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Adriana Prado LombardiGraduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neona-tologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopati a pela Escola Paulista de Homeopati a.
José Roberto Vasconcelos de AraújoGraduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Mé-dica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, Campinas.
Marcelo HigaGraduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Insti tuto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Maria Teresa Luis LuisGraduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria pelo Hospital Municipal Infanti l Menino Jesus. Especialista em Nutrologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Eva Fabiana Angelo SendinGraduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especia-lista em Dor e Cuidados Paliati vos pelo Insti tuto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Lati noamerica Avançado em Cuidados Paliati vos.
Liane Guidi OkamotoGraduada em Medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Espe-cialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Gastroen-terologia pelo Insti tuto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Gabriel Fernando Todeschi VarianeGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especiali-zando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e cre-denciado pela American Heart Associati on.
Danniella Corrêa Nett o Pedroso Lenharo Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botuca-tu (FCMBB). Especialista em Pediatria e em Neonatologia pelo Insti tuto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr--FMUSP). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Bianca Mello LuizGraduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
André Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Insti tuto da Crian-ça do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex--preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Insti tuto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.
Márcia Angellica Delbon Ati ê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela So-ciedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).
Ellen de Oliveira GoianoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Associação Be-nefi cente Nossa Senhora do Pari (ABNS Pari - São Paulo). Especialista em Ortopedia Pediátrica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Título de Especialista em Ortopedia e Trauma-tologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Coordenadora da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da ABNS Pari.
Odival Timm JuniorGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de San-ta Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro ti tular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de Joinville (Univille).
Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Cató-lica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Ana Cristi na de Medeiros RibeiroGraduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista As-sistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no CEDMAC (Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo), do HC-FMUSP.
Aleksander Snioka ProkopowistchGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clí-nica Médica do HU-USP.
Hérica Cristi ani Barra de Souza Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Es-pecialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Elaine Cristi na Soares Marti ns-MouraGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especia-lista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associa-ção Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.
ATUALIZAÇÃO 2014
Maria Teresa Luis Luis
Ellen de Oliveira Goiano
Odival Timm Junior
Elaine Cristi na Soares Marti ns-Moura
AUTORIA E COLABORAÇÃO
APRESENTAÇÃO
Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado
por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja
uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafi o ainda maior, a
ser vencido apenas quando se conta com um material objeti vo e que lhe transmita total
segurança.
Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas re-
correntes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Pediatria,
enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer
o melhor entendimento possível das respostas.
São 4 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seleti vo e, conse-
quentemente, na vida acadêmica e na carreira.
Bons estudos!
Capítulo 1 - Adolescência ......................................17
1. Introdução ....................................................................17
2. Puberdade ....................................................................17
3. Peso e estatura .............................................................18
4. Massa muscular e gordura ...........................................18
5. Alteração na proporção corpórea .................................18
6. Aspectos ligados à maturação sexual ...........................18
7. Massa óssea .................................................................19
8. Infl uência hormonal .....................................................19
9. Educação sexual............................................................20
10. Resumo .......................................................................20
Capítulo 2 - Crescimento e desenvolvimento ........23
1. Introdução ....................................................................23
2. Defi nição .......................................................................23
3. Crescimento..................................................................24
4. Baixa estatura ...............................................................36
5. Avaliação do crescimento e do desenvolvimento ........36
6. Crescimento e desenvolvimento fí sico na adolescência ...39
7. Maturação sexual .........................................................39
8. Desnutrição ..................................................................40
9. Doenças cromossômicas e síndromes dismórfi cas ......40
10. Doenças sistêmicas .....................................................41
11. Outras considerações .................................................41
12. Desenvolvimento ........................................................42
13. Resumo .......................................................................46
Capítulo 3 - Ortopedia Pediátrica ..........................47
1. Displasia do desenvolvimento do quadril .....................47
2. Doença de Legg-Calvé-Perthes .....................................49
3. Epifi siólise .....................................................................51
4. Joelho varo e joelho valgo ............................................52
5. Pé torto congênito ........................................................53
6. Escoliose idiopáti ca do adolescente .............................53
7. Osteocondrites .............................................................55
8. Resumo .........................................................................57
Capítulo 4 - Febre reumáti ca .................................59
1. Introdução ....................................................................59
2. Epidemiologia ...............................................................59
3. Eti opatogenia ...............................................................59
4. Quadro clínico ..............................................................60
5. Achados laboratoriais ...................................................63
6. Diagnósti co diferencial .................................................63
7. Tratamento ...................................................................64
8. Alergia à penicilina .......................................................66
9. Perspecti vas futuras – estado da arte da vacina contra o S. pyogenes ....................................................66
10. Resumo .......................................................................66
Capítulo 5 - Artrite idiopáti ca juvenil ....................67
1. Introdução ....................................................................67
2. Epidemiologia ...............................................................67
3. Achados clínicos ...........................................................67
4. Forma sistêmica ou doença de Sti ll ..............................69
5. Forma oligoarti cular ....................................................70
6. Formas poliarti culares (FR positi vo ou negati vo) .........70
7. Forma relacionada a entesite .......................................71
8. Forma psoriásica ...........................................................72
9. Forma indiferenciada....................................................72
10. Achados laboratoriais e de imagem ...........................73
11. Diagnósti co diferencial ...............................................73
12. Tratamento .................................................................74
13. Resumo ......................................................................75
Capítulo 6 - Artrites sépti cas ................................77
1. Introdução ....................................................................77
2. Artrite não gonocócica .................................................77
3. Artrite gonocócica ........................................................80
4. Artrite viral ...................................................................82
5. Micobactérias ...............................................................83
6. Fungos ..........................................................................84
7. Resumo .........................................................................85
Capítulo 7 - Dermatopolimiosite e polimiosite ......87
1. Introdução ....................................................................87
2. Epidemiologia ...............................................................87
3. Patogênese ...................................................................88
4. Dermatomiosite juvenil ................................................88
5. Resumo .........................................................................92
ÍNDICE
O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o
aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários
predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de
assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.
