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1 aula - Hospital Nossa Senhora de Nazareth
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Enfermeiro: Ronaldo Adorno
Assistência de Enfermagemnas situações de Emergência
2012
Compromisso
Cooperação
EQUIPE
Calma
ConhecimentoTreinamento
Experiência
Abordagem
PRIORIDADES NO ATENDIMENTO
Rebaixamento do nível de consciência
Alterações sinais vitais
Hipoxêmico
Taquicardia / Bradicardia
Hipotenso
Enchimento Capilar lentificado > 3 seg
SITUAÇÕES DE RISCO
Dor torácica (TEP / IAM)
Obstrução vias aéreas
Alterações neurológicas
Déficit focal súbito
Intoxicação exógenas
Hemorragia digestiva
Dor intensa
Solicitar ajuda + desfibrilador
Determinação do nível de consciência
Monitorar
O quê fazer?
alta ou baixa
Vias aéreasRespiração
Circulação
ABERTURA DAS VIAS AÉREAS
Verificar corpo estranho (aspirar se necessário)
Colocar cânola orofaríngea (guedel) se necessário
Abrir vias aéreas
Elevação da mandíbula (elevar mento) se não houver contra indicação
VENTILAÇÃO
Oferecer O2 a 100% (máscara / ambú)
Oximetria manter SPO2 > 90%
Observar elevação do tórax FR < 10 ou > 20
Observar utilização da musculatura acessória
Atentar para padrão respiratório
Auscultar
Via aérea invasiva (glasgow < 9)
Gasometria
CIRCULAÇÃOAcesso venoso calibroso
Periférico antecubital
Intraósseo
ECG
PNI
PVC
Crista ilíaca anterior
Maléolo medial
Tuberosidade da tíbia
0,5 ml / kg / hora
MONITORAR DIURESE
MONITORAR GLICEMIA
Aspecto geral
Avaliação neurológica
EXAME FÍSICO SUMÁRIO
Cardiovascular
Nível de consciênciaEscala de glasgowAvaliação da pupila
ritmoperfusão
SÍNDROMES EMERGENCIAS MAIS IMPORTANTES
Choque
Insuficiência respiratória
Alteração nível consciência
CHOQUE
Definição: incapacidade do sistema circulatório em fornecer O2 aos tecidos, comprometendo a perfusão tissular.
Alteração do estado mental
Oligúria
Redução da perfusão periférica
SINAIS DE HIPOPERFUSÃO TECIDUAL
FASES DO CHOQUE
Aumento FC e contratilidade
Vasoconstrição venosa
Vasoconstrição reflexa
Respiração compensada
Compensação
Redistribuição do fluxo
(vísceras, pele e músculo X cérebro e coração)
* Nesta fase, hipotensão não é tão importante.
Hipotensão
Taqui \ bradicardia
Mudança do padrão respiratório
DESCOMPENSAÇÃO
SARA
Necrose tubular
IRREVERSIBILIDADE
QUADRO CLÍNICO
Agitado / confuso / déficit de concentração
Taquicardia
Hipotensão
Extremidades frias / enchimento capilar lentificado
Dispneico / taquipnéia / bradipnéia
Pele fria / palidez / sudorese
Oligúria
EXAMESGasometria
Lactato
Hemograma completo
Raios-X tórax
Monitorização cardíacaFC / PA / PVC
DIURESE
TIPOS DE CHOQUE
Hipovolemico
Cardiogenico
Obstrutivo
Séptico
HIPOVOLEMICO
Perda de volume intravascular
Diminuição do retorno venoso
Diminuição do volume sistólico
Perda aguda de volume
Queda débito cardíaco
Queda da pré-carga
Diminuição da perfusão
HemorragiaDesidrataçãoDiarréiaVômitos
Aumento da acidoseAumento do lactato
TRATAMENTO
Tratar a causa
Expansão volêmica com cristalóide
Transfusão sangue
Corrigir coagulopatias
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Isquemia
Diminuição do débito cardíaco
Disfunção ventricular
Diminuição da PA
IAM \ MIOCARDITE
TRATAMENTO
Volume
Drogas vasoativas
Terapia reperfusão
Trombólise
Antiagregação
Suporte ventilatório
CHOQUE SÉPTICO
Febre
Hipotensão
Leucocitose
Leucopenia
Taquipnéia
Taquicardia
Resposta inflamatória sistêmica
+ infecção = choque séptico
TRATAMENTO
Antibioticoterapia
Controle foco infeccioso
Reposição volêmica (cristalóide)
Drogas vasoativas
Transfundir se necessário
Taquicardia
Dispinéia
Pulso paradoxal
Estase jugular
Cardiomegalia
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Ausculta abolida
Hipoxemia
Estase jugular
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
CHOQUE OBSTRUTIVO
Comprometimento do enchimento ou esvaziamento do ventrículo direito
Trombo embolismo pulmonar (TEP)
Hipoxemia
CHOQUE OBSTRUTIVO
ABORDAGEM DO CHOQUEPaciente com suspeita má
perfusão
Sinais vitaisAcesso venoso
Monitorização O2Monitorização
diureseGasometria arterial
RX / ECG
Suspeita infecção
Sinas de baixo débito
Sinais choque obstrutivo
Tamponamento cardíaco(punção)
Pneumotórax hipertensivo(punção /
drenagem)TEP maciço (trombólise /
anticoagulação)
Cultura Antibiocoterapia
Drenagem coleçãoMonitorização
CVCGasometria + lactato
