Apresentação de Caso ClínicoAndré PereiraGuilherme MeloHélio AguiarIsabel SantosJoão Carlos MenezesKélcio PolonLeonardo BaxMaiara FreireMarcela AraújoMeire SandrinePriscilla Sayuri Professor Klécius Aguiar

Apresentando o caso...

Anamnese

Identificação

A.M.S.J, 51 anos, sexo feminino, parda, casada, do lar, natural de São Paulo e residente na zona rural de Dom Basílio, acompanhada da filha.

Informações relatadas pela paciente

Queixa Principal

Paciente foi internada com queixa de vômitos com sangue vivo.

Informações relatadas pela paciente

História da Moléstia Atual

No dia 13/04/16 a paciente foi internada em Dom Basílio devido a uma forte astenia associada com câimbras em MMII que a fizeram cair. Durante essa internação, apresentou 2 episódios de hematêmese; fazendo com que no dia 14/04/16 fosse encaminhada para Livramento onde realizou USG que detectou ascite e início de cirrose.

Informações relatadas pela paciente

História da Moléstia Atual

Ainda no dia 14/04/16 a paciente foi encaminhada para o HGVC, onde identificou-se hemorragia digestiva alta. Sendo assim, realizada EDA que identificou varizes esofagianas de médio e grosso calibre.

Informações relatadas pela paciente

História Patológica Pregressa

Hipertensão Arterial Sistêmica Tabagista e etilista crônica (sic)

Informações relatadas pela paciente

História Familiar

Pai falecido: CA de pulmão Mãe falecida: Não soube relatar a causa, mas apresentava HAS e

DM

Informações relatadas pela paciente

Interrogatório Sintomatológico

Geral: Perda ponderal de 20kg em 2 meses Cabeça e Pescoço: Aumento esporádico de temperatura em

região frontal com rinorreia hialina e zumbidos em ambos os ouvidos

Ap.respiratório: Dispneia aos pequenos esforços Ap.cardíaco: Arritmia esporádica, mesmo em repouso TGI: Sensação de bolo na garganta e pirose após se alimentar

pela noite Ap.locomotor: Dor, ardência e prurido em mão esquerda e dor e

parestesia em MMII Informações relatadas pela paciente

Evolução

CondutaPropranolol, omeprazol, dipirona, plasil, furosemida, aldactone

terlipressina

14/04

Informações colhidas em prontuário

EDAVarizes esofagianas de grosso calibreVarizes de fornix-GOV-1Ligadura elástica de varizes esofagianas

15/04

Informações colhidas em prontuário

15/04

Série vermelha/plaquetas 15/04

Valores ReferênciaEritrócitos 2,6 4 – 5,2 mi/mm3

Hemoglobina 8,9 12 – 16g/dLHematócrito 27,7 35 – 46 %

VCM 106,5 80 – 100 u3HCM 34,2 26 – 34 uugRDW 16,2 11 – 15 %

Plaquetas 62310 150mil – 450mil

Informações colhidas em prontuário

15/04

Série branca/PCR15/04

Valores  Referência

Leucócitos 9226 4mil – 10mil/mm3

Neutrófilos 88 43 – 80%Bastonetes 5 0 – 5%

PCR - <06 mg/L

Informações colhidas em prontuário

15/04

Perfil renal/eletrolítico15/04

 Valores Referência

Sódio 133,5 136 – 145 mEq/L

Potássio 3,5 3,5 – 5,1 mEq/L

Creatinina 0,4 0,6 – 1,1 mg/dL

Ureia - 17 – 43 mg/dLInformações colhidas em prontuário

Conduta SF 0,9% (1L) Terlipressina, tramal, aldactone, omeprazol, buscopan

composto, plasil, dipirona, captopril, insulina conforme glicemia, glicose se glicemia <70mg/dL

16/04 – dieta hipossódica

15/04 e 16/04

Informações colhidas em prontuário

Admissão na clínica médica Exame físico

Ictérica (2+/4+), PA – 140/60, FC – 112bpm, FR – 25ipm, Tax – 38,4ºC, Peso – 47,5Kg

Abdome – globoso (panículo adiposo e liquido ascítico), flácido, hepatoesplenomegalia, indolor à palpação

TGP/ALT – 55,4 U/L (<31)

