por aumentar a concentração) os efei-

tos dos anti coagulantes (Marevan®);· Uso concomitante com betabloqueador (atenolol)

pode levar a bradicardia ou parada sinusal.- Levoti roxina:

· Pode potencializar o Marevan®;· Reduz a ação de hipoglicemiantes orais (a paciente

usa metf ormina) e da insulina.- Atenolol:

· Como a medicação será manti da durante o ato cirúr-gico, pode aumentar o risco de hipotensão;

· Não usar anestésico que cause depressão miocárdica (escolher anestésico com menor ati vidade inotrópica possível).

- Metf ormina: · Interações.

- Marevan®: · Interações.

c) - Hipoti reoidismo;- Distúrbios de cálcio e magnésio (a paciente provavel-

mente se alimenta mal);- TVP;- Efeito pós-radioterapia;- Idade;- Hipertensão arterial sistêmica mal tratada.

d) - Hemograma completo;- Coagulograma completo (controlar INR após a suspen-

são do anti coagulante oral);- Função ti reoidiana (T4 livre, TSH);- Bioquímica (Na/K/Mg/Ca/U/C/GLI/TGO/TGP);- Eletrocardiograma;- Radiografi a de tórax em posteroanterior;- Ecocardiograma;- Solicitar prova de função pulmonar (parecer pneumo-

logista);- Parecer da cirurgia vascular (trombose venosa profunda).

e) - Abertura bucal;- Extensão cervical;- Distância inter-incisivos;- Índice de Mallampati ;- Protrusão da mandíbula;- Distância ti reoide–mento.A paciente provavelmente tem uma via aérea difí cil (si-tuação em que o anestesiologista tem difi culdade para venti lar sob pressão positi va e intubar ou ambas as si-tuações). O moti vo são as alterações anatômicas pós--cirúrgicas, além da radioterapia cervical. A informação relevante é que a paciente não foi submeti da a nenhu-ma outra cirurgia após 2008 (que foi a que alterou para sempre a sua via aérea), de forma que não sabemos se há difi culdade de intubá-la. Atualmente, apenas predi-zemos tal condição.

QUESTÕES

143

CIRURGIA GERAL - QUESTÕES

QU

ESTÕ

ES

Anestesia local

2014 - PUC-RS

1. Qual destes anestésicos locais apresenta maior cardio-toxicidade?a) bupivacaínab) levobupivacaínac) ropivacaínad) procaínae) lidocaína

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 - FHEMIG

2. Z.A.L., 32 anos, lavadeira, procurou o ambulatório com infl amação no dedo médio da mão direita. O exame mos-trou sinais fl ogísti cos clássicos, confi rmando o diagnósti co de panariço. Foi indicada drenagem cirúrgica sob anestesia local com bupivacaína sem vasoconstritor, por bloqueio do dedo em sua base. De acordo com esse caso e com seus co-nhecimentos sobre anestésicos, assinale a afi rmati va correta:a) a solubilidade lipídica é um importante fator determi-

nante primário da potência anestésica intrínsecab) o uso da bupivacaína em baixas doses tem a desvanta-

gem de interferir signifi cati vamente no bloqueio motorc) o uso de anestésico associado a agente vasoconstritor

estaria formalmente contraindicado devido à presença de infecção

d) optou-se pelo uso de bupivacaína devido à sua baixa afi -nidade proteica, o que prolonga sua duração



2012 - UFG

3. Na anestesia geral balanceada, o método que melhor monitoriza o grau de hipnose é:a) fração inspirada do anestésico inalatóriob) índice bispectral (BIS)c) avaliação do bloqueio neuromusculard) taquicardia



2011 - AMRIGS

4. Em qual dos seguintes locais não deve ser uti lizada in-fi ltração de anestésico local com vasoconstritor para a su-tura de ferimento cortocontuso?a) abdomeb) axilac) quirodácti lod) tóraxe) antebraço



2011 - UFG

5. Em uma paciente grávida a termo, em que está sendo realizada anestesia peridural lombar para uma cirurgia de cesariana, com injeção de 25mL de solução de lidocaína a 2% com adrenalina, o aparecimento imediato de convul-são determina como 1ª medida a:a) intubação orotraqueal e venti lação sob pressãob) administração de barbitúrico de ação ultrarrápidac) reti rada imediata do fetod) administração de oxigênio sob máscara



