Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 27/10/05 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diego Teixeira Alves Rangel

HHospitalospital Cardoso Fontes Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralServiço de Cirurgia GeralSessão ClínicaSessão Clínica – 27/10/05 – 27/10/05

Doença Ulcerosa Péptica e Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicaçõessuas Complicações

Diego Teixeira Alves Rangel

Caso Clínico 01/10/99 - Emergência HCF:01/10/99 - Emergência HCF: Id: NCLS, 23 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado Id: NCLS, 23 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado

(auxiliar de serviços gerais), natural do RJ.(auxiliar de serviços gerais), natural do RJ. QP: “tonteira”QP: “tonteira” HDA: Paciente refere que há 9 meses vem sentindo epigastralgia em HDA: Paciente refere que há 9 meses vem sentindo epigastralgia em

queimação e pirose com melhora parcial dos sintomas com uso de queimação e pirose com melhora parcial dos sintomas com uso de metoclopramida e AAS. Informa que há 6 dias iniciou quadro diário de metoclopramida e AAS. Informa que há 6 dias iniciou quadro diário de sonolência e tonteira que melhorava com o repouso. Há 4 dias relata sonolência e tonteira que melhorava com o repouso. Há 4 dias relata episódio única de hematêmese e melena de grande monta. Nega outros episódio única de hematêmese e melena de grande monta. Nega outros sintomas.sintomas.

HPP: Nega cirurgias, alergias, co-morbidades.HPP: Nega cirurgias, alergias, co-morbidades. HFis: NDN.HFis: NDN. HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis.HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis. HS: Etilismo leve há 5 anos. Nega tabagismo.HS: Etilismo leve há 5 anos. Nega tabagismo.

Doença Ulcerosa Péptica e suas ComplicaçõesDoença Ulcerosa Péptica e suas Complicações

Caso Clínico

Exame Físico:Exame Físico:

Hipocorado(+2/+4), hipoidratado(+1/+4), acianótico, anictérico, emagrecido.Hipocorado(+2/+4), hipoidratado(+1/+4), acianótico, anictérico, emagrecido.

PA: 90/60mmHg FC: 116bpm FR: 24irpm.PA: 90/60mmHg FC: 116bpm FR: 24irpm.

AR: MVUA, s/ RA.AR: MVUA, s/ RA.

ACV: RCR em 2T, BNF, SS(+1/+6) pancardíaco.ACV: RCR em 2T, BNF, SS(+1/+6) pancardíaco.

Abdome: peristalse +, flácido, indolor, s/ massas ou visceromegalias.Abdome: peristalse +, flácido, indolor, s/ massas ou visceromegalias.

MMII: sem alterações.MMII: sem alterações.

Exames Laboratoriais:Exames Laboratoriais:

Hgb:9,6 / Ht:29 / Leuc:10100 / Bast:6%Hgb:9,6 / Ht:29 / Leuc:10100 / Bast:6%

Realizado: Realizado: 2 concentrados de hemácias, hidratação venosa.2 concentrados de hemácias, hidratação venosa.

Transferido para Clínica Médica dia 03/10/99.Transferido para Clínica Médica dia 03/10/99.

EDA(04/10/99): EDA(04/10/99): ùlcera péptica bulbar ativa sem sinais de sangramento ativo ùlcera péptica bulbar ativa sem sinais de sangramento ativo ou recente, leve deformidade bulbar. ou recente, leve deformidade bulbar.

Pesquisa de Pesquisa de Helicobacter pyloriHelicobacter pylori positiva positiva..


Etiologia


Fisiopatologia


H. pyloriH. pylori

AINEsAINEs

Agressão Agressão Defesa Defesa Agressão Agressão Defesa Defesa

Defesa Defesa Defesa Defesa

Fisiopatologia


H. pyloriH. pyloriH. pyloriH. pyloriWarren e Marshall:1° descrição em 1983 Bacilo gram ––

Dados epidemiológicosH. pylori ++ Risco 3,5X maior de DUP quando –– .90% das UDs e 70-90% das UGs são H. pylori ++ .

Relação com a DUP Relação com a DUP Relação com a DUP Relação com a DUP

Evolução da DUP e o H. pylori Recorrência da DUP: HP + + 75% HP– – 20%.

História natural da infecção pelo H. pylori 15 – 20% H. pylori ++ evoluem com DUP.

Fisiopatologia


H. pyloriH. pyloriH. pyloriH. pylori

Inibição direta das células D (somastotatina) Produção de gastrina pelas células G.

Injúria MucosaInjúria Mucosa Injúria MucosaInjúria Mucosa

Alcalinização local do antro (urease) pH alcalino não inibe produção de gastrina pelas células G.

Toxinas (vacA,cagA), IL8 e Igs.

Diminuição da defesaDiminuição da defesa Diminuição da defesaDiminuição da defesa Hipersecreção ácida metaplasia antral epitelial em duodeno H. pylori coloniza duodeno secreção de bicarbonato pelo duodeno.

Fisiopatologia


AINEsAINEsAINEsAINEs

Diminuição da defesaDiminuição da defesa Diminuição da defesaDiminuição da defesa Inibição da enzima cicloxigenase (COX) produção de PGs pelo epitélio gástrico susceptibilidade à secreção ácida gástrica.

> 50% DUP com complicações uso de AINEs.

Relação com a DUPRelação com a DUP Relação com a DUPRelação com a DUP

Alto risco: >60 anos, evento GI anterior, dose alta, uso associado de esteróide ou anticoagulante.

AINEs


Fatores de Risco e complicações GI com AINEsFatores de Risco e complicações GI com AINEs

Fator de Risco Risco Relatico

Média 2,74

Idade (>60) 5,52

Evento GI anterior 4,76

Alta dose (>2x o normal)

10,1

Corticosteróide

asociado

4,4

Anticoagulante

associado

12,7

Lanza FL. Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46.

