Diuréticos
2011
Cleber Pimenta
O que eles fazem?
O que eles fazem?
• fluxo urinário
• excreção de sódio - Natriurese
• Ajustam volume urinário, composição dos
líquidos corporais
– HAS, ICC, IRC, IRA, Sind. Nefrótica e Cirrose
DEFINIÇÕES
• Definição:
São fármacos que atuam no rim promovendo um aumento do fluxo urinário
• Mecanismo Geral:
Reduz a reabsorção e aumenta a excreção de eletrólitos, aumentando a excreção de água
FISIOLOGIA E ANATOMIA RENAL
Função Renal
• REGULAR:
- Composição do Plasma
- Fluidos Teciduais
- Pressão Arterial
- Formação de Urina
Recebem ¼ do débito cárdiacoConsomem cerca de 7% do O2 corporalConstituem cerca de 0,5% do peso corporalSão formados 120ml/min de filtrado - 1ml/min de urina
• Mais de 99% do ultrafiltrado glomerular é reabsorvido
O filtrado se assemelha ao plasma - ↓↓↓↓↓↓ proteínas e substâncias ligadas as proteínas
1-2 litros/dia de urina
Função Renal
Anatomia Renal
CÓ
RT
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ME
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LA
Anatomia Renal
Anatomia X Função Sistema Renal
Túbulo Contorcido ProximalAlça de HenleTúbulo contorcido distalDucto coletor
Túbulo Contorcido Proximal
Epitélio permeável à íons e H2O
Reabsorvem 60% da água (passiva) Reabsorvem 60-70% do Na+
Reabsorvem cerca de 70% do Ca2+
Trocador de Na+/H+
Retorno principal de NaHCO3 (85% )
e outros solutos (glicose e aminoácido) INIBIDOR DA ANIDRASE CARBÔNICA
Alça de Henle
PORÇÃO DESCENDENTE:
Epitélio permeável H2O
Reabsorção de H2O
Elevada osmolaridade
Não participa da absorção de solutos
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
PORÇÃO ASCENDENTE:
Reabsorve ativamente NaCl (35%)
Co-transporte: Na+/K+/2Cl+
Reabsorve Mg 2+ e Ca 2+
Impermeável a H2O
“Segmento diluidor”
DIURÉTICOS DE ALÇA
Alça de Henle
Túbulo Contorcido Distal
Transporte ativo de NaCl(co-transporte)
Impermeável H2O
↑↑↑↑ diluição da urina
↓↓↓↓ osmolaridade
Reabsorve 10% do NaCl
Regulação da excreção do Ca++
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Túbulo e Ducto Coletor
Reaborve NaCl (2 a 5%)
Secreção de K+(+ importante)
↓↓↓↓ permeabilidade de íons e H2O –
na ausência de ADH e da Aldosterona
Reabsorve NaCl (mineralocorticóides / aldosterona)
Pupadores de K+: AMILORIDA, TRIANTERENO
MECANISMO GERAL DO TRANSPORTE EPITELIAL RENAL
FARMACOLOGIA
Grupos de Diuréticos
Inibidores da Anidrase Carbônica
Osmóticos
Alça
Tiazídicos
Poupadores de K+
Inibidores da Anidrase Carbônica
Inibidores da Anidrase Carbônica
Sulfanilamida
Quimioterápico
Quadros de Acidose Metabólica
Estudos in vivo e in vitro
Inibidores da Anidrase Carbônica
• FÁRMACOS:
– Acetazolamida (Diamox)*
– Dorzolamida (Trusopt)
– Brinzolamida (Azopt)
– Acetazolamida
– Benzolamida
Colírio
FARMACOCINÉTICA
Inibidores da Anidrase Carbônica
• Boa absorção após admin. V.O.
