Qual o papel da nutrição enteral e parenteral no paciente crítico?

Eduardo Henrique Costa TibaliR2 Clínica Médica

Universidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina

Introdução

Suporte nutricional no paciente crítico Provisão de calorias, aminoácidos,

eletrólitos, vitaminas, minerais, oligoelementos e líquidos por via enteral ou parenteral.

A via oral não é uma opção

Metas

Satisfazer as necessidades metabólicas

Alterar o desfecho da doença Considerar as fases da doença

Fase aguda: predomínio do catabolismo. ▪ CARBOIDRATOS

Recuperação: predomínio do anabolismo.▪ Correção da hipoproteinemia▪ Reparo da perda muscular▪ Recuperação das reservas nutricionais

Desfechos

Nutrição enteral Menor incidência de infecções Introdução precoce (< 48 horas)?

Nutrição parenteral Introdução precoce pode aumentar a

chance de infecções Prejudicial se introduzida concomitante à

nutrição enteral

Desfechos

Enteral vs. Parenteral Enteral é preferível

Estado nutricional dos doentes Avaliar antes de prescrever a dieta Problema: estudos excluem os pacientes

desnutridos. O jejum prolongado é prejudicial

para todos os doentes

Indicações

A) Ausência de contraindicações para a nutrição enteral Início precoce (nas primeiras 48 horas)

B) Bom estado nutricional e contraindicações para a dieta enteral Não iniciar a nutrição parenteral total

precoce C) Pacientes malnutridos com

contraindicações para a nutrição enteral Iniciar NPT

Contraindicações

Nutrição enteral Instabilidade hemodinâmica + falta de

ressuscitação volêmica Obstrução intestinal Íleo paralítico prolongado HDA Vômitos ou diarreia refratários Instabilidade hemodinâmica grave Isquemia gastrintestinal Fístula de alto débito

Não são contraindicações!

Nutrição enteral Hiperêmese gravídica Ausência de RHA ou de flatos após

cirurgia abdominal▪ Cirurgia colorretal de rotina▪ Abdome agudo perfurativo

Contraindicações

Nutrição parenteral Hiperosmolaridade Hiperglicemia grave Grandes anormalidades hidroeletrolíticas Sobrecarga de volume Tentativas inadequadas para a

alimentação enteral SIRS ou sepse: contraindicação relativa

Necessidades nutricionais

IMC < 18,5 Considerar o peso atual

18,5 < IMC < 30 Considerar o peso atual e subtrair o peso

do edema periférico IMC > 30: ajustar o peso

Cálculos...

Necessidades nutricionais

... Cálculos 1) Peso ideal▪ H: 51,65 + [1,85.(h-60)]▪ M: 48,67 + [1,65.(h-60)]

2) Peso considerado (“dosing weight”)▪ A) Peso = peso ideal + 0,25.(peso real –

peso ideal)▪ B) Peso = 1,1 . peso ideal

Necessidades calóricas

Iniciar com 18 kcal/kg por dia Alvo: 25-30 kcal/kg por dia em 7

dias. Ganho de peso

Alvo: 35 kcal/kg por dia Paciente instável: não estabelecer o

ganho de peso como objetivo! Extubação iminente

Alvo: 25 kcal/kg por dia ou menos.

Necessidades proteicas

Doenças leves a moderadas 0,8-1,2 g/kg por dia

Doentes críticos 1,2-1,5 g/kg por dia

Queimaduras graves 2 g/kg por dia

Nutrição enteral

Acesso apropriado

Sonda nasoenteral

Mais útil se: Baixa tolerância à via gástrica Obstrução da saída do estômago Obstrução duodenal RGE grave Incapacidade de deixar a sonda no

estômago por aspectos anatômicos

Formulações da dieta enteral Padrão

Calorias: ~1 kcal/mL Proteínas não hidrolisadas na

concentração de 40 g/1000 mL Ácidos graxos de cadeia longa Vitaminas essenciais, minerais e