18/04

Informações colhidas em prontuário

18/04

Série vermelha/plaquetas18/04

 Valores Referência

Eritrócitos 3,7 4 – 5,2 mi/mm3

Hemoglobina 12,8 12 – 16g/dLHematócrito 37 35 – 46 %

VCM 100 80 – 100 u3HCM 34,6 26 – 34 uugRDW 16,9 11 – 15 %

Plaquetas 64710 150mil – 450milInformações colhidas em prontuário

18/04

Série branca/PCR18/04

Valores  Referência

Leucócitos 12640 4mil – 10mil/mm3

Neutrófilos 85 43 – 80%

Bastonetes 6 0 – 5%PCR - <06 mg/L

Informações colhidas em prontuário

Conduta Manteve-se tratamento para prevenção de varizes esofagianas Prescrito cateter vesical, carvedilol e lactulose

18/04

Informações colhidas em prontuário

Filha relata episódios de desorientação espacial Exame físico

PA – 105/65, FC – 100bpm, FR – 14ipm, Tax – 37ºC, Peso – 47,2Kg Flapping em MMSS sem alteração de marcha ou equilíbrio

19/04

Informações colhidas em prontuário

Conduta Acréscimo de citoneurin à prescrição anterior

19/04

Informações colhidas em prontuário

Queixa de evacuação amolecida e amarelada, além de “empachamento” pós-prandial

Exame físico Dislálica PA – 90/60, FC – 80 bpm, FR – 16ipm, Tax – 36,4ºC, Peso –

47,2Kg Abdome batráquio, flácido, indolor à palpação, hepatomegalia

20/04

Informações colhidas em prontuário

Conduta Solicitação de hemograma, PCR, ureia, creatinina, paracentese

diagnóstica. (PBE [?], ITU [?]) Receituário: Citoneurin, lactulose, propranolol e aldactone

20/04

Informações colhidas em prontuário

Mantida queixa de diarreia Relatada diminuição da icterícia (+/4+) Aguardando resultados Reduziu-se dose de lactulose

21/04

Informações colhidas em prontuário

Exame físico PA – 100/60, FC – 70bpm, FR – 20 ipm, Tax – 39ºC

Sumário de urinaTraços de proteínas, hemoglobina (+++), bilirrubina (++),

urobilinogênio (++), nitrito positivo, piócitos 30 p/ campo, hemácias 12 p/ campo, flora bacteriana aumentada e células de descamação numerosas

22/04

Informações colhidas em prontuário

22/04

Série vermelha/plaquetas22/04

 Valores Referência

Eritrócitos 3,9 4 – 5,2 mi/mm3

Hemoglobina 11 12 – 16g/dLHematócrito 34,6 35 – 46 %

VCM 88,7 80 – 100 u3HCM 28,2 26 – 34 uugRDW 16,6 11 – 15 %

Plaquetas 496100 150mil – 450milInformações colhidas em prontuário

22/04

Série branca/PCR22/04

Valores  Referência

Leucócitos 10970 4mil – 10mil/mm3

Neutrófilos 69 43 – 80%Bastonetes 15 0 – 5%

PCR 141,1 <06 mg/L

Informações colhidas em prontuário

22/04

Perfil renal/eletrolítico22/04

 Valores Referência

Sódio 134,1 136 – 145 mEq/L

Potássio 3,1 3,5 – 5,1 mEq/L

Creatinina 0,6 0,6 – 1,1 mg/dL

Ureia 48 17 – 43 mg/dL

Informações colhidas em prontuário

Conduta Retirou-se a lactulose

22/04

Informações colhidas em prontuário

Exame físico PA – 110/60, FC – 64 bpm, FR – 20 ipm, Peso – 48,1Kg Abdome tenso

CondutaPrescrito ceftriaxone e luftalSolicitado urocultura

23/04

Informações colhidas em prontuário

Exame físico PA – 80/60, FC – 70 bpm, FR – 20 ipm, Peso – 47,4Kg

CondutaRetirou-se espironolactona, e acrescentou-se albumina e ác.

fólico

24/04

Informações colhidas em prontuário

Queixa de diarreia aquosa e desconforto em hipogástrio Exame físico

PA – 80/60, FC – 75 bpm, FR – 22 ipm, Peso – 48,1Kg

25/04

Informações colhidas em prontuário

25/04

Série vermelha/plaquetas25/04

 Valores Referência

Eritrócitos 3,5 4 – 5,2 mi/mm3

Hemoglobina 12,3 12 – 16g/dLHematócrito 36,3 35 – 46 %

VCM 103,7 80 – 100 u3HCM 35,1 26 – 34 uugRDW 16,9 11 – 15 %

Plaquetas 205000 150mil – 450mil

Informações colhidas em prontuário

25/04

Série branca/PCR25/04

Valores  Referência

Leucócitos 29140 4mil – 10mil/mm3

Neutrófilos 71 43 – 80%Bastonetes 22 0 – 5%

PCR - <06 mg/L

Informações colhidas em prontuário

25/04

Perfil renal/eletrolítico25/04

 Valores Referência

Sódio - 136 – 145 mEq/L

Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L

Creatinina 2,5 0,6 – 1,1 mg/dL

Ureia 122 17 – 43 mg/dL

Informações colhidas em prontuário

Conduta Redução da dose de propranolol e restrição hídrica Prescrito citoneurin, ác. fólico, propranolol, ceftriaxone e

