HHospitalospital Cardoso Fontes Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralServiço de Cirurgia GeralSessão ClínicaSessão Clínica – 27/10/05 – 27/10/05
Doença Ulcerosa Péptica e Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicaçõessuas Complicações
Diego Teixeira Alves Rangel
Caso Clínico 01/10/99 - Emergência HCF:01/10/99 - Emergência HCF: Id: NCLS, 23 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado Id: NCLS, 23 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado
(auxiliar de serviços gerais), natural do RJ.(auxiliar de serviços gerais), natural do RJ. QP: “tonteira”QP: “tonteira” HDA: Paciente refere que há 9 meses vem sentindo epigastralgia em HDA: Paciente refere que há 9 meses vem sentindo epigastralgia em
queimação e pirose com melhora parcial dos sintomas com uso de queimação e pirose com melhora parcial dos sintomas com uso de metoclopramida e AAS. Informa que há 6 dias iniciou quadro diário de metoclopramida e AAS. Informa que há 6 dias iniciou quadro diário de sonolência e tonteira que melhorava com o repouso. Há 4 dias relata sonolência e tonteira que melhorava com o repouso. Há 4 dias relata episódio única de hematêmese e melena de grande monta. Nega outros episódio única de hematêmese e melena de grande monta. Nega outros sintomas.sintomas.
HPP: Nega cirurgias, alergias, co-morbidades.HPP: Nega cirurgias, alergias, co-morbidades. HFis: NDN.HFis: NDN. HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis.HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis. HS: Etilismo leve há 5 anos. Nega tabagismo.HS: Etilismo leve há 5 anos. Nega tabagismo.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
Exame Físico:Exame Físico:
Hipocorado(+2/+4), hipoidratado(+1/+4), acianótico, anictérico, emagrecido.Hipocorado(+2/+4), hipoidratado(+1/+4), acianótico, anictérico, emagrecido.
PA: 90/60mmHg FC: 116bpm FR: 24irpm.PA: 90/60mmHg FC: 116bpm FR: 24irpm.
AR: MVUA, s/ RA.AR: MVUA, s/ RA.
ACV: RCR em 2T, BNF, SS(+1/+6) pancardíaco.ACV: RCR em 2T, BNF, SS(+1/+6) pancardíaco.
Abdome: peristalse +, flácido, indolor, s/ massas ou visceromegalias.Abdome: peristalse +, flácido, indolor, s/ massas ou visceromegalias.
MMII: sem alterações.MMII: sem alterações.
Exames Laboratoriais:Exames Laboratoriais:
Hgb:9,6 / Ht:29 / Leuc:10100 / Bast:6%Hgb:9,6 / Ht:29 / Leuc:10100 / Bast:6%
Realizado: Realizado: 2 concentrados de hemácias, hidratação venosa.2 concentrados de hemácias, hidratação venosa.
Transferido para Clínica Médica dia 03/10/99.Transferido para Clínica Médica dia 03/10/99.
EDA(04/10/99): EDA(04/10/99): ùlcera péptica bulbar ativa sem sinais de sangramento ativo ùlcera péptica bulbar ativa sem sinais de sangramento ativo ou recente, leve deformidade bulbar. ou recente, leve deformidade bulbar.
Pesquisa de Pesquisa de Helicobacter pyloriHelicobacter pylori positiva positiva..
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Etiologia
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Fisiopatologia
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
H. pyloriH. pylori
AINEsAINEs
Agressão Agressão Defesa Defesa Agressão Agressão Defesa Defesa
Defesa Defesa Defesa Defesa
Fisiopatologia
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
H. pyloriH. pyloriH. pyloriH. pyloriWarren e Marshall:1° descrição em 1983 Bacilo gram ––
Dados epidemiológicosH. pylori ++ Risco 3,5X maior de DUP quando –– .90% das UDs e 70-90% das UGs são H. pylori ++ .
Relação com a DUP Relação com a DUP Relação com a DUP Relação com a DUP
Evolução da DUP e o H. pylori Recorrência da DUP: HP + + 75% HP– – 20%.
História natural da infecção pelo H. pylori 15 – 20% H. pylori ++ evoluem com DUP.
Fisiopatologia
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
H. pyloriH. pyloriH. pyloriH. pylori
Inibição direta das células D (somastotatina) Produção de gastrina pelas células G.
Injúria MucosaInjúria Mucosa Injúria MucosaInjúria Mucosa
Alcalinização local do antro (urease) pH alcalino não inibe produção de gastrina pelas células G.
Toxinas (vacA,cagA), IL8 e Igs.
Diminuição da defesaDiminuição da defesa Diminuição da defesaDiminuição da defesa Hipersecreção ácida metaplasia antral epitelial em duodeno H. pylori coloniza duodeno secreção de bicarbonato pelo duodeno.
Fisiopatologia
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
AINEsAINEsAINEsAINEs
Diminuição da defesaDiminuição da defesa Diminuição da defesaDiminuição da defesa Inibição da enzima cicloxigenase (COX) produção de PGs pelo epitélio gástrico susceptibilidade à secreção ácida gástrica.
> 50% DUP com complicações uso de AINEs.
Relação com a DUPRelação com a DUP Relação com a DUPRelação com a DUP
Alto risco: >60 anos, evento GI anterior, dose alta, uso associado de esteróide ou anticoagulante.
AINEs
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Fatores de Risco e complicações GI com AINEsFatores de Risco e complicações GI com AINEs
Fator de Risco Risco Relatico
Média 2,74
Idade (>60) 5,52
Evento GI anterior 4,76
Alta dose (>2x o normal)
10,1
Corticosteróide
asociado
4,4
Anticoagulante
associado
12,7
Lanza FL. Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46.
AINEs
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Laine L. Gastroenterology 2001;120:594-606.