micronutrientes. Iniciar com 18 kcal/g por dia Isotônica ao plasma Sem lactose

Formulações da dieta enteral

Concentrada Para pacientes com restrição de volume Hiperosmolar ao plasma Calorias: 1.2, 1.5 ou 2.0 kcal/mL Melhor tolerada se a infusão for pós-

pilórica Infusão rápida: sintomas similares à

síndrome de Dumping. Semelhante à dieta padrão

Formulações da dieta enteral Pré-digerida

Proteínas hidrolisadas Carboidratos menos complexos Densidade calórica: 1-1,5 kcal/mL Pode haver progressão para dieta enteral

padrão Indicações▪ Vazamento do ducto torácico, quilotórax ou

ascite quilosa.▪ Síndromes de má absorção que não respondem

à suplementação de enzimas pancreáticas.▪ Falha na tolerância à nutrição enteral padrão

Composição

Calorias (dieta padrão) 49-53% na forma de carboidratos 29-30% na forma de gorduras Composição variável▪ Sem evidências de alteração da mortalidade

Composição

Proteínas Conteúdo: 15-35 g/1000 mL Doença renal▪ Baixa concentração não tem evidência de

redução da mortalidade▪ Terapia de substituição renal▪ Tolerância de até 2,5 kg/g por dia durante a fase

aguda

▪ O uso das dietas hipoproteicas não deve ser rotineiro!▪ As dietas são úteis para os doentes com

sobrecarga de volume, hipercalemia e hiperfosfatemia.

Composição

Ácidos graxos ômega-3 Propriedades anti-inflamatórias nos

pulmões Lesão pulmonar aguda e SARA Dados conflitantes na literatura▪ Aumento da mortalidade?▪ Redução da mortalidade?▪ Menor tempo de ventilação mecânica?

Composição

Fibras Correção da diarreia ou da constipação Dados conflitantes sobre a prevenção da

diarreia Pode ter benefícios nos pacientes

constipados Evitar se a peristalse estiver prejudicada▪ Bezoar de fibras

Composição

Vitaminas e oligoelementos Não há formulação padrão Redução da mortalidade nos doentes

críticos Reduz o tempo de ventilação mecânica Não altera a incidência de infecções

Composição

Líquidos Alimentos: 70-80% de água Nutrição enteral de 25 kcal/kg = média

de 20 mL/kg de água▪ Importante consideração nos pacientes com

restrição de volume A maioria dos pacientes necessita de

outras fontes

Composição

Sem evidências Glutamina Ornitina cetoglutarato Arginina Probióticos

Administração

Infusão Contínua x Bolus

Quantidade e intervalo Aumento gradativo do volume▪ Menos efeitos colaterais

Sugestão▪ Infusão de 30 mL/h com aumento gradativo

Monitorização

Checar o volume residual gástrico > 150-250 mL: reduzir a infusão Prevenção de acúmulo de líquidos no

estômago e dos episódios de vômitos. Não é rotina, exceto se:▪ Piora hemodinâmica▪ Alteração na avaliação do abdome▪ Piora do estado geral

Complicações

Aspiração Há maior incidência de

broncoaspiração Sondas gástricas x pós-pilóricas Prevenção▪ Cabeceira elevada 45 graus▪ Não administrar pró-cinéticos de rotina

A questão da pneumonia hospitalar

Complicações

Diarreia 15-18% dos pacientes críticos com dieta

enteral 6% dos pacientes sem dieta enteral Mecanismo desconhecido▪ Alimentos concentrados podem ser

hipertônicos▪ Uso concomitante de medicamentos

Considerar▪ Eliminar as causas▪ Associação de fibras

Complicações

Efeitos metabólicos Hiperglicemia Deficiência de micronutrientes Síndrome de realimentação▪ Pacientes desnutridos que reiniciam a

alimentação por qualquer via.▪ Rápidas mudanças em líquidos e eletrólitos▪ Hipofosfatemia grave▪ Hipocalemia▪ Hipomagnesemia

Complicações

Mecânicas Constipação▪ Impactação das fezes▪ Distensão abdominal▪ Perfuração intestinal▪ Óbito

Inserção da sonda na via respiratória

Protocolos

Não existem!