AINEs


Laine L. Gastroenterology 2001;120:594-606.

AINEs

Laine L. Gastroenterology 2001;120:594-606.

Profilaxia da Úlcera Gástrica Profilaxia da Úlcera Gástrica

Droga Risco Relativo

Antagonista H2 0,44

Inibidor da Bomba de Prótons

0,40

Rostom A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002.

Evolução da DUP


Cirurgia EletivaCirurgia EletivaCirurgia EletivaCirurgia Eletiva Cirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaX

Queda

Anti-H2 e IBP

Tratamento do H. pylori

Fisiopatologia dos AINEs

Manutenção

do uso de AINEs

Profilaxia da DUP em pacientes de alto risco

Cirurgia Eletiva

Cirurgias Eletivas na Suécia Cirurgias Eletivas na Suécia

Ano N (/100000hab)

1956 72,1

1966 45,0

1976 31,9

1986 10,7Gustavsson S.Ann Surg 1989;210:704-9.

Cirurgias Eletivas em MinnesotaCirurgias Eletivas em Minnesota

Ano N (/100000hab)

1956 49

1980 6

Gustavsson S.Gastroenterology 1988;94:688-94.

Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005.

Evolução da DUP


Cirurgia EletivaCirurgia EletivaCirurgia EletivaCirurgia Eletiva Cirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaCirurgia de UrgênciaX

Queda

Anti-H2 e IBP

Tratamento do H. pylori

Fisiopatologia dos AINEs

Manutenção

do uso de AINEs

Profilaxia da DUP em pacientes de alto risco

Cirurgia na Complicação da DUP

McConnell DB.Arch Surg 1989:124:1164-7.

Donahue PE.Arch Surg1999:134:1373-77.

Cirurgião na DUP


Até 50% das cirurgias de urgência são HP– .– .Muitos não aderem ao tratamento para erradicção do H. pylori.Possibilidade de recorrência do H. pylori.Impossibilidade do abadono do uso de AINE.Maioria chega à cirurgia de emergência após tratamento correto da DUP.Outros fatores de risco associados: fumo, álcool, stress, drogas ilícitas.

Melhor tratamento e compreensão a DUPMelhor tratamento e compreensão a DUP

Fechar o buraco, suturar o sangramento, desviar da obstrução (?)(?)

Fechar o buraco, suturar o sangramento, desviar da obstrução (?)(?)

Considerações para cirurgia definitiva durante emergênciaConsiderações para cirurgia definitiva durante emergênciaConsiderações para cirurgia definitiva durante emergênciaConsiderações para cirurgia definitiva durante emergência

Histórico1° internação1° internação: 04/10/99 – EDA: úlcera duodenal, leve deformidade bulbar,

HP+.

EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.

EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada deformidade bulbar, HP––

2° internação2° internação: 06/08/02: hematêmese, lipotímia. EDA: úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar.

EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP––

3° internação: 3° internação: 09/03/04: dor abdominal, vômitos, RAA: pneumoperitônio. Úlcera gástrica de corpo perfurada ulcerorrafia. Bx: sem malignidade.

EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar.

4° internação: 4° internação: 23/07/04: anemia, melena, lipotímia.

EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica.

5° internação: 5° internação: 07/02/05: anemia, enterorragia.

6° internação6° internação: 09/05/05: melena, cansaço, vômitos. EDA: qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos. Compatível com síndrome de estenose pilórica.

Complicações da DUP


HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia Complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais

Mortalidade: 10 – 15% (Ressangramento: 15 – 35%)

Fatores de risco para ressangramentoFatores de risco para ressangramento

Idade > 60 anos

Hemorragia inicial de vulto

Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares

Úlcera em parede posterior de duodeno ou em pequena curvatura de estômago

Úlceras do tipo Forrest IA ou IIA


HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia

Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84-96.

Classificação de Forrest para Úlceras Pépticas Hemorrágicas

Forrest Descrição Endoscópica

IA Sangramento em jato

IB Sangramento difuso

IIA Vaso visível

IIB Coágulo aderido ao fundo da úlcera

IIC Pontos de hematina e fibrina

III Úlcera com base limpa


HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia HDA HDA HDA HDA

TTO Clínico TTO Clínico

TTO Clínico TTO Clínico

EDA EDA EDA EDA

Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco

EDA hemostática EDA hemostática

EDA hemostática EDA hemostática

Sucesso Sucesso

Sucesso Sucesso

Observar Observar (72-96hs)(72-96hs)

Observar Observar (72-96hs)(72-96hs)

Alta Alta Alta Alta

Insucesso Insucesso

Insucesso Insucesso

Cirurgia Cirurgia Cirurgia Cirurgia

Baixo RiscoBaixo Risco Baixo RiscoBaixo Risco

ObservarObservar

ObservarObservar

Ressangramento Ressangramento

Ressangramento Ressangramento

Cowles RA.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001.



HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia

Opções CirúrgicasOpções Cirúrgicas

Sutura

Sutura + cirurgia definitiva

Vagotomia troncular com piloroplastiaVagotomia troncular com piloroplastiaVagotomia Gástrica ProximalVagotomia Gástrica ProximalVagotomia troncular com AntrectomiaVagotomia troncular com AntrectomiaGastrectomia parcial com ou sem VTGastrectomia parcial com ou sem VT

Complicações da DUPHemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia

Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005

Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP

Estudo População Randomização Resultados Conclusão

Millat (1993)

França

Word J Surg

N=120

Úlcera péptica bulbar

Sutura + Vagotomia (59)

ou

Gastrectomia parcial(61)

Ressangramento:

S+V:17% vs

Gastrect:3% *

Mort: S+V:22% vs Gastrect:23%

Gastrectomia procedimento de

escolha na hemorragia para

UG

Poxon (1991)

Reino Unino

Br J Surg

N=129

Úlcera péptica sangrante

Sutura (82)

ou

Cirurgia definitiva(67)

Ressangramento fatal: S(n=6) vs

CD(n=0) *

Mort: S(26%) vs

CD(19%)

Preferência para cirurgia

definitiva na hemorragia da

DUP

* P < 0,05

Complicações da DUPHemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia


Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Hemorragia na DUP


Saperas (1987)

Espanha

Br J Surg

N=69

Úlcera duodenal de baixo risco

(excluídos Forrest IA, IIA)

Cirurgia

ou

Tto conservador

Mort:

Cirurgia (15%)

vs

Conservador (3%) *

Tto conservador recomendado em UD sangrantes de

baixo risco

Morris (1984)

Br Med J Clin

Res Ed

N=142

UG ou UD sangrantes

Cirurgia

Precoce

ou

Tardia

Mort: 0(<60anos)

Mort: 10%(>60anos)

Precoce (2%)

vs Tardia (13%)*

Cirurgia precoce mort em pacientes

>60anos com hemorragia na

DUP

* P < 0,05


HP+.













PerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração2° complicação mais comum nas úlceras gástricas e duodenais

Mortalidade: 10%(UD) / 40%(UG)

25% dos pacientes têm Idade > 60 anos uso de AINEs

80 – 90% possuem pneumoperitônio na rotina de abdome agudo

5% podem ser submetidos ao tratamento conservador



PerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração

1° descrição (1935) por Wangensteen: 9 pacientes CNG

Tratamento ConservadorTratamento Conservador

Ausência de peritonite

Hemodinamicamente estável

Perfuração selada após estudo radiológico

Mortalidade idêntica (conservador x cirurgia) / Dias de hospitalização maior com tratamento conservador.

Crofts TJ.N Engl J Med 1989;320:970-3.



Úlcera Péptica PerfuradaÚlcera Péptica Perfurada Úlcera Péptica PerfuradaÚlcera Péptica Perfurada

Seguimento Seguimento Endoscópico Endoscópico

Seguimento Seguimento Endoscópico Endoscópico

Cirurgia de Cirurgia de Urgência Urgência Cirurgia de Cirurgia de Urgência Urgência

SintomasSintomas<24hs<24hsHD EstávelHD Estável

Sem peritoniteSem peritonite

SintomasSintomas<24hs<24hsHD EstávelHD Estável

Sem peritoniteSem peritonite

TTO TTO ConservadorConservadorCNG, IBP, CNG, IBP,

ATB, SEEDATB, SEED

TTO TTO ConservadorConservadorCNG, IBP, CNG, IBP,

ATB, SEEDATB, SEED

Assintomático Assintomático

Assintomático Assintomático

SintomasSintomas>24hs>24hsHD InstávelHD InstávelSinais de Sinais de

peritoniteperitonite

SintomasSintomas>24hs>24hsHD InstávelHD InstávelSinais de Sinais de

peritoniteperitonite

Sem melhora dos Sem melhora dos sintomas(sintomas(<12hs)<12hs)

HD InstávelHD InstávelSinais de peritoniteSinais de peritonite

Contraste livre no abdomeContraste livre no abdome

Sem melhora dos Sem melhora dos sintomas(sintomas(<12hs)<12hs)

HD InstávelHD InstávelSinais de peritoniteSinais de peritonite

Contraste livre no abdomeContraste livre no abdome

Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84-96.




Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal

Boey J. Ann Surg1982;195:265-9.

Úlcera GástricaÚlcera Gástrica

Sutura com patch

Sutura com patch + VSS

Sutura com patch + VT com drenagem

Sutura com patch + VT com GEA

Sutura com patch

Excisão + sutura com patch Sutura com patch + VT com drenagem

Sutura com patch + Ressecção gástrica com ou sem VT

Fatores de Risco (UD)Fatores de Risco (UD)Peritonite>24hs, choque, comorbidades

Fator presente(mortalidade): 3(100%) / 2(45%) / 1(10%) / 0(0%).




Mikulicz-Radecki (1884): “Todo doutor, em face de uma úlcera perfurada do estômago ou intestino, deve considerar abrir

o abdome, suturar o buraco e impedir a possível ou atual inflamação através da limpeza

cuidadosa da cavidade abdominal.”

Complicações da DUPPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuraçãoPerfuração


Estudos Clínicos Randomizados no Tratamento da Perfuração na DUP


Kate (2001)

Índia

Br J Surg

N=202

UD perfurada

Sutura com patch

Ranitidina

ou

Terapia Quádrupla

Recorrência associada aos

pacientes

HP+

Ng (2000)

Hong Kong

Ann Surg

N=99

UD perfurada Sutura com patch

HP+

Omeprazol(48)

ou

Terapia Quádrupla(51)

1 ano

Após 1 ano

Recorrência:

IBP: 38%

vs

Anti-HP: 5%

Erradicação do HP previne

recorrência da DUP. Cirurgia definitiva na urgência é

desnecessária





Singh (1999)

Índia

Tropical Gastroenterology

N=192

UD perfurada

Sutura com patch

Ranitidina

ou

Placebo

6 meses

Recorrência:

Placebo: 21%

vs

Ranitidina: 7%

Anti H2 são úteis neste tipo de população

Gutierrez de la Pena (2000)

Espanha

Digestive Surgery

N=207

UD perfurada

Sutura+IBP(117)

ou

VT+piloroplastia s/ terapia

alguma(90)

