DOENA ULCEROSA PEPTICA I. EPIDEMIOLOGIAA doena ulcerosa pptica permanece como uma das doenas gastrintestinais mais prevalentes e custosas. As taxas de hospitalizao reduziram-se para a lcera duodenal, porm permaneceram estveis para a lcera gstrica. Apesar de a taxa decrescente de hospitalizao para a lcera duodenal poder representar uma verdadeira reduo na incidncia, mais provvel que seja uma modificao nos padres de hospitalizao, com uma menor taxa de hospitalizaes eletivas. Em contraste, as lceras gstricas tambm apresentam maior probabilidade de ocorrer em pacientes idosos, e as admisses devidas a lceras gstricas sangrantes aumentaram ao longo dos ltimos anos. O aumento na lcera gstrica complicada pela hemorragia tambm est associado a um aumento na ingesto de DAINS. Apesar de a reduo em homens ter uma causa desconhecida, ela pode refletir urna reduo no tabagismo entre os homens nestas ltimas duas dcadas. Especula-se que o aumento em mulheres com doena ulcerosa pptica seja em parte devido a um aumento no tabagismo e na ingesto de DAINS.

a doena peptica uma doena infecciosa?O H. pylori pode representar a modificao mais drstica na nossa compreenso sobre a doena ulcerosa pptica, e levou muitos especialistas a conclurem que a doena ulcerosa pptica , na verdade, uma doena infecciosa. Conseqentemente, qualquer plano teraputico para a doena ulcerosa pptica, tanto clnico quanto cirrgico, deve levar em conta o H. pylori. A associao entre o H.pylori e a doena ulcerosa pptica ser discutida em maiores detalhes na seo sobre fisiopatologia.

O PAPEL DA CIRURGIAA cirurgia permanece importante no tratamento destes pacientes. Apesar de as indicaes cirrgicas no terem se modificado dramaticamente nas ltimas dcadas (i.e., sangramento, perfurao, obstruo), o tipo de operao realizada modificou-se na era do H. pylori. Os primeiros procedimentos cirrgicos geralmente empregavam a gastrectomia subtotal, com a remoo da massa secretora de clulas parietais, pois o papel do nervo vago na estimulao secretria no era completamente compreendido. Estudos recentes indicam que a vagotomia pode no ser nem ao menos necessria em algumas situaes, como a perfurao do duodeno, contanto que o H. pylori seja erradicado.

II. Localizao e Tipo de lceraA doena ulcerosa pptica pode ser dividida em lceras duodenais e gstricas. Ambos os tipos tendem a ocorrer prximo s junes mucosas. Por exemplo, as lceras duodenais tendem a ocorrer na juno pilrica duodenal, enquanto as lceras gstricas tendem a ocorrer na juno oxntica antral, na juno antropilrica ou na juno pilrica duodenal. Uma lcera, por definio, estende-se atravs da muscular da mucosa, em contraste com uma eroso, que superficial muscular da mucosa. A doena ulcerosa duodenal uma doena com mltiplas etiologias. As nicas exigncias absolutas so a secreo de cido e a de pepsina, em conjuno com a infeco pelo H. pylori ou a ingesto de DAINS. Em comparao, a lcera gstrica pode se apresentar de quatro formas. As lceras gstricas tipo I so as mais comuns 60% a 70% do total. elas se localizam: na curvatura menor (ou prxima) incisura, prxima juno da mucosa oxntica e antral. A maioria est associada a uma gastrite antral difusa ou a uma gastrite atrfica multifocal. As lceras gstricas tipo 2 (15%): a mesma localizao da leso tipo l, associadas a uma doena ulcerosa duodenal ativa ou crnica. 3. As lceras gstricas tipo 3 (20%) tipicamente esto localizadas at 2 cm a partir do piloro (lcera do canal pilrico). 4. O quarto tipo de lcera est localizado na parte proximal do estmago ou na crdia gstrica, e raro nos Estados Unidos e na Europa, mas comum na Amrica Latina. As lceras gstricas tipo 2 e 3 parecem comportar-se mais como lceras duodenais e esto associadas ao excesso de cido, enquanto as lceras gstricas do tipo 1 e 4 no esto. Alm do mais, os cnceres gstricos podem ulcerar-se e assemelham-se a lceras gstricas. As lceras podem ser causadas por doenas no-cidas ou outras doenas ppticas, como doena de Crohn, restos pancreticos, sfilis, infeco por Cndida, doenas malignas, sarcoma de Kaposi, linfoma, carcinoma, carcinoma pancretico

III. Patognese 1) Infeco pelo Helicobacter pyloriSupe-se atualmente que 90% das lceras duodenais e, grosso modo, 75% das lceras gstricas esto associadas infecopelo H. pylori. Se este organismo for erradicado como parte de um tratamento ulceroso, a recorrncia da lcera extremanente rara. bastonete gram-negativo espiralar ou helicoidal quatro a seis flagelos Seu formato e os flagelos ajudavam na sua mobilizao atravs da camada mucosa, e tambm constatou-se a secreo de urease de qualquer uma das bactrias j descritas. residia no epitlio do tipo gstrico, dentro ou abaixo da camada mucosa, que o protegia tanto de cidos quanto dos antibiticos produzia uma diversidade de enzimas que o ajudavam a se adaptar a um ambiente hostil

O que faz a urease?Divide a ureia em amnia e bicarbonato, resultando um meio ambiente alcalino no caso de um meio gstrico cido. A presena de urease tambm de extremo auxlio a unica que pode estabelecer o diagnstico deste organismo pela utilizao de diversos testes laboratoriais. PROPRIEDADES DE HELICOBACTER: 1. microaerfilo 2. a temperatura ideal para isolar: 35 a 37 C 3. as colnias crescem aps dois a cinco dias. 4. pode viver somente no epitlio gstrico 1. Apenas o epitlio gstrico expressa receptores especficos de aderncia in vivo que podem ser reconhecidos pelo organismo. Portanto, ele tambm pode ser encontrado na: mucosa gstrica heterotpica na parte proximal do esfago, no esfago de Barrett, na metaplasia gstrica no duodeno, no divertculo de Meckel mucosa gstrica heterotpica no reto.

MECANISMOS DE LESO:Foram propostos trs mecanismos potenciais para a leso gastrintestinal induzida pelo H. pylori: 1. produtos toxicos da bacteria causam leso local

2. Alguns dos mediadores txicos produzidos localmente incluem:a) produtos da degradao a partir da atividade da urease (i.e., amnia): b) citotoxinas; c) uma mucinase que degrada o muco e as glicoprotenas; d) as fosfolipases que danificam as clulas epiteliais e as clulas mucosas; e) o fator ativador plaquetrio, que sabidamente provoca dano mucosa e trombose na microcirculao.

3. a bacteria induz uma resposta imune localmente:a) a bacteria causa de reao inflamatria local na mucosa gstrica b) produo de fotores quimiotticos que atraem os neutrfilos e os moncitos. c) os moncitos e os neutrfilos ativados, por sua vez, produzem numerosas citocinas prinflamatrias e metablitos reativos do oxignio. causa diretamente a produo da interleucina 8 pelas clulas epiteliais gstricas, que reconhecidamente prinflamatria. d) a estimulao subsequente das clulas T CD4+ tambm leva produo de uma diversidade de citocinas. Estas clulas podem estimular ainda mais as clulas B a se diferenciarem em clulas especficas produtoras de anticorpos, e seguese a produo de IgM, IgG e de IgA secretria e) H. pylori causa infiltrao celular neutrofilica e mononuclear na mucosa gstrica, o que leva ao dano epitelial e formao de um folculo linfide, que normalmente no est presente na mucosa gstrica.

4. aumentando os niveis de gastrina (pela supresso das celulas D) aumenta a secreo acidaOs nveis aumentados de gastrina srica associados doena ulcerosa duodenal parecem ser secundrios infeco pelo H. pylori. Em pacientes com a infeco pelo H. pylori os nveis basais e estimulados de gastrina esto significativamente aumentados. Parece que o mecanismo para esse aumento secundrio auma reduo nas clulas antrais D causadas pela infeco com o H. pylori. A reduo nas clulas antrais D leva reduo nos nveis de somatostatina, que, conforme prviamente

discutido, leva a aumentos nos nveis sricos de gastrina devido a uma desinibio das clulas G, com resultante aumento nos nveis de gastrina srica e gastrina antral. A erradicao do H.pylori leva a um aumento nas clulas D antrais e de somatostatina, com consequente reduo nos nveis de gastrina. No entanto, a associao entre a secreo cida e o H. pylorno assim to linear. Apesar dos voluntrios saudveis positivos para o H. pylor apresentarem pequeno ou nenhum aumento na secreo cida, comparado aos voluntrios saudveis negativos para o H. pylor, os pacientes infectados pelo H. pylor com lceras duodenais realmente apresentavam acentuado aumento na secreo de cido. Tanto a secreo de gastrina e de cido basal quanto a estimulada pelo GRP e a secreo cida retornaram ao normal aps a erradicao do H. pylor. As lceras ppticas tambm esto fortemente associadas gastrite antral. Agora reconhece-se que a maior parte da gastrite histolgica deve-se a uma infeco pelo H. pylor. Mesmo aqueles pacientes com uma lcera associada a um DAINS apresentavam evidncias histolgicas de gastrite antral em 25% dos pacientes, comparados com 95% nas lceras noassociadas aos DAINS. Na maioria dos casos, a infeco tende a ser confinada inicialmente ao antro e resulta em inflamao antral. O H. pylor representa uma infeco crnica encontrada mundialmente. Uma vez que a pessoa seja infectada: a infeco provavelmente permanecer durante toda a vida a remisso espontnea rara H uma tendncia a uma relao inversa entre a infeco e o status socio-econmico. As razes para isto ainda no foram bem compreendidas, mas podem ser devidas a fatores como condies sanitrias, agrupamento familiar e condies de superpopulao. Isto sugeriria uma transmisso pessoa-a-pessoa do H. pylor, como a via fecal-oral ou oral-oral, apesar de que a aquisio da infeco a partir de uma fonte comum tambm possvel. Os pases em desenvolvimento apresentam uma taxa maior de infeco pelo H. pylor, e isto particularmente verdadeiro em crianas. Mltiplos estudos demonstraram o que parece ser um aumento progressivo e linear na aquisio da infeco pelo H. pylorcom o envelhecimento, especialmente nos Estados Unidos e nas naes do norte da Europa. Nestes pases, a infeco pelo H. pylor relativamente incomum em crianas e aumenta para aproximadamente 40% a 50% aps os 50 anos de idade. Parece que a infncia o perodo de maior risco para a aquisio da infeco pelo H. pylor nos pases desenvolvidos. Em comparao, nos pases em desenvolvimento, com evidncias de um status socioeconmico baixo, superpopulao ou pssimas condies sanitrias, aproximadamente 80% das pessoas apresentam infeco pelo H. pylor quando chegam idade adulta. A prevalncia do H, pylortambm varia com os grupos raciais e tnicos, o que verdade mesmo nos Estados Unidos. Os brancos tendem a apresentar as menores taxas de infeco, enquanto em um estudo realizado em Houston as taxas em afroamericanos em cada faixa etria eram aproximadamente o dobro da dos brancos. Esta diferena na prevalncia entre os diferentes grupos raciais/tnicos provavelmente est relacionada ao menor status socioeconmico e a piores condies de vida durante a infncia em indivduos no-brancos. A infeco pelo H.pylori est associada a : distrbios gastrintestinais superiores comuns virtualmente sempre presente no caso de uma gastrite crnica ativa aparece na maioria dos pacientes com lceras duodenais (>90%) e gstricas (60% a 90%) os pacientes com lcera gstrica no-infectada tendem a ser usurios de DAINS associao menos forte com a dispepsia no-ulcerosa, que provavelmente fica em torno de aproximadamente 50% Alm disso, a grande maioria dos pacientes com cncer gstrico mostra evidncias de infeco prvia pelo H. pylori. No entanto, apesar de a associao ser forte, no se provou nenhuma relao causal. H tambm uma forte associao entre o linfoma do tecido linfide associado mucosa (MALT) e a infeco pelo H. pylori. A regresso destes linfomas foi demonstrada aps a erradicao dos organismos; portanto, a erradicao do H. pylori deve ser tentada antes da quimioterapia. Novamente, a infeco pelo H. pylori est presente em quase todos os pacientes com lceras duodenais e na maioria dos pacientes com lceras gstricas. Alm do mais, virtualmente todos os casos de doena ulcerosa sem infeco peto H. pyloriesto relacionados com a utilizao dos DAINS. O feto de os DAINS causarem lceras gstricas com maior frequncia do que lceras duodenais pode explicar a maior frequncia de lceras gstricas negativas para o H. pylori. Esto disponveis dados limitados para se estimar o risco durante toda a vida de desenvolvimento de uma lcera em um paciente com infeco pelo H.pylori.

