MANUSEAMENTO CLNICO INTEGRADO DE DOENAS EM ADULTO.TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL EM NEOPLASIAS RELACIONADAS COM VIH
Seminrio para Mdicos e Enfermeiros do Centro Oncolgico De Angola - Luanda, 9/5/2008
ACOMPANHAMENTO DO DOENTE EM TRATAMENTO
ANTI-RETROVIRAL
Dr. Nando CampanellaOficial de Programa de VIH/SIDARepresentao da OMS de Angola
CONSIDERAES ESPECIAIS(1) Aparecimento de infeces oportunistas quando o
tratamento iniciado com um quadro de imunodeficincia muito avanada pode acontecer at4 meses desde o incio da TARV e no ser sinal de falncia
(2) Sndrome de Reconstituio Imunolgica constitudo por sintomas (febre, mialgia, artralgia etc.) de resposta inflamatria a infeces oportunistas anteriormente subclnicas.
(3) Para avaliar a resposta teraputica aos antiretrovirais preciso 6 meses de acompanhamento, que so no mesmo tempo considerados determinantes para a prognose de longo prazo
SINAIS DE BOA RESPOSTA CLNICA
1) As infeces oportunistas melhoram atdesaparecerem
2) Sintomas e sinais prprios de infeco de VIH melhoram
3) No aparecem novas infeces oportunistas a partir do 3-4 ms do incio do esquema ARV em curso
4) A performance status melhora
CALENDRIO DE ACOMPANHAMENTO (180 dias)
15 30 45 60 75 90 120 150 180
Toxicidadeaguda s
drogas, inclusive a hepatotoxicidade
Controle hematolgico e laboratorial
Tratamento e monitoria clnica de doenas oportunistas em curso e novas
Sndrome reconstituio imunolgica
Monitoria de sinais de falncia clnica
CD4 CD4
Toxicidade crnica s drogas
Carga viral
CD4
Controle hematolgico e laboratorial
TARV
RESPOSTA VIROLGICA E IMUNOLGICA AO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL
PARMETRO RESPOSTA TIMA RESPOSTA BOA
Carga viral Queda > 1 log em 4-6 semanas
Queda > 2 log em 12-16 semanas
CV < limite deteco em 6 meses
CV < 10.000/mL
CD4 Aumento ouInterrupo da queda
dificil obter umaumento maior
que 100 CD4 cada 6 meses
INDICADORES DE FALHA TERAPUTICA
Parmetro Manifestao Tempo
Clnico Nova doena oportunista
Aps mais que 3-4 meses de
tratamento
CD4 Queda > 25% do valor absoluto ou, nas
crianas, percentagem
A distncia de 3 meses do ltimo
controle
Carga viral Aumento > 0,5 log em relao inicial
A distncia de 3 meses do ltimo
controle
DIARREIA - Diagnstico Diferencial
1. Doenas comuns (em forma aguda em qualquer estdio)1.1 Colite por Ameba1.2 Entero-colite por protozorio Giardia Lamblia 1.3 Entero-colite bacilar (Salmonela, Shigela, Escherichia Coli)1.4 Verminose
2. Infeces Oportunistas do Intestino (de forma crnica apenas nos estdio clnico III e IV de VIH)2.1 Criptosporidiose2.2 Isosporidiose2.3 Microsporidiose2.4 Candidiase disseminada (oro-esofago-gastro-intestinal)2.5 Infeco por HSV disseminada inclusive intestinal
Algoritmo de diagnstico de DIARREIA no paciente VIH aps a excluso de Candidose Disseminada, HSV e antibiticos
Febre? no
Fezes formadase sangue?
