Caso clínico de osteogênese imperfeita

OSTEOGÊNESE OSTEOGÊNESE IMPERFEITAIMPERFEITA

Paulo Roberto Vilela MendesPaulo Roberto Vilela Mendes

Vinícius RiellaVinícius Riella

Orientador: Paulo R. MargottoOrientador: Paulo R. Margotto

HRAS/ ESCS-DF HRAS/ ESCS-DF

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

http://www.paulomargotto.com.br/

Osteogênese ImperfeitaOsteogênese Imperfeita

Caso ClínicoCaso Clínico RN de M.L.F.C, 3º gemelar, nascido em 07/01/2007 RN de M.L.F.C, 3º gemelar, nascido em 07/01/2007

no HRAS, de parto cesáreo, com IG de 29 sem e 1 no HRAS, de parto cesáreo, com IG de 29 sem e 1 dia.dia.

Bolsa rota no ato, evidenciando LA acastanhado.Bolsa rota no ato, evidenciando LA acastanhado. Peso: 1065g; Est: 37cm ; PC: 27 cm Peso: 1065g; Est: 37cm ; PC: 27 cm Apgar: 4 - 8 . Necessitou de reanimação na sala de Apgar: 4 - 8 . Necessitou de reanimação na sala de

parto.parto. Classificação: AIG + muito baixo pesoClassificação: AIG + muito baixo peso

Obs.: Realizado 1 dose de betametasona ( 12mg) Obs.: Realizado 1 dose de betametasona ( 12mg) no pré-parto.no pré-parto.

Necessitou de assistência ventilatória no pós-parto Necessitou de assistência ventilatória no pós-parto (Ventilação, CPAPnasal, Hood)(Ventilação, CPAPnasal, Hood)

Submetido a antibioticoterapia por 1 mês Submetido a antibioticoterapia por 1 mês ( Ampicilina, gentamicina, cefepime, amicacina, ( Ampicilina, gentamicina, cefepime, amicacina, vancomicina, meropenem)vancomicina, meropenem)

Feito surfactante pulmonar ( 2 dose- survanta)Feito surfactante pulmonar ( 2 dose- survanta)


Dados obstétricos da mãe:Dados obstétricos da mãe:

Idade: 28 anosIdade: 28 anos G 6; P 4 (C 0); A 1; G 6; P 4 (C 0); A 1; TS A +; Sorologias: não reagentes TS A +; Sorologias: não reagentes

(VDRL, HIV, toxo, rubéola, hepatites A e (VDRL, HIV, toxo, rubéola, hepatites A e B)B)

Realizou 6 consultas pré-natalRealizou 6 consultas pré-natal


EvoluçãoEvolução Paciente evoluiu com melhora clínica, sendo Paciente evoluiu com melhora clínica, sendo

transferido para o Alojamento Conjuntotransferido para o Alojamento Conjunto Com 59 dias de vida foi evidenciado fratura Com 59 dias de vida foi evidenciado fratura

de úmero, durante o manuseio pela de úmero, durante o manuseio pela enfermagem.enfermagem.

Feito Rx em 07/03 que mostrou fratura Feito Rx em 07/03 que mostrou fratura médio-diafisária de úmero E e fratura em médio-diafisária de úmero E e fratura em consolidação de clavícula E. consolidação de clavícula E.

Realizada imobilização de membro superior Realizada imobilização de membro superior E na ocasião.E na ocasião.

Com 63 dias observou-se dor e diminuição Com 63 dias observou-se dor e diminuição da mobilização do MID.da mobilização do MID.


EvoluçãoEvolução Com 64 ddv foi realizado Rx de ossos Com 64 ddv foi realizado Rx de ossos

longos que mostrou múltiplas fraturas em longos que mostrou múltiplas fraturas em diversos estágios de evolução, incluindo diversos estágios de evolução, incluindo fraturas em alça de balde em metáfises fraturas em alça de balde em metáfises distais de fêmures, diáfise média da tíbia distais de fêmures, diáfise média da tíbia D, diáfise distal de úmero e clavícula E.D, diáfise distal de úmero e clavícula E.

Rx de coluna total com osteopenia difusa Rx de coluna total com osteopenia difusa porém com corpos vertebrais de formas e porém com corpos vertebrais de formas e dimensões mantidas.dimensões mantidas.

