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Hugo Belens e Guilherme Coelho
Salvador-BA, 29 de outubro de 2015
VASCULITES
CASO CLÍNICO H.K.Y, 79 anos, masculino, desenvolveu ao longo de duas semanas
um exantema purpúrico, palpável, não pruriginoso, nos membros inferiores. Sem queixas de artralgias, dores abdominais ou febre. Apresenta lesões de púrpura palpável, simétricas, envolvendo ambos os membros inferiores, até às coxas, apresenta hiperpigmentação sugestiva de insuficiência venosa crônica. Sem alteração da coloração cutânea em outros locais, abdome indolor e sem massas palpáveis. Paciente com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, insuficiência venosa crônica, hipertensão arterial e gonartrose bilateral. Há 30 dias o paciente vem com diminuição da diurese, aparecimento de hipertensão arterial e acentuado edema de MMII.
CASO CLÍNICO H.K.Y, 79 anos, masculino, desenvolveu ao longo de duas semanas
um exantema purpúrico, palpável, não pruriginoso, nos membros inferiores. Sem queixas de artralgias, dores abdominais ou febre. Apresenta lesões de púrpura palpável, simétricas, envolvendo ambos os membros inferiores, até às coxas, apresenta hiperpigmentação sugestiva de insuficiência venosa crônica. Sem alteração da coloração cutânea em outros locais, abdome indolor e sem massas palpáveis. Paciente com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, insuficiência venosa crônica, hipertensão arterial e gonartrose bilateral. Há 30 dias o paciente vem com diminuição da diurese, aparecimento de hipertensão arterial e acentuado edema de MMII.
VASCULITES
• O termo vasculites refere-se a um grupo de desordens caracterizadas por processo inflamatório destrutivo de vasos sanguíneos.
• Podem resultar em síndromes auto limitada ou desordem multissistêmica.– Tamanho– Distribuição dos vasos afetados– Severidade
FISIOPATOLOGIA
• A causa da reação inflamatória da parede vascular permanece desconhecida.
• Acredita-se que mecanismos imunológicos estejam envolvidos no surgimento destas doenças.
FISIOPATOLOGIA
Alterações da tolerância imunológica (hipersensibilidade)
Exposição a fator ambiental não identificado
Indivíduo geneticamente predisposto
• Correlação entre as vasculites e as reações de hipersensibilidade.
• Tipo I-Hipersensibilidade imediata:– É dependente de IgE;– Quando o antígeno se combina com a IgE, os
mastócitos degranulam liberando mediadores inflamatórios de ação imediata (histamina, bradicinina, leucotrienos).
– Síndrome de Churg-Strauss.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
• Tipo II-Hipersensibilidade mediada por Anticorpos:– Produção de autoanticorpos contra antígenos presentes
em neutrófilos e células endoteliais.– Presença dos ANCA (anticorpos anticitoplasma de
neutrófilo);• Estimulação de neutrófilos por citocinas inflamatórias, com
consequente translocação de enzimas à porção externa da membrana, permitindo interação com o ANCA.
• Ativação da degranulação do neutrófilo enzimas proteolíticas
FISIOPATOLOGIA
EXPRESSÃO DE MOLÉCULAS DE ADESÃO
INFILTRAÇÃO DA PAREDE VASCULAR
ATIVAÇÃO DO ENDOTÉLIO
ANTICORPOS ANTICÉLULAS ENDOTELIAIS
• TIPO III- Hipersensibilidade mediada por imunocomplexos:
FISIOPATOLOGIA
Deposição tecidual de complexos
antígeno anticorpo
Ativação da cascata de
complemento
Indução de resposta
inflamatória
• TIPO IV- Hipersensibilidade tardia:– Mediada por linfócitos T e suas propriedades
imunorreguladoras e citotóxicas;– O processo imunopatogênico parece acontecer na
adventícia, com formação de granulomas ao redor de um antígeno.• Arterite de Takayasu• Arterite de células gigantes
FISIOPATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
• Primárias ou idiopáticas;• Secundárias:– Infecções;– Colagenoses;– Hipersensibilidade a fármacos;– Neoplasias;
CLASSIFICAÇÃO• De acordo com o tipo de vaso acometido:
QUANDO SUSPEITAR?
1. Sintomas constitucionais
Mal estar Febre Perda de peso
Perda de apetite Fadiga Sudorese
2. Início subagudo:– Desenvolvimento das características por semanas ou
meses;– Pacientes não conseguem apontar com precisão início da
doença;
3. Sinais e sintomas de inflamação:– Febre;– Rash;– Sedimentação eritrocítica elevada;
QUANDO SUSPEITAR?