José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP
Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.
Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II
Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | HPE/IAMSP
Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV
Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!
Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase final dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP
Você em primeiro lugar!
Veja os depoimentos dos aprovados Medcel
/MedcelOficial /Medcel /MedcelResidMedica
Capítulo 8 - Lúpus eritematoso sistêmico ..............93
1. Defi nição .......................................................................93
2. Epidemiologia ...............................................................93
3. Eti opatogenia ...............................................................93
4. Manifestações clínicas ..................................................94
5. Avaliação laboratorial .................................................101
6. Diagnósti co e diagnósti co diferencial .........................103
7. Tratamento .................................................................105
8. Prognósti co e sobrevida .............................................108
9. Situações especiais .....................................................108
10. Resumo .....................................................................111
Capítulo 9 - Urologia Pediátrica ..........................113
1. Estenose da junção ureteropiélica..............................113
2. Válvula da uretra posterior .........................................114
3. Alterações do descenso testi cular ..............................116
4. Hipospádia ..................................................................117
5. Fimose ........................................................................117
6. Enurese .......................................................................118
7. Resumo .......................................................................119
Capítulo 10 - Cirurgia Pediátrica Geral.................121
1. Sistema respiratório ...................................................121
2. Sistema cardiovascular ...............................................121
3. Sistema nervoso central .............................................121
4. Homeostase térmica...................................................121
5. Hematologia e coagulação .........................................121
6. Água e eletrólitos .......................................................122
7. Necessidades hidroeletrolíti cas e nutricionais ..........122
8. Sistema imunológico ..................................................122
9. Anestesia pediátrica ...................................................122
10. Resumo .....................................................................123
Capítulo 11 - Gastrocirurgia Pediátrica ................125
1. Sinais e sintomas de alerta .........................................125
2. Atresia de esôfago ......................................................125
3. Estenose cáusti ca do esôfago .....................................126
4. Enterocolite necrosante .............................................126
5. Estenose hipertrófi ca do piloro ..................................127
6. Atresias e obstruções duodenais ................................128
7. Má rotação intesti nal .................................................128
8. Atresia intesti nal .........................................................129
9. Íleo meconial ..............................................................131
10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) .....131
11. Anomalia anorretal ..................................................132
12. Invaginação intesti nal (intussuscepção) ...................133
13. Polipose adenomatosa familiar ................................134
14. Apendicite aguda ......................................................134
15. Peritonite meconial ..................................................135
16. Divertí culo de Meckel ...............................................135
17. Atresia de vias biliares ..............................................136
18. Dilatação congênita das vias biliares ........................136
19. Hérnia inguinal .........................................................137
20. Hérnia umbilical........................................................137
21. Hidrocele comunicante.............................................138
22. Distopias testi culares ................................................138
23. Escroto agudo ...........................................................138
24. Hérnia diafragmáti ca de Bochdalek ..........................139
25. Hérnia diafragmáti ca de Morgagni ...........................140
26. Onfalocele ...............................................................140
27. Gastrosquise .............................................................141
28. Doença do refl uxo gastroesofágico ..........................141
29. Resumo .....................................................................142
Capítulo 12 - Cirurgia Torácica Pediátrica ............145
1. Introdução ..................................................................145
2. Enfi sema lobar congênito ..........................................145
3. Sequestro pulmonar ...................................................146
4. Malformação adenomatoide císti ca ...........................147
5. Cisto broncogênico .....................................................148
6. Empiema pleural ........................................................149
7. Lesões mediasti nais ....................................................150
8. Resumo .......................................................................150
Capítulo 13 - Oncologia Pediátrica ......................151
1. Introdução ..................................................................151
2. Tumores de suprarrenal .............................................152
3. Tumores renais ...........................................................153
4. Linfoma de Hodgkin ....................................................155
5. Linfoma não Hodgkin de abdome ..............................155
6. Rabdomiossarcomas e sarcomas de partes moles .....156
7. Tumores hepáti cos .....................................................156
8. Tumores testi culares ..................................................157
9. Tumores ovarianos .....................................................157
10. Teratoma sacrococcígeo ...........................................157