2) D. A. I. N. S.Aps a infeco pelo H. pylori, a ingesto de DAINS a causa mais comum de doena ulcerosa pptica. Aumentou o emprego dos DAINS. A maior parte do aumento na utilizao dos DAINS ocorreu em mulheres com mais de 50 anos de idade, que tambm o grupo etrio com o aumento nas lceras gstricas sangrantes. O risco aumentado de sangramento foi documentado nos estudos controlados por placebo com a utilizao crnica de aspirina para a preveno de recorrncia de um infarto do miocrdio ou de um acidente vascular cerebral (AVC).

Alm do mais, o risco aumentado de sangramento e de ulceraes proporcional dosagem diria de DAINS. Conseqentemente, a ingesto de DAINS permanece como um fator importante na patognese da lcera, especialmente em relao com o desenvolvimento de complicaes e morte. O papel dos DAINS na doena ulcerosa pptica torna-se ainda mais significativo se se considerar que, grosso modo, mais de 3 milhes de pessoas nos Estados Unidos tomam diariamente DAINS e que aproximadamente 1 em 10 pacientes que tomam DAINS diariamente tem uma lcera aguda. Alm disso, 2% a 4% dos usurios de DAINS apresentam complicaes gastrintestinais a cada ano, e mais de 3000 mortes e mais de 25.000 hospitalizaes por ano so atribuveis s complicaes gastrintestinais induzidas plos DAINS. Alm do mais, quando comparados com a populao geral, os DAINS aumentam o risco de complicaes gastrintestinais em aproximadamente 2 a 10 vezes. A ingesto de DAINS no apenas causa leso gastroduodenal aguda, mas tambm est associada leso gastroduodenal crnica. Este risco de leso da mucosa e/ou ulcerao grosseiramente proporcional ao efeito antiinflamatrio associado a cada DAINS. A dor epigstrica aguda: comum durante a fase aguda no se correlaciona com as leses mucosas. Dor epigstrica crnica mais sugestiva de ulcerao. As leses gastroduodenais tipicamente aparecem uma a duas semanas aps a ingesto dos DAINS, e variam desde a hiperemia da mucosa at as eroses gstricas superficiais. Em contraste, a leso crnica tipicamente ocorre aps um ms, e pode ser visualizada no estmago como eroses ou ulceraes no antro gstrico ou no duodeno. Novamente, o risco de lcera dose-relacionado, e a resposta aguda da mucosa no necessariamente prediz o risco subsequente de lcera. As lceras induzidas plos DAINS: mais frequentemente encontradas no estmago. a gastrite no frequentemente encontrada com uma lcera induzida plos DAINS, ocorrendo em aproximadamente 25% das vezes quando o emprego do DAINS suspenso as lceras geralmente no recorrem,

3) ACIDO

Entre o DAM e o nmero de clulas parietais h uma relao linear. ATENO! DE DECORAR! 1. secreo basal de cido normalmente de 1 a 8 mmol/hora 2. a resposta pentagastrina varia de 6 a 40 mmol/hora O dbito gstrico basal e aquele estimulado pela pentagastrina esto diminudos em: anemia perniciosa atrofia gstrica lceras gstricas tipo 1 e 4 cncer gstrico Em contraste, as taxas secretrias de gastrina esto aumentadas em pacientes com lcera duodenal e gastrinoma. Um nvel adequado de secreo cida um prrequisito para as lceras duodenais, e sua presena sendo rara em pacientes que tm DAM de menos de 12 a 15 mmol/hora. Para as lceras gstricas dos tipos 1 e 4, que no esto associadas a uma secreo excessiva de cido, este age como um cofator importante, exacerbando o dano ulceroso subjacente e atenuando a capacidade do estmago em cicatrizar-se. Para os pacientes com lceras gstricas tipos 2 e 3, a hipersecreo do cido gstrico parece ser mais comum e, conseqentemente, elas se comportam mais como lceras duodenais do que como lceras gstricas do tipo 1 ou 4.

IV. FISIOPATOLOGIAA) Fisiopatologia da lcera DuodenalTem mltiplas etiologias: A secreo de cido e de pepsina, em combinao com a infeco pelo H. pylori ou a ingesto de DAINS. Muitas anormalidades secretoras so encontradas em pacientes com doena ulcerosa duodenal, e nitidamente nem todos os pacientes tm a mesma anormalidade secretria. As anormalidades secretrias mais comuns relacionam-se com: a secreo diminuda de bicarbonato, aumento na secreo noturna e diurna de cido, aumento da carga cida duodenal Anormalidades secretoras menos frequentemente encontradas incluem: aumento no DAM estimulado pela pentagastrina, aumento da sensibilidade gastrina, aumento nos nveis basais de gastrina, aumento no esvaziamento gstrico, inibio reduzida de liberao de gastrina aumento na liberao psprandial de gastrina.

Conforme mencionado previamente, h uma forte correlao entre o nmero de clulas parietais e o DAM. O nmero mdio de clulas parietais est aumentado nos pacientes com lcera duodenal, mas no nos pacientes com lceras gstricas. No entanto, pelo menos dois teros dos pacientes com lceras duodenais e pacientes com lceras gstricas se acham dentro das variaes normais. Adicionalmente, h uma acentuada coincidncia da secreo de cido gstrico entre os pacientes com lceras duodenais e os pacientes normais sem doena ulcerosa. Frequncia de Anormalidades Secretoras nos Pacientes com lceras Duodenais Diminuio da secreo duodenal de bicarbonato Aumento na secreo noturna de cido Aumento da carga de cido duodenal Aumento na secreo diurna de cido Aumento do DAM estimulado pela pentagastrina Aumento da sensibilidade gastrina Aumento da gastrina basal Aumento do esvaziamento gstrico Diminuio da inibio do pH sobre a liberao da gastrina Aumento da liberao psprandial de gastrina 70% 70% 65% 50% 40% 35% 35% 30% 25% 25%

B) Fisiopatologia da lcera GstricaAs lceras gstricas : podem ocorrer em qualquer regio do estmago geralmente esto presentes na curvatura menor, prximas incisura angular, 60% das lceras esto nesta localizao, e so classificadas como lceras gstricas tipo 1 no esto associadas a uma secreo excessiva de cido e podem, de fato,apresentar um dbito de cido baixo a normal A maior parte ocorre at 1,5 cm a partir da zona de transio histolgica entre a mucosa fndica e a antral, e no est associada a anormalidades mucosas duodenais, pilricas ou prpilricas. Em contraste, as lceras gstricas tipo 2 esto localizadas no corpo do estmago,em combinao com uma lcera duodenal. Estes tipos de lcerasgeralmente esto associados a uma excessiva secreo de cido. As lceras gstricas do tipo 3 so lceras prpilricas e responsveis por aproximadamente 20% das leses. Estas lceras tambm se comportam como lceras duodenais e esto associadas hipersecreo de cido gstrico. As lceras gstricas do tipo 4 ocorrem em uma parte alta da curvatura menor, prxima juno GE. A

incidncia das lceras gstricas do tipo 4 menor do que 10%, e elas no esto associadas a uma secreo excessiva de cido. Finalmente, algumas lceras podem aparecer na curvatura maior do estmago, mas a incidncia menor do que 5%. Quer dizer que tipo I e IV no apresentam excesso de acido gastrico enquanto os tipo II e III so, sim. As lceras gstricas: raramente se desenvolvem antes dos 40 anos de idade o pico de incidncia ocorre entre 55 e 65 anos de idade apresentam maior probabilidade de ocorrer em classes socioeconmicas inferiores, em relao s superiores so ligeiramente mais comuns na populao nobranca do que na populao branca A patognese exata de uma lcera gstrica benigna ainda desconhecida. Algumas condies que podem predispor ulcerao gstrica so: CONDIOES QUE PODEM PREDISPOR A ULCERAO GASTRICA: 1. idade acima dos 40 anos, 2. sexo (feminino:masculino, 2:1) 3. ingesto de drogas que rompem a barreira, como a aspirina ou DAINS 4. anormalidades na secreo de cido ou de pepsina 5. estase gstrica pelo atraso no esvaziamento gstrico 6. refluxo gastroduodenal de bile 7. lcera duodenal coexistente 8. gastrite

infeco pelo H. pylori Algumas condies clnicas que podem predispor ulcerao gstrica incluem: 1. ingesta crnica de lcool 2. tabagismo 3. terapia com corticosterides a longo prazo 4. infeco e terapia intraarterial No que concerne secreo de cido e de pepsina, a presena de cido parece ser essencial produo de uma lcera gstrica; no entanto, o dbito secretor total parece ser menos importante. Segue-se uma cicatrizao rpida, aps uma terapia redutora de cido, mesmo quando a poro portadora de leso do estmago deixada intacta, pois na presena de dano mucosa gstrica o cido ulcerognico, mesmo quando presente em quantidades normais ou menores que as normais.

9.

V. MANIFESTAES CLINICASA) lcera Duodenal 1. DOR ABDOMINALO sintoma mais comumente associado doena ulcerosa duodenal a dor abdominal mesoepigstrica, que geralmente bem localizada. Os caracteres da dor: 1. geralmente tolervel. Pelo fato de ser aliviada, a maioria dos pacientes no procura o mdico at que tenham esta doena h muitos anos. Quando a dor se torna constante, isto sugere uma penetrao mais profunda da lcera, e a referncia da dor para as costas geralmente um sinal de penetrao para o pncreas 2. frequentemente alivia com a alimentao. 3. pode ser episdica, 4. pode ser sazonal, na primavera e no outono 5. pode reaparecer durante perodos de estresse emocional. A DOR DE PERFURAO: A irritao peritoneal difusa geralmente um sinal de perfurao livre. 5% das vezes uma lcera penetrante passa atravs do duodeno para dentro da cavidade peritoneal livre e desencadeia uma peritonite qumica. O paciente se lembra do momento do surgimento da dor. Frequentemente temos que ver se a dor no esta acompanhada de: 1. febre 2. taquicardia 3. desidratao 4. leo O proximo passo o exame abdominal revela: 1. dolorimento intenso, 2. rigidez 3. sinal do rebote. Uma das marcas registradas da perfurao livre a demonstrao de ar livre por baixo do diafragma, em uma radiografia de trax na posio ereta. Esta complicao da doena ulcerosa duodenal representa uma emergncia cirrgica. Uma vez que se tenha feito o diagnstico, a operao deve ser realizada de maneira urgente aps uma hidratao apropriada com lquidos. 2. SANGRAMENTO A causa mais comum de morte nos pacientes com doena ulcerosa pptica o sangramento em pacientes com problemas clnicos importantes ou que tm mais de 65 anos de idade. Pelo fato de o duodeno apresentar um suprimento sanguneo abundante e a artria gastroduodenal encontrar-se diretamente posterior ao bulbo duodenal, o sangramento gastroduodenal a partir de uma lcera duodenal razoavelmente comum. A maioria dos casos de hemorragia gastrintestinal superior macia , de fato, secundria a uma lcera duodenal sangrante aps a penetrao desta lcera em uma artria gastroduodenal. Felizmente, a maior parte das lceras superficial ou est localizada em pores do duodeno que no so adjacentes grande artria gastroduodenal ou aos seus ramos. Conseqentemente, a maioria das lceras duodenais apresenta-se apenas com pequenos episdios de sangramentos, que so detectados pela presena de fezes com melena ou positivas para o teste do guiaco. As lceras duodenais sangrantes so responsveis por aproximadamente 25% de todos os pacientes com sangramento gastroduodenal superior que se apresentam ao hospital. 3. OBSTRUO A inflamao aguda do duodeno tambm pode levar a uma obstruo mecnica, com uma obstruo funcional do trato de sada gstrico, manifestada por retardo no esvaziamento gstrico, anorexia ou nuseas acompanhadas por vmitos. Em casos de vmitos prolongados, os pacientes podem ficar desidratados e desenvolver alcalose metablica hipoclormica e hipopotassmica secundria perda do suco gstrico rico em ons de hidrognio, cloro e potssio.

