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PEDIATRIAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
V O L U M E 1
Autores
Adriana Prado LombardiGraduada em medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Univer-sidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.
Eva Fabiana Angelo SendinGraduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva. Especialista em Dor e Cuidados Paliativos no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino America Avançado em Cuidados Paliativos.
José Roberto Vasconcelos de AraújoGraduado em medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista em pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas, São Paulo.
Liane Guidi OkamotoGraduada em medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria no Hos-pital Brigadeiro. Especialista em Gastroenterologia no Instituto da Criança da Faculdade de Medici-na da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Assessoria Didática
Ana Claudia BrandãoGraduada em Medicina pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Pediatria e em Alergia e Imu-nologia Pediátrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Clarissa Harumi OmoriGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Pe-diatria e em Reumatologia Pediátrica e doutoranda em Pediatria pelo HC-FMUSP.
Rafael RotaGraduado em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Thalita Feitosa CostaGraduada em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Vinícius Moreira GonçalvesGraduado em medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Pe-diatria pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ. Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Título de especialista em Pediatria e Terapia Intensiva Pediátrica. Atualmente, professor assistente do Departamento de Pediatria da UERJ e médico do setor de Tera-pia Intensiva Pediátrica do Instituto Nacional do Câncer do Rio de Janeiro (INCA-RJ).
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina
deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade
nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais
qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período
de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.
Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a
dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido
ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o
que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança
ao aluno.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos
baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões,
dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma
compreensão mais completa das respostas.
Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo
seletivo e em sua carreira.
Bons estudos!
APRESENTAÇÃO
Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Neonatologia ........................ 19
1. Introdução ................................................................... 19
2. Conceitos .................................................................... 19
3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento ........... 20
4. Retardo de crescimento intrauterino .......................... 21
5. Cuidados gerais na unidade neonatal .......................... 22
6. Reanimação neonatal (atendimento ao RN na sala de
parto) .......................................................................... 22
7. Exame inicial do RN ..................................................... 25
8. Alimentação do RN ...................................................... 29
9. Alterações do sistema nervoso .................................... 30
10. Lesão de nervos periféricos ....................................... 32
11. Lesões hipóxico-isquêmicas....................................... 32
12. Apneia do RN ............................................................. 33
13. Doença da membrana hialina .................................... 34
14. Taquipneia transitória do RN ..................................... 37
15. Síndrome de aspiração meconial............................... 37
16. Enterocolite necrosante neonatal ............................. 38
17. Icterícia e hiperbilirrubinemia no RN ........................ 40
18. Alterações sanguíneas do RN .................................... 43
19. Policitemia ................................................................. 46
20. Doença hemorrágica do RN ....................................... 46
21. Recém-nascidos de mães diabéti cas ......................... 47
22. Infecções no período neonatal .................................. 48
23. Mortalidade neonatal x prematuridade .................... 54
24. Resumo ...................................................................... 54
Capítulo 2 - Nutrição do lactente ............. 59
1. Introdução ................................................................... 59
2. Aleitamento materno .................................................. 60
3. Fisiologia da amamentação ........................................ 61
4. Técnica de amamentação ............................................ 62
5. Contraindicações ao aleitamento materno ................ 64
6. Introdução de novos alimentos .................................. 65
7. Alimentação no 2º ano de vida ................................... 67
8. Suplementação de vitaminas e ferro .......................... 67
9. Resumo ........................................................................ 69
Capítulo 3 - Desnutrição energéti co-proteica ................................ 71
1. Introdução ................................................................... 71
2. Defi nição ...................................................................... 71
3. Epidemiologia .............................................................. 71
4. Eti ologia ....................................................................... 71
5. Quadro clínico ............................................................. 72
6. Desnutrição grave ........................................................ 72
7. Diagnósti co ................................................................. 74
8. Tratamento .................................................................. 76
9. Síndrome de recuperação nutricional ........................ 78
10. Resumo ...................................................................... 79
Capítulo 4 - Defi ciências e excessos de vitaminas ................................................ 81
1. Introdução ................................................................... 81
2. Vitamina A ................................................................... 81
3. Vitamina D ................................................................... 83
4. Vitamina E ................................................................... 84
5. Vitamina K .................................................................. 85
6. Vitamina B1 (ti amina) .................................................. 85
7. Vitamina B2 ................................................................ 85
8. Vitamina C .................................................................. 86
9. Resumo ........................................................................ 86
IRC17%
IRA13%
DHE17%
Fisiol. Renal6%
SÍNCOPE20%
ICC30%
PCR15%
HAS45%
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
anuncio_cursos_livros.pdf 1 09/12/2011 10:31:51
Capítulo 5 - Anemias carenciais ............... 87
1. Introdução ................................................................... 87
2. Anemia ferropriva ........................................................ 87
3. Anemia megaloblástica ............................................... 91
4. Resumo ........................................................................ 93
Capítulo 6 - Crescimento e desenvolvimento ..................................... 95
1. Introdução ................................................................... 95
2. Definição ...................................................................... 95
3. Crescimento................................................................. 96
4. Baixa estatura ............................................................ 110
5. Avaliação do crescimento e desenvolvimento .......... 110
6. Crescimento e desenvolvimento físico na adolescência ............................................................. 113