• Local de ação: Túbulo Contornado Proximal
• pH urinário 30 min– Alcalinização urinária máx. 2hs– Duração alcalinização urinária 12hs
• dose na Insuficiência Renal
FarmacodinâmicaFARMACODINÂMICA
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Local de Ação
Mecanismo de Ação
H2O + CO2
HCO3-
Luz Espaçointersticial
ATP-ase
Na+
Na+
K+
Inibidores da AC H+
HCO3- HCO3
-
Na+
H+
H2CO3 H2CO3
AC
• Inibição da capacidade de reabsorção de HCO3
– 85% TCP– 15% Renal
• eficácia uso prolongado (decorrer de dias)– Indução Enzimática– Acidose metabólica
Inibidores da Anidrase Carbônica
INDICAÇÕES CLÍNICAS E DOSES
• Glaucoma de ângulo aberto
• formação do humor aquoso– pressão intra-ocular
Inibidores da Anidrase Carbônica
• Alcalose Metabólica
• Alcalinização Urinária– Intensifica a excreção renal de ácidos fracos– Ácidos fracos
• Ácido úrico• Cistina, etc.
Inibidores da Anidrase Carbônica
Doença da Montanha Aguda
Alpinistas que ascendem > 2400 m• Sintomas: Exaustão física ,fraqueza, tonteira,
insônia, cefaléia e náuseas ↑ Alcalinização do sangue
Edema Cerebral e Pulmonar
Sintomas com poucos dias de duração
Inibidores da Anidrase Carbônica
Fármaco Dose oral habitualAcetazolamida 250mg – 1 a 4 x diaDiclorfenamida 50mg – 1 a 3 x diaMetazolamida 50 a 100mg – 2 a 3 x dia
Inibidores da Anidrase Carbônica
TOXICIDADE
• Acidose Metabólica• Hipocalemia• Cálculos Renais
– Hipercalciúria• Sais de Ca são relativamente insolúveis em pH alcalino
• Reações Alérgicas à sulfonamidas• Fadiga, fraqueza muscular, tonturas• Sabor metálico
Inibidores da Anidrase Carbônica
Contra-indicações
excreção urinária de NH4+
Hiperamonemia Encefalopatia Hepática
Cirróticos
Desvio para Circulação Sistêmica
Controle da acidose metabólica
Inibidores da Anidrase Carbônica
Diuréticos Osmóticos
• FÁRMACOS
– Manitol
– Uréia
– Glicerina
– Isossorbida
Diuréticos Osmóticos
São agentes livremente filtrados no glomérulo, que sofrem reabsorção limitada pelo túbulo renal e são relativamente inertes,
do ponto de vista farmacológico.
Diuréticos Osmóticos
Administração Altas doses
Osmolaridade do Plasma e do líquido tubular
Diuréticos Osmóticos
Farmacocinética
• Pouco absorvidos– IV: Manitol e Uréia– VO: Isossorbida e Glicerina
• Metabolizmo mínimo – exceto Glicerina
• Excreção– Filtração Glomerular 30 – 60 min– Não há reabsorção tubular ou Secreção Significativa
Diuréticos Osmóticos
6 – 36hs na IRC
Farmacodinâmica
Local de Ação
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PRESENÇA DE SOLUTO - ↓ REABSORÇÀO DE H2O
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Wetson e Anslow (1948)
Atuação no T.P.