11. Resumo .....................................................................158
Capítulo 14 - Outras malformações .....................161
1. Linfadenopati a cervical ...............................................161
2. Torcicolo congênito ....................................................162
3. Cisto ti reoglosso .........................................................163
4. Vestí gios branquiais ....................................................163
5. Higroma císti co ..........................................................164
6. Resumo .......................................................................164
Capítulo 15 - Acidentes na infância e na adolescência .......................................................165
1. Introdução ..................................................................165
2. Hospitalizações por causas externas ..........................165
3. Mortalidade por causas externas ...............................166
4. Tipos de acidentes ......................................................166
5. Conclusão ...................................................................169
6. Resumo .......................................................................171
Capítulo 16 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes ......................................173
1. Introdução ..................................................................173
2. Maus-tratos como parte da violência social brasileira ...174
3. Noti fi cação como instrumento de prevenção aos maus-tratos e promoção de proteção .......................175
4. Sobre o Conselho Tutelar ...........................................176
5. Proposta de fi cha de Noti fi cação Compulsória ...........177
6. Resumo .......................................................................179
Capítulo 17 - Declaração de óbito .......................181
1. Introdução ..................................................................181
2. Resolução CFM nº 1.779/2005 ...................................181
3. Aspectos éti cos ...........................................................182
4. Defi nições ...................................................................183
5. Resumo .......................................................................188
Capítulo 18 - Éti ca médica ...................................189
1. Código de Éti ca Médica .............................................189
2. Tópicos relacionados .................................................193
3. Resumo .......................................................................195
Casos Clínicos .....................................................197
QUESTÕES
Cap. 1 - Adolescência .....................................................207
Cap. 2 - Crescimento e desenvolvimento .......................211
Cap. 3 - Ortopedia Pediátrica .........................................220
Cap. 4 - Febre reumáti ca ................................................223
Cap. 5 - Artrite idiopáti ca juvenil ....................................225
Cap. 6 - Artrites sépti cas.................................................226
Cap. 7 - Dermatopolimiosite e polimiosite .....................227
Cap. 8 - Lúpus eritematoso sistêmico .............................228
Cap. 9 - Urologia Pediátrica ............................................229
Cap. 10 - Cirurgia Pediátrica Geral ..................................231
Cap. 11 - Gastrocirurgia Pediátrica .................................232
Cap. 12 - Cirurgia Torácica Pediátrica .............................236
Cap. 13 - Oncologia Pediátrica .......................................238
Cap. 14 - Outras malformações ......................................240
Cap. 15 - Acidentes na infância e na adolescência .........242
Cap. 16 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes ...................................................246
Cap. 17 - Declaração de óbito ........................................249
Cap. 18 - Éti ca médica ....................................................250
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Adolescência .....................................................255
Cap. 2 - Crescimento e desenvolvimento .......................259
Cap. 3 - Ortopedia Pediátrica .........................................272
Cap. 4 - Febre reumáti ca ................................................275
Cap. 5 - Artrite idiopáti ca juvenil ....................................277
Cap. 6 - Artrites sépti cas.................................................279
Cap. 7 - Dermatopolimiosite e polimiosite .....................281
Cap. 8 - Lúpus eritematoso sistêmico .............................282
Cap. 9 - Urologia Pediátrica ............................................284
Cap. 10 - Cirurgia Pediátrica Geral ..................................287
Cap. 11 - Gastrocirurgia Pediátrica .................................290
Cap. 12 - Cirurgia Torácica Pediátrica .............................296
Cap. 13 - Oncologia Pediátrica .......................................296
Cap. 14 - Outras malformações ......................................300
Cap. 15 - Acidentes na infância e na adolescência .........304
Cap. 16 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes ...................................................309
Cap. 17 - Declaração de óbito ........................................312
Cap. 18 - Éti ca médica ....................................................313
Referências bibliográfi cas ...................................315
PEDIATRIACAPÍTULO
3
47
Ortopedia Pediátrica
Márcia Angéllica Delbon Ati ê Jorge / Bianca Mello Luiz / Maria Teresa Luis Luis
1. Displasia do desenvolvimento do quadril
A - Introdução
Na 11ª semana de vida intrauterina, o quadril já está completamente formado, e a cabeça do fêmur é manti da no acetábulo pela tensão superfi cial causada pelo líquido sinovial, que provoca uma força de retenção semelhante a uma ventosa. Tal fator demonstra por que é extremamente difí cil luxar um quadril normal. O principal estí mulo para a forma côncava do acetábulo é a presença da cabeça do fê-mur no seu interior, esférica e reduzida; e a cobertura da cabeça é o fator mais importante para o prognósti co da os-teoartrose degenerati va secundária (Pauwels, 1976).
A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) englo-ba instabilidade, displasia acetabular, subluxação e luxação. A displasia por si só nem sempre acompanha uma instabilida-de. Da mesma forma, em condições com hiperfrouxidão liga-mentar, como síndrome de Down, síndrome de Ehlers-Dan-los etc., não se observa DDQ. A frouxidão da cápsula pode trazer alguma instabilidade, sem sinal de Ortolani positi vo.
