HÉRNIA INGUINAL
Isabela AndradeMarcos Rezende
Mirella Prates
Hérnias
• Derivada da palavra latina para ruptura;
• Protrusão anormal de um órgão ou tecido;
Redutível – seus conteúdos podem ser reposicionados
Irredutível ou encarcerada – não pode ser reduzida;
Estrangulada – suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos;
*Hérnia de Richter
Externa – protrusão através de todas as camadas da parede abdominal
Interna – protrusão do intestino através de defeito na cavidade peritoneal;
Interparietal – saco herniário contido na camada musculoaponeurótica da parede abdominal
Hérnia Inguinal
• Diretas – saco herniário inguinal faz protrusão para fora e para adiante;
• Indiretas – saco herniário inguinal passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo .
*Hérnia do tipo em pantalonas
Incidência
• 75% na região inguinal;
• 2/3 são indiretas;
• Homens mais propensos;
• Mais comum ocorrer do lado direito;
• A prevalência e a probabilidade de estrangulamento aumentam com a idade
Anatomia
• Anatomia da Virilha:
- As relações de músculos, aponeuroses, fáscia, nervos, vasos sanguíneos e estruturas do cordão espermático devem ser dominadas;
- Inclui pele e tecidos subcutâneos, abaixo dos quais estão as artérias ilíaca circunflexa superficial, epigástrica superficial e pudenda externa, e também veias acompanhantes.
Anatomia• Músculo Oblíquo Externo e Aponeurose:
- Fibras direcionadas inferior e medialmente;
- Essa aponeurose, junto com aponeuroses bilaminares do oblíquo interno e transverso do abdome, forma a bainha anterior do reto, e por fim, a linha alba;
- Aponeurose é limite superficial do canal inguinal;
- Ligamento de Poupart é margem inferior da aponeurose;
- Anel inguinal externo (superficial) é uma abertura ovóide da aponeurose.
Anatomia
• Músculo Oblíquo Interno e Aponeurose:
- Fibras correm em direção transversa na região inguinal;
- Músculo funciona como borda superior do canal inguinal.
Anatomia
• Músculo Transverso do Abdome e Aponeurose e Fáscia Transversal:
- Fibras cursam em direção para baixo levemente oblíqua na região inguinal;
- A margem inferior do músculo participa na formação do arco aponeurótico do transverso do abdome;
- Fáscia endoabdominal é componente do assoalho inguinal;
- Trato iliopúbico forma o pilar inferior do anel inguinal profundo. O superior é formado pelo arco aponeurótico;
- A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal interno funciona como borda inferior abaixo da qual não são colocados grampos ou tachas durante o reparo da hérnia inguinal.
Anatomia
• Ligamento de Cooper:
- Formado pelo periósteo e fáscia ao longo do ramo superior do púbis;
- Corona mortis- um vaso cruza a margem lateral do ligamento de Cooper e é comunicação direta do obturador e vasos ilíacos
Anatomia
• Canal Inguinal:
- Localiza-se 2 a 4cm cefálico ao ligamento inguinal;
- Estende-se entre os anéis inguinal interno e externo;
- Contém o cordão espermático e o ligamento redondo do útero;
- É limitado superficialmente pela aponeurose oblíqua externa;
- Aponeuroses do músculo oblíquo interno e transverso do abdome formam sua parede cefálica;
- Sua parede inferior é formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento lacunar;
- O assoalho é formada pela fáscia transversal e pela aponeurose do músculo transverso do abdome;
- Triângulo de Hesselbach – refere-se às margens do assoalho do canal inguinal:
• Margem superolateral – vasos epigástricos inferiores;
• Margem medial – bainha do reto;
• Margem inferior – ligamento inguinal
Anatomia
• Espaço Pré-peritoneal:
- Contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e nervos;
- Nervos do espaço pré-peritoneal: cutâneo femoral lateral e genitofemoral;
- Artéria e veia epigástrica inferior são limites importantes para o reparo laparoscópico da hérnia.
- Vasos epigástricos inferiores são referencial para se definir os tipos de hérnia inguinal;
- Ducto deferente cursa pelo espaço pré-peritoneal para juntar-se ao cordão espermático no anel inguinal profundo.