1 mês

Sem diferenças na recorrência, mortalidade, morbidade, sintomas

UD perfurada pode ser tratada

com simples sutura

Perfuração




Boey (1982)

Hong Konk

Ann Surg

N=101

Úlcera crônica com perfuração

aguda

Sutura simples (35)

ou

VT+drenagem(32)

ou

VSS (34)

Recorrência:

S: 63% vs

VT+D: 12% vs

VSS: 4%

VT+D ou VSS melhores escolhas na UD perfurada em pacientes com

boas condições

Boey (1988)

Hong Konk

Ann Surg

N=78

UD perfurada

Sutura simples

ou

Sutura + VSS

3 anos

Recorrência:

S: 37% vs

S+VSS: 11%*

85% recor em S c/ sint, 50% outra

cirurgia

VSS reduz risco de recorrência DUP

Tanphitat (1985)

Br J Surg

N=65

UD perfurada

Sutura simples (33)

ou

VT+drenagem / VSS(32)

39 meses

Recorrência:

S: 33%

Vs

VT+D/VSS: 8% *

VT+D ou VSS indicados na UD

perfurada em pacientes com boas

condições

* P < 0,05


Siu WT.Ann Surg 2002;235:313-9.

Reparo laparoscópico vs. aberto para úlcera péptica perfurada

Laparoscópico Aberto Valor de P

Duração (min) 42.0 52.3 0.025 *

N° de analgésicos IM 0 - 11 1 - 30 < 0.001*

Escore de dor

Dia 1

Dia 3

3.5

1.6

6.4

3.3< 0.001*

< 0.001*

Duração de CNG 3 (2 – 33) 3 (1- 8) 0.28

Duração de hidrat venosa 4 (2 – 35) 4 (2 – 26) 0.09

Restauração da dieta oral 4 (3 – 35) 5 (3 – 24) 0.06

Internação hosp no pós-op 6 (4 – 35) 7 (4 – 39) 0.004 *

Retorno às atividades 10.4 26.1 0.001 *

* P < 0,05


HP+.













Estenose PilóricaEstenose PilóricaEstenose PilóricaEstenose Pilórica

VSS + GEA

Opções CirúrgicasOpções Cirúrgicas

VT + Antrectomia

VT + Piloroplastia

VSS + Duodenoplastia (Procedimento de Kennedy)

VT + GEA

Indicação menos comum de cirurgia em DUP


Estenose PilóricaEstenose PilóricaEstenose PilóricaEstenose Pilórica

Csendes A.Am J Surg 1993;166:45-9.

Estudo Clínico Randomizado na Cirurgia Eletiva da Estense Pilórica

Seguimento dos Pacientes Submetidos à Cirurgia para Estenose Pilórica

VSS + GJ

(N=28)

VSS + J

(N=27)

VS + A

(N=28)

Média Seguimento

(meses)

91 116 91

Endoscopia 12 (40%) 13 (45%) 12 (43%)

Visick I 24 (80%) 19 (70%) * 21 (75%)

Visick II - III 3 (11%) 5 (19%) 4 (14%)

Visick IV - 3 (11%) 3 (11%)

* P < 0,05

Caso Clínico

09/05/05 - Gastroenterologia HCF:09/05/05 - Gastroenterologia HCF:

Id: NCLS, 29 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado Id: NCLS, 29 anos, sexo masculino, negro, solteiro, desempregado (auxiliar de serviços gerais), natural do RJ.(auxiliar de serviços gerais), natural do RJ.

QP: “sangue nas fezes”QP: “sangue nas fezes”

HDA: Paciente refere que há 2 meses vem eliminando sangue vivo nas HDA: Paciente refere que há 2 meses vem eliminando sangue vivo nas fezes em pequena quantidade. Refere concomitantemente cansaço fezes em pequena quantidade. Refere concomitantemente cansaço diário e episódios ocasionais de vômitos. Nega qualquer outro sintoma.diário e episódios ocasionais de vômitos. Nega qualquer outro sintoma.

HPP: Vide históricoHPP: Vide histórico

HFis: NDN.HFis: NDN.

HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis.HFar: Pai, mãe e 4 irmãos saudáveis.

HS: Etilismo pesado. Nega tabagismo.HS: Etilismo pesado. Nega tabagismo.


Caso ClínicoExame Físico:Exame Físico: Hipocorado(+3/+4), hidratado, acianótico, anictérico, emagrecido.Hipocorado(+3/+4), hidratado, acianótico, anictérico, emagrecido. PA: 110/70mmHg FC: 80bpmPA: 110/70mmHg FC: 80bpm AR: MVUA, s/ RA.AR: MVUA, s/ RA. ACV: RCR em 2T, s/ soproACV: RCR em 2T, s/ sopro Abdome: peristalse +, flácido, doloroso em epigástrio, s/ massas ou visceromegalias.Abdome: peristalse +, flácido, doloroso em epigástrio, s/ massas ou visceromegalias. MMII: sem alterações.MMII: sem alterações.Exames Laboratoriais:Exames Laboratoriais: Hgb:7,0 / Ht:23,1 / Leuc:8910 / Bast:6% / Uréia:40 / Na:133 / K:4,6Hgb:7,0 / Ht:23,1 / Leuc:8910 / Bast:6% / Uréia:40 / Na:133 / K:4,6Realizado: Realizado: transfusão de sangue, hidratação venosa.transfusão de sangue, hidratação venosa.EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos.

Compatível com síndrome de estenose pilórica.EDA(11/05/05): EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena

curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica.