Windhogher (1959) – Estudos Micropunção
Soluto não reabsorvível limita a osmose de H2O no espaço interticial e
[Na] luminal a ponto de interromper a
reabsorção efetiva de NaSeely e Dirs (1969) - liberação de
Na e H2O para fora da Alça de Henle
Johnston (1981) - reabsorção passiva de NaCl
Diuréticos Osmóticos
Diuréticos Osmóticos
Diuréticos Osmóticos
Vol. Extracelular
Viscosidade SanguineaRenina
FS Renal FS Medular
Tonicidade Medular
Extração de H2O RDD
Limitando a concentração de Na RAD
Reabsorção Passiva de Na
Excreção de Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3 e Pi
Indicações Clínicas e Doses
Diuréticos Osmóticos
• vol. Urinário
• pressão intracraniana – Edema Cerebral
• pressão intraocular – Crise Glaucomatosa
– Dosagem• 1 a 2g/kg de manitol I.V.• Monitorar em 60 a 90 min
– Período de queda da pressão
Toxicidade
Diuréticos Osmóticos
• Expansão do vol. Extracelular– Retirada rápida da água do LIC– Expansão do LEC
• Desenvolvimento de Hiponatremia• Complicar ICC - Edema Pulmonar• Causa cefaléia, náuseas e vômitos
• Se a perda de água for superior a perda de eletrólitos - hipernatremia e desidratação
Diuréticos Osmóticos
• Outros efeitos:
– Boca seca, sede
– Arritmia, pulso fraco
– Confusão, alterações do humor, tonturas
– Dor e fraqueza muscular, cansaço
– Dormência nas mão e pés
– Reações de hipersensibilidade
Diuréticos de Alça
Diuréticos de Alça
• FÁRMACOS:
– Furosemida (Lasix)
– Bumetanida (Burinax)
– Piretanida (Arelix)
– Ác. Etacrínico
Ototoxicidade por Ác. Etacrínico
• Hipótese• Atua sobre as bombas de íons de K
– Bloqueia o transportador Na-K-2Cl do Ducto Coclear
• Igualmente nos rins
– Evitando o efluxo de KCl das células marginais na estria vascular
– Pot. Ação endococlear• Perda de audição
Farmacocinética
• Rapidamente absorvidos TGI (50 a 75%)– Torsemida 1h– Furosemida 2 a 3h
• T ½ Vida:– Torsemida 4 a 6h– Furosemida 2 a 3h
• Depende da função renal• Torsemida possui pelo menos um metabólito ativo com
t ½ vida composto original
Diuréticos de Alça
Diuréticos de Alça
• Ligação Protéica: 95%
• Metabolização: Hepática (20 a 40%)
• Excreção renal ( 60 a 80%)
Diuréticos de Alça
• Atuação: Ramo Ascendente Espesso
• Secreção no túbulo proximal
• Interações:– Diuréticos de Alça vs. AINES
• Competição por secreção de ácidos fracos no túbulo proximal
Farmacodinâmica
Local de Ação
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K+ /2C
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Diferença Pot. EK
Força Impulsora do Fluxo Paracelular p/ Espaço Intersticial
Mecanismo desconhecido
↑ absorção de Ca por ação do Paratormônio no TCD
Indicações Clínicas e Dosagens
Diuréticos de Alça
• Hiperpotassemia (Hipercalemia)
• IRA– Excreção de K
• Superdosagem de Ânions– Ingestão tóxica: Brometo, fluoreto e iodeto
• Inibe Reabsorção RAE
Diuréticos de Alça
• Edema (cardíaco, renal, hepático)
• Edema Agudo de Pulmão
• Hipertensão Arterial
Fisiopatologia do Edema
Retenção de Na+ e H2O
Estímulos para S.R.A.A., SNS, ADH,
< Sensibilidade ao fator natriurético atrial
↓ Volume Intravascular
Proteinúria
Hipoalbuminemia
↓ Pressão Oncótica do PlasmaEdema
AJZEN, H., Schor, N. G.M.A.H. Nefrologia. 2.ª edição. Ano 2005.