AINEs
Laine L. Gastroenterology 2001;120:594-606.
Profilaxia da Úlcera Gástrica Profilaxia da Úlcera Gástrica
Droga Risco Relativo
Antagonista H2 0,44
Inibidor da Bomba de Prótons
0,40
Rostom A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002.
Evolução da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Cirurgia EletivaCirurgia EletivaCirurgia EletivaCirurgia Eletiva Cirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaX
Queda
Anti-H2 e IBP
Tratamento do H. pylori
Fisiopatologia dos AINEs
Manutenção
do uso de AINEs
Profilaxia da DUP em pacientes de alto risco
Cirurgia Eletiva
Cirurgias Eletivas na Suécia Cirurgias Eletivas na Suécia
Ano N (/100000hab)
1956 72,1
1966 45,0
1976 31,9
1986 10,7Gustavsson S.Ann Surg 1989;210:704-9.
Cirurgias Eletivas em MinnesotaCirurgias Eletivas em Minnesota
Ano N (/100000hab)
1956 49
1980 6
Gustavsson S.Gastroenterology 1988;94:688-94.
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005.
Evolução da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Cirurgia EletivaCirurgia EletivaCirurgia EletivaCirurgia Eletiva Cirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaX
Queda
Anti-H2 e IBP
Tratamento do H. pylori
Fisiopatologia dos AINEs
Manutenção
do uso de AINEs
Profilaxia da DUP em pacientes de alto risco
Cirurgia na Complicação da DUP
McConnell DB.Arch Surg 1989:124:1164-7.
Donahue PE.Arch Surg1999:134:1373-77.
Cirurgião na DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Até 50% das cirurgias de urgência são HP– .– .Muitos não aderem ao tratamento para erradicção do H. pylori.Possibilidade de recorrência do H. pylori.Impossibilidade do abadono do uso de AINE.Maioria chega à cirurgia de emergência após tratamento correto da DUP.Outros fatores de risco associados: fumo, álcool, stress, drogas ilícitas.
Melhor tratamento e compreensão a DUPMelhor tratamento e compreensão a DUP
Fechar o buraco, suturar o sangramento, desviar da obstrução (?)(?)
Fechar o buraco, suturar o sangramento, desviar da obstrução (?)(?)
Considerações para cirurgia definitiva durante emergênciaConsiderações para cirurgia definitiva durante emergênciaConsiderações para cirurgia definitiva durante emergênciaConsiderações para cirurgia definitiva durante emergência
Histórico1° internação1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar,
HP+.
EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.
EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP––
2° internação2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar.
EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP––
3° internação: 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada ulcerorrafia. Bx: sem malignidade.
EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar.
4° internação: 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia.
EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica.
5° internação: 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia.
6° internação6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.
Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia Complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais
Mortalidade: 10 – 15% (Ressangramento: 15 – 35%)
Fatores de risco para ressangramentoFatores de risco para ressangramento
Idade > 60 anos
Hemorragia inicial de vulto
Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares
Úlcera em parede posterior de duodeno ou em pequena curvatura de estômago
Úlceras do tipo Forrest IA ou IIA
Complicações da DUP
HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia
Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84-96.
Classificação de Forrest para Úlceras Pépticas Hemorrágicas
Forrest Descrição Endoscópica
IA Sangramento em jato
IB Sangramento difuso
IIA Vaso visível
IIB Coágulo aderido ao fundo da úlcera
IIC Pontos de hematina e fibrina
III Úlcera com base limpa
Complicações da DUP
HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia HDA HDA HDA HDA
TTO Clínico TTO Clínico
TTO Clínico TTO Clínico
EDA EDA EDA EDA
Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco
EDA hemostática EDA hemostática
EDA hemostática EDA hemostática
Sucesso Sucesso
Sucesso Sucesso
Observar Observar (72-96hs)(72-96hs)
Observar Observar (72-96hs)(72-96hs)
Alta Alta Alta Alta
Insucesso Insucesso
Insucesso Insucesso
Cirurgia Cirurgia Cirurgia Cirurgia
Baixo RiscoBaixo Risco Baixo RiscoBaixo Risco
ObservarObservar
ObservarObservar
Ressangramento Ressangramento
Ressangramento Ressangramento
Cowles RA.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001.
Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia
Opções CirúrgicasOpções Cirúrgicas
Sutura
Sutura + cirurgia definitiva
Vagotomia troncular com piloroplastiaVagotomia troncular com piloroplastiaVagotomia Gástrica ProximalVagotomia Gástrica ProximalVagotomia troncular com AntrectomiaVagotomia troncular com AntrectomiaGastrectomia parcial com ou sem VTGastrectomia parcial com ou sem VT
Complicações da DUPHemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP
Estudo População Randomização Resultados Conclusão
Millat (1993)
França
Word J Surg
N=120
Úlcera péptica bulbar
Sutura + Vagotomia (59)
ou
Gastrectomia parcial(61)
Ressangramento:
S+V:17% vs
Gastrect:3% *
Mort: S+V:22% vs Gastrect:23%
Gastrectomia procedimento de
escolha na hemorragia para
UG
Poxon (1991)
Reino Unino
Br J Surg
N=129
Úlcera péptica sangrante
Sutura (82)
ou
Cirurgia definitiva(67)
Ressangramento fatal: S(n=6) vs
CD(n=0) *
Mort: S(26%) vs
CD(19%)
Preferência para cirurgia
definitiva na hemorragia da
DUP
* P < 0,05
Complicações da DUPHemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP
Estudo População Randomização Resultados Conclusão
Saperas (1987)
Espanha
Br J Surg
N=69
Úlcera duodenal de baixo risco
(excluídos Forrest IA, IIA)
Cirurgia
ou
Tto conservador
Mort:
Cirurgia (15%)
vs
Conservador (3%) *
Tto conservador recomendado em UD sangrantes de
baixo risco
Morris (1984)
Br Med J Clin
Res Ed
N=142
UG ou UD sangrantes
Cirurgia
Precoce
ou
Tardia
Mort: 0(<60anos)
Mort: 10%(>60anos)
Precoce (2%)
vs Tardia (13%)*
Cirurgia precoce mort em pacientes
>60anos com hemorragia na
DUP
* P < 0,05
Histórico1° internação1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar,
HP+.
EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.
EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP––
2° internação2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar.
EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP––
3° internação: 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada ulcerorrafia. Bx: sem malignidade.
EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar.
4° internação: 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia.
EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica.
5° internação: 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia.
6° internação6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.
Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
PerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração2° complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais
Mortalidade: 10%(UD) / 40%(UG)
25% dos pacientes têm Idade > 60 anos uso de AINEs
80 – 90% possuem pneumoperitônio na rotina de abdome agudo
5% podem ser submetidos ao tratamento conservador
Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
PerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração
1° descrição (1935) por Wangensteen: 9 pacientes CNG
Tratamento ConservadorTratamento Conservador
Ausência de peritonite
Hemodinamicamente estável
Perfuração selada após estudo radiológico
Mortalidade idêntica (conservador x cirurgia) / Dias de hospitalização maior com tratamento conservador.
Crofts TJ.N Engl J Med 1989;320:970-3.
Complicações da DUP
PerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração
Úlcera Péptica PerfuradaÚlcera Péptica Perfurada Úlcera Péptica PerfuradaÚlcera Péptica Perfurada
Seguimento Seguimento Endoscópico Endoscópico
Seguimento Seguimento Endoscópico Endoscópico
Cirurgia de Cirurgia de Urgência Urgência Cirurgia de Cirurgia de Urgência Urgência
SintomasSintomas<24hs<24hsHD EstávelHD Estável
Sem peritoniteSem peritonite
SintomasSintomas<24hs<24hsHD EstávelHD Estável
Sem peritoniteSem peritonite
TTO TTO ConservadorConservadorCNG, IBP, CNG, IBP,
ATB, SEEDATB, SEED
TTO TTO ConservadorConservadorCNG, IBP, CNG, IBP,
ATB, SEEDATB, SEED
Assintomático Assintomático
Assintomático Assintomático
SintomasSintomas>24hs>24hsHD InstávelHD InstávelSinais de Sinais de
peritoniteperitonite
SintomasSintomas>24hs>24hsHD InstávelHD InstávelSinais de Sinais de
peritoniteperitonite
Sem melhora dos Sem melhora dos sintomas(sintomas(<12hs)<12hs)
HD InstávelHD InstávelSinais de peritoniteSinais de peritonite
Contraste livre no abdomeContraste livre no abdome
Sem melhora dos Sem melhora dos sintomas(sintomas(<12hs)<12hs)
HD InstávelHD InstávelSinais de peritoniteSinais de peritonite
Contraste livre no abdomeContraste livre no abdome
Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84-96.
Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
PerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração
Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal
Boey J. Ann Surg1982;195:265-9.
Úlcera GástricaÚlcera Gástrica
Sutura com patch
Sutura com patch + VSS
Sutura com patch + VT com drenagem
Sutura com patch + VT com GEA
Sutura com patch
Excisão + sutura com patch Sutura com patch + VT com drenagem
Sutura com patch + Ressecção gástrica com ou sem VT
Fatores de Risco (UD)Fatores de Risco (UD)Peritonite>24hs, choque, comorbidades
Fator presente(mortalidade): 3(100%) / 2(45%) / 1(10%) / 0(0%).
Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
PerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração
Mikulicz-Radecki (1884): “Todo doutor, em face de uma úlcera perfurada do estômago ou intestino, deve considerar abrir
o abdome, suturar o buraco e impedir a possível ou atual inflamação através da limpeza
cuidadosa da cavidade abdominal.”
Complicações da DUPPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP
Estudo População Randomização Resultados Conclusão
Kate (2001)
Índia
Br J Surg
N=202
UD perfurada
Sutura com patch
Ranitidina
ou
Terapia Quádrupla
Recorrência associada aos
pacientes
HP+
Ng (2000)
Hong Kong
Ann Surg
N=99
UD perfurada Sutura com patch
HP+
Omeprazol(48)
ou
Terapia Quádrupla(51)
1 ano
Após 1 ano
Recorrência:
IBP: 38%
vs
Anti-HP: 5%
Erradicação do HP previne
recorrência da DUP. Cirurgia definitiva na urgência é
desnecessária
Complicações da DUPPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP
Estudo População Randomização Resultados Conclusão
Singh (1999)
Índia
Tropical Gastroenterology
N=192
UD perfurada
Sutura com patch
Ranitidina
ou
Placebo
6 meses
Recorrência:
Placebo: 21%
vs
Ranitidina: 7%
Anti H2 são úteis neste tipo de população
Gutierrez de la Pena (2000)
Espanha
Digestive Surgery
N=207
UD perfurada
Sutura+IBP(117)
ou
VT+piloroplastia s/ terapia
alguma(90)
1 mês
Sem diferenças na recorrência, mortalidade, morbidade, sintomas
UD perfurada pode ser tratada
com simples sutura
Perfuração
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP
Estudo População Randomização Resultados Conclusão
Boey (1982)
Hong Konk
Ann Surg
N=101
Úlcera crônica com perfuração
aguda
Sutura simples (35)
ou
VT+drenagem(32)
ou
VSS (34)
Recorrência:
S: 63% vs
VT+D: 12% vs
VSS: 4%
VT+D ou VSS melhores escolhas na UD perfurada em pacientes com
boas condições
Boey (1988)
Hong Konk
Ann Surg
N=78
UD perfurada
Sutura simples
ou
Sutura + VSS
3 anos
Recorrência:
S: 37% vs
S+VSS: 11%*
85% recor em S c/ sint, 50% outra
cirurgia
VSS reduz risco de recorrência DUP
Tanphitat (1985)
Br J Surg
N=65
UD perfurada
Sutura simples (33)
ou
VT+drenagem / VSS(32)
39 meses
Recorrência:
S: 33%
Vs
VT+D/VSS: 8% *
VT+D ou VSS indicados na UD
perfurada em pacientes com boas
condições
* P < 0,05
Complicações da DUPPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração
Siu WT.Ann Surg 2002;235:313-9.