TC de crânio – Fratura desalinhada TC de crânio – Fratura desalinhada occipital à Direitaoccipital à Direita

Fratura de Úmero Esquerdo

Fratura em Consolidação em Clavícula Esquerda

Fratura de Tíbia Direita

Tórax em Conta de Rosário


Pesquisa de doença metabólica óssea:Pesquisa de doença metabólica óssea:

DataData CálcioCálcio

(mg%)(mg%)FósforFósforoo

(mg%)(mg%)

FosfatasFosfatasee

alcalinaalcalina

17/0117/01 9,09,0 5,05,0 977977

23/0123/01 1010 3,33,3 15281528

03/0203/02 - - 4,94,9 34073407

07/0307/03 9,59,5 4,64,6 13631363

23/0323/03 1010 7,07,0 10541054•Dosagem de PTH: 32,8 pg/ml (VR: 12 a 72)Dosagem de PTH: 32,8 pg/ml (VR: 12 a 72)


Exame Físico (parecer da Exame Físico (parecer da genética):genética):

Sutura sagital disjunta, fontanelas Sutura sagital disjunta, fontanelas anterior e posterior amplas.anterior e posterior amplas.

Fendas palpebrais discretamente Fendas palpebrais discretamente obliquas para cima, escleras obliquas para cima, escleras azuladas, raiz nasal baixa e azuladas, raiz nasal baixa e narinas antevertidas.narinas antevertidas.

MSE e MID com talas.MSE e MID com talas. Restante do exame normal.Restante do exame normal.

Esclera Azul-Acinzentada


Lista de Problemas:Lista de Problemas: Doença da Membrana Hialina.Doença da Membrana Hialina. Displasia Broncopulmonar.Displasia Broncopulmonar. Sepse Tardia.Sepse Tardia. Doença Metabólica Óssea.Doença Metabólica Óssea. Osteogênese Imperfeita.Osteogênese Imperfeita.


IntroduçãoIntrodução

Desordem generalizada do tecido Desordem generalizada do tecido conjuntivo.conjuntivo.

Fragilidade do sistema esquelético e Fragilidade do sistema esquelético e susceptibilidade a fraturas de ossos susceptibilidade a fraturas de ossos longos e compressão vertebral por longos e compressão vertebral por traumas leves ou moderados.traumas leves ou moderados.

Principal causa genética de Principal causa genética de osteoporose.osteoporose.


Etiologia e EpidemiologiaEtiologia e Epidemiologia

Desordem autossômica dominante.Desordem autossômica dominante. Pode ocorrer por mutações esporádicas Pode ocorrer por mutações esporádicas

ou herança autossômica recessiva.ou herança autossômica recessiva. Pais podem apresentar mosaicismo.Pais podem apresentar mosaicismo. Defeito estrutural ou quantitativo do Defeito estrutural ou quantitativo do

colágeno tipo I.colágeno tipo I. Detectada na infância em 1 em 20000. Detectada na infância em 1 em 20000.


PatogênesePatogênese Colágeno é um heterotrimero (2 cadeias Colágeno é um heterotrimero (2 cadeias

alfa1 e uma alfa2) sintetizado como pró-alfa1 e uma alfa2) sintetizado como pró-colágeno.colágeno.

Seqüências Gly-X-Y formam uma hélice. Seqüências Gly-X-Y formam uma hélice. Mutações levam a alteração estrutural do Mutações levam a alteração estrutural do

colágeno tipo I, com aumento dos tipo III e V.colágeno tipo I, com aumento dos tipo III e V. Os defeitos estruturais podem ser:Os defeitos estruturais podem ser:

1.1. Substituição da glicina por outros aminoácidos Substituição da glicina por outros aminoácidos (85%).(85%).

2.2. Defeito na ligação de um único exon (12%).Defeito na ligação de um único exon (12%).

*Gly, glicina; X, prolina e Y, hidroxiprolina.*Gly, glicina; X, prolina e Y, hidroxiprolina.


Manifestações ClínicasManifestações Clínicas Tríade Clássica: fragilidade óssea, escleras Tríade Clássica: fragilidade óssea, escleras

azuis e surdez precoce.azuis e surdez precoce. Fragilidade óssea pode variar de leve a Fragilidade óssea pode variar de leve a

extremamente grave.extremamente grave. Baixa estatura, deformidades ósseas e Baixa estatura, deformidades ósseas e

cifoescoliose (Insf. Respiratória)cifoescoliose (Insf. Respiratória) Osteopenia, redução da densidade óssea.Osteopenia, redução da densidade óssea. Dentinogênese imperfeita (defeito na dentina)Dentinogênese imperfeita (defeito na dentina) Otoesclerose levando a surdez precoceOtoesclerose levando a surdez precoce Características associadas: instabilidade Características associadas: instabilidade

articular, pele fina e fibrose fácil, insuf.aórtica, articular, pele fina e fibrose fácil, insuf.aórtica, incompetência mitral, fragilidade dos grandes incompetência mitral, fragilidade dos grandes vasos sangüíneos.vasos sangüíneos.