sim
Ameba
Metronidazol500 mg x 3/dia
por 10 dias
no
Teste por Giardiae vermes nas fezes
PositivoGiardia
PositivoVermes
Res: neg
Salmonelas ouShigelas ou
Escherichia coli
Ciprofloxacin,500 mg x2/diapor 1 semanaou anlogo
Albendazol400 mg/diapor 3 dias
Neg
Testes por Cripto-,Micro-, Idiosporidiose
nas fezesPos
Tratamentoespecfico
Neg
Cotrimoxazol, 480 mg x3/diapor 1 semana
Caso insucesso reiniciar o processo
simTeste Malria
Res: posTratamentoanti-malarico
SINTOMAS DE ENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATRIODiagnstico diferencial segundo a ordem de probabilidade
1. Infeces bacterianas e virais comuns (de forma aguda em qualquer estdio)
2. Infeces Oportunistas do Pulmo (quer agudas ou crnicas, apenas nos estdio III e IV)2.1 Tuberculose2.2 Pneumocysti Carinii (P. Jiroveci)2.3 Criptococcose Pulmunar2.4 Histoplasmose Pulmunar2.5 Coccidioidomicose Pulmunar2.6 Outras Infeces Micobacterianas
Fluxograma diagnstico de INFECO DE BRNQUIOS E PULMES
O doente consegueejectar escarro profundo eno tomando antibiticos?
Sim
Baciloscopia de: BK, PneumocisteCarinii, Funguses, Colorao de Gram(excluir para o qual est tomando antibiticos)
Res: pos
Tratamento conforme
Res: neg
No
Raios X do trax
Pneumoniaintersticial?
Sim
Co-trimoxazol 960x3/dia por 3 semanas PLUS Macrolide
Pneumonia NoIntersticial
Considerar TB, avaliar testes de lab por pneumonia especifica, repetir baciloscopia
Dispneia??Sim No
Pneumocistose (Pneumonia PneumocystiJirovecii) TAC trax
SINTOMAS DE ENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (encefalite, meningite, meningo-encefalite)
Diagnstico Diferencial
1. Infeces a Alta Incidncia1.1 Malria cerebral1.2 Meningite por meningococco1.3 Tripanosomiase
2. Infeces Oportunistas 2.1 Toxoplasmose cerebral2.2 Meningite Tubercular2.3 Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) a
poliomavirus JC2.4 Encefalite por Herpes Simplex2.5 Encefalite por Cytomegalovirus2.6 Meningite por Criptococco
3. Envolvimento Cerebral Primrio de VIH3.1 Encefalite por VIH (AIDS dementia complex)
4. Degenerativas4.1 Linfoma Cerebral Primrio
FEBRE POR MAIS DE UM MS, SEM MANIFESTAO DE ORGO LOCALIZADO
Diagnstico diferencial por ordem de probabilidade
1. Infeces1.1 Tuberculose1.2 Outras infeces micobacterianas1.3 Salmonella no typhi1.4 Criptococcose
2. Doenas Degenerativas2.1 Linfoma de Burkitt ou Burkitt-like2.2 Linfoma imunoblstico ou equivalente2.3 Cancro slido
MANUSEAMENTO CLNICO INTEGRADO DE DOENAS EM ADULTO.TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL EM NEOPLASIAS RELACIONADAS COM VIHSeminrio paCONSIDERAES ESPECIAISSINAIS DE BOA RESPOSTA CLNICACALENDRIO DE ACOMPANHAMENTO (180 dias)RESPOSTA VIROLGICA E IMUNOLGICA AO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL INDICADORES DE FALHA TERAPUTICADIARREIA - Diagnstico DiferencialAlgoritmo de diagnstico de DIARREIA no paciente VIH aps a excluso de Candidose Disseminada, HSV e antibiticosSINTOMAS DE ENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATRIODiagnstico diferencial segundo a ordem de probabilidadeFluxograma diagnstico de INFECO DE BRNQUIOS E PULMESPneumocistose (Pneumonia Pneumocysti Jirovecii) TAC traxSINTOMAS DE ENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (encefalite, meningite, meningo-encefalite)Diagnstico DiferencialFEBRE POR MAIS DE UM MS, SEM MANIFESTAO DE ORGO LOCALIZADO Diagnstico diferencial por ordem de probabilidade