Blefaroptosis Congénita Grave : Elevación al Frontal X Cirugía de la aponeurosis

Belo Horizonte. MG

Dr. Eduardo J.C. Soares

Hospital São Geraldo - UFMGSetor de Plástica Ocular

Tratamiento quirúrgicoObjetivo : Objetivo : Recuperación Recuperación estética y funcional perfecta.estética y funcional perfecta.

Técnicas : Técnicas : Cirugía de la Aponeurosis

Conjuntivo-Mullerectomia

Tarso-Conjuntivo-Mullerectomia

Elevación al FrontalSon resultados naturales y fisiológicos.

Corrige sólo la estética; es una alternativa de último recurso.

Blefaroptosis congénita grave

RCS. 25 anõs. Operó a los 2 y 10 años de edade. Antecedentes familiares positivos.Altura : OD 06 mm OE 10 mmExcursión : OD 01 mm OE 15 mmODV 20/30cc OEV 20/20cc

Blefaroptosis congénita grave

Las reoperaciones son más frecuentes en este grupo.

Elevación al frontal ???

o Cirugía de la aponeurosis ???

Blefaroptosis congénita grave

Tema :

”La elevación al frontal se indica formalmente en casos de ptosis graves con muy pobre excursión”:

Paradigma :

Fox S. A. : 1968 = < 2 mm.Beard C. : 1969 = < 4 mm.

Blefaroptosis congénita grave

Análisis de los resultados :

-Perfecto -Imperfecto : Satisfacción Insatisfacción -Complicaciones

Tratamiento quirúrgico : Consideraciones

Resultados perfectos :

Cirugía de la aponeurosis Preop.

Posop.

Posop.

Posop.

(Recuperación Estética y Funcional)

Tratamiento quirúrgico : Consideraciones

Resultados Imperfectos : (Recuperación Estética Perfecta y Déficit de las Funciones Hidrodinámicas.

Lagoftalmus – Retracción al mirar hacia abajo – Dificultad para parpadear-Sequedad de la S.O. - Aumento de la incidencia de complicaciones.

Elevación al frontal bilateral

Insatisfacciones :

Tratamiento quirúrgico : Consideraciones

La insatisfacción es aún mayor en esos casos.

Resultados Imperfectos : Elevación al frontal unilateral

Tratamiento quirúrgico : Consideraciones

Prevención : Prevención : explicación sinceraexplicación sincera Relación médico-pacienteRelación médico-pacienteExamen completoExamen completoAdecuada indicación quirúrgicaAdecuada indicación quirúrgicaCCompetente ejecuciónompetente ejecución

Complicaciones

Tratamiento quirúrgico : Consideraciones

Resultados :

Las imperfecciones no se convierten en complicaciones cuando la posibilidad de aparición se explica antes de la operación.

Deseo del paciente: OD- Eliminar el exceso de piel en el PS. OI- Corrección de ptosis + Eliminación del exceso de piel .

Tratamiento quirúrgico :

EXPLICACIÓN : la ptosis discreta en el OD puede mejorar o empeorar.

ReoperaciónReoperaciónPrevistaPrevista : : no altera la relaciónno altera la relación médico-paciente. médico-paciente.No previstaNo prevista : : altera la relación médico- pacientealtera la relación médico- paciente..

Resultado Imperfecto

Insatisfacción

Posop : 15o dia Posop : 3 meses

Blefaroptosis Tratamiento quirúrgico

Reoperación Reoperación Resultado Final

7 días después de la reinserciónde la aponeurosis del PSD.

30 días después de la reoperación

Blefaroptosis Tratamiento cirúrgico

Resultado Perfecto. La relación médico-pacientesiguió siendo buena durante todo el tratamiento.

Blefaroptosis congénita grave

RCS. 25 anõs. Operó a los 2 y 10 años de edade. Antecedentes familiares positivos.Altura : OD 06mm OI 10mmExcursión : OD 01 mm OI 15 mmODV 20/30cc OEV 20/20cc

Las reoperaciones son más frecuentes en este grupo.

Cirugía de laCirugía de laAponeurosis Aponeurosis

Elevación Elevación al Frontalal Frontal

X

” La elevación al frontal se indica formalmente en casos de ptosis graves con muy pobre excursión ”: Fox S. A. : 1968 = ou > 2mm.Beard C. : 1969 = ou > 4mm.

Blefaroptosis congénita grave

?

?

Opción elegida : intentar recuperación funcional una vez más.

Paradigma o Mito ??