Caso Clínico18/05/05: 18/05/05: Colhido sangue para dosagem de gastrina.Colhido sangue para dosagem de gastrina.25/05/05: 25/05/05: Transferido para enfermaria de cirurgia geral.Transferido para enfermaria de cirurgia geral.EDA(04/10/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.EDA(08/12/99): úlcera duodenal, leve deformidade bulbar, HP+.EDA(06/03/01): úlceras em corpo alto, incisura angularis e duodenal, moderada

deformidade bulbar, HP––EDA(06/08/02): úlcera duodenal em atividade, moderada deformidade bulbar.EDA(21/10/03): moderada deformidade bulbar, estase gástrica, HP––EDA(24/06/04): úlcera duodenal, moderada deformidade piloro-bulbar.EDA(03/08/04): moderada deformidade piloro-bulbar, estase gástrica.EDA(09/05/05): qde quantidade de líquido de estase e restos alimentares sólidos.

Compatível com síndrome de estenose pilórica.EDA(11/05/05): EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da

pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvatura está encurtada. Luz reduzida porém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. HP––


GastrinomaSíndrome de Zollinger-Ellison


Robert M. Zollinger (1903-1992) Edwin H. Ellison (1918-1970)

Descrito originalmente em 1955 2 pacientes jovens com úlceras intratáveis do TGI, volume

excessivo de secreção gástrica e tumor das ilhotas pancreáticas não produtor de insulina.

Carney JA.Am J Surg Pathol. 2005;29:254-74

Gastrinoma


Gastrinoma Gastrinoma Gastrinoma Gastrinoma

Hipergastrinemia Hipergastrinemia

Hipergastrinemia Hipergastrinemia

Células parietais Células parietais Secreção ácida Secreção ácida

Células parietais Células parietais Secreção ácida Secreção ácida

Hiperacidez Intestinal Hiperacidez Intestinal Hiperacidez Intestinal Hiperacidez Intestinal

Sais BiliaresSais Biliares Atividade Lipase Atividade Lipase

Sais BiliaresSais Biliares Atividade Lipase Atividade Lipase

DiarréiaDiarréiaEsteatorréiaEsteatorréiaHipocalemiaHipocalemia

DiarréiaDiarréiaEsteatorréiaEsteatorréiaHipocalemiaHipocalemia

Úlcera PépticaÚlcera PépticaÚlcera PépticaÚlcera Péptica

Gastrinoma


Achados SugestivosAchados SugestivosAchados SugestivosAchados Sugestivos

Úlcera péptica com as características:com diarréia, múltiplas, que não cicatriza,com diarréia, múltiplas, que não cicatriza,com complicações, recorrente após cirurgia, com complicações, recorrente após cirurgia, sem HP, com hipercalcemia, litíase renalsem HP, com hipercalcemia, litíase renal

Grandes pregas gástricas (94%)

História Familiar

Associado a endocrinopatias

Hipergastrinemia de jejum.

Gastrinoma


DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

Gastrina > 1000pg/ml (quase de certeza) Valor duvidoso de gastrina: 100 < X < 1000.

Diagnóstico Diferencial de HipergastrinemiaDiagnóstico Diferencial de HipergastrinemiaDiagnóstico Diferencial de HipergastrinemiaDiagnóstico Diferencial de Hipergastrinemia

H.pylori Gastrite Atrófica

Uso de anti-H2 ou IBP Câncer Gástrico Anemia Perniciosa IRC Estenose Pilórica Artrite Reumatóide Antro Retido Ressecção Intestino Delgado Vagotomia

Gastrinoma



pH > 2,5 outras causas pH < 2,5 Zollinger-Ellisson

pHmetria pHmetria pHmetria pHmetria

Teste da secretina Teste da secretina Teste da secretina Teste da secretina

Positivo: 200pg/ml em até 15min

Konturek SJ.Med Sci Monit.2002;8(6):43-59

Teste provocativo com Cálcio Teste provocativo com Cálcio

Teste provocativo com Cálcio Teste provocativo com Cálcio Positivo: 395pg/ml

Gastrinoma



Roy PK. Medicine.2001;80:189-222.

Recomendações para medições do gastroacidograma para diagnóstico de Z-E

Sem cirurgia para DUP Com cirurgia para DUP

BAO 15 mEq/h

18 mEq/h (sem NEM)

5mEq/h

BAC / MAC 0,6 0,6

BAO / MAO Sem Utilidade 0,6

Volume Gástrico Basal 160 ml/h 140 ml/h

MAO Sem Utilidade Sem Utilidade

pH (sem Z – E) 2 2

Gastrinoma



USG, TC, RNM, Angiografia. Cintigrafia com octreotide S:85% / E:80-95%.

USG endoscópico.

Exames de ImagemExames de ImagemExames de ImagemExames de Imagem

Doença localizada: cirurgia (enucleação, Whipple?) Presença de metástases: IBP em dose máxima

TratamentoTratamentoTratamentoTratamento

Norton JA.Ann Surg.2004;240:757-73.

S:85% gastrinoma pancreático.S:43% gastrinoma duodenal.

Caso Clínico

07/06/05: 07/06/05: gastrina:205pg/mlgastrina:205pg/ml

10/06/05: 10/06/05: episódios de vômitos em qrande quantidade, rebaixamento do episódios de vômitos em qrande quantidade, rebaixamento do sensório, desorientação, sudorese, hipoidratado (+4/+4), taquicárdico, sensório, desorientação, sudorese, hipoidratado (+4/+4), taquicárdico, taquipneico, extremidades frias.taquipneico, extremidades frias.