TipoTipo Fragilidade Fragilidade ÓsseaÓssea

Escleras Escleras AzuisAzuis

Dentição Dentição AnormalAnormal

Perda Perda AuditivaAuditiva

HerançaHerança**

II LeveLeve PresentePresente - na IA - na IA + na IB+ na IB

+ na + na maioriamaioria

ADAD

IIII ExtremaExtrema PresentePresente + em + em algumasalgumas

DesconheciDesconhecidada

AR ou EAR ou E

IIIIII GraveGrave Azulada Azulada ao ao

NascimentNascimentoo

+ em + em algumasalgumas

Alta Alta IncidênciaIncidência

ARAR

IVIV VariávelVariável PresentePresente - na IVA - na IVA + na IVB+ na IVB

Alta Alta IncidênciaIncidência

ADAD

Classificação de Sillence

* AD, autossômico dominante; AR, autossômico recessivo; E, esporádico.


DiagnósticoDiagnósticoEm geral através de critérios clínicos e Em geral através de critérios clínicos e

radiológicos.radiológicos. No período neonatal pode ser No período neonatal pode ser

diferenciado da hipofosfatemia pelos diferenciado da hipofosfatemia pelos níveis normais ou elevados de fosfatase níveis normais ou elevados de fosfatase alcalina.alcalina.

Técnicas moleculares podem identificar Técnicas moleculares podem identificar mutação no colágeno (Sequenciamento mutação no colágeno (Sequenciamento do gene do colágeno tipo I).do gene do colágeno tipo I).

Confirmado pelo estudo bioquímico do Confirmado pelo estudo bioquímico do colágeno – Cultura de fibroblastos de colágeno – Cultura de fibroblastos de biópsia de pele ou osso (crista ilíaca).biópsia de pele ou osso (crista ilíaca).


TratamentoTratamento Não existe cura.Não existe cura. Foco é minimizar as fraturas e maximizar a Foco é minimizar as fraturas e maximizar a

função.função. Fisioterapia precoce (fortalecimento muscular Fisioterapia precoce (fortalecimento muscular

com exercícios isotônicos, estabilização das com exercícios isotônicos, estabilização das articulações e condicionamento aeróbico).articulações e condicionamento aeróbico).

Bifosfonato EV (pamidronato:inibe a atividade Bifosfonato EV (pamidronato:inibe a atividade osteoclástica, ou seja diminui a reabsorção osteoclástica, ou seja diminui a reabsorção óssea) mostrou beneficio e melhora da óssea) mostrou beneficio e melhora da qualidade de vida, porém ainda em estudo qualidade de vida, porém ainda em estudo (dose: 9mg/kg/ano/). Uso intra-hospitalar, devido (dose: 9mg/kg/ano/). Uso intra-hospitalar, devido a complicações, como hipocalcemia, crise a complicações, como hipocalcemia, crise convulsiva, rush cutâneoconvulsiva, rush cutâneo


Bibliografia:Bibliografia:

Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Marini J. C., Osteogenesis Imperfecta - Marini J. C., Osteogenesis Imperfecta -

Managing Brittle Bones, N Engl J Med 1998; Managing Brittle Bones, N Engl J Med 1998; 339:986-987, Oct 1, 1998.339:986-987, Oct 1, 1998.

Harrison: Tratado de Medicina Interna, 15ª ed.Harrison: Tratado de Medicina Interna, 15ª ed. Santili C. et al, Avaliação Clínica, Radiográfica e Santili C. et al, Avaliação Clínica, Radiográfica e

Laboratorial de Pacientes com Osteogênese Laboratorial de Pacientes com Osteogênese Imperfeita, Rev Assoc Med Bras 2005; 51(4): Imperfeita, Rev Assoc Med Bras 2005; 51(4): 214-20.214-20.


OBRIGADO!OBRIGADO!Ddo Paulo RobertoDdo Vinícius Riella

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Caso clínico de osteogênese imperfeita