7. Maturação sexual ...................................................... 113
8. Desnutrição ............................................................... 115
9. Doenças cromossômicas e síndromes dismórficas ... 115
10. Doenças sistêmicas .................................................. 117
11. Outras considerações .............................................. 117
12. Desenvolvimento ..................................................... 118
13. Resumo .................................................................... 121
Capítulo 7 - Obesidade na criança e no adolescente ........................................... 123
1. Definição .................................................................... 123
2. Epidemiologia ............................................................ 123
3. Etiologia e classificação ............................................. 123
4. Etiopatogenia ............................................................ 123
5. Diagnóstico ................................................................ 124
6. Complicações e riscos agravantes da obesidade ....... 138
7. Tratamento ................................................................ 138
8. Resumo ...................................................................... 140
Capítulo 8 - Imunizações ........................ 141
1. Introdução ................................................................. 141
2. Bases imunológicas para as vacinações .................... 142
3. Fatores que podem interferir na resposta imunológica da vacinação ......................................... 143
4. Tipos de vacinas ........................................................ 143
5. Contraindicações à vacinação .................................... 144
6. Vacinas ....................................................................... 145
7. Calendário vacinal ..................................................... 162
8. Resumo ...................................................................... 164
Capítulo 9 - Doenças exantemáticas ....... 165
1. Introdução ................................................................. 165
2. Conceito .................................................................... 165
3. Formas de manifestação dos exantemas ................... 165
4. Sarampo ................................................................... 166
5. Rubéola ..................................................................... 169
6. Varicela-zóster ........................................................... 171
7. Exantema súbito (Roseola infantum) ......................... 173
8. Eritema infeccioso (5ª doença) .................................. 174
9. Mononucleose infecciosa .......................................... 176
10. Escarlatina ............................................................... 178
11. Doença de Kawasaki ................................................ 179
12. Resumo .................................................................... 180
Capítulo 10 - Cardiopatias congênitas .... 183
1. Circulação fetal .......................................................... 183
2. Apresentação clínica ................................................. 184
3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita ....... 185
4. Lesões cardíacas congênitas acianóticas ................... 185
5. Lesões cardíacas congênitas cianóticas ..................... 189
6. Resumo ...................................................................... 192
Capítulo 11 - Adolescência ..................... 193
1. Introdução ................................................................. 193
2. Puberdade ................................................................. 193
3. Peso e estatura .......................................................... 194
4. Massa muscular e gordura ........................................ 194
5. Alteração na proporção corpórea .............................. 194
6. Aspectos ligados à maturação sexual ........................ 194
7. Massa óssea .............................................................. 195
8. Influência hormonal .................................................. 195
9. Educação sexual......................................................... 196
10. Resumo .................................................................... 196
Capítulo 12 - Acidentes na infância e na adolescência ..................................... 199
1. Introdução ................................................................. 199
2. Hospitalizações por causas externas ......................... 199
3. Mortalidade por causas externas .............................. 200
4. Tipos de acidentes ..................................................... 200
5. Conclusão .................................................................. 203
6. Resumo ...................................................................... 204
Capítulo 13 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes .............. 207
1. Introdução ................................................................. 207
2. Maus-tratos como parte da violência social brasileira ... 208
3. Notificação como instrumento de prevenção aos maus-tratos e promoção de proteção ...................... 210
4. Sobre o Conselho Tutelar .......................................... 210
5. Proposta de ficha de Notificação Compulsória .......... 211
6. Resumo ...................................................................... 213
Casos clínicos ........................................ 215
QUESTÕES
Capítulo 1 - Neonatologia ............................................. 235
Capítulo 2 - Nutrição do lactente .................................. 270
Capítulo 3 - Desnutrição energético-proteica ............... 282
Capítulo 4 - Deficiências e excessos de vitaminas ......... 285
Capítulo 5 - Anemias carenciais ..................................... 288
Capítulo 6 - Crescimento e desenvolvimento ................ 293
Capítulo 7 - Obesidade na criança e no adolescente..... 310
Capítulo 8 - Imunizações ............................................... 314
Capítulo 9 - Doenças exantemáticas .............................. 327
Capítulo 10 - Cardiopatias congênitas ........................... 336
Capítulo 11 - Adolescência ............................................ 343
Capítulo 12 - Acidentes na infância e na adolescência .. 350
Capítulo 13 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes .................................................................. 353
Outros temas ................................................................. 356
COMENTÁRIOS
Capítulo 1 - Neonatologia ............................................. 361
Capítulo 2 - Nutrição do lactente .................................. 397
Capítulo 3 - Desnutrição energético-proteica ............... 412
Capítulo 4 - Deficiências e excessos de vitaminas ......... 415
Capítulo 5 - Anemias carenciais ..................................... 420
Capítulo 6 - Crescimento e desenvolvimento ................ 424
Capítulo 7 - Obesidade na criança e no adolescente..... 441
Capítulo 8 - Imunizações ............................................... 444
Capítulo 9 - Doenças exantemáticas .............................. 459
Capítulo 10 - Cardiopatias congênitas ........................... 471
Capítulo 11 - Adolescência ............................................ 480
Capítulo 12 - Acidentes na infância e na adolescência .. 488
Capítulo 13 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes ................................................. 491
Outros temas ................................................................. 496
Referências bibliográficas ...................... 497
19
Neonatologia
1CAPÍTULO
Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo
1. IntroduçãoA palavra “neonatologia” deriva de natos, que em lati m
signifi ca nascer e logos, tratado ou estudo. Então, em resumo a neonatologia é o “conhecimento do recém-nascido huma-no”. Logo, a neonatologia é uma das especialidades pediá-tricas que tem a atenção voltada ao recém-nascido sadio ou com problemas de saúde, enfermo. Recém-Nascido (RN), por defi nição, é a criança cuja idade vai desde o nascimento até o 28º dia de vida. Recentemente, houve muitos progressos com relação aos cuidados do RN, o que vem propiciando maior e melhor sobrevida, principalmente aos pequenos prematuros.