Gasometria arterial: pH 7,57 / pCOGasometria arterial: pH 7,57 / pCO2 2 67 / pO67 / pO2 2 60 / HCO360 / HCO3- - 62 / BE 11 /62 / BE 11 /

SatOSatO2 2 81%81%

Exames: Hgb 13,1 / Ht 41 / Leuc 20300 / Bast 5 / Ca iônico 0,72 / Cl 40 / Exames: Hgb 13,1 / Ht 41 / Leuc 20300 / Bast 5 / Ca iônico 0,72 / Cl 40 /

K 3,2 / Na 126 / Creat 2,9 / U 103 / Glicose 170K 3,2 / Na 126 / Creat 2,9 / U 103 / Glicose 170

Transferido para UI cirúrgica, Transferido para UI cirúrgica, HV, dieta oral zero, CNG, reposição de HV, dieta oral zero, CNG, reposição de eletrólitoseletrólitos


Síndrome de Estenose Pilórica

Alcalose Metabólica Hipocalêmica, Hipoclorêmica Alcalose Metabólica Hipocalêmica, Hipoclorêmica

com acidúria paradoxalcom acidúria paradoxal


Vômitos perda de líquido e HCl

Alcalose metabólica perda de H+ nos vômitos

Hipocloremia perda Cl- nos vômitos

Hipovolemia Atividade SRAA Aldosterona

Aldosterona: absorção de água e Na+ em túbulo contorcido distal: Na+ K+

Hipocalemia + Aldosterona: Na+ H+. Secreção de H+ na urina acidúria paradoxal

Caso Clínico

15/06/05: 15/06/05: iniciado NPT + dieta enteraliniciado NPT + dieta enteral

15/06 – 02/07/05: 15/06 – 02/07/05: investigaçãode infiltrado intersticial bilateral. TC de tórax investigaçãode infiltrado intersticial bilateral. TC de tórax (BK?, congestão?), PPD não reator, BAAR negativo em escarros e (BK?, congestão?), PPD não reator, BAAR negativo em escarros e lavado brônquico.lavado brônquico.

06/07/05: 06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. Realizado: VT + gastrojejunostomia.Realizado: VT + gastrojejunostomia.


Histórico da DUP1881: 1881: Rydygier Rydygier 1° cirurgia na DUP, ressecção de piloro em EP.1° cirurgia na DUP, ressecção de piloro em EP.1881: 1881: Wolfler Wolfler 1° gastrojejunostomia (pré-cólica,parede anterior estômago, em câncer 1° gastrojejunostomia (pré-cólica,parede anterior estômago, em câncer

gásrtico).gásrtico).1881: 1881: Billroth Billroth II ressecção + gastroduodenostomia em câncer gástrico. ressecção + gastroduodenostomia em câncer gástrico.1882: 1882: Czerny Czerny excisão local de úlcera gástrica. excisão local de úlcera gástrica.1883: 1883: Courvoisier Courvoisier gastrojejunostomia transmesocólica em parede posterior do gastrojejunostomia transmesocólica em parede posterior do

estômago.estômago.1884: 1884: Rydygier Rydygier 1° gastrojejunostomia em úlcera duodenal. 1° gastrojejunostomia em úlcera duodenal.1885: 1885: Billroth Billroth II II ressecção + gastrojejunostomia em câncer gástrico. ressecção + gastrojejunostomia em câncer gástrico.1886: 1886: Heineke Heineke 2 piloroplastias. 2 piloroplastias.1888: 1888: Mikulicz Mikulicz piloroplastia de Heineke-Mikulicz ( piloroplastia de Heineke-Mikulicz (1956: 1956: Weinberg Weinberg piloroplastia em piloroplastia em

plano único).plano único).1887: 1887: Kroenlein Kroenlein GJ pré-cólica em toda circunferência em GJ pré-cólica em toda circunferência em BIIBII. (. (1911: 1911: Polya Polya GJ GJ

transmesocólica.transmesocólica.

1888: 1888: von Eiselsberg von Eiselsberg GJ em metade inferior em GJ em metade inferior em BII. BII. ((1905: 1905: Hofmeister Hofmeister GJ GJ transmesocólica.transmesocólica.

1891: 1891: Kriege Kriege 1° sutura de úlcera duodenal perfurada com sucesso. 1° sutura de úlcera duodenal perfurada com sucesso.1892: 1892: Jaboulay Jaboulay Piloroplastia. Piloroplastia.1902: 1902: Finney Finney Piloroplastia Piloroplastia


Histórico da DUP1814: 1814: Bordie Bordie VT experimental VT experimental

1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção VT experimental com descrição da fase cefálica da secreção gástrica.gástrica.

1922: 1922: Latarjet Latarjet 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia 1° descrição de VT + GJ em DUP. 1° descrição de vagotomia seletiva (crises tábicas).seletiva (crises tábicas).

1943: 1943: Dragsted Dragsted VT (sem drenagem) reintroduzida. VT (sem drenagem) reintroduzida.






1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomia seletiva (VS). vagotomia seletiva (VS).







1967: 1967: Hole e Hart. Hole e Hart. 1970: 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).







1967: 1967: Holle e Hart. Holle e Hart. 1970: 1970: Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson Amdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomia vagotomia superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).superseletiva (VSS) ou gástrica proximal (VGP) ou de células parietais (VCP).

1976: 1976: Rossati Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia Vagotomia gástrica proximal extendida ou vagotomia superseletiva extendida.superseletiva extendida.









1978: 1978: Hill Hill VSS anterior + VT posterior. VSS anterior + VT posterior.










1979: 1979: Taylor Taylor Seromiotomia anterior + VT posterior. Seromiotomia anterior + VT posterior.











1987: 1987: Donahue Donahue VGP + teste do vermelho congo. VGP + teste do vermelho congo.


1987: 1987: Coelho Coelho VGP com preservação adrenérgica. VGP com preservação adrenérgica.







1976: 1976: Rossati Rossati Vagotomia gástrica proximal extendida (VGPE) ou vagotomia Vagotomia gástrica proximal extendida (VGPE) ou vagotomia superseletiva extendida (VSSE).superseletiva extendida (VSSE).