A DDQ pode ser tí pica ou teratogênica. Esta últi ma está associada a outras malformações, como artrogripose e mie-lomeningocele. A luxação é mais acentuada e pode não ser reduzida pela manobra de Ortolani.
B - Epidemiologia
A DDQ predomina no sexo feminino, de 6 a 8:1, sendo o lado esquerdo o mais afetado (relação com a posição fetal mais comum – dorso lateral esquerdo), porém 20% ocor-rem bilateralmente. Está associada a parto pélvico e a oli-godrâmnio, primogênitos, raça branca e história familiar e
pode apresentar deformidades associadas, como metatar-so adulto e torcicolo congênito.
C - Diagnósti co
Os exames mais importantes, que devem ser realizados em todos os recém-nascidos, são os testes de Barlow e Or-tolani (Figura 1). Barlow consiste em um teste provocati vo, para determinar se o quadril é luxável ou não. Ortolani é a manobra de redução do quadril luxado. Ambos devem ser realizados em um quadril de cada vez. O quadril deve estar fl eti do a 90°, e para reduzi-lo deve ser feita abdução do qua-dril, com o dedo indicador do examinador pressionando o trocânter maior na direção do acetábulo, assim se senti ndo um “clunck”. Na manobra de Barlow, o quadril a 90° deve ser aduzido, e provoca-se simultaneamente pistonagem na direção posterior.
Figura 1 - Manobras de (A) Barlow e (B) Ortolani
É importante lembrar que esses testes só podem ser re-alizados até os 3 meses, quando o diagnósti co é clínico e
PEDIATRIA
48
não radiográfi co e deve ser feito o mais precocemente pos-sível. Apesar de sabermos que 60% dos quadris estabilizam sem tratamento até a 3ª semana de vida e que 90% o fazem até o 3º mês, uma vez que um dos testes é positi vo, o trata-mento deve ser insti tuído.
Em crianças mais velhas, o diagnósti co é possível pelas alterações adaptati vas secundárias, como:
- Limitação da abdução (sinal de Hart); - Encurtamento femoral (sinal de Galeazzi – Figura 2); - Assimetria de pregas glúteas, coxas ou labiais (sinal de Peter-Bade);
- Desigualdade de comprimento dos membros inferio-res;
- Distúrbio de marcha; - Trendelemburg positi vo (indica insufi ciência do glúteo médio – Figura 3);
- Quando há acometi mento bilateral: hiperlordose e marcha anserina.
Figura 2 - Sinal de Galeazzi: quadris fl exionados, o joelho cor-respondente ao lado luxado é mais baixo, uma vez que a cabeça está posterior ao acetábulo
Figura 3 - Sinal de Trendelemburg positi vo
Radiografi as não devem ser realizadas antes dos 6 meses, uma vez que o núcleo de ossifi cação só aparece a parti r dos 4 aos 6 meses. Antes disso, a ultrassonografi a é o melhor exame complementar e pode ser estáti co ou di-nâmico. O estáti co – método de Graf, ou avaliação morfo-lógica – avalia a angulação do teto ósseo (alfa) e do teto carti laginoso (beta) e propõe uma classifi cação que deter-mina o tratamento, de acordo com as alterações angulares. No dinâmico – método de Harcke –, o examinador faz as manobras de luxação e redução. Lembrar que são exames examinador-dependentes, por isso a especifi cidade pode ser baixa.
A parti r dos 4 aos 6 meses os centros de ossifi cação já estão visíveis e é possível mensurar parâmetros diagnósti -cos na radiografi a. São feitas incidências frente e rã (méto-do de Claves modifi cado) e traçadas 2 linhas principais, a horizontal de Hilgenreiner, que passa pela carti lagem trir-radiada, e uma perpendicular a ela, a de Perkins, que passa pela borda lateral do acetábulo (Figura 4). Dessa maneira, são formados os quadrantes de Ombrédanne. O núcleo de ossifi cação, em condições normais, deve estar no quadran-te inferomedial. Outro sinal que pode ser visto nas radiogra-fi as é a quebra da linha de Shenton, que é traçada a parti r da borda medial do colo femoral e deve ser contí nua com a borda superior do forame obturatório.
Figura 4 - Radiografi a de criança de 6 meses: linha horizontal de Hilgenreiner e de Perkins perpendicular a ela. O núcleo de ossifi -cação deveria estar onde está o círculo azul. Notar também ou-tros sinais de DDQ: atraso no aparecimento do núcleo esquerdo em relação ao direito, que está normal, e a quebra da linha de Menard-Shenton, em amarelo
D - Tratamento
O tratamento visa restabelecer a relação anatômica da cabeça do fêmur com o acetábulo e varia com a idade:
- 0 a 6 meses: suspensório de Pavlik (Figura 5). É uma ór-tese que consiste em ti ras anteriores, que promovem a fl exão do quadril, e em ti ras posteriores, que pro-movem a abdução. Esta deve ser manti da dentro da zona de segurança de Ramsey, posição de conforto até
PEDIATRIACAPÍTULO
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Artrite idiopáti ca juvenil
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Hérica Cristi ane Barra de Souza /Bianca Mello Luiz / Maria Teresa Luis Luis
1. IntroduçãoA Artrite Idiopáti ca Juvenil (AIJ) é a forma mais comum
de artrite na infância e uma das doenças crônicas mais frequentes dessa fase, com causa desconhecida. Trata-se de um grupo de desordens que tem a artrite infl amatória crônica como manifestação. O diagnósti co requer a combi-nação de dados da história, do exame fí sico e dos testes laboratoriais.