Anatomia da Parede Anterior
Canal Femoral
• Limites
• Trato iliopúbico anteriormente
• Ligamento de Cooper posteriormente
• Veia Femoral lateralmente
Diagnóstico
Diagnóstico
• Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais.
• O exame físico auxilia na diferenciação entre a hérnia inguinal e massas na virilha.
Diagnóstico Diferencial de Massas da Virilha
• Hidrocele• Adenite Inguinal• Varicocele• Testículo Ectópico• Lipoma• Hematoma• Cisto Sebáceo• Abscesso do psoas• Linfoma• Torção Testicular• Hérnia Femoral• Adenite Femoral
Diferenciação durante o toque
• Hérnia Direta : Profunda para Superficial
• Hérnia Indireta : Lateral para Medial
• Hérnia Femoral : Protuberância abaixo do ligamento inguinal
Exames
• Ultrassonografia
• Tomografia Computadorizada
• Laparoscopia *
Classificação de Nyhus para hérnia• TIPO I: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL INTERNO SEM
DILATAÇÃO • TIPO II: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL INTERNO
DILATADO, MAS COM PAREDE POSTERIOR DO CANAL INGUINAL PRESERVADA
• TIPO III: PRESENÇA DE DEFEITO NA PAREDE POSTERIOR: A - HÉRNIA INGUIANAL DIRETA B - HÉRNIA INGUINAL INDIRETA, COM DILATAÇÃO DO ANEL INGUINAL
INTERNO COM FLACIDEZ OU DESTRUIÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL MEDIALMENTE AO ANEL, COM DESESTRUTURAÇÃO DO TRÍGONO DE HASSELBACK
C - HÉRNIA FEMORAL
• TIPO IV – HÉRNIA RECORRENTES A – DIRETA B - INDIRETA C - FEMORAL D - MISTA
Tratamento Não Operatório
• Risco de complicações relacionados a hérnia
• Fitzgibbons e colaboradores : estratégia de espera vigilante em pacientes com hérnias assintomáticas ou minimamente sintomáticas.
• 700 pacientes : risco de encarceramento de 0,03%
• 25% dos pacientes acabam necessitando de reparo cirúrgico
Funda• Utilizada principalmente na Europa
• Controle da hérnia tem sido relatada em 30% dos pacientes
• ComplicaçõesAtrofia testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e
encarceramento da hérnia.
Reparo Cirúrgico Anterior
• Abordagem operatória mais comum para as hérnias inguinais.
Reparo do Trato Iliopúbico
• Aproxima o arco quando transverso do abdominal quando o assoalho inguinal enfraquece.
Reparo de Bassini
• Realizado através da sutura dos arcos musculoaponeuróticos do transverso do abdominal e do oblíquo interno ou tendão conjunto ao ligamento inguinal.
Reparo de Bassini
Reparo de Shouldice
• Embricamento de várias camadas de parede posterior do canal inguinal, utilizando sutura contínua
• Taxa de recidiva muito baixa.