1987: 1987: Donahue Donahue VGP + teste do vermelho congo. VGP + teste do vermelho congo.

1987: 1987: Coelho Coelho VGP com preservação adrenérgica. VGP com preservação adrenérgica.

1993: 1993: Donahue Donahue VSSE + teste do vermelho congo. VSSE + teste do vermelho congo.


Caso Clínico

06/07/05: 06/07/05: Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da Cirurgia: úlcera gigante em parede anterior de antro e parte da parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. parede posterior, pequena curvatura encurtada, estenose pilórica. Realizado: VT + gastrojejunostomia.Realizado: VT + gastrojejunostomia.

EDA(11/05/05): EDA(11/05/05): lesão ulcerada no antro, ocupando toda parede anterior da pequena curvatura e parte da parede posterior. Piloro desviado para cima em direção à incisura angularis, pequena curvaturaestá encurtada. Luz reduzidaporém é ultrapassada com insuflação e manobras. Úlcera gástrica gigante e estenose pilórica. HP––


Opções Cirúrgicas



Caso Clínico08/07/05: 08/07/05: D2 pós-operaratório.Iniciado dieta oral.D2 pós-operaratório.Iniciado dieta oral.

09/07/05: 09/07/05: vômitos, CNG:3500ml, dieta oral zero.vômitos, CNG:3500ml, dieta oral zero.

10/07/05: 10/07/05: CNG:4800ml, dieta zero.CNG:4800ml, dieta zero.

11/07/05: 11/07/05: CNG:800ml, dieta zero.CNG:800ml, dieta zero.

12/07/05: 12/07/05: CNG:120ml, EDA: anastomose pérvia, retirado CNG, dieta oral CNG:120ml, EDA: anastomose pérvia, retirado CNG, dieta oral reintroduzida.reintroduzida.

13/07/05: 13/07/05: D7 pós-operaratório,D7 pós-operaratório, vômitos, dieta oral zero, CNGvômitos, dieta oral zero, CNG

14/07/05: 14/07/05: CNG:4000ml, dieta oral zero.CNG:4000ml, dieta oral zero.

15/07/05: 15/07/05: CNG:2800ml, dieta oral zeroCNG:2800ml, dieta oral zero

16/07/05: 16/07/05: D10 pós-operaratório,D10 pós-operaratório, CNG:3200ml, dieta oral zeroCNG:3200ml, dieta oral zero




Incapacidade de tolerar dieta oral líquida em até 7 dias após o seu início.

Doberneck RC. Arch Surg 1987.

Necessidade de CNG por 7 dias ou incapacidade de tolerar dieta oral plena dentro de 10

dias após cirurgia.Machado MCC. Hepato-Gastroenterology 2000.

Retardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento Gástrico



Diabetes

Bar-Natan M. Am J Surg 1996;172:24-8.

Retardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento GástricoRetardo no Esvaziamento Gástrico

Fatores de risco em DUPFatores de risco em DUP Fatores de risco em DUPFatores de risco em DUP

Desnutrição (albumina < 3,0)

Obstrução pré-operatória

Vagotomia Troncular (?)

Câncer associado

PrevençãoPrevenção PrevençãoPrevenção

Preparo pré-operatórioCNG prolongado ouGastrostomia + Jejunostomia

Caso Clínico15/07/05: 15/07/05: Hipotensão, sudorese, taquicardia, oligúria, dispnéia, desorientação.Hipotensão, sudorese, taquicardia, oligúria, dispnéia, desorientação.16/07/05: 16/07/05: Desorientado, taquidispneico. RX tórax com infiltrado pulmonar. Desorientado, taquidispneico. RX tórax com infiltrado pulmonar.

Leuc:24800 / Bast:10%Leuc:24800 / Bast:10% / / pH:7,20 / pOpH:7,20 / pO22:68 / pCO:68 / pCO22: 18 / HCO: 18 / HCO33:12 / BE:-12 / satO:12 / BE:-12 / satO22:76%. :76%. Iniciado Tazocin (28 dias), hemoculturas.Iniciado Tazocin (28 dias), hemoculturas.

17/07/05: 17/07/05: Choque, insuficiência respiratória. Noradrenalina + TOT. Sepse(?). Choque, insuficiência respiratória. Noradrenalina + TOT. Sepse(?). Laparotomia: distensão de estômago e intestino delgado, GEA pérvia.Laparotomia: distensão de estômago e intestino delgado, GEA pérvia.

18/07/05: 18/07/05: Transferido para CTI.Transferido para CTI.21/07/05: 21/07/05: Ecocardiograma Ecocardiograma endocardite de v. tricúspide. Hemocultura endocardite de v. tricúspide. Hemocultura Klebsiella Klebsiella

pneumoniaepneumoniae. Urinocultura e aspirado traqueal negativos.. Urinocultura e aspirado traqueal negativos.27/07/05: 27/07/05: Retirado TOT.Retirado TOT.29/07/05: 29/07/05: Transferido para UI cirúrgica. Lúcido, desorientado, respondia parcialmente às Transferido para UI cirúrgica. Lúcido, desorientado, respondia parcialmente às

solicitações.solicitações. Hgb:10,4 / Leuc:14600 / Bast:5% / Creat:0,5 / K:4,2 / Na:137.Hgb:10,4 / Leuc:14600 / Bast:5% / Creat:0,5 / K:4,2 / Na:137.01/08/05: 01/08/05: Desorientado, confusão mental, apático, alteração no comportamento, Desorientado, confusão mental, apático, alteração no comportamento,

fraqueza muscular, tremores em extremidades, amnésia anterógrada, emagrecido.fraqueza muscular, tremores em extremidades, amnésia anterógrada, emagrecido.04/07/05: 04/07/05: avaliação psiquiátrica avaliação psiquiátrica lúcido, globalmente orientado, raciocínio lentificado, lúcido, globalmente orientado, raciocínio lentificado,

respondendo às solicitações verbais com dificuldade, anisocoria. HDs: transtorno respondendo às solicitações verbais com dificuldade, anisocoria. HDs: transtorno orgânico por sequela de complicações clínicas, síndrome depressiva. Orientação: orgânico por sequela de complicações clínicas, síndrome depressiva. Orientação: TC de crânio, fluoxetina.TC de crânio, fluoxetina.