Neste caso, a hidratao com lquidos requer a reposio das deficincias de cloro e de potssio, alm da colocao de uma suco nasogstrica para o alvio do estmago obstrudo. Alm da inflamao aguda, a inflamao crnica do duodeno pode levar a episdios recorrentes de cicatrizao, seguidos por reparo e cicatriz, por fim levando fibrose e estenose do lmen duodenal. Nesta situao, a obstruo acompanhada por vmitos indolores de grandes volumes de contedos gstricos, com anormalidades metablicas similares, conforme se observa na situao aguda. O estmago pode ficar maciamente dilatado, neste caso, e rapidamente perde seu tnus muscular. Perda acentuada de peso e desnutrio tambm so comuns nesta situao. B) lcera Gstrica A lcera gstrica representa um desafio clnico, pois frequentemente impossvel diferenciar entre o carcinoma gstrico e as lceras benignas. Como as lceras duodenais, as lceras gstricas tambm se caracterizam por episdios recorrentes de quiescncia e recada. Elas tambm causam dor, sangramento e obstruo e podem perfurar. Ocasionalmente, tambm constatou-se que as lceras benignas resultam em fstulas gastroclicas espontneas. A interveno cirrgica requerida em 8% a 20% dos pacientes que desenvolvem complicaes pela sua doena ulcerosa gstrica. A hemorragia ocorre em aproximadamente 35% a 40% das vezes em algum momento durante a evoluo da ulcerao gstrica. Existe 35-40% chances que a hemorragia ocorra. Normalmente, quem desenvolve mais hemorragias so os velhos, e eles apresentam menor probabilidade de pararem de sangrar e tm maiores morbidade e mortalidade do que os pacientes que sangram por uma lcera duodenal. A hemorragia mais frequentemente observada em pacientes com lceras gstricas tipo 2 e 3, e os pacientes com lceras gstricas do tipo 4 podem tambm se apresentar com hemorragia ameaadora vida. A complicao mais frequente da ulcerao gstrica, no entanto, a perfurao. A maioria das perfuraes ocorre ao longo do aspecto anterior da curvatura menor. Em geral, as lceras grandes esto associadas a mais morbidade e maiores taxas de mortalidade. Similar lcera duodenal, a obstruo do trato de sada gstrico pode tambm ocorrer em pacientes com lcera gstrica tipo 2 ou 3. No entanto, deve-se diferenciar cuidadosamente entre a obstruo benigna e a obstruo secundria ao carcinoma antral. Sndrome de Zollinger-Ellison A sndrome de Zollinger-Ellison uma trade clnica, consistindo em: hipersecreo do cido gstrico doena ulcerosa pptica grave tumor de clulas no-beta das ilhotas pancreticas Sabe-se que os tumores produzem gastrina (G17 e G34) e so denominados gastrnomas. Localizao: 1. na cabea do pncreas 2. na parede duodenal 3. nos linfonodos regionais Destes tumores gstricos, 1. aproximadamente a metade mltipla 2. dois teros so malignos. Aproximadamente um quarto tem uma sndrome de neoplasia endcrina mltipla (MEN) l com tumores das paratireides, hipfise e clulas das ilhotas pancreticas. As caractersticas fisiopatolgicas da sndrome de Zollinger-Ellison que a distinguem da lcera duodenal esto presentes e so explicadas pelas aes da gastrina para estimular a secreo do cido gstrico e pelo crescimento mucoso, ou pela associao com a produo de outros hormnios na sndrome MEN 1. Em geral, a sndrome de Zollinger-Ellison acompanhada por diarreia, secundria a um aumento na secreo de cido gstrico, assim como pela perda de peso e esteatorria secundria a um pH duodenal/jejunal reduzido e inativao da lipase. Frequentemente encontram-se glandes pregas gstricas, e supe-se que estas sejam secundars aos efeitos trficos da gastrina. As grandes quantidades de secreo de cido gstrico tambm so devidas secreo excessiva de gastrina. Nos pacientes com MEN l h freqentemente histria familiar de tumores endcrinos ou de hipercalcemia. Alm disso, as recorrncias intratveis ou pscrurgicas de doena ulcerosa so frequentemente encontradas nos pacientes com sndrome de Zollinger-Ellison secundria hipersecreo cida, como resultado de um tumor secretante de gastrina. Raramente so necessrios testes provocativos paia estabelecer o diagnstico de um gastrinoma, pois os nveis de gastrina plasmtica em jejum e estimulada geralmente esto elevados e fornecem um mtodo sensvel e especfico para o diagnstico da sndrome de Zollinger-Ellison. O teste da secretina provavelmente o mais sensvel e especfico dos testes provocativos e produz poucos efeitos adversos. O tratamento da sndrome de Zollinger-Ellison baseia-se em achados clnicos. Se estiver presente um tumor isolado na parede duodenal na tomografia computadorizada (TC) e/ou na angiografia visceral, realiza-se a resseco cirrgica, seguida da medida da secreo cida gstrica. Se no houver evidncias de tumor ou de um tumor

metasttico, os inibidores da bomba de prton ou os antagonistas do receptor H2 so eficazes para suprimir o dbito cido em jejum para menos de 10 mmol/hora. No entanto, a eficcia da droga precisa ser testada regularmente a intervalos de trs meses. A gastrectomia total geralmente obsoleta.

VI. DIAGNOSTICOA histria e o exame fsico so provavelmente de valor limitado para distinguir entre a ulcerao gstrica e a duodenal. Os estudos laboratoriais de rotina incluem: 1. hemograma completo 2. bioqumica heptica 3. creatinina srica 4. nveis de clcio EXAMES DE CLARIFICAO DIAGNOSTICA: 1. Um titro de gastrina srico tambm deve ser obtido em pacientes com lceras que sejam refratrias terapia clnica ou precisem de operao. 2. Uma radiografia de trax na posio ereta geralmente realizada para se descartar uma perfurao (ar diafragmatico ou no). 3. Os dois principais mtodos de diagnstico de lceras ppticas so as radiografias do trato gastrintestinal superior ea endoscopia flbroscpica. 4. A radiografia contrastada menos dispendiosa, e a maioria (90%) pode ser diagnosticada com preciso. No entanto, aproximadamente 5% das lceras que parecem radiologicamente benignas so malignas. 5. O teste para o H. pylori (subsequentemente) tambm deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de doena ulcerosa pptica. Teste do Helicobacter pylori Os testes diagnsticos para o H. pylori so divididos em testes que precisam ou no de amostra da mucosa gstrica. Os testes no-invasivos disponveis so: 1. a sorologia 2. o teste de ureia marcada pelo carbono na respirao Os testes invasivos so: 1. o teste rpido da urease 2. a histologia 3. a cultura EXPLICAO: Os testes no-invasivos no precisam de endoscopia, enquanto os testes invasivos precisam. SOROLOGIA: H. pylori desencadeIa uma resposta imune local, assim como sistmica, ento a sorologia pode ser usada para diagnosticar o H. pylori. Os testes laboratoriais tm base no sistema ELISA, assim como alguns radioimunoensaios rpidos para uso ambulatorial. Quando utilizamos a sorologia? Quando a endoscopia no est indicada. Qual o beneficio? Tem aproximadamente 90% de sensibilidade e de especificidade associados a ela. Quais so as limitaes? A sorologia no isenta de limitaes: 1. os ttulos de anticorpos podem permanecer elevados por um ano ou mais - este teste no pode ser usado para avaliar a erradicao aps a terapia. 2. o custo atual estimado para o teste de sorologia no consultrio de aproximadamente U$15,00, enquanto o teste laboratorial de aproximadamente U$ 75,00. TESTE RESPIRATORIO DA UREIA Qual o principio basico? Baseia-se na capacidade do H. pylori em hidrolisar a ureia, ou seja, transformar ela em CO2 e NH3. Qual o beneficio? Sua sensibilidade e especificidade so maiores que 95%. Qual o procedimento? A ureia com carbono marcado por um istopo (usa-se C14 ou o C13) e ingerida. no caso que usamos C13 e preciso de espectofotometria de massa no caso que usamos C14 no precisa, mais tem um tal exposio radioativa Se o germe estar presente, a ureia ser metabolizada a amnia e a bicarbonato radiomarcado. O bicarbonato marcado excretado pela respirao como dixido de carbono marcado, que ento quantificado. O teste respiratrio da ureia menos dispendioso do que a endoscopia e as amostras de todo o estmago. Quais so as limitaes? Podem ocorrer resultados falso-negativos se o teste for realizado muito precocemente aps o tratamento, portanto em geral melhor realizar o teste quatro semanas aps a terapia ter terminado.