Tabela 1 - Critérios para diagnósti co
- Artrite persistente por mais de 6 semanas;
- Início antes dos 16 anos;
- Exclusão de outras causas associadas ou mimeti zando artrite.
2. EpidemiologiaA AIJ acomete crianças e adolescentes em todos os pa-
íses do mundo, além de ser a doença reumáti ca crônica mais frequente em crianças. As taxas de prevalência va-riam de 20 a 86:100.000 crianças por ano, e as taxas de incidência variam entre 0,83 e 22,6:100.000 crianças. Não existem estudos epidemiológicos brasileiros sobre a AIJ. Nos Estados Unidos, a prevalência é esti mada entre 57 e 132 casos para 100.000 crianças com menos de 16 anos. Em 50% dos casos, a doença mantém ati vidade também na fase adulta.
Comparada com a artrite reumatoide no adulto, é uma doença muito menos prevalente, mas, em relação a ou-tras doenças crônicas da infância, é relati vamente comum, afetando aproximadamente o mesmo número de crianças com diabetes juvenil, 4 vezes mais que a anemia falci-forme ou fi brose císti ca e 10 vezes mais que a hemofi lia,
leucemia linfoide aguda, falência renal crônica e distrofi a muscular.
3. Achados clínicosA AIJ é um diagnósti co de exclusão e inclui uma lista de
subti pos que têm em comum os seguintes critérios:
Tabela 2 - Critérios gerais para defi nição
- Idade abaixo de 16 anos;
- Artrite persistente há mais de 6 semanas;
- Exclusão de outros ti pos de artrite em crianças;
- Critérios de artrite para AIJ: · Presença de derrame arti cular ou 2 dos seguintes critérios: * Limitação arti cular; * Dolorimento arti cular; * Dor à movimentação.
Figura 1 - Artrite em mãos de paciente com AIJ
PEDIATRIA
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Tabela 3 - Característi cas das classifi cações das artrites crônicas na infância, segundo ACR, EULAR e ILAR (Cassidy & Pett y, 2001, modifi cada)
Característi -cas
ACR (1977)
EULAR (1978) ILAR (1997)
NomenclaturaArtrite reumatoide juvenil
Artrite crôni-ca juvenil
AIJ
Idade de início <16 anos <16 anos <16 anos
Duração da artrite
6 sema-nas
3 meses 6 semanas
Exclusão de ou-tras doenças?
Sim Sim --
Tipos de início 3 a 6 7 --
Inclui espondili-te anquilosante juvenil?
Não Sim Sim
Inclui artrite psoriásica não juvenil?
Sim -- --
Inclui doença intesti nal infl a-matória?
Não Sim Sim
Formas de início
- Sistêmica;- Pauciarti -
cular;- Poliarti cu-
lar.
- Sistêmica;- Pauciarti cu-
lar;- Artrite reu-
matoide ju-venil (FR +);
- Artrite psori-ásica juvenil;
- Espondilite anquilosan-te juvenil.
- Sistêmica;- Oligoarti cular;
· Persistente*;· Estendida**.
- Poliarti cular FR -- Poliarti cular
FR +- Artrite relacio-
nada a entesite;- Artrite psoriá-
sica;- Artrites indife-
renciadas.
* Persistência de até 4 arti culações acometi das após os primei-ros 6 meses de doença.** Acometi mento de 5 ou mais arti culações após os primeiros 6 meses de doença. Observações:A AIJ consti tui um grupo heterogêneo de doenças.FR + = Fator Reumatoide positi vo; FR - = Fator Reumatoide negati vo; ACR = American College of Rheumatology; EULAR = The European League Against Rheumati sm; ILAR = Internati onal League of Associati ons for Rheumatology.
Fonte: Ferriani, V.P.L. Artrite Idiopáti ca Juvenil. In: Júlio César Vol-tarelli. (Org.). Imunologia Clínica na Práti ca Médica. 1 ed. São Paulo: Atheneu, 2008, v. 1, p. 637-649.
Pela classifi cação da ILAR, atualmente é classifi cada em 8 subti pos (Tabela 4):
Tabela 4 - Subti pos
- Sistêmica;
- Oligoartrite persistente;
- Oligoartrite estendida;
- Poliartrite com FR positi vo;
- Poliartrite com FR negati vo;
- Artrite relacionada a entesite;
- Artrite psoriásica juvenil;
- Artrite indiferenciada.