2008 - CREMESP

6. Sabe-se, há muito tempo, que a dor é transmiti da pelos nervos. Diversos ti pos de compostos químicos bloqueiam a condução nervosa, e, portanto, a dor. Dentre os compos-tos que bloqueiam a dor, estão os agentes anestésicos lo-cais. A principal ação desses agentes é bloquear:a) os canais de potássio voltagem-dependentes na mem-

brana nervosab) os canais de sódio voltagem-dependentes na membra-

na nervosac) a bomba sódio/potássiod) a interação de aceti lcolina com a membrana pós-sináp-

ti ca na junção neuromusculare) a ligação de adrenalina com seu receptor



2008 - UEL

7. Com relação à cardiotoxicidade dos anestésicos locais, é correto afi rmar que:a) a proporção entre as doses cardiotóxicas e convulsivan-

tes é menor para a bupivacaína do que para a lidocaínab) a bupivacaína possui menor efeito cardiodepressor do

que a ropivacaínac) a gestante é menos sensível aos anestésicos locaisd) arritmias ventriculares são menos frequentes com a bu-

pivacaínae) a lidocaína atua no miocárdio, aumentando a excitabilida-

de elétrica, frequência de condução e força de contração



Anestesia

2014 - UNICAMP

8. A solução de Ringer lactato é bastante uti lizada para ex-pansão volêmica e hidratação intravenosa. As substâncias presentes na sua composição são:a) cloreto de sódio, gluconato de cálcio, cloreto de potás-

sio e lactato de potássio

COMENTÁRIOS

200

Questão 109. Na necrose pancreática, o ideal é postergar ao máximo o tratamento cirúrgico, privilegiando o trata-mento sistêmico com antibióticos e suporte clínico, dada a morbidade desse tipo de cirurgia. As demais situações têm indicação de tratamento cirúrgico o mais precoce possível.

Gabarito = B

Questão 110. Pela classifi cação de ASA:

ASA Defi niçõesMortalidade

pela anestesia

I Paciente com saúde normal 0,08%

IIPaciente com doença sistêmica bran-da, controlada

0,27%

IIIPaciente com doença sistêmica limi-tante, mas não incapacitante

1,8%

IVPaciente com doença sistêmica inca-pacitante que lhe consti tui ameaça à vida

7,8%

VPaciente moribundo, com sobrevida esti mada menor que 24 horas, com ou sem cirurgia

9,4%

VI Doador de órgãos e tecidos --

O paciente do enunciado apresenta doenças sistêmicas, HAS e DM, com controle glicêmico inadequado. Logo, pode ser classifi cado como ASA 3.

Gabarito = C

Questão 111. O índice de risco cardíaco pode ser calculado pela Tabela a seguir, o índice de risco cardíaco DeLee (pro-posto por Thomas H. Lee):

Variáveis

- Operação de alto risco intrínseco;

- Doença arterial coronária;

- Insufi ciência cardíaca congesti va;

- Doença cerebrovascular;

- Diabetes com insulinoterapia;

- Creati nina pré-operatória >2mg/dL.

Número de variáveis

Classe de risco % complicações

Nenhuma I 0,5

1 II 1,3

2 III 4

> 3 IV 9

A conduta nesses casos pode ser defi nida de acordo com o algoritmo a seguir:

Gabarito = A

Questão 112. Recomenda-se manter a saturação venosa central de O2 (SvcO2) acima de 70% ou 65mmHg em pa-cientes cirúrgicos críti cos. A reposição volêmica no pós--operatório deve ser adequada às necessidades do pacien-te: em excesso pode causar sobrecarga pulmonar, cardíaca e estado de anasarca; enquanto que a falta pode causar hipoperfusão. O ideal é que a hidratação seja baseada em parâmetros clínicos (como débito cardíaco, diurese, SvcO2 e PVC) e laboratoriais (lactato, gasometria e função renal). A transfusão de hemácias está indicada em sangramentos agudos ou em anemias sintomáti cas. Uti lizar simplesmen-te o nível de hemoglobina como parâmetro é insufi ciente na maioria dos doentes. O uso de coloides pode ser úti l em algumas situações, mas o ideal para manutenção de balanço hídrico durante o período operatório é o uso de cristaloides.

Gabarito = E

Questão 113. A classifi cação de ASA está descrita na Tabela seguinte:

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