O teste respiratrio da ureia atualmente custa cerca de U$200,00, e o mtodo de escolha para documentar a erradicao, SE NO FOI EMPREGADA A ENDOSCOPIA ENSAIO RPIDO DA UREASE O mtodo de escolha para o diagnstico do H. pylori, se for empregada uma endoscopia, o teste rpido da urease. Principio basico: tambm, a habilidade do H. pylori em hidrolisar a ureia. A enzima urease catalisa a degradao da ureia a amnia e a bicarbonato, resultando alcalinidade - um indicador de pH pode indicar isto. Conseqentemente: 1. realiza-se endoscopia 2. coletam-se amostras biopticas 3. colocam-se as amostras num meio liquido ou slido contendo ureia + indicador de pH O teste e positivo caso que o medio se torna alcalino (o isto , o pH maior que 7,0) A sensibilidade de aproximadamente 90%, a especificidade de 98% e os resultados ficam disponveis em horas. Ele atualmente custa aproximadamente U$ 10,00, o que desprezvel no que diz respeito ao custo da endoscopia. HISTOLOGIA A endoscopia tambm pode ser realizada com coletas de amostras de bipsia da mucosa gstrica, seguida pela visualizao histolgica do H. pylor. A visualizao histolgica do H. pylori ainda o padro ouro dos testes diagnsticos. O H. pylor identificado pela sua aparncia e stios de colonizao com as coloraes de rotina com hematoxilina e eosina, ou com coloraes especiais, como a prata, Giemsa ou Genta, para melhor visibilidade. A sensibilidade de aproximadamente 95%, e a especificidade de 99%. Este teste est amplamente disponvel e permite ao clnico avaliar a gravidade da gastrite, assim como confirmar a presena ou ausncia do organismo. Os custos da histologia so de aproximadamente U$ 150,0 para serem realizados, mais o custo da endoscopia. CULTURA Quais so os beneficios? A sensibilidade de aproximadamente 80%, e a especificidade de 100% Quais so as limitaes? requer uma grande experincia do laboratrio no est amplamente disponvel relativamente dispendiosa U$ 150,00 o diagnstico requer trs a cinco dias No entanto, ela proporciona a oportunidade de se realizar testes de sensibilidade diagnostica nos fragmentos isolados, se houver necessidade. CONCLUSES: 1. no necessrio realizar uma endoscopia para diagnosticar o H. pylor. 2. o teste de escolha para o diagnstico inicial: a sorologia (no se precisa de endoscopia) 3. se for realizada uma endoscopia: o ensaio rpido da urease ou a histologia so ambas excelentes opes, mas as vantagens do custo permanecem com o ensaio rpido da urease. 4. aps o tratamento (apenas se necessrio), o teste respiratrio da ureia o mtodo de escolha, mas, novamente, no deve ser realizado at quatro semanas aps o trmino da terapia. 5. se o teste respiratrio no estiver disponvel, a endoscopia pode ser realizada em pacientes selecionados, como aqueles com lceras sangrantes ou outras complicaes da sua doena ulcerosa pptica. Radiologia do Trato Gastrointestinal Superior H uma grande lcera gstrica de aparncia benigna fazendo PRINCIPIO BASICO: requer a demonstrao do brio protruso medialmente a partir da curvatura menor do estmago (seta) dentro da cratera da ulcera, que geralmente redonda ou logo acima da incisura gstrica. oval e que pode ou no estar rodeada por edema. Este estudo til para determinar a localizao e a profundidade da penetrao da lcera, assim como a extenso da deformao pela fibrose crnica. A capacidade de detectar lceras nas radiografias exige habilidades tcnicas do radiologista, mas tambm depende do tamanho e da localizao da lcera. Com as tcnicas radiolgicas de contraste nico, at 50% das lceras duodenais podem deixar de ser diagnosticadas, enquanto com os estudos com duplo contraste 80% a 90% das crateras ulcerosas podem ser detectadas. A localizao de uma lcera gstrica de pouco valor preditivo no estabelecimento de malignidade ou benignidade, e as lceras malignas podem ocorrer em qualquer parte do estmago. No entanto, o tamanho da lcera gstrica pode ter algum valor preditivo, pois as leses maiores apresentam maior probabilidade de serem malignas do que as menores. sugestivo de malignidade na radiologia com contraste: o lcera com massa associada, o pregas mucosas interrompidas, fusionadas ou nodulares que se aproximam das margens da cratera ou uma o lcera com defeitos de enchimento irregulares na cratera ulcerosa

Endoscopia Fibroscpica A endoscopia o mtodo mais confivel de diagnosticar uma lcera gstrica, com uma preciso maior que 97%. Alm disso, se forem realizadas bipsias mltiplas e escovaes para citologia, a probabilidade de se diagnosticar uma malignidade excede 97%. Em geral, as lceras benignas apresentam: 1. bordas mais lisas, regulares e arredondadas 2. base chata e lisa na lcera A malignidade mais frequentemente est associada a: 1. massa que pode fazer uma protruso para dentro do lmen ou apresentar dobras que rodeiem a cratera ulcerosa 2. nodulares, em basto, fusionadas ou param pouco antes da margem da lcera Novamente, no entanto, so necessrios mltiplos espcimes de biopsia para qualquer uma destas lceras, pois mandatrio eliminar uma malignidade. Os sintomas ou sinais clnicos que podem estimular uma avaliao endoscpica precoce: 1. grande perda de peso 2. sintomas de obstruo do trato de sada gstrico 3. uma massa abdominal palpvel 4. fezes guiacopositivas 5. anemia por perda de sangue Alm de proporcionar as capacidades diagnosticas, a endoscopia proporciona a capacidade de se amostrar o tecido para um teste do H. pylor, e pode tambm ser usada para propsitos teraputicos no contexto de um sangramento gastrointestinal (ver tratamento para o sangramento, a seguir) ou na terapia da obstruo (ver a seo que se segue).

VII. TRATAMENTOTratamento Clnico Os medicamentos podem cicatrizar as lceras de diversas formas. Alguns dos mecanismos plos quais os mecanismos podem ser usados incluem a erradicao da infeco pelo H.pylor, a neutralizao da secreo cida ou outros. As modificaes no estilo de vida tambm so necessrias. Demonstrou-se claramente que o tabagismo retarda a cicatrizao da lcera, e deve ser evitado. A aspirina e os DAINS devem ser suspensos, se possvel. Se o paciente for incapaz de suspender os DAINS, deve-se considerar a utilizao de alguns dos inibidores mais novos e mais seletivos da ciclooxigenase (COX2), que esto associados a menos efeitos colaterais gastrintestinais. Pelo fato de o caf estimular intensamente a secreo de cido como o lcool pode danificar a mucosa, a ingesto destes deve ser moderada. A maior parte dos agentes projetados para o tratamento clnico das lceras projetada para inibir ou neutralizar a secreo cida, ou tem como objetivo a erradicao do H. pylori. A secreo das clulas parietais regulada por agonistas e antagonistas stio-especflcos. A histamina, a gastrina e a acetilcolinaestimulam a secreo da clula parietal atravs da ativao dos receptores localizados na membrana basolateral da clula parietal. As prostaglandinas inibem a secreo do cido pela interao com outro receptor especfico. A histamina estimula a produo do AMP cclico, e as prostaglandinas inibem esta estimulao. Em contraste, a gastrina e a acetilcolina estimulam as vias do clcio e da protena quinase C. A H/K ATP-ase est localizada na superfcie apical da clula parietal, e a sua funo pode ser inibida atravs da administrao de um inibidor da bomba de prtons. A secreo cida pode ser inibida pelo bloqueio dos receptores da histamina, da gastrina ou da acetilcolina pela ativao do receptor da prostaglandina ou pelo antagonismo da bomba hidrogniopotssio. ANTICIDOS Os anticidos: 1. so a forma mais antiga de terapia para a doena ulcerosa pptica 2. reduzem a acidez, reagindo com o cido clordrico, formando sal e gua para inibir a atividade pptica pela elevao do pH 3. diferem enormemente na sua capacidade de tamponamento, absoro, paladar e efeitos colaterais 4. so mais efetivos quando ingeridos uma hora aps uma refeio 5. se tomados com o estmago vazio, os anticidos so esvaziados rapidamente e apresentam apenas um efeito de tamponamento transitrio 6. se tomados aps as refeies eles so retidos no estmago e exercem sua ao de tamponamento por um perodo mais longo. A dose mnima de anticidos requerida para produzir excelentes taxas de cicatrizao representa apenas uns poucos tabletes ou doses lquidas de anticidos por dia, geralmente em doses de 200 a 1.000 mmol/ dia. Este nvel de dosagem produz efeitos colaterais mnimos e resulta em aproximadamente 80% de cicatrizao da lcera em um ms. O mecanismo para a cicatrizao da lcera em doses menores no est esclarecido, pois a acidez gstrica neutralizada apenas por breves perodos. Os anticidos com magnsio

tendem a ser os melhores neutralizantes, mas podem causar uma diarreia significativa por uma ao catrtica. Em contraste, os cidos do alumnio precipitam na presena de fsforo e, ocasionalmente, podem resultar em hipofosfatemia, e, algumas vezes, em constipao. Conseqentemente, apesar de os anticidos poderem cicatrizar as lceras duodenais com eficcia comparvel observada com os antagonistas do receptor H2, muitos pacienes consideram inaceitveis as grandes e frequentes doses. EXEMPLOS: BISUISAN, ESTOMAZIL, HIDRXIDO DE ALUMNIO, LEITE DE MAGNESIA DE PHILLIPS, MAALOX TC, MAGNSIA BISURADA, Pastilhas MYLANTA PLUS, PEPSAMAR, SAL DE FRUTA ENO, SONRISAL, ZADINE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2 Os antagonistas do receptor H2 so estruturalmente similares histamina. Variaes na estrutura do anel e das cadeias laterais causam diferenas na potncia e nos efeitos colaterais. Atualmente, os antagonistas do receptor H2 disponveis diferem na sua potncia, mas apenas modestamente em meia-vida e biodisponibilidade. Todos sofrem metabolismo heptico e so excretados pelos rins. A famotidina provavelmente a mais potente, e a cimetidina a menos potente. A infuso intravenosa contnua dos antagonistas do receptor H2 demonstrou produzir inibio mais uniforme dos cidos do que a administrao intermitente. Os efeitos flutuantes dos antagonistas do receptor H2 administrados de modo intermitente provavelmente so causados pela meia-vida relativamente curta destes agentes, que varia de 1,5 a 3 horas. Muitos estudos randomizados e controlados indicam que todos os antagonistas do receptor H2 resultam em taxas de cicatrizao das lceras duodenais de 70% a 80% aps quatro semanas e de 80% a 90% aps oito semanas de terapia. Doses divididas, uma tarde, outra noite, so eficazes, mas, novamente, a infuso intravenosa contnua produz a inibio mais uniforme de cido. EXEMPLOS:ANTAGON, ANTAK, AXID, CIMETIDINA, RANITIDINA 150/300 mg INIBIDORES DE BOMBA DE PRTONS A classe mais potente de agentes antisecretores a dos inibidores, conhecida como inibidores da bomba de prtons, diferente das benzimidazis. Estas enzimas se ligam covalentemente subunidade cataltica da bomba de prtons e, uma vez ligadas, a secreo cida somente pode ser recomeada pela sntese de novas bombas de prtons. 1.impedem todos os tipos de secreo cida a partir de todos os tipos de secretagogos 2.proporcionem inibio mais completa da secreo cida do que os antagonistas do receptor H2 3.ao antiacida mais prolongada do que com os antagonistas do receptor H2 devido inibio irreversvel da enzima causada pela ligao covalente com a bomba de prtons 4.a ao dura aproximadamente 18 horas 5.suprimem no somente a secreo cida basal, mas tambm a secreo de cido gstrico estimulada por uma refeio e a secreo cida em resposta a secretagogos exogenamente administrados. 6.o inibidor da H/KATP-ase mais efetivo durante o dia Os nveis de gastrina plasmticos durante 24 horas tambm so maiores aps a inibio da secreo cida com os inibidores da bomba de prtons do que com os antagonistas do receptor H2. Os inibidores da bomba de prtons tambm produzem cicatrizao mais rpida das lceras do que os antagonistas do receptor H2 padres. Os inibidores da bomba de prtons apresentam uma taxa de cicatrizao de 85% em quatro semanas e de 96% em oito semanas. Alm disso, os inibidores da bomba de prtons precisam de um ambiente cido dentro do lmen gstrico para se atvarem e se ligarem bomba de cido nos canalculos secretores. Portanto, a utilizao de anticidos ou de antagonistas do receptor H2 em combinao com os inibidores da bomba de prtons poderia apresentar efeitos deletrios, pela promoo de um meio ambiente alcalino, desta forma impedindo a ativao do inibidor da bomba de prtons. Conseqentemente, os anticidos e os antagonistas do receptor H2 no devem ser usados em combinao com os inibidores da bomba de prtons. SUCRALFATO 1. estruturalmente relacionado heparina 2. no tem qualquer efeito anticoagulante 3. bastante eficaz no tratamento da doena ulcerosa, apesar de seu mecanismo exato de ao no ser completamente compreendido 4. um sal de alumnio de sacarose sulfatada que se desassocia sob as condies cidas no estmago 5. a sacarose polimeriza-se e liga-se protena na cratera ulcerosa para produzir um tipo de revestimento protetor que pode durar at seis horas 6. ele pode ligar-se e concentrar o fator de crescimento endgeno bsico do fibroblasto, o que parece ser importante na cicatrizao da mucosa A cicatrizao da lcera duodenal aps quatro a seis semanas de tratamento com sucralfato (1 g quatro vezes ao dia) superior ao placebo e comparvel aos antagonistas do receptor do H2, como a cimetidina. Taxas similares de cicatrizao foram relatadas com doses duas vezes ao dia (2 g duas vezes ao dia 30 minutos antes do caf da manh e ao deitar).