2. Conceitos Os recém-nascidos são classifi cados de acordo com a
Idade Gestacional (IG) e o peso ao nascimento, conforme ilustrado na Tabela 1.
Tabela 1 - Classifi cação dos recém-nascidos de acordo com a idade gestacional e peso ao nascimento
RN a Termo (RNT) Entre 37 e 42 semanas de gestação
RN Pós-Termo (RNPosT) Após 42 semanas de gestação
RN Pré-Termo (RNPreT) Os nascidos antes de completarem 37 semanas de gestação
Pré-termo extremo 26 a 30 6/7 semanas
Pré-termo limítrofe 36 a 36 6/7 semanas
Baixo peso ao nascimento* Peso <2.5000g
Muito baixo peso ao nascimento* Peso <1.500g
Extremo baixo peso ao nascimento* Peso <1.000g
PIG** Pequeno para Idade Gestacional
AIG** Adequado para a Idade Gestacional
GIG** Grande para a Idade Gestacional
* Peso absoluto do recém-nascido. Não importa a idade gesta-cional do nascimento.** Peso de nascimento em relação ao peso esperado para a ida-de gestacional.
O peso de nascimento deve ser classifi cado de acordo com a IG. Para tal, uti liza-se o gráfi co de crescimento intrau-terino desenvolvido por Lubchenco e colaboradores. Aqueles com peso entre os percenti s 10 e 90 (de acordo com a IG) são classifi cados como Adequados para a Idade Gestacional (AIG), aqueles abaixo do percenti l 10 são Pequenos para a Idade Gestacional (PIG) e, por últi mo, os que estão acima do percenti l 90 são Grandes para a Idade Gestacional (GIG).
Figura 1 - Curva de adequação peso/idade gestacional
20
PED IATR I A
3. Avaliação da idade gestacional ao nas-cimentoPode ser esti mada pela DUM (Data da Últi ma Mens-
truação), pelo USG gestacional precoce (até 14 semanas) ou pelo exame fí sico do RN. Os sinais fí sicos recebem pon-tuação para o cálculo da idade gestacional. É importante
lembrar que o melhor método para esti mar a IG conti nua sendo a DUM (quando a mãe sabe e quando os ciclos são regulares), seguida do USG precoce e, por últi mo, o esco-re do exame fí sico. Há 2 escores que podem ser uti lizados: o de New Ballard e o de Capurro (Tabela 2). No exame do RN prematuro, é preferível o uso de escore de New Ballard, pois avalia mais critérios neurológicos que somáti cos.
Tabela 2 - Capurro: avaliação da idade gestacional pelo exame do RN
Capurro somáti co (para RNs maiores que 34 semanas de IG)
Textura da pele
0 = muito fi na, gelati nosa
5 = fi na e lisa
10 = algo mais grossa, discreta descamação superfi cial
15 = grossa, gretas superfi ciais, descamação de mãos e pés
20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas
Pregas plantares
0 = sem pregas
5 = marcas mal defi nidas sobre a metade anterior da planta
10 = marcas mal defi nidas sobre a metade anterior e sulcos no terço anterior
15 = sulcos na metade anterior da planta
20 = sulcos além da metade anterior da planta
Glândulas mamárias
0 = não palpável
5 = menor que 5mm
10 = entre 5 e 10mm
15 = maior que 10mm
Formação do mamilo
0 = apenas visível
5 = aréola pigmentada, diâmetro menor que 7,5mm
10 = aréola pigmentada, ponti aguda, borda não levantada, diâmetro menor que 7,5mm
15 = borda levantada, diâmetro maior que 7,5mm
Formato da orelha
0 = chata, disforme, pavilhão achatado
8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda
16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda a parte superior
24 = pavilhão totalmente encurvado
Capurro somáti coSoma da pontuação + 204 = ________ dias
C.S.: _________ sem ________ dias
Tabela 3 - Método de New Ballard para esti mati va de idade gestacional do RN
-1 0 +1 +2 +3 +4 +5
Postura - -
Ângulo de fl exão do punho
-
Retração do braço
- -
141
Imunizações
8CAPÍTULO
Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo
1. IntroduçãoDesde que Edward Jenner, em 1976, fez a 1ª tentati va
de imunização sistemáti ca contra a varíola, a imunização vem tendo notáveis progressos. No Brasil, o Programa Na-cional de Imunizações (PNI) completou 30 anos em 2003 com grande sucesso, pois conseguiu diminuir as desigualda-des nacionais das doenças imunopreveníveis.