¿ Por qué elegir el riesgo de un nuevo fracaso en lugar de realizar la elevación al frontal de inmediato ?

Cirugía de laCirugía de laAponeurosis Aponeurosis

Elevación Elevación al Frontalal Frontal

X

Blefaroptosis congénita grave

?¿

3ª cirugía : Fijación de Whitnall - 7 días posop.

Blefaroptosis congénita grave

Resultado Imperfecto con Satisfacción : hipocorrección discreta.

Altura : OD 9 mm OI 10mmExcursión : OD 9 mm OI 15 mm

Preop.

Posop.

Blefaroptosis congénita grave

Fijación del Whitnall 28 días posop.

Presencia de pliegue Excursión : < 2 mm

Reinserción de la aponeurosis

Blefaroptosis congénita grave

Ptosis desde el nacimiento. História familiar negativa.

Reinserción de la aponeurosis

Resultado : Perfecto

Blefaroptosis congénita grave

Fijación de Whitnall

Ausencia del pliegue del párpado.Excursión cero.

Anderson RL; Jordan DR; Dutton JJ :Whitnall’s sling for poor function ptosis.Arch. Ophthalmol. 108:1628-1632.1990

Blefaroptosis congénita grave

Posop. : 35 días.

Fijación de Whitnall

Resultado : Perfecto

Blefaroptosis congénita grave

Resultado : Imperfecto con satisfacción

Hipocorrección pequeña

Fijacion deFijacion de WhitnallWhitnall

Blefaroptosis congénita grave

Resultado : Imperfectocon satisfacción

Fijación de Fijación de WhitnallWhitnall

Hipocorrección pequeña

Estos resultados están todavía imperfectos, pero son mucho mejores que de la elevación al frontal.

Blefaroptosis congénita grave

Ptosis con Ptosis con parálisis de elevaciónparálisis de elevación

Presencia del pliegue. Casi no hay elevación del ojo ni del párpado.

Casos especialesCasos especiales

Hipotropia

Blefaroptosis congénita grave

Transposición del RM y RL + Resección de la aponeurosis

Casos especialesCasos especiales

Blefaroptosis congénita grave

Posop. : 2 años : Recuperación parcial de la elevación del ojo y del párpado.

Ptosis con Ptosis con parálisis de elevaciónparálisis de elevación

Cirugía de laCirugía de laAponeurosisAponeurosis

Elevación Elevación al Frontalal FrontalX

Fox S. A. : 1968 = ou > 2mm.Beard C. : 1969 = ou > 4mm.

Paradigma ?

Blefaroptosis congénita grave

” La elevación al frontal se indica formalmente en casos de ptosis graves con muy pobre excursión ”:

Estos resultados apresentados son ejemplos que demuestran que esta

declaración es hoy un Mito (conocimiento verdadero hasta la

publicación de Anderson en 1990).

Cirugía de laCirugía de laAponeurosisAponeurosis

Elevación Elevación al Frontalal FrontalX

“Nuestra experiencia nos permite afirmar que el ligamento de Whitnall puede reemplazar con ventajas reales la suspensión al músculo frontal”.

Blefaroptosis congénita grave

Nuestro enfoque quirúrgico: 1 - Exploración de la aponeurosis: * inserción de la aponeurosis * fijación del Whitnall. 2 - Elevación bilateral al frontal. 3 - Desde hace 20 años la cirugía de Elevación al Frontal se ha reducido a menos de 10% del total en nuestro servicio. Se realizan sólo en casos especiales.

Blefaroptosis congénita grave

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Admiro el poder de las redes sociales y como la internet facilita la difusión del conocimiento.

LEGENDAS

Slide 01 - Essa palestra apresenta a controvérsia sôbre a indicação do melhor procedimento cirúrgico a ser realizado nos casos de Ptoses Congênitas Graves. A nossa conduta atual é apresentada como conclusões no último slide.

Slide 02 - O objetivo da cirurgia é o resultado perfeito. A recuperação estética deve ser acompanhadada recuperação das funções palpebrais. O grupo de procedimentos que incidem sobre o complexo retrator (músculo e aponeurose) são de maior complexidade técnica, mas produzem resultados perfeitos, estéticos e funcionais. As técnicas de Elevação ao Frontal, ao contrário, são de fácil execução, mas devem ser consideradas de último recurso porque seus resultados funcionais são artificiais.

