MANUSEAMENTO CLNICO INTEGRADO DE DOENAS EM ADULTO.TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL EM NEOPLASIAS RELACIONADAS COM VIH

Seminrio para Mdicos e Enfermeiros do Centro Oncolgico De Angola - Luanda, 9/5/2008

ACOMPANHAMENTO DO DOENTE EM TRATAMENTO

ANTI-RETROVIRAL

Dr. Nando CampanellaOficial de Programa de VIH/SIDARepresentao da OMS de Angola

CONSIDERAES ESPECIAIS(1) Aparecimento de infeces oportunistas quando o

tratamento iniciado com um quadro de imunodeficincia muito avanada pode acontecer at4 meses desde o incio da TARV e no ser sinal de falncia

(2) Sndrome de Reconstituio Imunolgica constitudo por sintomas (febre, mialgia, artralgia etc.) de resposta inflamatria a infeces oportunistas anteriormente subclnicas.

(3) Para avaliar a resposta teraputica aos antiretrovirais preciso 6 meses de acompanhamento, que so no mesmo tempo considerados determinantes para a prognose de longo prazo

SINAIS DE BOA RESPOSTA CLNICA

1) As infeces oportunistas melhoram atdesaparecerem

2) Sintomas e sinais prprios de infeco de VIH melhoram

3) No aparecem novas infeces oportunistas a partir do 3-4 ms do incio do esquema ARV em curso

4) A performance status melhora

CALENDRIO DE ACOMPANHAMENTO (180 dias)

15 30 45 60 75 90 120 150 180

Toxicidadeaguda s

drogas, inclusive a hepatotoxicidade

Controle hematolgico e laboratorial

Tratamento e monitoria clnica de doenas oportunistas em curso e novas

Sndrome reconstituio imunolgica

Monitoria de sinais de falncia clnica

CD4 CD4

Toxicidade crnica s drogas

Carga viral

CD4

Controle hematolgico e laboratorial

TARV

RESPOSTA VIROLGICA E IMUNOLGICA AO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL

PARMETRO RESPOSTA TIMA RESPOSTA BOA

Carga viral Queda > 1 log em 4-6 semanas

Queda > 2 log em 12-16 semanas

CV < limite deteco em 6 meses

CV < 10.000/mL

CD4 Aumento ouInterrupo da queda

dificil obter umaumento maior

que 100 CD4 cada 6 meses

INDICADORES DE FALHA TERAPUTICA

Parmetro Manifestao Tempo

Clnico Nova doena oportunista

Aps mais que 3-4 meses de

tratamento

CD4 Queda > 25% do valor absoluto ou, nas

crianas, percentagem

A distncia de 3 meses do ltimo

controle

Carga viral Aumento > 0,5 log em relao inicial

A distncia de 3 meses do ltimo

controle

DIARREIA - Diagnstico Diferencial

1. Doenas comuns (em forma aguda em qualquer estdio)1.1 Colite por Ameba1.2 Entero-colite por protozorio Giardia Lamblia 1.3 Entero-colite bacilar (Salmonela, Shigela, Escherichia Coli)1.4 Verminose

2. Infeces Oportunistas do Intestino (de forma crnica apenas nos estdio clnico III e IV de VIH)2.1 Criptosporidiose2.2 Isosporidiose2.3 Microsporidiose2.4 Candidiase disseminada (oro-esofago-gastro-intestinal)2.5 Infeco por HSV disseminada inclusive intestinal

Algoritmo de diagnstico de DIARREIA no paciente VIH aps a excluso de Candidose Disseminada, HSV e antibiticos

Febre? no

Fezes formadase sangue?