A imunização pode ser dividida em ati va (vacinação) e passiva (anti corpos prontos), e é um dos meios pelos quais um organismo pode se tornar imune a determinada doença infecciosa, patógeno ou toxina produzida por ele. Os meca-nismos de imunidade ati va adquirida após a vacinação são análogos aos que o organismo uti liza contra as infecções vi-rais ou microbianas.
A imunização ati va é a administração de qualquer vacina ou toxoide (toxina inati vada) para a prevenção de doenças. Na práti ca, deve contemplar a situação epidemiológica, os recursos de cada região do país, bem como a disponibilida-de de vacinas, e, assim, o calendário vacinal não deve ser uti lizado de forma rígida. Na imunização passiva, a proteção é temporária e ocorre por meio da administração de anti -corpos pré-formados, conferindo proteção imediata, porém transitória. A administração de imunoglobulinas (Ig) é um exemplo de imunização passiva. Assim como a que ocorre da mãe para o feto na vida intraútero, ou para o Recém--Nascido (RN) pela amamentação.
O feto é incapaz de sinteti zar por si os anti corpos IgA, IgD e IgE, mas na gestação, a parti r da 10ª semana, aparecem seleti vamente as imunoglo bulinas da classe IgG que o feto recebe passivamente por meio da placenta (única que realiza
transmissão transplacentária), as quais a atravessam ati va-mente de forma modesta no 1º trimestre da gravidez e muito acentuada posteriormente, como pode ser visto na Figura 1. A síntese de imunoglobulinas no feto inicia-se, precocemen-te, com certas classes de anti corpos, podendo-se verifi car vestí gios de IgM (1ª Ig a ser produzida pelo feto) desde a 10ª semana de vida fetal e IgG a parti r da 12ª semana.
Figura 1 - Transmissão transplacentária das imunoglobulinas da classe IgG
As imunoglobulinas presentes na circulação ao nasci-mento são, essencialmente, de origem materna, e, em ge-ral, suas concentrações se mantêm maiores no RN do que na mãe. As funções protetoras anti bacterianas e anti virais das imunoglobulinas são vistas principalmente no 1º tri-mestre de vida, pois, após esse período, há um decaimento dos anti corpos.
142
PED IATR I A
Outro ponto importante é a inibição da imunização pelas imunoglobulinas de origem materna. Como exemplo, pode--se observar a resposta parcial à imunização do sarampo quando administrada antes de 1 ano pela interferência dos anti corpos maternos. Por outro lado, a imunidade celular está perfeitamente apta no RN para responder à vacinação. A vacina BCG desde o nascimento apresenta excelentes re-sultados. O sistema imunitário do RN normal é completo, qualitati vamente necessitando de uma esti mulação anti gê-nica. Pelo colostro e o leite materno, também há passagem de imunoglobulinas maternas protetoras para o RN.
- Conceitos
Alguns conceitos em imunização serão abordados para melhor compreensão sobre o assunto:
a) Toxoide
É a toxina bacteriana modifi cada, que se tornou atóxica e que reteve a capacidade de esti mular a formação de anti -toxina no organismo.
b) Vacina
Preparação de proteínas, polissacarídeos ou ácidos nucleicos de patógenos que são administrados ao sistema imune como enti dades únicas, como parte de partí culas complexas, ou por agentes ou vetores vivos atenuados, para induzir respostas específi cas que inati vam, destroem ou suprimem o patógeno.
c) Imunoglobulina
É a solução contendo anti corpos derivados do plasma de pool de doadores adultos por meio do fracionamento do etanol, cuja composição contém 95% IgG e traços de IgA e IgM. É indicada nos casos de imunodefi ciência congênita ou adquirida, exposição de indivíduos suscetí veis, pessoas com elevado risco de complicações (leucemia/varicela), quando não há tempo adequado para imunização ati va (pós-expo-sição ao sarampo) ou mesmo terapeuti camente para supri-mir uma resposta infl amatória (síndrome de Kawasaki) ou toxina (dift eria, tétano ou botulismo).
d) Anti toxina
É derivado de anti corpos do soro de seres humanos ou animais após esti mulação com antí genos específi cos. É usado para fornecer imunidade passiva (dift eria, tétano ou botulismo).
Nesta obra, o termo vacina será uti lizado como qual-quer enti dade capaz de provocar uma resposta imunológi-ca duradoura no organismo inoculado, não diferindo se a resposta imunológica se desti na ao patógeno ou à toxina produzida por eles.
