Farmacologia 3

1 LUISA OMETTO DAL PRETE

FARMACOLOGIA

ANTICOLINÉRGICOS

LUISA OMETTO DAL PRETE

São os que realmente bloqueiam a ação da acetilcolina. Dentro dos anticolinérgicos, temos os anti-muscarínicos (que

são os que bloqueiam o receptor muscarínico) e temos os ganglioplégicos ou gangliomiméticos (são aqueles que atuam

em receptores nicotínicos), que são assim chamados pois encontramos receptores nicotínicos nos gânglios.

Receptores nicotínicos: além dos gânglios, esses receptores também estão no SNC e na placa mioneural (ou

junção neuromuscular). Ex: para que consigamos andar, precisamos da vontade e do receptor nicotínico sendo

incentivado pela acetilcolina (é o problema que ocorre na miastenia gravis).

ANTIMUSCARÍNICOS:

Temos os alcaloides e aminas terciarias (diciclomina, tropicamida, pirenepina, dicloverina), que são substancias

lipossolúveis. E temos as aminas quaternárias (propantelina, glicopirrolato, ipatrópio), que são substancias

hidrossolúveis. A distribuição depende da lipossolubilidade. Alcaloides conseguem se distribuir pelo organismo inteiro,

inclusive passam a barreira hematoencefálica. Quando temos substancias que sejam aminas quaternárias ou

substancias hidrossolúveis, a distribuição é menor e eles não conseguem passar a barreira hematoencefálica.

•Distribuição: Atropina, diciclomina e tropicamida distribuem-se amplamente pelos tecidos do organismo

e atingem o SNC, de 30 a 60 minutos após sua administração. Propantelina e Glicopirrolato não alcançam o SNC em

concentrações significativas.

•Mecanismo de ação: são antagonistas competitivos da acetilcolina. Temos os graus de responsividade.

Muitas vezes usamos medicamentos de ação central e uma das primeiras queixas do paciente é boca seca, porque

esse medicamento deve bloquear receptor muscarínico.

Os graus de responsividade dos tecidos são:

1. Os mais sensíveis: glândulas salivares, brônquicas e sudoríparas;

2. Moderadamente sensíveis: músculo liso e miocárdio;

3. Os menos sensíveis: células gástricas e parietais.

Existe um problema chamado febre atropínica, que é causada pelo bloqueio da sudorese e é mais fácil de observar

em crianças.

•Ações farmacológicas:

-No SNC temos desde sedação, até uma ação paradoxal que seria alucinação e coma. Isso vai depender da dose que é

administrada. Em doses terapêuticas a atropina provoca um efeito de sedação; a escopolamina além da sedação pode

provocar sonolência e amnésia em pacientes mais sensíveis. Em doses elevada: excitação, alucinação e coma.

-No olho, temos o bloqueio da miose (fazendo midríase) e diminui secreção de lagrimas (lacrimejamento abundante

é uma ação muscarínica). Paralisia do músculo ciliar causando dificuldade de acomodação visual.

-Aparelho cardiovascular: bloqueia a bradicardia, bloqueia as ações diminuídas do coração. Observa-se então,

taquicardia. Se o paciente chega com infarto, parada cardíaca, muitas vezes aplica-se adrenalina+atropina, pois

normalmente o infarto agudo do miocárdio é acompanhado de excessiva estimulação vagal (sistema parassimpático

ativo). Nesse momento, além de estimular o coração com a atropina, você bloqueia o sistema vagal. Na hora em que

estiver bloqueando o sistema vagal, o estimulo cardíaco é maior pois a atropina vai diminuir o efeito colinérgico em

receptor muscarínico.


-Músculos esqueléticos: tanto a acetilcolina quanto a atropina são capazes de provocar vasodilatação no sistema

muscular esquelético. Não sabemos exatamente qual é o mecanismo, pois não existe receptor muscarínico em vasos

da musculatura, mas vemos que são capazes de provocar essa vasodilatação.

-Aparelho respiratório: broncodilatação e vai reduzir a secreção. Não é que ele provoque broncodilatação, ele diminui

a broncoconstrição. Ex: atrovent bloqueia a ação muscarínica. Quando usamos uma substancia anti-muscarínica,

bloqueamos o efeito da acetilcolina.