Diuréticos de Alça
Fármaco Dose oral habitualBumetanida 0,5 – 2mgÁcido Etacrínico 50 – 200mgFurosemida 20 – 80mgTorsemida 5 – 20mg
Toxicidade
Diuréticos de Alça
• Ototoxicidade
• Hiponatremia
• Hipocalemia – induz arritmia cardíca
• Hipomagnesemia
• Alcalose Hipoclorêmica – ↑excreção de H e K
Contra-indicações
Diuréticos de Alça
• Gravidez
• Hipersensibilidade as Sulfonamidas – exantema, eosinofilia, nefrite intersticial
Tiazídicos
Tiazídicos
• FÁRMACOS
– Tiazídicos• Bendroflumetiazida• Hidroclorotiazida• Ciclopentiazida
– Semelhantes• Clortalidona• Indapamida • Xipamida• Metalazona
Hidroclorotiazida
• Apresentações Farmacêuticas
Clorana, Diuperina, Drenol
Iguassim (Hidroclorotiazida + Triantereno)
Aldazida (Hidroclorotiazida + Espironolactona)
Tiazídicos
Clortalidona
• Apresentações Farmacêuticas
Clortalil, Higroton
Diupress (Clortalidona + Amilorida)
Tenoretic (Atenolol + Clotarlidona)
Tiazídicos
Farmacocinética
• Adm. V.O deficiente
• Metabolismo– Clortalidona bem absorv. e 70% inalterada– Hidroclorotiazida bem absorv. e 95% inalterada
• Tempo ½ vida– Clortalidona 18 a 48h– Hidroclorotiazida 6 a 12hs
Tiazídicos
• Atuação: Túbulo Contornado Distal (TCD)
• Excreção
– Secretados pelo sistema secretor de ácidos orgânicos do túbulo proximal
– Tiazídicos vs. ácido úrico sistema secretor ácidos orgânicos
Tiazídicos
Farmacodinâmica
Local de Ação SE
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Indicações Clínicas
• HAS
• Insuficiência Cardíaca Leve
• Nefrolitíase devido a hipercalciúria idiopática
• Osteoporose
• Diabétes Insípido Nefrogênico
Tiazídicos
Toxicidade
Tiazídicos
• Hiperuricemia
• Impotência• Comprometimento da Tolerância aos CHO
– Comprometimento na liberação pancreática de insulina
– utilização tecidual de glicose - hiperglicemia– Reversão
• Correção da hipopotassemia
Tiazídicos
• Hiperlipidemia– 5 a 15% CT e LDL– Retorna valores basais com o uso prolongado
• Hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalemia
• Alcalose Metabólica
• Reações Alérgicas– Sulfonamidas
• ↑ efeitos do Lítio
Diuréticos Poupadores de K
Diuréticos Poupadores de K
• FÁRMACOS:
– Antagonismo de receptores mineralocorticóides
• Espironolactona
– Aldactone® : Espironolactona + Furosemida
– Spiroctan® : Espironolactona
• Eplerenona
Diuréticos Poupadores de K
• FÁRMACOS:
– Inibição do influxo de Na pelos canais iônicos
• Amilorida
– Moduretic® : Hidroclorotiazida + Amilorida
– Diurisa® : Furosemida + Amilorida
• Triantereno
– Iguassina® : Hidroclorotiazida + Triantereno
– Diurana® : Furosemida + Triantereno
Farmacocinética
Diuréticos Poupadores de K
• Espironolactona
– É bem absorvida no TGI
• Biodisponibilidade de 90%
– Início de ação muito lento
• Dias para atingir efeito terapêutico integral
• Canrenona - metabólito ativo → T ½ vida de 16,5 horas
Diuréticos Poupadores de K
• Triantereno
– Bem absorvido no TGI
– Início de ação em 2 hs e duração de 12-16 hs
• T ½ vida curta → ADM com mais frequência
– Metabolizado no fígado
– Excreção renal
• Amilorida
– Pouco absorvida no TGI
– Ação mais lenta 6hs e duração de 24hs
– Excretada inalterada na urina
Farmacodinâmica
Local de Ação
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EspirolactonaTriantereno e Amilorida
Espironolactona
• Esteróide Sintético
• Receptores dos mineralocorticóides
• Antagonista da aldosterona
– Aldosterona ( reabsorção Na+ excreção K+ e H+)
• São os únicos que não precisam ter acesso a luz tubular para agir e induzir a diurese
•TRANSCRIÇÃO•TRADUÇÃO•PRODUÇÃO PROTEÍCA
Triantereno e Amilorida
• Inibe a reabsorção de Na+
• Excreção de Na +, Cl - e HCO3 -– Ação independente da aldosterona
• Altera o transporte eletrogênico de Na+– Diminui a troca de Na+/K+
• Porção final do túbulo distal e tubo coletor
Mecanismo de Ação
O bloqueio eletrogênico da entrada de Na, diminui o potencial da membrana apical (menos negativa), diminuindo a secreção de K
Indicações Clínicas
Diuréticos Poupadores de K
• Associação com outros diuréticos
• Amilorida x Fibrose Cística– melhora a depuração mucociliar
• Hiperaldosteronismo Primário – Sínd. de Crohn
– aldosterona independente da renina-angiotensina
• Hiperaldosteronismo Secundário – ICC, Cirrose hepática, Sind. Nefrótica
Toxicidade
Diuréticos Poupadores de K
• Hiperpotassemia
• Hipercalcemia - Triantereno e Almolorida
• Acidose Metabólica Hiperclorêmica
• IRA
• Litíase Renal
Diuréticos Poupadores de K
• Esteróides sintéticos - anormalidades endócrinas
– Irregularidade Menstrual
– Ginecomastia
– Impotência
– Engrossamento da voz
QUAL O MELHOR DIURÉTICO?