Reparo laparoscópico vs. aberto para úlcera péptica perfurada
Laparoscópico Aberto Valor de P
Duração (min) 42.0 52.3 0.025 *
N° de analgésicos IM 0 - 11 1 - 30 < 0.001*
Escore de dor
Dia 1
Dia 3
3.5
1.6
6.4
3.3< 0.001*
< 0.001*
Duração de CNG 3 (2 – 33) 3 (1- 8) 0.28
Duração de hidrat venosa 4 (2 – 35) 4 (2 – 26) 0.09
Restauração da dieta oral 4 (3 – 35) 5 (3 – 24) 0.06
Internação hosp no pós-op 6 (4 – 35) 7 (4 – 39) 0.004 *
Retorno às atividades 10.4 26.1 0.001 *
* P < 0,05
Histórico1° internação1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar,
HP+.
EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.
EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP––
2° internação2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar.
EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP––
3° internação: 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada ulcerorrafia. Bx: sem malignidade.
EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar.
4° internação: 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia.
EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica.
5° internação: 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia.
6° internação6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.
Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Estenose PilóricaEstenose PilóricaEstenose PilóricaEstenose Pilórica
VSS + GEA
Opções CirúrgicasOpções Cirúrgicas
VT + Antrectomia
VT + Piloroplastia
VSS + Duodenoplastia (Procedimento de Kennedy)
VT + GEA
Indicação menos comum de cirurgia em DUP
Complicações da DUP
Estenose PilóricaEstenose PilóricaEstenose PilóricaEstenose Pilórica
Csendes A.Am J Surg 1993;166:45-9.
Estudo Clínico Randomizado na Cirurgia Eletiva da Estense Pilórica
Seguimento dos Pacientes Submetidos à Cirurgia para Estenose Pilórica
VSS + GJ
(N=28)
VSS + J
(N=27)
VS + A
(N=28)
Média Seguimento
(meses)
91 116 91
Endoscopia 12 (40%) 13 (45%) 12 (43%)
Visick I 24 (80%) 19 (70%) * 21 (75%)
Visick II - III 3 (11%) 5 (19%) 4 (14%)
Visick IV - 3 (11%) 3 (11%)
* P < 0,05
Caso Clínico
09/05/05 - Gastroenterologia HCF:09/05/05 - Gastroenterologia HCF:
Id: NCLS, 29 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado Id: NCLS, 29 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado (auxiliar de serviços gerais), natural do RJ.(auxiliar de serviços gerais), natural do RJ.
QP: “sangue nas fezes”QP: “sangue nas fezes”
HDA: Paciente refere que há 2 meses vem eliminando sangue vivo nas HDA: Paciente refere que há 2 meses vem eliminando sangue vivo nas fezes em pequena quantidade. Refere concomitantemente cansaço fezes em pequena quantidade. Refere concomitantemente cansaço diário e episódios ocasionais de vômitos. Nega qualquer outro sintoma.diário e episódios ocasionais de vômitos. Nega qualquer outro sintoma.
HPP: Vide históricoHPP: Vide histórico
HFis: NDN.HFis: NDN.
HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis.HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis.
HS: Etilismo pesado. Nega tabagismo.HS: Etilismo pesado. Nega tabagismo.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso ClínicoExame Físico:Exame Físico: Hipocorado(+3/+4), hidratado, acianótico, anictérico, emagrecido.Hipocorado(+3/+4), hidratado, acianótico, anictérico, emagrecido. PA: 110/70mmHg FC: 80bpmPA: 110/70mmHg FC: 80bpm AR: MVUA, s/ RA.AR: MVUA, s/ RA. ACV: RCR em 2T, s/ soproACV: RCR em 2T, s/ sopro Abdome: peristalse +, flácido, doloroso em epigástrio, s/ massas ou visceromegalias.Abdome: peristalse +, flácido, doloroso em epigástrio, s/ massas ou visceromegalias. MMII: sem alterações.MMII: sem alterações.Exames Laboratoriais:Exames Laboratoriais: Hgb:7,0 / Ht:23,1 / Leuc:8910 / Bast:6% / Uréia:40 / Na:133 / K:4,6Hgb:7,0 / Ht:23,1 / Leuc:8910 / Bast:6% / Uréia:40 / Na:133 / K:4,6Realizado: Realizado: transfusão de sangue, hidratação venosa.transfusão de sangue, hidratação venosa.EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos.
Compatível com síndrome de estenose pilórica.EDA(11/05/05): EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena
curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico18/05/05: 18/05/05: Colhido sangue para dosagem de gastrina.Colhido sangue para dosagem de gastrina.25/05/05: 25/05/05: Transferido para enfermaria de cirurgia geral.Transferido para enfermaria de cirurgia geral.EDA(04/10/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada
deformidade bulbar, HP––EDA(06/08/02): úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar.EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP––EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar.EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica.EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos.
Compatível com síndrome de estenose pilórica.EDA(11/05/05): EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da
pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. HP––
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
GastrinomaSíndrome de Zollinger-Ellison
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Robert M. Zollinger (1903-1992) Edwin H. Ellison (1918-1970)
Descrito originalmente em 1955 2 pacientes jovens com úlceras intratáveis do TGI, volume
excessivo de secreção gástrica e tumor das ilhotas pancreáticas não produtor de insulina.