2. Bases imunológicas para as vacinações A introdução de um antí geno no organismo desencadeia
uma resposta imunitária que pode ser de ordem humoral, celular ou ambas. Na vacinação, o organismo é levado a
produzir anti corpos e defl agrar respostas imunes celulares mediadas por linfócitos T, como a produção de células de memória, ou seja, provocar uma imunidade arti fi cialmente induzida. A resposta imunológica inicial deve-se aos macró-fagos e aos linfócitos. Os primeiros desempenham impor-tante função no desencadeamento das respostas imuno-lógicas pela digestão do antí geno, podendo transformá-los para serem reconhecidos pelos linfócitos B ou intervirem como moderadores de cooperação entre os linfócitos T e B. Os linfócitos T, esti mulados por antí genos, desencadeiam certas reações metabólicas e produção de mediadores bio-logicamente ati vos (linfocinas). Os linfócitos B (“B” de Bone Marrow), sob estí mulos anti gênicos, se diferenciam em plasmócitos, células altamente especializadas na síntese e liberação de imunoglobulinas, essencialmente a IgM, bem como IgG, IgA, IgD e IgE. Isso ocorre quando se vacina pela 1ª vez, ou seja, a resposta imune primária.
Na resposta imune primária, o sistema imune entra em contato com um antí geno e o detecta como não próprio ao organismo (Figura 2), em seguida apresenta-o aos fagóci-tos mononucleares ou células dendríti cas (no caso do sis-tema nervoso central). Essas células secretam citocinas, as quais esti mulam a proliferação e a maturação de linfócitos T auxiliares e a comunicação entre linfócitos por meio de interleucinas. Essa cadeia de ati vação resulta na produção de anti corpos específi cos contra o antí geno inicialmente identi fi cado. A parti r do contato inicial do antí geno com as células apresentadoras de antí genos (fagócitos e células dendríti cas), os linfócitos T, com receptores também especí-fi cos para aquele antí geno, aparecem no prazo de 24 horas a 2 semanas, dependendo do poder anti gênico do antí geno e da função do desenvolvimento do sistema imunológico da pessoa. Decorrido esse período de latência, há um período de crescimento, com aumento exponencial da taxa de an-ti corpos séricos devido à produção inicial de anti corpos da classe IgM e, em seguida (dependendo do poder anti gênico do antí geno), da classe IgG.
Ressalte-se que a IgM é a 1ª imunoglobulina produzida frente a uma infecção, apresentando uma meia-vida curta, mas é a Ig que predomina na resposta primária.
Figura 2 - Resposta imunológica
PEDIATRIA
CASOS CLÍNICOS
CASOS CL Í N ICOS
217
CASO
S CLÍN
ICO
S
2011 - FMUSP1. Marina, 5 anos de idade, chega ao pronto atendimen-to com história de febre alta há 2 dias, que cede com an-ti térmicos, mas retorna em seguida. Hoje, pela manhã, houve melhora da febre, mas apareceram manchas ver-melhas pelo corpo, principalmente na face e um pouco em tronco, braços e mãos. A mãe refere que as lesões piora-ram nos braços e nas mãos ao longo do caminho para o hospital, quando ela fi cou exposta ao sol. Está com bom apeti te e nega outras queixas. A vacinação está em dia. Exame clínico de entrada: BEG, corada, hidratada, anicté-rica, acianóti ca, FR = 20irpm, FC = 90bpm, T = 36,8°C, PA = 100x60mmHg. Peso e estatura estão no percenti l 50%. Orofaringe: hiperemia em mucosa oral, ausência de pon-tos purulentos. Gânglios submandibulares palpáveis, me-nores que 0,5cm, de consistência fi broelásti ca. Otoscopia: membrana ti mpânica levemente hiperemiada bilateral-mente, sem abaulamentos. Semiologias cardíaca e pul-monar: normais. Semiologia abdominal: fl ácido, indolor à palpação, RHA presentes, fí gado palpável no rebordo costal direito, baço palpável a 1cm do rebordo costal es-querdo. Pele: exantema maculopapular em face (Figura a seguir) e tronco, e rendilhado em braços e mãos.
a) Qual(is) é(são) a(s) principal(is) hipótese(s) diagnósti ca(s) e o(s) agente(s) eti ológico(s) provável(is)?
b) Qual deve ser a conduta terapêuti ca? Cite 2 orientações a serem fornecidas à mãe.
c) Cite 2 complicações relacionadas à principal hipótese diagnósti ca.
2010 - FMUSP2. Um recém-nascido de termo com peso de nascimen-to de 3.240g apresentou icterícia com 6 horas de vida. Os dados positi vos de exame clínico são icterícia zona IV, palidez de mucosas, FC = 160bpm, ausculta cardíaca com sopro sistólico na borda esternal esquerda (++/4), fí gado palpável a 3cm do rebordo costal direito e baço palpável a 3cm do rebordo costal esquerdo. A ti pagem sanguínea da mãe é O Rh negati vo, e a do recém-nascido, O Rh positi vo. Coombs direto: positi vo. Os exames colhidos com 8 horas de vida do recém-nascido mostram bilirrubina indireta = 22mg/dL, bilirrubina direta = 2,5mg/dL, bilirrubina total = 24,5mg/dL, hemoglobina = 9g/dL, hematócrito = 28%.
a) Cite o(s) diagnósti co(s) para esse recém-nascido.
