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C.D. – INSCRIÇÃO. Data:_____/_____/_____
Nome:................................................................................................................... Idade: ...............................................................................
Menor acompanhado de sua genitora, compareceram a este Centro de Saúde para inscrição no CD: 1. Residência (Rua, Travessa, Avenida, Beco, etc.):
1.1. Número:
1.2. Bairro:
1.3. Município:
1.4. U.F:
1.5. Tipo de casa (Tipo de moradia, nº de cômodos, Tipo de piso, Tipo de cobertura, tipo de fossa, nº de pessoas residentes):
1.6. Água encanada: 1.7. Energia Elétrica:
Sim
Não
1.8. Coleta de Lixo:
Diário.
2 vezes p/semana.
3 vezes p/ semana.
Acima de 3 vezes.
Não há coleta.
Outro:
1.9. Renda familiar per capita:
Menos de um salário mínimo
Um salário mínimo
Dois salários mínimos
Três salários mínimos
Quaro salários mínimos
Cinco salários mínimos
Acima de cinco salários mínimos.
2. Tipo de encaminhamento:
Encaminhado por ACS
Encaminhado por Médico
Encaminhado por outro Centro de Saúde.
Procura espontânea
Outros:
Sim
Não
1.6.1. Fornecimento:
Abastecimento
público.
Poço.
Outro:
1.6.1.2. Tratamento para consumo:
Hipoclorito de
Sódio.
Água fervida.
Água filtrada.
Sem
tratamento
3. Queixas:
2
4. PÓS – NATAL
4.1. Local do Parto:
Hospitalar.
Residencial.
Outros:
4.2. Tipo de parto:
Normal.
Cesário.
Fórceps.
4.3. Peso ao nascer:
4.4. Fez teste do Pezinho: Sim
Não
4.5. Tipo de Alimentação:
Leite Materno Exclusivo.
Leite materno + alimentos suplementares:
Alimentos:
KG
5. MATURIDADE NEUROLÓGICA:
5.1. Reflexos corticais: 6.2. Reflexos que existem normalmente, desaparecem com a evolução e
reaparecem como atividades voluntárias:
5.1.2. Até 2 meses de idade: 5.1.3. De 4 a 6 meses de idade:
5.1.4. Até 18 meses de idade:
6.2.1. Reflexo de apreensão:
6.2.2. Reflexo de sucção:
6.2.3. Reflexo de marcha:
5.1.2.1. Reflexo tônico cervical:
Presente.
Ausente.
Não verificado.
5.1.2.2. Retificação corporal:
Presente.
Ausente.
Não verificado.
5.1.3.1. Reflexo de moro:
Presente.
Ausente.
Não verificado.
5.1.4.1. Sinal de Babinski:
Presente.
Ausente.
Não verificado.
palmar. plantar. Presente.
Ausente.
Não verificado.
Presente.
Ausente.
Não verificado.
Presente.
Ausente.
Não verificado.
6.2.4. Outras informações:
7. AO EXAME FÍSICO:
7.1. Couro cabeludo: 7.2. Pavilhão auricular: 7.3. Cavidade nasal: 7.4. Pele e mucosas: 7.5. Arcada dentaria: 7.6. Língua:
Integro.
Inflamações.
Pediculose.
Sujidade.
Cabelos Secos e quebradiços.
Outros:
Íntegro.
Inflamações.
Sujidade. Outros.
Íntegro.
Inflamações.
Sujidade. Outros.
Normocoradas.
Hipercoradas.
Hipocoradas.
Ictéricas. Outros.
Íntegra.
Completa.
Incompleta.
Ausente.
Presença de Cáries. Outros.
Íntegra.
Saburrosa.
Seca.
Glossite.
Lisa.
Escrotal.
Macroglossia
Outros.
3
7.7. Pescoço:
Íntegro.
Com presença de linfonodos.
Torcicolo.
Rigidez de nuca.
Outros.
7.8. Tórax: Forma:
Simétrico.
Assimétrico.
7.9. Abdome:
Forma:
Plano.
Globoso.
Pendular.
Avental
Escavado.
7.10. Genitália externa:
7.10.1. Meninos: 7.10.2. Meninas: Exposição da glande:
Completa.
Incompleta
Durante a realização do exercício de retração do prepúcio.
Testículos:
Presentes.
Ausentes.
Na bolsa escrotal.
Genitália externa íntegra.
Anormalidades:
7.11. Membros superiores: 7.12. Membros inferiores: 7.13. Higiene:
Adequada.
Regular.
Inadequada.
7.14. Peso:
Obesidade.
Sobrepeso.
Satisfatório.
Peso baixo.
Peso muito baixo.
7.15. Sinais vitais:
T:..................ºC
P:..................bpm
R:.................rpm
PA:...............mmHg.
8. Vacinação:
BCG
Anti-Hepatite B monovalente (1ª dose, 2ª dose, 3ª dose)
Antipoliomielite inativada VIP (1ª dose, 2ª dose)
Antipoliomielite oral VOP (1ª dose, 2ª dose)
Rotavírus Humano (1ª dose, 2ª dose)
Pentavalente (DTP/Hib/HepB) (1ª dose, 2ª dose, 3ª dose)
Antipneumocócica 10 valente (1ª dose, 2ª dose, 3ª dose)
Antimeningogócica C conjugada (1ª dose, 2ª dose)
DTP (1ª ref., 2ª ref.)
Tríplice Viral (1ª dose, 2ª dose)
Dupla Adulto (dT) (1ª dose, 2ª dose, 3ª dose)
9 Orientações:
10. Retorno: ______/______/______.
11. Assinatura/Carimbo