Tabela 5 - Critérios para diagnósti co e classifi cação das AIJs se-gundo a ILAR
Defi niçãoArtrite com duração mínima de 6 semanas em 1 ou mais arti -culações, idade de início inferior a 16 anos e exclusão de outras causas de artrite.
Classifi cação em ti pos ou categorias (defi nidas pelas manifestações clínicas durante os pri-meiros 6 meses da doença; mutuamente exclusivas)
Artrite sistêmica
- Defi nição: artrite em 1 ou mais arti culações acompanhada ou precedida por febre de duração mínima de 2 semanas, por pelo menos 1 das seguintes manifestações:· Exantema evanescente (não fi xo); adenomegalia generaliza-
da; hepato e/ou esplenomegalia;· Serosite.
- Exclusões: a, b, c, d*.
Oligoartrite
- Defi nição: artrite em 1 a 4 arti culações durante os 6 primeiros meses de doença. Duas subcategorias são reconhecidas: · Oligoartrite persistente: compromete até 4 arti culações du-
rante todo o curso da doença;· Oligoartrite estendida: compromete 5 ou mais arti culações
após os primeiros 6 meses de doença.
- Exclusões: a, b, c, d, e.
Poliartrite – FR negati vo
- Defi nição: artrite em 5 ou mais arti culações durante os 6 pri-meiros meses de doença; teste para FR negati vo;
- Exclusões: a, b, c, d, e.
Poliartrite – FR positi vo
- Defi nição: artrite em 5 ou mais arti culações durante os 6 pri-meiros meses de doença; 2 ou mais testes para FR positi vos, com intervalo de pelo menos 3 meses, durante os primeiros 6 meses de doença;
- Exclusões: a, b, c, e.
Artrite psoriásica
- Defi nição: artrite e psoríase ou artrite e pelo menos 2 dos se-guintes critérios: dacti lite; sulcos ou depressões ungueais (nail pitti ng) ou onicólise; ou psoríase em um parente de 1º grau;
- Exclusões: b, c, d, e.
Artrite relacionada a entesite
- Defi nição: artrite e entesite ou artrite ou entesite acompanha-das de pelo menos 2 dos seguintes critérios: história de dor na arti culação sacroilíaca; presença do antí geno HLA-B27; início da artrite em menino após os 6 anos; uveíte anterior aguda sin-tomáti ca; história de espondilite anquilosante, artrite relacio-nada a entesite, sacroileíte com doença intesti nal infl amatória, síndrome de Reiter ou uveíte anterior aguda em um parente de 1º grau;
- Exclusões: a, d, e.
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2014 - UNIFESP - PEDIATRIA 1. Você atende em ambulatório de Pediatria um menino de 9 anos, que vem encaminhado por quadro de agitação e difi culdade de aprendizagem. Na história pregressa, os pais não referem intercorrências na gestação ou no perí-odo neonatal. A mãe conta que o paciente apresenta di-fi culdade de fi car muito tempo sentado na sala de aula, sabe ler, mas escreve com difi culdade (escreve o nome, copia textos da lousa). Prati ca esportes na escola. Além das ati vidades escolares, a mãe refere que ele assiste desenhos, gosta de carros, brinca com amigos, mas tem melhor contato com crianças menores. Demonstra certa independência nas ati vidades do dia a dia, entretanto a mãe refere que é preguiçoso e tem difi culdade de abotoar, abrir cinto, virar do avesso as roupas e amarrar o calçado. Exame fí sico: peso, altura e perímetro cefálico adequados para idade, sem desvios fenotí picos. Paciente agitado, gri-ta e xinga para chamar atenção. Bem vesti do, limpo. Na consulta só buscou brinquedos inapropriados para sua idade, mais infanti lizados.
a) O que mais você perguntaria na anamnese para comple-tar a sua hipótese diagnósti ca?
b) Quais as possíveis hipóteses diagnósti cas e o seu plane-jamento diagnósti co e terapêuti co?
c) Em relação às suas hipóteses, quais seriam as possíveis eti ologias?
2014 - UERJ - PEDIATRIA 2. Uma adolescente de 14 anos, cursando o 1º ano do En-sino Médio, chega ao ambulatório de adolescente trazida por sua mãe, pois a madrinha alertou que a adolescente está muito magra. Ela não refere qualquer queixa e sua mãe tem dúvida se é preciso mesmo ter vindo ao médico. Ao exame, adolescente cooperati va, falante, IMC = 12, ca-belos ressecados, pele áspera com alguma penugem. Eup-neica, RCR, FC = 68bpm, PA = 100x76mmHg. Refere que menstruou apenas 1 vez, há mais ou menos 1 ano. A mãe diz que a adolescente sempre foi magra e saudável.
a) Cite a hipótese diagnósti ca correta.
CASOS CLÍNICOS
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c) Ultrassonografi a de pelve: presença de útero e ovários. Carióti po: 46,XX. 17-hidroxiprogesterona e androgênios de suprarrenal aumentados. Lembrando que aqui pode ser aceita qualquer outra causa plausível de genitália ambígua em menina ou em menino.
d) Na sala de parto e nos momentos imediatos, explicar que o bebê é prematuro quanto ao sexo, mas que a defi nição será dada rapidamente. Expor a abordagem diagnósti ca programada. Informar que a criança ainda não poderá ser registrada.