4. Dor:– Pode ser decorrente de artrite, mialgia ou até
mesmo infarto de um nervo ou dígito.
5. Evidências de doença multissitêmica– Pele– Rins– Pulmões
QUANDO SUSPEITAR?
SINAIS E SINTOMAS
• De acordo com tipo de vaso acometido:
SINAIS E SINTOMAS
• Pele e sistema nervoso periférico normalmente desenvolvem suas alterações cedo no curso da doença.– Púrpura palpável;– Nódulo;– Úlceras;– Mononeurite múltipla;
SINAIS E SINTOMAS
ABORDAGEM CLÍNICO-DIAGNÓSTICA
1. Documentar a existência de vasculite;2. Definição da síndrome específica;3. Exames complementares:– ANCA– Biopsia– Angiografia
ACHADOS LABORATORIAIS
• Biopsia– Primeira escolha – Sítios sintomáticos na pele, nervo ou músculo;– Borda da úlcera;– Centro de um nódulo;
ABORDAGEM CLÍNICO-DIAGNÓSTICA
• Angiografia– Padrão ouro;– Quadro clínico e laboratorial não indicam local a
ser biopsiado;– Suspeita de acometimento de artérias de grande e
médio calibre (riqueza de achados);– Longos segmentos estenosados com áreas de
calibre normal ou dilatações;– Não distingue todos os tipos de vasculite.
ABORDAGEM CLÍNICO-DIAGNÓSTICA
Granulomatose de Wegener
Granulomatose de Wegener
• No que consiste? Vasculite granulomatosa do TRS e TRI
Glomerulonefrite TRÍADE CLÁSSICA
Granulomatose de Wegener
• Apresenta-se de duas formas: Forma típica -> acometimento sistêmico Forma limitada -> restrito ao trato
respiratório
Granulomatose de Wegener
• Qual a incidência e prevalência desta doença?
3 por 100.000 1,5:1,0 – homens: mulheres Pode ser encontrada em qualquer idade Idade média de início aos 40 anos
Granulomatose de Wegener
• Patologia e patogenia: Inflamação granulomatosa de TRS e/ou TRIVasculite necrosante de pequenas artérias e
veias + formação de granulomas Glomerulonefrite segmentar + necrose e
trombose das alças capilares com ou sem granulomas
Granulomatose de Wegener
• E o pulmão, como fica? Infiltrados cavitários múltiplos, bilaterais,
nodulares com vasculite granulomatosa necrosante
Granulomatose de Wegener
• Um pouco sobre a sua imunopatogenia...
Antígeno exógeno ou endógeno
TRS
Exacerbação da resposta
imune
Staphylococcus aureus(?)
Granulomatose de Wegener
• Manifestações clínicas: Achados intensos do TRS: dor nos seios
paranasais -> rinorréia -> descarga purulenta ou sanguinolenta
Achados do TRI: infiltrados assintomáticos, tosse, hemoptise, dispnéia e desconforto torácico
Granulomatose de Wegener
Comprometimento ocular: conjuntivite leve, dacriocistite, esclerite, esclerouveite granulomatosa
Granulomatose de Wegener
Lesões de pele: pápulas, vesículas, púrpura palpável, úlceras ou nódulos subcutâneos
Granulomatose de Wegener
Comprometimento renal: glomerulonefrite branda, com proteinúria, hematúria e cilíndros hemáticos, podendo progredir para uma insuficiência renal
Glomerulonefrie focal e segmentar
Glomerulonefrite em crescente, rapidamente progressiva
INSUFICIÊNCIA RENAL
DOENÇA RENAL
DOMINA O QUADRO
CLÍNICO!!!
Granulomatose de Wegener
• E no GERALZÃO o paciente pode cursar com... Mal-estar, fraqueza, artralgias, anorexia,
perda de peso e febre
Paciente cursa com febre?
Se sim: sugestivo de infecção SECUNDÁRIA
Principalmente de VIA RESPIRATÓRIA SUPERIOR
Granulomatose de Wegener
• E quantos aos achados laboratoriais? VHS Anemia e leucocitose leves Hipergamaglobulinemia discreta (IgE) Fator reumatóide discretamente elevado Trombocitose*
Granulomatose de Wegener• Diagnóstico: Manifestações clínicas compatíveis – acometimento de
vias aéreas superiores, inferiores e rins
Titulação do ANCA antiproteinase 3 (1/16) ou antimieloperoxidase
Biópsia do tecido afetado
Granulomatose de Wegener
• Também deve ser solicitado: TC de tórax e seios paranasais Dosagem de uréia e creatinina e exame de
urina tipo I
Granulomatose de Wegener
Granulomatose de Wegener
• Como tratar? Ciclosfofamida – 2mg/Kg/dia VO
Glicocorticóides ( Prednisona, 1mg/Kg/dia inicialmente, no 1º mês -> depois dias alternados -> redução gradual -> cessação após cerca de 6 mesesFazendo este
esquema, o
prognóstico é excelente!!!