-Trato gastrointestinal: bloqueio das glândulas salivares. Retardo do esvaziamento gástrico e prolongamento do

trânsito intestinal.

-Trato genito-urinário: relaxamento da musculatura lisa dos ureteres e da bexiga.

-Glândulas sudoríparas: suprimir a sudorese termorregulatória.

•Uso:

-Na doença de Parkinson, usamos o biperideno (que é uma substancia anti-muscarínica) para diminuir o tremor. Ele

não vai melhorar a doença, e sim, vai dar uma melhor qualidade de vida para o paciente. Nesse caso, é um efeito

central pois sabemos que na placa mioneural temos receptores nicotínicos.

-Cinetose: é um enjoo muito forte. Por que mulher grávida tem enjoo? Se você tiver o útero dilatado, ele comprime o

estomago, causando enjoo. A cinetose é muito pior, pois ela chega no SNC e o paciente fica “mareado”. É causado

pelo TGI enlouquecido. Se bloquearmos receptor muscarínico, diminui a cinetose.

-Oftalmologia: para diminuir miose e indiretamente provocar a midríase.

-Gastroenterologia: nas cólicas, por exemplo abdominais. Ex: buscopan, que diminui toda a excitação e o peristaltismo

exagerado do TGI.

-Na intoxicação colinérgica: por exemplo a intoxicação com substancias anti-colinesterásicas. Nesse caso, damos um

anti-muscarínico para reduzir esses efeitos. Por exemplo, usamos neostigmina na miastenia gravis. Qual é o efeito da

neostigmina que esperamos? Diminuir a degradação da acetilcolina na placa mioneural, pois o que queremos é o

reestabelecimento da força muscular. Porém, não temos como diminuir a acetilcolina apenas na placa mioneural,

então ocorrem efeitos adversos. Os sintomas são: náuseas, vômitos sudorese, salivação, lacrimejamento, dispnéia,

defecação e micção involuntária, palpitações, bradicardia, vasodilatação, hipotensão, edema agudo de pulmão

Paration pralidoxima (antidoto para o paration, mas só funciona nas primeiras horas de intoxicação. Depois que se

decorreram as primeiras horas, a ligação é tão forte que mesmo a pralidoxima não consegue quebrar). Paration é um

inseticida que não deve mais ser utilizado, pois é um organofosforado de ligação irreversível com a enzima. Esse anti-

colinesterásico é altamente lipossolúvel, então ele se acumula na gordura corporal.

-Intoxicação da atropina e dos seus congêneres: é um efeito adverso que vamos observar facilmente. Em doses

elevadas - boca seca, midríase, pele quente e rosada (febre atropínica), agitação e delírio. O tratamento é feito com

anticolinesterásicos por antagonismo competitivo.


Todos esses são anti-colinérgicos anti-muscarínicos.

Outras drogas com propriedades anticolinérgicas:

Não são anti-colinérgicas.

-ANTIHISTAMÍNICOS: dimenidrato, difenidramina, cloridrato e citrato de orfenadrina, ciclizina e meclizina. Esses anti-

histamínicos também provocam alguns efeitos anti-colinérgicos, como por exemplo a boca seca.

-FENOTIAZÍNICOS: etopropazina, prometazina (FenerganR). Alguns fenotiazínicos como a prometazina, que tem efeito

colinérgico de sedação e também boca seca (efeitos de bloqueio).

-ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS: amitriptilina, imipramina, etc. Esses são antidepressivos tricíclicos, mas algumas

pessoas usam por exemplo fluoxetina e referem queixa de boca seca.

RECEPTORES NICOTÍNICOS:

•Bloqueadores neuromusculares: esses bloqueadores são despolarizantes (succinilcolina) ou não

despolarizantes (D-tubocurarina, pancurarina).

-Despolarizantes: houve a despolarização da membrana seguida do bloqueio, ou seja, primeiro ocorre a despolarização

da membrana.

-Não despolarizante: bloqueia antes de haver a despolarização da membrana.

Os dois grupos são classificados como relaxantes musculares. São relaxantes para cirurgias e como efeito adverso,

temos a dificuldade respiratório. Sempre a volta da cirurgia, ou mesmo durante o procedimento, é necessário um

cuidado para que não haja bloqueio inclusive respiratório. Nesses casos de bloqueio respiratório, é preciso contrapor

esse efeito. Por exemplo, usamos pancurarina em um procedimento; após o termino do procedimento, usa-se

neostigmina para diminuir o bloqueio neuromuscular, ou seja, o efeito relaxante.