Caso 6
a) Diante da história do início do quadro e da ausência de antecedentes pessoais, a principal suspeita é a aspiração de corpo estranho, uma das maiores causas de morte acidental entre lactentes e crianças nos primeiros anos de vida. O ti po de corpo estranho aspirado está ligado aos hábitos alimentares regionais, e os alimentos de ori-gem vegetal são os mais comumente aspirados, sendo o amendoim o mais frequente. Brinquedos inadequados à idade também são muito presentes nesses acidentes.
b) Os determinantes da fi siopatologia são as característi -cas anatômicas do local de impactação, as proprieda-des fí sicas do objeto aspirado e as reações teciduais ao corpo estranho. O trato respiratório fi ca cada vez mais estreito conforme a sua progressão distal. A natureza do corpo estranho determina o local de impactação e a possibilidade de reação tecidual local. Um objeto longo ou ponti agudo pode fi car impactado mesmo em locais onde não há estreitamento. Um objeto pode atrapalhar o fl uxo de ar minimamente até encaixar-se na via aé-rea, obstruindo-a por completo. A composição do obje-to também pode determinar a reação tecidual local e a possível evolução para complicações.
c) A avaliação do quadro por exames complementares nem sempre é possível. De qualquer forma, o 1º exa-me a ser solicitado deve ser a radiografi a. Alguns acha-dos no caso de aspiração são aprisionamento de ar e hiperinsufl ação, atelectasia, consolidação pulmonar e barotrauma e evidência do corpo estranho quando consti tuído por material radiopaco. A tomografi a com-putadorizada tem papel limitado no diagnósti co dessas patologias.
d) Os principais objeti vos do tratamento da aspiração de corpo estranho no pronto-socorro são o suporte ven-ti latório e a prevenção da obstrução total das vias aé-reas. Se existe uma passagem de ar, não se deve to-mar nenhuma ati tude para desobstruir as vias aéreas, devendo-se referenciar o paciente a um centro de tra-tamento especializado. Nos casos em que o corpo es-
tranho está no trato respiratório inferior, o tratamento de escolha é a broncoscopia rígida. A remoção deve acontecer, preferencialmente, no dia em que é feito o diagnósti co.
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PEDIATRIAQUESTÕES
PEDIATRIA
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2012 UFG PEDIATRIA
42. Na investi gação da baixa estatura, faz-se necessário avaliar a possibilidade de: a) hematúria microscópicab) hipertensão arterialc) síndrome de Turnerd) hipoaldosteronismo
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder
2012 UFPE PEDIATRIA
43. Ao avaliar um lactente de 6 meses e 2 dias, observa-se que ele leva objetos à boca, vira a cabeça em direção ao som, fala sílabas duplicadas (“ma-ma”, “pa-pa”), rola ati vamente quando deitado, mas não senta sem o apoio das mãos ou da genitora. Qual a conduta adequada para o caso?a) acompanhar o desenvolvimentob) encaminhar a um neurologistac) iniciar fi sioterapia precoced) iniciar esti mulação com terapia ocupacional
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder
2012 UFRN
44. Bruno, um paciente nascido a termo, sem intercorrên-cias na gestação e no período neonatal, em uma consulta aos 3 meses de idade, apresenta as mãos sempre fecha-das, não sorri e não sustenta a cabeça. A conduta mais apropriada para esse caso é:a) solicitar o teste do olhinho e o teste da orelhinha, com
retorno em 30 dias para reavaliaçãob) orientar a família a fazer esti mulação motora e senso-
rial, além de encaminhar para a fi sioterapeutac) aguardar o teste do pezinho para avaliar doenças meta-
bólicas congênitasd) encaminhar ao especialista (neurologista) para avalia-
ção e investi gação
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2011 FMUSP RIBEIRÃO PRETO
45. Um menino de 13 anos e 6 meses queixa-se de baixa estatura, mais evidente nos últi mos 2 anos. Nega outras queixas ou uso de medicamentos. Nasceu de parto nor-mal a termo, com 3.450g e 49cm. O pai mede 184cm e a mãe 172cm. Apresenta estatura de 137,5cm (<percenti l 3) e peso de 28kg (<percenti l 3). Envergadura: 138cm, distância pube–pé: 68cm. Estágio puberal G1P1. Ausên-cia de dismorfi as ou assimetrias corporais. Idade óssea realizada com 13 anos = 8 anos, IGF-I: -2 desvios-padrão para idade cronológica (-1,5 desvios-padrão para idade óssea). Medidas antropométricas anteriores estão na Fi-gura a seguir:
O diagnósti co é:a) defi ciência de GH por lesão expansiva intrasselarb) defi ciência de IGF-I por defi ciência congênita de GHc) baixa estatura consti tucionald) hipocondroplasia
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2011 UFRJ
