FREDERICO IGOR RIBEIRO CALACcedilA
Influecircncia da Teacutecnica Mobilizaccedilatildeo com Movimento e Tape de Mulligan em Indiviacuteduos
com Instabilidade Funcional de Tornozelo Ensaio Cliacutenico Randomizado e Cego
BRASIacuteLIA ndash DF 2017
I
FREDERICO IGOR RIBEIRO CALACcedilA
INFLUEcircNCIA DA MOBILIZACcedilAtildeO COM MOVIMENTO (MWM) E TAPE DE
MULLIGAN EM INDIVIacuteDUOS COM INSTABILIDADE FUNCIONAL DE
TORNOZELO ENSAIO CLIacuteNICO RANDOMIZADO E CEGO
BRASIacuteLIA ndash DF 2017
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias e Tecnologia
em Sauacutede niacutevel Mestrado da Faculdade
de CeilacircndiaCampus Ceilacircndia da
Universidade de Brasiacutelia ndash UnB como
requisito parcial a tiacutetulo de Mestre em
Ciecircncias e Tecnologia em Sauacutede
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Promoccedilatildeo
Prevenccedilatildeo e Intervenccedilatildeo em Sauacutede
Linha de Pesquisa Sauacutede
Funcionalidade Ocupaccedilatildeo e Cuidado
Orientador Prof Dr Joatildeo Paulo
Chieregato Matheus
Co-orientador Prof Dr Thiago Vilela
Lemos
II
III
FREDERICO IGOR RIBEIRO CALACcedilA
INFLUEcircNCIA DA MOBILIZACcedilAtildeO COM MOVIMENTO (MWM) E TAPE DE
MULLIGAN EM INDIVIacuteDUOS COM INSTABILIDADE FUNCIONAL DE
TORNOZELO ENSAIO CLIacuteNICO RANDOMIZADO E CEGO
BRASIacuteLIA ndash DF 11122017
COMISSAtildeO EXAMINADORA
Prof Dr Joatildeo Paulo Chieregato Matheus - Presidente
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncia e Tecnologia em Sauacutede
__________________________________________________________________________________________
Profa Gabrielly Craveiro Ramos
Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Goiaacutes
Examinadora natildeo vinculada ao PPGCTS
__________________________________________________________________________________________
Prof Osmair Gomes de Macedo
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
__________________________________________________________________________________________
Prof Araken dos Santos Werneck Rodrigues
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
Examinador suplente
IV
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais por todo amor carinho e respeito a mim dedicados Por todos os
momentos que me proporcionaram por cada sorriso a mim direcionados e por cada exemplo
demonstrado Ao meu pai Orlando Ribeiro de Lima por toda sua devoccedilatildeo aos meus sonhos e
principalmente pelo exemplo de homem pai de famiacutelia humildade e honestidade A minha matildee
Erondina Calaccedila de Almeida Lima por todo cuidado apoio carinho e incentivo
A minha namorada Adriana Soares Arauacutejo por todo incentivo e paciecircncia nestes dois
anos por todas palavras de apoio e por me fazer acreditar que o futuro quem faz somos noacutes
Aos meus companheiros de estrada GoiacircniaBrasiacutelia de conversas e sorrisos
interminaacuteveis Maycon e Joseacute Roberto
Aos doutores Joatildeo Paulo e Thiago Vilela orientador e co-orientador respectivamente
O melhor conselho eacute o exemplo dado lideranccedila paciecircncia educaccedilatildeo e humildade fazem de
vocecircs exemplo para mim e para todos que tem o privileacutegio de conhece-los
V
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 4
3 MEacuteTODOS 5
4 RESULTADOS 11
5 DISCUSSAtildeO 12
6 CONCLUSAtildeO 16
REFERENCIAL BIBLIOGRAacuteFICO 17
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN 21
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 22
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS 23
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS 24
VI
FIGURAS
Figura Tiacutetulo
Paacutegina
1 Fluxograma do estudo 23
Total de 1 figura
VII
ANEXOS
Anexos Tiacutetulo
Paacutegina
A Padronizaccedilatildeo de estudos referente ao conceito Mulligan 21
B Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 22
C Aprovaccedilatildeo no REBECS 23
D Cumberland Ankle Instability tool (CAIT) 24
Total de 4 anexos
VIII
RESUMO
Introduccedilatildeo A entorse de tornozelo eacute responsaacutevel por 25 de todas as lesotildees
musculoesqueleacuteticas O tipo em inversatildeo eacute predominante em grau 1 com recidiva em 80 dos
casos o que torna a instabilidade funcional de tornozelo uma condiccedilatildeo comum Inuacutemeros satildeo
os tratamentos propostos dentre eles a Mobilizaccedilatildeo com Movimento (MWM) e Tape do
Conceito Mulligan Mulligan sugere que a causa das recidivas de entorse eacute a falha posicional
intra-articular entre a fiacutebula e tiacutebia na articulaccedilatildeo tibiofibular distal Objetivos Investigar a
influecircncia do MWM e Tape em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e dor em indiviacuteduos
com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo secundariamente averiguar se existe diferenccedila
entre se fazer o tape com material riacutegido ou material elaacutestico Meacutetodos Trata-se de um ensaio
cliacutenico randomizado e cego A amostra foi de 46 sujeitos (23 plusmn 5 anos 65 plusmn 1328 Kg 165 plusmn
6 cm) divididos em trecircs grupos grupo MWM e Tape riacutegido (MWM-TR) grupo MWM e Tape
elaacutestico (MWM-TE) e grupo Controle Os instrumentos utilizados no estudo foram a Escala
Visual Analoacutegica da Dor (EVA) estabilometria Y Balance Test Square Hop Test e Standing
Heel Rise Test As avaliaccedilotildees ocorreram em quatro momentos dia 1 ao chegar e apoacutes a
aplicaccedilatildeo da terapia e dia 2 (48 horas depois) ao chegar e depois da retirada do tape Os dados
foram analisados no SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 220 com niacutevel de
significacircncia de plt005 Resultados Foram encontradas diferenccedilas estatisticamente
significantes na dor e no alcance poacutestero-lateral no Y Balance Test somente no grupo MWM-
TR e no Square Hope Test nos trecircs grupos do estudo (plt005) Conclusatildeo Conclui-se que o
MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em aspectos funcionais dinacircmicos
e dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material
utilizado como Tape foi observado que o material riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro
de dor em indiviacuteduos com dor mais intensa
Palavras-chave Causalgia Tornozelo Manipulaccedilotildees musculoesqueleacuteticas
IX
ABSTRACT
Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in
inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle
instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization
with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of
sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the
distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on
functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional
instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid
material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial
The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into
three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and
Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)
Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations
occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48
hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005
Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the
Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups
of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences
immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with
chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that
the rigid material provided functional improvement and decrease in pain
Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
I
FREDERICO IGOR RIBEIRO CALACcedilA
INFLUEcircNCIA DA MOBILIZACcedilAtildeO COM MOVIMENTO (MWM) E TAPE DE
MULLIGAN EM INDIVIacuteDUOS COM INSTABILIDADE FUNCIONAL DE
TORNOZELO ENSAIO CLIacuteNICO RANDOMIZADO E CEGO
BRASIacuteLIA ndash DF 2017
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias e Tecnologia
em Sauacutede niacutevel Mestrado da Faculdade
de CeilacircndiaCampus Ceilacircndia da
Universidade de Brasiacutelia ndash UnB como
requisito parcial a tiacutetulo de Mestre em
Ciecircncias e Tecnologia em Sauacutede
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Promoccedilatildeo
Prevenccedilatildeo e Intervenccedilatildeo em Sauacutede
Linha de Pesquisa Sauacutede
Funcionalidade Ocupaccedilatildeo e Cuidado
Orientador Prof Dr Joatildeo Paulo
Chieregato Matheus
Co-orientador Prof Dr Thiago Vilela
Lemos
II
III
FREDERICO IGOR RIBEIRO CALACcedilA
INFLUEcircNCIA DA MOBILIZACcedilAtildeO COM MOVIMENTO (MWM) E TAPE DE
MULLIGAN EM INDIVIacuteDUOS COM INSTABILIDADE FUNCIONAL DE
TORNOZELO ENSAIO CLIacuteNICO RANDOMIZADO E CEGO
BRASIacuteLIA ndash DF 11122017
COMISSAtildeO EXAMINADORA
Prof Dr Joatildeo Paulo Chieregato Matheus - Presidente
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncia e Tecnologia em Sauacutede
__________________________________________________________________________________________
Profa Gabrielly Craveiro Ramos
Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Goiaacutes
Examinadora natildeo vinculada ao PPGCTS
__________________________________________________________________________________________
Prof Osmair Gomes de Macedo
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
__________________________________________________________________________________________
Prof Araken dos Santos Werneck Rodrigues
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
Examinador suplente
IV
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais por todo amor carinho e respeito a mim dedicados Por todos os
momentos que me proporcionaram por cada sorriso a mim direcionados e por cada exemplo
demonstrado Ao meu pai Orlando Ribeiro de Lima por toda sua devoccedilatildeo aos meus sonhos e
principalmente pelo exemplo de homem pai de famiacutelia humildade e honestidade A minha matildee
Erondina Calaccedila de Almeida Lima por todo cuidado apoio carinho e incentivo
A minha namorada Adriana Soares Arauacutejo por todo incentivo e paciecircncia nestes dois
anos por todas palavras de apoio e por me fazer acreditar que o futuro quem faz somos noacutes
Aos meus companheiros de estrada GoiacircniaBrasiacutelia de conversas e sorrisos
interminaacuteveis Maycon e Joseacute Roberto
Aos doutores Joatildeo Paulo e Thiago Vilela orientador e co-orientador respectivamente
O melhor conselho eacute o exemplo dado lideranccedila paciecircncia educaccedilatildeo e humildade fazem de
vocecircs exemplo para mim e para todos que tem o privileacutegio de conhece-los
V
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 4
3 MEacuteTODOS 5
4 RESULTADOS 11
5 DISCUSSAtildeO 12
6 CONCLUSAtildeO 16
REFERENCIAL BIBLIOGRAacuteFICO 17
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN 21
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 22
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS 23
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS 24
VI
FIGURAS
Figura Tiacutetulo
Paacutegina
1 Fluxograma do estudo 23
Total de 1 figura
VII
ANEXOS
Anexos Tiacutetulo
Paacutegina
A Padronizaccedilatildeo de estudos referente ao conceito Mulligan 21
B Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 22
C Aprovaccedilatildeo no REBECS 23
D Cumberland Ankle Instability tool (CAIT) 24
Total de 4 anexos
VIII
RESUMO
Introduccedilatildeo A entorse de tornozelo eacute responsaacutevel por 25 de todas as lesotildees
musculoesqueleacuteticas O tipo em inversatildeo eacute predominante em grau 1 com recidiva em 80 dos