albumina humana

25/04

Informações colhidas em prontuário

Exame físico PA – 85/60, FC – 72 bpm, FR – 16 ipm, Peso – 48,8 Kg Abdome globoso (panículo adiposo + ascite), circulação colateral do tipo

porta-cava superior, telangiectasia e hepatoesplenomegalia Flapping em exame neurológico

Sumário de urinaProteínas (++), hemoglobina (+), bilirrubina ausente, urobilinogênio

normal, nitrito negativo, piócitos 35 p/ campo, hemácias 8 p/ campo, flora bacteriana aumentada, células de descamação numerosas

USG abdomeAscite volumosa e lama biliar

26/04

26/04

Série vermelha/plaquetas26/04

 Valores Referência

Eritrócitos 3,8 4 – 5,2 mi/mm3

Hemoglobina 10,8 12 – 16g/dLHematócrito 34,1 35 – 46 %

VCM 89,7 80 – 100 u3HCM 28,4 26 – 34 uugRDW 19,3 11 – 15 %

Plaquetas 240200 150mil – 450mil

26/04

Série branca/PCR26/04

Valores  Referência

Leucócitos 7646 4mil – 10mil/mm3

Neutrófilos 63,3 43 – 80%Bastonetes 0 0 – 5%

PCR 28,26 <06 mg/L

26/04

Perfil renal/eletrolítico26/04

 Valores Referência

Sódio - 136 – 145 mEq/L

Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L

Creatinina 1,4 0,6 – 1,1 mg/dL

Ureia 27 17 – 43 mg/dL

Conduta Retirou-se betabloqueador Realizada paracentese diagnóstica

26/04

Paciente referiu episódios de diarreia Exame físico

PA – 85/65, FC – 68 bpm, FR – 24 ipm, Tax – 36,4ºC, Peso – 48,1Kg

Abdome doloroso à palpação

27/04

Paciente referiu prurido em epigástrio Exame físico

PA – 100/60, FC – 80 bpm, FR – 16 ipm, Tax – 36,9ºC Abdome tenso, presença de telangiectasia, circulação colateral

do tipo porta e timpanismo em mesogástrioRealizada nova EDA ainda demonstrando varizes de grosso calibre

e nova LEVEUrocultura com amostra contaminada

28/04

Queixa de fezes liquidas e hematoquezia Exame físico

PA – 98/60, FC – 84 bpm, FR – 22 ipm, Tax – 37,1ºC, Peso – 48,8Kg

Abdome globoso e tenso, com piparote positivo e circulação colateral do tipo cava superior

Exame neurológico descrito como insight pobre Suspeita de diarreia induzida por antibiótico

Cultura sem crescimento bacteriano aeróbico significativo

29/04

29/04

Série vermelha/plaquetas29/04

 Valores Referência

Eritrócitos 3,3 4 – 5,2 mi/mm3

Hemoglobina 11 12 – 16g/dLHematócrito 32,9 35 – 46 %

VCM 99,4 80 – 100 u3HCM 33,2 26 – 34 uugRDW 18,5 11 – 15 %

Plaquetas 239000 150mil – 450mil

29/04

Série branca/PCR29/04

Valores  Referência

Leucócitos 30800 4mil – 10mil/mm3

Neutrófilos 85 43 – 80%Bastonetes 10 0 – 5%

PCR 139 <06 mg/L

29/04

Perfil renal/eletrolítico29/04

 Valores Referência

Sódio - 136 – 145 mEq/L

Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L

Creatinina 0,8 0,6 – 1,1 mg/dL

Ureia 74 17 – 43 mg/dL

Conduta Manteve-se citoneurin, ác. fólico, ceftriaxone Reintroduziu-se espironolactona reduzindo a dosagem de

100mg para 25 mg Prescreveu-se furosemida e metronidazol aumentando a dose

de 250mg para 400mg

29/04

Análise do liquido ascítico Aspecto turvo Ausência de coágulos Glicose – 73 mg/dL LDH – 158 u/L Amilase – 24,15 u/L Leucócitos – 1800p/mm³

Polimorfonucleares (PMN) – 60% Mononucleares – 40%

30/04

Paracentese de alivio – 3,2L Exame físico

PA – 90/60, FC – 95 bpm, FR – 20 ipm, Peso – 46,3Kg Ruídos adventícios à ausculta do tórax Ruídos hidroaéreos diminuídos com abdome indolor à palpação