CASOS CL Í N ICOS
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CASO
S CLÍN
ICO
S
RESPOSTAS
Caso 1
a) Existem 2 hipóteses diagnósti cas possíveis:- Eritema infeccioso, causado pelo parvovírus B19, do-
ença exantemáti ca que costuma ati ngir crianças de 5 a 15 anos, não tem pródromos, a distribuição das lesões maculopapulares é compatí vel (“face esbofeteada”, tronco, face extensora de membros), e elas podem piorar quando expostas ao sol;
- Roseola infantum, causada pelo herpes-vírus ti po 6 ou 7, acomete crianças de 6 meses a 3 anos, caracterizada por febre alta e aparecimento de exantema maculopa-pular assim que a febre cessa; a distribuição das lesões cutâneas costuma ser em face e tronco e pode persis-ti r por horas ou dias (geralmente até 3 dias seguida de descamação); pode ocorrer adenopati a cervical.
b) Por ter eti ologia viral, a terapia é sintomáti ca. Repouso, anti térmicos e analgesia comum.
c) Eritema infeccioso pode evoluir com cefaleia e artrite geralmente aguda, e Roseola pode cursar com irritabili-dade e até convulsão.
Caso 2
a) O diagnósti co é doença hemolíti ca do recém-nascido por incompati bilidade Rh. O quadro inclui icterícia ne-onatal por incompati bilidade Rh com anemia hemolíti -ca levando à insufi ciência cardíaca congesti va por core anêmico.
b) O recém-nascido sofre de quadro consequente da in-compati bilidade sanguínea entre mãe e bebê. A mãe Rh negati vo, sensibilizada, produz anti corpos contra o antí geno D, presente no sangue do bebê, sangue Rh po-siti vo. O anti corpo IgG atravessa a placenta e provoca a destruição das hemácias Rh positi vo do bebê. Diante da hemólise excessiva, há uma sobrecarga de heme a ser metabolizado, o que leva à icterícia precoce e tão inten-sa quanto intenso o processo, além da anemia direta-mente causada pela destruição celular. O quadro clínico varia de acordo com a intensidade da hemólise. Esse paciente apresenta, além da icterícia precoce e intensa (bilirrubina total com 8 horas de vida de 24,5), o quadro exuberante de anemia que passou pela etapa de com-pensação por meio da hiperplasia do tecido responsável pela eritropoese, levando ao aumento volumoso de fí -gado e baço, e chegou ao extremo da descompensação cardíaca com cardiomegalia, estresse respiratório, ana-sarca e colapso circulatório.
c) O RN apresenta icterícia neonatal grave causada por hemólise, que por sua vez decorre da aloimunização Rh. Esta é causada pela exposição materna a antí genos eritrocitários incompatí veis, 98% por incompati bilidade ABO ou Rh. A hemólise leva à anemia fetal, hidropisia e icterícia. O aumento da bilirrubina indireta devido à hemólise pode levar à chance de kernicterus (impreg-nação cerebral dos núcleos da base pela bilirrubina),
que apresenta alta mortalidade neonatal e pode deixar sequelas neurológicas e mentais. No RN, as medidas visam diminuir a bilirrubina indireta, evitando assim o kernicterus. A fototerapia consiste na aplicação de luz de alta intensidade e com espectro visível na cor azul e tem como função converter a bilirrubina tóxica em um isômero facilmente excretado pela bile, sem necessida-de de conjugação com o ácido glucurônico. A exsangui-neotransfusão é uti lizada com o intuito de diminuir a intensidade da reação imunológica na doença hemolíti -ca, de remover a bilirrubina indireta e de corrigir a ane-mia. Esse método é o mais efi caz em reduzir os níveis de bilirrubina em casos de doença hemolíti ca neonatal. O sangue indicado é o Rh negati vo homólogo ao do RN no grupo ABO. O aumento da albumina no plasma objeti va promover uma maior ligação desta proteína com a bilir-rubina, reduzir os níveis tóxicos livres desse pigmento, e tem sido empregado no complemento da exsanguineo-transfusão.
Caso 3
a) A estatura-alvo é a medida esti mada, que orienta a ava-liação e o acompanhamento do paciente em investi ga-ção para baixa estatura. É apenas um dado a mais na avaliação do paciente e não deve ser levada em conta como meta rigorosa a cumprir, uma vez que são muitos os fatores que interferem na estatura fi nal. É calculada por meio da seguinte fórmula:
E alvo = (estatura pai + estatura mãe +/- 13)/2. Para meninos +13; para meninas -13. No caso em questão, a estatura-alvo do paciente é de
1,66m.
b) Os pais devem ser orientados sobre todas as variáveis que interferem no crescimento da criança e, principal-mente, às maneiras positi vas como podem interferir. A principal preocupação dos pais é a estatura fi nal. É preciso esclarecer que a estatura fi nal é fruto de uma relação complexa e imprevisível que nenhuma fórmula já conseguiu prever. Deve-se lembrar que há uma varia-ção ampla do que é considerado normal, levando-se em conta fatores hereditários e ambientais.
c) Os principais diagnósti cos diferenciais da baixa estatura são divididos em:- Variantes da normalidade; - Síndromes;- Doenças sistêmicas; - Doenças endócrinas.