Granulomatose de Wegener
Granulomatose de Wegener
• Ainda sobre o tratamento: Para casos de remissão: Ciclofosfamida -> Metotrexato ou Azatioprina Uma dose semanal VO 0,3mg/Kg -> 2,5mg
por semana -> esquema feito por 2 anos Utilização do ácido fólico 1mg/dia ou ácido
folínico 5 a 10mg – 1 vez por semana
Granulomatose de Wegener
• A parte ruim... Os EFEITOS COLATERAIS: DM, catarata, osteoporose grave e aspectos
graves da síndrome de Cushing -> devido ao uso do glicocorticóide
Cistite de graus variáveis, câncer de bexiga, mielodisplasia, risco de infertilidade permanente -> devido ao uso da ciclofosfamida
Diagnóstico diferencial
• SARCOIDOSE: Doença inflamatória Granulomas sem caseação Acometimento de, no mínimo, dois órgãos Órgãos mais afetados: pulmão, fígado, pele e
olhos Prevalência: profissionais de saúde, em
negros (3:1 a 17:0), homens, adultos jovens
Paciente encaminhado com possível sarcoidose
Biopsia mostra
granuloma
Clinicamente compatível
com sarcoidose
Sugestivo de sarcoidose: Rx compatível (adenopatia); lesões cutâneas compatíveis: lúpus pérnio, eritema
nodoso, lesões maculopapulares; uveite, neurite óptica, hipercalcemia, hipercalciúria, paralisia do 7º nervo
Biopsiar órgão afetado, se possível; broncoscopia: biopsia com granuloma;
aspiração por agulha: granulomas
Altamente compatível: ECA > 2x o limite sup ao normal; linfocitose do LBA>2x o limite sup ao
normal; sinal de panda na cintigrafia com gálio
Procurar outro diag SARCOIDOSE
sim
não
Diagnóstico diferencial
• Amiloidose: é o acúmulo protéico anormal em diversos órgãos e tecidos celulares
Origem genética (primária) Doenças inflamatórias (secundária) Órgãos e sistemas mais efetados: coração,
rins, fígado, baço, sistema nervoso e do trato gastrointestinal
Diagnóstico diferencial
• Sinais e sintomas INESPECÍFICOS: fadiga e perda ponderal
• ESPECÍFICOS: Amiloidose renal- síndrome nefrótica com hipoalbuminemia, edema de MMII ou anasarca; macroglossia; hepatomegalia; equimoses cutâneas ao redor dos olhos - sinal de “olhos de guaxinim”; distrofia ungueal, alopécia e artropatia amilóide com o espessamento das membranas sinoviais
Macroglossia é PATOGNOMÔNICA
da amiloidose!!!
Diagnóstico diferencial
• Suspeitou de amiloidose: Paciente cursa com alguma nefropatia,
cardiomiopatia, neuropatia, enteropatias inexplicáveis ou achados como macroglossia e equimoses periorbitárias?
Biópsia hepática ou renal -> + em > 90% Aspirado e biópsia da gordura abdominal
Diagnóstico diferencial
• LES: doença inflamatória crônica de carater auto-imune
Acomete mais a raça branca, mulheres, 2ª e 3ª década de vida
Critérios para o diagnóstico de LES: rash malar, lesão discoide, fotossensibilidade, artrite, úlceras orais, serosite, acometimento renal, neurológico, hematológico, imunológicas (anticorpo anti-DNA, antifosfolípide, anticardiolipina), FAN +4 ou + cri
térios p
ara o diagnóstico
de LES!!!
Referências
• http://sites.unisanta.br/revistaceciliana/edicao_03/1-2010-1-3.pdf
• http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/197332/mod_resource/content/1/Texto%20LES%204o%20ano.pdf
• http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1412
• http://anatpat.unicamp.br/taamiloidose.html• http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0365-05962007000600010
• CURRENT Diagnosis and Treatment-Reumatology, 3º ed, 2013.
• CURRENT Medical Diagnosis and Treatment, 52º ed, 2013.
• Medcurso Reumatologia, vol 3, 2013.
Referências