sim

Ameba

Metronidazol500 mg x 3/dia

por 10 dias

no

Teste por Giardiae vermes nas fezes

PositivoGiardia

PositivoVermes

Res: neg

Salmonelas ouShigelas ou

Escherichia coli

Ciprofloxacin,500 mg x2/diapor 1 semanaou anlogo

Albendazol400 mg/diapor 3 dias

Neg

Testes por Cripto-,Micro-, Idiosporidiose

nas fezesPos

Tratamentoespecfico

Neg

Cotrimoxazol, 480 mg x3/diapor 1 semana

Caso insucesso reiniciar o processo

simTeste Malria

Res: posTratamentoanti-malarico

SINTOMAS DE ENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATRIODiagnstico diferencial segundo a ordem de probabilidade

1. Infeces bacterianas e virais comuns (de forma aguda em qualquer estdio)

2. Infeces Oportunistas do Pulmo (quer agudas ou crnicas, apenas nos estdio III e IV)2.1 Tuberculose2.2 Pneumocysti Carinii (P. Jiroveci)2.3 Criptococcose Pulmunar2.4 Histoplasmose Pulmunar2.5 Coccidioidomicose Pulmunar2.6 Outras Infeces Micobacterianas

Fluxograma diagnstico de INFECO DE BRNQUIOS E PULMES

O doente consegueejectar escarro profundo eno tomando antibiticos?

Sim

Baciloscopia de: BK, PneumocisteCarinii, Funguses, Colorao de Gram(excluir para o qual est tomando antibiticos)

Res: pos

Tratamento conforme

Res: neg

No

Raios X do trax

Pneumoniaintersticial?

Sim

Co-trimoxazol 960x3/dia por 3 semanas PLUS Macrolide

Pneumonia NoIntersticial

Considerar TB, avaliar testes de lab por pneumonia especifica, repetir baciloscopia

Dispneia??Sim No

Pneumocistose (Pneumonia PneumocystiJirovecii) TAC trax

SINTOMAS DE ENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (encefalite, meningite, meningo-encefalite)

Diagnstico Diferencial

1. Infeces a Alta Incidncia1.1 Malria cerebral1.2 Meningite por meningococco1.3 Tripanosomiase

2. Infeces Oportunistas 2.1 Toxoplasmose cerebral2.2 Meningite Tubercular2.3 Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) a

poliomavirus JC2.4 Encefalite por Herpes Simplex2.5 Encefalite por Cytomegalovirus2.6 Meningite por Criptococco

3. Envolvimento Cerebral Primrio de VIH3.1 Encefalite por VIH (AIDS dementia complex)

4. Degenerativas4.1 Linfoma Cerebral Primrio

FEBRE POR MAIS DE UM MS, SEM MANIFESTAO DE ORGO LOCALIZADO

Diagnstico diferencial por ordem de probabilidade

1. Infeces1.1 Tuberculose1.2 Outras infeces micobacterianas1.3 Salmonella no typhi1.4 Criptococcose

2. Doenas Degenerativas2.1 Linfoma de Burkitt ou Burkitt-like2.2 Linfoma imunoblstico ou equivalente2.3 Cancro slido

MANUSEAMENTO CLNICO INTEGRADO DE DOENAS EM ADULTO.TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL EM NEOPLASIAS RELACIONADAS COM VIHSeminrio paCONSIDERAES ESPECIAISSINAIS DE BOA RESPOSTA CLNICACALENDRIO DE ACOMPANHAMENTO (180 dias)RESPOSTA VIROLGICA E IMUNOLGICA AO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL INDICADORES DE FALHA TERAPUTICADIARREIA - Diagnstico DiferencialAlgoritmo de diagnstico de DIARREIA no paciente VIH aps a excluso de Candidose Disseminada, HSV e antibiticosSINTOMAS DE ENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATRIODiagnstico diferencial segundo a ordem de probabilidadeFluxograma diagnstico de INFECO DE BRNQUIOS E PULMESPneumocistose (Pneumonia Pneumocysti Jirovecii) TAC traxSINTOMAS DE ENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (encefalite, meningite, meningo-encefalite)Diagnstico DiferencialFEBRE POR MAIS DE UM MS, SEM MANIFESTAO DE ORGO LOCALIZADO Diagnstico diferencial por ordem de probabilidade