Os casos considerados como variantes da normalidade consti tuem 90% dos casos e incluem atraso consti tu-cional do desenvolvimento e baixa estatura genéti ca. As síndromes que cursam com baixa estatura são síndrome de Turner, hipoacondroplasia, síndrome de Russell-Silver e síndrome de Prader-Willi. As doenças sistêmicas que interferem na estatura fi nal são insufi ciência renal, doen-ças infl amatórias intesti nais, desnutrição, fi brose císti ca, cardiopati as congênitas. E, dentre as doenças endócri-nas, estão hipoti reoidismo, hipogonadismo, síndrome de Cushing, defi ciência de hormônio do crescimento.
PEDIATRIAPEDIATRIA
QUESTÕESQUESTÕES
QUESTÕES
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ESTÕ
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Neonatologia
2012 UNICAMP1. Um recém-nascido, fi lho de mãe diabéti ca, apresenta, na triagem para hipoglicemia, fi ta reagente = 23mg/dL na 2ª hora de vida. A conduta é:a) administrar soro glicosado intravenosob) esti mular aleitamento maternoc) oferecer soro glicosado via orald) aguardar resultado de glicemia
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2012 UNICAMP2. O teste do refl exo do olho vermelho deve ser realizado em quais recém-nascidos?a) com suspeita de infecção congênitab) todosc) com antecedente familiar de reti noblastomad) com suspeita de glaucoma congênito
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2012 SANTA CASA SP 3. Durante exame fí sico de um recém-nascido eutrófi co você observa pequenas vesículas císti cas esbranquiçadas na rafe mediana do palato medindo cerca de 2mm e res-tante da mucosa oral sem alterações. A conduta correta neste caso é:a) iniciar tratamento tópico com nistati na para evitar pro-
gressão da doençab) iniciar tratamento com anti bióti co oral devido à faixa
etáriac) encaminhar o recém-nascido a um odontopediatra para
possível intervençãod) solicitar perfi l lipídico, pois tais vesículas apresentam
conteúdo rico em gordurae) não é necessária nenhuma conduta, pois se trata de pé-
rolas de Epstein
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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ4. Com relação à toxoplasmose congênita, doença causada pelo Toxoplasma gondii, é incorreto afi rmar que:a) pode ser causada por infecção materna primária ou por
reati vação de foco latente da mãeb) a probabilidade de transmissão da doença ao feto é
maior no fi nal da gestaçãoc) as manifestações de SNC e ocular são as mais gravesd) o RN com suspeita de toxoplasmose congênita deve
usar sulfassalazina, pirimetamina e ácido folínico duran-te 1 ano
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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ5. A respeito de icterícia é incorreto afi rmar que:a) a prematuridade consti tui fator de risco para o desen-
volvimento de icteríciab) em recém-nascido pré-termo, de 32 semanas de gesta-
ção, nascido com 1.300g, com icterícia notada com 36 horas de vida até a zona II de Kramer, é prudente iniciar fototerapia empírica mesmo antes do resultado de bilir-rubinas
c) a icterícia fi siológica nunca demanda fototerapiad) a maior parte dos RNs que desenvolvem icterícia não
demanda hospitalização e fototerapia
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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ6. Você é chamado para uma sala de parto de RN a ter-mo, com evolução para parto normal. O obstetra relata que a bolsa está rompida há 3h e o líquido é claro. A mãe realizou 9 consultas pré-natal, tem todas as sorologias da gestação adequadas e teste rápido anti -HIV da internação negati vo. Mãe negou intercorrências durante a gestação. Com relação ao boleti m de Apgar, é incorreto afi rmar que:a) leva em consideração a presença de cianose, padrão
respiratório, frequência cardíaca, tônus e resposta à sonda ao ser introduzida nas narinas
b) determina a necessidade de reanimação em sala de partoc) deve ser aplicado no 1º e 5º minuto de vida, e a cada
5min se a nota do 5º minuto for inferior a 7d) estudos mostram que a presença de cianose periférica
ou central não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento
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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ7. Não faz parte da propedêuti ca da prematuridade:a) ultrassom transfontanelab) screening de osteopeniac) dosagem seriada de bilirrubinasd) exame de fundo de olho
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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ8. São medidas possíveis de serem realizadas em sala de parto para evitar hipotermia do RN, exceto:a) colocar o RN prematuro extremo dentro de um saco
plásti co, mesmo se ele necessitar de reanimação em sala de parto
b) secar o RN logo após o nascimentoc) remover os campos úmidos assim que possíveld) evitar o contato pele a pele com a mãe e manter RN a
termo no berço de calor radiante após o nascimento
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Neonatologia