Slide 03 - Esse paciente ilustra um caso de ptose congênita unilateral grave, já operado aos 2 e 10 anosde idade, tendo feito cirurgias da aponeurose. Apresentou-se ao nosso Serviço aos 25 anos, com Ptose grave da PSD de 5mm e elevação palpebral de apenas 1 mm. Leve ambliopia no OD de 20/30 com emetropia. Movimentos oculares e reflexo de Bell normais.

Slide 04 - Eis a controvérsia sôbre a indicação cirúrgica : qual procedimento indicar ?. Elevação ao Frontal ou nova Cirurgia da Aponeurose ?

Slide 05 - Desde 1968 e 1969, quando duas autoridades em Cirurgia da Ptose afirmaram que os casosgraves com ação muscular fraca (abaixo de 2mm segundo Fox ou menor que 4mm segundoBeard), deveriam ser submetidos à Elevação ao Frontal, essa conduta foi adotada como um dogma por todos os cirurgiões oculoplásticos.

Slide 06 - Abrindo um parêntese na discussão do assunto, gostaríamos de comentar que analisamos os resultados cirúrgicos como 1- Perfeitos, quando a recuperação estética e funcional é completa. 2- Imperfeitos com satisfação quando o resultado não é completo mas agrada o cirurgião e o paciente a ponto de não necessitar reintervenção. 2- Imperfeitos com insatisfação quando não agrada nem ao cirurgião nem ao paciente, necessita reoperação, mas é um resultado que foi previsivel e explanado no pré-operatório. Não ferem a relação médico- paciente. 3- São resultados imprevisíveis, inesperados, frutos de múltiplas causas, sendo as mais comuns as falhas técnicas e iatrogenias.

Slide 07 - Exemplo ilustrativo : Ptose Congênita unilateral grave, por desinserção da aponeurose (trauma de parto). Resultado perfeito, estético e funcional, após a refixação da aponeurose no tarso.

Slide 08 - Caso de Ptose congênita bilateral, com função de elevação palpebral muito fraca. A Elevação ao FrontaL corrige o posicionamento das margens, mas dificulta o piscar, o alongamento da pálpebra na infradução, a oclusão involuntária, produz maior ou menor lagoftalmo noturno e facilita o aparecimento de sofrimento epitelial no segmento inferior da córnea.

Slide 09 - Os resultados das Elevações ao Frontal unilaterais são mais insatisfatórios, porque a assimetria funcional é muito evidente no olhar para cima e para baixo.

Slide 10 - As insatisfações então podem ser inevitáveis, já esperadas, assim como podem ser as complicações, mas são minimizadas através do bom relacionamento médico-paciente, da explanação sincera, de um exame propedêutico detalhado e de um planejamento com execução cirúrgica adequada.

Slide 11 - A melhor maneira de prevenir as insatisfações é predize-las antes do ato cirúrgico. Vejamos como exemplo o caso dessa paciente que pediu para corrigir a ptose do OE e fazer a resseção da dermatochalasis superior em AO. Estava satisfeita com o posicionamento da PSD e gostaria que a PSE ficasse na mesma altura. Era uma ptose adquirida, bilateral, assimétrica, por desinserção da aponeurose, causada pelo uso prolongado de LC.Ao exame notava-se a elevação do supercílo E, nítida demonstração de um constante hiperestímulo para elevar a PSE. Sabemos que esse hiperestímulo também ocorre no lado D, fazendo prever a possibilidade da PSD cair após a recuperacão da PSE. Isso foi muito bem explicado no pré-operatório, mas a paciente manteve sua vontade inicial, acreditando que a retirada do excesso de pele ajudaria a elevar o posicionamento da margem.

Slide 12 - A previsão tornou-se realidade no pós-operatório, sendo o resultado considerado insatisfatório, mas aceito sem comprometimento da relação médico-paciente.

Slide 13 - Resultado final após a reoperação que consistiu na fixação da aponeurose da PSD.

Slide 14 - Voltemos ao caso mostrado no início dessa apresentação. Qual procedimento indicar : Cirurgia da aponeurose ou Elevação ao frontal ?? Optamos por fazer uma nova tentativa de recuperar a funcionalidade palpebral através da Fixação ao Whitnall.

Slide 15 - Sabemos que esse é o grupo de Ptoses Congênitas de mais difícil correção e onde as reoperações são mais freqüentes. Nesses casos, a função de elevacão é muito fraca e a estrutura histológica da aponeurose é subdesenvolvida, pois muito frequentemente nem existe prega palpebral. Porque então escolher o risco de um novo fracasso em vez de realizar de imediato a elevação ao frontal ?.