01/05

01/05

Série vermelha/plaquetas01/05

 Valores Referência

Eritrócitos 3,1 4 – 5,2 mi/mm3

Hemoglobina 10,2 12 – 16g/dLHematócrito 30,7 35 – 46 %

VCM 100 80 – 100 u3HCM 33,2 26 – 34 uugRDW 18,7 11 – 15 %

Plaquetas 232000 150mil – 450mil

01/05

Série branca/PCR01/05

Valores  Referência

Leucócitos 25800 4mil – 10mil/mm3

Neutrófilos 87 43 – 80%Bastonetes 8 0 – 5%

PCR 117,3 <06 mg/L

01/05

Perfil renal/eletrolítico01/05

 Valores Referência

Sódio - 136 – 145 mEq/L

Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L

Creatinina 1 0,6 – 1,1 mg/dL

Ureia 73 17 – 43 mg/dL

01/05

Conduta A saber – citoneurin, ác. fólico, metronidazol,

tazocin 4,5mg*

Sem queixas Exame físico

PA – 99/60, FC – 92 bpm, FR – 25 ipm, Tax – 37ºC, Peso – 45,6Kg MVBD levemente reduzido em HTE, s/ RA Abdome flácido, indolor à palpação

Conduta mantidaRegistro de urocultura sem crescimento de anaeróbios

significativo

02/05

Relato de diarreia sem sangue Exame físico

PA – 110/60, FC – 85 bpm, FR – 25 ipm, Tax – 36,5ºC, Peso – 46,7Kg

MVBD com redução em HTD Bulhas rítmicas com hiperfonese em foco aórtico, em 2T, sem

sopro Abdome batráquio, flácido, com circulação colateral tipo cava

superior, telangiectasia e hepatomegalia

03/05

Análise de liquido ascítico Aspecto límpido Ausência de coagulação Glicose - 93 mg/dL LDH – 180 UI/L Amilase – 11,57 UI/L Leucócitos – 550 p/mm³ PMN – 9% Mononucleares – 91%

03/05

04/05

Perfil renal/eletrolítico04/05

 Valores Referência

Sódio - 136 – 145 mEq/L

Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L

Creatinina 0,6 0,6 – 1,1 mg/dL

Ureia 65 17 – 43 mg/dL

Exame físico PA – 90/60, FC – 70 bpm, FR – 24 ipm, Peso – 49Kg MVBD com redução em HTD comparado ao HTE Abdome globoso, tenso, com circulação colateral tipo cava

inferior e hepatomegaliaConduta

Reintrodução da espironolactona

06/05

09/05

Série vermelha/plaquetas09/05

 Valores Referência

Eritrócitos 3,3 4 – 5,2 mi/mm3

Hemoglobina 10,9 12 – 16g/dLHematócrito 33,5 35 – 46 %

VCM 102,1 80 – 100 u3HCM 33,2 26 – 34 uugRDW 18,5 11 – 15 %

Plaquetas 216000 150mil – 450mil

09/05

Série branca/PCR09/05

Valores  Referência

Leucócitos 15600 4mil – 10mil/mm3

Neutrófilos 65 43 – 80%Bastonetes 3 0 – 5%

PCR - <06 mg/L

09/05

Perfil renal/eletrolítico09/05

 Valores Referência

Sódio - 136 – 145 mEq/L

Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L

Creatinina 1,7 0,6 – 1,1 mg/dL

Ureia 95 17 – 43 mg/dL

Evolução sem queixas, bem como ausência de hematêmese na internação

Exame físico FC – 88 bpm, FR – 24 ipm, Peso – 51,5Kg, manutenção da

icterícia (+/4) MV diminuídos em base com RA Abdome globoso, tenso, circulação colateral tipo porta, ascite

volumosa Extremidades com edema em MMII (3+/4), simétrico

12/05

12/05

Perfil renal/eletrolítico12/05

 Valores Referência

Sódio-

136 – 145 mEq/L

Potássio-

3,5 – 5,1 mEq/L

Creatinina1,5

0,6 – 1,1 mg/dL

Ureia 92 17 – 43 mg/dL

12/05

Conduta Tazocin 2,25mg Avaliar alta hospitalar após ATB Orientada a procurar atendimento psiquiátrico no CAPES-AD

14/05 Data de nossa visita. Exame físico

PA – 130/70, FC – 82 bpm, FR – 21 ipm, icterícia (+/4), sem linfonodos palpáveis

Ausculta cardíaca com desdobramento de B2 em foco pulmonar Abdome globoso, distendido às custas de liquido ascítico, RHA

abafados, piparote positivo, indolor à palpação Eritema em MSE por compressão de curativo e edema em MMII

com cacife positivo

15/05

Alta

Resumindo...