tratamento da infeco pelo helicobacter pylori TRATAMENTO DA INFECO COM HELICOBACTER PYLORI O clnico tem trs objetivos importantes quando se defronta com um paciente com doena ulcerosa: os sintomas precisam ser aliviados a lcera precisa ser cicatrizada a recorrncia precisa ser prevenida Classes de drogas usadas no tratamento de H. pylori

Os agentes antisecretores, com a supresso do cido, tradicionalmente tm conseguido os dois primeiros objetivos. Com as lceras relacionadas aos DAINS, a suspenso dos DAINS obtm o terceiro objetivo. No entanto, no contexto das lceras no-DAINS, que geralmente so secundrias ao H. pylor, a erradicao do H. pylori tambm pode quase que completamente prevenir a recorrncia de lceras. 1. Para as lceras duodenais, a taxa de recorrncia aps uma cicatrizao bem-sucedida , grosso modo, de 72%, se no for empregada nenhuma terapia adicional. 2. utilizando os antagonistas do receptor H2 como terapia de manuteno, os pacientes ainda assim apresentam uma taxa de recorrncia de 25% 3. se o H. pylori for erradicado apenas 2% dos pacientes apresentam recorrncia ulcerosa. O padro ouro no passado, para a erradicao do H. pylor, era a terapia tripla em combinao com uma terapia baseada no bismuto por duas semanas. Este regime era considerado mais eficaz com a tetraciclina, com as taxas de erradicao de mais de 95%. Uma terapia com base em bismuto-padro de duas semanas era composta de: PeptoBismol (dois tabletes quatro vezes por dia) + metronidazol (500 mg quatro vezes ao dia) + tetraciclina (500 mg quatro vezes ao dia) Para as lceras agudas, os antagonistas do receptor H2 ou os inibidores da bomba de prtons foram usados por mais duas semanas, aps completar-se a terapia-padro com base no bismuto (i.e., por quatro semanas no total). No entanto, diversos regimes trplices para a erradicao do H. pylor emergiram. um inibidor da bomba de prtons + antibiticos como o metronidazol + claritromicina ou amoxicilina. duram uma a duas semanas tm a vantagem de no conter bismuto so dados apenas duas vezes ao dia

de prtons OU um tratamento por quatro a seis semanas com uma dose plena de um antagonista do receptor H2 AS ULTIMAS RECOMENDAES DE 1994: 1. todos os pacientes com lceras gstricas ou duodenais que estavam infectados pelo H. pylori devem ser tratados, independentemente de esta ser uma primeira apresentao ou uma recorrncia. 2. os pacientes com lceras infectados pelo H. pylori que estejam recebendo terapia de manuteno ou com uma histria de doena complicada ou refratria tambm devem ser tratados. 3. no ha razo alguma para se considerar a deteco ou o tratamento rotineiro na ausncia de lceras, e concluram que o uso de DAINS no deve modificar o tratamento. 4. o DAINS deve ser suspenso, se possvel 5. se estiver presente o H. pylor, ele deve ser tratado. 6. para os pacientes com complicaes, como sangramento ou perfuraes, a erradicao imperativa Isto mais facilmente realizado com um teste respiratrio da ureia. Apesar de no ser recomendado pelo NIH, no inapropriado tratar os pacientes H. pylori positivos com linfoma MALT pelas razes previamente mencionadas (questo 2). No entanto, ainda existem algumas questes controversas sobre o tratamento. Na dispepsia no-ulcerosa, o paciente infectado que insiste na erradicao do H. pylori precisa ser avisado quanto aos benefcios ou ausncia de benefcios que a erradicao do H. pylori poderia ter, pois improvvel que a erradicao melhore os sintomas, e possvel que ela contribua para a emergncia de resistncia aos antibiticos. O sucesso da terapia para o H. pylori depende do uso correto dos regimes. no se pode substituir a ampicilina pela amoxacilina no se pode substituir doxiciclina pela tetraciclina. precisam ser empregadas doses apropriadas deve-se aderir frequncia recomendada de administrao a durao da terapia medicamentosa deve ser reforada Para o tratamento das lceras ativas plos DAINS melhor suspender o DAINS, se possvel, enquanto a lcera estiver sendo tratada, ou, no minimo, deve-se fazer uma tentativa de trocar para os inibidores seletivos do COX2. Devem ser realizados testes para o H. pylorie, se este estiver presente, o tratamento deve ser administrado. Para os pacientes com lceras gstricas, os inibidores da bomba de prtons demonstraram ser

Helidac, por exemplo, e tomado durante sete a 10 dias at duas semanas. As taxas de erradicao para estes novos regimes trplices variam de 80% para 95%. Para as lceras agudas: 1 SEMANA: todas as trs drogas 2 SEMANAS adicionais apenas com um inibidor da bomba

mais eficazes do que os antagonistas do receptor H2 em pacientes que estejam tomando DAINS. Novamente, se os pacientes no podem suspender os seus DAINS, ento a troca para inibidores seletivos do COX2 deve ser considerada ou, alternativamente, a co-terapia com misoprostol, um anlogo da prostaglandina, pode ser benfica. Abordagem ao Paciente com Sangramento pela Doena Ulcerosa Pptica Aproximadamente 80% dos sangramentos gastrintestinais superiores so autolimitados. A mortalidade global de 8% a 10% para aqueles que continuam a sangrar ou nos quais o sangramento recorrente no se modificou dramaticamente ao longo das ltimas dcadas, apesar de uma populao mais idosa e provavelmente mais enferma. O passo inicial no tratamento dos pacientes com hemorragia gastrintestinal superior aguda uma hidratao inicial ou contnua adequada. Aps a hidratao, realiza-se uma endoscopia para: 1. avaliar-se a causa do sangramento 2. avaliar-se a gravidade do sangramento, Isto ordenar a intensidade requerida da terapia e predir o risco de sangramento adicional e/ou morte. Vrios fatores esto associados ao sangramento continuado ou recorrente e com risco aumentado de mortalidade. a. A maioria dos estudos demonstrou que a mortalidade aumenta com a idade b. A gravidade do sangramento inicial tambm um fator prognstico adverso, e isto pode incluir a presena de choque, grande requerimento transfusional ou sangue vermelho-vivo na sonda nasogstrica ou nas fezes. c. O sangramento recorrente aumentou a taxa de mortalidade de 8% para 30% em um estudo e de 7% para 44% em outro. d. O incio do sangramento em um hospital esteve associado tambm a uma taxa de mortalidade maior (33%), comparada com aqueles que sangram fora do hospital ou antes da admisso (7%). A endoscopia permanece a investigao de escolha para as pacientes com sangramento gastrintestinal superior pela doena ulcerosa pptica. Conforme mencionado previamente, a endoscopia fornece a oportunidade no apenas de diagnstico, mas tambm de terapia. Os mtodos hemostticos atualmente empregados incluem: a termoterapia (sonda de calor, eletrocoagulao multipolar ou bipolar) as injees de etanol ou de solues de epinefrina. Quando o sangramento controlado, a terapia clnica a longo prazo inclui: os agentes antisecretores (inibidor da bomba de prtons) os testes para o H. pylori com tratamento Se estiver presente o H. pylor, deve-se realizar a documentao da erradicao aps a terapia. Se o sangramento continuar ou recorrer, pode estar indicada uma operao (discutida sob Doena Ulcerosa Duodenal e Gstrica, individualmente). Procedimentos Cirrgicos para a Doena Ulcerosa Pptica As quatro indicaes cirrgicas clssicas nas lceras ppticas so: 1. a intratabilidade 2. a hemorragia 3. a perfurao 4. a obstruo 5. lcera Gigante (> 3,0 cm) 6. Suspeita de Malignidade A deciso cirurgica est se tornando cada vez mais rara porque a terapia clnica se torna mais eficaz. A DEFINIO DE INTRATABILIDADE: indicao operatria pode aplicar-se apenas: aos pacientes nos quais os organismos no podem ser erradicados que no podem suspender os DAINS Entretanto, a incidncia de lceras com complicaes e que precisam de cirurgia no parece ter se reduzido e, portanto, essencial a familiaridade com os diversos mtodos de tratamento do sangramento, da perfurao e da obstruo. Um dos objetivos cirrgicos para a lcera a preveno da secreo do cido gstrico. A gastrectomia subtotal era considerada um excelente tratamento para as lceras duodenais e gstricas at a descrio da vagotomia, por Dragstedt, e do seu impacto sobre a cicatrizao das lceras e das suas recorrncias. Conforme descrito subsequentemente, existem trs nveis de vagotomia que podem ser realizados, Pode clicar aqui para recapitular-los. A vagotomia reduziu o pico do dbito de cido em aproximadamente 50%, enquanto a vagotomia mais antrectomia, que remove a poro secretora da gastrina do estmago, diminui o pico do dbito de cido em aproximadamente 85%. TIPOS DE VAGOTOMIAS

1. a vagotomia troncular executada acima dos ramos celacos e, RESPETIVAMENTE, hepticos dovago,

2. a vagotomia seletiva realizada abaixo destes 3. a vagotomia superseletiva realizada seccionando-se a pata de ganso que inerva o estmagoproximal enquanto se preserva a inervao das partes antral e pilrica do estmago. VAGOTOMIA TRONCULAR Etimologia: vagos + tomos (cortar, em grego) Consta, ento, em: seco dos nervos vagos. Quais ramos vamos seccionar? esquerdo e direito acima dos ramos heptico e celaco, logo acima da juno GE. Provavelmente a operao mais comumente realizada para a doena ulcerosa duodenal. A maioria dos cirurgies emprega algum tipo de procedimento de drenagem, em associao com a vagotomia troncular. O PROCEDIMENTO CLASSICO:

A vagotomia troncular clssica, em combinao com uma piloroplastia de Heineke-Mikulicz, As vezes, o bulbo duodenal est muito fibrosado. O que podemos fazer, nesta situao?

Uma piloroplastia de Finney ou uma gastroduodenostomia de Jaboulay podem ser alternativas teis. Em geral, h pouca diferena nos efeitos colaterais associados ao tipo de procedimento de drenagem realizado, apesar de: 1. o refluxo biliar poder ser mais comum aps a piloroplastia. 2. a incidncia de dumping aproximadamente a mesma para ambos.