Slide 16 – Porque tentar mais uma vez a cirurgia da aponeurose e correr o risco de um novo fracasso, em vez de realizar de imediato a elevação ao frontal ??Slide 17 - O resultado pós-opertório imediato após a fixação do ligamento de Whitnall foi muito satisfatório, ainda com edema no final da primeira semana, mas com evidente melhora da elevação palpebral. Discreto lagoftalmo de oclusão.Slide 18 - Após quatro semanas apresentava excursão palpebral satisfatória (9 mm), com discreta hipocorreção (1 mm) da altura palpebral. O paciente estava muito satisfeito.Slide 19 - Essa criança apresentando ptose unilateral grave, com ausência de elevação é outro caso ilustrativo.. Existia a presença da prega palpebral e história de trauma de parto. Vemos que a aponeurose foi encontrada completamente desinserida a 1,5 cm distante do tarso. - (desinserção traumática). Slide 20 - Essas ilustrações mostram o resultdo perfeito, estético e funcional, obtido após a fixação de aponeurose na face anterior do tarso. As nossas observações mostram que a presença da prega palpebral, mesmo que seja na forma de um leve esboço, indica a presença e a localização da aponeurose. Slide 21 - Ptose congênita unilateral grave com ausência completa da prega palpebral. Elevação fraca ou nula. Esses casos podem acontecer por agenesia do desenvolvimento. São falhas que ocorrem durante a formação ou a fixação da aponeurose no tarso. Geralmente tem história familiar positiva.Nos pacientes que apresentam ausência completa da prega palpebral, o que é uma evidência da agenesia na formação da aponeurose, podemos usar o ligamento de Whitnall como seu substituto, pois esse ligamento, sendo uma condensção da bainha, está ligado ao corpo muscular do elevador situado atrás da reborda orbitária. A fixação do Whitnall ao tarso, técnica idealizada por. Anderson, fornece bons resultados estéticos e funcionais, superiores aos obtidos com a Elevação ao Frontal.Slide 22 – Resultados como esse, com boa recuperação funcional provam que a fixação do Whitnall é uma opção válida para evitar a Elevação ao Frontal.

Slide 23 - O resultado imperfeito mais comum é a hipocorreção, a qual, dependendo do caso, pode também ser considerada como um bom resultado. Nos casos de ptose unilateral grave, a discreta hipocorreção é um resultado melhor que o de uma elevação ao frontal, levando em conta a recuperação funcional.Slide 24 - Vejamos como exemplo o caso dessa criança com ptose unilateral grave (OE), com função de elevação nula, submetida à fixação do Whitnall. A hipocorreção é recompensada pela melhora do posicionamento marginal e sobretudo pela melhora da função da elevação. Uma intervenção futura em busca da perfeição é mais fácil de ser executada. Repetindo : na nossa opinião esses resultados satisfazem mais que a Elevação ao Frontal unilateral.Slide 25 - Vejamos como exemplo o caso dessa criança com ptose unilateral grave (OE), com função de elevação nula, submetida à fixação do Whitnall. A hipocorreção é recompensada pela melhora do posicionamento marginal e sobretudo pela melhora da função da elevação. Uma intervenção futura em busca da perfeição é mais fácil de ser executada. Repetindo : na nossa opinião esses resultados satisfazem mais que a Elevação ao Frontal unilateral.Slide 26 - Nossa conduta tem sido, em um primeiro tempo cirúrgico, realizar a transposicão dos retos horizontais (RM e RL) para reinseri-los ao lado respectivo do Reto Superior. O segundo procedimento consiste na correção da ptose. Slide 27 - Concluimos que a conduta preconizada por Fox e Beard, utilizada até hoje como mandamento indicando a elevação ao frontal nos casos de ptoses graves, não é uma verdade absoluta. Esse procedimento pode ser substituido, com reais vantagens, pela cirurgia da aponeurose ou pelo ligamento de Whitnall.

Slide 28 - O Ligamento de Whitnall, sendo uma faixa elástica ligada ao músculo elevador, que distende e contrai com com os movimentos de fechar e abrir a fenda palpebral, pode ser usado para corrigir as ptoses graves. Mantém os vetores naturais do movimentos da pálpebra e substitui, com melhores resultados funcionais, a faixa suspensora ao frontal. Slide 29 - A conduta de nossa escolha é, em primeiro lugar, tentar a elevação e a recuperação funcional da pálpebra, deixando a elevação ao frontal para uma segunda instância em caso de insucesso Os bons resultados obtidos na maioria dos casos justifica esse modo de proceder, evitando a elevação ao frontal.