Evolução – Série Vermelha

Série vermelha/plaquet

as

  ValoresReferência15/0

4 18/04 22/04 25/04 26/04 29/04 01/05 09/05

Eritrócitos 2,6 3,7 3,9 3,5 3,8 3,3 3,1 3,3 4 – 5,2 mi/mm3

Hemoglobina 8,9 12,8 11 12,3 10,8 11 10,2 10,9 12 – 16g/dLHematócrito 27,7 37 34,6 36,3 34,1 32,9 30,7 33,5 35 – 46 %

VCM 106,5 100 88,7 103,7 89,7 99,4 100 102,1 80 – 100 u3

HCM 34,2 34,6 28,2 35,1 28,4 33,2 33,2 33,2 26 – 34 uugRDW 16,2 16,9 16,6 16,9 19,3 18,5 18,7 18,5 11 – 15 %

Plaquetas 62310 64710 4961

0020500

024020

023900

023200

021600

0150mil – 450mil

Evolução – Série Branca/PCR

Série branca/PCR

ValoresReferência15/0

418/0

422/0

425/0

426/0

429/0

401/0

509/0

5Leucócitos 9226 1264

01097

02914

0 7646 30800

25800

15600

4mil – 10mil/mm3

Neutrófilos 88 85 69 71 63,3 85 87 65 43 – 80%Bastonetes 5 6 15 22 0 10 8 3 0 – 5%

PCR - - 141,1 - 28,2

6 139 117,3 - <06 mg/L

Evolução – Dados Vitais/Antropométricos

Dados vitais/antropométrico

s

ValoresReferênci

a18/04 19/04 20/04 22/04 23/04 24/04 25/04 26/04 27/04

PA 140/60

105/65 90/60 100/6

0110/6

0 80/60 80/60 85/60 85/65 120/80

FC 112 100 80 70 64 70 75 72 68 60-100bpm

FR 25 14 16 20 20 20 22 16 24 16- 20 ipm

Tax 38,4 37 36,4 39 - - - - 36,4 36,5 – 37ºC

Peso 47,5Kg

47,2Kg

47,2Kg - 48,1K

g47,4K

g48,1K

g48,8K

g48,1K

g -

Dados vitais/antropométricos

ValoresReferência28/04 29/04 01/05 02/05 03/05 06/05 12/05 14/05

PA 100/60 98/60 90/60 99/60 110/60 90/60 - 130/70 120/80

FC 80 84 95 92 85 70 88 82 60 – 100 bpm

FR 16 22 20 25 25 24 24 21 16 – 20 ipmTax 36,9 37,1 - 37 36,5 - - - 36,5 – 37ºC

Peso - 48,8Kg

46,3Kg 45,6Kg 46,7Kg 49Kg 51,5Kg - -

Evolução – Dados Vitais/Antropométricos

Evolução – Perfil Renal/ Eletrolítico

Perfil renal/eletrolític

o

Valores  

Referência15/04

22/04

25/04

26/04

29/04

01/05

04/05

09/05

12/05

Sódio 133,5

134,1 - - - - - - - 136-

145mEq/LPotássio 3,5 3,1 - - - - - - - 3,5 –

5,1mEq/LCreatinina 0,4 0,6 2,5 1,4 0,8 1 0,6 1,7 1,5 0,6 – 1,1

mg/dLUreia - 48 122 27 74 73 65 95 92 17 – 43

mg/dL

Cirrose

► O que é Cirrose Hepática? Processo patológico irreversível do parênquima hepático caracterizado por :

Fibrose Nódulos de regeneração

Introdução

Anatomia

Histologia do Fígado

Sinusóides

Circulação porta e sistêmica

Veia Centro Lobular

► Sinusóides: fenestrados e desprovidos de membrana basal► Células estreladas: quiescentes localizadas no espaço de Disse

Histologia do Fígado

Etiologia

► Álcool ► Toxina hepática ► Ingesta de etanol > 60 a 80 g/dia para homens ► 20 g/dia para mulheres por um tempo de uso maior que dez anos ► Esteatose hepática - hepatite alcoólica ou cirrose

Etiologia

► Hepatites virais► Hepatite B (HBV) ► Hepatite C (HCV)► Hepatite B + D

Etiologia Alcoolismo crônico e as hepatites virais crônicas estão entre as principais etiologias da cirrose.