Carney JA.Am J Surg Pathol. 2005;29:254-74
Gastrinoma
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Gastrinoma Gastrinoma Gastrinoma Gastrinoma
Hipergastrinemia Hipergastrinemia
Hipergastrinemia Hipergastrinemia
Células parietais Células parietais Secreção ácida Secreção ácida
Células parietais Células parietais Secreção ácida Secreção ácida
Hiperacidez Intestinal Hiperacidez Intestinal Hiperacidez Intestinal Hiperacidez Intestinal
Sais BiliaresSais Biliares Atividade Lipase Atividade Lipase
Sais BiliaresSais Biliares Atividade Lipase Atividade Lipase
DiarréiaDiarréiaEsteatorréiaEsteatorréiaHipocalemiaHipocalemia
DiarréiaDiarréiaEsteatorréiaEsteatorréiaHipocalemiaHipocalemia
Úlcera PépticaÚlcera PépticaÚlcera PépticaÚlcera Péptica
Gastrinoma
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Achados SugestivosAchados SugestivosAchados SugestivosAchados Sugestivos
Úlcera péptica com as características:com diarréia, múltiplas, que não cicatriza,com diarréia, múltiplas, que não cicatriza,com complicações, recorrente após cirurgia, com complicações, recorrente após cirurgia, sem HP, com hipercalcemia, litíase renalsem HP, com hipercalcemia, litíase renal
Grandes pregas gástricas (94%)
História Familiar
Associado a endocrinopatias
Hipergastrinemia de jejum.
Gastrinoma
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
Gastrina > 1000pg/ml (quase de certeza) Valor duvidoso de gastrina: 100 < X < 1000.
Diagnóstico Diferencial de HipergastrinemiaDiagnóstico Diferencial de HipergastrinemiaDiagnóstico Diferencial de HipergastrinemiaDiagnóstico Diferencial de Hipergastrinemia
H.pylori Gastrite Atrófica
Uso de anti-H2 ou IBP Câncer Gástrico Anemia Perniciosa IRC Estenose Pilórica Artrite Reumatóide Antro Retido Ressecção Intestino Delgado Vagotomia
Gastrinoma
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
pH > 2,5 outras causas pH < 2,5 Zollinger-Ellisson
pHmetria pHmetria pHmetria pHmetria
Teste da secretina Teste da secretina Teste da secretina Teste da secretina
Positivo: 200pg/ml em até 15min
Konturek SJ.Med Sci Monit.2002;8(6):43-59
Teste provocativo com Cálcio Teste provocativo com Cálcio
Teste provocativo com Cálcio Teste provocativo com Cálcio Positivo: 395pg/ml
Gastrinoma
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
Roy PK. Medicine.2001;80:189-222.
Recomendações para medições do gastroacidograma para diagnóstico de Z-E
Sem cirurgia para DUP Com cirurgia para DUP
BAO 15 mEq/h
18 mEq/h (sem NEM)
5mEq/h
BAC / MAC 0,6 0,6
BAO / MAO Sem Utilidade 0,6
Volume Gástrico Basal 160 ml/h 140 ml/h
MAO Sem Utilidade Sem Utilidade
pH (sem Z – E) 2 2
Gastrinoma
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
USG, TC, RNM, Angiografia. Cintigrafia com octreotide S:85% / E:80-95%.
USG endoscópico.
Exames de ImagemExames de ImagemExames de ImagemExames de Imagem
Doença localizada: cirurgia (enucleação, Whipple?) Presença de metástases: IBP em dose máxima
TratamentoTratamentoTratamentoTratamento
Norton JA.Ann Surg.2004;240:757-73.
S:85% gastrinoma pancreático.S:43% gastrinoma duodenal.
Caso Clínico
07/06/05: 07/06/05: gastrina:205pg/mlgastrina:205pg/ml
10/06/05: 10/06/05: episódios de vômitos em qrande quantidade, rebaixamento do episódios de vômitos em qrande quantidade, rebaixamento do sensório, desorientação, sudorese, hipoidratado (+4/+4), taquicárdico, sensório, desorientação, sudorese, hipoidratado (+4/+4), taquicárdico, taquipneico, extremidades frias.taquipneico, extremidades frias.
Gasometria arterial: pH 7,57 / pCOGasometria arterial: pH 7,57 / pCO2 2 67 / pO67 / pO2 2 60 / HCO360 / HCO3- - 62 / BE 11 /62 / BE 11 /
SatOSatO2 2 81%81%
Exames: Hgb 13,1 / Ht 41 / Leuc 20300 / Bast 5 / Ca iônico 0,72 / Cl 40 / Exames: Hgb 13,1 / Ht 41 / Leuc 20300 / Bast 5 / Ca iônico 0,72 / Cl 40 /
K 3,2 / Na 126 / Creat 2,9 / U 103 / Glicose 170K 3,2 / Na 126 / Creat 2,9 / U 103 / Glicose 170
Transferido para UI cirúrgica, Transferido para UI cirúrgica, HV, dieta oral zero, CNG, reposição de HV, dieta oral zero, CNG, reposição de eletrólitoseletrólitos
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Síndrome de Estenose Pilórica
Alcalose Metabólica Hipocalêmica, Hipoclorêmica Alcalose Metabólica Hipocalêmica, Hipoclorêmica
com acidúria paradoxalcom acidúria paradoxal
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Vômitos perda de líquido e HCl
Alcalose metabólica perda de H+ nos vômitos
Hipocloremia perda Cl- nos vômitos
Hipovolemia Atividade SRAA Aldosterona
Aldosterona: absorção de água e Na+ em túbulo contorcido distal: Na+ K+
Hipocalemia + Aldosterona: Na+ H+. Secreção de H+ na urina acidúria paradoxal
Caso Clínico
15/06/05: 15/06/05: iniciado NPT + dieta enteraliniciado NPT + dieta enteral
15/06 – 02/07/05: 15/06 – 02/07/05: investigaçãode infiltrado intersticial bilateral. TC de tórax investigaçãode infiltrado intersticial bilateral. TC de tórax (BK?, congestão?), PPD não reator, BAAR negativo em escarros e (BK?, congestão?), PPD não reator, BAAR negativo em escarros e lavado brônquico.lavado brônquico.