A partir de um ponto de vista tcnico, a vagotomia troncular com piloroplastia representa um procedimento no-complicado, que pode ser realizado rapidamente, tornando-o atraente para os pacientes que estejam hemodinamicamente instveis pelas lceras sangrantes. VAGOTOMIA SUPERSELETIVA A vagotomia superseletiva tambm chamada de vagotomia de clula parietal, ou vagotomia gstrica proximal. O aparecimento dela e justificado depois se reconhecer que a vagotomia troncular, em combinao com um procedimento de drenagem ou uma resseco gstrica, afetava adversamente a funo de bombeamento piloroantral. seleciona apenas os nervos vagos que inervam a poro produtora de cido do estmago preserva a inervao vagai do antro gstrico, de modo que no h necessidade de procedimentos rotineiros de drenagem

ocorrem menos complicaes psoperatrias Em geral, identificam-se: os nervos de Latarjet anteriormente e posteriormente secciona-se a pata-de-ganso que inerva o fundo e o corpo do estmago Estes nervos so seccionados para cima, at um ponto aproximadamente 7 cm proximal ao piloro ou rea na vizinhana do antro gstrico. Superiormente, a seco destes nervos executada at um ponto pelo menos 5 cm proximal juno GE sobre o esfago Idealmente, devem ser preservados dois ou trs ramos para o antro e o piloro. O "nervo criminoso de Grassi" representa um ramo muito proximal do tronco posterior do vago, e preciso prestar grande ateno para no deixar escapar este ramo no processo de seco, pois ele frequentemente citado como uma predisposio recorrncia da lcera, se deixado intacto. O acompanhamento pos-operatorio e um parametro que influencia os resultados finais desta cirurgia, devido elevao consistentemente relatada na recorrncia das ulceraes com o passar do tempo. No entanto, a vagotomia troncular com a piloroplastia est mais comumente associada : 1) SINDROME DE DUMPING PS-VAGOTOMIA: Esvaziamento rpido pela eliminao do quimo hipertnico no delgado, acmulo rpido de lquidos e distenso jejunal, h aumento da liberao de insulina (sintomas hipoglicmicos). Sintomas podem ser precoces ou tardios (menos comum). QC: plenitude ou dor epigstrica (entre 1,5 a 3 horas aps as refeies), nuseas, palpitaes, aumento da PA, diaforese, tremores, atordoamento, diarria. * TTO: evitar dieta rica em carboidratos e ingesto de lquidos durante as refeies Cirurgical: Interposio de ala jejunal antiperistltica entre o estmago e delgado. 2) DIARRIA PS-GASTRECTOMIA: ocorre em at um tero dos pacientes, porm autolimitada em muitos. QC: forma branda, poucas vezes contribui para desnutrio intensa. Diarria explosiva e imprevisvel. Sintomas melhoram geralmente durante o primeiro ano TTO: colestiramina (resina ligadora de cidos biliares) eficaz em 80% dos pacientes A taxa de recorrncia de lceras com a vagotomia superseletiva moderada e aceitvel As recorrncias nestes casos geralmente respondem bem terapia clnica com inibidores da bomba de prtons. As lceras prpilricas apresentam maior probabilidade de serem associadas com recorrncia do que as lceras duodenais, devido a razes obscuras. Como resultado, pode no ser o procedimento de escolha para as lceras prpilricas.

VAGOTOMIA TRONCULAR E ANTRECTOMIA As indicaes mais comuns para antrectomia ou gastrectomia total so: 1. a doena ulcerosa duodenal 2. lcera gstrica 3. grandes tumores gstricos benignos As contraindicaes relativas: CONTRAINDICAES RELATIVAS cicatrizes extensas do duodeno proximal fechamento duodenal difcil ou deficiente operaes prvias no duodeno proximal, como uma coledocoduodenostomia Para aumentar a eficacidade uma vagotomia troncular e associada sendo muito mais eficaz na reduo da secreo cida e na recorrncia do que a vagotomia troncular, cm combinao com um procedimento de drenagem ou uma vagotomia superseletiva. Taxa de recorrncia para a dilacerao aps a vagotomia troncular e a antrectomia de aproximadamente 0 a 2%, e provavelmente representa o padro ouro no que concerne as taxas de recorrncia. As sndromes psgastrectomia e psvagotomia aparecem em 20% dos pacientes submetidos a este procedimento. A gastrectomia distai ou a antrectomia precisam da reconstruo de uma continuidade gastrointestinal que pode ser realizada com uma gastroduodenostomia (Billroth I) ou uma gastrojejunostomia (Billroth II).

GASTRODUODENOSTOMIA? Para as doenas benignas, a gastroduodenostomia geralmente favorecida, pois evita os problemas da sndrome do antro retido, a deiscncia do coto duodenal e a obstruo da ala aferente associada gastrojejunostomia aps resseco. OU GASTROJEJUNOSTOMIA? Se o duodeno estiver significativamente fibrosado, a gastroduodenostomia pode ser tecnicamente mais difcil, precisando-se ento de uma gastrojejunostomia.Se for realizada uma gastrojejunostomia, a ala do jejuno escolhida para a anastomose

geralmente trazida atravs do mesoclon transverso de um modo retrocolico, ao invs de em frente do clon transverso, de uma maneira anteclica. Qual o motivo desta manobra? A anastomose retroclica minimiza o comprimento da ala aferente e reduz a probabilidade de toro ou acotovelamento, o que poderia potencialmente levar a uma obstruo da ala aferente e predispor s devastadoras complicaes de uma deiscncia do coto duodenal. Bem, ja que vmos em que consta a tecnica, ser que ela e preferida? No. Apesar de a vagotomia e a antrectomia serem claramente eficazes no tratamento das lceras, elas so empregadas infreqentemente no tratamento dos pacientes com doena ulcerosa pptica, conforme descrito a seguir. Em geral, as operaes de menor magnitude so realizadas mais frequentemente na era do H. pylor. A taxa de mortalidade global para antrectomia , de aproximadamente, 2% mas obviamente maior em pacientes com comorbidades, como a diabetes insulinodependente ou a imunossupresso. Aproximadamente 20% dos pacientes desenvolvem alguma forma de complicaes psgastrectomia, e/ou psvagotomia e estas sero descritas nas sees a seguir. GASTRECTOMIA SUBTOTAL Raramente realizada para o tratamento dos pacientes com doena ulcerosa pptica. Ela geralmente reservada para os pacientes com doenas malignas subjacentes ou pacientes que desenvolveram ulceraes recorrentes aps uma vagotomia troncular e antrectomia. ATENO! Este ltimo cenrio assume que a terapia clnica foi incapaz de cicatrizar a lcera recorrente e quese eliminou a sndrome de Zollinger-Ellison como causa. Aps uma gastrectomia subtotal, o restabelecimento da continuidade gastrintestinal pode ser obtido com uma anastomose a Billroth II ou uma gastrojejunostomia em Y de Roux. PROCEDIMENTOS LAPAROSCOPICOS Tanto a vagotomia de clulas parietais quanto a vagotomia troncular posterior com seromiotomia anterior (procedimento de Taylor) podem ser executadas laparoscopicamente, e representam operaes antiulcerosas eficazes. No entanto, os resultados a longo prazo ainda no esto disponveis para comparao com aqueles dos procedimentos abertos. A sndrome de dumping e a diarreia psvagotomia apresentam incidncias similares s observadas aps a vagotomia superseletiva. As principais preocupaes no que concerne a esta operao relacionam-se primariamente com a sua eficcia e com a preveno de recorrncia das lceras. Pelo fato de a inervao incompleta predispor os pacientes a ulceraes recorrentes aps uma vagotomia superseletiva, uma seromiotomia anterior poderia colocar os pacientes sob risco de recorrncia devido a uma falha na denervao completa da massa de clulas parietais. As abordagens laparoscpicas tambm podem ser usadas para reparar as perfuraes simples e oferecem vantagens ntidas, comparadas com a laparotomia formal necessria para os procedimentos abertos. Indicaes Cirrgicas A terapia cirrgica serve a vrios propsitos: Ela salva os pacientes de complicaes ameaadoras vida associadas perfurao, hemorragia e obstruo do trato de sada gstrico. Ela fornece uma cura para a doena sob a forma de proteo contra recorrncias, e descarta o potencial para malignidade nos casos de ulceraes gstricas. Repetindo, indicaes cirrgicas so: 1. dor abdominal intratvel 2. sangramento, 3. perfurao 4. obstruo 5. suspeita de malignidade 6. ulcera gigante Para todas as lceras que esto sendo consideradas para operao eletiva, os agentes antisecretores devem provavelmente ser suspensos por aproximadamente 72 horas antes da operao, para permitir que a acidez gstrica retorne aos valores normais, o que minimiza o hipercrescimento bacteriano e a extenso da contaminao.

COMPLICAES1. INTRATABILIDADEA INTRATABILIDADE DA ULCERA DUODENAL MANEIRA DE DEFINIO POUCO CLARA - seria: 1. ou a incapacidade de uma lcera cicatrizar aps uma tentativa inicial de terapia durante oito a doze semanas 2. ou se o paciente apresentar uma recada aps a terapia ter sido suspensa Hoje, na era do H. pylori, isto incomum para a doena ulcerosa duodenal no entanto, ela ainda existe para as lceras gstricas benignas, nas quais precisa se descartar uma malignidade PRINCIPIO BASICO: A lcera duodenal intratvel

deve ser tratada pela vagotomia de clulas parietais (ou seja, supraseletiva). e prefervel hje, uma abordagem laparoscpica - uma vagotomia de clulas parietais exatamente da mesma maneira que ela realizada a cu aberto e, provavelmente, proporciona uma melhor vizualizao. A vagotomia gstrica proximal est associada a uma aoibidade menor que 1% e uma mortalidade menor que 0,5%. Infelizmente, a taxa de recorrncia , grosso modo, de 5% a 25%. Alguns cirurgies preferem um procedimento de Taylor, no qual realiza-se uma vagotomia troncular posterior laparoscopicamentee ento usase um stapler gastrintestinal endoscpico para se realizar uma seromiotomia, atravs da poro anterior do estmago, para seccionar todas as fibras vagais que fazem um trajeto atravs da camada seromuscular. Apesar de alguns cirurgies ficarem preocupados quanto seco da inervao vagai at o gnglio celaco e para o restante das vsceras, existem evidncias considerveis de que a preservao da inervao vagai para o eixo celaco e intestino delgado faz pouco para reduzir os efeitos colaterais da vagotomia. Portanto, o procedimento de Taylor equivalente vagotomia de clulas parietais, e a vagotomia troncular posterior resulta em uma supresso de cido que similar em magnitude obtida aps uma vagotomia superseletiva ou uma vagotomia troncular com drenagem. O esvaziamento gstrico aps o procedimento de Taylor tambm similar ao da vagotomia superseletiva (esvaziamento aumentado dos lquidos e esvaziamento normal dos slidos), e o dumping e a diarreia so menos frequentemente observados do que aps uma vagotomia troncular com drenagem. A INTRATABILIDADE DA ULCERA GASTRICA LCERA GSTRICA TlPO l A principal preocupao para as ulceras gastricas de tipo I e A MALIGNIDADE. geralmente, por isso, o tipo I tem que ser ressecado. A gastrectomia distai a melhor operao nesta situao clnica. De modo comum, depois uma resseo aparece o problema de reestabelecer o transito digestivo, podendo, ento ser realizado com com Billroth I ou Billroth II, mas especialmente com Billroth I, que parece a ser a escolha preferida. morbidade 3% a 5% mortalidade varia de 1% a 2% recorrncia de menos de 2% Um principio muito importante !!! ATENO ! A apresentao de uma lcera gstrica no cicatrizada na era do H. pylori deve levantar srias preocupaes quanto presena de malignidade subjacente. Se for encontrada malignidade: gastrectomia subtotal com uma gastrojejunostomia Billroth II gastrojejunostomia em Y de Roux. No precisa de vagotomia - a ulcera gastrica tipo I no dependente do cido gstrico. Apesar de tecnicamente mais difcil, poderia tambm ser realizada uma vagotomia de clulas parietais com uma exciso em cunha da lcera. Pelo fato de a doena ulcerosa pptica intratvel ser to incomum, importante assegurar-se que tenha decorrido um perodo adequado e que tenha sido administrada uma terapia apropriada para que se permita que tenha ocorrido a cicatrizao da lcera. Isto inclui a confirmao de que o H. pylori foi erradicado e que foram eliminados os DAINS como causa em potencial. A maior parte dos pacientes com uma lcera gstrica do tipo I deve, de fato, curar-se seguindo uma terapia clnica apropriada, conforme descrita na seo a respeito da terapia medicamentosa. LCERAS GSTRICAS TlPO 2 OU 3 A mesma condio e a mesma coisa: 1. os pacientes tiveram um tempo adequado para cicatrizarem suas lceras gstricas? 2. o H. pylori foi erradicado? Se as duas condioes forem cumpridas, ento provavelmente que temos que operar. Operar como? Uma gastrectomia distai combinada com vagotomia (as ulceras 2 e 3 so ulceras acido-dependentes) Podemos fazer s a vagotomia neste caso? Vrios estudos demonstraram que os pacientes submetidos a uma vagotomia superseletiva para as lceras gstricas tipo 2 ou 3 apresentam pior resultado do que aqueles que se submetem a uma resseco de verdade. Que tipo de vagotomia vamos associar? O tipo de vagotomia realizado em combinao com a resseco poderia ser uma vagotomia seletiva ou troncular. No entanto, ainda existem alguns que advogam a realizao de uma vagotomia laparoscpica de clulas parietais e reservam a resseco para aqueles que desenvolvem recorrncia da lcera. O tratamento das lceras gstricas tipo 4 ser discutido separadamente. 2. SANGRAMENTO ULCERAS DUODENAIS SANGRANTES Hoje, em dia, houve uma reduo significativa no nmero de pacientes com lceras duodenais sangrantes. Este o resultado do tratamento endoscpico agressivo.