Etiologia

► Doença de Wilson ► É doença crônica autossômica recessiva► Mutação no gene ATP7B► Acúmulo do cobre fígado e cérebro.

lesão hepatocelular, fibrose e cirrose.

Etiologia

► Hemocromatose genética ► Doença autossômica recessiva► Mutação no gene HFE► Níveis sistêmicos elevados do ferro por absorção intestinal

excessiva, levando ao acúmulo hepático do metal

Etiologia

► Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)► Etiologia desconhecida► Associada a diabetes mellitus tipo II, obesidade e hiperlipidemia► Presença no fígado de esteatose ► Consumo de álcool 20g/d em homens e 10 g/d em mulheres

Etiologia

► Drogas► Isoniazida► Nitrofurantoina► Amiodarona► Metotrexato► Clorpromazina ► Diclofenaco

Etiologia

► Hepatite autoimune► Doença hepática crônica► Intolerância imune aos antígenos hepáticos► Auto anticorpos circulantes► Hipergamaglobulinemia► Atinge mais mulheres► Maioria progride para cirrose

Etiologia

► Colestase crônica ► Cirrose biliar primária (CBP) ► Colangite esclerosante primária (CEP)► Cirrose e hipertensão porta ► Destruição de ductos biliares com colestase crônica

Etiologia

► Doença vascular hepática► Obstrução da saída do fluxo sanguíneo hepático► Congestão sinusoidal► Necrose centro lobular e fibrose► SBC (Síndrome de Budd-Chiari)

Fisiopatologia Ativação de células estreladas hepáticas Formação de miofibroblastos

Toxinas

Perturbação da MEC

Citocinas e Quimiocinas

Células de KupfferCélulas EndoteliaisHepatócitosCélulas Epiteliais do Ducto Biliar

Inflamação Crônica

Fisiopatologia

Fisiopatologia Regeneração dos hepatócitos sobreviventes Proliferam na forma de nódulos esféricos Septos Fibrosos Fígado fibróticos e nodular

Suprimento de sangue Secreção de substâncias no plasma

Obliteração dos canais biliares Icterícia

Manifestações Clínicas

► Depende do grau de comprometimento celular hepático e intensidade da fibrose.

Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

Manifestações Clínicas ► Cirrose Hepática Compensada

► Sintomas inespecíficos: astenia, epistaxe, edema, lentificação do raciocínio, emagrecimento, febrícula, atelectasias, eritema palmar e sintomas dispépticos

► Suspeita-se da doença quando há no exame:► Alterações físicas – hepatoesplenomegalia► Laboratoriais de rotina - hipertransaminasemia

Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

Manifestações Clínicas

► Cirrose Hepática Descompensada ► Presença de complicações

►Fraqueza progressiva ►Perda ponderal ►Comprometimento do estado nutricional►Diminuição da massa muscular

Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

Manifestações Clínicas ► Cirrose Hepática Descompensada

► Presença de complicações►Ascite ►Hemorragia digestiva alta ►Circulação colateral: tipo porta/cava

inferior ►Fígado: aumentado, endurecido ou

diminuído►Baço: ocupação do espaço de Traube

Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

Manifestações Clínicas ► Cirrose Hepática Descompensada

► Presença de complicações►Eritema palmar ►Alterações na distribuição dos pelos pubianos►Hiperpigmentação da pele►Dedo hipocrático com unhas esbranquiçadas

Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

Manifestações Clínicas

► Cirrose Hepática Descompensada ► Presença de complicações

►Ginecomastia ►Atrofia testicular ►Petéquias e equimoses

Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

Manifestações Clínicas ► Cirrose Hepática Descompensada

► Presença de complicações► Instalação de carcinomas hepatocelular►Telangiectasias aracniformes: face e tronco►Encefalopatia: Tremor de extremidade ou

Flapping ► Icterícia ►Necrose celular ►Hálito hepático

Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

Diagnóstico Biópsia hepática – padrão ouro Diagnóstico clínico

Sinais de hepatopatia crônica Descompensação da doença

AsciteEncefalopatia Hepática

Hipertensão PortalEsplenomegalia Circulação colateral

Diagnóstico

Indicativos Laboratoriais

Diagnóstico Exames Complementares

Ultrassom Diminuição do Fígado AsciteSinais de hipertensão porta

Diagnóstico Exames Complementares

TC Não muito utilizadaMesmas alterações que US

RMUso questionávelAuxiliar na investigação de HCC

Diagnóstico Exames Complementares

Biópsia Hepática Sensibilidade de 80 a 100%Invasivo e passível de complicações

Elastografia Não InvasivoSensibilidade 87% e especificidade 91%Determina presença de fibrose hepática Fribroscan