Farmacocinética
Administração Oral Corrente SanguíneaRapidamente Absorvido
Estômago e Int. Delgado
Fígado
ADH OCORRE MAIS RÁPIDO ABSORÇÃO
ADH
Sérico Álcool
< quant. Mulheres
Sérico Álcool
Acetaldeído
ADHCitocromo p450CatalaseSistema Microssômico
Acetato
ALDHmitocondrial
Dependente NAD
CO2 + H2OGoodman, 2010; Katzung, 2007.
DESIDRATAÇÃO
Resumo
Mecanismo Indicações Tipos Inibição da AC levando a “abolição” da reabsorção de NaHCO3
Excreção de HCO3-
Pode causar Acidose Metabólica
Glaucoma Alcalose MetabólicaMal das Montanhas
AcetazolamidaBenzolamida
Inibidores da Anidrase Carbônica
Osmóticos
Mecanismo Indicações Tipos Reduz absorção de água e soluto ao aumentar a osmolaridade luminal na Alça de Henle e TP
Diminui a retenção de fluidos no cérebro e olho Aumenta a excreção urinária de toxinas
IRA Glaucoma Edema cerebral
ManitolUréiaGlicerinaIsossorbida
Diuréticos de Alça
Mecanismo Indicações Tipos
Diminui absorção de Na: inhibição do cotransporte de Na/K/Cl – Alça de Henle
Produz grande aumento no fluxo urinário
Edema
Hipertensão
Hipercalcemia aguda
Furosemida
Bumetanida
Tiazídicos
Mecanismo Indicações Tipos Inibe Na/Cl cotransporte no TCD
Aumenta excreção de Na e Cl Mais fraco que o diurético de alça
Hipertensão
Osteoporose
IRA
ClorotiazidaHidroclorotiazida
Poupadores de Potássio
Mecanismo Indicações Tipos Antagonista da Aldosterona Inibe a bomba de Na/K Aumenta excreção de Na Associado com outros diuréticos
* DUCTO COLETOR
Associação com outros diuréticos
Hipertensos com K baixo
Espironolactona
Amilorida
Triamtereno
Referências
Referências
– Batlouni, M. Diuréticos – Artigo de Revisão. Rev. Bras. Hipertens. vol.16(4):211-214, 2009.
– Cuppari, L. Nutrição Clínica. 2ª Ed, Manole, 2003
– Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis Therapeutics 10th Edition by: Laurence Brunton, John Lazo, Keith Parker 2003 Published by: McGraw Hill Publishers
– H.P. Rang; M.M; Dale, J.M; J.M. Ritter; R.J Flower. Rang and Dale’s Pharmacology,. 6ª Ed, Churchill livingstone. 2008
– Katzung, B.G. BASIC AND CLINICAL PHARMACOGY 10ª Ed Lange, 2008
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