06/07/05: 06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. Realizado: VT + gastrojejunostomia.Realizado: VT + gastrojejunostomia.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP1881: 1881: Rydygier Rydygier 1° cirurgia na DUP, ressecção de piloro em EP.1° cirurgia na DUP, ressecção de piloro em EP.1881: 1881: Wolfler Wolfler 1° gastrojejunostomia (pré-cólica,parede anterior estômago, em câncer 1° gastrojejunostomia (pré-cólica,parede anterior estômago, em câncer
gásrtico).gásrtico).1881: 1881: Billroth Billroth II ressecção + gastroduodenostomia em câncer gástrico. ressecção + gastroduodenostomia em câncer gástrico.1882: 1882: Czerny Czerny excisão local de úlcera gástrica. excisão local de úlcera gástrica.1883: 1883: Courvoisier Courvoisier gastrojejunostomia transmesocólica em parede posterior do gastrojejunostomia transmesocólica em parede posterior do
estômago.estômago.1884: 1884: Rydygier Rydygier 1° gastrojejunostomia em úlcera duodenal. 1° gastrojejunostomia em úlcera duodenal.1885: 1885: Billroth Billroth II II ressecção + gastrojejunostomia em câncer gástrico. ressecção + gastrojejunostomia em câncer gástrico.1886: 1886: Heineke Heineke 2 piloroplastias. 2 piloroplastias.1888: 1888: Mikulicz Mikulicz piloroplastia de Heineke-Mikulicz ( piloroplastia de Heineke-Mikulicz (1956: 1956: Weinberg Weinberg piloroplastia em piloroplastia em
plano único).plano único).1887: 1887: Kroenlein Kroenlein GJ pré-cólica em toda circunferência em GJ pré-cólica em toda circunferência em BIIBII. (. (1911: 1911: Polya Polya GJ GJ
transmesocólica.transmesocólica.
1888: 1888: von Eiselsberg von Eiselsberg GJ em metade inferior em GJ em metade inferior em BII. BII. ((1905: 1905: Hofmeister Hofmeister GJ GJ transmesocólica.transmesocólica.
1891: 1891: Kriege Kriege 1° sutura de úlcera duodenal perfurada com sucesso. 1° sutura de úlcera duodenal perfurada com sucesso.1892: 1892: Jaboulay Jaboulay Piloroplastia. Piloroplastia.1902: 1902: Finney Finney Piloroplastia Piloroplastia
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP1814: 1814: Bordie Bordie VT experimental VT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica.gástrica.
1922: 1922: Latarjet Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas).seletiva (crises tábicas).
1943: 1943: Dragsted Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. VT (sem drenagem) reintroduzida.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP1814: 1814: Bordie Bordie VT experimental VT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica.gástrica.
1922: 1922: Latarjet Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas).seletiva (crises tábicas).
1943: 1943: Dragsted Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). vagotomia seletiva (VS).
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP1814: 1814: Bordie Bordie VT experimental VT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica.gástrica.
1922: 1922: Latarjet Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas).seletiva (crises tábicas).
1943: 1943: Dragsted Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). vagotomia seletiva (VS).
1967: 1967: Hole e Hart. Hole e Hart. 1970: 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP1814: 1814: Bordie Bordie VT experimental VT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica.gástrica.
1922: 1922: Latarjet Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas).seletiva (crises tábicas).
1943: 1943: Dragsted Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). vagotomia seletiva (VS).
1967: 1967: Holle e Hart. Holle e Hart. 1970: 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: 1976: Rossati Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida.superseletiva extendida.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP1814: 1814: Bordie Bordie VT experimental VT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica.gástrica.
1922: 1922: Latarjet Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas).seletiva (crises tábicas).
1943: 1943: Dragsted Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). vagotomia seletiva (VS).
1967: 1967: Hole e Hart. Hole e Hart. 1970: 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: 1976: Rossati Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida.superseletiva extendida.
1978: 1978: Hill Hill VSS anterior + VT posterior. VSS anterior + VT posterior.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP1814: 1814: Bordie Bordie VT experimental VT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica.gástrica.
1922: 1922: Latarjet Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas).seletiva (crises tábicas).
1943: 1943: Dragsted Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). vagotomia seletiva (VS).
1967: 1967: Hole e Hart. Hole e Hart. 1970: 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: 1976: Rossati Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida.superseletiva extendida.
1978: 1978: Hill Hill VSS anterior + VT posterior. VSS anterior + VT posterior.
1979: 1979: Taylor Taylor Seromiotomia anterior + VT posterior. Seromiotomia anterior + VT posterior.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Histórico da DUP1814: 1814: Bordie Bordie VT experimental VT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica.gástrica.
1922: 1922: Latarjet Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas).seletiva (crises tábicas).
1943: 1943: Dragsted Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). vagotomia seletiva (VS).
1967: 1967: Hole e Hart. Hole e Hart. 1970: 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: 1976: Rossati Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida.superseletiva extendida.
1978: 1978: Hill Hill VSS anterior + VT posterior. VSS anterior + VT posterior.
1979: 1979: Taylor Taylor Seromiotomia anterior + VT posterior. Seromiotomia anterior + VT posterior.