casos o que torna a instabilidade funcional de tornozelo uma condiccedilatildeo comum Inuacutemeros satildeo
os tratamentos propostos dentre eles a Mobilizaccedilatildeo com Movimento (MWM) e Tape do
Conceito Mulligan Mulligan sugere que a causa das recidivas de entorse eacute a falha posicional
intra-articular entre a fiacutebula e tiacutebia na articulaccedilatildeo tibiofibular distal Objetivos Investigar a
influecircncia do MWM e Tape em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e dor em indiviacuteduos
com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo secundariamente averiguar se existe diferenccedila
entre se fazer o tape com material riacutegido ou material elaacutestico Meacutetodos Trata-se de um ensaio
cliacutenico randomizado e cego A amostra foi de 46 sujeitos (23 plusmn 5 anos 65 plusmn 1328 Kg 165 plusmn
6 cm) divididos em trecircs grupos grupo MWM e Tape riacutegido (MWM-TR) grupo MWM e Tape
elaacutestico (MWM-TE) e grupo Controle Os instrumentos utilizados no estudo foram a Escala
Visual Analoacutegica da Dor (EVA) estabilometria Y Balance Test Square Hop Test e Standing
Heel Rise Test As avaliaccedilotildees ocorreram em quatro momentos dia 1 ao chegar e apoacutes a
aplicaccedilatildeo da terapia e dia 2 (48 horas depois) ao chegar e depois da retirada do tape Os dados
foram analisados no SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 220 com niacutevel de
significacircncia de plt005 Resultados Foram encontradas diferenccedilas estatisticamente
significantes na dor e no alcance poacutestero-lateral no Y Balance Test somente no grupo MWM-
TR e no Square Hope Test nos trecircs grupos do estudo (plt005) Conclusatildeo Conclui-se que o
MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em aspectos funcionais dinacircmicos
e dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material
utilizado como Tape foi observado que o material riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro
de dor em indiviacuteduos com dor mais intensa
Palavras-chave Causalgia Tornozelo Manipulaccedilotildees musculoesqueleacuteticas
IX
ABSTRACT
Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in
inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle
instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization
with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of
sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the
distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on
functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional
instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid
material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial
The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into
three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and
Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)
Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations
occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48
hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005
Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the
Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups
of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences
immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with
chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that
the rigid material provided functional improvement and decrease in pain
Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
II
III
FREDERICO IGOR RIBEIRO CALACcedilA
INFLUEcircNCIA DA MOBILIZACcedilAtildeO COM MOVIMENTO (MWM) E TAPE DE
MULLIGAN EM INDIVIacuteDUOS COM INSTABILIDADE FUNCIONAL DE
TORNOZELO ENSAIO CLIacuteNICO RANDOMIZADO E CEGO
BRASIacuteLIA ndash DF 11122017
COMISSAtildeO EXAMINADORA
Prof Dr Joatildeo Paulo Chieregato Matheus - Presidente
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncia e Tecnologia em Sauacutede
__________________________________________________________________________________________
Profa Gabrielly Craveiro Ramos
Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Goiaacutes
Examinadora natildeo vinculada ao PPGCTS
__________________________________________________________________________________________
Prof Osmair Gomes de Macedo
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
__________________________________________________________________________________________
Prof Araken dos Santos Werneck Rodrigues
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
Examinador suplente
IV
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais por todo amor carinho e respeito a mim dedicados Por todos os
momentos que me proporcionaram por cada sorriso a mim direcionados e por cada exemplo
demonstrado Ao meu pai Orlando Ribeiro de Lima por toda sua devoccedilatildeo aos meus sonhos e
principalmente pelo exemplo de homem pai de famiacutelia humildade e honestidade A minha matildee
Erondina Calaccedila de Almeida Lima por todo cuidado apoio carinho e incentivo
A minha namorada Adriana Soares Arauacutejo por todo incentivo e paciecircncia nestes dois
anos por todas palavras de apoio e por me fazer acreditar que o futuro quem faz somos noacutes
Aos meus companheiros de estrada GoiacircniaBrasiacutelia de conversas e sorrisos
interminaacuteveis Maycon e Joseacute Roberto
Aos doutores Joatildeo Paulo e Thiago Vilela orientador e co-orientador respectivamente
O melhor conselho eacute o exemplo dado lideranccedila paciecircncia educaccedilatildeo e humildade fazem de
vocecircs exemplo para mim e para todos que tem o privileacutegio de conhece-los
V
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 4
3 MEacuteTODOS 5
4 RESULTADOS 11
5 DISCUSSAtildeO 12
6 CONCLUSAtildeO 16
REFERENCIAL BIBLIOGRAacuteFICO 17
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN 21
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 22
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS 23
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS 24
VI
FIGURAS
Figura Tiacutetulo
Paacutegina
1 Fluxograma do estudo 23
Total de 1 figura
VII
ANEXOS
Anexos Tiacutetulo
Paacutegina
A Padronizaccedilatildeo de estudos referente ao conceito Mulligan 21
B Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 22
C Aprovaccedilatildeo no REBECS 23
D Cumberland Ankle Instability tool (CAIT) 24
Total de 4 anexos
VIII
RESUMO
Introduccedilatildeo A entorse de tornozelo eacute responsaacutevel por 25 de todas as lesotildees
musculoesqueleacuteticas O tipo em inversatildeo eacute predominante em grau 1 com recidiva em 80 dos
casos o que torna a instabilidade funcional de tornozelo uma condiccedilatildeo comum Inuacutemeros satildeo
os tratamentos propostos dentre eles a Mobilizaccedilatildeo com Movimento (MWM) e Tape do
Conceito Mulligan Mulligan sugere que a causa das recidivas de entorse eacute a falha posicional
intra-articular entre a fiacutebula e tiacutebia na articulaccedilatildeo tibiofibular distal Objetivos Investigar a
influecircncia do MWM e Tape em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e dor em indiviacuteduos
com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo secundariamente averiguar se existe diferenccedila
entre se fazer o tape com material riacutegido ou material elaacutestico Meacutetodos Trata-se de um ensaio
cliacutenico randomizado e cego A amostra foi de 46 sujeitos (23 plusmn 5 anos 65 plusmn 1328 Kg 165 plusmn
6 cm) divididos em trecircs grupos grupo MWM e Tape riacutegido (MWM-TR) grupo MWM e Tape
elaacutestico (MWM-TE) e grupo Controle Os instrumentos utilizados no estudo foram a Escala
Visual Analoacutegica da Dor (EVA) estabilometria Y Balance Test Square Hop Test e Standing
Heel Rise Test As avaliaccedilotildees ocorreram em quatro momentos dia 1 ao chegar e apoacutes a
aplicaccedilatildeo da terapia e dia 2 (48 horas depois) ao chegar e depois da retirada do tape Os dados
foram analisados no SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 220 com niacutevel de
significacircncia de plt005 Resultados Foram encontradas diferenccedilas estatisticamente
significantes na dor e no alcance poacutestero-lateral no Y Balance Test somente no grupo MWM-
TR e no Square Hope Test nos trecircs grupos do estudo (plt005) Conclusatildeo Conclui-se que o
MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em aspectos funcionais dinacircmicos
e dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material
utilizado como Tape foi observado que o material riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro
de dor em indiviacuteduos com dor mais intensa
Palavras-chave Causalgia Tornozelo Manipulaccedilotildees musculoesqueleacuteticas
IX
ABSTRACT
Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in
inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle
instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization
with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of
sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the
distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on
functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional
instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid
material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial
The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into
three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and
Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)
Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations
occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48
hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005
Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the
Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups
of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences
immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with
chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that
the rigid material provided functional improvement and decrease in pain
Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
III
FREDERICO IGOR RIBEIRO CALACcedilA
INFLUEcircNCIA DA MOBILIZACcedilAtildeO COM MOVIMENTO (MWM) E TAPE DE
MULLIGAN EM INDIVIacuteDUOS COM INSTABILIDADE FUNCIONAL DE
TORNOZELO ENSAIO CLIacuteNICO RANDOMIZADO E CEGO
BRASIacuteLIA ndash DF 11122017
COMISSAtildeO EXAMINADORA
Prof Dr Joatildeo Paulo Chieregato Matheus - Presidente
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncia e Tecnologia em Sauacutede
__________________________________________________________________________________________
Profa Gabrielly Craveiro Ramos
Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Goiaacutes
Examinadora natildeo vinculada ao PPGCTS
__________________________________________________________________________________________
Prof Osmair Gomes de Macedo
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
__________________________________________________________________________________________
Prof Araken dos Santos Werneck Rodrigues
Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia
Examinador suplente
IV
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais por todo amor carinho e respeito a mim dedicados Por todos os
momentos que me proporcionaram por cada sorriso a mim direcionados e por cada exemplo
demonstrado Ao meu pai Orlando Ribeiro de Lima por toda sua devoccedilatildeo aos meus sonhos e
principalmente pelo exemplo de homem pai de famiacutelia humildade e honestidade A minha matildee