Por isso, de fato, Os pacientes que chegam a ser operados geralmente esto mais enfermos, so mais idosos e por isso apresentam maiores probabilidades de ter complicaes Pode tratar pelo menos uma recorrncia do sangramento pela endoscopia sem nenhum aumento na mortalidade e na morbidade, eter um controle a longo prazo da hemorragia em cerca da metade destes pacientes. EXISTEM, POREM, CONDIOES A SER RESPEITADAS JUNTO COM ESTA REGRA: estes pacientes precisam ser estritamente observados o tratamento com a endoscopia precisa ser imediato e to agressivo quanto possvel Contanto que o gastroenterologista ou o cirurgio endoscopista possa parar o sangramento e esteja confiante de que ele pode ser manuseado pela endoscopia, mesmo assim o paciente ainda precisa ser tratado com um inibidor da bomba de prtons e submeter-se a uma terapia para o H. pylori aps testes. Para aqueles pacientes que continuam a sangrar ou que so referenciados pelo endoscopista, o sangramento duodenal geralmente controlado pela abertura do duodeno e pela sutura da lcera com um ponto em U a partir do vaso, que geralmente a artria pancreatico-duodenal ou a artria gastroduodenal. Ento, estes pacientes so idosos, tem sangramento considervel e apresentam um certo grau de hipotenso, a vagotomia de clulas parietais, que consome mais tempo, geralmente no realizada. Ao invs disso, realiza-se uma vagotomia troncular com piloroplastia. Algumas escolas de cirurgia advogam a abertura do duodeno, a ligadura do vaso gastroduodenal, o fechamento do duodeno e a erradicao do H. pylori. A ntida exceo seria o caso do paciente que j houvesse recebido terapia prvia para o H. pylori e ela tivesse falhado, ou se o paciente fosse reconhecidamente H. pylori negativo. Nesta situao, um procedimento redutor do cido est claramente indicado. A maioria dos cirurgies no realizaria qualquer forma de gastrectomia para uma lcera duodenal sangrante. ULCERAS GASTRICAS SANGRANTES Para as lceras gstricas tipo I sangrantes, geralmente realizada uma gastrectomia distai com anastomose Billroth I. Alguns advogaram o acrscimo de uma vagotomia para os pacientes que permanecem em uso de DAINS, apesar de os dados a este respeito permanecerem obscuros. No entanto, se os pacientes ainda precisarem de DAINS eles devem receber o misoprostol, um anlogo da prostaglandina, j que se constatou que ele reduz em 40% as complicaes gastrintestinais graves naqueles pacientes que precisavam permanecer em uso de DAINS.66 Alternativamente, o emprego de inibidores seletivos da COX2 tambm uma opo. Para as lceras gstricas tipo 2 ou 3 est indicada a gastrectomia distai em combinao com a vagotomia. 3. PERFURAES ULCERAS DUODENAIS PERFURADAS Tudo o que necessrio para os pacientes que se apresentam com um duodeno perfurado secundrio a uma doena ulcerosa pptica 1. simples tamponamento de uma lcera duodenal perfurada, a. fechamento com um tampo do duodeno pode ser realizado com um procedimento laparoscpico ou a cu aberto b. Em alguns casos, os pacientes se apresentam com uma perfurao tamponada. Neste caso a radiografia do trato gastrintestinal superior precisa demonstrar que a lcera realmente est tamponada, 2. tratamento do H. pylori com a remarca que a documentao da erradicao do H. pylori com um teste respiratrio da urease mandatria, e primordial que estes pacientes sejam aderentes aos seus medicamentos para o tratamento doH. pylori, independente do fato de serem tratados cirurgicamente ou nocirurgicamente. Terapia nocirrgica nesta situao incluiria o tratamento para o H. pylori e a supresso do cido. CONDIOES PARA ESTE TIPO DE TRATAMENTO: 1. paciente seja H. pylor positivo 2. apresente boa aderncia terapia de erradicao do H. pylori. Caso o paciente seja H. pylori negativo, ento deve ser realizado um procedimento redutor do cido (i.e., vagotomia troncular com piloroplastia). ULCERAS GSTRICAS PERFURADAS Para as lceras gstricas tipo l perfuradas que ocorrem em pacientes hemodinamicamente estveis, geralmente realizada: 1. gastrectomia distai com anastomose Billroth I. 2. a simples colocao de um tampo na lcera gstrica, o teste para o H. pylori e o seu tratamento, se positivo, tambm podem ser considerados Precisa-se descartar o risco de malignidade; portanto, tambm precisa ser realizada a biopsia do leito ulceroso. Mesmo se as bipsias iniciais forem negativas precisa-se realizar uma documentao da cicatrizao em uma data mais tardia, com arepetio da endoscopia e nova biopsia da lcera, se ela no tiver cicatrizado. Acrescentar-se a vagotomia para as lceras perfuradas tipo 1 provavelmente no tem valor algum. As lceras gstricas tipo 2 ou 3, podem ser simplesmente tratadas com um fechamento com tampo, seguido pelo tratamento do H. pylori. Novamente, isto presume que os pacientes sejam H. pylori posivos.

4. OBSTRUO A obstruo do trato de sada gstrico mais comum com as lceras duodenais e as lceras gstricas tipo 3, mas pode ocorrer em pacientes com uma lcera tipo 2. A obstruo uma apresentao incomum para as lceras gstricas do tipo l, e sua presena deve sugerir uma malignidade oculta. Todos os pacientes com obstruo do trato de sada gstrico precisam de: 1. descompresso nasogstrica properatria durante vrios dias, 2. correo dos desequilbrios hidroeletrolticos, 3. terapia antisecretora 4. endoscopia com biopsia antes da interveno cirrgica. O primeiro princpio categorizar os pacientes como obstrudos aguda ou cronicamente. Se o paciente estiver agudamente obstrudo, ele deve ser tratado no-cirurgicamente com descompresso nasogstrica, lquidos intravenosos, suporte nutricional, conforme necessrio, e terapia supressora de cidos. O H. pylori deve ser testado e tratado. Se o paciente tiver uma obstruo crnica do trato de sada gstrico, conforme poderia ser o caso com uma lcera duodenal crnica e com fibrose: 1. a terapia cirrgica geralmente est indicada para a abertura do trato de sada gstrico 2. um procedimento redutor de cido tem que ser feito A gastrectomia pode ser realizada, se tecnicamente exequvel. Alternativamente, a gastrojejunostomia com vagotomia troncular tambm uma opo. O procedimento preferido para aqueles pacientes que se apresentam com uma obstruo do trato de sada a vagotomia de clulas parietais com uma gastrojejunostomia. Alm disso, estes pacientes precisam de uma terapia para o H. pylori. O argumento fisiolgico para a realizao da vagotomia de clulas parietais com uma gastrojejunostomia, contrapondo-se a uma vagotomia troncular, que ela mantm a inervao para o antro cronicamente obstrudo. Como resultado, o paciente pode apresentar menos problemas de esvaziamento gstrico, comparando com a vagotomia troncular. LCERAS GSTRICAS TIPO 4 A lcera gstrica tipo 4 apresenta um problema de difcil tratamento. O tratamento cirrgico depende do tamanho da lcera distncia a partir da juno GE grau de inflamao circunjacente Sempre que possvel, a lcera deve ser excisada. A abordagem mais agressiva seria a realizao de uma gastrectomia distai, incluindo-se uma pequena poro da parede esofagiana e da lcera com uma esofagogastrojejunostomia em Y de Roux para restabelecer a continuidade intestinal. Para as lceras gstricas tipo 4 que estejam localizadas 2 a 5 cm a partir da juno GE, pode ser realizada uma gastrectomia distai com extenso vertical da resseco para incluir a curvatura menor com a lcera. Aps a resseco, a continuidade intestinal restabelecida com uma gastroduodenostomia trminoterminal. Alguns at mesmo advogaram deixar-se a lcera no local ou excis-la localmente, em conjuno com a vagotomia troncular e a piloroplastia. LCERAS GSTRICAS GIGANTES Definidas como lceras com um dimetro de 3 cm ou mais. Elas geralmente so encontradas na curvatura menor; apenas 4% ocorrem ao longo da curvatura maior. No incomum que estas lceras penetrem nas estruturas contguas, como o bao, o pncreas, o fgado ou o clon transverso, e sejamfalsamente diagnosticadas como uma malignidade irressecvel, apesar dos resultados normais da biopsia. A incidncia de malignidade varia de 6% para 30% e aumenta com o tamanho da lcera. As lceras gstricas gigantes apresentam uma grande probabilidade de desenvolver complicaes (i.e., perfurao, sangramento) e, portanto, acredita-se que a operao precoce seja o tratamento de escolha. A operao de escolha a resseco, incluindo-se o leito da lcera, com a vagotomia sendo reservada para as lceras gstricas tipos 2 e 3. No paciente de alto risco com comorbidades significativas, pode-se considerar uma exciso local combinada com vagotomia e piloroplastia; de outro modo, a resseco apresenta a maior chance de um resultado bem-sucedido. 5. SINDROMES PS - GASTRECTOMIA Complicaes Psoperatrias para a Doena Ulcerosa Pptica A taxa global de mortalidade para a vagotomia e a piloroplastia ou uma vagotomia com antrectomia e bem menor que para a vagotomia superseletiva. A cirurgia gstrica resulta em numerosas alteraes fisiolgicas devido : perda da funo de reservatrio, interrupo do mecanismo pilrico esfincteriano,