Diagnóstico Exames Complementares

Marcadores Séricos não invasivos APRI

AST/LSN x 100/contagem de plaquetasAPRI: 0,5; APRI: 1;

Diagnóstico Exames Complementares

Endoscopia Digestiva AltaVarizes de esôfago Indicado em todos os cirróticos sem varizes, a cada 2 a 3

anos Com varizes pequenas, a cada 2 anosCirróticos descompensados sem varizes, anualmente

Diagnóstico

Complicações – Hipertensão Portal

Sistema venoso portal Veia porta: veias esplênica + mesentérica

superior No hilo hepático, divide-se em ramo:

direito (lobo direito do fígado) e o esquerdo (lobos esquerdo, caudado e quadrado)

Veia porta-> Ramos terminais -> Sinusóides -> Veias centrolobulares -> veias hepáticas -> veia cava inferior -> coração

Função: drenagem

Complicações – Hipertensão Portal

Fisiopatologia Aumento da resistência vascular sinusoidal

Componente mecânicoAlteração estrutural da microcirculação hepática

Componente dinâmicoVasodilatadores (NO e prostaciclinas)Vasoconstrictores (Endotelinas e prostanóides)Células estrelares do espaço de Disse

Complicações – Hipertensão Portal

Observações Obs1: Vasoconstrictores como NE, angiotensina e vasopressina,

aumentados na cirrose Obs2: Pode ocorrer em qualquer vaso do sistema: pré (v. porta),

pós (veias fora do fígado) ou intra-hepática (sinusoide) Pressão = Q (fluxo)x R (resist.) Lei de Poiselle: R= 8mL/r4

Complicações – Hipertensão Portal

Fisiologia Aumento do fluxo sanguíneo não esclarecido, sugere-se:

Aumento dos vasodilatadores circulantesAumento da produção endotelial de vasodilatadores locaisRedução da resposta a vasoconstrictores endógenos

Complicações – Hipertensão Portal

Fisiologia Circulação hiperdinâmica:

Redução da resistência vascular periférica e da PAMAumento do volume plasmático, fluxo sanguíneo esplâncnico e do

DC.

Manifestações sistêmicas: Taquicardia Taquipneia de repouso Íctus impulsivo Redução nos níveis da pressão arterial

Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/2944/miscelaneas.htm> acesso em jun. 2016

Complicações – Hipertensão Portal

Complicações – Hipertensão Portal

Manifestações Sistêmicas Esplenomegalia Colaterais (cabeça de meduza) Sinal de Curveilhier-Baumgarten Varizes de esôfago e outras Gastroenteropatia hipertensiva (HDA) Ascite e edema de membros

Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/2944/miscelaneas.htm> acesso em jun. 2016

Complicações – Ascite

Fisiopatologia Significa líquido na cavidade peritoneal Excluindo-se sangue ou pus Extravasamento de linfa Aumenta pressão hidrostática nos vasos esplâncnicos com

diminuição da pressão oncótica -> hipoalbuminemia Resulta em extravasamento; vasodilatação esplênica e periférica

ativa sist. neuro-humoral que retém sódio.

Complicações – Ascite

Quadro Clinico Aumento da circunferência abdominal Ganho de peso Edema de membros inferiores Dispneia (compressão)

Disponível em: http://qsota.com/ascites/ acesso em jun. 20

Complicações – Varizes e hemorragia varicosa

Incidência: 50% dos pacientes Fisiopatologia

Consequência das colaterais, aumento de pressão portal acima de 12 mmHg + Estado Hiperdinâmico = aumento da tensão nos vasos -> Deformação e ruptura -> Hemorragia digestiva (15% das grandes ao ano)

Quadro clínico: Exame endoscópico ou inspeção de áreas externas

(deformação) Na hemorragia: melena, hematêmese ou ambos

Complicações – Varizes e hemorragia varicosa

Complicações – Varizes e hemorragia varicosa

Martinelli, ALC. Hipertensão portal. Medicina, Ribeirão preto, 253-261, jul./dec. 2004.

Disponível em:< http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm> acesso em jun.2016

Complicações – Síndrome Hepatorrenal

Caracterizada por: Vasodilatação periférica máxima Ativação de hormônios que causam retenção de sódio e água Vasoconstrição das artérias renais

Diagnóstico de exclusão Realizado somente após a interrupção do uso de diuréticos. Expandir o volume intravascular com albumina Excluir ou tratar outra condição que desencadeia piora do estado

hemodinâmico.