ESTUDO DIRIGIDO


Sistema nervoso autonomo, que é dividido em simpatico e parassimpatico. O simpático tem ação catabólica, de fuga;

nele a fibra pré-ganglionar é curta, a pós-ganglionar é longa e ainda existem os ramos comunicantes que fazem a

resposta não ser localizada, ou seja, é uma resposta generalizada. Já o parassimpatico tem uma fibra pré-ganglionar

longa e uma pós-ganglionar curta, proxima ao órgão efetor; não tem ramos comunicantes, e portanto, sua ação é mais

localizada; é sistema anabólico, de conservação.

Principais neurotransmissores do parassimpático: acetilcolina.

Principais neurotransmissores do simpático: noradrenalina (a adrenalina é um neuro-hormônio).

Receptores do sistema simpático:

ALFA-1 vasoconstrição periférica, mesentérica e renal. Se encontra nas mucosas, arteríolas, rins, na parte periférica,

vísceras.

ALFA-2 faz feedback negativo. Se encontra namembrana pré e pós sináptica. Atua controlando a resposta do

sistema simpático.

BETA-1 funções cardiacas, inotropismo, cronicidade.

BETA-2 vasodilatação e broncodilatação. Se encontra nos bronquios, no utero.

A adrenalina, por exemplo, age em todos os receptores. Por que a adrenalina não causada hiperglicemia, se ela age

em alfa-1 (aumenta a produção de glicose)? Pois sua ação em beta-2 é mais proeminente, aumentando a liberação de

insulina. Ainda existe o receptor beta-3, que não tem um correspondente farmacológico, mas ele é responsável pelo

aumento da lipólise.

CASO 1

Paciente branco, solteiro, estudando. Residente em Canoas. Procurou a farmácia do bairro devido a uma lesão peniana

surgida na véspera. O atendente “diagnosticou” sífilis, indicando tratamento com penicilina G benzatina. O paciente

tinha predisposição alérgica e desenvolveu uma reação de hipersensibilidade imediata, caracterizada por erupção

urticariforme, prurido, sibilância respiratória secundária a um broncoespasmo e a um edema de mucosa e hipotensão.

Foi levado rapidamente ao serviço médico, onde foi feita a administração subcutânea de 1mg de adrenalina, com alivio

progressivo do quadro.

1) Por que adrenalina tem indicação em choque anafilático?

A caracterização do choque anafilático seria hipotensão, edema, eritema, urticaria, taquicardia, broncoespasmo. A

indicação da adrenalina foi adequada, pois ela age em beta-2 fazendo broncodilatação; vai agir em beta-1,

recuperando a hipotensão; age em alfa-1, melhorando edema fazendo vasoconstrição, recuperando edema pulmonar.

A adrenalina tem ação em todos os receptores que interessam para reverter o quadro do choque. A adrenalina

também diminui a degranulação dos mastócitos.

2) Está justificado o uso de anti-histamínicos nesse caso?

Temos um antagonismo fisiológico e um antagonismo competitivo. O competitivo demora mais, porque primeiro

precisa haver a competição, para só depois ocorrer a ligação ao sitio. A adrenalina é usada na urgência. Depois, com o

não controle do sintomas que não colocam em risco a vida do paciente, é possível fazer o uso dos anti-histamínicos.

CASO 2

Paciente pisou em um fio elétrico e teve um choque. Ausência de pulso e respiração; pupila miótica. Assistência

ventilatória foi feita, assim como massagem cardíaca, cateterização com veia calibrosa e administração de

bicarbonato. Monitoramento da atividade elétrica cardíaca. Fibrilação ventricular com voltagem baixa. Intravenoso

com uso de adrenalina e cardioversão elétrica.

1) Justifique o uso da adrenalina.


Adrenalina foi utilizada nesse caso porque é uma situação de emergência. Tem ação nos diversos receptores, e com

isso, a recuperação rápida dos pacientes.

2) Por que via intravenosa?

Essa via foi escolhida por ter uma ação mais rápida.

3) Outras vias de administração da adrenalina.