tipo de reconstruo gstrica e transeco do nervo vago. Estes distrbios so coletivamente denominados sndromes psgastrectomia. No tem que esquecer que existem tambm alguns elementos psicolgicos associados ao processo patolgico que permanecem pouco compreendidos. Aproximadamente 25% dos pacientes que se submetem a uma operao para a doena ulcerosa pptica subsequentemente desenvolvem algum grau de sndrome psgastrectomia, apesar de esta frequncia ser muito menor na vagotomia superseletiva. Felizmente, apenas cerca de 1% deles ficam permanentemente incapacitados plos seus sintomas. Quando os sintomas psgastrectomia se desenvolvem, torna-se cada vez mais aparente que todas as tentativas devem ser feitas para se evitar a reoperao, j que muitos destes pacientes no possuem um defeito mecnico ou fisiolgico claramente definido e pelo fato de muitos dos problemas persistirem, apesar da reoperao. Se for tentada a reoperao, ela no deve ser realizada at que tenha sido feita uma tentativa adequada de terapia conservadora e durante um perodo de tempo adequado. Sndromes Psgastrectomia Secundrias Resseco Gstrica SNDROME DE DUMPING A sndrome de "dumping" refere-se a um complexo sintomtico que ocorre aps a ingesto de uma refeio, quando uma poro do estmago foi removida, ou o mecanismo esfincteriano normal ficou alterado. A sndrome de dumping existe em uma forma tardia ou em uma forma precoce, com a fornia precoce ocorrendo mais frequentemente. A) Dumping precoce A forma precoce da sndrome de dumping geralmente ocorre 20 a 30 minutos aps a ingesto de uma refeio e acompanhada por sintomas gastrintestinais e cardiovasculares. Os sintomas gastrintestinais incluem Nuseas, vmitos, sensao de plenitude epigstrica, Eructaes, dor abdominal em clicas, frequentemente diarreia explosiva Os sintomas cardiovasculares incluem palpitaes, taquicardia, diaforese, desmaios, tonteiras, rubor, viso turva. Caracteristicamente ocorrem enquanto: 1. o paciente est sentado na mesa, comendo 2. logo aps alimentar-se. Isto acontece aps qualquer operao no estmago. No entanto, ele mais comum aps gastrectomia parcial com a reconstruo Billroth II, na qual de 50% a 60% dos pacientes podem desenvolver esta complicao mais de dois teros do estmago tiverem sido removidos. Ele muito menos comumente observado: 1. gastrectomia tipo Billroth I 2. pacientes aps procedimentos de vagotomia e drenagem. Os sintomas gastrintestinais so mais comuns, Raramente ocorre o complexo sintomtico completo, com as aberraes cardiovasculares e vasomotoras notadas previamente. CAUSA PRESUMIDA (mecanismos aceitadas) 1. passagem rpida do alimento de alta osmolaridade do estmago para o intestino delgado. 2. A gastrectomia ou a interrupo do mecanismo esfincteriano pilrico impede o estmago de preparar os seus contedos e de liber-los para o intestino proximal sob a forma de pequenas partculas em soluo isotnica. 3. O bolo alimentar hipertnico resultante passa para dentro do intestino delgado, 4. um desvio rpido do lquido extracelular para dentro do lmen intestinal para se obter isotonicidade. 5. distenso luminar, 6. respostas autonmicas Os sintomas associados sndrome de dumping precoce parecem ser secundrios liberao de vrios agentes humorais serotonina, substncias semelhantes bradicinina, neurotensina enteroglucagon. Geralmente, os sintomas de dumping so suficientemente bvios, de tal modo que o diagnstico pode ser feito apenas com base neles. No entanto, se houver dvidas : 1. cintilografias de esvaziamento gstrico, que demonstram um esvaziamento gstrico rpido. 2. um teste provocativo sob a forma de uma refeio de 200 ml de soluo de glicose a 50% e gua. Os pacientes com a sndrome de dumping precoce apresentam sintomas aps a ingesto desta soluo de glicose.

A maioria dos pacientes submetidos a uma operao gstrica se queixa de sintomas semelhantes ao dumping aps a operao. mas experimenta alvio espontneo e no precisa de uma terapia especfica. Nas situaes onde os sintomas so prolongados as medidas dietticas geralmente so suficientes para o tratamento destes pacientes. Estas medidas dietticas incluem: 1. evitar alimentos que contenham grandes quantidades de acar 2. alimentaes frequentes com pequenas refeies ricas em protenas e gordura 3. separar os lquidos dos slidos durante uma refeio No passado, administravam-se antagonistas da serotonina para estes pacientes, com benefcios marginais. No entanto, recentemente o anlogo da somatostatina de ao longa acetato de octreotdeo (Sandostatin) demonstrou ser altamente eficaz na preveno do desenvolvimento dos sintomas, tanto vasomotores quanto gastrintestinais. Este anlogo sinttico mostrou: 1. inibir as respostas hormonais associadas 2. abolir completamente a diarreia associada 3. inibir o esvaziamento gstrico como tambm 4. induzir um padro de motilidade do intestino delgado em jejum ou interdigestivo de tal modo que o trnsito intestinal da refeio ingerida seja prolongado Os efeitos colaterais associados administrao deste peptdio sinttico so relativamente benignos; no entanto, o agente um pouco caro. A interveno cirrgica pode ser necessria em menos de 1% dos pacientes nos quais ocorre uma falha na resposta s medidas conservadoras mencionadas previamente. O argumento fisiolgico para a correo cirrgica : 1. melhorar a funo do reservatrio gstrico, 2. reduzir o esvaziamento gstrico rpido ou, 3. idealmente, obter ambos os objetivos. Apesar de terem sido empregados diversos procedimentos cirrgicos para tratar o dumping precoce, o emprego de segmentos jejunais isoperistlticos ou anisoperistlticos teve o maior sucesso em lidar com este problema, na maioria dos centros. No abordagem isoperistaltico o procedimento executado utilizando-se uma ala de 10 a 20 cm de jejuno, interpondo-a entre o estmago e o intestino delgado de uma maneira isoperistltica. Esta ala dilata-se ao longo do tempo e, portanto, promove a funo de reservatrio. Na abordagem anisoperistltica, utilizado um segmento jejunal de 10 cm de comprimento e o jejuno redondo em torno do seu mesentrio, de modo que sua extremidade distai seja anastomosada ao estmago e sua extremidade proximal ao intestino delgado. Esta reverso da peristalse permite que a ala aja como um substituto do piloro e retarde a velocidade de esvaziamento gstrico. Outra tcnica a criao de uma anastomose de ala longa em Y de Roux para retardar o esvaziamento gstrico. Ainda precisa ser determinado se esta abordagem superior ao uso de segmentos jejunais isoperistlticos ou anisoperistlticos. B) Dumping tardio A sndrome do dumping tardio: 1. aparece duas a trs horas aps uma refeio 2. muito menos comum do que o dumping precoce O defeito bsico neste distrbio tambm o esvaziamento gstrico rpido; no entanto, ele est relacionado especificamente com os carboidratos sendo liberados rapidamente dentro do intestino delgado. Quando os carboidratos so liberados no intestino delgado eles so rapidamente absorvidos, resultando em hiperglicemia, o quedesencadeia a liberao de grandes quantidades de insulina para controlar a elevao na glicose sangunea. Isto resulta, na verdade, em uma "extrapolao", de tal modo que ocorre uma hipoglicemia profunda em resposta insulina. Isto ativa a glndula adrenal a liberar catecolaminas, o que resulta em diaforese, tremores, tonteiras, taquicardia e confuso mental. O complexo sintomtico indistinguvel do choque insulnico ou hipoglicmico. Estes pacientes devem receber a recomendao de ingerir pequenas refeies frequentemente e reduzir sua ingesta de carboidratos. Alguns pacientes apresentaram um certo benefcio com a acarbose, um inibidor da alfa-glicosdio hidrolase que retarda a absoro dos carboidratos, prejudicando a digesto intraluminar de amidos e de sacarose. Se as medidas conservadoras fracassarem, o emprego de uma ala anisoperistltica do jejuno entre o bolso gstrico residual e o intestino mostrou tratar este problema eficazmente. A ala anisoperstltica leva a um retardo no esvaziamento gstrico e tambm resulta em um achatamento na curva de tolerncia glicose para aliviar a sintomatologia hipoglicmica. distrbios metablicos Numerosas consequncias metablicas so provenientes de procedimentos gstricos, mas so mais comuns e srias aps a gastrectomia parcial do que aps a vagotomia. A incidncia psgastrectomia muito maior ao se empregar uma reconstruo Billroth II em relao Billroth I. Em relao aodumping, a gravidade destes distrbios est diretamente relacionada com a extenso da resseco gstrica. O distrbio metablico mais comum que aparece aps uma gastrectomia a anemia. Foram identificados dois tipos:

1. uma est relacionada com uma deficincia de ferro e 2. a outra est relacionada com um dano ao metabolismo da vitamina B12. A anemia por deficincia de ferro mais comum do que a anemia por deficincia de vitamina B12. Mais de 30% dos pacientes submetidos a uma gastrectomia sofrem de anemia por deficincia de ferro. A causa exata ainda precisa ser completamente compreendida, mas parece estar relacionada com uma combinao de reduo na ingesta de ferro, absoro prejudicada do ferro e perda crnica subclnica de sangue secundria a uma mucosa gstrica hipermica, frivel, envolvendo as margens do estorna onde o estmago se conecta ao intestino delgado. Em geral, o acrscimo de suplementos de ferro dieta do paciente corrige este problema metablico. A anemia megaloblstica tambm pode ocorrer aps a gastrectomia, especialmente quando mais de 50% do estmago foram removidos, como o que ocorre durante a gastrectomia subtotal. A anemia megaloblstica pela deficincia de vitamina B12 apenas raramente se desenvolve aps uma gastrectomia parcial como a observada com a antrectomia. A deficincia da vitamina B12 ocorre secundariamente mabsoro da substncia devido a uma ausncia da secreo do fator intrnseco no suco gstrico. Se um paciente desenvolver anemia macrocitica, os nveis sricos de vitamina B12 devem ser dosados. Se o nvel de vitamina B12 for anormal, o paciente deve ser tratado com injees intramusculares de cianocobalamina a cada trsa quatro meses indefinidamente, j que sua administrao oralmente no confivel. A outra causa de anemia macroctica a deficincia de folato, que rara aps a resseco gstrica mas pode coexistir com uma deficincia de ferro ou de vitamina B12. A deficincia de folato geralmente pode ser corrigida pela suplementao diettica. Outro distrbio metablico comum aps a resseco gstrica a absoro prejudicada de gordura. Ocasionalmente a esteatorria pode ser observada aps a gastrectomia e a reconstruo Billroth II, como resultado de uma mistura inadequada de sais biliares e de lipase pancretica com a gordura ingerida devido ao bypass duodenal. Se isto ocorrer, tambm pode ocorrer deficincia na captao das vitaminas lipossolveis. No caso de uma esteatorria, as enzimas de reposio pancretica frequentemente so eficazes na reduo da perda de gordura. Foram observadas osteoporose e osteomalacia aps a resseco gstrica, e elas parecem ser causadas pela deficincia de clcio. Se tambm estiver presente uma mabsoro de gordura, a mabsoro de clcio agravada ainda mais, porque os cidos graxos ligam-se ao clcio. A incidncia deste problema tambm aumenta com a extenso da resseco gstrica, e geralmente est associada a uma gastrectomia Billroth II. O desenvolvimento de uma doena ssea, geralmente, ocorre cerca de quatro a cinco anos aps a operao. O tratamento deste distrbio geralmente requer suplementos de clcio (l a 2 g/dia) em conjuno com a vitamina D (500 a 5.000 unidades diariamente). Sndromes Psgastrectomia Relacionadas Reconstruo Gstrica Numerosos distrbios podem surgir aps a resseco gstrica, como resultado da tcnica empregada para o restabelecimento da continuidade gastrintestinal. Os pacientes que se submeteram a uma gastrectomia Billroth II apresentam maior probabilidade de apresentar estes problemasdo que aqueles submetidos a outros tipos de reconstruo. As sndromes da ala aferente e da reteno do antro ocorrem apenas em pacientes com este tipo de gastrectomia. A SINDROME DE ALA AFERENTE A sndrome da ala aferente ocorre como resultado de uma obstruo parcial da ala aferente, que incapaz de esvaziar os seus contedos. A sndrome da ala aferente pode ocorrer por diversas causas. Ela pode surgir secundariamente a um acotovelamento e a uma angulao do ramo aferente, a uma herniao interna por trs da ala eferente, estenose da anastomose gastrojejunal, a uma toro redundante do ramo aferente com um vlvulo resultante ou secundariamente a aderncias envolvendo o ramo aferente. A sndrome geralmente ocorre quando o ramo aferente tem mais de 30 a 40 cm de comprimento e foi anastomosado ao remanescente gstrico de uma maneira anteclica. Apesar de poder ocorrer a sndrome da ala aferente aguda, ela em geral encontrada cronicamente. Aps a obstruo do ramo aferente, ocorre um acmulo da secreo pancretica e hepatobiliar dentro do ramo, resultando na sua distenso. que causa desconforto epigstrico e clicas. a) No caso d