Complicações – Síndrome Hepatorrenal

Condições que pioram a vasodilatação Sepse Uso de vasodilatadores Paracentese de grande volume não acompanhada por infusão de

albumina 

Complicações – Síndrome Hepatorrenal

Condições que diminuem o volume de sangue arterial efetivo Diurese excessiva Diarreia 

Condições que induzem vasoconstrição renal Fármacos anti-inflamatórios não esteroides

Lesões nefrotóxicas Provocadas por aminoglicosídeos

Complicações – Síndrome Hepatorrenal

Complicações – Peritonite bacteriana

espontânea Muitas vezes assintomática Adquirida na comunidade Infecção monobacteriana por Gram-negativos Principal mecanismo

Translocação bacteriana (migração de bactérias do intestino para os linfonodos mesentéricos)

Complicações – Peritonite bacteriana

espontânea Diagnóstico

Contagem de PMNs no liquido ascítico > 250/mm³ Paracentese diagnóstica deve ser realizada independente da causa

da internação

Complicações – Encefalopatia Hepática

A amônia acumula-se na circulação sistêmica

Grandes quantidades de amônia danificam as células cerebrais de suporte ou astrócitos

Complicações – Encefalopatia Hepática

Diagnóstico Clinico Baseado na anamnese e exame físico. Alterações de consciência e comportamento Presença de Flapping

Complicações - Cardiopulmonares

Cardiomiopatia cirrótica Insuficiência cardíaca de alto débito Utilização periférica de oxigênio diminuída

Síndrome hepatopulmonar (Hipertensão portopulmonar) Exposição pulmonar a substâncias vasodilatadoras Hipertensão pulmonar reversível

Complicações - Icterícia

Incapacidade do fígado de secretar a bilirrubina Insuficiência hepática Lesão biliar: doença colestática mais comum com cirrose e icterícia.

Cirrose biliar primária Colangite esclerosante primária Síndrome do desaparecimento do ducto biliar

Tratamento

Terapia nutricional

Tratamento especifico da causa

Tratamento das complicações

Transplante hepático

Tratamento Terapia Nutricional

Tendência ao hipercartabolismo e desnutrição Não há indicação de restrição proteica Recomendações de refeições frequentes

Tratamento Terapia Nutricional

Colégio Americano de Gastroenterologia:Conteúdo proteico diário: 1,0 a 1,5 g/kg de pesoConteúdo calórico diário: mínimo de 30kcal/kg peso, sendo:

50 a 55% de carboidratos30 a 35% de lipídios

Tratamento Terapia Nutricional

Correção da deficiência de vitaminas(complexo B, A, D, E, K), especialmente em pacientes com cirrose alcoólica e nas cirroses com componentes colestáticos

Pacientes portadores de cirrose por hemocromatose não devem receber sais de ferro ou vitamina C, devido ao acúmulo orgânico de ferro

Tratamento Tratamento para as complicações:

Hemorragia Digestiva Alta/Ruptura de varizes esôfago-gástricasPrevenção: Beta bloqueadores e/ou Ligadura Elástica de

Varizes(LEV) Sangramento Ativo: Tratamento Endoscópico, LEV, Escleroterapia,

Vasoconstritores(Octreotide ou Somatostatina)Sangramento Recorrente: LEV, Beta bloqueadores(propranolol,

nadolol)

Tratamento

Tratamento para as complicações: Ascite moderada

Dieta hipossódica(<2g Na/dia)Diureticoterapia (Espironolactona 100 a 200mg/dia VO ou

Furosemida 40 a 80 mg/dia VO ou IV) Restrição hídrica se sódio < 130 - 125

Tratamento Tratamento para as complicações:

Ascite refratáriaParacentese de grande volume (>5L), repor 06-10g de albumina

por litro retirado TIPS(Child A ou B ou MELD <18 sem história de Encefalopatia

hepática)Transplante

Tratamento

Tratamento para as complicações: Peritonite Bacteriana Espontânea

Cefotaxima IV 2g(8/8h) 5 diasAlbumina 1.5g/kg – 1º dia

1.0g/kg – 3º dia

Tratamento

Tratamento para as complicações: Sindrome Hepato Renal

Terlipressina e AlbuminaTransplante Hepático

Tratamento

Tratamento para as complicações: Encefalopatia Hepática

Controlar os fatores precipitantesRestringir proteína de origem animalLactulonaNeomicina e Metronidazol

Tratamento

Transplante Hepático Doença hepática avançada, progressiva e irreversível Paciente poderá ser inscrito quando tiver MELD igual ou superior

a 11

Referências:

Cecil, Russell L. Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. 3590 p.

Martinelli, ALC. Hipertensão portal. Medicina, Ribeirão preto, 253-261, jul./dec. 2004.

Silva, I. S. S. Cirrose hepática. Disponível em <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4274>. Acesso em 06 de junho de 2016.