Não existe via oral, tem que ser parenteral pois tem as enzimas que a degradam. Pode ser feita subcutânea, mas ação

seria mais lenta e curta, pois ela se auto sabota, já que faz vasoconstrição. Intramuscular pode ser feita; é mais lenta

do que a endovenosa, porém mais rápida do que a subcutânea. Adrenalina via intracardíaca é usada apenas em casos

de assistolia.

CASO 3

M.B., 20 anos, feminino, branca, solteira, estudante, residente em Curitiba. A paciente apresentou estado gripal,

manifesto por mal-estar geral, dores no corpo e na garganta, coriza e obstrução nasal. O médico consultado orientou-

a sobre a inexistência de medicamentos curativos para tal moléstia, indicando-lhe repouso e tratamento sintomático

com um analgésico não-opioide e gotas nasais de fenilefrina a 0,5%.

1) Justifique a indicação de fenilefrina neste caso.

Fenilefrina tem ação sobre receptores alfa-1, fazendo vasoconstrição, para diminuir a congestão nasal.

3) Quais as vantagens da fenilefrina sobre a adrenalina quanto a esta indicação?

Ela age apenas sobre um receptor, tendo portanto, menos efeitos adversos.

4) Que restrições devem ser feitas quanto ao uso prolongado de descongestionantes nasais?

O uso local é contraindicado a longo prazo, devido ao efeito rebote. Esse efeito é causado pela diminuição da expressão

genica dos receptores. A parada da medicação recupera.

5) Comente o uso de vasoconstritores sistêmicos nesta situação.

Efeitos sistêmicos acarretam em mais efeitos colaterais. Mas quando se fala em alfa-1 adrenérgicos, a situação é

diferente porque ele tem uma ação proeminente na parte periférica, podendo fazer essa diminuição de expressão

gênica. Um medicamento de ação tópica tem uma dosagem maior, tendo assim um maior risco de efeito colateral.

Descongestionantes nasal em formulações orais possuem menor dosagem, sendo incapazes de produzir por exemplo

uma hipertensão arterial sistêmica. Nesse caso, prefere-se uso agudo da formulação tópica ou então o uso oral.

CASO 4

C.N., 17 anos, feminino, branca, solteira, estudante, residente em Pelotas. A paciente apresentava asma brônquica

desde os 12 anos de idade, caracterizada como asma extrínseca pela faixa etária, predisposição hereditária e fatores

desencadeantes de crises. Nos últimos anos, o quadro estava razoavelmente estabilizado, com crises ocasionais (2 a 3

vezes por ano, em média), responsivas a salbutamol, utilizado por via inalatória, na dose de 0,1 mg. Algumas vezes,

necessitava suplementar esta dose, diminuindo o intervalo entre as doses. Presentemente, a crise fora mais intensa,

não cedendo com o aerossol. Procurara, então, atendimento no serviço de emergência, onde, constatado o

broncoespasmo, foi lhe administrada adrenalina 0,5 mg via subcutânea, eficaz no controle da crise.

1) Justifique o uso de salbutamol nesta paciente.

Ele age em broncodilatação, através de beta-2.

2) Quais as vantagens da via inalatória sobre as demais vias de administração para o alivio de crises

esporádicas?

Ela tem efeito localizado, mais rápido e possui menos efeito colateral. O salbutamol é beta-2, mas a seletividade é

relativa. Dependendo da dose, podemos ter também uma ação sobre beta-1.


3) A que risco potencial está a paciente submetida quando aumenta a dose de salbutamol?

O problema é a seletividade relativa dependente da dose. Produção de efeitos colaterais, por não ser tão seletivo.

4) Por que a adrenalina foi mais eficaz que o salbutamol no tratamento da asma aguda?

Ela age diretamente em beta-2 e em alfa-1. Ela controla os sintomas respiratórios por vários receptores. Melhorando

ventilação pulmonar e controla broncoespasmo.

CASO 5

B.S.E., 42 anos, masculino, casado, bancário, residente em Curitiba. O último mês foi especialmente complicado para

o Sr. B., com a somação de problemas financeiros e familiares. Sempre fora nervoso e para tal, fazia uso esporádico

de associação medicamentosa que continha propantelina, além de sedativos e outros fármacos. No mês referido,

aumento acentuadamente o consumo desses preparados comerciais. Numa madrugada, acordou com dor no olho

direito, a qual se acompanhou de vermelhidão na conjuntiva ocular e borramento da visão. Procurou rapidamente

atendimento médico, constatando-se midríase à direita não responsiva à luz. Foi diagnosticado glaucoma. Iniciou-se

o tratamento com um colírio de salicilato de fisostigmina a 1% + nitrato de pilocarpina a 4%, repetida de 10 em 10

minutos. Posteriormente, administrou-se acetazolamida, inibidor da anidrase carbônica.

1) Explique a relação entre o uso dos medicamentos relatados na história e a instalação do quadro descrito.

A pilocarpina é um colinérgico alcaloide altamente lipossolúvel. A fisostigmina é uma droga anti-colinesterásica, então

ela diminui a degradação por dois mecanismos, aumenta o parassimpático.

2) Justifique o emprego de fisostigmina e pilocarpina neste paciente.

Diminuiu-se a degradação da acetilcolina pela fisostigmina e foi usado um alcaloide que mimetiza a ação dela

(pilocarpina).

3)Cite os potenciais efeitos adversos do emprego desses fármacos neste caso.

O principal efeito adverso quando utilizamos colinérgico é aumento do parassimpático, aumento das secreções,

salivação, lacrimejamento. Quando é usado um anticolinérgico, diminui secreção, então ocorre olho seco, boca seca,

intestino preso.

4)Em que outras situações deve-se ter cautela no uso de anticolinérgicos?

Quando tenho efeito anticolinérgico, eu compenso com adrenérgico. Pessoas que tem adrenérgico aumentado, como

hipertensos e idosos, não é indicado utilizar o anticolinérgico, pois essas pessoas já tem o adrenérgico aumentado.

CASO 6

Um fazendeiro de 50 anos de idade é levado ao pronto-socorro. Foi encontrado desorientado no pomar e desde então

estava inconsciente. A frequência cardíaca é baixa (45) e a pressão arterial também se encontra baixa (80/40 mmHg).

Há sudação e salivação abundantes. Indique um provável tratamento para esse paciente, justificando sua resposta em

cima do estado clinico do paciente, provável agente intoxicante, mecanismo de ação geral do fármaco escolhido.

O paciente apresenta uma síndrome colinérgica, por organofosforado ou carbamato (anticolinesterásico). Então, usa-

se atropina, que é um anti-muscarínico. Você faz um bloqueio do parassimpático com um anticolinérgico, como a

atropina. E usa-se o pralidoxima para resgatar a enzima (?).

CASO 7

E.M.S. 28 anos, feminino, branca, solteira, digitadora, residente em Piraquara. Há dois meses, a paciente vinha

sentindo cansaço progressivo, manifesto principalmente pela incapacidade de manter seu ritmo habitual de digitação.

Notou também dificuldade para mastigar e deglutir. Na semana que precedeu a internação, mantinha as pálpebras

abertas com dificuldades no fim de cada dia. O exame físico feito na baixa hospitalar demonstrou a fraqueza relata na

história. A hipótese diagnostica estabelecida foi de miastenia gravis. Foi administrada edrofonio na dose de 2mg por

via intravenosa. Quarenta segundos após, a paciente já referia recuperação marcante da forca muscular, o que


perdurou por quatro minutos. O tratamento de manutenção foi com neostigmina. Passadas duas semanas, a paciente

procurou atendimento, queixando-se de salivação abundante, diarreia e cólicas abdominais. Fez-se também o uso de

atropina.

1)O que vem a ser a miastenia grave?

É uma doença autoimune que acomete os receptores de acetilcolina na placa neuromuscular, que são os nicotínicos.

Se há diminuição de receptor, tem que aumentar a disponibilidade do neurotransmissor.

2)Justifique a indicação do edrofônio no diagnostico desta paciente.

O edrofônio é um anticolinesterásico. Ele é usado no diagnóstico pois tem uma ação curta.

3)Explique o uso da neostigmina, esquematizando sua administração.

A neostigmina tem uma cinética melhor, pois tem ação mais longa. A dose de neostigmina é individualizada.

4)Por que foi empregada atropina na evolução do tratamento?

Para reverter a sintomatologia da paciente. Ela é um anti-muscarínico. Então mantem acetilcolina agindo e

aumentando devido ao anticolinesterásico, e bloqueia receptor muscarínico que está causando efeito adverso.

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