Erondina Calaccedila de Almeida Lima por todo cuidado apoio carinho e incentivo
A minha namorada Adriana Soares Arauacutejo por todo incentivo e paciecircncia nestes dois
anos por todas palavras de apoio e por me fazer acreditar que o futuro quem faz somos noacutes
Aos meus companheiros de estrada GoiacircniaBrasiacutelia de conversas e sorrisos
interminaacuteveis Maycon e Joseacute Roberto
Aos doutores Joatildeo Paulo e Thiago Vilela orientador e co-orientador respectivamente
O melhor conselho eacute o exemplo dado lideranccedila paciecircncia educaccedilatildeo e humildade fazem de
vocecircs exemplo para mim e para todos que tem o privileacutegio de conhece-los
V
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 4
3 MEacuteTODOS 5
4 RESULTADOS 11
5 DISCUSSAtildeO 12
6 CONCLUSAtildeO 16
REFERENCIAL BIBLIOGRAacuteFICO 17
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN 21
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 22
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS 23
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS 24
VI
FIGURAS
Figura Tiacutetulo
Paacutegina
1 Fluxograma do estudo 23
Total de 1 figura
VII
ANEXOS
Anexos Tiacutetulo
Paacutegina
A Padronizaccedilatildeo de estudos referente ao conceito Mulligan 21
B Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 22
C Aprovaccedilatildeo no REBECS 23
D Cumberland Ankle Instability tool (CAIT) 24
Total de 4 anexos
VIII
RESUMO
Introduccedilatildeo A entorse de tornozelo eacute responsaacutevel por 25 de todas as lesotildees
musculoesqueleacuteticas O tipo em inversatildeo eacute predominante em grau 1 com recidiva em 80 dos
casos o que torna a instabilidade funcional de tornozelo uma condiccedilatildeo comum Inuacutemeros satildeo
os tratamentos propostos dentre eles a Mobilizaccedilatildeo com Movimento (MWM) e Tape do
Conceito Mulligan Mulligan sugere que a causa das recidivas de entorse eacute a falha posicional
intra-articular entre a fiacutebula e tiacutebia na articulaccedilatildeo tibiofibular distal Objetivos Investigar a
influecircncia do MWM e Tape em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e dor em indiviacuteduos
com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo secundariamente averiguar se existe diferenccedila
entre se fazer o tape com material riacutegido ou material elaacutestico Meacutetodos Trata-se de um ensaio
cliacutenico randomizado e cego A amostra foi de 46 sujeitos (23 plusmn 5 anos 65 plusmn 1328 Kg 165 plusmn
6 cm) divididos em trecircs grupos grupo MWM e Tape riacutegido (MWM-TR) grupo MWM e Tape
elaacutestico (MWM-TE) e grupo Controle Os instrumentos utilizados no estudo foram a Escala
Visual Analoacutegica da Dor (EVA) estabilometria Y Balance Test Square Hop Test e Standing
Heel Rise Test As avaliaccedilotildees ocorreram em quatro momentos dia 1 ao chegar e apoacutes a
aplicaccedilatildeo da terapia e dia 2 (48 horas depois) ao chegar e depois da retirada do tape Os dados
foram analisados no SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 220 com niacutevel de
significacircncia de plt005 Resultados Foram encontradas diferenccedilas estatisticamente
significantes na dor e no alcance poacutestero-lateral no Y Balance Test somente no grupo MWM-
TR e no Square Hope Test nos trecircs grupos do estudo (plt005) Conclusatildeo Conclui-se que o
MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em aspectos funcionais dinacircmicos
e dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material
utilizado como Tape foi observado que o material riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro
de dor em indiviacuteduos com dor mais intensa
Palavras-chave Causalgia Tornozelo Manipulaccedilotildees musculoesqueleacuteticas
IX
ABSTRACT
Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in
inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle
instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization
with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of
sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the
distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on
functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional
instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid
material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial
The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into
three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and
Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)
Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations
occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48
hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005
Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the
Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups
of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences
immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with
chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that
the rigid material provided functional improvement and decrease in pain
Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
IV
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais por todo amor carinho e respeito a mim dedicados Por todos os
momentos que me proporcionaram por cada sorriso a mim direcionados e por cada exemplo
demonstrado Ao meu pai Orlando Ribeiro de Lima por toda sua devoccedilatildeo aos meus sonhos e
principalmente pelo exemplo de homem pai de famiacutelia humildade e honestidade A minha matildee
Erondina Calaccedila de Almeida Lima por todo cuidado apoio carinho e incentivo
A minha namorada Adriana Soares Arauacutejo por todo incentivo e paciecircncia nestes dois
anos por todas palavras de apoio e por me fazer acreditar que o futuro quem faz somos noacutes
Aos meus companheiros de estrada GoiacircniaBrasiacutelia de conversas e sorrisos
interminaacuteveis Maycon e Joseacute Roberto
Aos doutores Joatildeo Paulo e Thiago Vilela orientador e co-orientador respectivamente
O melhor conselho eacute o exemplo dado lideranccedila paciecircncia educaccedilatildeo e humildade fazem de
vocecircs exemplo para mim e para todos que tem o privileacutegio de conhece-los
V
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 4
3 MEacuteTODOS 5
4 RESULTADOS 11
5 DISCUSSAtildeO 12
6 CONCLUSAtildeO 16
REFERENCIAL BIBLIOGRAacuteFICO 17
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN 21
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 22
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS 23
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS 24
VI
FIGURAS
Figura Tiacutetulo
Paacutegina
1 Fluxograma do estudo 23
Total de 1 figura
VII
ANEXOS
Anexos Tiacutetulo
Paacutegina
A Padronizaccedilatildeo de estudos referente ao conceito Mulligan 21
B Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 22
C Aprovaccedilatildeo no REBECS 23
D Cumberland Ankle Instability tool (CAIT) 24
Total de 4 anexos
VIII
RESUMO
Introduccedilatildeo A entorse de tornozelo eacute responsaacutevel por 25 de todas as lesotildees
musculoesqueleacuteticas O tipo em inversatildeo eacute predominante em grau 1 com recidiva em 80 dos
casos o que torna a instabilidade funcional de tornozelo uma condiccedilatildeo comum Inuacutemeros satildeo
os tratamentos propostos dentre eles a Mobilizaccedilatildeo com Movimento (MWM) e Tape do
Conceito Mulligan Mulligan sugere que a causa das recidivas de entorse eacute a falha posicional
intra-articular entre a fiacutebula e tiacutebia na articulaccedilatildeo tibiofibular distal Objetivos Investigar a
influecircncia do MWM e Tape em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e dor em indiviacuteduos
com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo secundariamente averiguar se existe diferenccedila
entre se fazer o tape com material riacutegido ou material elaacutestico Meacutetodos Trata-se de um ensaio
cliacutenico randomizado e cego A amostra foi de 46 sujeitos (23 plusmn 5 anos 65 plusmn 1328 Kg 165 plusmn
6 cm) divididos em trecircs grupos grupo MWM e Tape riacutegido (MWM-TR) grupo MWM e Tape
elaacutestico (MWM-TE) e grupo Controle Os instrumentos utilizados no estudo foram a Escala
Visual Analoacutegica da Dor (EVA) estabilometria Y Balance Test Square Hop Test e Standing
Heel Rise Test As avaliaccedilotildees ocorreram em quatro momentos dia 1 ao chegar e apoacutes a
aplicaccedilatildeo da terapia e dia 2 (48 horas depois) ao chegar e depois da retirada do tape Os dados
foram analisados no SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 220 com niacutevel de
significacircncia de plt005 Resultados Foram encontradas diferenccedilas estatisticamente
significantes na dor e no alcance poacutestero-lateral no Y Balance Test somente no grupo MWM-
TR e no Square Hope Test nos trecircs grupos do estudo (plt005) Conclusatildeo Conclui-se que o
MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em aspectos funcionais dinacircmicos
e dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material
utilizado como Tape foi observado que o material riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro
de dor em indiviacuteduos com dor mais intensa
Palavras-chave Causalgia Tornozelo Manipulaccedilotildees musculoesqueleacuteticas
IX
ABSTRACT
Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in
inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle
instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization
with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of
sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the
distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on
functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional
instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid
material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial
The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into
three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and
Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)
Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations
occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48
hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005
Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the
Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups
of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences
immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with
chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that
the rigid material provided functional improvement and decrease in pain
Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
V
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
2 OBJETIVOS 4
3 MEacuteTODOS 5
4 RESULTADOS 11
5 DISCUSSAtildeO 12
6 CONCLUSAtildeO 16
REFERENCIAL BIBLIOGRAacuteFICO 17
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN 21
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 22
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS 23
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS 24
VI
FIGURAS
Figura Tiacutetulo
Paacutegina
1 Fluxograma do estudo 23
Total de 1 figura
VII
ANEXOS
Anexos Tiacutetulo
Paacutegina
A Padronizaccedilatildeo de estudos referente ao conceito Mulligan 21
B Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 22
C Aprovaccedilatildeo no REBECS 23
D Cumberland Ankle Instability tool (CAIT) 24
Total de 4 anexos
VIII
RESUMO
Introduccedilatildeo A entorse de tornozelo eacute responsaacutevel por 25 de todas as lesotildees