A decisão sobre as características da dieta depende da decisão da equipe assistente.

Nutrição parenteral

Acesso

Acesso venoso central Lúmen simples: dedicação exclusiva Múltiplos lúmens: uma via com

dedicação exclusiva Medidas gerais de higiene com o cateter

Prescrição

Equipe multidisciplinar Não deve ser feita pela maioria dos

clínicos Composição

Dextrose Aminoácidos Eletrólitos Vitaminas Minerais Oligoelementos Emulsão lipídica*

Prescrição

Bases para a individualização da dieta: Gravidade da doença Tolerância aos componentes Volume

Componentes Dextrose▪ Concentrações variadas: 40, 50 e 70%.▪ Conteúdo calórico = 3,4 kcal/g

Prescrição

Componentes Aminoácidos e eletrólitos▪ AA essenciais e não essenciais▪ Exceção: arginina e glutamina▪ Contribuição calórica: 4 kcal/g▪ Eletrólitos estão presentes em pequena

quantidade▪ Concentração de AA: 5,5 a 15%▪ AA de cadeias ramificadas*

Prescrição

Glutamina Precursor da síntese de nucleotídeos “Combustível” para células que têm

rápida divisão▪ Exemplo: epitélio gastrintestinal

Benéfica para todos os pacientes em nutrição parenteral▪ O porém: apenas disponível como pó não

estéril nos EUA.

Prescrição

Lipídeos Podem ser infundidos em via

separada Contribuição calórica▪ Emulsão a 10%: 1,1 kcal/mL▪ Emulsão a 20%: 2 kcal/mL

Triglicerídeos ômega-6 de cadeia longa derivados de soja e óleo de cártamo que são emulsificados em fosfolipídeos de ovo e de glicerina.

Prescrição

Vitaminas e oligoelementos Associados com redução da

mortalidade Menos complicações infecciosas Menor tempo na UTI e no hospital A mistura ideal não está

estabelecida Devem ser fornecidos a TODOS OS

DOENTES

Monitorização

Balanço hídrico rigoroso Exames laboratoriais diariamente

Eletrólitos Glicose

Exames laboratoriais semanais AST e ALT. BT, BD e BI. Triglicerídeos.

Outros exames são solicitados de acordo com as necessidades dos pacientes

Complicações

Infecção da corrente sanguínea Fungos! Fatores predisponentes▪ Higiene pobre do paciente▪ Inserção do cateter central em situações de

emergência▪ Gravidade da doença▪ Tempo de permanência do acesso central

Menos infecções de corrente sanguínea se:▪ Adequada higiene das mãos para inserção do

cateter▪ Máximas precauções de barreira

Complicações

Efeitos metabólicos Hiperglicemia Alterações nos eletrólitos Excesso ou deficiência de micro ou

macronutrientes Síndrome de realimentação Encefalopatia de Wernicke Disfunção hepática

Complicações

Acesso venoso central Sangramentos Dano vascular Pneumotórax Trombose venosa Arritmias Embolia gasosa

Nutrição parenteral periférica

Acesso venoso periférico Menor osmolaridade Para a adequação dos nutrientes

Maior volume infundido Alta concentração de lipídeos

Perda do acesso frequente Ainda é hiperosmolar em relação ao

plasma! Irritação nas veias periféricas

Benefício discutível

Referências bibliográficas http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-

patients-an-overview?source=see_link&anchor=H9#H9 http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-

patients-enteral-nutrition?source=search_result&search=enteral&selectedTitle=2~150

http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-parenteral-nutrition?source=search_result&search=parenteral+nutrition&selectedTitle=4~150

Mathew E Cove, Michael R Pinsky. Critical Care 2011, 15:317. Early or Late Parenteral Nutrition: ASPEN vs ESPEN.

Mette M Berger and Claude Pichard, Critical Care 2012 16:215. Best timing for energy provision during critical illness.

Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J. Clinical nutrition 2006, 210-223. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.

Singer P, Berger MM, Van der Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X and Pichard C. Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care.