46. Um adolescente de 17 anos, do sexo masculino, pro-cura o ambulatório devido a aumento mamário bilateral. A anamnese revela que essa alteração surgiu aos 13 anos e persiste até o momento, com acentuação gradati va, cau-sando dores no local e perturbação emocional. Exame fí -sico: Tanner G5P5, altura no percenti l 75 e peso no percen-ti l 50, além de ginecomasti a bilateral importante. Nesse caso, está indicada a seguinte conduta:a) realização de carióti pob) remoção cirúrgica do tecido glandularc) observação até os 20 anosd) solicitação de perfi l hormonal
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2011 SES SC
47. No desenvolvimento neuropsicomotor de um lactente, observa-se, aproximadamente na 28ª semana de vida, a aquisição de um importante marco do desenvolvimento:
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PEDIATRIACOMENTÁRIOS
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TÁR
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Adolescência
Questão 1. O principal fator determinante da estatura fi nal é o genéti co. Existem interferências de outros fatores ao longo da vida, como qualidade nutricional, doenças crôni-cas, entre outros, porém a criança tende a crescer dentro do que chamamos canal genéti co. O alvo genéti co é a esta-tura esperada para aquela criança ao fi m do seu processo de crescimento, baseada na estatura dos pais e calculada de forma diferente para meninos e meninas. O cálculo dessa estatura é realizado por meio de uma fórmula e serve como guia para sabermos se a criança está crescendo dentro do seu potencial genéti co. A fórmula apresenta valor absoluto, mas pode variar cerca de 5cm para mais ou para menos, sem que isso represente falha de crescimento. Para meni-nos, uti lizamos a fórmula com os valores em centí metro: altura do pai + (altura da mãe + 13)/2; para meninas: altura da mãe + (altura do pai - 13)/2. Dessa forma, as meninas tendem a ter uma estatura mais próxima da materna, en-quanto os meninos se aproximam mais da estatura pater-na. Os pacientes do enunciado ati ngiram exatamente o seu alvo genéti co. Gabarito = B
Questão 2. Os cistos ovarianos são frequentes, principal-mente entre mulheres em idade férti l. Podem ser funcio-nais ou dermoides e costumam ser assintomáti cos na gran-de maioria dos casos. Quando apresentam sintomas, estes costumam estar relacionados à ruptura, sangramento ou torção dos cistos. O ti po mais frequente é o folicular (fun-cional), que pode ser originado na ausência de ovulação ou quando o folículo não se rompe ou não libera seu óvulo. Pode ati ngir até 6cm de diâmetro, costuma desaparecer espontaneamente e pode causar dor por sua ruptura ou durante a menstruação e a ovulação. A conduta na maioria dos cistos é expectante, principalmente nessa faixa etária e para cistos pequenos, pois a maioria regride sozinha. Deve-mos orientar apenas o retorno caso a dor seja recorrente ou
aumente abruptamente para nova avaliação. O uso de con-tracepti vo oral não é indicado, pois este só impede a ocor-rência de cistos de corpo lúteo, um subti po funcional. As principais indicações para tratamento cirúrgico nessa idade são cistos de grande volume com risco de torção ovariana e cistos complexos. A ressonância magnéti ca está indicada em alguns casos quando a ultrassonografi a não consegue delimitar adequadamente o cisto e seu conteúdo, não ha-vendo necessidade de maior investi gação.Gabarito = B
Questão 3. O estadiamento da maturação sexual é feito pela avaliação das mamas e dos pelos pubianos no sexo fe-minino, e dos genitais e pelos pubianos no sexo masculino. As mamas e os genitais masculinos são avaliados quanto a tamanho, forma e característi cas; os pelos pubianos, por suas característi cas, quanti dade e distribuição. O estadio 1 corresponde sempre à fase infanti l, impúbere, e o estadio 5, à fase pós-puberal, adulta. Portanto, são os estadios 2, 3 e 4 que caracterizam o período puberal. Convencionou-se cha-mar esses estágios de estágios de maturação sexual ou es-tadios de Tanner. A ginecomasti a é o aumento anormal da mama masculina. Por defi nição, alguns autores consideram o diagnósti co em homens com um disco glandular >0,5cm. No entanto, a maioria dos autores considera o diagnósti co quando esse disco é maior que 2cm. A literatura varia mui-to, mas em geral cerca de 40 a 60% dos homens são afeta-dos. Cerca de 40% dos casos acontecem em adolescentes entre 14 e 15 anos, durante o desenvolvimento puberal.Gabarito = A
Questão 4. a) A Chlamydia trachomati s é uma bactéria Gram negati va de transmissão sexual, causadora da clami-díase. A infecção origina normalmente uma uretrite não gonocócica, mas pode ocasionar a orquiepididimite aguda no homem e a doença infl amatória pélvica na mulher, com quadro semelhante ao de uma apendicite. Pode estar ou não associada a gonorreia. Tem um período de incubação de 1 a 2 semanas ou mais, podendo ser assintomáti ca e per-sisti r durante vários anos.
Pediatria