musculoesqueleacuteticas O tipo em inversatildeo eacute predominante em grau 1 com recidiva em 80 dos
casos o que torna a instabilidade funcional de tornozelo uma condiccedilatildeo comum Inuacutemeros satildeo
os tratamentos propostos dentre eles a Mobilizaccedilatildeo com Movimento (MWM) e Tape do
Conceito Mulligan Mulligan sugere que a causa das recidivas de entorse eacute a falha posicional
intra-articular entre a fiacutebula e tiacutebia na articulaccedilatildeo tibiofibular distal Objetivos Investigar a
influecircncia do MWM e Tape em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e dor em indiviacuteduos
com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo secundariamente averiguar se existe diferenccedila
entre se fazer o tape com material riacutegido ou material elaacutestico Meacutetodos Trata-se de um ensaio
cliacutenico randomizado e cego A amostra foi de 46 sujeitos (23 plusmn 5 anos 65 plusmn 1328 Kg 165 plusmn
6 cm) divididos em trecircs grupos grupo MWM e Tape riacutegido (MWM-TR) grupo MWM e Tape
elaacutestico (MWM-TE) e grupo Controle Os instrumentos utilizados no estudo foram a Escala
Visual Analoacutegica da Dor (EVA) estabilometria Y Balance Test Square Hop Test e Standing
Heel Rise Test As avaliaccedilotildees ocorreram em quatro momentos dia 1 ao chegar e apoacutes a
aplicaccedilatildeo da terapia e dia 2 (48 horas depois) ao chegar e depois da retirada do tape Os dados
foram analisados no SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 220 com niacutevel de
significacircncia de plt005 Resultados Foram encontradas diferenccedilas estatisticamente
significantes na dor e no alcance poacutestero-lateral no Y Balance Test somente no grupo MWM-
TR e no Square Hope Test nos trecircs grupos do estudo (plt005) Conclusatildeo Conclui-se que o
MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em aspectos funcionais dinacircmicos
e dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material
utilizado como Tape foi observado que o material riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro
de dor em indiviacuteduos com dor mais intensa
Palavras-chave Causalgia Tornozelo Manipulaccedilotildees musculoesqueleacuteticas
IX
ABSTRACT
Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in
inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle
instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization
with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of
sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the
distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on
functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional
instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid
material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial
The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into
three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and
Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)
Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations
occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48
hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005
Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the
Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups
of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences
immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with
chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that
the rigid material provided functional improvement and decrease in pain
Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
VI
FIGURAS
Figura Tiacutetulo
Paacutegina
1 Fluxograma do estudo 23
Total de 1 figura
VII
ANEXOS
Anexos Tiacutetulo
Paacutegina
A Padronizaccedilatildeo de estudos referente ao conceito Mulligan 21
B Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 22
C Aprovaccedilatildeo no REBECS 23
D Cumberland Ankle Instability tool (CAIT) 24
Total de 4 anexos
VIII
RESUMO
Introduccedilatildeo A entorse de tornozelo eacute responsaacutevel por 25 de todas as lesotildees
musculoesqueleacuteticas O tipo em inversatildeo eacute predominante em grau 1 com recidiva em 80 dos
casos o que torna a instabilidade funcional de tornozelo uma condiccedilatildeo comum Inuacutemeros satildeo
os tratamentos propostos dentre eles a Mobilizaccedilatildeo com Movimento (MWM) e Tape do
Conceito Mulligan Mulligan sugere que a causa das recidivas de entorse eacute a falha posicional
intra-articular entre a fiacutebula e tiacutebia na articulaccedilatildeo tibiofibular distal Objetivos Investigar a
influecircncia do MWM e Tape em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e dor em indiviacuteduos
com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo secundariamente averiguar se existe diferenccedila
entre se fazer o tape com material riacutegido ou material elaacutestico Meacutetodos Trata-se de um ensaio
cliacutenico randomizado e cego A amostra foi de 46 sujeitos (23 plusmn 5 anos 65 plusmn 1328 Kg 165 plusmn
6 cm) divididos em trecircs grupos grupo MWM e Tape riacutegido (MWM-TR) grupo MWM e Tape
elaacutestico (MWM-TE) e grupo Controle Os instrumentos utilizados no estudo foram a Escala
Visual Analoacutegica da Dor (EVA) estabilometria Y Balance Test Square Hop Test e Standing
Heel Rise Test As avaliaccedilotildees ocorreram em quatro momentos dia 1 ao chegar e apoacutes a
aplicaccedilatildeo da terapia e dia 2 (48 horas depois) ao chegar e depois da retirada do tape Os dados
foram analisados no SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 220 com niacutevel de
significacircncia de plt005 Resultados Foram encontradas diferenccedilas estatisticamente
significantes na dor e no alcance poacutestero-lateral no Y Balance Test somente no grupo MWM-
TR e no Square Hope Test nos trecircs grupos do estudo (plt005) Conclusatildeo Conclui-se que o
MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em aspectos funcionais dinacircmicos
e dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material
utilizado como Tape foi observado que o material riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro
de dor em indiviacuteduos com dor mais intensa
Palavras-chave Causalgia Tornozelo Manipulaccedilotildees musculoesqueleacuteticas
IX
ABSTRACT
Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in
inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle
instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization
with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of
sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the
distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on
functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional
instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid
material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial
The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into
three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and
Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)
Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations
occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48
hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005
Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the
Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups
of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences
immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with
chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that
the rigid material provided functional improvement and decrease in pain
Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
VII
ANEXOS
Anexos Tiacutetulo
Paacutegina
A Padronizaccedilatildeo de estudos referente ao conceito Mulligan 21
B Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 22
C Aprovaccedilatildeo no REBECS 23
D Cumberland Ankle Instability tool (CAIT) 24
Total de 4 anexos
VIII
RESUMO
Introduccedilatildeo A entorse de tornozelo eacute responsaacutevel por 25 de todas as lesotildees
musculoesqueleacuteticas O tipo em inversatildeo eacute predominante em grau 1 com recidiva em 80 dos
casos o que torna a instabilidade funcional de tornozelo uma condiccedilatildeo comum Inuacutemeros satildeo
os tratamentos propostos dentre eles a Mobilizaccedilatildeo com Movimento (MWM) e Tape do
Conceito Mulligan Mulligan sugere que a causa das recidivas de entorse eacute a falha posicional
intra-articular entre a fiacutebula e tiacutebia na articulaccedilatildeo tibiofibular distal Objetivos Investigar a
influecircncia do MWM e Tape em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e dor em indiviacuteduos
com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo secundariamente averiguar se existe diferenccedila
entre se fazer o tape com material riacutegido ou material elaacutestico Meacutetodos Trata-se de um ensaio
cliacutenico randomizado e cego A amostra foi de 46 sujeitos (23 plusmn 5 anos 65 plusmn 1328 Kg 165 plusmn
6 cm) divididos em trecircs grupos grupo MWM e Tape riacutegido (MWM-TR) grupo MWM e Tape
elaacutestico (MWM-TE) e grupo Controle Os instrumentos utilizados no estudo foram a Escala
Visual Analoacutegica da Dor (EVA) estabilometria Y Balance Test Square Hop Test e Standing
Heel Rise Test As avaliaccedilotildees ocorreram em quatro momentos dia 1 ao chegar e apoacutes a
aplicaccedilatildeo da terapia e dia 2 (48 horas depois) ao chegar e depois da retirada do tape Os dados
foram analisados no SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 220 com niacutevel de
significacircncia de plt005 Resultados Foram encontradas diferenccedilas estatisticamente
significantes na dor e no alcance poacutestero-lateral no Y Balance Test somente no grupo MWM-
TR e no Square Hope Test nos trecircs grupos do estudo (plt005) Conclusatildeo Conclui-se que o
MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em aspectos funcionais dinacircmicos
e dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material
utilizado como Tape foi observado que o material riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro
de dor em indiviacuteduos com dor mais intensa
Palavras-chave Causalgia Tornozelo Manipulaccedilotildees musculoesqueleacuteticas
IX
ABSTRACT
Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in
inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle
instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization
with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of
sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the
distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on
functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional
instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid
material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial
The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into
three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and
Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)
Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations
occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48
hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005
Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the
Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups
of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences
immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with
chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that
the rigid material provided functional improvement and decrease in pain
Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