Caso Clínico05/08/05: 05/08/05: Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de

crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina.crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina.

10/08/05: 10/08/05: Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado passagem de passagem de contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral.contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral.

11/08/05: 11/08/05: Eco normal.Eco normal.

12/08/05: 12/08/05: Sinais e sintomas Sinais e sintomas Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina. Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina.

13/08/05: 13/08/05: Lúcido,Lúcido, orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia.solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia.

15/08/05: 15/08/05: Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com ajuda.ajuda.

26/08/05: 26/08/05: Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Transferido para enfermaria.Transferido para enfermaria.


Deficiência de Tiamina (B1)


BeriberiBeriberiBeriberiBeriberi

Repetição do termo malaio biri (1559), difundido na Europa em cingalês (beri) e incorporado à linguagem médica em 1642 com a obra “Da

medicina indorum” (do médico holandês Bontius).Beri: debilidade.

Leonard Braddon (1901): Leonard Braddon (1901): doença associada à dieta. Imigrantes chineses X hindus. Teoria doença associada à dieta. Imigrantes chineses X hindus. Teoria do germe.do germe.

Fletcher (1907): Fletcher (1907): ensaio clínico-epidemiológico controlado ensaio clínico-epidemiológico controlado relação entre beriberi e relação entre beriberi e alimentação, veneno ou ausência de substância no arroz, tipo específico de arroz curava alimentação, veneno ou ausência de substância no arroz, tipo específico de arroz curava ou adoecia indivíduo.ou adoecia indivíduo.

Casimir Funk (1912): Casimir Funk (1912): teoria das vitaminas, beriberi teoria das vitaminas, beriberi avitaminose. avitaminose.

R.R.Williams (1933): R.R.Williams (1933): isolamento da tiaminaisolamento da tiamina

Jacobina RR.Hist cienc saude-Manguinhos.2001;8:113-32



EtiologiaEtiologiaEtiologiaEtiologia

Alcoolismo

Oliveira HA.Arq Neuropsiquiatr.1995;53:488-93

NPT

AIDS

Desnutrição

Hiperêmese gravídica

Obstrução do TGI alto Jejum prolongado

Nefropatias crônicas

Quimioterapia



FormasFormasFormasFormas

Síndrome de Wernicke-Korsakoff

Kitamura K.Surg Today.1996;26:769-76

SecoSeco SecoSeco

ÚmidoÚmido ÚmidoÚmido

FulminanteFulminante FulminanteFulminante

Insuficiência cardíaca de alto débito

Shoshin beriberi acidose lática + ICC aguda



ClínicaClínicaClínicaClínica

Síndrome de Wernicke-KorsakoffConfusão mental, distúrbios oculomotores, ataxia (Wernicke).Amnésia anterógrada, alteração parcial da retrógrada, falsos

reconhecimentos, fabulações, apatia, perda da motivação (Korsakoff).

SecoSeco SecoSeco

ÚmidoÚmido ÚmidoÚmido

Insuficiência cardíaca de alto débitoPolineuropatia periférica, edema, cardiomegalia, hipotensão, taquicardia.




Piruvato plasmáticoTranscetolase eritrocitáriaAtivação da flavina

LaboratorialLaboratorial LaboratorialLaboratorial

ImagemImagem ImagemImagem

corpos mamilares, tálamo,corpos mamilares, tálamo,hipotálamo, cerebelo, aqueduto cerebral,hipotálamo, cerebelo, aqueduto cerebral,ao redor 3° e 4° ventrículos.ao redor 3° e 4° ventrículos.

RM



TratamentoTratamentoTratamentoTratamento

Tiamina IM ou IV:

Ataque: até 1000mg em 12 horas

Manutenção: 0,4 – 0,5mg/1000kcal/d

Shoshin: dose de ataque + digitálico

Betrosian AP.Am J Med Sci.2004;327:250-2

Caso Clínico

05/08/05: 05/08/05: Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de Desorientado, fraqueza muscular importante sem déficit motor focal. TC de crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina.crânio sem alterações. Restrito ao leito. Iniciado fluoxetina.

10/08/05: 10/08/05: Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado Manutenção do quadro neurológico. RX abdome contrastado passagem de passagem de contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral.contraste para intestino delgado. Iniciado dieta oral.

11/08/05: 11/08/05: Eco normal.Eco normal.

12/08/05: 12/08/05: Sinais e sintomas Sinais e sintomas Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina. Beriberi(?). Iniciado 300mg/d IM de Tiamina.

13/08/05: 13/08/05: Lúcido,Lúcido, orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às orientado, interagindo melhor com o examinador, respondendo às solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia.solicitações verbais. Fraqueza muscular importante. Sem amnésia.

15/08/05: 15/08/05: Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com Lúcido, orientado, cooperativo. Melhora da força muscular, deambulando com ajuda.ajuda.

26/08/05: 26/08/05: Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Deambulando sozinho, força muscular normal, ganho ponderal importante. Transferido para enfermaria.Transferido para enfermaria.

02/09/05: 02/09/05: Alta hospitalar.Alta hospitalar.


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Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 27/10/05 Doença Ulcerosa Péptica e suas Complicações Diego Teixeira Alves Rangel