Questão 1. A conduta no recém-nascido que apresenta hi-poglicemia depende do quadro clínico e do nível em que se encontra. Se o RN está sintomáti co e/ou apresenta fi ta reagente <35mg/dL, deve-se coletar glicemia e infundir soro glicosado intravenoso, sem necessidade de aguardar o resultado da glicemia para iniciar a infusão. Se o RN está as-sintomáti co e fi ta reagente for >35mg/dL deve-se esti mular o aleitamento e realizar novo controle após 1 hora. Portan-to, no caso apresentado a alternati va correta é “a”.Gabarito = A
Questão 2. O teste do refl exo do olho vermelho é uma triagem para identi fi cação precoce de patologias oft almo-lógicas que se manifestam com leucocoria (infecções con-gênitas, tumores, catarata). Portanto, deve ser realizado em todos os recém-nascidos. O glaucoma congênito não é suspeito através deste teste.Gabarito = B
Questão 3. As pérolas de Epstein são acúmulos temporários de células epiteliais e podem ser encontrados em, aproxi-madamente, 60% das crianças saudáveis, sem signifi cado patológico e assintomáti co, geralmente é observado no pa-lato duro e também ao lado da ráfi a, não exige tratamen-to ou intervenção e desaparecem em torno de 2 meses. Portanto, as demais alternati vas estão incorretas: a nista-ti na é o tratamento para monilíase, o anti bióti co seria para tratamento de uma infecção bacteriana em mucosa oral, e o perfi l lipídico é desnecessário, pois não se trata de uma alteração metabólica. Gabarito = E
Questão 4. O tratamento do RN com toxoplasmose congê-nita deve ser realizado com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico durante 1 ano. As demais alternati vas estão corretas: a toxoplasmose congênita ocorre devido princi-palmente à infecção materna primária, mas pode ocorrer também por reati vação de foco latente da mãe; o risco de transmissão da toxoplasmose para o feto no 1º trimestre da gestação é em torno de 17%, enquanto que no 3º tri-mestre o risco sobe para aproximadamente 65%, porém estes apresentam em geral doença mais leve comparados àqueles que adquirem a doença no início da gestação; a toxoplasmose congênita apresenta uma predileção pelo envolvimento do sistema nervoso central e olhos, sendo que as manifestações e as sequelas nesses órgãos são mais importantes. Gabarito = D
Questão 5. RNs prematuros apresentam maior imaturi-dade hepáti ca, portanto desenvolvem icterícia com maior frequência que os RNs de termo. O pico médio da icterícia fi siológica nos prematuros ocorre em torno do 5º e 6º dias de vida, portanto é prudente iniciar fototerapia empírica no paciente relatado na alternati va “b”. A maioria dos RNs que desenvolvem icterícia fi siológica não ati nge níveis de bilirrubina que indiquem fototerapia, mas eventualmente
pode necessitar de tratamento, principalmente quando há baixa ingestão da dieta e maior ciclo êntero-hepáti co da bi-lirrubina. Gabarito = C
Questão 6. A pontuação pela escala de Apgar leva em con-sideração cor, tônus muscular, padrão respiratório, frequên-cia cardíaca e irritabilidade refl exa. Deve ser aplicado no 1º e 5º minutos de vida, sendo que se o RN apresentar Apgar ≤7 no 5º minuto ele é considerado asfi xiado, devendo ser realizada a pontuação a cada 5 minutos a parti r de então. A presença de cianose central ou periférica não tem rela-ção com a saturação de oxigênio ao nascimento, pode es-tar relacionado a fl uxo sanguíneo lento que permite maior extração de oxigênio, a policitemia e a circulação fetal em transição. A alternati va “b” está incorreta: a necessidade de reanimação em sala de parto é determinada pelas condi-ções em que o RN se encontra e não pelo boleti m de Apgar. Gabarito = B
Questão 7. Os pacientes prematuros têm maiores riscos de apresentar hemorragia intracraniana pela fragilidade vascu-lar, de doença metabólica óssea devido à menor passagem transplacentária de cálcio e fósforo, de desenvolvimento de icterícia fi siológica por causa da imaturidade hepáti ca e de reti nopati a que se caracteriza por proliferação anormal de vasos da reti na. Portanto, é necessária a realização de ul-trassom transfontanela, pesquisa de osteopenia e avaliação oft almológica com fundo de olho. A dosagem seriada de bi-lirrubinas não é necessária, pois o diagnósti co de icterícia é feito clinicamente.Gabarito = C
Questão 8. São medidas realizadas em sala de parto para prevenção de hipotermia: secagem do RN com campos aquecidos sob calor radiante, remoção dos campos úmidos e depois envolvimento do tronco e membros do RN com um saco de polieti leno, mesmo se houver necessidade de reanimação. O contato com a pele da mãe fornece calor ao RN, portanto não é recomendado que se evite esse contato. Gabarito = D
Questão 9. Os achados descritos ao fundo de olho do pa-ciente são frequentemente encontrados na reti nite pelo ci-tomegalovírus. O tratamento deve ser feito com ganciclovir. As demais alternati vas não são recomendadas para o trata-mento dessa infecção. Gabarito = D
Questão 10. A leciti na corresponde a aproximadamente 80% da estrutura do surfactante, os demais fosfolípides correspondem a cerca de apenas 10 a 15% do surfactante. Gabarito = A
Questão 11. O reti noblastoma é o tumor maligno intra-ocu-lar mais comum da infância, um tumor de células reti nia-nas imaturas. O meduloepitelioma é um tumor raro, porém sua incidência é maior nessa faixa etária. O coloboma de íris é uma malformação congênita e não leva a leucocoria.