VIII
RESUMO
Introduccedilatildeo A entorse de tornozelo eacute responsaacutevel por 25 de todas as lesotildees
musculoesqueleacuteticas O tipo em inversatildeo eacute predominante em grau 1 com recidiva em 80 dos
casos o que torna a instabilidade funcional de tornozelo uma condiccedilatildeo comum Inuacutemeros satildeo
os tratamentos propostos dentre eles a Mobilizaccedilatildeo com Movimento (MWM) e Tape do
Conceito Mulligan Mulligan sugere que a causa das recidivas de entorse eacute a falha posicional
intra-articular entre a fiacutebula e tiacutebia na articulaccedilatildeo tibiofibular distal Objetivos Investigar a
influecircncia do MWM e Tape em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e dor em indiviacuteduos
com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo secundariamente averiguar se existe diferenccedila
entre se fazer o tape com material riacutegido ou material elaacutestico Meacutetodos Trata-se de um ensaio
cliacutenico randomizado e cego A amostra foi de 46 sujeitos (23 plusmn 5 anos 65 plusmn 1328 Kg 165 plusmn
6 cm) divididos em trecircs grupos grupo MWM e Tape riacutegido (MWM-TR) grupo MWM e Tape
elaacutestico (MWM-TE) e grupo Controle Os instrumentos utilizados no estudo foram a Escala
Visual Analoacutegica da Dor (EVA) estabilometria Y Balance Test Square Hop Test e Standing
Heel Rise Test As avaliaccedilotildees ocorreram em quatro momentos dia 1 ao chegar e apoacutes a
aplicaccedilatildeo da terapia e dia 2 (48 horas depois) ao chegar e depois da retirada do tape Os dados
foram analisados no SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 220 com niacutevel de
significacircncia de plt005 Resultados Foram encontradas diferenccedilas estatisticamente
significantes na dor e no alcance poacutestero-lateral no Y Balance Test somente no grupo MWM-
TR e no Square Hope Test nos trecircs grupos do estudo (plt005) Conclusatildeo Conclui-se que o
MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em aspectos funcionais dinacircmicos
e dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material
utilizado como Tape foi observado que o material riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro
de dor em indiviacuteduos com dor mais intensa
Palavras-chave Causalgia Tornozelo Manipulaccedilotildees musculoesqueleacuteticas
IX
ABSTRACT
Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in
inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle
instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization
with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of
sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the
distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on
functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional
instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid
material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial
The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into
three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and
Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)
Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations
occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48
hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005
Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the
Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups
of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences
immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with
chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that
the rigid material provided functional improvement and decrease in pain
Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
IX
ABSTRACT
Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in
inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle
instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization
with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of
sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the
distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on
functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional
instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid
material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial
The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into
three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and
Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)
Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations
occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48
hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005
Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the
Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups
of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences
immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with
chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that
the rigid material provided functional improvement and decrease in pain
Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as
articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo
resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou
profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23
Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute
responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73
dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses
apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total
de lesotildees do tornozelo5
A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute
definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de
entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias
funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de
mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no
equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao
membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7
Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com
instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia
manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da
fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12
Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram
resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13
quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos
randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e
consequentemente melhora da funccedilatildeo articular
Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de
mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal
Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para
articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19
A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma
indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada
pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
2
difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21
O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que
na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez
corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223
Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre
fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria
uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas
entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com
o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024
Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan
ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O
primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos
Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da
fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por
potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27
em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan
teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e
frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados
simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico
Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como
objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida
vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante
da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape
correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829
Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por
fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios
de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular
e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu
pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com
bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento
Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na
maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que
avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos
funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
3
como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos
para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta
eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da
importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo
randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees
e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627
Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de
e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e
dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
4
2 OBJETIVOS
Geral
Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo
na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade
funcional crocircnica
Especiacutefico
Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com
material riacutegido ou elaacutestico
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
5
3 MEacuteTODOS
Delineamento da Pesquisa
Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e
estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com
instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo
com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos
em seu check list
A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs
possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em
aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um
dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do
editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado
no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi
agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos
diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta
de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e
C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos
Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao
conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema
sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO
A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa
foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e
com 10 anos de experiecircncia cliacutenica
Amostra
A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala
de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados
em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de
Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob
RBR-9QPN2B (ANEXO C)
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
6
Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos
histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa
corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no
questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante
em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no
membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3
meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-
indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos
Randomizaccedilatildeo
Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes
de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados
dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um
envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria
alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46
indiviacuteduos
Instrumentos
- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo
em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0
(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel
de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35
- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006
com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste
excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio
tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30
pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o
indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo
com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel
- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos
de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-
lateral (OML) nos dois dias do estudo
Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em
ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em
posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
7
familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no
primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao
chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia
das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira
condiccedilatildeo do indiviacuteduo39
- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de
forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel
e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores
tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT
Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a
alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral
levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro
Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior
maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi
registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo
a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado
4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior
testado e multiplicado por 1009
- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor
realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva
no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o
quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro
direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-
horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no
chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste
foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada
momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi
registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de
aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da
coleta
- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e
resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise
Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em
indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
8
grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo
a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com
o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute
interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o
joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243
Grupos de Terapia
- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup
ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial
o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em
contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a
mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute
mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de
inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o
overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada
durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs
seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de
forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM
deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido
utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de
largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os
resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e
diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute
realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro
tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de
reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943
- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o
sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a
uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100
de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal
porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4
Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem
deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi
aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua
zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
9
- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi
posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e
o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes
Procedimentos
No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo
MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes
funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este
momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi
posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento
proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da
terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA
momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e
informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo
dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com
o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2
(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador
fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE
especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum
procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era
realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA
definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)
Analise de dados
A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social
Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a
normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia
desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem
Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados
parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-
lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop
Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar
(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem
terapia 48 horas apoacutes (ST2)
Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)
ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
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ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
10
e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test
(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi
utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo
Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de
Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees
intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de
significacircncia de plt005
Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos
Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape
elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2
(ST2)
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
11
4 RESULTADOS
De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares
quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram
sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo
Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da
EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas
diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar
a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1
e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas
estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi
encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo
foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e
OAP (pgt005)
Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila
estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR
(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos
ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram
observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)
As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing
Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-
grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test
para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)
Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os
momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2
(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se
que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)
Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1
(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves
comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes
(pgt005)
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
12
5 DISCUSSAtildeO
Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica
indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito
pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja
vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou
categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como
mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas
apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo
placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave
interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e
uacutenico ateacute o momento
Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e
apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores
concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave
performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com
cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou
MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve
diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado
que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos
da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares
apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado
para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma
melhor compreensatildeo do achado deste estudo
O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo
triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto
intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-
plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e
23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9
em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo
utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no
presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo
Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
13
indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute
na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25
repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47
Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48
que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol
O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser
considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes
familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa
de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em
uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais
Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de
teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica
melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos
de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape
observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos
com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode
estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e
consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo
suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral
A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos
anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de
Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de
tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade
de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral
(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o
padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram
encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado
semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores
utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma
como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44
Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a
recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo
avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os
autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
14
imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio
estaacutetico
Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de
tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra
estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor
possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se
fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e
loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente
confirmada pelos resultados apresentados
Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica
Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente
relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo
foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes
deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos
encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a
diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia
proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs
trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o
Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia
a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da
amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos
Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao
MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o
raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859
Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma
possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo
ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o
recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares
Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma
Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento
intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de
tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila
valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo
sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
15
Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado
posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto
isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos
que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente
estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa
relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de
material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar
as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura
como a uacutenica opccedilatildeo
Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de
relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da
ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos
funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de
testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em
praticamente todos os esportes ou atividades recreativas
Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores
deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante
demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho
relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos
os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes
Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado
diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por
parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como
motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados
positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64
Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle
(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do
presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por
outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo
tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos
tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por
parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados
oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora
encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
17
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
16
esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre
terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes
da terapia em si32646869
6 CONCLUSAtildeO
Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em
aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com
instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi
observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais
intensa
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MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
18
17 Urrehman SS Ali A Sibtain F The efficacy of Sustained Natural Apophyseal Glides with and without
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42 Heacutebert-Losier K Wessman C Alricsson M Svantesson U Updated reliability and normative values for
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43 Mulligan B The Mulligan Concept utilizes NAGS (Natural Apophyseal Glides) SNAGS (Sustained
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44 Delahunt E McGrath A Doran N Coughlan GF Effect of taping on actual and perceived dynamic
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45 Gilbreath JP Gaven SL Van Lunen L Hoch MC The effects of mobilization with movement on
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46 Chou E Kim K-M Baker AG Hertel J Hart JM Lower leg neuromuscular changes following fibular
reposition taping in individuals with chronic ankle instability Manual Therapy [Internet] Elsevier BV
2013 Aug18(4)316ndash20 Available from httpdxdoiorg101016jmath201211004
47 Choi H-S Shin W-S Postural control systems in two different functional movements a comparison of
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48 Ros AG Holm SE Frideacuten C Heijne AI Responsiveness of the one-leg hop test and the square hop test
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49 Halim-Kertanegara S Raymond J Hiller CE Kilbreath SL Refshauge KM The effect of ankle taping
on functional performance in participants with functional ankle instability Physical Therapy in Sport
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httpdxdoiorg101016jptsp201603005
50 Sawkins K Refshauge K Kilbreath S Raymond J The placebo effect of ankle taping in ankle
instability Med Sci Sports Exerc 2007 May39(5)781-7
httpdxdoiorg101249MSS0b013e3180337371
51 Saito AK et al Oscilacatildeo do centro de pressatildeo plantar de atletas e natildeo atletas com e sem entorse de
tornozelo Rev Bras Ortop 2016 httpdxdoiorg101016jrbo201510001
52 Mettler A Chinn L Saliba SA McKeon PO Hertel J Balance Training and Center-of-Pressure
Location in Participants With Chronic Ankle Instability Journal of Athletic Training [Internet] Journal
of Athletic TrainingNATA 2015 Apr50(4)343ndash9 Available from httpdxdoiorg1040851062-
6050-49394
53 Azevedo RR da Rocha ES Franco PS Carpes FP Plantar pressure asymmetry and risk of stress
injuries in the foot of young soccer players Physical Therapy in Sport [Internet] Elsevier BV 2017
Mar2439ndash43 Available from httpdxdoiorg101016jptsp201610001
20
54 De-la-Morena JMD Alguacil-Diego IM Molina-Rueda F Ramiro-Gonzaacutelez M Villafantildee JH
Fernaacutendez-Carnero J The Mulligan ankle taping does not affect balance performance in healthy
subjects a prospective randomized blinded trial Journal of Physical Therapy Science [Internet]
Society of Physical Therapy Science 201527(5)1597ndash602 Available from
httpdxdoiorg101589jpts271597
55 Hopper D Samsson K Hulenik T Ng C Hall T Robinson K The influence of Mulligan ankle taping
during balance performance in subjects with unilateral chronic ankle instability Physical Therapy in
Sport [Internet] Elsevier BV 2009 Nov10(4)125ndash30 Available from
httpdxdoiorg101016jptsp200907005
56 Weerasekara I Osmotherly P Snodgrass S de Zoete R Rivett D Clinical benefits of passive joint
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Jan20e49 Available from httpdxdoiorg101016jjsams201701133
57 Farrar JT What is clinically meaningful Outcome measures inpain clinical trials The Clinical Journal
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58 Vicenzino B T OBrien A study of the effects of Mulligans mobilization with movement treatment of
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59 Woodman R Berghorn K Underhill T Wolanin M Utilization of mobilization with movement for an
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60 Mau H Baker RT A modified Mobilization-with-movement to treat a lateral ankle sprain
International Journal of Sports Physical Therapy 20149(4)540-548
61 May JM Nasypany A Paolino J Baker R Seegmiller J Patient Outcomes Utilizing the Mulligan
Concept of MWM to Treat Intercollegiate Patients Diagnosed with Lateral Ankle Sprain An A Priori
Case Series Journal of Sport Rehabilitation [Internet] Human Kinetics 2016 Nov 111ndash33 Available
from httpdxdoiorg101123jsr2015-0204
62 Lemos TV Santos GP Raciociacutenio Cliacutenico em bandagens terapecircuticas Ed1 Satildeo Paulo
Andreoli2017
63 Caffrey E Docherty CL Schrader J Klossnner J The Ability of 4 Single-Limb Hopping Tests to
Detect Functional Performance Deficits in Individuals With Functional Ankle Instability Journal of
Orthopaedic amp Sports Physical Therapy [Internet] Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy
(JOSPT) 2009 Nov39(11)799ndash806 Available from httpdxdoiorg102519jospt20093042
64 Testa M Rossettini G Enhance placebo avoid nocebo How contextual factors affect physiotherapy
outcomes Manual Therapy [Internet] Elsevier BV 2016 Aug2465ndash74 Available from
httpdxdoiorg101016jmath201604006
65 Beedie CJ Foad AJ The Placebo Effect in Sports Performance Sports Medicine [Internet] Springer
Nature 200939(4)313ndash29 Available from httpdxdoiorg10216500007256-200939040-00004
66 Vase L Petersen GL Riley JL Price DD Factors contributing to large analgesic effects in placebo
mechanism studies conducted between 2002 and 2007 Pain [Internet] Ovid Technologies (Wolters
Kluwer Health) 2009 Sep145(1)36ndash44 Available from httpdxdoiorg101016jpain200904008
67 Vase L Robinson ME Verne NG Price DD Increased placebo analgesia over time in irritable bowel
syndrome (IBS) patients is associated with desire and expectation but not endogenous opioid
mechanisms Pain [Internet] Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health) 2005 Jun115(3)338ndash47
Available from httpdxdoiorg101016jpain200503014
68 Forcades T Caminal J Rodriacuteguez N Gutieacuterrez T Efecto placebo frente a efecto terapeacuteutico en la
praacutectica cliacutenica y medicinas complementarias y alternativas Atencioacuten Primaria [Internet] Elsevier BV
2007 Feb39(2)99ndash102 Available from httpdxdoiorg10115713098678
69 Hroacutebjartsson A Goslashtzsche PC Placebo interventions for all clinical conditions Hroacutebjartsson A editor
Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet] John Wiley amp Sons Ltd 2010 Jan 20 Available
from httpdxdoiorg10100214651858cd003974pub3
21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
19
httpdxdoiorg101016japmr200605022
36 Noronha M Refshauge KM Kilbreath SL Figueiredo VG Cross-cultural adaptation of the Brazilian-
Portuguese version of the Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) Disability and Rehabilitation
[Internet] Informa UK Limited 2008 Jan30(26)1959ndash65 Available from
httpdxdoiorg10108009638280701809872
37 Mettler A Chinn L Saliba SA McKeon PO Hertel J Balance Training and Center-of-Pressure
Location in Participants With Chronic Ankle Instability Journal of Athletic Training [Internet] Journal
of Athletic TrainingNATA 2015 Apr50(4)343ndash9 Available from httpdxdoiorg1040851062-
6050-49394
38 Rodowanski IJ Plataforma de forccedila intrumentadora Uma ferramenta aplicada a estudos de posturologia
[dissertaccedilatildeo] Universidade Fderal da Bahia ndash Salvador 2011
39 Gribble PA Hertel J Plisky P Using the Star Excursion Balance Test to Assess Dynamic Postural-
Control Deficits and Outcomes in Lower Extremity Injury A Literature and Systematic Review
Journal of Athletic Training [Internet] Journal of Athletic TrainingNATA 2012 May47(3)339ndash57
Available from httpdxdoiorg1040851062-6050-47308
40 Robinson R Gribble P Kinematic Predictors of Performance on the Star Excursion Balance Test J
Sport Rehabil 2008 Nov17(4)347-57
41 Caffrey E Docherty CL Schrader J Klossnner J The Ability of 4 Single-Limb Hopping Tests to
Detect Functional Performance Deficits in Individuals With Functional Ankle Instability Journal of
Orthopaedic amp Sports Physical Therapy [Internet] Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy
(JOSPT) 2009 Nov39(11)799ndash806 Available from httpdxdoiorg102519jospt20093042
42 Heacutebert-Losier K Wessman C Alricsson M Svantesson U Updated reliability and normative values for
the standing heel-rise test in healthy adults Physiotherapy [Internet] Elsevier BV 2017 Mar Available
from httpdxdoiorg101016jphysio201703002
43 Mulligan B The Mulligan Concept utilizes NAGS (Natural Apophyseal Glides) SNAGS (Sustained
Natural Apophyseal Glides) and MWMS (Mobilisations with Movement) to treat a myriad of
musculoskeletal conditions Ed 6 Plane Nova Zelacircndia View services Ltd 2006
44 Delahunt E McGrath A Doran N Coughlan GF Effect of taping on actual and perceived dynamic
postural stability in persons with chronic ankle instability Arch Phys Med Rehabil 2010
Sep91(9)1383-9httpdxdoiorg101016japmr201006023
45 Gilbreath JP Gaven SL Van Lunen L Hoch MC The effects of mobilization with movement on
dorsiflexion range of motion dynamic balance and self-reported function in individuals with chronic
ankle instability Manual therapy 2014 Apr19(2)152-7 Available from
httpdxdoiorg101016jmath201310001
46 Chou E Kim K-M Baker AG Hertel J Hart JM Lower leg neuromuscular changes following fibular
reposition taping in individuals with chronic ankle instability Manual Therapy [Internet] Elsevier BV
2013 Aug18(4)316ndash20 Available from httpdxdoiorg101016jmath201211004
47 Choi H-S Shin W-S Postural control systems in two different functional movements a comparison of
subjects with and without chronic ankle instability Journal of Physical Therapy Science [Internet]
Society of Physical Therapy Science 201628(1)102ndash6 Available from
httpdxdoiorg101589jpts28102
48 Ros AG Holm SE Frideacuten C Heijne AI Responsiveness of the one-leg hop test and the square hop test
to fatiguing intermittent aerobic work and subsequent recovery J Strength Cond Res 2013
Apr27(4)988-94 httpdxdoiorg101519JSC0b013e31825feb5b
49 Halim-Kertanegara S Raymond J Hiller CE Kilbreath SL Refshauge KM The effect of ankle taping
on functional performance in participants with functional ankle instability Physical Therapy in Sport
[Internet] Elsevier BV 2017 Jan23162ndash7 Available from
httpdxdoiorg101016jptsp201603005
50 Sawkins K Refshauge K Kilbreath S Raymond J The placebo effect of ankle taping in ankle
instability Med Sci Sports Exerc 2007 May39(5)781-7
httpdxdoiorg101249MSS0b013e3180337371
51 Saito AK et al Oscilacatildeo do centro de pressatildeo plantar de atletas e natildeo atletas com e sem entorse de
tornozelo Rev Bras Ortop 2016 httpdxdoiorg101016jrbo201510001
52 Mettler A Chinn L Saliba SA McKeon PO Hertel J Balance Training and Center-of-Pressure
Location in Participants With Chronic Ankle Instability Journal of Athletic Training [Internet] Journal
of Athletic TrainingNATA 2015 Apr50(4)343ndash9 Available from httpdxdoiorg1040851062-
6050-49394
53 Azevedo RR da Rocha ES Franco PS Carpes FP Plantar pressure asymmetry and risk of stress
injuries in the foot of young soccer players Physical Therapy in Sport [Internet] Elsevier BV 2017
Mar2439ndash43 Available from httpdxdoiorg101016jptsp201610001
20
54 De-la-Morena JMD Alguacil-Diego IM Molina-Rueda F Ramiro-Gonzaacutelez M Villafantildee JH
Fernaacutendez-Carnero J The Mulligan ankle taping does not affect balance performance in healthy
subjects a prospective randomized blinded trial Journal of Physical Therapy Science [Internet]
Society of Physical Therapy Science 201527(5)1597ndash602 Available from
httpdxdoiorg101589jpts271597
55 Hopper D Samsson K Hulenik T Ng C Hall T Robinson K The influence of Mulligan ankle taping
during balance performance in subjects with unilateral chronic ankle instability Physical Therapy in
Sport [Internet] Elsevier BV 2009 Nov10(4)125ndash30 Available from
httpdxdoiorg101016jptsp200907005
56 Weerasekara I Osmotherly P Snodgrass S de Zoete R Rivett D Clinical benefits of passive joint
mobilisation on ankle sprains Journal of Science and Medicine in Sport [Internet] Elsevier BV 2017
Jan20e49 Available from httpdxdoiorg101016jjsams201701133
57 Farrar JT What is clinically meaningful Outcome measures inpain clinical trials The Clinical Journal
of Pain 2000 16S106-S112
58 Vicenzino B T OBrien A study of the effects of Mulligans mobilization with movement treatment of
lateral ankle pain using a case study design Manual Therapy 1998 3(2) 78-84
59 Woodman R Berghorn K Underhill T Wolanin M Utilization of mobilization with movement for an
apparent sprain of the posterior talofibular ligament A case report Manual Therapy [Internet] Elsevier
BV 2013 Feb18(1)e1ndashe7 Available from httpdxdoiorg101016jmath201203014
60 Mau H Baker RT A modified Mobilization-with-movement to treat a lateral ankle sprain
International Journal of Sports Physical Therapy 20149(4)540-548
61 May JM Nasypany A Paolino J Baker R Seegmiller J Patient Outcomes Utilizing the Mulligan
Concept of MWM to Treat Intercollegiate Patients Diagnosed with Lateral Ankle Sprain An A Priori
Case Series Journal of Sport Rehabilitation [Internet] Human Kinetics 2016 Nov 111ndash33 Available
from httpdxdoiorg101123jsr2015-0204
62 Lemos TV Santos GP Raciociacutenio Cliacutenico em bandagens terapecircuticas Ed1 Satildeo Paulo
Andreoli2017
63 Caffrey E Docherty CL Schrader J Klossnner J The Ability of 4 Single-Limb Hopping Tests to
Detect Functional Performance Deficits in Individuals With Functional Ankle Instability Journal of
Orthopaedic amp Sports Physical Therapy [Internet] Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy
(JOSPT) 2009 Nov39(11)799ndash806 Available from httpdxdoiorg102519jospt20093042
64 Testa M Rossettini G Enhance placebo avoid nocebo How contextual factors affect physiotherapy
outcomes Manual Therapy [Internet] Elsevier BV 2016 Aug2465ndash74 Available from
httpdxdoiorg101016jmath201604006
65 Beedie CJ Foad AJ The Placebo Effect in Sports Performance Sports Medicine [Internet] Springer
Nature 200939(4)313ndash29 Available from httpdxdoiorg10216500007256-200939040-00004
66 Vase L Petersen GL Riley JL Price DD Factors contributing to large analgesic effects in placebo
mechanism studies conducted between 2002 and 2007 Pain [Internet] Ovid Technologies (Wolters
Kluwer Health) 2009 Sep145(1)36ndash44 Available from httpdxdoiorg101016jpain200904008
67 Vase L Robinson ME Verne NG Price DD Increased placebo analgesia over time in irritable bowel
syndrome (IBS) patients is associated with desire and expectation but not endogenous opioid
mechanisms Pain [Internet] Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health) 2005 Jun115(3)338ndash47
Available from httpdxdoiorg101016jpain200503014
68 Forcades T Caminal J Rodriacuteguez N Gutieacuterrez T Efecto placebo frente a efecto terapeacuteutico en la
praacutectica cliacutenica y medicinas complementarias y alternativas Atencioacuten Primaria [Internet] Elsevier BV
2007 Feb39(2)99ndash102 Available from httpdxdoiorg10115713098678
69 Hroacutebjartsson A Goslashtzsche PC Placebo interventions for all clinical conditions Hroacutebjartsson A editor
Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet] John Wiley amp Sons Ltd 2010 Jan 20 Available
from httpdxdoiorg10100214651858cd003974pub3
21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
20
54 De-la-Morena JMD Alguacil-Diego IM Molina-Rueda F Ramiro-Gonzaacutelez M Villafantildee JH
Fernaacutendez-Carnero J The Mulligan ankle taping does not affect balance performance in healthy
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21
ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
22
ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
25
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ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO
MULLIGAN
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ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
23
ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
24
ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
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ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
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ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
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ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS
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ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO
VALIDADA EM PORTUGUEcircS
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