1987: 1987: Donahue Donahue VGP + teste do vermelho congo. VGP + teste do vermelho congo.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
1987: 1987: Coelho Coelho VGP com preservação adrenérgica. VGP com preservação adrenérgica.
Histórico da DUP1814: 1814: Bordie Bordie VT experimental VT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica.gástrica.
1922: 1922: Latarjet Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas).seletiva (crises tábicas).
1943: 1943: Dragsted Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. VT (sem drenagem) reintroduzida.
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). vagotomia seletiva (VS).
1967: 1967: Hole e Hart. Hole e Hart. 1970: 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).
1976: 1976: Rossati Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida (VGPE) ou vagotomia Vagotomia gástrica proximal extendida (VGPE) ou vagotomia superseletiva extendida (VSSE).superseletiva extendida (VSSE).
1978: 1978: Hill Hill VSS anterior + VT posterior. VSS anterior + VT posterior.
1979: 1979: Taylor Taylor Seromiotomia anterior + VT posterior. Seromiotomia anterior + VT posterior.
1987: 1987: Donahue Donahue VGP + teste do vermelho congo. VGP + teste do vermelho congo.
1987: 1987: Coelho Coelho VGP com preservação adrenérgica. VGP com preservação adrenérgica.
1993: 1993: Donahue Donahue VSSE + teste do vermelho congo. VSSE + teste do vermelho congo.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico
06/07/05: 06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. Realizado: VT + gastrojejunostomia.Realizado: VT + gastrojejunostomia.
EDA(11/05/05): EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvaturaestá encurtada. Luz reduzidaporém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. HP––
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Opções Cirúrgicas
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Caso Clínico08/07/05: 08/07/05: D2 pós-operaratório.Iniciado dieta oral.D2 pós-operaratório.Iniciado dieta oral.
09/07/05: 09/07/05: vômitos, CNG:3500ml, dieta oral zero.vômitos, CNG:3500ml, dieta oral zero.
10/07/05: 10/07/05: CNG:4800ml, dieta zero.CNG:4800ml, dieta zero.
11/07/05: 11/07/05: CNG:800ml, dieta zero.CNG:800ml, dieta zero.
12/07/05: 12/07/05: CNG:120ml, EDA: anastomose pérvia, retirado CNG, dieta oral CNG:120ml, EDA: anastomose pérvia, retirado CNG, dieta oral reintroduzida.reintroduzida.
13/07/05: 13/07/05: D7 pós-operaratório,D7 pós-operaratório, vômitos, dieta oral zero, CNGvômitos, dieta oral zero, CNG
14/07/05: 14/07/05: CNG:4000ml, dieta oral zero.CNG:4000ml, dieta oral zero.
15/07/05: 15/07/05: CNG:2800ml, dieta oral zeroCNG:2800ml, dieta oral zero
16/07/05: 16/07/05: D10 pós-operaratório,D10 pós-operaratório, CNG:3200ml, dieta oral zeroCNG:3200ml, dieta oral zero
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Incapacidade de tolerar dieta oral líquida em até 7 dias após o seu início.
Doberneck RC. Arch Surg 1987.
Necessidade de CNG por 7 dias ou incapacidade de tolerar dieta oral plena dentro de 10
dias após cirurgia.Machado MCC. Hepato-Gastroenterology 2000.
Retardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento Gástrico
Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Diabetes
Bar-Natan M. Am J Surg 1996;172:24-8.
Retardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento Gástrico
Fatores de risco em DUPFatores de risco em DUP Fatores de risco em DUPFatores de risco em DUP
Desnutrição (albumina < 3,0)
Obstrução pré-operatória
Vagotomia Troncular (?)
Câncer associado
PrevençãoPrevenção PrevençãoPrevenção
Preparo pré-operatórioCNG prolongado ouGastrostomia + Jejunostomia
Caso Clínico15/07/05: 15/07/05: Hipotensão, sudorese, taquicardia, oligúria, dispnéia, desorientação.Hipotensão, sudorese, taquicardia, oligúria, dispnéia, desorientação.16/07/05: 16/07/05: Desorientado, taquidispneico. RX tórax com infiltrado pulmonar. Desorientado, taquidispneico. RX tórax com infiltrado pulmonar.
Leuc:24800 / Bast:10%Leuc:24800 / Bast:10% / / pH:7,20 / pOpH:7,20 / pO22:68 / pCO:68 / pCO22: 18 / HCO: 18 / HCO33:12 / BE:-12 / satO:12 / BE:-12 / satO22:76%. :76%. Iniciado Tazocin (28 dias), hemoculturas.Iniciado Tazocin (28 dias), hemoculturas.
17/07/05: 17/07/05: Choque, insuficiência respiratória. Noradrenalina + TOT. Sepse(?). Choque, insuficiência respiratória. Noradrenalina + TOT. Sepse(?). Laparotomia: distensão de estômago e intestino delgado, GEA pérvia.Laparotomia: distensão de estômago e intestino delgado, GEA pérvia.