Reparo de Shouldice
Reparo do Lig. de Cooper (Mc Vay)
• Indicado para correção de hérnias inguinais diretas, indiretas grande, inguinais recidivas e femorais
• Suturas interrompidas aproximam a borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper
• Um princípio importante é a necessidade da incisão de relaxamento
• A tensão no reparo dessas hérnias constitui a principal causa de recidiva
• Os reparos “sem tensão” tornaram-se o principal método de reparo de hérnias inguinais
• Reparo de Lichtenstein
Reparo Pré- peritoneal
• Técnica aberta utilizada para o reparo de hérnias inguinais recidivadas, hérnias por deslizamento, hérnias estranguladas e hérnias femorais
• Evita a mobilização do cordão espermático e a lesão de nervos sensoriais do canal inguinal
• Uma tela sintética é utilizada para reforçar o fechamento do canal inguinal, particularmente nas hérnias volumosas
Tratamento Laparoscópico
• É outro método de reparo livre de tensão
• Melhor resultado em hérnias bilaterais ou recorrentes
• Técnicas: - TAPP
- EPT
• Prós: - recuperação mais rápida - menos dor - melhor visualização anatômica - utilidade para fixação de todos os defeitos das hérnias
inguinais - diminuição dos sítios para infecção cirúrgica - taxas de complicações e recidivas menores
• Contras: - maior tempo operatório - dificuldades técnicas - custo elevado
Complicações
• Gerais: -relacionadas com a doença de base e os efeitos da
anestesia-variam de acordo com tipo de paciente e seus riscos
• Técnicas: -afetadas pela experiência do cirurgião-ocorrem com mais frequência após o reparo de hérnias
recorrentes
• Hérnias recorrentes: extensa fibrose e distorções anatômicas
• A taxa global de complicações é estimada em 10%
Complicações
• Mais graves:- Infecção de ferida
- Hematoma
- Embolia pulmonar
- Hemorragia
- Orquite isquêmica
- Atrofia testicular
Complicações
1) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA• O risco estimado é de 1 a 2%
• Ocorre menos nos reparos laparoscópicos
• O risco é influenciado pelas co-morbidades associadas do paciente
• Não há necessidade de antibioticoprofilaxia
• O uso de próteses de tela não aumenta o risco de infecção e não deve influenciar no uso de profilaxia
• As infecções prévias devem ser tratadas antes da operação eletiva
Complicações2) LESÕES NERVOSAS• Complicação incomum no reparo de hérnias inguinais
• Pode ocorrer pela tração, eletrocautério, transsecção e aprisionamento
• O uso de telas pode resultar em parestesias pela resposta inflamatória
• Nervos mais afetados: - ilioinguinal e ílio-hipogástrico durante o reparo aberto - cutâneo femoral lateral e genitofemoral no reparo
laparoscópico
• Neuralgias transitórias: autolimitadas
• Neuralgias persistentes: dor e hiperestesia na área de distribuição
• Tratamento da neuralgia: analgésicos, bloqueios anestésicos locais do nervo, estimulação elétrica transcutânea e vários medicamentos
• Pinçamento de nervo: reexploração cirúrgica, neurectomia e remoção da tela
Complicações3) ORQUITE ISQUÊMICA• Trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme
dentro do cordão espermático
• Congestão venosa do testículo
• Atrofia testicular
• Minimizada evitando-se a dissecção desnecessária do cordão espermático
• Incidência aumenta: - com a dissecção da porção distal dos grandes sacos
herniários - operações prévias para hérnia recorrente ou para
doenças do cordão espermático
Complicações
4) LESÃO DO DUCTO DEFERENTE E VÍSCERAS• É rara
• Associada as hérnias inguinais por deslizamento
• Nas hérnias maiores, os ductos deferentes podem ser deslocados num anel inguinal alargado antes de entrar no cordão espermático devendo, pois, ser identificado e protegido
Complicações
5) RECORRÊNCIA DE HÉRNIA• A maioria recorre dentro dos primeiros dois anos após o
reparo cirúrgico
• Menores com os reparos livres de tensão e com uso de telas, e maiores com os anatômicos
• Mais comum em pacientes com hérnias diretas
• Após o reparo inicial com prótese de tela: devido ao deslocamento da tela ou ao uso de tela de tamanho inapropriado
• Está relacionada ao número de tentativas anteriores ao reparo
• Ocorre geralmente devido a fatores técnicos como: - tensão excessiva no reparo - hérnias não diagnosticadas - falha na inclusão de uma margem músculo-
aponeurótica adequada no reparo - tamanho ou colocação inadequados da tela - falha no fechamento do anel inguinal interno
alargado
• Outros fatores: - pressão intra-abdominal elevada crônica - tosse crônica - infecções incisionais profundas - formação deficiente de colágeno na ferida
• Necessita do uso de próteses de tela
Qualidade de vida
• Os principais indicadores são: - dor pós-operatória - retorno ao trabalho
• Abordagens livres de tensão e laparoscópica com uso de tela são menos dolorosas
• Reparos laparoscópicos : menor incidência de dor pós- operatória e vantagem na redução do período ausente do trabalho
OBRIGADO !