Otimização hemodinâmica precoce
VolumeVasopressores
Inotrópico
Dor torácicaCongestão pulmonar
Estase jugular
AngioplastiaTrombólise
Suporte hemodinâmico
Hemorragia desidratação
Hidratação transfusão
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
TIPO 1
TIPO 2
Pa O2 < 60 – Hipoxemia
Pa CO2 > 50 – Hipercapnia
VENTILAÇÃOCentro respiratório (bulbo) – lesão de tronco \ AVC \ opióide \ intoxicação exógena
Musculatura respiratória (dano neuro muscular \ acidose respiratória)
Sistema nervoso periférico
Obstrução de vias aéreasAspiração de corpo estranhoCompressão por tumor
Incapacidade em manter oxigenação ou eliminação de CO2
Vias aéreas
OXIGENAÇÃO
Passagem do O2 do alvéolo para capilar (vai depender FIO2)
Difusão membrana alvéolo capilar (fibrose / EAP / hipoxemia)
Pressão atmosférica
Relação ventilação / perfusão (shunt / colapso alveolar / embolia pulmonar)
Tipo 1
QUADRO CLÍNICO
Alteração nível consciência
Taquipnéia
Uso musculatura acessória
Cianose
Sudorese
Taquicardia
Ausculta timpanismo Roncos SibilosEstertores crepitantes
SPO2 < 90% oxigenação suplementar via cateter / máscara
Monitorização cardíaca (ECG / PNI / SPO2)
Glasgow menor que 9 intubação traqueal
Gasometria
Raios-X tórax
Suspeita pneumotórax hipertensivo (punção 2 espaço com jelco e drenar)
Ventilação não invasiva se paciente estável (atentar para DPOC – EAP) BIPAP / CEPAP
Intubação traqueal (pré-oxigenar / posição / sedação)
CONDUTA INICIAL
ABORDAGEM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Sinais vitaisMonitorização
História e exame físico mínimo
Parada respiratória
iminente
Sem sinais parada
iminente
Pneumotórax hipertensivo
Punção com jelco drenagem
Material para TOTPosicionar
Pré-oxigenaçãoSedação
IOT
Exames complementares
RX toráxGasometria
Tc. TóraxPEF (pico fluxo
exp)
O2 suplementar
VNI
ALTERAÇÃO NÍVEL CONSCIÊNCIA
Consciência
2 níveis
Capacidade de interagir com o meio
Alerta (desperto ou não)Conteúdo (raciocínio superiror / memória / linguagem / orientação
CAUSAS ESTRUTURAIS
CAUSAS METABÓLICAS
AVC isquêmico
AVC hemorrágico
HSA
Abcessos
Encefalopatia
Hipóxia
Alteração do equilíbrio hidroeletrolítico
Renais
ETIOLOGIA
ABORDAGEM DE ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA
Com história de déficit focal
Glicemia capilar
Suspeita de doença neurológica primária
Exames gerais (sódio)
ANAMNESE
Instalação súbita ou progressiva
Déficits focais AVC
Convulsões
Uso de drogas lícitas ou ilícitas
Antecedentes clínicos e psiquiátricos
Trauma crânio prévio
CONDUTA INICIAL
Patencia vias aéreas (glasgow < 9 – TOT)
Oxigenação SAT 90%
Avaliar perfusão
Avaliar glicemia: tratar hipoglicemia
Exame neurológico
Sempre pesquisar infecção
- Pupila- sinais focais- sinais meníngeos ( LCR / HSA)
ABORDAGEM DE ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Alteração nível de consciência
Sinais de déficit ou hist.
ictal
Sem sinais déficit focal
Suspeitar de doença neurológica primária
Glicemia capilar(dextro) Exames gerais: Na \ K \ Uréia \ Creat \
hemograma \ enzimas hepáticas \ TC de crânio imediato \ avaliar necessidade
teste rápido de HIV
Exames:Glicemia / eletrólitos / função renal / enzimas hepáticas / avaliação
de infecção sistêmica / hemograma /
hemocultura / EAS / urinocultura / rx de
tóraxAvaliação do foco
abdominalAtenção para paciente
epilépticoDiferenciar pós-ictal de
mal-convulsão
Suspeita de encefalopatia tóxico -
metabólica
ABORDAGEM DE ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
alterações do nível de consciência e déficits focais
Hipo \ hiperglicemia
Hipo \ hipernatremia
Hipoxemia
Uremia
Encefalopatia hepática
Intoxicação exógena
Doenças metabólicas que podem causar:
CONCLUSÃO
. Rebaixamento nível consciência
. Desconforto respiratório
. Enchimento capilar lentificado
. Hipotensão
O atendimento de emergência implica em estabelecer prioridades:
. A conduta inicial sempre envolve o ABCD
. Monitorização é essencial
. Choque não é só hipotensão
. Pacientes mal perfundidos merecem sempre uma expansão volêmica
inicial
. Insuficiência respiratória aguda na iminência de PCR é igual a TOT
. Em caso de alteração aguda do nível de consciência, procurar os sinais
focais (doença neurológica primária, se não encefalopatia metabólica)
. Infecção deve ser sempre pesquisada, se a consciência estiver alterada
SÃO EMERGÊNCIAS