18/07/05: 18/07/05: Transferido para CTI.Transferido para CTI.21/07/05: 21/07/05: Ecocardiograma Ecocardiograma endocardite de v. tricúspide. Hemocultura endocardite de v. tricúspide. Hemocultura Klebsiella Klebsiella
pneumoniaepneumoniae. Urinocultura e aspirado traqueal negativos.. Urinocultura e aspirado traqueal negativos.27/07/05: 27/07/05: Retirado TOT.Retirado TOT.29/07/05: 29/07/05: Transferido para UI cirúrgica. Lúcido, desorientado, respondia parcialmente às Transferido para UI cirúrgica. Lúcido, desorientado, respondia parcialmente às
solicitações.solicitações. Hgb:10,4 / Leuc:14600 / Bast:5% / Creat:0,5 / K:4,2 / Na:137.Hgb:10,4 / Leuc:14600 / Bast:5% / Creat:0,5 / K:4,2 / Na:137.01/08/05: 01/08/05: Desorientado, confusão mental, apático, alteração no comportamento, Desorientado, confusão mental, apático, alteração no comportamento,
fraqueza muscular, tremores em extremidades, amnésia anterógrada, emagrecido.fraqueza muscular, tremores em extremidades, amnésia anterógrada, emagrecido.04/07/05: 04/07/05: avaliação psiquiátrica avaliação psiquiátrica lúcido, globalmente orientado, raciocínio lentificado, lúcido, globalmente orientado, raciocínio lentificado,
respondendo às solicitações verbais com dificuldade, anisocoria. HDs: transtorno respondendo às solicitações verbais com dificuldade, anisocoria. HDs: transtorno orgânico por sequela de complicações clínicas, síndrome depressiva. Orientação: orgânico por sequela de complicações clínicas, síndrome depressiva. Orientação: TC de crânio, fluoxetina.TC de crânio, fluoxetina.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Caso Clínico05/08/05: 05/08/05: Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de
crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina.crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina.
10/08/05: 10/08/05: Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado passagem de passagem de contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral.contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral.
11/08/05: 11/08/05: Eco normal.Eco normal.
12/08/05: 12/08/05: Sinais e sintomas Sinais e sintomas Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina. Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina.
13/08/05: 13/08/05: Lúcido,Lúcido, orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia.solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia.
15/08/05: 15/08/05: Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com ajuda.ajuda.
26/08/05: 26/08/05: Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Transferido para enfermaria.Transferido para enfermaria.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
Deficiência de Tiamina (B1)
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
BeriberiBeriberiBeriberiBeriberi
Repetição do termo malaio biri (1559), difundido na Europa em cingalês (beri) e incorporado à linguagem médica em 1642 com a obra “Da
medicina indorum” (do médico holandês Bontius).Beri: debilidade.
Leonard Braddon (1901): Leonard Braddon (1901): doença associada à dieta. Imigrantes chineses X hindus. Teoria doença associada à dieta. Imigrantes chineses X hindus. Teoria do germe.do germe.
Fletcher (1907): Fletcher (1907): ensaio clínico-epidemiológico controlado ensaio clínico-epidemiológico controlado relação entre beriberi e relação entre beriberi e alimentação, veneno ou ausência de substância no arroz, tipo específico de arroz curava alimentação, veneno ou ausência de substância no arroz, tipo específico de arroz curava ou adoecia indivíduo.ou adoecia indivíduo.
Casimir Funk (1912): Casimir Funk (1912): teoria das vitaminas, beriberi teoria das vitaminas, beriberi avitaminose. avitaminose.
R.R.Williams (1933): R.R.Williams (1933): isolamento da tiaminaisolamento da tiamina
Jacobina RR.Hist cienc saude-Manguinhos.2001;8:113-32
Deficiência de Tiamina (B1)
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
EtiologiaEtiologiaEtiologiaEtiologia
Alcoolismo
Oliveira HA.Arq Neuropsiquiatr.1995;53:488-93
NPT
AIDS
Desnutrição
Hiperêmese gravídica
Obstrução do TGI alto Jejum prolongado
Nefropatias crônicas
Quimioterapia
Deficiência de Tiamina (B1)
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
FormasFormasFormasFormas
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
Kitamura K.Surg Today.1996;26:769-76
SecoSeco SecoSeco
ÚmidoÚmido ÚmidoÚmido
FulminanteFulminante FulminanteFulminante
Insuficiência cardíaca de alto débito
Shoshin beriberi acidose lática + ICC aguda
Deficiência de Tiamina (B1)
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
ClínicaClínicaClínicaClínica
Síndrome de Wernicke-KorsakoffConfusão mental, distúrbios oculomotores, ataxia (Wernicke).Amnésia anterógrada, alteração parcial da retrógrada, falsos
reconhecimentos, fabulações, apatia, perda da motivação (Korsakoff).
SecoSeco SecoSeco
ÚmidoÚmido ÚmidoÚmido
Insuficiência cardíaca de alto débitoPolineuropatia periférica, edema, cardiomegalia, hipotensão, taquicardia.
Deficiência de Tiamina (B1)
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
Piruvato plasmáticoTranscetolase eritrocitáriaAtivação da flavina
LaboratorialLaboratorial LaboratorialLaboratorial
ImagemImagem ImagemImagem
corpos mamilares, tálamo,corpos mamilares, tálamo,hipotálamo, cerebelo, aqueduto cerebral,hipotálamo, cerebelo, aqueduto cerebral,ao redor 3° e 4° ventrículos.ao redor 3° e 4° ventrículos.
RM
Deficiência de Tiamina (B1)
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações
TratamentoTratamentoTratamentoTratamento
Tiamina IM ou IV:
Ataque: até 1000mg em 12 horas
Manutenção: 0,4 – 0,5mg/1000kcal/d
Shoshin: dose de ataque + digitálico
Betrosian AP.Am J Med Sci.2004;327:250-2
Caso Clínico
05/08/05: 05/08/05: Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina.crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina.
10/08/05: 10/08/05: Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado passagem de passagem de contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral.contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral.
11/08/05: 11/08/05: Eco normal.Eco normal.
12/08/05: 12/08/05: Sinais e sintomas Sinais e sintomas Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina. Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina.
13/08/05: 13/08/05: Lúcido,Lúcido, orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia.solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia.
15/08/05: 15/08/05: Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com ajuda.ajuda.
26/08/05: 26/08/05: Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Transferido para enfermaria.Transferido para enfermaria.
02/09/05: 02/09/05: Alta hospitalar.Alta hospitalar.
Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações