Walter De Biase da SILVA – NETO, Adalberto CAVARZAN e Paulo HERMAN

A esquistossomose mansônica se apresenta no Brasil como doença endêmica de alta prevalência, acometendo cerca de 12 milhões de pessoas.

A forma hepatoesplênica atinge cerca de 1 milhão de pessoas.

Maior causa de hipertensão portal em nosso meio.

O tratamento clínico tem eficácia duvidosa, pois não alcança o objetivo principal (impedir o ressangramento).

O tratamento cirúrgico é a terapeutica de escolha na maioria dos Serviços que lidam com esta doença.

Duas opções dividem a indicação dos autores:

Cirurgias de Derivação Portal Seletiva

Cirurgia de Derivação Esplenorrenal Seletiva.

Procedimentos de Desvascularização

Desconexão Ázigo-Portal.

As cirurgias de Derivação Portal Seletiva são efetivas no controle do ressangramento, porém são acompanhadas de índices consideráveis de encefalopatia portossistêmica pós-operatória ( 3,3% e 14,8%).

As cirurgias de Desconexão Ázigo-Portal apresentam indíces de ressangramento significativo (6% e 29%), porém sem o incoveniente da encefalopatia.

Estudos realizados mostraram queda significativa no índice de ressangramento, quando se associa à cirurgia a escleroterapia endescópica no P.O.

Estes resultados fazem com que a DAPE tenha a preferência da maioria dos autores como tratamento de escolha em pacientes esquistossomóticos com varizes sangrantes.

Foram estudados retrospectivamente 19 pacientes com H.P. decorente de esquistossomose hepatoesplênica.

11 Homens e 8 Mulheres. Idade média: 37,9 anos (18 a 61 anos). História de H.D.A. por ruptura de varizes de

esôfago. Sem tratamento clínico ou endescópico

prévio. Todos submetidos a tratamento cirúrgico de

forma eletiva (DAPE).

Critérios de inclusão:

Diagnóstico de esquistossomose mansônica baseado em evidências epidemiológicas, clínicas e confirmadas por exames histopatológicos;

Presença de antecedentente de H.D.A. por ruptura de varizes de esôfago.

Critérios de exclusão:

História de etilismo crônico;

Evidência clínica ou laboratorial de insuficiência hepatocelular;

Sorologia positiva para Hepatite B e/ou C;

Evidências de outras hepatopatias ao exame histológico.

Foram analisados:

Parâmetros hemodinâmicos (sistêmicos e portais) intra-operatórios

P.A.M. F.C. P.V.C. P.P.

Calibre das varizes esofagianas Pré-operatório Pós-operatório precoce (60 dias).

Análise de resultados: testes estatísticos Variáveis quantitativas: teste paramétrico t

de Student Variáveis qualitativas: testes não-

paramétricos de Wilcoxon.

Após a alta hospitalar, os pacientes eram acompanhados em ambulatório e submetidos à avaliação endoscópica cerca de 60 dias após a cirurgia.

Todos os pacientes apresentavam provas de funções hepáticas dentro do limite da normalidade.

Tanto a P.A. quanto a F.C. e P.V.C. aferidas, concomitantementes às medidas do início ao fim da operação nao apresentaram variação significativa.

Todos os pacientes apresentaram queda da pressão portal, quando se comparou ao início e ao final do procedimento

10,5% dos pacientes com queda <10%; 26,3% dos pacientes com queda >40%.

A pressão portal média apresentou queda significativa de 31,3 cm de H2O, para um valor médio de 22cm de H2O.

O tempo operatório médio foi de 282,1 min (255 a 360 min).

As complicações decorrentes do ato operatório ocorreram em 36,8% dos pacientes e foram:

Íleo adinâmico – 5 pacientes; Isquemia mesentérica – 2 pacientes; Trombose parcial da veia porta – 1

paciente; Trombose total da veia porta – 1 paciente; I.T.U. – 1 paciente; Abscesso subfrênico – 1 paciente; Necrose de fundo gástrico – 1 paciente.

3 pacientes evoluíram a óbito:

Um por septicemia secundária a pneumonia;

Outro por CIVD;

Outro por septicemia pós perfuração por necrose isquêmica da transição corpo/fundo gástrico.

Os autores do presente estudo corroboram a hispótese de que o tratamento cirúrgico, via DAPE, é a conduta de eleição para diminuir o índice de ressangramento.

Vale ressaltar que, para maior eficácia do tratamento, deve-se associar a escleroterapia endoscópica ao momento pós-operatório, para que haja melhores resultados.

Salienta-se que a diminuição na pressão portal foi de 31,3%.

A provável causa da queda na pressão portal após da DAPE é a retirada da circulação esplênica do circuito sistêmico-portal como resultado da esplenectomia.

A Desconexão Ázigo-Portal e Esplenectomia (DAPE) promoveu queda imediata na pressão portal, com consequente diminuição do calibre das varizes esofagianas. Entretanto, essa operação é passível de complicações graves e apresenta risco significativo de mortalidade.